Án giá tác động canthiệp dược lâm sàng trong sử dụng k áng sin điều trị viêm phổi cộng đ ng ởtrẻ em tại khoa nhi bệnh viện qu c tế p ƣơng c âu, năm 2017 2019

ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồnggiai đoạn trước can thiệp dược lâm sàng .... ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đ

VÕ UỲN N Ƣ

ÁN G Á TÁC ỘNG CAN T ỆP DƢ C LÂM S NG TRONG SỬ DỤNG K ÁNG S N ỀU TRỊ

V ÊM P Ổ CỘNG NG Ở TRẺ EM

T K OA N BỆN V ỆN QU C TẾ P ƢƠNG C ÂU

NĂM 2017 - 2019

LUẬN VĂN TH SĨ ƢỢ HỌ

ỌC DƢ C T N P C M N

-VÕ UỲN N Ƣ

ÁN G Á TÁC ỘNG CAN T ỆP DƢ C LÂM S NG TRONG SỬ DỤNG K ÁNG S N ỀU TRỊ

LỜ CAM OAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Võ uỳn N ư

ÁN G Á TÁC ỘNG CAN T ỆP DƯ C LÂM S NG TRONG SỬ DỤNG

K ÁNG S N ỀU TRỊ V ÊM P Ổ CỘNG NG Ở TRẺ EM

T K OA N BỆN V ỆN QU C TẾ P ƯƠNG C ÂU NĂM 2017 – 2019

Võ Huỳnh Như

Người hướng dẫn khoa học: TS Lý Quốc Trung

Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm sử

dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ánh giá sự phù hợp trong việc sửdụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trước can thiệp dược lâmsàng ánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trịviêm phổi cộng đồng

i tượng v p ương p áp ng iên cứu: mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn Tiêu

chuẩn chọn mẫu: bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi điều trịnội trú tại khoa Nhi bệnh viện Quốc tế Phương hâu trong vòng 48 giờ sau nhập viện

từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/10/2018 và từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/05/2019

Kết quả và bàn luận: có 124 bệnh án ở giai đoạn 1 và 138 bệnh án ở giai đoạn 2 thỏa

mãn điều kiện nghiên cứu Có 05 nhóm kháng sinh chủ yếu được sử dụng là penicillin,cephalosporin, aminoglycosid, macrolid và quinolon; với cefotaxim là kháng sinhđược sử dụng với tỉ lệ cao ác trường hợp phối hợp chủ yếu là C3G +aminoglycosid/macroid Tỉ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu tăng từ 65,3%

ở giai đoạn 1 đến 85,5% ở giai đoạn 2 Tỉ lệ phối hợp kháng sinh phù hợp ở giai đoạn

2 là 71,4% so với giai đoạn 1 là 41,2% Tỉ lệ chế độ liều phù hợp khuyến cáo là 90,3%

ở giai đoạn 1 và 97,9% ở giai đoạn 2 Tỉ lệ phù hợp về khoảng cách liều chiếm 95,2%

ở giai đoạn 1 và 99,3% ở giai đoạn 2 Có 84,7% ở giai đoạn 1 và 90,6 % trong giaiđoạn 2 có đường dùng ban đầu phù hợp khuyến cáo

Kết luận: tỉ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu, phối hợp kháng sinh, liều

dùng ở giai đoạn 2 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1 Tỉ lệ phù hợp vềkhoảng cách liều, đường dùng ban đầu, kết quả điều trị cải thiện chưa có ý nghĩa thốngkê

Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh.

ASSESSMENT OF CLINICAL INTERVENTION IN USING ANTIBIOTIC TREATMENT FOR COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

AT PHUONG CHAU INTERNATIONAL HOSPITAL, 2017 - 2019

Vo Huynh Nhu

Science instructor: PhD Ly Quoc Trung

Objective: to examine the clinical and subclinical characteristics of patients and using

antibiotics to treat community acquired pneumonia To assess the using appropriateantibiotics to treat community pneumonia before clinical intervention To assess theeffectiveness of clinical intervention in using antibiotics to treat community acquiredpneumonia

Subject and research method: descriptive cross – sectional study, comparing 2

phases Sampling criteria: children from birth to 15 years old are diagnosed withcommunity acquired pneumonia at Phuong Chau International Hospital's PaediatricsDepartment within 48 hours after being hospitalized from June 1, 2018 to October 31,

2018 and from January 1, 2019 to May 31, 2019

Result and discussion: there are 124 cases in phase 1 and 138 cases in phase 2

satisfying the research conditions 5 main groups of antibiotics used are penicillin,cephalosporin, aminoglycoside, macrolide and quinolone The combination cases aremainly C3G + aminoglycoside/macrolide The appropriate proportion of antibioticselection increased from 65.3% in phase 1 to 85.5% in phase 2 The appropriateproportion of antibiotic combination in phase 2 was 71.4% compared to phase 1 was41.2% The appropriate dose proportion was 90.3% at phase 1 and 97.9% at phase 2.The appropriate dose gap proportion was 95.2% at phase 1 and 99.3% in phase 2.There are 84.7% in phase 1 and 90.6% in phase 2 with the appropriate using route

Conclusion: the appropriate proportion of initial antibiotic selection, antibiotic

combination, the dose in phase 2 improved significantly compared to phase 1 Theappropriate proportion of dose gap, using route and treatment results did not improvesignificantly compared to phase 1

Key words: pneumonia, antibiotic.

