Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

Tuy nhiên, số lượng nghiêncứu tổng kết về kết quả điều trị của phương pháp này còn khá hạn chế [1], [8].Do vậy, nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của PTNSLNHT trong điều trịVMMP trẻ em gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o HỒ TRUNG CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o HỒ TRUNG CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kìcông trình nào khác

HỒ TRUNG CƯỜNG

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Sinh lí – Sinh lí bệnh 7

1.3 Nguyên nhân 10

1.4 Vi khuẩn học 10

1.5 Bệnh học 11

1.6 Lâm sàng 13

1.7 Cận lâm sàng: 14

1.8 Điều trị 24

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Vấn đề y đức 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng 46

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 49

3.4 Kết quả điều trị 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 59

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65

4.4 Kết quả điều trị 72

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

7v-PVC 7-valent pneumococcal vaccine

DNase DeoxyribonucleoproteinPTNSLNHT Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

Nasal Continuous Positive Airway Pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Tumor Necrosis Factor - α Yếu tố hoại tử u alpha

Ventilation–perfusion scan Khảo sát tương hợp thông khí–tưới

máuVideo-Assisted-Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ .

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng liệt kê các biến số trong nghiên cứu 36

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn thở nhanh theo tuổi của WHO 41

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.2: Tỉ lệ lí do nhập viện của từng nhóm tuổi 46

Bảng 3.3: Tỉ lệ từng loại tác nhân được phân lập 51

Bảng 3.4: Liên quan giữa dẫn lưu trước mổ và thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.5: So sánh thời gian điều trị và thời gian thở máy trung bình của nhóm trẻ suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng tại Khoa Hồi sức Ngoại 54

Bảng 4.1: Phân bố giới tính của bệnh nhi theo các tác giả 57

Bảng 4.2: Tuổi trung bình theo các tác giả 57

Bảng 4.3: Phân bố theo nhóm tuổi theo các tác giả 58

Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh nhi suy dinh dưỡng theo các tác giả 59

Bảng 4.5: Triệu chứng lâm sàng theo các tác giả 60

Bảng 4.6: Nguyên nhân viêm mủ màng phổi theo các tác giả 61

Bảng 4.7: Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện 62

Bảng 4.8: Thời gian đến lúc được phẫu thuật 62

Bảng 4.9: Thời gian từ lúc có chẩn đoán đến lúc phẫu thuật 64

Bảng 4.10: Số lượng bạch cầu của bệnh nhi 65

Bảng 4.11: Trung vị chỉ số Hemoglobin của bệnh nhi 65

Bảng 4.12: Số lượng tiểu cầu của bệnh nhi 66

Bảng 4.13: Nồng độ CRP của bệnh theo các tác giả 67

Bảng 4.14: Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong các nghiên cứu 68

Bảng 4.15: Tỉ lệ từng tác nhân gây bệnh được xác định 68

Bảng 4.16: Phân bố bên phổi bệnh theo các tác giả 72

Bảng 4.17: Thời gian phẫu thuật theo các tác giả 75

Bảng 4.18: Lượng máu mất trong phẫu thuật qua các nghiên cứu 77

Bảng 4.19: Tỉ lệ chuyển mổ mở qua các nghiên cứu 78

Bảng 4.20: Thời gian hỗ trợ hô hấp trong các nghiên cứu 80

Bảng 4.21: Thời gian hết sốt sau mổ của bệnh nhi 81

Bảng 4.22: Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 82

Bảng 4.23: Thời gian nằm viện sau mổ 83

Bảng 4.24: Tổng thời gian nằm viện trong các nghiên cứu 85

Bảng 4.25: Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu 86

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm dinh dưỡng 45

Biểu đồ 3.2: Lí do nhập viện 46

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các triệu chứng 47

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhi theo kiểu hỗ trợ hô hấp 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khoang màng phổi 6

Hình 1.2: Hình ảnh X-quang ngực thẳng một trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú bên trái 15

Hình 1.3: Hình ảnh vách fibrin tạo nên các khoang nhỏ trong khoang màng phổi với dịch có hồi âm bên trong 17

Hình 1.4: Hình ảnh đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi khu trú 18

Hình 1.5: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi, tăng đậm độ lớp mỡ thành ngực và đốm khí trong khoang màng phổi 19

Hình 1.6: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi và dịch ứ đọng 20

Hình 1.7: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ 30

Hình 2.1: Dụng cụ thao tác trong phẫu thuật 36

Hình 4.1: Hình ảnh viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi phải 70

Hình 4.2: Hình ảnh vách hóa trên siêu âm khoang màng phổi của bệnh nhi 71 Hình 4.3: Hình ảnh khoang màng phổi trong mổ 73

Hình 4.4: Thao tác phá vách trong khoang màng phổi 74

Hình 4.5: Vết mổ sau khi kết thúc phẫu thuật 74

Hình 4.6: Bệnh nhi VMMP phải sau phẫu thuật 75

Hình 4.7: X-quang ngực thẳng bệnh nhi trước xuất viện 85

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ màng phổi hay còn gọi là tràn mủ màng phổi được định nghĩa là

sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi [3], [51], [54]

VMMP ở trẻ em hầu hết xảy ra sau viêm phổi Ngoài ra, tình trạng này còn

có thể do nhiễm khuẩn các cơ quan lân cận như áp xe dưới hoành, áp xe trungthất, áp xe cột sống VMMP cũng có thể xuất hiện sau chấn thương ngực hoặcsau phẫu thuật lồng ngực [51], [54] Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, các biểu hiệnlâm sàng thường không điển hình, chủ yếu là triệu chứng của nhiễm trùng hôhấp như sốt, ho, khó thở Do đó, chẩn đoán dễ bị bỏ sót, dẫn đến việc điều trịchưa đúng, chưa kịp thời nên hiệu quả điều trị không cao [10] Trong nhữngnăm qua, dù các sản phẩm vắc-xin kháng phế cầu cũng như các kháng sinhngày càng trở nên phổ biến nhưng tỉ lệ mới mắc của tràn dịch màng phổi cậnviêm phổi và VMMP vẫn có xu hướng tăng [41], [66], [70]

VMMP diễn tiến qua 3 giai đoạn: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn mủ sợi vàgiai đoạn tổ chức hóa [6] VMMP là một quá trình diễn biến liên tục, vì vậyđiều trị phải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh để có hiệu quả tốt nhất [3],[51] Các phương pháp điều trị bao gồm: kháng sinh, chọc dò, dẫn lưu, dẫn lưukết hợp tiêu sợi huyết, phẫu thuật mở ngực và PTNSLNHT

