Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ≤8 tuần bám sẹo mổ lấy thai bằng phương pháp đặt foley kết hợp hút thai

68 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần thất bại với phương pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai..... Thai bám ở SM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trongbất kì công trình nào khác

Tác giả

Đinh Thế Hoàng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học 4

1.2 Giải phẫu tử cung và phần phụ 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh 9

1.4 Yếu tố nguy cơ 10

1.5 Diễn tiến tự nhiên 11

1.6 Chẩn đoán 14

1.7 Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai 22

1.8 Phác đồ điều trị thai bám SMLT tại Bệnh viện Từ Dũ 29

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 34

2.4 Thời gian và địa điểm thực hiện 35

2.5 Cỡ mẫu 35

2.6 Phương pháp chọn mẫu 36

2.7 Các bước thực hiện nghiên cứu 37

2.8 Vai trò của người nghiên cứu 40

2.9 Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu 40

2.10 Các biến số trong nghiên cứu 40

2.11 Thu thập và quản lý số liệu 47

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm của nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49

3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 57

3.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 62

3.5 Kết quả điều trị 64

3.6 Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại 66

3.7 Đặc điểm can thiệp cuối 67

3.8 Phân tích liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị 69

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 71

4.2 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 74

4.3 Bàn luận về kết quả điều trị 85

4.4 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 87

4.5 Bàn luận về liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị 90

4.6 Hạn chế đề tài 93

4.7 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 94

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Một số hình ảnh thực hiện nghiên cứu

2 Bảng thu thập số liệu

3 Phiếu tư vấn về thai bám ở SMLT

4 Quyết định cho phép thu thập số liệu nghiên cứu tại BV Từ Dũ

5 Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

6 Danh sách bệnh nhân

7 Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Biểu đồ hình ảnh ước lượng máu mất Pictoral blood loss assessment chartDấu hiệu trượt túi thai Sliding organ sign

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ American Congress of Obstetricians

and GynecologistsKhoảng tin cậy Confidence interval

Tỉ số chênh Odds ratio

Tình trạng mang thai tại vách Intramural pregnancy

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

U nguyên bào nuôi Choriocarcinoma

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các loại biến số trong nghiên cứu 40

Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.3: Vấn đề ngừa thai 53

Bảng 3.4: Đặc điểm các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần trước khi đặt Foley kết hợp hút thai 54

Bảng 3.5: Hút thai sau đặt bóng Foley và sau đó 56

Bảng 3.6: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa dịch tễ với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai 57

Bảng 3.7: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tiền căn với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai 58

Bảng 3.8: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa vấn đề ngừa thai với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai 59

Bảng 3.9: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai bám SMLT ≤8 tuần với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai 60

Bảng 3.10: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 62

Bảng 3.11: Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại 66

Bảng 3.12: Đặc điểm trước lần can thiệp cuối 67

Bảng 3.13: Đặc điểm lần can thiệp cuối 68

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần thất bại với phương pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai 69

Bảng 4.1: Số lần MLT qua các nghiên cứu 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Thời gian βhCG về âm tính……… 64Biểu đồ 3.2: Thời gian mất khối echo hỗn hợp ở VMC……… 65Biểu đồ 3.3: Thời gian theo dõi ngoại trú các trường hợp thất bại…… 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí thai ngoài tử cung 5

Hình 1.2: Hướng và tư thế tử cung 5

Hình 1.3: Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung 7

Hình 1.4: Phân bố mạch máu nuôi tử cung 8

Hình 1.5: Thai bám SMLT loại 1 theo Vial 12

Hình 1.6: Thai bám SMLT loại 2 theo Vial 12

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo một trường hợp thai bám SMLT 16

Hình 1.8: Mô phỏng mối liên hệ giữa túi thai ngoài tử cung, sẹo mổ cũ và nội mạc mặt trước thân tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu âm

17 Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo mổ cũ 18

Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tưới máu quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung 19

Hình 1.11: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI 21

Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời điểm 3 tháng sau điều trị 24

Hình 1.13: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai 26

Hình 1.14: Phẫu thuật mổ mở thai bám sẹo mổ lấy thai 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai bám ở SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ, được xác định

là một tình trạng TNTC xâm nhập vào vùng cơ tử cung có SMLT Có hai hìnhthái phát triển khác nhau của TNTC bám VMC: Loại 1, phôi bám vào sẹo củaVMC sau đó phát triển về phía eo hoặc buồng tử cung, thai có thể sống và lớnlên; Loại 2, phôi bám sâu vào khuyết ở SMLT, phát triển về phía bàng quang

và ổ bụng [60]

Thai bám ở SMLT có tỉ lệ xảy ra thấp nhưng xu hướng ngày càng tăngcao trong vòng 10 năm gần đây, biểu hiện song song với tình trạng tăng tỉ lệMLT ở các nước Năm 1978, Larsen và cộng sự báo cáo trường hợp thai bám

ở SMLT đầu tiên Từ năm 1995, các trường hợp TNTC ở SMLT đã bắt đầuđược báo cáo nhiều hơn 2002 – 2004 có khoảng 66 trường hợp được côngbố[41], đến năm 2007 con số này lên tới 161 trường hợp[9] Tại BV Từ Dũghi nhận số trường hợp thai bám ở SMLT tăng nhanh qua từng năm, cụ thểnăm 2012 có 287 trường hợp tăng lên 827 trường hợp năm 2014 và đạt 1380trường hợp vào năm 2017[5],[8]

Thai bám ở SMLT có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng nhưbăng huyết, vỡ tử cung, chảy máu ồ ạt phải cắt tử cung đe dọa đến tính mạng

và tương lai sản khoa của thai phụ khi thai kỳ tiếp tục phát triển[10],[38],[46].Mục đích điều trị là ngưng hoạt động túi thai, loại bỏ túi thai và duy trì khảnăng sinh sản của bệnh nhân Tuy nhiên cho đến nay vấn đề điều trị thai ởSMLT vẫn còn đang bàn cãi: chưa có phác đồ điều trị nào được công nhậnrộng rãi, tất cả được nêu lên từ các báo cáo riêng lẻ, phương pháp điều trịthường được lựa chọn tùy khả năng và giai đoạn của bệnh, các nghiên cứutrên thế giới chỉ dừng ở mức báo cáo loạt ca Gần đây, đối với những trườnghợp thai nhỏ, một phương pháp khác cũng được áp dụng là sử dụng ống thôngFoley để đè ép và tống xuất khối thai khỏi vị trí VMC[55],[61]