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜ AM OAN

TÓM TẮT TO N VĂN LUẬN VĂN ẰNG TIẾNG VIỆT

TÓM TẮT TO N VĂN LUẬN VĂN ẰNG TIẾNG ANH

MỤC LỤC i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

ẶT VẤN Ề 1

HƯƠN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm phổi ở trẻ em 3

1.1.1 ịnh nghĩa viêm phổi 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi 4

1.1.4 Yếu tố nguy cơ 6

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi 6

1.1.6 Phân loại mức độ nặng 8

1.2 iều trị viêm phổi cộng đồng 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.2.2 ơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng 9

1.3 Kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 11

1.3.1 ịnh nghĩa kháng sinh 11

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 11

1.3.3 Một số kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 14

1.4 Một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng 21

1.4.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 21

1.4.2 Hướng dẫn xử trí viêm phổi ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2014 23

1.4.3 Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 24

1.4.4 Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2013 25

1.4.5 Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Quốc tế Phương hâu 27

1.4.6 Một số hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 28

1.5 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu 33

HƯƠN 2 Ố TƯỢN V PHƯƠN PH P N H ÊN ỨU 34

2.1 ối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 ối tượng nghiên cứu 34

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 34

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cỡ mẫu 35

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 36

2.4 Nội dung nghiên cứu 37

2.4.1 Cách tiến hành 37

2.4.2 Các biến số khảo sát và cơ sở đánh giá 39

2.5 Xử lý số liệu 47

2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 47

2.7 ạo đức nghiên cứu 47

HƯƠN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 ặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 50

3.1.1 ặc điểm mẫu nghiên cứu 50

3.1.2 ặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 56

3.2 ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng

giai đoạn trước can thiệp dược lâm sàng 62

3.2.1 ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu 62

3.2.2 ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh 62

3.2.3 ánh giá sự phù hợp về liều 63

3.2.4 ánh giá sự phù hợp về khoảng cách liều 64

3.2.5 ánh giá sự phù hợp về đường dùng ban đầu 64

3.3 ánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 65

3.3.1 ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu 65

3.3.2 ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh 65

3.3.3 ánh giá sự phù hợp chế độ liều 67

3.3.4 ánh giá sự phù hợp khoảng cách liều 67

3.3.5 ánh giá sự phù hợp về đường dùng ban đầu 68

3.3.6 Kết quả điều trị 68

HƯƠN 4 BÀN LUẬN 69

4.1 ặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 69

4.1.1 ặc điểm mẫu nghiên cứu 69

4.1.2 ặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 73

4.2 ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trước can thiệp dược lâm sàng 77

4.2.1 ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu 77

4.2.2 ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh 78

4.2.3 ánh giá sự phù hợp về liều 79

4.2.4 ánh giá sự phù hợp về khoảng cách liều 80

4.2.5 ánh giá sự phù hợp về đường dùng ban đầu 80

4.3 ánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 81

4.3.1 ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu 81

4.3.2 ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh 82

4.3.3 ánh giá sự phù hợp chế độ liều 83

4.3.4 ánh giá sự phù hợp khoảng cách liều 83

4.3.5 ánh giá sự phù hợp về đường dùng ban đầu 84

4.3.6 Kết quả điều trị 85

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 868 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Mycoplasma pneumoniae

Standard Deviation

Streptococcus pneumoniae

World Health Organization

Phản ứng có hại của thuốcCephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 2Cephalosporin thế hệ 3

Vi khuẩnViêm phổiViêm phổi cộng đồngViêm phổi nặngViêm phổi rất nặng

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây VP trên trẻ em tại VN 4

Bảng 1.2 Tình hình kháng KS của 3 VK thường gặp gây VP ở trẻ em ở VN 11

Bảng 1.3 Một số hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng KS điều trị VP ở trẻ em 28

Bảng 2.1 Cách tiến hành 37

Bảng 2.2 Biến số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

Bảng 2.3 Biến số dấu hiệu lâm sàng của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 2.4 Biến số đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 2.5 Biến số đặc điểm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 2.6 Bảng tiêu chí đánh giá phù hợp trong sử dụng KS điều trị VP 44

Bảng 3.1 Tần suất bệnh theo giới tính 50

Bảng 3.2 Tần suất bệnh theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.3 ặc điểm về nơi cư trú 51

Bảng 3.4 Lý do nhập viện 51

Bảng 3.5 ặc điểm về bệnh mắc kèm 52

Bảng 3.6 Tỉ lệ các bệnh mắc kèm 52

Bảng 3.7 ặc điểm dấu hiệu lâm sàng 53

Bảng 3.8 Mức độ nặng của viêm phổi 54

Bảng 3.9 Kết quả bạch cầu trong máu 54

Bảng 3.10 Kết quả CRP trong máu 55

Bảng 3.11 Kết quả X-quang phổi 55

Bảng 3.12 Danh mục kháng sinh sử dụng 56

Bảng 3.13 ặc điểm phối hợp kháng sinh 57

Bảng 3.14 ác kháng sinh được lựa chọn ban đầu 58

Bảng 3.15 Số lần thay đổi kháng sinh 59

Bảng 3.16 Lý do thay đổi kháng sinh 59

Bảng 3.17 ác phác đồ thay đổi kháng sinh 60

Bảng 3.18 Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị 61

Bảng 3.19 Sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu 62

Bảng 3.20 Sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh giai đoạn trước can thiệp 62

Bảng 3.21 Sự phù hợp về liều giai đoạn trước can thiệp 63

Bảng 3.22 Sự phù hợp về khoảng cách liều giai đoạn trước can thiệp 64

Bảng 3.23 Sự phù hợp về đường dùng ban đầu 64

Bảng 3.24 Sự phù hợp trong lựa chọn KS ban đầu trước và sau can thiệp 65

Bảng 3.25 Sự phù hợp trong việc phối hợp KS trước và sau can thiệp 66

Bảng 3.26 Sự phù hợp chế độ liều của các KS trước và sau can thiệp 67

Bảng 3.27 Sự phù hợp khoảng cách liều của các KS trước và sau can thiệp 67Bảng 3.28 Sự phù hợp về đường dùng ban đầu trước và sau can thiệp 68Bảng 3.29 Kết quả điều trị trước và sau can thiệp 68