Hồi cứu y văn thế giới, chúng tôi nhận thấy đã có nhiều nghiên cứu so sánhhiệu quả điều trị của các phương pháp trên [16], [21], [29], [61], [71] Đối vớiVMMP giai đoạn xuất tiết, điều trị nội khoa với kháng sinh và dẫn lưu là chủyếu, bệnh nhi có thể đáp ứng rất tốt nếu kháng sinh được sử dụng sớm và phùhợp Khi bệnh nhi kém hoặc không đáp ứng vì một nguyên nhân nào đó thìbệnh sẽ tiếp tục diễn tiến qua giai đoạn mủ sợi Ở giai đoạn này, điều trị cầnnhững phương pháp tích cực hơn, đó là dẫn lưu khoang màng phổi kèm bơm

Tại Việt Nam, những nghiên cứu về hiệu quả điều trị của các phương phápcan thiệp trên ở bệnh nhi bị VMMP còn chưa nhiều [1], [5], [8], [10] Với điềukiện về chi phí điều trị y tế ở nước ta và mức độ lưu hành của các sản phẩmtiêu sợi huyết ở các cơ sở y tế cũng như các phản ứng đi kèm của nó nên phươngpháp dùng thuốc tiêu sợi huyết chưa được phổ biến Chính vì lí do đó, phẫuthuật mà chủ yếu là PTNSLNHT là phương pháp điều trị chủ yếu ở các bệnhnhi viêm mủ màng phổi từ giai đoạn mủ sợi trở đi Tuy nhiên, số lượng nghiêncứu tổng kết về kết quả điều trị của phương pháp này còn khá hạn chế [1], [8].

Do vậy, nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của PTNSLNHT trong điều trịVMMP trẻ em giai đoạn hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trảlời câu hỏi nghiên cứu: Kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ trongđiều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em là như thế nào?

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu gồm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của VMMP trẻ em

2 Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị VMMP ở trẻ em bằng phương phápphẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm mủ màng phổi được định nghĩa là sự tích tụ mủ trong khoang màng

phổi Thuật ngữ empyema – Viêm mủ màng phổi được bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp empyein có nghĩa là “có mủ trong”, trong thuật ngữ y khoa được hiểu là

“có mủ trong khoang màng phổi” Tình trạng bệnh này đã được nhắc đến từthời của Hippocrates, thường xảy ra sau nhiễm trùng phổi và cần phải được dẫnlưu nếu muốn khỏi bệnh [54] Tỉ lệ tử vong vẫn còn ở mức cao 6 – 24% đối vớingười lớn, ở trẻ em dù tỉ lệ này khá thấp và tiên lượng tốt nhưng kết quả vẫn có

sự khác biệt giữa các nước phát triển so với các nước đang phát triển và cácnước nghèo [12] Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của một số tác giảtrong nước cho thấy tỉ lệ tử vong dao động từ 6,5 – 35,7% [10] Trong nhữngnăm gần đây, nhờ có sự tiến bộ của y học, tỉ lệ này đã giảm rõ rệt nhưng đâyvẫn là mối lo ngại đối với gia đình bệnh nhi cũng như ngành y [53]

1.1.1 Dịch tễ

Từ 1997 đến 2007, dù các loại kháng sinh mới và vắc-xin kháng phế cầu xuấthiện ngày càng nhiều nhưng tỉ lệ mới mắc của tràn dịch màng phổi cận viêmphổi và VMMP vẫn không cải thiện và có xu hướng tăng Ở trẻ dưới 2 tuổi, tỉ

lệ VMMP tăng gấp đôi Tương tự, ở nhóm trẻ từ 2 tuổi, tỉ lệ VMMP tăng gầnnhư gấp 3 trong cùng khoảng thời gian từ 1997-2007 [3], [53], [55] Nguyênnhân chính xác lí giải cho sự tăng của tỉ lệ VMMP vẫn chưa được biết rõ Tỉ lệmới mắc của viêm phổi ở trẻ em đạt đỉnh ở độ tuổi dưới 5 có thể là lời lí giảihợp lí cho tình trạng này Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Scotland từ năm 1998đến 2005 cho thấy tỉ lệ viêm phổi không thay đổi có ý nghĩa thống kê qua cácnăm và đưa ra kết luận rằng tình trạng tăng số trường hợp VMMP ở trẻ em .

không liên quan đến tình trạng viêm phổi [12] Có tác giả còn cho rằng nguyênnhân một phần là do sự hạn chế sử dụng kháng sinh ở cơ sở chăm sóc y tế banđầu để tránh kháng thuốc, vấn đề này thường xảy ra ở các nước phát triển [66].Ngoài ra, một ý kiến khác cho rằng tình trạng này là do sự có mặt của vắc-xin7v-PVC (7-valent pneumococcal vaccine) Vắc-xin này không chứa các huyếtthanh kháng các chủng phế cầu thường gây VMMP cận viêm phổi như 1, 3, 7F,19A Vì vậy, tỉ lệ viêm phổi do các chủng phế cầu có trong 7v-PVC có xuhướng giảm nhưng tỉ lệ viêm phổi do các chủng phế cầu không có trong 7v-PVC lại tăng dẫn đến tỉ lệ mới mắc của VMMP cũng tăng theo [70].

Về sự phân bố bệnh tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy độ tuổi thường gặpVMMP là 1–5 năm [12], [43], [44]

Một số nghiên cứu cho thấy VMMP dễ xảy ra trên các trẻ bị thiếu dinh dưỡnghoặc suy dinh dưỡng [39], [44], [48]

1.1.2 Giải phẫu

Màng phổi là lớp thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng Giữahai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Bình thường trong khoangmàng phổi có một ít dịch giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ [7]

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạngquặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạonên dây chẳng phổi hay dây chẳng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liênthùy và ngăn các thùy với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành [2], [7]

Lá thành lót mặt trong lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạonên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành cuốnlấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi,

lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thấttrước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [2], [7]

Khoang màng phổi là một khoang ảo, nằm giữa màng phổi tạng và màngphổi thành Hai màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm chophổi nở ra hoặc co lại lúc hô hấp một cách dễ dàng Mỗi phổi có một khoangmàng phổi riêng, không thông nối với nhau Khi màng phổi bị viêm, trongkhoang màng phổi có thể chứa dịch hoặc máu, mủ, đó là tràn dịch màng phổihoặc tràn mủ màng phổi Khi màng phổi thành hoặc màng phổi tạng bị rách

do viêm hoặc chấn thương, không khí tràn vào khoang màng phổi gây nêntràn khí màng phổi [7]

Hình 1.1: Giải phẫu khoang màng phổi

“Nguồn: Tạ Khánh Vân (2002)” [10].

.