Tại BV Từ Dũ, thai bám ở SMLT khi nhập viện sẽ được chẩn đoán vàđiều trị bởi các phương pháp khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, tuổi thai cũngnhư tiền căn sản khoa Điều trị MTX tại chỗ hoặc toàn thân có thể giúp tránhnguy cơ mở bụng và duy trì khả năng sinh sản cho BN nhưng mất thời gian vàđòi hỏi sự kiên nhẫn đối với cả bác sĩ và BN, vì thời gian để khối thai thoáitriển có thể kéo dài hàng tháng[23],[26],[28],[41] Các biện pháp tiếp cậnngoại khoa có thể là phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi xẻ ngang đoạn dưới lấykhối nhau sửa sẹo mổ cũ hay nội soi buồng tử cung can thiệp cho thời gianphục hồi nhanh hơn, nhưng người bệnh phải đối mặt với một cuộc phẫu thuậtvới nhiều nguy cơ[62],[64],[66] Từ năm 2014, khoa Phụ - Nội Soi BV Từ Dũ

đã áp dụng thêm một phương pháp mới để điều trị thai bám ở SMLT có tuổithai ≤8 tuần đó là đặt một ống thông Foley đẩy khối thai lên khỏi VMC sau

đó sẽ hút thai sau 24 giờ

Từ năm 2016, COS là khái niệm mới trong siêu âm chẩn đoán thai bámSMLT Cali và cộng sự đã tiến hành 2 nghiên cứu mới[24],[25] khảo sát hồicứu hình ảnh về COS của những trường hợp nhau cài răng lược, đã cho thấyrằng có mối liên quan giữa COS và các hình thái nhau cài răng lược và lượngmáu mất, thời gian phẫu thuật khi phải can thiệp Một nghiên cứu năm 2016tại BV Từ Dũ đã cho thấy hiệu quả điều trị của phương pháp đặt Foley kếthợp hút thai với tỉ lệ thành công khá cao, tuy nhiên các yếu tố tiên lượng hiệuquả của phương pháp này chưa được đề cập cụ thể, đặc biệt về hình ảnh COStrên siêu âm Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát cácyếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ≤8 tuần bám sẹo mổ lấy thai bằng

phương pháp đặt Foley kết hợp hút thai” với câu hỏi nghiên cứu: Có những yếu tố liên quan nào ảnh hưởng đến đến kết quả điều trị thai bám SMLT bằng phương pháp Foley kết hợp hút thai ở tuổi thai ≤ 8 tuần?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học

TNTC bám VMC được xác định là một tình trạng túi thai xâm nhập vàovùng cơ tử cung có SMLT TNTC bám VMC là một dạng đặc biệt của TNTC,hiếm khi xảy ra Trong TNTC bám VMC, túi thai hoàn toàn được bao quanhbởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tửcung[57]

Y văn hiện nay có rất ít thông tin về tỷ lệ TNTC bám VMC Song hànhvới sự gia tăng của chỉ định MLT trên toàn thế giới, ngày càng có nhiềutrường hợp TNTC bám VMC được chẩn đoán và báo cáo Tỷ lệ TNTC bámVMC ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp cóVMC[36],[43] Seow và cộng sự [46] ước tính TNTC bám VMC chiếm tỷ lệ1:2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền sử MLTtrước đó và chiếm tỷ lệ 6,1% tất cả các tình trạng TNTC ở những phụ nữ có ítnhất một lần MLT Tại Việt Nam, mới chỉ có một số báo cáo riêng lẻ vềtrường hợp TNTC bám VMC Tại BV Từ Dũ, năm 2012 có 287 trường hợpthai bám sẹo mổ cũ, năm 2014 có 827 trường hợp, đến năm 2017 có đến 1380trường hợp[5],[8] Như vậy bệnh lý TNTC bám VMC đang ngày càng trở nênphổ biến hơn Sự gia tăng về số lượng TNTC bám VMC hiện nay đã phản ánh

sự gia tăng của tình trạng MLT trên toàn thế giới, nhưng cũng có thể liênquan đến vấn đề cải thiện độ chính xác của việc chẩn đoán một trường hợpTNTC bám VMC Tỷ lệ này vượt hơn tỷ lệ mang thai tại cổ tử cung (chiếm1:8600 - 1:12400 thai kỳ) Như vậy, tình trạng TNTC bám ở VMC hiệnkhông còn là tình trạng TNTC hiếm gặp nhất

Hình 1.1: Vị trí thai ngoài tử cung

Nguồn hình: Cunningham F, KJ Leveno, etc (2014), "Maternal

anatomy".Williams Obstertric, 24.

1.2 Giải phẫu tử cung và phần phụ [18]

Tử cung là nơi làm tổ của trứng thụ tinh và có tác dụng chứa thai, làmột xoang cơ rỗng, kích thước 2x4x6cm, hình nón cụt, đáy nằm trên, đỉnhnằm dưới, gồm có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung

Tư thế bình thường của cổ tử cung là gập ra trước (trục của thân và cổtạo một góc 1200

mở ra trước) và ngã ra trước (trục của cổ tử cung tạo vớitrục âm đạo một góc 900

mở ra trước)

Hình 1.2 Hướng và tư thế tử cung

Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan

sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế.

1.2.1 Hình thể ngoài của tử cung

1.2.1.1 Thân tử cung.

Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàngquang, ở đây có phúc mạc phủ đến tận eo tử cung rồi quặt ngược ra trước chephủ mặt trên bàng quang, tạo nên túi cùng bàng quang tử cung

Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đạitràng sigma, ở đây phúc mạc che phủ đến tận phần trên âm đạo, rồi quặtngược ra sau che phủ trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung trực tràng

Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở haibên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chỗ bám của dây chằng rộng Độngmạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng

Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và lànơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng

Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ cổ tử cung,

lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau

1.2.2 Hình thể trong

Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung,thông thương với ống cổ tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tửcung Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:

- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau

- Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đanchéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khisinh đẻ

- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh

Hình 1.3 Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung

1 Đáy tử cung, 2 Buồng tử cung, 3 Thân tử cung, 4 Cổ tử cung, 5 Ống cổ tử cung, 6 Dây chằng riêng buồng trứng, 7 ĐM và TM buồng trứng, 8 Tua vòi, 9 Phễu vòi, 10 Bóng vòi, 11 Eo vòi, 12 phần tử cung

Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế.