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 48Hình 2.2 Lưu đồ chọn mẫu 49

ẶT VẤN Ề

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân gâynhập viện và tử vong hàng đầu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Bệnh nhân

bị viêm phổi chiếm gần một triệu ca tử vong mỗi năm, cứ mỗi 35 giây lại có một trẻ

tử vong do viêm phổi Năm 2015 có 922.000 ca, chiếm 16% trong tổng số tử vong ởtrẻ em dưới 5 tuổi, 5% trong số đó là trẻ sơ sinh Theo thống kê năm 2016 của khoaNhi bệnh viện Việt Pháp Hà Nội, tỉ lệ bị viêm phế quản phổi và viêm phổi nhậpviện chiếm 25% trong tổng số trẻ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp Tại Việt Nam hằngnăm vẫn có khoảng 4.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [10]

Nguyên nhân gây ra viêm phổi thường gặp là do vi khuẩn và virus, thay đổi tùy theolứa tuổi Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn, thường

gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (hai nguyên nhân hàng đầu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus và một số tác nhân khác.

Riêng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể do mắc

phải vi khuẩn Gram (-) ở đường ruột như E.coli, Kliebsiella, Proteus Ở trẻ từ 5-15 tuổi thì dễ mắc M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Non-typable

H.influenzae, viêm phổi do siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi

hô hấp khác) [3] Việc chẩn đoán xác định viêm phổi tương đối dễ dàng dựa vàotriệu chứng lâm sàng, tuy nhiên việc xác định chính xác nguyên nhân gây viêm phổi

ở trẻ em lại gặp nhiều khó khăn, do khó có thể phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay

do virus hay do cả vi khuẩn và virus kết hợp o đó, kháng sinh đóng vai trò quantrọng trong điều trị bệnh và lựa chọn kháng sinh ban đầu chủ yếu dựa vào kinhnghiệm của bác sĩ [11], [45]

Kháng sinh là chìa khóa quan trọng để giúp điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do viêmphổi ở trẻ em Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng kháng sinhquá rộng rãi, không phù hợp với khuyến cáo và phối hợp kháng sinh quá thườngxuyên một cách không cần thiết cùng với việc tự mua kháng sinh điều trị mà không

có đơn của bác sĩ đã dẫn đến tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càngtăng o đó, sử dụng kháng sinh là một trong những chiến lược được Tổ chức Y tế

thế giới nhấn mạnh trong quản lý viêm phổi cộng đồng trên trẻ em, với nội dungtăng cường các biện pháp để đảm bảo kháng sinh được dùng một cách hợp lý, antoàn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chiphí y tế và ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh [58] Vai trò của người dược sĩtrong việc giúp tối ưu hoá phác đồ điều trị, đồng thời thực hiện vai trò cung cấpthông tin tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế

và người bệnh, góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý cũng rất quan trọng[7], [12]

Bệnh viện Quốc tế Phương hâu với diện tích 25.000 m2 quy mô 200 giường bệnh

và trang bị đầy đủ máy móc thiết bị hiện đại, là một trong những bệnh viện đi đầutrong lĩnh vực sản và nhi Hằng năm bệnh viện tiếp nhận một lượng bệnh nhân nhiđiều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng khá lớn nên nhu cầu về việc đánh giá sửdụng kháng sinh hợp lý rất được quan tâm Nhằm nhận định việc sử dụng khángsinh hợp lý để điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi bệnh viện Quốc tế PhươngChâu, đồng thời góp phần khẳng định vai trò của hoạt động dược lâm sàng trong sửdụng thuốc hợp lý cũng như đưa ra các đóng góp nhằm nâng cao chất lượng chung

của hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện mà đề tài: “ án giá tác động can

thiệp dược lâm sàng trong sử dụng k áng sin điều trị viêm phổi cộng đ ng ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Qu c tế P ương C âu, năm 2017 -2019” được

tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng.

2 Đánh giá sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trước can thiệp dược lâm sàng.

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng.

C ƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi ở trẻ em

1.1.1 ịn ng ĩa viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, cóthể một hoặc hai bên phổi

Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổimắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoàibệnh viện hoặc 48 giờ đầu nằm viện Bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,tiểu phế quản tận và viêm tổ chức kẽ của phổi [1], [8], [10]

1.1.2 Tình hình dịch tễ

Theo Tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻdưới 5 tuổi, theo thống kê mỗi ngày có khoảng 2.400 trẻ em, mỗi 35 giây lại có mộttrẻ tử vong do viêm phổi Viêm phổi chiếm 15% tổng số ca tử vong của trẻ em dưới

5 tuổi và đã có 808.694 trẻ tử vong do viêm phổi trong năm 2017; chiếm khoảng16% trong số 5,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, làm cho khoảng 880.000 trẻ em

tử vong trong năm 2016; năm 2015 có 922.000 ca, chiếm 16% trong tổng số tửvong ở trẻ em dưới năm tuổi, 5% trong số đó là trẻ sơ sinh Mặc dù đã đạt được một

số tiến bộ, giảm 51% viêm phổi từ năm 2000 đến 2015, nhưng con số này vẫnkhông đáng kể so với tỉ lệ giảm các bệnh khác trong cùng một khung thời gian Hầuhết các nạn nhân đều dưới 2 tuổi Tỉ lệ tử vong do viêm phổi trẻ em gắn liền với cácyếu tố liên quan đến nghèo đói như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch, điều kiện vệsinh kém, ô nhiễm không khí trong nhà và không đủ điều kiện tiếp cận các chămsóc sức khỏe [53], [60], [37]

Theo WHO, ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là0,29 đợt bệnh/trẻ/năm Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 – 13% trẻ có dấu hiệuviêm phổi nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện Tại Việt Nam, hằng năm vẫn

có 4.000 trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [10], [24] Ước tính mỗi năm có hơn 150triệu ca mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển, chiếm 95%

trong các trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới Có từ 11 – 20 triệu trẻ mắc viêmphổi phải nhập viện và hơn 2 triệu trẻ tử vong do bệnh này [57].