1.2 SINH LÍ – SINH LÍ BỆNH

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmnước Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8 cm nước theo thìthở và hít vào Lượng dịch trung bình trong khoang màng phổi là khoảng 0,5–1ml với nồng độ prôtein 1–2g/100ml Có khoảng 1.500–4.500 tế bào trong mộtmili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [2]

1.2.1 Nguồn gốc dịch màng phổi

Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng kẽcủa phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng ngựchoặc từ khoang màng bụng [2]

1.2.1.1 Từ khoảng kẽ của phổi

Phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màngphổi, đặc biệt trong các tình trạng bệnh lý Tăng áp lực khoảng kẽ, tăng tínhthấm của phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi [2]

1.2.1.2 Từ các mao mạch màng phổi

Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng phổi vàđược dẫn lưu ra bằng hệ mao mạch màng phổi theo phương trình của định luậtStarling [2]

1.2.1.3 Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực

Nếu ống ngực bị vỡ sẽ gây tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Tương tự nhưvậy, khi một mạch máu lớn trong lồng ngực bị vỡ do bệnh hoặc chấn thương

sẽ gây ra tràn máu màng phổi [2]

1.2.1.4 Từ khoang bụng

Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và nếu cócác lỗ trên cơ hoành Ở những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển từ khoang màngbụng vào khoang màng phổi vì áp lực trong khoang màng phổi thấp hơn [2]

1.2.2 Sự hấp thu dịch màng phổi

Dịch màng phổi sau khi được hình thành, đi vào khoang màng phổi theo haicon đường dưới đây:

 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

 Hấp thu qua hệ thống bạch mạch lá thành màng phổi

Dịch màng phổi được hấp thu chủ yếu qua hệ thống bạch mạch lá thành màngphổi Khoang màng phổi được thông với các mạch bạch huyết ở màng phổithành bởi các lỗ có trên lá màng phổi này mà ở màng phổi tạng không có [2]

1.2.3 Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi

Bình thường, một lượng nhỏ dịch (0,01 ml/kg/h) luôn luôn được tiết vàokhoang màng phổi từ các mao mạch ở màng phổi thành Hầu hết tất cả dịch nàyđược tái hấp thu bởi hệ bạch huyết ở màng phổi thành, có khả năng được hấpthu ít nhất 0,2 ml/kg/giờ Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổiđược hình thành vượt quá lượng dịch được hấp thu [2]

.

1.2.3.1 Tăng hình thành dịch màng phổi

Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịch khoảng

kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số của phương trình Starling bị thay đổi theohướng hình thành dịch nhiều hơn

 Tăng dịch khoảng kẽ: Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thànhdịch màng phổi là tăng dịch khoảng kẽ trong phổi Đây là cơ chế chủyếu cho sự hình thành dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim sung huyết,tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp và trongnhững trường hợp ghép phổi

 Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thấtphải, suy thất trái, tràn dịch màng tim hoặc hội chứng tĩnh mạch chủtrên

 Giảm áp lực khoang màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảm

áp lực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp phổi và giảm áplực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổi tạng bị bao phủ bởimột lớn collagen và phổi bị bó lại

 Tăng tính thấm mao mạch: Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫntới tăng hình thành dịch màng phổi Trong phương trình Starling, tăngtính thấm màng phổi được thể hiện tăng Lp (hệ số lọc) Nếu bề mặtmàng phổi bị viêm, thì tính thấm của các mao mạch tăng rất cao

 Xuất hiện dịch tự do màng bụng, chấn thương ống ngực hoặc mạchmáu trong lồng ngực [2]

1.2.3.2 Giảm hấp thu dịch màng phổi

 Tắc nghẽn hệ bạch huyết: Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm hấpthu dịch trong khoang màng phổi là sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết

1.3 NGUYÊN NHÂN

VMMP ở trẻ em thường xuất hiện sau viêm phổi do không được điều trị thíchhợp và kịp thời, hoặc do nhiễm khuẩn các cơ quan lân cận như áp xe dướihoành, áp xe trung thất, áp xe cạnh cột sống VMMP cũng có thể xuất hiện sauchấn thương ngực hoặc sau phẫu thuật lồng ngực Trong giai đoạn hồi phục saunhiễm siêu vi như thủy đậu, sởi, trẻ em thường dễ bị nhiễm trùng hô hấp dưới

và có thể diễn tiến đến VMMP Những tình trạng như bệnh phổi mạn, đái tháođường, sử dụng steroid kéo dài, ghép tạng đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

và tình trạng hít sặc nhiều lần cũng có thể thúc đẩy xảy ra VMMP ở trẻ em [51],[71]

VMMP cũng có thể do nhiễm trùng thứ phát xảy ra sau tràn máu màng phổihay dập phổi do chấn thương Đôi khi, VMMP xảy ra sau vết thương thấu ngựchay nhiễm trùng khoang màng phổi sau phẫu thuật mở ngực, xì miệng nối thựcquản hay thủng thực quản trong lồng ngực sau nong hẹp thực quản VMMP thứphát xảy ra sau viêm tụy cấp cũng đã được báo cáo [51]

1.4 VI KHUẨN HỌC

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất của VMMP trẻ em

theo các nghiên cứu ở Anh Quốc, Hoa Kỳ các nước phát triển khác [11], [13],[71]

Các kỹ thuật phân tử mới có thể xác định được sự hiện diện phế cầu trongkhoảng 75% tất cả các mẫu dịch màng phổi [66]

.

Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và VMMP phức tạp sau chấn thương, vi khuẩn thường

gặp lại là Staphylococcus aureus, Haemophilis influenzae, Streptococcus pyogenes và ít gặp hơn là Klebsiella pneumoniae, Bacteroides sp và các vi khuẩn kị khí khác Một số báo cáo riêng lẻ đề cập về VMMP do Pseudomonas aerruginosa, một số chủng Streptococci hiếm, Proteus, Salmonella và Yersinia…[11], [37], [71].