1.2.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung

Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường

Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và

thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông Ở bờ trên của dâychằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trướcniệu quản

Dây chằng tử cung cùng: đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực

tràng để bám vào mặt trước xương cùng

Dây chằng mu cổ tử cung: đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau

xương mu

Dây chằng tròn: đi từ góc bên của tử cung đến lỗ bẹn sâu qua ống bẹn

bám tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước

Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung,

căng từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông Có hai mặt:trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng Có bốn bờ: bờ trên, tự dobọc lấy vòi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vàothành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng

Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáychậu, sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu,cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dễ đưa đến hiện tượng sa sinhdục

1.2.4 Mạch máu nuôi tử cung

Hình 1.4 Phân bố mạch máu nuôi tử cung

Nguồn hình: Cunningham FG, Leveno KJ “Maternal Anatomy” Williams Obstetrics, 23e, 2010.

Động mạch tử cung

Động mạch tử cungNiệu quản

Nhánh âm đạo củaĐộng mạch âm đạo

Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọcxuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức

và cách cổ tử cung chừng 1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung chođến góc bên và nối với động mạch buồng trứng Nó cũng chạy dọc xuống chianhững nhánh nhỏ cung cấp máu cho cổ tử cung và âm đạo

1.3 Cơ chế bệnh sinh.

Nguyên nhân chính xác của TNTC bám VMC chưa rõ ràng Một số tácgiả cho rằng, phôi thai xâm lấn vào khối cơ tử cung do một khiếm khuyết rấtnhỏ hay qua một hệ thống vi ống tại SMLT Khiếm khuyết này có thể phátsinh do những phẫu thuật trên tử cung như MLT, thêm vào đó, sự phân bốmạch máu nghèo nàn tại đoạn dưới tử cung sẽ dẫn đến sự hóa sợi và lành vết

mổ không hoàn toàn Cơ chế này tương tự như tình trạng mang thai tại vách(intramural pregnancy) đã được công nhận, tại đó có hình thành tổn thươngdạng dải, hay vết nứt do các thủ thuật tại buồng tử cung gây nên như nạo hút,bóc u xơ tử cung, nội soi buồng tử cung, phẫu thuật tạo hình buồng tử cunghay bóc nhau bằng tay Những đường xơ hay khiếm khuyết tại SMLT có thểđược phát hiện qua siêu âm ngả âm đạo vài năm sau MLT, hay có thể được đobằng siêu âm buồng tử cung có bơm nước Các khiếm khuyết ở lớp cơ tửcung được xác định bằng siêu âm ngả âm đạo có thể quan sát được ở BNtrong ba tháng hoặc hơn sau MLT ở đoạn dưới tử cung Khiếm khuyết ởSMLT có thể được chẩn đoán lúc không mang thai bằng sự hiện diện của khối

tụ dịch hình tam giác bên trong vị trí cắt Theo Jurkovic và cộng sự[36], vếtsẹo ở phần lớn BN là lành tốt Tuy nhiên sau nhiều lần MLT, bề mặt sẹo ngàycàng rộng ra và thành trước tử cung bị khiếm khuyết do tưới máu kém, sẹo xơ

và lành vết thương kém

1.4 Yếu tố nguy cơ.

Nhìn chung đa số các tác giả cho rằng các thủ thuật can thiệp trênbuồng tử cung hay các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở VMC có thể là yếu

tố nguy cơ dẫn đến tình trạng TNTC bám VMC

1.4.1 Số lần mổ lấy thai

Hiện nay, người ta chưa khẳng định được mối tương quan giữa TNTCbám VMC với số lần MLT Theo một số báo cáo, tỷ lệ TNTC bám SMLT 50– 70% xảy ra sau MLT hai lần[36] Một số tác giả cho rằng càng mổ nhiều lầnthì nguy cơ càng cao hơn vì tăng diện tích bề mặt sẹo[51], nhưng một số cáctác giả khác không nhận thấy mối liên hệ này[14],[47]

Trong một bài báo gần đây tổng kết các trường hợp thai bám ở VMCcho đến năm 2006, Rotas và cộng sự đã ghi nhận 52% trường hợp thai bám ởVMC xảy ra sau khi MLT một lần, 36% sau khi mổ hai lần và 12% sau khiMLT trên hai lần[43]

1.4.2 Chỉ định những lần mổ lấy thai trước.

Maymon và cộng sự[42] và một số tác giả[27],[29],[60] báo cáo mốiliên hệ thú vị giữa MLT ngôi mông và tình trạng thai bám ở SMLT Giảthuyết cho rằng chỉ định MLT trong các trường hợp này là chủ động, do đóđoạn dưới đoạn tử cung chưa thành lập tốt, từ đó dẫn đến lành sẹo kém và thai

kỳ lần sau sẽ dễ làm tổ trên vết sẹo Rotas và cộng sự[43] ghi nhận 31%trường hợp thai làm tổ bất thường sau MLT có chỉ định của những lần MLTtrước đó là ngôi mông Gần đây nhất, Michener và cộng sự nhận thấy có đến89% TNTC bám SMLT có tiền căn MLT thực hiện khi chưa có chuyển dạxảy ra MLT khi đoạn dưới chưa thành lập dẫn đến lành sẹo kém có thể là yếu

tố nguy cơ của TNTC bám SMLT

Ảnh hưởng của khoảng cách giữa lần MLT và thai kỳ này với tỷ lệ thaibám ở SMLT cũng không rõ ràng Một số trường hợp xuất hiện sau vài tháng

đầu có lẽ do SMLT chưa hoàn toàn lành sẹo, tạo điều kiện cho phôi bám vào.Tuy nhiên, mối liên quan này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