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi

Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm

vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vikhuẩn ác nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây VP trên trẻ em tại Việt Nam

Nhóm

tác giả

i tượng NC

ịa điểm NC

T ời gian NC

Khoa

Trungương

05/2012-05/2013

hầu/dịch

quản phếnang/dịch

quản

ác loại virus 59,70%,

S.pneumoniae 10,39%, H.influenzae 7,09%, E.coli 2,40%,…

15 tuổiviêmphổi

Khoa

Trungương

07/2010-03/2012

Khoa

Trungương

08/2012-07/2013

-M.pneumoniae 36,67%, S.pneumoniae 18,33%, H.influenzae 7,50%,

cúm A 0,83%

tác giả

i tượng NC

ịa điểm NC

T ời gian NC

Bện

p ẩm

Vi sin vật gây bện xác địn được

5 tuổiVP

KhoaNội tổnghợp VNhiđồng

ần Thơ

01/2013-03/2013

ịch khíquản (hútqua đườngmũi)

ịch khíquản (hútqua đườngmũi)

S.pneumoniae 23,3%, H.influenzae 20%, E.coli 16,6%, Morganella morganii

13,3%,…

Các nghiên cứu về nguyên nhân gây VP ở trẻ em tương đối khó khăn do hiệuquả cấy máu thấp, mẫu bệnh phẩm đàm và dịch hút khí phế quản không đầy đủ, đôikhi có những trường hợp bệnh nhân nhiễm hỗn hợp cả vi khuẩn lẫn virus [42], [53]

o đó, trên thực tế, việc điều trị viêm phổi chủ yếu là điều trị theo kinh nghiệm.Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi.Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi ối với những nước đang pháttriển:

- Ở trẻ dưới 5 tuổi: Viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn, thường gặp là:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae là 2 nguyên nhân hàng đầu

mặc dù tỉ lệ thay đổi thay từng khu vực, ngoài ra còn có Branhamella catarrhalis,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes và một số tác nhân khác.

- Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể gặp VK

Gram (-) đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus.

- Ở trẻ từ 5-15 tuổi: M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Non typable

H.influenzae, siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp khác)

[4], [9], [11], [41],[45], [53], [54], [62]

1.1.4 Yếu t nguy cơ

Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tửvong cao:

- ộ tuổi: trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ

- Hệ miễn dịch suy yếu: trẻ suy dinh dưỡng, không được bú mẹ hoàn toàn, nhiễmHIV

- Dị tật bẩm sinh: tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩmsinh

- Các yếu tố khác: điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, cha

mẹ có hút thuốc, yếu tố cơ địa dị ứng [5], [60]

1.1.5 Chẩn đoán viêm p ổi

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kếthợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

1.1.5.1 Dựa vào lâm sàng

Theo nghiên cứu của WHO, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấuhiệu sau:

- Sốt: dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiềunguyên nhân Sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có viêmphổi

- Ho: dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong

đó có viêm phổi

- Thở nhanh: dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ

em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO, ngưỡng thở nhanhcủa trẻ em được quy định như sau:

+ ối với trẻ dưới 2 tháng tuổi: trên 60 lần/phút là thở nhanh

+ ối với trẻ 2-12 tháng tuổi: trên 50 lần/phút là thở nhanh.

+ Trẻ từ 1-5 tuổi: trên 40 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ trên 5 tuổi: trên 30 lần/phút là thở nhanh

Cần lưu ý: đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút ốivới trẻ dưới 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm

mà nhịp thở đều trên 60 lần/phút thì mới có giá trị

- Rút lõm lồng ngực: là dấu hiệu của viêm phổi nặng ể phát hiện dấu hiệu này cầnnhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào.Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưaphải rút lõm lồng ngực

- Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻnhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm Vì vậy ởlứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trịchẩn đoán

- Ran ẩm nhỏ hạt: nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên

độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [4], [11], [45],[50]

1.1.5.2 Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định các tổnthương phổi trong đó có viêm phổi [4] Tuy nhiên không phải các trường hợp viêmphổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Chụp X-quang có thể gây ra những rủi ro baogồm phơi nhiễm phóng xạ, chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe và kết quả âmtính giả làm tăng việc sử dụng kháng sinh không chính đáng [36] Vì vậy khôngnhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi màchỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tạibệnh viện) [4], [11]

1.1.5.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện)

Xét nghiệm công thức máu và CRP

Các xét nghiệm này thường chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy xét nghiệmtương ứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên.

Bạch cầu máu ngoại vi, đặc biệt là tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính và RP máuthường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vikhuẩn không điển hình [4]

Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh

Soi, cấy dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản) để tìm cănnguyên vi khuẩn gây bệnh Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xácđịnh nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trongmáu [4]

1.1.6 Phân loại mức độ nặng

Theo phân loại của WHO, viêm phổi cộng đồng trên trẻ em được chia làm 3 mức độnhư sau:

Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Tím tái trung ương

- Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng

Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của

viêm phổi nặng hay rất nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran

ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Chụp

X-quang phổi để phát hiện có các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng nhưtràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi hay không để điều trị kịp thời[3], [11].