Hệ vi khuẩn gây bệnh ở các nước đang phát triển cũng có sự khác biệt với

các nước phát triển, Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu,

đặc biệt là trong những tháng nóng ẩm khi vấn đề nhiễm trùng da do tụ cầu trởnên phổ biến [11], [37], [71]

1.5 BỆNH HỌC

Bệnh học của VMMP diễn tiến theo 3 giai đoạn:

 Giai đoạn I: Giai đoạn xuất tiết

 Giai đoạn II: Giai đoạn mủ sợi hóa

 Giai đoạn III: Giai đoạn tổ chức hóa

Giai đoạn I: Giai đoạn xuất tiết

Viêm phổi tác động lên màng phổi tạng và làm tăng đáp ứng viêm, tăng tínhthấm thành mạch gây tích tụ dịch trong khoang màng phổi Quá trình nhiễmtrùng tiếp diễn khiến dịch này trở thành dịch nhiễm trùng–dịch tiết Các hóachất trung gian bao gồm amin hoạt hóa, polypeptit hoạt hóa các sản phẩm từchuỗi enzym phản ứng kích hoạt hệ thống li giải, càng làm tăng tính thấm thànhmạch Chu trình đông máu và hệ thống bổ thể bắt đầu được kích hoạt Enzym

li giải từ bạch cầu đa nhân, cytokin từ tế bào trung mô lót trong khoang màngphổi và độc tố từ vi khuẩn góp phần điều khiển quá trình viêm Các sản phẩmviêm bao gồm dịch viêm, vi khuẩn, bạch cầu và các mảnh vỡ tế bào hiện diện

trong dịch màng phổi Sự diễn tiến từ giai đoạn này sang giai đoạn kế phụ thuộcvào nhiều yếu tố: khả năng tiêu diệt vi khuẩn của bạch cầu, tác nhân gây bệnh,

hệ miễn dịch của cơ thể và kháng sinh [51]

Giai đoạn II: Giai đoạn mủ sợi

Quá trình viêm tiếp tục diễn tiến kích hoạt chu trình đông máu và bất hoạtkhả năng tiêu sợi huyết, do đó các mảng fibrin được hình thành trong khoangmàng phổi Nguyên bào sợi tăng sinh hòa cùng với đại thực bào, vi khuẩn vàfibrin tạo nên các mảng mủ Mảng này phủ bề mặt của hai màng phổi, sau đócác dải fibrin ngăn trong khoang màng phổi thành những khoang nhỏ và tích tụdịch mủ trong đó Trên lâm sàng, giai đoạn này là giai đoạn thường gặp nhất ởtrẻ em [51]

Giai đoạn III: Giai đoạn tổ chức hóa

Nguyên bào sợi tiếp tục tăng sinh và các mô sợi dần thay thế fibrin Quá trìnhnày giúp khu trú ổ nhiễm trùng Các lớp sợi có ở cả 2 màng phổi và trongkhoang màng phổi làm cho phổi bị giới hạn không thể giãn nở được Nếu đểVMMP diễn tiến đến giai đoạn này thì lớp vỏ màng phổi dày cùng với phổi xẹp

sẽ hạn chế sự di động của lồng ngực theo nhịp thở Thùy phổi đông đặc là nguồngây ra nhiễm trùng kéo dài nếu để chúng tiếp tục xẹp Can thiệp chậm trễ tronggiai đoạn này sẽ làm mất vĩnh viễn một phần chức năng phổi hoặc giãn phếquản Lớp vỏ màng phổi có sự cung cấp máu từ các mô lân cận vì thế khi phẫuthuật bóc vỏ màng phổi có thể gây mất nhiều máu [51]

VMMP là một bệnh có diễn tiến động, không có thời điểm cụ thể nào phânchia rõ ràng các giai đoạn Từ giai đoạn I, dịch màng phổi từ trong chuyển sangđục dần, hình thành các mảng fibrin, mảng giả mạc; các mảng này “khô’ và

“cứng” dần tạo thành các vách, bên trong vẫn là dịch mủ, sau đó dịch mủ “khô” .

dần, các mảng fibrin tiếp tục “cứng”, hình thành lớp vỏ màng phổi cứng, chắclàm giới hạn sự hoạt động của phổi [51].

VMMP diễn tiến liên tục theo thứ tự các giai đoạn kể trên Tất cả phụ thuộcvào phương pháp điều trị, mức độ đáp ứng điều trị và tình trạng bệnh của thùyphổi tương ứng VMMP có thể lan tỏa và ảnh hưởng lên toàn bộ khoang màngphổi hay chỉ khu trú từng vùng [3], [51], [54]

1.6 Lâm sàng

Đại đa số trường hợp VMMP ở trẻ em xuất phát từ viêm phổi nên bệnh nhiVMMP có biểu hiện lâm sàng tương tự như bệnh nhi bị viêm phổi: sốt, ho,

thở nhanh Một số trẻ có thể có triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi [3],

[10], [51] Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh để giảm đau và dễ thở hơn.Bệnh nhi viêm đáy phổi có thể biểu hiện đau bụng Bệnh nhi đã được điều trị

48 giờ mà vẫn tiếp tục sốt và không có dấu hiệu cải thiện thì nên nghi ngờ cótràn dịch màng phổi Bệnh sử lúc này nên khai thác rõ loại thuốc, kháng sinh

đã dùng và tiền căn tiếp xúc với nguồn lao Tiền căn về hội chứng xâm nhậpđặc biệt không được bỏ sót ở trẻ nhỏ [51]

Hầu hết các bệnh nhi VMMP đều có sốt, mạch nhanh và thở nhanh Một vàitrường hợp có xuất hiện tím, mặc dù triệu chứng này khó phát hiện trên bệnhnhi thiếu máu Độ bão hòa oxy mao mạch đặc biệt quan trọng, chỉ số này nhỏhơn 92% là một dấu hiệu nặng của bệnh Thăm khám lâm sàng còn cần phảiđánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhi Các dấu hiệu lâm sàng ở ngực trênbệnh nhi VMMP bao gồm hội chứng ba giảm (giảm phế âm, rung thanh giảm

và gõ đục bên bệnh), giảm cử động lồng ngực Khi lượng dịch trong khoangmàng phổi lớn có thể đẩy lệch trung thất, biểu hiện bằng khí quản bị đẩy lệch

và tiếng tim ở mỏm cũng bị lệch về phía đối diện, đây là các triệu chứng ít gặp

vì thường phổi bên bệnh sẽ xẹp làm bù trừ hiệu ứng đẩy lệch [51]

X-X-quang ngực thẳng không thể xác định chẩn đoán VMMP, nhưng thường

là chẩn đoán hình ảnh đầu tiên gợi ý sự hiện diện của dịch trong khoang màngphổi Dấu hiệu sớm nhất trên phim bao gồm mờ góc sườn hoành và xóa bờvòm hoành X-quang ngực thẳng có hình ảnh mờ góc sườn hoành khi chứakhoảng 175ml dịch trong khoang màng phổi Tuy nhiên, phim nghiêng có thểphát hiện được tràn dịch màng phổi dù chỉ có 50 ml dịch trong khoang màngphổi [19], [62], [66] Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường congDamoiseau (đường cong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại

biên về phía nách) X-quang ngực đôi khi không thể giúp phân biệt được là

dịch trong khoang màng phổi hay dày màng phổi, cũng không thể giúp đánhgiá giai đoạn của VMMP [2]

.

Những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú thể hoành thường khó đượcchẩn đoán bằng chụp phim X-quang ngực thẳng, chỉ có thể được phát hiện dựatrên siêu âm ngực, chụp CLĐT ngực hoặc chụp phổi tư thế nằm nghiêng cùngbên bên bệnh.