1.4.3 Tiền căn thủ thuật trên buồng tử cung.

Theo các cơ chế giải thích được chấp nhận, hầu hết các tác giả cho rằng

sở dĩ có sự làm tổ của phôi ở SMLT là do sự xâm nhập của phôi vào lớp cơ tửcung qua đường vi ống tồn tại giữa sẹo của SMLT và nội mạc tử cung

Những đường vi ống này có thể phát triển sau chấn thương do can thiệpphẫu thuật ở tử cung như: hút nạo, MLT, bóc nhân xơ, các thủ thuật nội soican thiệp buồng tử cung và ngay cả sau thủ thuật bóc nhau, nạo buồng tửcung[23] Khoảng thời gian giữa các chấn thương như vậy và lần mang thaitiếp theo có thể tác động đến việc thai làm tổ ở SMLT

Seow và cộng sự[47] đã báo cáo việc phát hiện các trường hợp BN cóSMLT từ bốn năm trước có khiếm khuyết tại vết sẹo trên hình ảnh siêu âmngả âm đạo khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, và sau đó BN bị TNTCbám SMLT Điều này có thể quan trọng với các nhóm phụ nữ có nguy cơTNTC bám VMC như đã nêu ở phần trên Theo đề xuất đối với các trườnghợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ nữ có tiền căn MLT,phôi thai nên được đưa sâu qua cổ tử cung hơn 4cm để tránh việc TNTC bámSMLT hay TNTC trên cổ tử cung[46]

1.5 Diễn tiến tự nhiên.

Diễn tiến tự nhiên của TNTC bám SMLT chưa hoàn toàn được hiểu rõ.Không giống như tình trạng TNTC ở cổ tử cung, TNTC bám VMC có khảnăng phát triển đến đủ ngày tháng nhưng có thể kèm theo nguy cơ bệnh lýhay thậm chí nguy cơ tử vong cho người mẹ

Năm 2000, Vial và cộng sự [60] đã đưa ra hai hình thái phát triển khácnhau của TNTC bám VMC trên cơ tử cung:

- Loại 1: Đầu tiên phôi bám vào sẹo của VMC, phát triển về phía eo tử

cung hoặc buồng tử cung, thai có thể sống và lớn lên, có khi đến đủ tháng,nhưng thường đi kèm với nguy cơ vỡ tử cung gây chảy máu, đe dọa rất nhiềuđến tính mạng của BN nếu điều trị trì hoãn Loại này khó phân biệt với trườnghợp nhau tiền đạo có cài răng lược vào SMLT nếu chúng ta không có nhữnghình ảnh siêu âm xác định sớm từ ba tháng đầu

Hình 1.5 Thai bám SMLT loại 1 theo Vial[60]

- Loại 2: Phôi bám sâu vào khuyết ở SMLT, phát triển về phía bàng

quang và ổ bụng Loại này có nguy cơ vỡ tử cung sớm hơn

Hình 1.6 Thai bám SMLT loại 2 theo Vial[60]

Mối tương quan giữa việc MLT nhiều lần và sự gia tăng tỷ lệ nhau bám

ở vị trí bất thường như nhau tiền đạo, nhau cài răng lược gợi ý rằng nếu mộttrường hợp TNTC bám VMC phát triển đến đủ ngày tháng sẽ đi kèm với cácbất thường của bánh nhau Có thể những BN có nhau bám bất thường đượcghi nhận trước đây chính là những trường hợp TNTC bám VMC phát triểnqua tam cá nguyệt thứ ba mà không được phát hiện trong giai đoạn sớm củathai kỳ Như vậy vấn đề TNTC bám VMC có thể không phải là hoàn toàn mới

mà chỉ là một vấn đề cũ được khảo sát ở một giai đoạn sớm hơn

Nếu TNTC bám VMC tiếp tục phát triển ở tam cá nguyệt thứ hai hoặcthứ ba sẽ đi kèm với một nguy cơ đáng kể về tăng nguy cơ nhau cài răng lượclên 3-5 lần[16], vỡ tử cung, gây xuất huyết trầm trọng, đưa đến nguy cơ caocủa việc sử dụng phương pháp điều trị triệt để là cắt bỏ tử cung, dẫn đến sựmất khả năng sinh sản của BN[9],[38],[44] Ngoài ra TNTC bám VMC còn cónguy cơ xâm lấn vào bàng quang do nhau thai phát triển, tương đương vớimột trường hợp nhau cài răng lược xâm lấn vào bàng quang TNTC bámVMC cũng có thể trôi vào ổ bụng, cấy vào các tạng trong ổ bụng và tiếp tụcphát triển như một trường hợp thai trong ổ bụng

Rất ít trường hợp TNTC bám VMC được báo cáo trễ hơn sau tam cánguyệt thứ nhất, hầu hết các trường hợp đều chấm dứt trong khoảng thời giannày Khối TNTC bám VMC có thể kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên trong giaiđoạn sớm[38] Tình trạng sẩy thai tự nhiên có thể diễn ra hoàn toàn và tự ổnđịnh hoặc phải can thiệp bằng ngoại khoa sau đó, cụ thể là cắt tử cung do tìnhtrạng xuất huyết ồ ạt không kiểm soát được Biến chứng vỡ tử cung có thể xảy

ra trong giai đoạn sớm Những trường hợp TNTC bám VMC có khuynhhướng phát triển vào trong lớp cơ và về phía bàng quang, có lớp cơ mỏng baoquanh (loại 2 theo Vial) có nhiều nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu trầm trọngtrong giai đoạn sớm Loại này cần chẩn đoán xác định sớm và điều trị triệt để

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Lâm sàng

Về phương diện lâm sàng, đôi khi rất khó cho bác sĩ để chẩn đoán sớmmột trường thai làm tổ tại SMLT ở cơ tử cung, đôi khi chẩn đoán chậm trễđến lúc BN bị vỡ tử cung và xuất huyết nặng đe dọa đến tínhmạng[42],[46],[62]

Các triệu chứng lâm sàng của tình trạng TNTC bám VMC không điểnhình Thông thường BN có biểu hiện trễ kinh từ 1 – 2 tuần với chảy máu âmđạo ít hoặc nhiều, đau bụng nhẹ đến vừa hay đôi khi hoàn toàn không có triệuchứng BN nếu được phát hiện sớm thì thường có tình trạng huyết động học