1.2 iều trị viêm phổi cộng đ ng

- iều trị biến chứng viêm phổi nếu có [3], [5]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêmphổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tếrất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với

vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác [11]

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vikhuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả cáctrường hợp viêm phổi ở trẻ em [59]

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn k áng sin trong điều trị viêm phổi ở cộng đ ng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quảnuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiêntrong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặcbiệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất

là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặcđiểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhưtình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết địnhthích hợp [11].

Theo tuổi và nguyên nhân:

+ ối với trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi: nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ

cầu, vi khuẩn Gram (-), phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae.

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H.

influenzae.

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.

Theo tình trạng miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS

thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus,

Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S aureus, các vi khuẩn Gram (-) và Legionella spp.

Theo mức độ nặng của bệnh:

ác trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khônguống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡngnặng ) thường là do các vi khuẩn Gram (-) hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và

H influenzae.

Theo mức độ kháng thu c:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỉ lệkháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỉ lệ kháng thuốc cao hơn ởcộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỉ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sửdụng kháng sinh an toàn và hợp lý)

Bảng 1.2 Tình hình kháng KS của 3 VK thường gặp gây VP ở trẻ em ở Việt Nam

Kháng sinh S pneumoniae (%) H influenzae (%) M catarrhalis

84,664,350,013,22,635,188,673,2

24,26,81,717,34,98,365,865,8Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỉ lệ kháng kháng sinh của các vikhuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu

-y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicillin, ampicillin, gentamicin vàchloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cảcotrimoxazol Vì vậy các bác sĩ cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọnkháng sinh phù hợp [11]

1.3 K áng sin dùng trong điều trị viêm phổi cộng đ ng ở trẻ em

1.3.2.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gâybệnh

- hính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỉ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc vàđạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ

định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đangdùng đã bị kháng.

- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chứcnăng gan - thận, mức độ nặng của bệnh o đặc điểm khác biệt về dược động học,liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theotừng chuyên luận

- Trong điều trị viêm phổi, kháng sinh và liều lượng được lựa chọn theo lứa tuổi,mức độ nặng của bệnh và tình hình dịch tễ ở địa phương [3], [9], [11]

1.3.2.2 Sử dụng k áng sin điều trị theo kinh nghiệm

- iều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học dokhông có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có labo vi sinh, không thể lấy đượcbệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứnglâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn ặc biệt, trong trường hợp viêm phổi khó mà xácđịnh chính xác nguyên nhân do vi khuẩn hay virus nên thường được chỉ định điềutrị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay trước cả khi có kết quả kháng sinh đồ [42],[53]

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹpnhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thểgặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trongnhững trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sởđúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâmsàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địaphương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [11]

1.3.2.3 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinhđược lựa chọn là kháng sinh có kết quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổtác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổtác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nộibào)

+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc [11]

1.3.2.4 Lựa chọn đường đưa t u c

- ường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ.Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn.Trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, kháng sinh đường uống được chứngminh là an toàn và hiệu quả ngay cả trong các trường hợp viêm phổi nặng

- ường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêuhoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điềutrị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim,viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh, các trườnghợp viêm phổi nặng

hưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào được xác định có liên quan đếnvấn đề khi nào an toàn và hiệu quả để chuyển từ điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnhmạch sang uống o đó, không thể khẳng định chính xác thời gian chuyển từ khángsinh dạng tiêm sang dạng uống Tuy nhiên, theo khuyến cáo cần xem xét chuyểnngay sang đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện đáng kể [11], [38],[45]

1.3.2.5 ộ d i đợt điều trị

- ộ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn vàsức đề kháng của người bệnh Trong điều trị viêm phổi, đợt kháng sinh điều trịthường kéo dài khoảng 5 -10 ngày

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỉ lệ xuất hiện tác dụngkhông mong muốn và tăng chi phí điều trị [3], [9], [10], [11]

1.3.3 Một s k áng sin dùng trong điều trị viêm phổi cộng đ ng ở trẻ em 1.3.3.1 Kháng sinh nhóm beta–lactam

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúchóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác

sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicillin, nhóm cephalosporin vàcác beta-lactam khác

Beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VP trẻ

em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác Beta-lactamđược lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, beta-lactam/ứcchế beta-lactamase (amoxicillin + acid clavulanic, ampicillin + sulbactam), hoặc 1

số C1G, C2G và C3G

ơ chế tác dụng của các beta-lactam: các beta-lactam là chất diệt khuẩn, tác độngtrên thành vi khuẩn bằng cách ức chế giai đoạn cuối của sự tổng hợp peptidoglycan.Tác dụng không mong muốn của kháng sinh họ beta-lactam:

- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quinckegặp với tỉ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ (rất hiếm 0,05%) là ADRnghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong

- Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADR thầnkinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến nàythường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quáliều

- Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu củamột số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng [13],[11], [16].

 Phân nhóm penicillin

Penicillin tự nhiên

Gồm: penicillin G (bezyl penicillin), penicillin V (phenoxypenicillin)

Penicillin G bị hủy bởi môi trường acid dịch vị nên được sử dụng qua đường tĩnhmạch hay tiêm bắp ở dạng muối K+ hay Na+ Penicllin V bền hơn penicillin trongmôi trường acid dịch vị nên được dùng bằng đường uống

Phổ kháng khuẩn: cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicillinase, do đó

không có tác dụng trên phần lớn các chủng S aureus) [11], [16], [28].

Penicillin kháng penicillinase

Gồm: methicilin, oxacillin, cloxacillin…

ây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Hoạt tính khángkhuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicillin , nhưng do có khả năng

kháng penicillinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicillinase như S aureus

và S epidermidis chưa kháng methicilin [11], [28].