Dịch màng phổi có thể khu trú hoặc lan tỏa Một số trường hợp dịch chỉ tụ

ở đỉnh khoang màng phổi tạo nên hình ảnh “mũ màng phổi” Trong trường hợptràn dịch lượng nhiều chiếm hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn khoang màngphổi thì sẽ gây hiệu ứng đẩy lệch trung thất Trong trường hợp này, X-quangngực thẳng đôi khi không thể phân biệt dịch màng phổi hay đông đặc lan tỏathùy phổi Khi đó vai trò của siêu âm ngực được thể hiện Tụ dịch khu trúthường tạo nên hình ảnh thấu kính, đôi khi khó có thể phân biệt với áp xe hay

tụ dịch trong nhu mô phổi Việc sử dụng phim nằm nghiêng hoặc kết hợp phim

Hình 1.2: Hình ảnh X-quang ngực thẳng một trường hợp tràn dịch màng phổi khu

trú bên trái

Calder A (2009)”[19].

đứng thẳng và phim đứng nghiêng có thể cho thấy hình dạng tụ dịch khôngthay đổi trên phim Tuy nhiên, nhiều tác giả không khuyến khích thực hiệnđiều này vì siêu âm ngực đủ khả năng mô tả đặc điểm dịch để phục vụ choviệc điều trị Việc chụp phim X-quang ngực thẳng hằng ngày để theo dõi diễntiến điều trị là không cần thiết vì tăng mức độ phơi nhiễm tia X Sau khi bệnhnhân đã được điều trị khỏi VMMP thì hình ảnh phim ngực thẳng vẫn có thểcòn bất thường cho đến 6 tháng sau khi xuất viện [19]

1.7.1.2 Siêu âm ngực

Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh rẻ, không xâm lấn, khôngphơi nhiễm tia X, khảo sát được hình ảnh thực và động đồng thời dễ dàng lặplại Hơn nữa, siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh của màng phổi,đặc biệt trong những trường hợp tràn dịch lượng ít (khoảng 10ml) mà trênphim X-quang ngực thường quy không phát hiện được Vì thế, siêu âm ngựcđược xem là phương tiện khảo sát hình ảnh quan trọng nhất trong chẩn đoán

và điều trị VMMP [2], [19], [62], [66]

Siêu âm ngực có hiệu quả hơn chụp phim thường quy trong chẩn đoán, xácđịnh mức độ tràn dịch màng phổi và phân biệt tràn dịch màng phổi với dàymàng phổi với độ đặc hiệu cao, nhất là khi sử dụng Doppler màu Phương tiệnkhảo sát hình ảnh này còn đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán những trường hợplượng dịch ít hoặc trong trường hợp bệnh nhi nằm (đang thở máy hoặc bệnhnặng) [2]

.

Thực hiện siêu âm đôi khi đòi hỏi bệnh nhi cần phải nằm yên để có thểkhảo sát một cách đầy đủ, để đáp ứng được điều này đôi khi cần phải gây mênhất là đối với các bệnh nhi không hợp tác Thông thường, bác sĩ siêu âm sẽ

sử dụng đầu dò có tần số 2-6 Mhz (ở trẻ nhỏ là 4-8 MHz) để xác nhận có tụdịch, sau đó dùng đầu dò linear với tần số cao hơn (8-15 MHz) để xác địnhđặc điểm của dịch [19]

Hình 1.3: Hình ảnh vách fibrin tạo nên các khoang nhỏ (mũi tên)trong khoang màng phổi với dịch có hồi âm bên trong

Calder A (2009)”[19].

Dựa vào mức độ cản âm của dịch, siêu âm có thể khảo sát được đặc điểmcủa dịch trong những trường hợp dịch bắt đầu hóa mủ Siêu âm giúp khẳngđịnh tràn dịch dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phức hợp, vách hóahoặc tăng âm [19], [71]

Hình ảnh dịch ứ đọng trong các khoang fibrin được thể hiện khi thấy hìnhảnh dịch không thay đổi qua các tư thế Trong giai đoạn III của VMMP, lớp

vỏ màng phổi dày làm cho phổi không giãn nở được Điều này có thể đượcphát hiện trên siêu âm bằng cách xác định không có sự di động của phổi theonhịp thở [19]

Hình 1.4: Hình ảnh đông đặc phổi (dấu *) kèm tràn dịch màng phổi

khu trú

Calder A (2009)”[19].

.

Sự hướng dẫn của siêu âm làm tăng tỉ lệ thành công của chọc hút dịch màngphổi và giảm tỉ lệ tràn khí màng phổi do thầy thuốc gây ra [66].

1.7.1.3 Chụp cắt lớp điện toán ngực

Chụp CLĐT ngực là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong việcđánh giá bệnh của phổi và khoang màng phổi Phương tiện này có lợi thế trongviệc khảo sát bất thường nhu mô phổi, các nguyên nhân hoặc tình trạng bệnh

đi kèm với VMMP như áp xe phổi, các bất thường bẩm sinh của phổi hay khốitổn thương không thể được xác định rõ trên phim X-quang ngực hay siêu âmngực [66], [71]

Hình 1.5: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi (mũi tên đen), tăng đậm

độ lớp mỡ thành ngực (mũi tên trắng) và đốm khí trong khoang màng phổi

(vòng tròn)

“Nguồn: Calder A (2009)”[19].

VMMP đi kèm với hình ảnh dày màng phổi thành trong 86% trường hợp vàhình ảnh tăng đậm độ của màng phổi trong 96% trường hợp Hình ảnh dày vàtăng đậm độ ở cả hai màng phổi sẽ cho hình ảnh màng phổi phân li (split pleurasign), nhìn thấy trong 68% trường hợp Hình ảnh tăng đậm độ mô mỡ thànhngực cạnh màng phổi giúp gợi ý VMMP và gần như loại trừ tràn dịch màngphổi dịch thấm Sự hiện diện của bóng khí trong dịch màng phổi khi bệnh nhichưa hề được can thiệp vào khoang màng phổi là dấu hiệu đặc hiệu cho nhiễmtrùng khoang màng phổi và gợi ý sự không đáp ứng đối với dẫn lưu đơn thuần

Bề dày dịch màng phổi trên mức 2-2,5cm gợi ý cần phải chọc dò dịch màngphổi, ngược lại lượng dịch ít hơn trên hình ảnh chụp CLĐT thường sẽ được

kiểm soát tốt chỉ với kháng sinh [62] .

Hình 1.6: Hình ảnh CLĐT ngực với dày màng phổi và dịch ứ đọng

“Nguồn: Calder A (2009)”[19].