ổn định Đây cũng có thể là những triệu chứng có thể gặp của trường hợp thaitrong tử cung có dấu dọa sẩy, sẩy thai tiến triển hay một trường hợp TNTC ở

vị trí khác

Theo một số báo cáo, các tác giả nhận thấy rằng trong tình trạng TNTCbám VMC thì triệu chứng ra huyết rất thường gặp, với những mức độ khácnhau[44] Trường hợp có biểu hiện gần giống TNTC bám VMC nhất là tìnhtrạng sẩy thai tiến triển với túi thai bị đẩy xuống phần eo tử cung So với BNTNTC bám VMC, BN bị sẩy thai khó tránh thường có triệu chứng đau co thắtvùng bụng dưới; hơn nữa các trường hợp sẩy thai khó tránh thường có rahuyết lượng nhiều do sự bong tróc của màng đệm Cần lưu ý là trong TNTCbám VMC, đau bụng cấp với xuất huyết nặng, trụy mạch thường ngụ ý dọa vỡ

đã báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm ngả âm đạo trong chẩn đoánTNTC, chẩn đoán được xác định lại khi quan sát trực tiếp lúc phẫu thuật lầnlượt là 90,9% và 99,9% Sau đó, Rotas và cộng sự[43] báo cáo độ nhạy củasiêu âm qua ngả âm đạo trong chẩn đoán TNTC bám VMC là 84,6% (CI 95%0,763 – 0,905) Năm 2007, Kirk và cộng sự[38] công bố nghiên cứu tiến cứuvới cỡ mẫu 5240 BN, cũng cho thấy độ nhạy 98,3% và độ đặc hiệu 99,9% củasiêu âm qua ngả âm đạo trong việc chẩn đoán xác định TNTC Các số liệutrên cho thấy siêu âm qua ngả âm đạo là một công cụ rất hữu hiệu cho việcchẩn đoán xác định một trường hợp TNTC Chẩn đoán sớm với siêu âm cóthể cung cấp cho bác sĩ sự lựa chọn điều trị, từ đó có khả năng tránh được sự

vỡ tử cung và xuất huyết ồ ạt, nhờ vậy bảo tồn được tử cung cũng như khảnăng sinh sản cho BN

Đến nay hầu hết các trường hợp TNTC bám VMC được chẩn đoán quasiêu âm ngả âm đạo trong những tuần đầu thai kỳ Hình ảnh cắt dọc theo trục

từ tử cung qua túi thai có thể định vị một TNTC bám VMC với độ tin cậy cao.Nhìn chung siêu âm cho hình ảnh sự lớn lên của vết MLT ở đoạn dưới và mộtkhối hỗn hợp hay một túi thai bám vào Do khối thai ăn vào lớp cơ nên có thểquan sát hình ảnh lớp cơ mỏng hơn nằm giữa bàng quang và túi thai Độ dày

cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang <5mm gặp trong 2/3 trường hợp Cóthể thấy sự mất liên tục ở thành trước đoạn dưới tử cung với hình ảnh túi thailồi qua khe hở Sau đây là các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm của TNTCbám VMC được nhiều tác giả đồng ý [23],[46],[55],[61]

- Buồng tử cung rỗng, không có tiếp xúc túi thai

- Thấy rõ ống cổ tử cung rỗng, không tiếp xúc túi thai

- Sự mất liên tục ở thành trước tử cung thấy trên hình ảnh cắt dọc tử cungkhi hướng tia siêu âm đi qua túi ối

- Hiện diện túi thai có hoặc không có cực thai và tim thai (tùy theo tuổithai) ở phần trước của eo tử cung.

- Không có hoặc thiếu tổ chức cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai.Jurkovic[36] mô tả thêm một dấu hiệu gọi là “sliding organ sign” âmtính để chẩn đoán phân biệt với túi thai đang sẩy nằm ở cổ tử cung Trongtruờng hợp TNTC bám VMC, túi thai không có khả năng dịch chuyển khỏi vịtrí lỗ trong cổ tử cung, có thể phân biệt bằng cách đè nhẹ đầu dò ngả âm đạo

và một tay ép đáy tử cung Tuy nhiên có tác giả không nhất trí với phươngpháp này vì có thể gây chảy máu, thậm chí có thể vỡ tử cung đối với nhữngtrường hợp dọa vỡ tử cung[41],[59] Có tác giả đề nghị phối hợp thêm siêu

âm bụng để có một cái nhìn “toàn cảnh” về tử cung Đồng thời, việc quan sát

cơ tử cung với bàng quang đầy cũng cho phép đánh giá chính xác hơn vềkhoảng cách giữa bàng quang và túi thai [36]

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo một trường hợp thai bám SMLT.

Nguồn hình: Cunningham F, KJ Leveno, etc (2014), "Maternal

anatomy".Williams Obstertric,24.

Mặt cắt dọc qua thân tử cung cho thấy hình ảnh túi thai có phôi nằm ởmặt trước thân tử cung, bám trên VMC, đáy và lòng tử cung trống.

Khái niệm mới trong hình ảnh siêu âm tam cá nguyệt đầu của thai bámVMC đó là Crossover sign (COS) [25] Trong mặt cắt dọc giữa của siêu âm tửcung, chúng ta so sánh đường thẳng nối từ lỗ trong cổ tử cung đến đáy tửcung chứa nội mạc tử cung và đường kính trước sau túi thai:

- COS 1: Túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, lớn hơn 2/3đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nối nội mạc

- COS 2: Túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, nhỏ hơn 2/3đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nối nội mạc Trong đó,lại chia ra:

 COS 2+ có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai và đườngnối nội mạc

 COS 2- không có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai vàđường nối nội mạc

Hình 1.8: Mô phỏng mối liên hệ giữa túi thai ngoài tử cung, sẹo mổ cũ

và nội mạc mặt trước thân tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu âm

Nguồn hình: G Cali et al, (2017) Natural history of Cesarean scar pregnancy on prenatal ultrasound: the crossover sign Ultrasound Obstet

Gynecol 2017; 50: 100-104

Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo

mổ cũ (a) COS 1; (b) COS 2+; (c) COS 2- Với B: bàng quang, C: cổ tử

cung, CS: sẹo mổ lấy thai cũ, EL: đường nội mạc tử cung, GS: túi thai, SID:

đường kính trước sau túi thai

Nguồn hình: G Cali et al, (2017) Natural history of Cesarean scar pregnancy on prenatal ultrasound: the crossover sign Ultrasound Obstet

Gynecol 2017; 50: 100-104

1.6.2.2 Siêu âm Doppler màu

Để hỗ trợ cho chẩn đoán, siêu âm Doppler màu hoặc siêu âm ba chiềuphối hợp với siêu âm ngả âm đạo là những phương pháp có thể trở thành tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán sau này Siêu âm Doppler màu và Doppler ba chiều

có thể gia tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm ngả âm đạo bằng việc đánhgiá lưu lượng dòng máu, kháng lực và chỉ số mạch đập của mạch máu quanhtúi phôi [43] Một trong những tiện lợi của siêu âm Doppler là phân biệt giữathai sống ở SMLT với thai sẩy xuống đoạn eo tử cung: túi thai sống không

tỏ thai sẩy xuống đoạn eo (do đã bị bóc tách khỏi chỗ bám) Ngược lại thaisống ở sẹo của SMLT sẽ có hình ảnh tưới máu tốt, tốc độ dòng chảy quanhkhối nhau thường có trở kháng thấp[36] Vận tốc dòng máu nhanh và khánglực thấp quanh khối nhau ở SMLT tương đối ổn định trong giai đoạn sớm củathai kỳ Trong siêu âm Doppler mạch đập, lưu lượng dạng sóng vận tốc cao(tốc độ đỉnh > 20cm/s) và kháng lực thấp (chỉ số < 1) đã được báo cáo trongcác trường hợp thai ở SMLT Túi hình cầu trong ống cổ tử cung với phổDoppler ngoại vi rõ thường gợi ý thai làm tổ ở ống cổ tử cung (dấu hiệu đồng

hồ cát) [51]

Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tưới máu

quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung

Nguồn hình: Deb S, Clewes J, Hewer C, et al (2007) The management

of cesarean scar ectopic pregnancy following treatment with methotrexate – a

clinical challenge Ultrasound Obstet Gynecol; 30: 889.

Một kỹ thuật siêu âm Doppler màu mới, tên là hệ thống hình ảnh họcphát âm ba chiều, có thể định lượng các thay đổi của sự phân bố mạch trong

tử cung bao quanh khối nhau ở SMLT

Kỹ thuật này giúp ích đặc biệt trong đánh giá đáp ứng với phươngpháp điều trị khởi đầu

1.6.2.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được sử dụng như một công cụ hỗ trợcho siêu âm trong chẩn đoán một trường hợp thai bám ở SMLT Cả hai đườngcắt dọc và ngang T1- và T2- có thể thấy túi thai nằm ở phía thành trước tửcung thấp hơn[19] MRI có khả năng đánh giá cấu trúc vùng chậu tốt hơn về

sự khác biệt mô mềm Nhưng nhiều tác giả không thường xuyên đề cập đếnMRI, khi họ thấy siêu âm ngả âm đạo kết hợp với Doppler màu đủ tin cậytrong việc chẩn đoán thai ở SMLT; MRI có thể được dùng riêng cho cáctrường hợp kết quả siêu âm ngả âm đạo và Doppler màu không đủ để xác địnhchẩn đoán

Hình ảnh nhân Choriocarcinoma thường có tăng sinh mạch máu nhiềutrong u Vấn đề chẩn đoán sai, đưa đến xử trí không đúng trong trường hợpgặp phải, thật ra cũng không phải là điều đáng ngạc nhiên, vì đây là một bệnhcảnh hiếm gặp nên đối với những nhà siêu âm chưa có kinh nghiệm hoặc chỉcần không chú ý thì có thể bỏ qua chẩn đoán hoặc nhầm với một trường hợpthai đang sẩy xuống đoạn eo Chẩn đoán này sẽ kéo theo sự xử trí không đúngcủa các nhà lâm sàng với chỉ định nạo buồng tử cung nên sẽ rất nguy hiểm.Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp nạo nhầm như vậy gây xuấthuyết nặng và phải mổ cắt tử cung cấp cứu do thủng tử cung, thủng bàngquang[23],[59] MRI giúp chẩn đoán tốt tuy nhiên tốn kém và chỉ nên dùngkhi thật sự cần thiết[1],[2]

Hình 1.11: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI.

Nguồn hình: ShufaroY and Nadjari M Implantation of a gestational sac in a caesarean section scar Fertil Steril 2001;75:1217.

- Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều

- Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng

- Cổ tử cung hé mở

- Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:

- Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng

- Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”

- Thai, nhau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

- Đa số tim thai dương tính

- Nhau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung

- Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh nhau ở đoạn cổ

tử cung[28]

1.7 Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai.

Mặc dù đã có rất nhiều trường hợp được báo cáo trên y văn, ngoại trừnhững trường hợp phát hiện khi có biến chứng chảy máu trầm trọng hay vỡ tửcung cần được phẫu thuật cấp cứu, thì cho tới thời điểm hiện tại chưa có liệupháp điều trị ưu việt nào cho những trường hợp thai bám ở SMLT có tìnhtrạng huyết động học ổn định

Có một vài báo cáo theo dõi diễn tiến thai kỳ tự nhiên mà không canthiệp huỷ thai khi phát hiện thai ở SMLT Ca theo dõi tự nhiên đầu tiên doHerman báo cáo năm 1995, thai phụ có thai bám ở SMLT phát hiện lúc 14tuần, thai phát triển hướng vào lòng tử cung, BN được theo dõi đến 35 tuần vàđược cắt tử cung cấp cứu vì vỡ tử cung, con sinh ra khỏe mạnh Sẩy thai tựnhiên cũng được ghi nhận trong các trường hợp theo dõi không can thiệp.Jurkovic và cộng sự [36] báo cáo tỉ lệ 44% thai bám ở SMLT sẩy tự nhiêntrong 3 tháng đầu thai kỳ Maymon [42] cũng báo cáo một trường hợp theodõi thai đến 35 tuần tuổi thai và tiến hành MLT, cắt tử cung cấp cứu vì xuấthuyết nặng Năm 2005 Ben Nagi báo cáo trường hợp theo dõi thai đến đủngày tháng với tình trạng nhau cài răng lược [10] Rotas và cộng sự trong bàitổng quan năm 2006 cho biết, một nửa số BN được theo dõi có vỡ tử cunghoặc xuất huyết ồ ạt [43] Vì vậy để ngăn chặn các biến chứng đe dọa mạngsống cho thai phụ, cần thiết phải chấm dứt thai kỳ trong tam cá nguyệt đầu.Lựa chọn điều trị phải tùy trường hợp, dựa trên tuổi thai, lượng máu mất vàmong muốn bảo tồn chức năng sinh sản sau này của BN