Penicillin phổ rộng (Penicillin nhóm A)

Gồm 2 thuốc chính là ampicillin và amoxicillin Hai kháng sinh này có phổ khángkhuẩn tương tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các penicillin khác.Dạng phối hợp: amoxicillin – acid clavulanic; ampicillin – sulbactam

Phổ tác dụng: hoạt tính kháng khuẩn của các KS nhóm này trên các cầu khuẩnGram (+) kém hơn so với penicillin G Tuy nhiên phổ tác dụng của chúng rộng hơn

Thuốc có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn beta–lactam, đặc biệt là H influenzae là

tác nhân thường gặp gây bệnh đường hô hấp

Dạng phối hợp Augmentin, phổ tác dụng mở rộng sang các chủng VK kháng thuốc

như: H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis, E.coli.

Ampicillin và amoxicillin có hoạt phổ tương tự nhau nhưng do amoxicillin hấp thutốt qua đường tiêu hóa hơn nên thường được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn toànthân hơn ampicillin [11], [28].

 Phân nhóm cephalosporin

Phân nhóm cephalosporin chia làm 4 thế hệ:

+ Cephalosporin thế hệ 1:

Gồm có cephalexin, cefazolin, cephalothin, cephadroxil…

Phổ tác dụng trên các cầu khuẩn Gram (+), Gram (−), một vài trực khuẩn Gram (−)

Tuy nhiên, do hoạt tính in vitro kém với S.peumoniae và có nhiều chủng vi khuẩn

đã kháng thuốc nên cephalosporin thế hệ 1 không được khuyên dùng trên bệnh nhânviêm phổi

+ Cephalosporin thế hệ 2:

Gồm cefaclor, cefuroxim, cefamandol, cefoxitin

Hoạt lực kháng khuẩn của nhóm thế hệ 2 đối với cầu khuẩn Gram (+) kém thế hệ 1

nhưng tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gram (-) (gồm cả H.influenzae,

M.catatthalis) Tuy nhiên cũng như thế hệ 1 chúng không có tác dụng trên P.aeruginosa.

+ Cephalosporin thế hệ 3:

Gồm ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpodoxim, cefixim, cefoperazon…

Phổ tác dụng rộng hơn, tăng khả năng bền vững với beta–lactamase so với thế hệ 1

và 2 Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng tốt với các vi khuẩn đường ruột Gram (−) như

các chủng Enterobacter, E.coli, Serratia marcescens, Klebsiella, Protus spp ây là

nhóm kháng sinh được sử dụng rất phổ biến trong điều trị viêm phổi trẻ em

Tác dụng không mong muốn: hay gặp là các phản ứng quá mẫn từ ban da đến sockphản vệ, rối loạn tiêu hóa, có thể gây dị ứng chéo giữa các penicillin Các thuốcthuộc nhóm cephalosporin hay các penicillin nhóm A có thể gây tăng men gan, tăngbilirubin huyết thanh, vàng da, có thể gây độc cho thận khi phối hợp 2 thuốc trongnhóm này trong điều trị [11], [28].

 Các beta-lactam khác:

Nhóm carbapenem

Gồm: imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin đã tạo thànhmột nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạttính rất mạnh trên vi khuẩn Gram (-), đó là kháng sinh nhóm carbapenem.Carbapenem thấm vào mô và dịch thể tốt, kể cả dịch não tủy, được đào thải quathận nên cần giảm liều trên người suy thận [11], [28]

Các chất ức chế beta-lactamase

Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn,

mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra Các chất hiệnhay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [11]

1.3.3.2 Kháng sinh nhóm macrolid

Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin

ơ chế tác dụng: các macrolid gắn kết thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S củaribosome vi khuẩn, làm gián đoạn quá trinh sinh tổng hợp protein của vi khuẩn.Kháng sinh nhóm này có tác dụng kìm khuẩn Thuốc khuếch tán tốt vào các mô,đặc biệt là phổi, nhiều chất có T½ dài chỉ cần dùng1 hoặc 2 lần/ngày

Phổ tác dụng tương đối hẹp: vi khuẩn Gram (+), ít tác động trên vi khuẩn Gram (-)

Tác động tốt trên vi khuẩn nội bào như Chlamydia pneumonia, Mycoplasma

pneumonia, Legionella pneumophila…

Tác dụng không mong muốn: đây là kháng sinh ít độc nhất, nhưng lại ít dung nạpbằng đường tiêu hóa Thuốc có thể gây nôn ói, tiêu chảy đau bụng khi dùng đườnguống, ngoài ra có thể gặp phản ứng dị ứng, viêm gan, vàng da, loạn nhịp, khi dùng

đồng thời với theophyllin có thể dẫn đến cơn động kinh trên người cao tuổi [11],[16], [28].

1.3.3.3 Kháng sinh nhóm aminoglycosid

Gồm: gentamicin, amikacin

ơ chế tác dụng: các amonosid gắn vào tiểu phân 30S của ribosom, ức chế quá trìnhsinh tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn o đặc tính diệt khuẩn nhanh và mạnhnên các amonosid được dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng để tăngtốc độ diệt khuẩn

Aminosid là nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ Nồng độ trong máu cao thì khảnăng diệt khuẩn cao Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy dùng tổng liều của mộtngày bằng một lần tiêm duy nhất cho kết quả tương đương và ít độc hơn Hiện naygentamicin được chỉ định tiêm một lần trong ngày, tiêm bắp, tĩnh mạch, hoặc truyềntĩnh mạch ngắt quãng

Phổ tác dụng: aminosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên các vi khuẩn Gram (-)hiếu khí Thuốc có tác dụng vừa phải với tụ cầu vàng, không tác dụng với đa số liêncầu, phế cầu vi khuẩn kỵ khí, khả năng phân bố qua hàng rào sinh học kém, vì vậyaminosid được dùng phối hợp với các nhóm kháng sinh khác như beta–lactam,fluroquinolon trong điều trị

Tác dụng không mong muốn:

- Giảm thính lực và suy thận là hai loại A R thường gặp nhất Cả hai loại ADR này

sẽ trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ) khi

sử dụng ở người bệnh suy thận, người cao tuổi (chức năng thận giảm) hoặc dùngđồng thời với thuốc có cùng độc tính (vancomycin, furosemid…)

- Nhược cơ cũng là A R có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chếdẫn truyền thần kinh – cơ A R này ít gặp nhưng tỉ lệ tăng lên khi sử dụng phốihợp với thuốc mềm cơ cura (do đó cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày ngườibệnh cần phẫu thuật) Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trựctiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyềntĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp

- Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quámẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [11], [16], [28].