Nhiều phẫu thuật viên yêu cầu chụp CLĐT ngực thường quy nhằm mục đíchhướng dẫn khi thực hiện phẫu thuật nội soi Dữ liệu từ phim CLĐT giúp bác sĩphẫu thuật lên kế hoạch về vị trí đặt các dụng cụ để tiếp cận khoang màng phổi .

mà không gây ra biến chứng rò phế quản màng phổi do đâm thủng nhu mô phổinằm gần sát màng phổi Tuy nhiên đó là quan điểm của tùy trung tâm và khôngphải tất cả các phẫu thuật viên đều làm vậy Bất lợi của chụp CLĐT ngực là đòihỏi phải gây mê hoặc ít nhất là an thần ở những bệnh nhi không hợp tác và bệnhnhi bị phơi nhiễm tia X Chụp CLĐT rất hạn chế trong việc phát hiện sự hiệndiện của vách fibrin vì chúng tương đối mỏng và không cản tia Vì thế, chụpCLĐT ngực không tốt hơn so với siêu âm ngực trong việc chẩn đoán và phângiai đoạn VMMP Hơn nữa, chụp CLĐT ngực thường quy cũng không manglại lợi ích trong việc tiên lượng bệnh Dù vậy, nó có vai trò nhất định trong cáctrường hợp phức tạp nếu bệnh nhi không đáp ứng điều trị [66].

1.7.1.4 Khảo sát tương hợp thông khí–tưới máu

Hạn chế của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã nêu trên là chúng chỉthể hiện về mặt cấu trúc chứ không phải chức năng Khảo sát tương hợp thôngkhí – tưới máu có thể thể hiện được điều này Khảo sát này không có vai tròtrong điều trị VMMP giai đoạn cấp tính nhưng có vai trò trong việc đánh giáchức năng phổi sau điều trị Các báo cáo gần đây cho thấy các bệnh nhi khôngđược cha mẹ đồng ý cho thực hiện khảo sát này trong thời gian theo dõi khi màlâm sàng của chúng đã trở về tương đối bình thường Ở những trẻ được khảosát, hầu hết đều có kết quả bình thường sau 6 tháng đến 1 năm [10], [66], [71]

1.7.2 Xét nghiệm máu

1.7.2.1 Vi sinh

Khả năng phân lập được tác nhân gây bệnh từ cấy máu tương đối thấp có lẽ

do bệnh nhi đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó Tuy nhiên, việc xácđịnh được tác nhân giúp bác sĩ điều trị đưa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp,điều trị hiệu quả hơn, tránh các biến chứng của bệnh [66], [71]

1.7.2.2 Công thức máu

Số lượng bạch cầu đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng là một đặc

điểm của bệnh và thường giảm về bình thường một khi nhu mô phổi và khoangmàng phổi vô trùng Tuy nhiên, chỉ số này không thể phân biệt được nhiễmkhuẩn là do vi trùng hay vi-rút Xét nghiệm kiểm tra số lượng bạch cầu mỗingày để theo dõi diễn tiến bệnh không được khuyến cáo vì sự thuyên giảm củatriệu chứng sốt là dấu hiệu hữu ích nhất để cho thấy bệnh đã cải thiện Trongcác trường hợp sốt vẫn kéo dài dù điều trị đầy đủ, số lượng bạch cầu tăng kéodài giúp nhà lâm sàng nghi ngờ tình trạng hình thành áp xe hay điều trị khángsinh chưa hợp lí [66]

Số lượng tiểu cầu thường tăng do tình trạng nhiễm trùng mạn trong VMMP.

Aspirin không được khuyến cáo dùng trong trường hợp này vì số lượng tiểucầu sẽ giảm về bình thường khi bệnh được điều trị khỏi Giảm tiểu cầu đi kèmvới thiếu máu có thể gợi ý hội chứng tán huyết ure huyết, được xem là một biếnchứng của VMMP do phế cầu Trên lâm sàng, hội chứng này biểu hiện với xanhxao, xuất huyết điểm và thiểu niệu [66]

Hồng cầu: Hầu hết các bệnh nhi VMMP đều bị thiếu máu đẳng sắc, đẳng

bào do tình trạng nhiễm trùng kéo dài [66]

CRP (C-reactive protein) là một protein do gan tổng hợp và thường tăng

khi có phản ứng viêm của cơ thể Chính vì thế, CRP giảm về bình thường chỉđiểm bệnh nhi dần cải thiện Không nên thực hiện CRP thường xuyên chỉ đểđánh giá hiệu quả điều trị mà cần dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhi.Nên thực hiện xét nghiệm công thức máu và CRP lúc bắt đầu điều trị khángsinh để có cơ sở cho việc đánh giá sau này [66]

.

1.7.2.3 Chức năng đông máu

Chức năng đông máu ở các bệnh nhi VMMP thường bình thường nếu nhưkhông có bệnh nền về đông máu khác đi kèm Trên lí thuyết, khi dùng tiêu sợihuyết để điều trị có thể ảnh hưởng đến các chỉ số này nhưng cho đến nay chỉ

có 2 trường hợp được báo cáo xuất hiện tình trạng rối loạn đông máu [17], [30]

1.7.2.4 Điện giải

Tất cả các bệnh nhi nên được thực hiện xét nghiệm điện giải đồ để đảm bảorằng không xuất hiện hội chứng tiết ADH không thích hợp do nhiễm trùngnặng Việc kiểm tra điện giải đồ để theo dõi diễn tiến bệnh không được khuyếncáo [66]

1.7.3 Phân tích dịch màng phổi

Nếu như việc lấy dịch màng phổi và làm các xét nghiệm sinh hóa để lên kếhoạch điều trị được thực hiện thường quy ở người lớn thì việc này không đượckhuyến khích ở trẻ em Thực hiện lấy dịch màng phổi ở trẻ em cần sự hợp tác,đôi khi phải sử dụng thuốc an thần và hơn nữa còn gây khó chịu cho bệnh nhi

Vì vậy phân tích dịch màng phổi chỉ được thực hiện khi tình trạng VMMP nàycần phải dẫn lưu điều trị [66]

Dịch màng phổi cần được gửi đi cấy và xét nghiệm sinh hóa [2], [51]

Sau khi chọc dịch màng phổi, chú ý quan sát màu sắc và mùi của dịch Mùithối khó chịu của nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí có thể hướng dẫn lựa chọnkháng sinh Màu sắc của dịch có thể là vàng trong hoặc đục như mủ [2]

Sự hiện diện của mủ đại thể trong dịch màng phổi, cùng với nồng độ albumin

và lactate dehydrogenase (LDH) cao ủng hộ chẩn đoán VMMP Tăng số lượngbạch cầu đa nhân trong dịch màng phổi phù hợp với tình trạng nhiễm trùng,còn nếu ưu thế đối với dòng lympho thì gợi ý lao hay nguyên nhân ác tính [51]

Tỉ lệ thành công trong việc nuôi cây phân lập nguyên nhân vi sinh trongVMMP dao động từ 8-76% theo nhiều nghiên cứu Việc sử dụng kháng sinhđiều trị trước khi nuôi cấy có thể làm ảnh hưởng đến tỉ lệ này Tốt nhất nên sửdụng các phương pháp tiên tiến để hỗ trợ như phản ứng khuếch đại gen (PCR -Polymerase Chain Reaction) [11], [36], [39]

Đặc điểm dịch màng phổi để chẩn đoán xác định VMMP:

 pH < 7,2; LDH > 1000UI/L; Glucose dịch màng phổi < 40mg/dl

 Dịch mủ đại thể hoặc soi cấy dương tính [3], [57]

Gần đây, người ta sử dụng yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor α) để chẩn đoán VMMP với ngưỡng lớn hơn 80 pg/ml giúp gợi ý tràn dịchmàng phổi có biến chứng và lớn hơn 150 pg/ml xác nhận chẩn đoán VMMP[3], [46], [54]

-1.8 ĐIỀU TRỊ

Cho đến nay, chưa có một đồng thuận nào về phác đồ điều trị chuẩn đối vớiVMMP ở trẻ em Lựa chọn điều trị khác nhau tùy trung tâm phụ thuộc vào điềukiện cơ sở vật chất, điều kiện con người Dù vậy nguyên tắc điều trị VMMPgồm kháng sinh phù hợp đường tĩnh mạch kết hợp với dẫn lưu hiệu quả để làmsạch khoang màng phổi [55], [62]

Việc phát hiện sớm và điều trị viêm phổi ở trẻ em giúp giảm tỉ lệ VMMP.Lâm sàng không cải thiện sau 48 giờ gợi ý hoặc là lựa chọn kháng sinh khôngphù hợp hoặc là tình trạng tràn dịch màng phổi đang diễn tiến thành VMMP.Phim X-quang ngực thẳng nên được lặp lại và nếu có bất kỳ nghi ngờ nào vềvấn đề có dịch trong khoang màng phổi hay không thì cần phải thực hiện siêu

âm ngực kiểm tra

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Viêm phổi kèm với tràn dịch màng phổi phản ứng lượng ít thường có thể tựkhỏi chỉ với kháng sinh thích hợp.

Các biện pháp hỗ trợ khác gồm: oxy, dịch truyền/dinh dưỡng, giảmđau…Oxy ẩm nên được hỗ trợ để duy trì độ bão hòa oxy mao mạch của bệnhnhi trên 95% Dịch đẳng trương nên được sử dụng để đảm bảo bệnh nhi không

bị rối loạn nước, điện giải Giảm đau và hạ sốt cũng không thể thiếu Khi tìnhtrạng lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện, bệnh nhi nên được chuyển đếncác cơ sở có các chuyên gia về phẫu thuật dẫn lưu mủ màng phổi [66]

1.8.1 Nội khoa

1.8.1.1 Kháng sinh

Sự đáp ứng đối với kháng sinh phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, giai đoạnbệnh và hệ miễn dịch của bệnh nhi Trong giai đoạn đầu, chỉ cần kháng sinhtĩnh mạch liều cao là đủ để điều trị hiệu quả, trong khi ở những giai đoạn sau

có thể cần phải can thiệp ngoại khoa Trừ trường hợp đã xác định được tác nhângây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh thì việc lựa chọn kháng sinh làtheo kinh nghiệm, theo hệ vi khuẩn thường gặp và mức độ kháng thuốc ở từngđịa phương Cephalosporin là kháng sinh được khuyến cáo sử dụng ban đầu[36], [66] Khi chức năng thận bệnh nhi không bình thường, nhà lâm sàng cầnphải điều chỉnh liều kháng sinh Các họ kháng sinh khác bao gồmFlucloxacillin, Amoxcycillin, Gentamycin hay Meronem có thể cần phải dùngtùy thuộc vào độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân gây bệnh được phân lập từmáu hay dịch màng phổi [51]

Đôi khi, dù bệnh nhi đã được dẫn lưu nhưng tình trạng nhiễm trùng vấn cứtiếp diễn, nguyên nhân có thể là viêm phổi hoại tử Trong những trường hợpnày, Clindamycin hay Rifampicin có thể hữu ích trong việc kiểm soát nhiễmtrùng vi khuẩn Gram dương Kháng sinh macrolide không nên được sử dụng

thường quy ngay từ đầu trừ khi nghi ngờ tác nhân là Mycoplasma pneumoniae.

Việc kết hợp nhiều loại kháng sinh (tốt nhất nên dựa trên kết quả vi sinh) sẽgiúp quá trình điều trị đạt được hiệu quả tối đa [66]

Khi bệnh nhi đã hết sốt được 24 giờ thì có thể cân nhắc đổi sang kháng sinhuống Lựa chọn kháng sinh uống phụ thuộc vào tác nhân vi sinh đã được xácđịnh hoặc dùng loại kháng sinh cùng họ với kháng sinh tĩnh mạch đã được sửdụng thành công Lựa chọn thường gặp là Co-amoxiclav hay Cephalosporin.Bệnh nhi nên tiếp tục sử dụng kháng sinh ít nhất là 7 ngày sau khi xuất việnnhưng một vài nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng đến 4 hoặc 6 tuần [11], [12],[55], [66], [71] Không có đồng thuận nào được công bố quy định về thời gian

sử dụng kháng sinh tiếp theo, thường phụ thuộc vào độ nặng của bệnh, thờigian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, biến chứng xảy ra và nguyên nhângây bệnh [51], [66]

1.8.1.2 Rút dịch màng phổi

Quyết định dẫn lưu ở bệnh nhi có suy hô hấp trung bình đến nặng, tràn dịchmàng phổi lượng nhiều và nhiễm trùng diễn tiến là không có gì để bàn cãinhưng trong trường hợp bệnh nhi ở giai đoạn sớm với suy hô hấp mức độ trungbình và tràn dịch lượng ít hoặc trung bình vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều bởi

vì đôi khi tình trạng suy hô hấp có thể tự cải thiện Thời điểm để thực hiện dẫnlưu tùy từng trường hợp, tùy thuộc vào mỗi trung tâm, sự cân nhắc lợi hại giữatheo dõi và thực hiện dẫn lưu ngay Khi điều trị nội khoa không đáp ứng nêncân nhắc thực hiện dẫn lưu Ưu điểm của lựa chọn theo dõi là vì tiên lượngVMMP ở trẻ em khá tốt nên nhiều trường hợp tình trạng bệnh nhi tự cải thiệnnhờ vào điều trị kháng sinh mà không cần phải dẫn lưu Dịch màng phổi có thểđược lấy ra bằng chọc hút nhiều lần hoặc đặt ống dẫn lưu Chọc hút nhiều lần

là một phương pháp ít được chấp nhận ở trẻ em vì gây đau và cần sự hợp tác từBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

bệnh nhi Đặt ống dẫn lưu là phương pháp được ưu tiên sử dụng hơn [51], [66],[71].

1.8.1.3 Dẫn lưu kết hợp với thuốc tiêu sợi huyết

Dẫn lưu cùng với kháng sinh tĩnh mạch có thể điều trị thành công VMMPgiai đoạn sớm Tuy nhiên, khi bệnh diễn tiến qua giai đoạn II, dịch mủ đọngkhu trú trong các khoang được tạo bởi fibrin, ống dẫn lưu không thể thoát hết

mủ ra ngoài Lúc này, việc bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi làmột phương pháp điều trị có thể được lựa chọn nhằm hỗ trợ dẫn lưu, rút ngắnthời gian nằm viện

Các loại tiêu sợi huyết như Streptokinase, Urokinase hay Alteplase được sửdụng trong phương pháp điều trị này Chúng có tác dụng phá vỡ các mảng, cácdải fibrin tạo nên các khoang nhỏ trong khoang màng phổi, qua đó giúp dẫn lưutriệt để hơn Tiêu sợi huyết được sử dụng bằng cách bơm vào khoang màngphổi 2 lần/ngày đối với Urokinase hay Streptokinase, 1 lần/ ngày đối vớiAlteplase sau đó kẹp ống lại trong khoảng 4 giờ rồi bắt đầu xả ống, thực hiệnnhư vậy trong 3 ngày rồi đánh giá lại Sau 3 ngày nếu không cải thiện sẽ cânnhắc can thiệp ngoại khoa Hiện tại có rất ít nghiên cứu so sánh về hiệu quả củacác loại sản phẩm trong điều trị VMMP Barletta [15] và Bouro [18] trong 2nghiên cứu khác nhau so sánh hiệu quả của Streptokinase và Urokinase cho kếtquả tương đối giống nhau là hiệu quả của 2 loại thuốc này khác nhau không ýnghĩa thống kê, tỉ lệ bệnh nhi sốt và dị ứng khi sử dụng Streptokinas cao hơn,còn Urokinase thì chi phí cao hơn Maskell và cộng sự [47] cho rằngStreptokinase không có hiệu quả trong việc cải thiện tỉ lệ tử vong, tỉ lệ cần phảican thiệp phẫu thuật và thời gian nằm viện khi so với nước muối sinh lí Ahmed

và Yacoud [12] nghiên cứu mù đôi trên 454 bệnh nhi: nhóm sử dụngStreptokinase (25000UI 2 lần/ngày) và nhóm sử dụng giả dược cho kết luận

rằng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ cần phẫu thuật vàthời gian nằm viện Streptokinase hiện nay ít được sử dụng vì gây sốt trên bệnhnhi làm nhầm lẫn trong việc theo dõi lâm sàng nhiễm trùng của bệnh nhi, đồngthời tỉ lệ gây dị ứng cao cùng với hiệu quả điều trị thấp [12], [51] Tuy nhiên,một số nhược điểm rất lớn của việc sử dụng tiêu sợi huyết là cảm giác đau, khóchịu vì thuốc kích thích màng phổi rất nhiều Trong trường hợp này người takhuyên pha thêm thuốc giảm đau vào hỗn hợp Một vài trường hợp xuất huyếtlượng nhiều trong khoang màng phổi do sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nhưUrokinase và Alteplase đã được báo cáo [17], [30]

Deoxyribonucleoprotein (DNase) là một sản phẩm mới, có tác dụng giảm độquánh của mủ, được sử dụng bơm vào khoang màng phổi kết hợp với tiêu sợihuyết để giúp dẫn lưu triệt để Một số nghiên cứu đã thực hiện kết hợp DNasevới các sản phẩm tiêu sợi huyết, kết quả là hỗn hợp Alteplase – DNase manglại hiệu quả cao nhất, giúp rút ngắn thời gian nằm viện [12], [56], [63], [72].Một số tình trạng không được khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết gồm: dị ứngvới các loại thuốc tiêu sợi huyết, tiền căn rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầuthấp và có rò phế quản màng phổi lúc nhập viện [11]

1.8.2 Ngoại khoa

Phẫu thuật có hiệu quả cao trong việc điều trị VMMP ở trẻ em [51]

Phẫu thuật ở đây bao gồm: phẫu thuật mở ngực, PTNSLNHT

Vấn đề ở đây là không tiên đoán được trường hợp nào sẽ đáp ứng tốt với cácphương pháp điều trị nội để tránh phải thực hiện các phương pháp can thiệpngoại khoa Hillard và cộng sự [31] thực hiện nghiên cứu hồi cứu trong vòng 3năm trên 48 trẻ đưa ra kết luận: Thời gian nằm viện ở nhóm bệnh nhi được phẫuthuật ngay từ đầu ngắn hơn so với nhóm được phẫu thuật sau khi các phươngpháp khác thất bại Avansino và cộng sự [14] tổng kết 67 nghiên cứu trên cơ sởBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

dữ liệu PubMed cũng kết luận nhóm phẫu thuật ngay từ đầu có tỉ lệ tử vong, tỉ

lệ can thiệp lại, thời gian nằm viện, thời gian đặt dẫn lưu, thời gian dùng khángsinh ngắn hơn so với nhóm điều trị bảo tồn

1.8.2.1 Phẫu thuật mở ngực

Trước đây, phẫu thuật mở ngực là lựa chọn ngoại khoa để điều trị VMMP ởgiai đoạn II, III Để có thể quan sát rõ ràng, phục vụ cho nguyên tắc làm sạchkhoang màng phổi thì đường mổ phải dài dẫn đến đau sau mổ nhiều, thời gianhồi phục lâu và không thẩm mỹ, nên dần dần phẫu thuật mở ngực không cònđược sử dụng Phương pháp này chỉ còn vai trò trong VMMP giai đoạn III khi

mà PTNSLNHT thất bại hoặc một số trường hợp khác không thể thực hiệnPTNSLNHT (VMMP kèm hoại tử phổi nhiều, bệnh nhi không thể thực hiệngây mê một phổi…) Phẫu thuật mở ngực bóc vỏ màng phổi là để giải phóngphổi khỏi lớp vỏ sợi dày Chính vì lớp vỏ này đã tổ chức hóa nên thường sẽchảy máu nhiều, đôi khi rò khí do tổn thương nhu mô phổi [51]