Kế hoạch quản lý bỏ thai là sự lựa chọn trong tam cá nguyệt đầu ngaysau khi chẩn đoán Mục đích điều trị là huỷ thai, loại bỏ túi thai và duy trì khảnăng sinh sản của BN Cho đến nay, vấn đề điều trị tối ưu thai ở sẹo MLT vẫncòn đang bàn cãi Nhiều phương pháp đã được đề xuất và áp dụng Nhữngbáo cáo đầu tiên đề xuất phương pháp can thiệp ngoại khoa, trong khi cácnghiên cứu gần đây lại sử dụng MTX tại chỗ hay toàn thân như là biện pháptiếp cận đầu tiên Trong hầu hết các trường hợp, phương thức điều trị đượclựa chọn dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng bệnh, nồng độ βHCGhuyết thanh và kinh nghiệm phẫu thuật của bác sĩ điều trị.

1.7.1 Nội khoa

Methotrexate, một chất đối vận folate, là lựa chọn hàng đầu trong điềutrị bảo tồn vòi trứng ở các BN có TNTC [20],[26],[34],[65] Người ta cũng ápdụng MTX cho các trường hợp thai bám ở SMLT [52] Maymon và cộng sự

đề nghị điều trị bảo tồn có thể tiến hành khi BN có triệu chứng lâm sàng ổnđịnh, đau bụng ít, ra huyết âm đạo ít, tuổi thai ≤8 tuần đồng thời lớp cơ tửcung giữa khối thai và thành bàng quang mỏng hơn 2mm [41] Haimov dùngliều MTX 50mg tiêm bắp cho tuổi thai 6 – 8 tuần, không có hoạt động timthai [28] Một số tác giả cho rằng dùng MTX đường toàn thân khi nồng độβhCG <5000mIU/ml thì có hiệu quả hơn [43],[48],[65] MTX đường toànthân có thể được lặp lại liều thứ 2 nếu nồng độ βhCG giảm <30% và tiêm mũi

3 khi nồng độ βhCG giảm <30% so với mũi thứ 2 đồng thời phải luôn luôntheo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp Ngoài

ra, một số phác đồ MTX khác cũng được sử dụng với liều thấp và nhiều ngày,

có kèm theo hoặc không acid folinic Vấn đề của điều trị nội khoa là thời giantheo dõi lâu βhCG huyết thanh có thể giảm sau vài tuần nhưng khối nhau thaiquan sát được trên siêu âm có thể cần thời gian cả năm mới tiêu đi hết

[34],[65] Điều trị nội khoa cần sự kiên nhẫn của cả BN và thầy thuốc TheoTimor-Tritch tỷ lệ biến chứng của phương pháp này là 62% [56].

Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời

điểm 3 tháng sau điều trị

Nguồn hình: Seow KM, Huang LW (2004) Cesarean scar pregnancy: issues in management Ultrasound Obstet Gynecol; 23: 247-253

Trong một vài trường hợp hiếm, vỡ tử cung nơi SMLT với xuất huyếtnặng có thể xảy ra sau điều trị nội khoa Tình trạng này có thể xảy ra 15 ngàysau điều trị MTX

1.7.2 Hủy thai tại chỗ.

Trong thai bám ở SMLT thì túi thai được bao quanh bởi lớp mô xơ nênviệc sử dụng MTX đường toàn thân có thể không đạt hiệu quả tối ưu nếu sovới việc dùng MTX tại chỗ Trên thế giới đã có một số báo cáo sử dụng MTXtiêm trực tiếp vào túi thai qua ngả bụng hoặc ngả âm đạo, dưới sự hướng dẫncủa siêu âm [33],[36],[57] Tiếp cận túi thai qua ngả bụng cần dùng kim lớn

nên cần cẩn trọng khi thao tác, tránh làm tổn thương bàng quang, không cần

sử dụng các loại thuốc gây tê Tiếp cận túi thai qua đường âm đạo đươc ưathích hơn do khoảng cách đến túi thai gần hơn và nguy cơ tổn thương bàngquang ít hơn Tất cả các BN điều trị bằng phương pháp huỷ thai tại chỗ bằngMTX đều bảo tồn được tử cung

Người ta cũng kết hợp cách dùng MTX tại chỗ và đường toàn thân.Smorgick[50] báo cáo 31 trường hợp thai bám ở SMLT được tiếp cận điều trịtheo cách này và đã thấy thành công 100% đối với cả 5 trường hợp thai bám ởSMLT

Ngoài việc sử dụng MTX đơn thuần, một số tác giả còn dùng phối hợpvới Kali Clorua, glucose ưu trương, trichosanthin tinh thể… tiêm trực tiếp vàokhối nhau dưới hướng dẫn siêu âm [35],[44] Liều KCl thường dùng là2mEq/ml, theo sau liều 50mg MTX tiêm vào túi thai [57] Hoặc có thể tiêm3ml dung dịch Glucose 50% vào túi thai, kèm với liều 2.5mg MTX/ngàydùng đường uống trong 3 ngày liên tiếp Hoặc dùng trichosanthin tinh thể(1.2mg) tiêm qua ngả cổ tử cung sau đó cho BN uống miferpristone(50mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp) hoặc phối hợp với MTX tiêm bắp(1mg/m2)[45]

1.7.3 Nong nạo

Phương pháp này thường khó hiệu quả và nguy hiểm vì đa số gai nhaubám chặt vào cơ tử cung ở đoạn dưới nên rất khó khăn để lấy ra bằng cáchnạo mà ít gây tổn thương tử cung hoặc bàng quang Một số trường hợp đãđược báo cáo trên y văn băng huyết nặng không khống chế được do nạo, phảicắt tử cung toàn phần cấp cứu [9],[43],[46],[56]