1.3.3.4 Kháng sinh cotrimoxazol

Cotrimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim

- Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này manglại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn Phổ khángkhuẩn của cotrimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), tuy

nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragilis, và Enterococci thường kháng thuốc.

Thêm vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay cotrimoxazol đã bị khángvới tỉ lệ rất cao

- Tác dụng không mong muốn: A R đặc trưng của các dẫn chất sulfonamid là các

phản ứng dị ứng như mề đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặcLyell với các ban phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộphận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như trụytim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong ộc tính trên gan thận, trên máu [11], [16]

1.3.3.5 Kháng sinh nhóm phenicol

Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là chloramphenicol và thiamphenicol,trong đó chloramphenicol là kháng sinh tự nhiên, còn thiamphenicol là kháng sinhtổng hợp

- Phổ kháng khuẩn: kháng sinh nhóm phenicol có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm

các cầu khuẩn Gram (+), một số vi khuẩn Gram (-) như H influenzae, N.

meningitidis, N gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella) Thuốc có tác dụng trên các chủng kỵ khí như Clostridium spp., B fragilis Thuốc cũng có tác dụng trên các chủng vi khuẩn

không điển hình như Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia.

Tuy nhiên, do đưa vào sử dụng đã rất lâu nên hiện nay phần lớn các chủng vi khuẩngây bệnh đã kháng các thuốc nhóm phenicol với tỉ lệ cao, thêm vào đó nhóm thuốcnày lại có độc tính nghiêm trọng trên quá trình tạo máu dẫn đến hiện tại thuốckhông còn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng

- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng thuốc như ban đỏ, đôi khi viêm mạch, sốcphản vệ Gây bất sản tủy dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với chloramphenicol.Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong, thườnggặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non Hiện kháng sinh này ít được sử dụng do nguy

cơ gây bất sản tuỷ có thể gặp ở mọi mức liều; tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, dễgây tử vong Cho nên không bao giờ dùng thuốc này cho các ca bệnh nhẹ mà chỉdùng khi không có thuốc thay thế Hiện nay cephalosporin thay thế cho nhiều chỉđịnh trước đây của chloramphenicol [11], [16], [28]

Tác dụng không mong muốn: tác dụng không mong muốn hay gặp nhất vớivancomycin là viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng ũng cần lưu ý độc tính trêntai và trên thận, thường liên quan với tăng quá mức nồng độ thuốc trong máu Ngoài

ra thuốc có thể gây ra các phản ứng quá mẫn như phản ứng phản vệ, sốt, rét run,chóng mặt [11], [28]

1.3.3.7 Kháng sinh nhóm quinolon

Gồm: levofloxacin, moxifloxacin

Các kháng sinh nhóm quinolon không có nguồn gốc tự nhiên, toàn bộ được sảnxuất bằng tổng hợp hóa học Các fluoroquinolon thế hệ 3 thường được dùng trong

điều trị viêm phổi có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi

khuẩn không điển hình, có tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram(+)

A R đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin, tỉ lệ gặp tai biến tăng nếu sửdụng trên người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùng

corticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thểgặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Tác dụng phụ trên thần kinh trungương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADRcủa nhóm kháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gâybuồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánhsáng [11].

1.4 Một s p ác đ điều trị viêm phổi cộng đ ng

1.4.1 ướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015

□ Viêm p ổi trẻ sơ sin v < 2 t áng tuổi

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng vàphải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

- Benzyl penicillin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần

- Hoặc ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày(TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 - 10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: cefotaxim 100 - 150mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày

□ Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

Viêm phổi:

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và kết quả trong điều trị viêm phổi cộngđồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

- Cotrimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa

kháng nhiều với thuốc này

- Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tìnhtrạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng sinh chotrẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêmphổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxicillin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trongngày

- Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh beta-lactamase cao có

thể thay thế bằng amoxicillin + acid clavulanic

Viêm phổi rất nặng:

- Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin

5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

- Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng

từ 5 - 10 ngày Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10ngày hoặc có thể dùng ampicillin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi hai công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacillin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 34 lần kết hợp với gentamicin 5 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

-+ Nếu không có oxacillin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB)chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

- Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4lần

□ Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S.

pneumoniae và H influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển

hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella

pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

- Benzyl penicillin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần

- Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần

- Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần

Nếu nơi có tỉ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng

amoxicillin + acid clavulanic hoặc ampicillin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây

viêm phổi không điển hình có thể dùng:

- Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày

- Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếptheo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày [11]

1.4.2 ướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đ ng ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2014

Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không

có các xét nghiệm hỗ trợ (X-quang phổi, công thức máu, RP…) Kháng sinh banđầu được lựa chọn theo tuổi:

Trường hợp viêm phổi

□ Trẻ <5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và H.I, kháng sinh lựa chọn

- Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần

- Hoặc amoxicillin + acid clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần

Thời gian điều trị 5 ngày

□ Trẻ >5 tuổi: nguyên nhân thường gặp nhất là M pneumonie, kháng sinh lựa chọn

đầu tiên là nhóm macrolid:

- Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói

- Hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói

- Hoặc clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần

Thời gian điều trị 7 ngày (trừ azithromycin dùng 3 – 5 ngày)

Trường hợp viêm phổi nặng:

Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin A kết hợp với mộtthuốc nhóm aminoglycosid Lựa chọn:

- Ampicillin 50 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ

- Hoặc amoxicillin + acid clavulanic 30 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

Nếu có bằng chứng viêm phổi – màng phổi do tụ cầu, dùng cloxacillin 50 mg/kg,tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg, tĩnh mạchhoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg, tĩnh mạch hoặctiêm bắp, 1 lần trong ngày [9]

1.4.3 Phác đ điều trị nhi khoa - bệnh viện N i đ ng 2 năm 2016

Viêm phổi

- Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h hoặc amoxicillin + acid clavulanic, cefuroxim, thờigian điều trị ít nhất là 5 ngày

- Viêm phổi do vi trùng không điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae)

+ Erythromycin: 50-80 mg/kg/24h chia làm 3-4 lần, uống trong 14 ngày

+ Clarithromycin: 15 mg/kg/24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày

+ Azithromycin: 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần trong 3-5 ngày

ối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm quinolon (levofloxacin, gatifloxacin…)

Viêm phổi nặng, rất nặng:

- Cefotaxim 100-150 mg/kg/24h hoặc ceftriaxon 50-100 mg/kg/24h tiêm mạch;hoặc cefuroxim 150 mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần

- Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng

phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng kháng sinh

từ 3-4 tuần

- Viêm phổi nghi do nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy ra sau 48h nhập viện màtrước đó phổi bình thường): phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+)đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện.

- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch):

sulfamethoxazol 75-100 mg/kg + trimethoprim 15-20 mg/kg/24h chia 4 lần tiêmmạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần [4]

1.4.4 P ác đ điều trị nhi khoa - bệnh viện N i đ ng 1 năm 2013

□ Viêm phổi ở trẻ từ 2 t áng đến dưới 5 tuổi

Viêm phổi rất nặng

- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ 3

+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3-4 lần

+ Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày

- Thuốc thay thế: Chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin

- Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacillin (50 mg/kg TB hay TM mỗi 6-8 giờ) và gentamicin

+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

- Khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống

- Tổng số thời gian điều trị: 7–10 ngày

Viêm phổi

- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc:80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

- Cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim - 20mg/kg sulfamethoxazol) x 2 lần/ ngày.Thời gian: ít nhất 5 ngày.

- Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh

đủ 5 ngày

- Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế

hệ thứ 2 (cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicillin + acid clavulanic

- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay thếtrong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh banđầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình

□ Viêm p ổi ở trẻ dưới 2 tháng

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là nặng và đều cần phảinhập viện

- Ampicillin (50 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) và gentamicin (7,5mg/kg – 1lần/ngày)

- iều trị thay thế: cefotaxim 50 mg/kg mỗi 6-8 giờ

- Nếu nghi ngờ S aureus: oxacillin (50 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) + gentamicin.

- Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh:

+ Streptococcus group B, trực khuẩn Gram (-) đường ruột: 7–10 ngày.

+ S aureus: 3–6 tuần.

□ Viêm p ổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên

Viêm phổi: Có thể dùng amoxcillin hoặc macrolid hoặc cotrimoxazol uống trong 7

- 10 ngày Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc hiệu, dùng nhóm macrolid:erythromycin, azithromycin, clarithromycin

- Liều lượng:

+ Erythromycin: 40mg/kg/ngày chia 4 lần x 7 – 10 ngày

+ Clarithromycin: 15mg/kg/ngày chia 2 lần x 7 – 10 ngày

+ Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (1lần/ngày) x 5 ngày

Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điều trị Nếu không đáp ứng có thể chuyểnsang amoxicillin + acid clavulanic (uống) hoặc cephalosporin thế hệ 2 uống(cefaclor/ cefuroxim)

Viêm phổi nặng: Ampicillin (TM) hoặc penicillin (TM) Nếu phải nhập hồi sức:

cefotaxim/ceftriaxon ± gentamicin

- Nếu nghi viêm phổi không điển hình thêm macrolid

- Nếu nghi ngờ tụ cầu thêm oxacillin [3]

1.4.5 P ác đ điều trị nhi khoa - bệnh viện Qu c tế P ương C âu

□ Viêm p ổi ở trẻ dưới 2 tháng

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là nặng và đều cần phảinhập viện

- Kháng sinh ban đầu: ampicillin (50 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) + gentamicin (7,5mg/kg– 1lần/ngày)

- Kháng sinh thay thế: cefotaxim

- Vấn đề phối hợp: ampicillin + cefotaxim + gentamicin

□Viêm p ổi ở trẻ từ 2 t áng đến dưới 5 tuổi

Viêm phổi

- Amoxicillin: lựa chọn hàng đầu Liều lượng:

+ Trước đây: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

+ Hiện nay: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

- iều trị thay thế:

+ Amoxicillin + acid clavulanic

+ Cephalosporin thế hệ 2 uống (cefaclor, cefuroxim)

- Nếu dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghingờ VK không điển hình dùng macrolid (erythromycin, clarithromycin,azithromycin)

Viêm phổi nặng

- Penicillin G: 50.000 UI/kg TB hay TM mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày

- Hoặc ampicillin 50mg/kg/6 giờ (TM) hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3 (TM)

- Penicillin G/ ampicillin + gentamicin: trường hợp VPN, VPRN/trẻ HIV

Viêm phổi rất nặng