Trong trường hợp chảy máu vừa phải, BN cần bảo tồn tử cung có thểdùng phương pháp bóng chèn, bằng cách đưa một sonde Foley vào buồng tử

cung và bơm 50 – 70 ml nước muối sinh lý, cũng có tác dụng cầm máu rất tốt,

có thể lưu sonde trong vòng 72 giờ [28],[34],[58]

1.7.4 Phẫu thuật nội soi.

Lee và cộng sự [39] báo cáo 7/9 trường hợp thai bám ở SMLT điều trịthành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối thai khâu phục hồi cơ tử cung vàkết luận phẫu thuật nội soi điều trị thai bám ở SMLT có thể thực hiện được antoàn nên cân nhắc như một phương pháp điều trị Thời gian phẫu thuật lâutrung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thờigian nằm viện khoảng 3 ngày

Hình 1.13: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai

- Điều trị nội khoa thất bại

- Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại

- Phẫu thuật nội soi thất bại

- Thai >11 tuần

Có thể mổ mở lấy khối thai, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cungbán phần thấp [15],[22],[34],[54].

Hình 1.14: Phẫu thuật mổ mở thai bám SMLT

Nguồn hình: Bệnh viện Từ Dũ

1.7.6 Phẫu thuật nội soi buồng tử cung.

Một biện pháp can thiệp ít xâm lấn được sử dụng gần đây là nội soibuồng tử cung cắt đốt khối nhau [62],[68],[69] Nội soi buồng tử cung có thể

là sự lựa chọn hợp lý có các trường hợp túi thai hướng vào buồng tử cung(loại 1 theo Vial) trong khi nội soi ổ bụng thì thích hợp cho trường hợp túithai hướng về phía bàng quang và ổ bụng (loại 2 theo Vial) Nội soi buồnggiúp xác định vị trí túi thai, sự phân bố mạch máu nơi nhau bám Sau đó, phầnthai và nhau được cắt đốt điện cầm máu Kết quả thành công rất đáng khích

lệ Gần đây nhất Qing Yang thực hiện nội soi buồng tử cung phẫu thuật trên

39 BN và đạt kết quả tốt trên 37 BN, chỉ có 2 BN phải can thiệp thêm phẫuthuật [66] Trước đó các BN này đã được sử dụng Mifepristol, MTX tại chỗhay thuyên tắc động mạch tử cung hai bên [32],[44],[68]

1.7.7 Thuyên tắc mạch.

Thuyên tắc mạch tử cung đơn thuần là một biện pháp điều trị nhằm hạnchế chảy máu và bảo tồn khả năng sinh sản cho BN Kỹ thuật làm thuyên tắc

mạch hiện đang được công nhận rộng rãi như là phương pháp bảo tồn trongcác bệnh lý sản phụ khoa như băng huyết sau sanh, u xơ tử cung và mang thaitại vùng cổ tử cung Một số tác giả xem đây là phương pháp thay thế duy nhấtcho cắt tử cung nhằm kiểm soát chảy máu trong những trường hợp mô phôithai xâm lấn vào vùng bàng quang – tử cung Theo Timor-Tritsch tỷ lệ biếnchứng của phương pháp này là 80% [56].

Thuyên tắc mạch có thể được áp dụng kết hợp với MTX hoặc nong nạonhằm mục đích hạn chế chảy máu trong thai bám ở SMLT[21],[40],[67].Ghezzi báo cáo trường hợp đầu tiên làm thuyên tắc mạch kết hợp với MTX vàKCl tại chỗ[27]

Thuyên tắc mạch có thể được thực hiện trong lúc phẫu thuật hay sauphẫu thuật như một biện pháp hạn chế chảy máu Mặc dù phương pháp nàykhá phức tạp và tốn kém nhưng gần đây người ta thấy thuyên tắc mạch kếthợp với MTX tại chỗ là một biện pháp ít xâm lấn và mang lại kết quả rất đánghài lòng [15],[34],[40],[54]

1.7.8 Sử dụng bóng Foley

Năm 2014 tác giả Timor-Tritsch [56] có ghi nhận 1 phương pháp mới:

sử dụng ống thông Foley chèn và bơm vào vị trí của thai ở SMLT Các ốngthông đi kèm với bong bóng có kích thước khác nhau từ 14 đến 16F Chúng

có thể được sử dụng một mình hay phối hợp (thường là ở tuổi thai từ 5-7tuần) với hy vọng ngăn chặn sự phát triển của thai bằng cách đặt áp lực đẩytúi thai lên trên hoặc ép túi thai và bóng chèn cũng ép vào vị trí vết mổ ngănchặn chảy máu Trước đây, phương pháp này hầu như luôn luôn được sử dụngkết hợp với điều trị khác hoặc dự phòng chảy máu xảy ra

Ống thông được đặt vào đoạn eo tử cung dưới sự hướng dẫn siêu âmbụng khi BN có một bàng quang căng đủ (khoảng 300 mL) Cũng có thểchuyển sang hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo để xác định vị trí chính xác

hơn và đánh giá áp lực Thời gian lưu ống thông từ 24-48h, phần đuôi của ốngthông được gắn chặt vào đùi BN Cần thiết sử dụng kháng sinh dự phòng vàđánh giá lại sau 2 ngày hoặc khi cần thiết Gây mê là không cần thiết trongbiện pháp này.

1.8 Phác đồ điều trị thai bám SMLT tại Bệnh viện Từ Dũ

Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoạikhoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn vàbảo tồn sinh sản

1.8.1 Nguyên tắc điều trị.

- Ngưng hoạt động tim thai và loại bỏ túi thai

- Bảo tồn khả năng sinh sản (nếu đủ điều kiện)

Tùy theo mức độ khẩn cấp của diễn tiến bệnh mà có biện pháp điều trịphù hợp

- Nếu xuất huyết ồ ạt: cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khả năng phảicắt tử cung để cầm máu

- Nếu tình trạng ổn định, không xuất huyết hay lượng ít: có nhiềuphương pháp điều trị

Không được can thiệp ban đầu bằng nong và nạo vì nguy cơ xuất huyết

-Đặt Foley để đẩy khối thai tách khỏi vết mổ:

- Thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm