Đặc điểm dic̣h tễ , lâm sàng, câṇ lâm sàng của bêṇh nhân melioidosis taị bêṇh viêṇ chợ rẫy và bêṇh viêṇ bêṇh nhiêṭ đới từ 06 2017 03 2018

Ở Đông Bắc Thái Lan, melioidosis là nguyênnhân tử vong thứ ba trong các bệnh nhiễm trùng với tỉ lệ tử vong khá cao 43% [30],[33].. Kỹ thuật PCR được hy vọng giúp hỗ trợ thêm cho việc địn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ MỸ KIỀU

ĐẶC ĐIỂM DI ̣CH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ MỸ KIỀU

ĐẶC ĐIỂM DI ̣CH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN MELIOIDOSIS TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 06/2017-03/2018

Chuyên ngành: TRUYỀN NHIỄM

Mã số: NT 62 72 38 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung trực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

TRƯƠNG THỊ MỸ KIỀU

.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT VÀ TỪ KHÓA

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 2

CHƯƠNG I TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Lịch sử bệnh 4

1.2 Vi khuẩn học 5

1.2.1 Phân loại vi khuẩn 5

1.2.2 Đặc điểm hình thái 5

1.2.3 Đặc điểm nuôi cấy 6

1.2.4 Đặc tính sinh học trong môi trường tự nhiên 7

1.2.5 Bộ gen và yếu tố độc lực 7

1.3 Đặc điểm dịch tễ 8

1.3.1 Sự phân bố bệnh melioidosis 8

1.3.2 Sự ảnh hưởng yếu tố thời tiết 11

1.3.3 Đường lây truyền 11

1.3.4 Các yếu tố liên quan tính cảm thụ ký chủ 12

.

1.4 Sinh bệnh học 14

1.5 Biểu hiện lâm sàng 14

1.5.1 Thời gian ủ bệnh 14

1.5.2 Các bệnh cảnh lâm sàng 15

1.6 Cận lâm sàng 18

1.6.1 Huyết ho ̣c 18

1.6.2 Sinh hóa 19

1.6.3 Hình ảnh ho ̣c 19

1.6.4 Sinh thiết 19

1.6.5 Xét nghiệm chẩn đoán 20

1.7 Điều trị 23

1.7.1 Kháng sinh: 23

1.7.2 Điều trị hỗ trợ khác 26

1.7.3 Theo dõi điều trị 27

1.7.4 Melioidosis tái phát – tái nhiễm 27

1.8 Phòng ngừa 28

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2 Địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu: 30

.

2.4 Phương pháp chọn mẫu: 31

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 31

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32

2.5 Định nghĩa biến số quan tâm trong nghiên cứu: 33

2.5.1 Biến số liên quan đến đặc điểm dân số và dịch tễ 33

2.5.2 Biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng 34

2.5.3 Biến số liên quan đặc điểm vi sinh 35

2.5.4 Biến số liên quan đến điều trị và kết quả điều trị 35

2.6 Phương pháp phân lập vi khuẩn B pseudomallei 36

2.7 Quy trình phát hiện vi khuẩn B pseudomallei bằng kỹ thuật sinh học phân tử: 37

2.7.1 Quy trình lấy mẫu làm PCR 37

2.7.2 Tách chiết DNA: 38

2.7.3 Thực hiện phản ứng khuếch đại: 39

2.7.4 Quan sát và đọc kết quả: 42

2.8 Các bước tiến hành nghiên cứu: 43

2.9 Phân tích thống kê: 43

2.10 Khía cạnh y đức: 44

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

.

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC 48

3.1.1 Giới 48

3.1.2 Dân tộc 49

3.1.3 Nơi cư trú 50

3.1.4 Độ tuổi 50

3.1.5 Nghề nghiệp 51

3.1.6 Phân bố bệnh theo mùa 51

3.1.7 Yếu tố nguy cơ/bệnh nền: 52

3.2 LÂM SÀNG 53

3.2.1 Lý do nhập viện 53

3.2.2 Bệnh cảnh nhiễm melioidosis: 54

3.2.3 Sốt 54

3.2.4 Các thể bệnh 54

3.2.5 Diễn tiến 56

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 57

3.3.1 Công thức máu 57

3.3.2 Bạch cầu 58

3.3.3 Vi sinh 58

3.3.4 Kết quả PCR 60

3.4 Tình trạng xuất viện 64

.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm dịch tể 66

4.1.1 Giới 66

4.1.2 Địa chỉ 67

4.1.3 Độ tuổi 67

4.1.4 Nghề nghiệp 67

4.1.5 Phân bố bệnh theo mùa 68

4.1.6 Yếu tố nguy cơ/bệnh nền 68

4.2 Đặc điểm về lâm sàng 70

4.2.1 Lý do nhập viện 70

4.2.2 Bệnh cảnh lúc nhập viện 71

4.2.3 Các thể bệnh 71

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 88

4.3.1 Công thức máu 88

4.3.2 Vi sinh 88

4.3.3 Kết quả PCR 89

4.4 Tình trạng xuất viện 92

HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 94

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 2

.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Bronchoalveolar lavage fluid )BHI :môi trường canh thang

(Brain Heart Infusion)BVBNĐ :bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

(base pair)

B cepacia : Burkholderia cepacia

B thailandensis : Burkholderia thailandensis

B pseudomallei :Burkholderia pseudomallei

CFU :đơn vị hình thành khuẩn lạc

(colony forming unit)CLSI :Viện tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa

(The Clinincal and Laboratory Standards Institute)

.

MRD :chất làm loãng hồi phục tối đa

(Maximum Recovery Diluent)

(Magnetic Resonance Imaging)PCR : phản ứng khuếch đại gen

(Polymerase Chain Reaction)

TBE :dung dịch đệm chạy điện di

(Tris Bonic acid)

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố các ca bệnh theo khoa phòng 47

Bảng 3.2 : Mô tả tỉ lệ bệnh nhân theo dân tộc 49

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 50

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 50

Bảng 3.5 Nghề nghiệp của bệnh nhân melioidosis 51

Bảng 3.6 Bảng yếu tố nguy cơ bệnh nhân 52

Bảng 3.7 Lý do nhập viện 53

Bảng 3.8 Mô tả kiểu sốt của bệnh nhân melioidosis 54

Bảng 3.9 Mô tả các ổ nhiễm trùng/áp xe ở bệnh nhân melioidosis 54

Bảng 3.10 Phân bố các thể bệnh 55

Bảng 3.11 Mô tả số lượng ổ áp xe/nhiễm trùng trên một bệnh nhân 56

Bảng 3.12 Mô tả biến chứng ở bệnh nhân melioidosis 56

Bảng 3.13 Công thức máu 57

Bảng 3.14 Mô tả số lượng bạch cầu máu ở bệnh nhân melioidosis 58

Bảng 3.15 Mô tả tỉ lệ cấy dương theo loại bệnh phẩm 58

Bảng 3.16 Kết quả kháng sinh đồ 59

Bảng 3.17 Mô tả tỉ lệ PCR chẩn đoán Burkhoderia pseudomalei dương tính theo loại bệnh phẩm 61

Bảng 3.18 Mô tả kết quả cấy và PCR của các bệnh phẩm 61

.

Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Hình 1.1: B.pseudomallei A) ảnh từ Viện Wellcome Trust Sanger [26]; B) nhuộm Gram B pseudomallei với hình dạng pin hai cực [124] 6

Hình 1.2: Lược đồ bộ gen B pseudomallei [91] 8

Hình 1.3: Sự phân bố melioidosis trên thế giới [43] 9

Hình 2.3: Máy PCR * Hình 2.4: Máy chụp hình gel sau điện di * 41

Hình 2.5: Máy điện di * 42

Hình 2.6: Kết quả chạy PCR trên nhiều mẫu bệnh phẩm vi khuẩn B pseudomallei* 42

Biểu đồ 3.1: tỉ lệ giới tính 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố tần số ca bệnh nhân theo tháng nhập viện 52

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Melioidosis là mô ̣t bê ̣nh nhiễm trùng do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei

(B pseudomallei) gây ra Bệnh phân bố chủ yếu ở các nước nhiê ̣t đới, câ ̣n nhiê ̣t đới

nằm trải dài từ 20o vĩ Bắc đến 20o vĩ Nam, bao gồm các nước khu vực Đông NamÁ, Đông Bắc Úc, phần lớn các nước tiểu lu ̣c đi ̣a Ấn Đô ̣, phía Bắc Trung Quốc,

Hồng Kông và Đài Loan [10], [25], [41], [125] Trong hơn 25 năm qua, bệnhmelioidosis nổi lên như là nguyên nhân bệnh tật và tử vong quan trọng vùng ĐôngNam Á và Bắc Úc [19], [30], [33] Ở Đông Bắc Thái Lan, melioidosis là nguyênnhân tử vong thứ ba trong các bệnh nhiễm trùng với tỉ lệ tử vong khá cao 43% [30],[33] Ở Bắc Úc, melioidosis là nguyên nhân thường gă ̣p nhất của viêm phổi nhiễmtrù ng huyết nă ̣ng mắc phải cô ̣ng đồng với tỉ lệ tử vong chiếm 14% [19] ỞSingapore, tần suất bệnh là 0,2% dân số, tuy thế nó gây ra tỉ lệ tử vong nặng nề vàtái phát cao [125]

Bên cạnh những trường hợp mắc bê ̣nh ở vùng dich tễ, một số trường hợp

bệnh đã được thấy ở ngoài vùng di ̣ch tễ Theo báo cáo từ 2000-2014, 69 ca mắcmelioidosis được ghi nhận ở du khách, đặc biệt những người trở về từ vùng ĐôngNam Á Những bệnh nhân này thường được chẩn đoán trễ với tỉ lệ tử vong chiếm10% Các trường hợp bê ̣nh lẻ tẻ cũng được thấy ở Mỹ, vùng Caribbean và vùngchâu Phi cận Sahara [25], [41], [77] Điều này chứng tỏ một sự lan truyền bệnh trênphạm vi toàn cầu

Ở Việt Nam, sau trường hợp đầu tiên được ghi nhận vào năm 1925, cáctrường hợp melioidosis đã được ghi nhận trong lực lượng quân đội Pháp, Mỹ ở cácvùng khác nhau khắp cả nước [34] Khoảng 100 trường hợp melioidosis được báocáo trong suốt chiến tranh Việt Nam, trong và sau 1948-1954 [77] Vào năm 1973,

343 ca bệnh đã được báo cáo trong quân đô ̣i Mỹ chiến đấu ở Viê ̣t Nam [41] Ngoài

ra, bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng mạn ở những người Mỹ do phơi nhiễm trongsuốt thời gian ở Việt Nam, dẫn tới tình trạng nhiễm trùng huyết nặng sau khi trở về

Mỹ cũng được báo cáo [12], [22], [32] Những liên quan về sự tái hoa ̣t nhiễm trùng

.

tiềm ẩn ở những người lính trở về từ Viê ̣t Nam, với ước tính từ các nghiên cứuhuyết thanh ho ̣c khoảng 225.000 các trường hợp tiềm ẩn, dẫn đến melioidosis được

mệnh danh là “quả bom Viê ̣t Nam nổ châ ̣m” [23]

Hiện nay, các nghiên cứu cũng cho thấy melioidosis đang gia tăng ở ViệtNam Ở miền Bắc có nghiên cứu các tác giả Nguyễn Tiến Lâm, Trịnh Thành Trung,Nguyễn Quang Tuấn Theo đó, bệnh melioidosis ngày càng được chú ý với sốlượng ca bệnh ngày càng tăng, thường xảy ra trên cơ địa bệnh nền gây suy giảmmiễn dịch, nhiều nhất là đái tháo đường, tỉ lệ tử vong khá cao, từ 11-44% [3], [6],[7] Tương tự, ở miền Nam, tình hình nghiên cứu về bệnh ngày càng tăng lên, vớicác nghiên cứu các tác giả Trần Quang Bính, Nguyễn Đình Cường, Lê Viết Nhiệm.Trong đó, số ca bệnh ngày càng tăng lên, tuy nhiên tử suất và bệnh suất còn khácao, từ 26-42% [1], [2], [5], [126] Theo số liệu thống kê vi sinh tại bệnh viện ChợRẫy (BVCR) và bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) cũng ghi nhận số ca bệnhngày càng tăng lên qua các năm [4]

Nhiễm trù ng ở người thường xảy ra trên những cơ địa bệnh nền gây suygiảm miễn dịch nói chung như đái tháo đường, bệnh phổi mạn, dùng corticoid kéodài,… [10], [41], [43], [160] Phổ lâm sàng khá rộng từ cấp, bán cấp đến mãn tính, từnhẹ tới nặng, và đặc biệt là không có lâm sàng nào đặc trưng điển hình do khả năng

“đóng vai giống các bệnh khác” [41], [43], [160] Diễn biến bệnh cũng rất phức tạpvới tỉ lệ tử vong cao, đến 40%, tỉ lệ tái phát cũng cao gây ảnh hưởng đáng kể đếnchất lượng cuộc sống bệnh nhân nói riêng và toàn xã hội nói chung [41], [43], [160]

Để giảm tỉ lệ tử vong, bệnh nhân phải được chẩn đoán và điều trị sớm Tuy nhiên,việc chẩn đoán xác định ca bệnh thường không dễ dàng, đặc biệt trong các trườnghợp cấy âm Thời gian cấy ít nhất là 2-3 ngày Nhiều trường hợp bệnh nặng đã diếntiến nặng đến tử vong trước khi có kết quả cấy Ngoài ra, vi khuẩn có thể bị nhầmvới các vi khuẩn khác nhất là ở ngoài vùng dịch tễ lưu hành bệnh [41], [160] Độnhạy cấy máu không cao, chỉ khoảng 60% thôi [29] Những tiến bộ gần đây trongcác phương pháp chẩn đoán phân tử đã cải thiện đáng kể chẩn đoán và điều trị

.

nhiều bệnh nhiễm trùng, trong đó xét nghiệm PCR là một ví dụ điển hình [40],[102], [113] Kỹ thuật PCR được hy vọng giúp hỗ trợ thêm cho việc định danhthường qui các dòng vi khuẩn nghi ngờ, nhưng độ nhạy của xét nghiệm cần phảiđược đánh giá thêm [40], [102], [113].

Xuất phát từ tình hình số ca bệnh được báo cáo ngày càng tăng, với mongmuốn hiểu rõ hơn đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của bệnh và đồng thời đánh giában đầu giá trị của xét nghiệm PCR trong chẩn đoán bệnh, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này với những mục tiêu như sau:

Mục tiêu tổng quát:

Mô tả các đă ̣c điểm di ̣ch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bê ̣nh nhânmelioidosis tại bê ̣nh viê ̣n Chợ Rẫy và bê ̣nh viê ̣n Bê ̣nh Nhiê ̣t Đới trong khoảng thờigian từ 06/2017-03/2018

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả các đă ̣c điểm di ̣ch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bê ̣nh nhân melioidosis

tại bê ̣nh viê ̣n Chợ Rẫy và bê ̣nh viê ̣n Bê ̣nh Nhiê ̣t Đới trong khoảng thời gian

từ 06/2017-03/2018

2 Mô tả kết quả xét nghiệm PCR chẩn đoán nhiễm B pseudomallei trên các

bệnh phẩm mẫu máu, phết ho ̣ng, mẫu nước tiểu, mẫu bê ̣nh phẩm ở cơ quan

có triê ̣u chứng trong chẩn đoán bê ̣nh melioidosis trên các bê ̣nh nhân nghingờ hoặc xác định melioidosis ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Chợ Rẫy và bê ̣nh viê ̣n Bê ̣nhNhiệt Đới từ 06/2017-03/2018

.

1 CHƯƠNG I

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Lịch sử bệnh

Melioidosis là mô ̣t bê ̣nh nhiễm trùng do vi khuẩn B pseudomallei gây ra.

Phổ lâm sàng rộng và khó phân biệt với các bệnh nhiễm trùng khác [10], [41], [90],[160] Năm 1911, tại Rangun, Myanma, nhà bệnh học Whitmore tiến hành giải phẫu

tử thi một bệnh nhân tử vong không rõ nguyên nhân Bệnh nhân có tiền sử nghiệnchích morphin, nhập viện vì sốt ngày bảy với nhiều áp xe da, tử vong sau ba ngàynhập viện Ông tìm thấy tổn thương chủ yếu dạng bã đậu ở phổi nhưng không giốngviêm phổi thùy hay bệnh lao và rất nhiều trực trùng Gram âm kích thước và hình

dạng giống Bacillus mallei gây bệnh glanders Do đó ban đầu ông kết luận bệnh

nhân mắc bệnh glanders nhưng vẫn đặt hoài nghi do không thấy tiền sử tiếp xúc vớingựa của bệnh nhân và vi khuẩn phân lập có vẻ phát triển nhanh hơn Bacillusmallei trong môi trường cấy Năm 1912, Whitmore và Krishnaswami đã mô tả 37trường hợp bê ̣nh nhiễm trùng huyết mới được nhâ ̣n biết trên các bê ̣nh nhân nghiê ̣nmorphine ở Rangoon, Burma Các trường hợp tử vong có đă ̣c điểm nhiễm trùngthâm nhiễm ở phổi, áp xe lách, thâ ̣n, mô dưới da Trực khuẩn được phân lâ ̣p từ mô

bệnh tương tự với vi khuẩn Bacillus mallei gây bê ̣nh glander nhưng di đô ̣ng được

và phát triển nhanh hơn Từ đó, ông kết luận đây là một loại vi khuẩn mới gây bệnhgiống bệnh glanders và đặt tên là Bacillus pseudomallei [152]

Năm 1921, tại hội nghị bệnh nhiệt đới Batavia, Stanton và Fletcher đã đặt tên

vi khuẩn là bệnh Bacillus whitmori và tên bệnh là melioidosis, xuất phát từ tiếng Hy

Lạp ‘melis’ nghĩa là “bệnh nhiễm trùng của súc vật” và “eidos” nghĩa là “tương tự”[10], [81], [143] Những tên khác nhau đã được sử du ̣ng bao gồm Bacillus pseudomallei trong nhiều năm, Malleomyces pseudomallei, Pseudomonas pseudomallei [10], [28] Năm 1992, 7 loài Pseudomonas được chuyển đến dòng mới

.

khác, Burkholderia Từ đây vi khuẩn được đổi tên thành Burkholderia pseudomallei

theo tên nhà vi sinh học người Mỹ Walter Burkholder và được sử dụng từ đó đếnnay [16], [41]

1.2 Vi khuẩn học

1.2.1 Phân loại vi khuẩn

B pseudomallei trước đây được xếp vào giống Pseudomonas, thuộc họ Pseudomonadaceae và mang tên pseudomallei Đến 1992, các nhà vi sinh đã tìm thấy những điểm khác biệt của vi khuẩn này so với giống Pseudomonas Dựa trên

trình tự 16S RNA, tương đồng DNA-DNA, thành phần acid béo, lipid tế bào và đặctính kiểu hình, Yabuuchi đề nghị chuyển 7 loài vi khuẩn tương đồng RNA nhóm II

của Pseudomanas sang giống mới Burkholderia bao gồm B pseudomallei và 6 loài khác là Burkholderia cepacia (B cepacia), Burkholderia mallei (B mallei), Burkholderia caryophylli, Burkholderia gladioli, Burkholderia pickettii và Burkholderia solanacearum [39] Trong đó chỉ ba loài có thể gây bê ̣nh cho người và

đô ̣ng vâ ̣t: phức hợp cepacia, psedomallei gây bê ̣nh melioidosis và mallei gây bê ̣nh

glander [41]

Vi khuẩn B pseudomallei được chia làm hai sinh type khác nhau dựa trên

khả năng đồng hóa L-arabinose (Ara) Sinh type không có khả năng đồng hóa Ara

là vi khuẩn có độc lực và có thể phân lập được cả trên lâm sàng và trong môitrường trong khi đó, sinh type có khả năng đồng hóa Ara là vi khuẩn không có độclực và chỉ tìm thấy trong môi trường [37], [42], [126]

1.2.2 Đặc điểm hình thái

B pseudomallei là trực khuẩn Gram âm, dạng hình roi, kích thước 0,8-1,5

um, di động, sinh oxidase, tiêm mao thường phân cực, bắt màu không đều, đôi khi

có thể ta ̣o ra da ̣ng hình ảnh lưỡng cực [41], [42], [160] Trên phết nhuô ̣m vi khuẩn có

dạng pin an toàn hai cực Vi khuẩn được khôi phu ̣c khá dễ trên môi trường cấy

.

chuẩn nhưng có thể bi ̣ đi ̣nh danh sai là các loài B cepacia, Burkholderia thailandensis (B thailandensis), Pseudomonas stutzeri, hoặc Pseudomonas khác[41], [42], [160] Vi khuẩn phát triển nhanh trên hầu hết các môi trường nuôi cấythường qui, thường ta ̣o ra các khúm khuẩn có hình thái khác nhau, ban đầu là nhữngkhuẩn lạc trơn phẳng và sẽ trở nên khô nhăn nheo khi tiếp tục ủ thêm, tạo ra mùingọt như đất [10], [42], [160].

Gram B pseudomallei với hình dạng pin hai cực [124]

1.2.3 Đặc điểm nuôi cấy

Vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, có thể phát triển trong một số môi trường nuôicấy nhân tạo, đặc biệt là môi trường có chứa betaine và arginine; phát triển dễ dàngtrong môi trường thạch máu thông thường [42], [160] Nhiệt độ tối ưu cho sự phát

triển của B pseudomallei 37-42 oC, pH thích hợp nhất là 6,8 [42], [160] Những đă ̣cđiểm quan tro ̣ng khác bao gồm hoa ̣t tính sinh men arginine dihydrolase vàgelatinase, phản ứng oxidase và catalase dương tính, khả năng sử du ̣ng mô ̣t sốlượng lớn carbon và các nguồn năng lượng, tính đề kháng nô ̣i ta ̣i vớiaminoglycosides, polymyxins và các β-lactam thế hê ̣ đầu nhưng nha ̣y vớiAmoxicillin-Clavulanic acid (Amox/Clav acid) [41], [42], [160]

.

1.2.4 Đặc tính sinh học trong môi trường tự nhiên

Các nghiên cứu từ Malaysia, và nhiều nghiên cứu khác gần đây từ Thái Lan

và Úc, đã cho thấy rằng vi khuẩn thường gă ̣p ở những nơi nước trong, được tưới rửanhư các cánh đồng lúa ga ̣o [19], [35], [65] Sự gia tăng ca bê ̣nh melioidosis ở TháiLan có thể mô ̣t phần do hâ ̣u quả của sự gia tăng số lượng vi khuẩn trong môi trường

và mô ̣t phần do hâ ̣u quả của phơi nhiễm với vi khuẩn tăng lên do sự thay đổi trong

lối sống và các kỹ thuâ ̣t canh tác [30] Ở Úc, B pseudomallei được thấy phổ biếnnhất trong đất sét ở đô ̣ sâu 25-45 cm, và người ta cho rằng vi khuẩn di chuyển lên

bề mă ̣t khi nước dâng cao trong mùa mưa [19] Một lời giải thích khác đối với sựhiện diê ̣n vi khuẩn thay đổi được thấy là trong suốt những đợt stress, như trongnhững mùa khô kéo dài, vi khuẩn vẫn còn trong đất trong tra ̣ng thái có thể thay đổinhưng không thể cấy được Sự hoa ̣t hóa gen khác nhau cho phép các vi khuẩn trongmôi trường đáp ứng và thích nghi với các điều kiê ̣n môi trường khác nhau Khả

năng này cũng tỉ lê ̣ với đặc tính sinh bê ̣nh, tiềm ẩn và tái hoa ̣t của nhiễm B pseudomallei ở người Các vùng di ̣ch tễ melioidosis có thể thay đổi các ổ sinh thái

đă ̣c biê ̣t của chúng đối với B pseudomallei B pseudomallei sinh sống đi ̣nh cư và

phát triển ở các vùng rễ và phần trong không khí của các cây thân cỏ nhâ ̣p khẩu và

bản đi ̣a ở Bắc Úc, tăng cường sự liên hê ̣ với di ̣ch tễ toàn cầu và sự lây lan tiềm ẩn.Vai trò màng bao sinh ho ̣c đối với sự tồn ta ̣i vi khuẩn trong môi trường, trong kýchủ người và đô ̣ng vâ ̣t, đòi hỏi phải được nghiên cứu thêm

1.2.5 Bộ gen và yếu tố độc lực

Bộ gen vi khuẩn đã được giải trình tự và bao gồm hai nhiễm sắc thể có 4,07

và 3,17 triê ̣u că ̣p base, kèm với các vi ̣ trí có chức năng tiếp câ ̣n và lõi, với mô ̣t tỉ lê ̣cao các đảo mang gen Mô ̣t vi khuẩn khác trong đất không đô ̣c lực, tương đối gần

gũi với B pseudomallei là B thailandensis, đã được chứng minh rất có lợi để

nghiên cứ u xác đi ̣nh các yếu tố quyết đi ̣nh đô ̣c lực của B pseudomallei [130], [160]

Vi khuẩn gây bệnh B pseudomallei, được xem là vũ khí sinh ho ̣c trong chiến tranh[41]

.

Hình 1.2: Lược đồ bộ gen B pseudomallei [91]

1.3 Đặc điểm dịch tễ

1.3.1 Sự phân bố bệnh melioidosis

1.3.1.1 Trên thế giới

Melioidosis phân bố chủ yếu ở các nước nhiê ̣t đới, câ ̣n nhiê ̣t đới nằm trải dài

từ 20o vĩ Bắc đến 20o vĩ Nam, bao gồm các nước khu vực Đông Nam Á (Brunei,Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Myanmar, Philippine, Singapore, Thái Lan,Đông Timo và Viê ̣t Nam), Đông Bắc Úc, phần lớn các nước tiểu lu ̣c đi ̣a Ấn Đô ̣ (Ấn

Đô ̣, Pakistan, Bangladesh, Nepal, Bhutan, Sri Lanka, Maldives), phía Bắc TrungQuốc, Hồng Kông và Đài Loan [10], [41], [128] Mặc dù bê ̣nh phân bố ở nhiều nước,phần lớn các trường hợp công bố chủ yếu từ các nước Nam Á và Đông Nam Á, nhất

là Thái Lan, Bắc Australia [19], [29] Vớ i tần suất mỗi năm tới 50/100.000 người,đây được coi là những điểm nóng của bê ̣nh [19], [29] Tuy nhiên bệnh phân bốkhông đồng đều ở các vùng này Những lý do của sự phân bố cu ̣c bô ̣ này chưa đượchiểu rõ, nhưng có thể liên quan đến các yếu tố khí hâ ̣u và môi trường giúp vi khuẩn

tồn ta ̣i và sinh sản trong môi trường đất và bề mă ̣t nước [155] Các trường hợp bê ̣nh

lẻ tẻ cũng được thấy ở Mỹ, vùng Caribbean và vùng châu Phi câ ̣n Sahara, mă ̣c dù

.

tần suất thâ ̣t sự ở những vùng này chưa được biết rõ vì thiếu các phương tiê ̣n câ ̣nlâm sàng và sự chú ý lâm sàng [8], [13], [20], [24] Do đó, có thể thấy bệnh phân bốkhông đồng đều trên thế giới.

Ở Thái Lan, trường hợp đầu tiên về melioidosis đã được báo cáo vào năm

1947 [77], và sau đó gần 800 ca bệnh trong 20 năm được báo cáo vào năm 1985 [9],[28] Ứớ c lượng có 2.000 đến 3.000 ca bê ̣nh mỗi năm [27] Ở Bắc Thái Lan, 20%

các ca nhiễm trùng huyết mắc phải cô ̣ng đồng bi ̣ gây ra bởi melioidosis, chiếm 39%

các trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết [9] và 36% các trường hợp viêm phổi

nặng mắc phải cô ̣ng đồng [53]

Ở Úc, melioidosis được mô tả lần đầu (phía Bắc Queenland) sau trận dịchnăm 1949 ở cừu [10], [15] Tần suất hàng năm là 5,8/100000 người nói chung, tầnsuất cao hơn 25,5/100.000 người Úc bản địa Tại khu vực rô ̣ng lớn miền Bắc Úc,melioidosis là nguyên nhân thường gă ̣p nhất của viêm phổi nhiễm trùng huyết nă ̣ng

mắc phải cô ̣ng đồng [18], [19], [33] Một báo cáo cho thấy 252 các trường hợpmelioidosis trên người được ghi nhận ở miền Bắc Úc từ 1990 đến 2000 [17] Tửsuất toàn bộ khoảng 21% [19] Chính sự nhập khẩu các loài động vật từ vùng nhiệtđới Bắc Úc tạo điều kiện lan truyền bệnh

Hi ̀nh 1.3: Sự phân bố melioidosis trên thế giới [43]

.

Bên cạnh những trường hợp bê ̣nh ở vùng dich tễ, có vài trường hợp bê ̣nh đãđược thấy ở ngoài vùng di ̣ch tễ [41] Ở Pháp, vào những thâ ̣p niên 70, các trường

hợp bê ̣nh trên đô ̣ng vâ ̣t đã được báo cáo ở mô ̣t sở thú Paris, với sự lan rô ̣ng đến các

sở thú khác và các câu la ̣c bô ̣ cưỡi ngựa [77] Hàng loa ̣t ca bê ̣nh xảy ra trong suốtgiai đoa ̣n 25 năm ở khu vực Tây Nam nước Úc (31o vĩ Nam), có liên quan đến cáctrường hợp bê ̣nh trên đô ̣ng vâ ̣t và mô ̣t trường hợp nông dân bị nhiễm trùng [70].Điều này chứng tỏ sự lan truyền bệnh trên phạm vi toàn cầu

Ở Singapore, tần suất bệnh là 0,2% dân số, tuy thế nó gây ra tỉ lệ tử vongnặng nề và tái phát cao [125] Gần 160 trường hợp mới được báo cáo từ 1995-1996[125] Từ 1998-2007, toàn bộ 112 trường hợp tử vong, chiếm 16,2%, cao hơn nhiềulần những nước khác [31] Chính sự tăng lên rõ ràng melioidosis này đã đóng gópmột phần vào phát triển ý thức xã hội và các kỹ thuật chẩn đoán [31]

1.3.1.2 Tại Việt Nam

Sau trường hợp đầu tiên được ghi nhận ở Việt Nam vào năm 1925 [34], cáctrường hợp melioidosis đã được ghi nhận trong lực lượng quân đội Pháp, Mỹ chiếnđấu ở các vùng khác nhau khắp cả nước [10], [36], [77] Khoảng 100 trường hợpmelioidosis được báo cáo trong suốt chiến tranh Việt Nam, trong và sau 1948-1954

Vào năm 1973, 343 ca bê ̣nh đã được báo cáo trong quân đô ̣i Mỹ chiến đấu ở Viê ̣tNam [41] Một số lượng đáng kể được báo cáo ở những không quân máy bay trựcthăng Ngoài ra, có bằng chứng mạnh về nhiễm trùng mạn ở những người Mỹ dophơi nhiễm trong suốt thời gian phục vụ ở Việt Nam, dẫn tới tình trạng nhiễm trùnghuyết nặng sau khi trở về Mỹ [41] Những liên quan về sự tái hoa ̣t nhiễm trùng tiềmẩn ở những người lính trở về từ Viê ̣t Nam, với ước tính từ các nghiên cứu huyếtthanh học khoảng 225000 các trường hợp tiềm ẩn, dẫn đến melioidosis được mê ̣nhdanh là “quả bom Viê ̣t Nam nổ châ ̣m” [14] Mặc dù các trường hợp tái hoa ̣t B pseudomallei vẫn xảy ra ở người từng đến Viê ̣t Nam, nó vẫn rất hiếm so với sốlượng lớn quân đô ̣i phơi nhiễm [41]

.

Theo dõi lâm sàng và lấy mẫu từ môi trường ở miền Nam trong một nghiên

cứu tại BVBNĐ, thành phố Hồ Chí Minh đã cho thấy chỉ có 9 trường hợp nhiễm B pseudomallei trong số 3.653 các mẫu cấy máu từ các bệnh nhân sốt nhập bệnh viện.

Các mẫu đất cũng được thu thập từ 407 nơi ở 147 cánh đồng lúa gạo, bao gồm 5

tuyến đường quan trọng nhất đi từ thành phố Hồ Chí Minh B pseudomallei được

thấy ở 73 nơi, chiếm 18% các trường hợp toàn bộ được test; tuy nhiên, chỉ 21% cácdòng là có biến đổi âm tính với Ara độc lực từ 9 cánh đồng khác nhau [126] Nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy vi khuẩn phân bố khắp cả nước các tỉnh miền Bắc,Trung, Nam [1], [2], [3], [5], [6], [7]

1.3.2 Sự ảnh hưởng yếu tố thời tiết

Melioidosis phân bố theo mùa Ở phần lớn các vùng di ̣ch tễ, có mô ̣t sự liên

hệ chă ̣t chẽ giữa melioidosis và mùa mưa [41] Ở Đông Bắc Thái Lan và Bắc Úc,75% và 81% các trường hợp bê ̣nh lần lượt xảy ra trong mùa mưa [10], [30] Nhiềunghiên cứu ở các nước khác như Campuchia, Singapore, Malaysia cũng cho kết quảtương tự [31], [38], [65], [92], [125] Nghiên cứu các tác giả trong nước ở bệnh việnBạch Mai và BVCR cũng thấy bệnh ưu thế vào mùa mưa [1], [2], [3], [5], [7]

1.3.3 Đường lây truyền

1.3.3.1 Da:

Mặc dù các nghiên cứu sớm trước đây trên đô ̣ng vâ ̣t đã cho thấy nhiễm B pseudomallei thông qua phơi nhiễm đườ ng mũi hoă ̣c miê ̣ng và từ đường tiêu hóa,

các bài tổng quan gần đây đã xem xét rằng phần lớn các trường hợp bê ̣nh trên người

là từ đường da sau khi phơi nhiễm với đất bùn lầy và nguồn nước bề mă ̣t ở các vùng

dịch tễ [10], [18], [28] Trường hợp nhâ ̣p viê ̣n vì viêm phổi do melioidosis sau mô ̣tsang thương da đã được ghi nhâ ̣n trên các bê ̣nh nhân với vết phỏng bi ̣ nhiễm đất và

cũng khá phổ biến ở vùng nhiê ̣t đới của Úc [19] Ở châu Á, bệnh thường xảy ra ởnhững người nông dân mắc bê ̣nh do vi trùng thâm nhâ ̣p qua mô ̣t vết thương tồn ta ̣i

.

trước đó hay mô ̣t vết thương mới [43] Điều này cho thấy sự lan tỏa theo đường máutới phổi hơn là hít phải hay lan từ đường hô hấp trên [41].

1.3.3.2 Đường hô hấp:

Dưới vài điều kiện dịch tễ học, đường hít có thể trở thành đường lây ưu thế

Bằng chứng nhiễm trùng qua đường hô hấp là trên những lính không quân máy baytrực thăng Mỹ trong chiến tranh Viê ̣t Nam [93] Melioidosis sau biến cố ngạt nước

đã được ghi nhận, tình trạng nhiễm trùng có thể do hít sặc, như hàng loa ̣t trường

hợp bê ̣nh ở người còn sống trong đợt sóng thần năm 2004 [63], [104] Ở phần lớn

các vùng di ̣ch tễ, có mô ̣t sự liên hê ̣ chă ̣t chẽ giữa melioidosis và mùa mưa, cũng như

có sự chuyển hướng ưu thế viêm phổi trong suốt những biến cố thời tiết như mưa

rào, gió bão [41], [160] Cường độ mưa là một yếu tố tiên lượng độc lập củamelioidosis, với đặc điểm viêm phổi và tiên lượng tử vong, cho thấy mưa to gió lớndẫn tới hít phải vi khuẩn là một kiểu lây truyền của bệnh [41], [72]

1.3.3.3 Đường tiêu hóa:

Mặc dù đường tiêu hóa là mô ̣t kiểu lây truyền không thường găp, mô ̣t nghiên

cứ u gần đây ở Thái Lan đã nhấn ma ̣nh khả năng nguồn nước bi ̣ nhiễm vi khuẩn cóthể là biến cố thường thấy hơn được nghĩ trước đây, đă ̣c biê ̣t là ở các vùng di ̣ch tễ

vớ i nguồn nước cung cấp không được chlo hóa [41], [160].Vài trận dịch melioidosis

ở Úc có liên quan với tình trạng nhiễm vi trùng B pseudomallei trong nguồn nước

[73], [95] Nguồn nước cung cấp đã không được clo hóa hay clo hóa dưới mứcchuẩn hoặc nguồn nước bị nhiễm trùng do lây từ đất trong quá trình sạt lở đất [41]

1.3.3.4 Các đường lây khác

Mặc dù đường hô hấp là đường lây chính, melioidosis có thể mắc phải quacác con đường khác hiếm gặp như: tai nạn phòng thí nghiệm, lây truyền từ mẹ sangcon, đường tình dục…[41], [160]

1.3.4 Các yếu tố liên quan tính cảm thụ ký chủ

.

1.3.4.1 Tuổi mắc bệnh

Nhiễm trù ng có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi với đỉnh cao ở những người từ40-60 tuổi [5], [92], [154], [158] Trẻ em, nhũ nhi có thể bị nhiễm qua bú sữa mẹ[154] Tác giả Thatrimontrichai tổng kết 22 ca trẻ sơ sinh melioidosis với bệnh cảnhnhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não Khả năng nhiễm bệnh có thể là từ mẹ,nhân viên y tế hoặc từ cộng đồng [148]

1.3.4.2 Giới tính

Bệnh xảy ra ở cả hai giới nam và nữ Tuy nhiên, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ.Điều này có liên quan tới nghề nghiệp có nguy cơ tiếp xúc cao hơn [1], [2], [3], [5],[7], [19], [29], [38], [92], [158]

1.3.4.3 Nghề nghiệp

Bệnh thường gặp ở những người có những hoạt động nghề nghiệp hoặc sinhhoạt liên quan tiếp xúc đất, nước Trong đó, nông dân có tỉ lệ mắc bệnh cao nhấtqua các nghiên cứu [29], kế đến là công nhân xây dựng, người làm vườn, quân nhân[19]

1.3.4.4 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh

Yếu tố nguy cơ, thấy trong ¾ bê ̣nh nhân người lớn mắc bê ̣nh, gồm [19], [29],[41], [43], [44], [158]:

- Bệnh ác tính, điều tri ̣ thuốc ức chế miễn di ̣ch (bao gồm corticoide),

<5%

1.4 Sinh bệnh học

B pseudomallei là một tác nhân nội bào tùy nghi, có thể xâm nhập và nhân

lên bên trong tế bào không thực bào và các thực bào, bao gồm bạch cầu đa nhân vàđại thực bào và một số lớp tế bào biểu mô Các yếu tố đô ̣c lực được giả đi ̣nh bao

gồ m sự tương tác giữa các vi khuẩn và hê ̣ thống bài tiết type III TTSS3 và 4, lớp vỏ

polysaccharide giúp vi khuẩn tồn tại nội bào, lipopolysaccharide và flagella, BimA

là cần thiết đối với sự chuyển đô ̣ng vi khuẩn Cách thức vi khuẩn giao tiếp với nhau

cũng đóng vai trò ở nhiều khía cạnh độc lực của B pseudomallei, bao gồm sự xâm

nhập nội bào, độc tế bào và đề kháng kháng sinh Những yếu tố độc lực theo giảđịnh khác bao gồm flagella, các pili type IV và yếu tố kết dính khác, thành phầnsiderophore, và các protein xuất tiết, như hemolysin, lipases, và proteases Sựchuyển đổi hình da ̣ng các khúm vi khuẩn có liên hê ̣ với những thay đổi phức ta ̣ptrong sự biểu lô ̣ các protein đã được ghi nhâ ̣n, và quá trình này có liên hê ̣ với nhữngthay đổi thích nghi giúp vi khuẩn tồn ta ̣i trên in vivo [41], [43], [156]

Sự tồn tại nội bào của B pseudomallei ở các ký chủ người và động vật có thể giải thích cho hiện tượng tiềm ẩn của vi khuẩn Sau quá trình tiếp nhận, B pseudomallei thoát khỏi các túi không bào nội bào đi vào trong bào tương, cảm ứng

quá trình trùng hợp actin ở một cực của vi khuẩn và dẫn đến sự nhô ra của màng tếbào, với sự lan rộng từ tế bào này đến tế bào khác Một yếu tố sống còn thêm vào

khác của B pseudomallei là khả năng biến đổi kiểu hình với sự thay đổi hình thái

các khúm khuẩn, dẫn đến sự thay đổi quá trình biểu lộ các yếu tố độc lực được giảđịnh, như thành phần biofilm và flagella [41], [43], [156]

1.5 Biểu hiện lâm sàng

1.5.1 Thời gian ủ bệnh

.

Giai đoạn ủ bệnh của melioidosis bị ảnh hưởng bởi liều phơi nhiễm, đường

lây, các yếu tố nguy cơ ký chủ, và độc lực của dòng B pseudomallei gây nhiễm

[41] Giai đoạn này dao đô ̣ng khá lớn và thường khó xác đi ̣nh Bê ̣nh sử về mô ̣t biến

cố phơi nhiễm thường không có [43] Khởi phát bệnh trong vòng 24 giờ đã được ghinhận trên các bệnh nhân sau ngạt nước, và đôi khi sau các biến cố thời tiết nghiêmtrọng [41], [43] Phần lớn bê ̣nh là nhiễm trùng gần đây, nhưng tình tra ̣ng tiềm ẩn với

sự tái hoa ̣t được thấy lâu nhất tới 62 năm sau phơi nhiễm [41], [43] Thờ i gian từ khikhở i phát đến khi khám bê ̣nh cũng thay đổi

1.5.2 Các bệnh cảnh lâm sàng

Melioidosis là bê ̣nh ở người và đô ̣ng vâ ̣t, có phổ lâm sàng cực rô ̣ng thay đổi

từ nhiễm trùng không triê ̣u chứng, loét/ áp xe da khu trú, viêm phổi mãn giống laophổi, và sốc nhiễm trùng tối cấp với áp xe nhiều cơ quan nô ̣i tạng [41], [43], [44] Cơ

sở của phổ lâm sàng rộng này chưa được biết nhiều, nhưng một yếu tố có thể làđường mắc phải nhiễm trùng [43] Những hoạt động liên quan tới lây truyền đường

da không có liên hệ với nhiễm trùng huyết, trong khi những hoạt động liên quan tớilây truyền theo đường tiêu hóa có liên hệ với nhiễm trùng huyết, và những hoạtđộng liên quan đến việc hít có liên quan với viêm phổi như tỉ lệ bệnh nhân viêmphổi tăng lên ưu thế sau những biến cố thời tiết trầm trọng [41], [43] Melioidosis là

một “kẻ bắt chước tuyê ̣t vời”, và thường không thể nào phân biê ̣t trên lâm sàng với

các bê ̣nh lý nhiễm trùng cấp và mãn tính khác, bao gồm cả bê ̣nh lao [41], [43], [44]

Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Thái Lan đã tổng kết 345 các trường hợp thànhcác thể [28], [132]:

1 Nhiễm trùng đa ổ kèm nhiễm trùng huyết (45% trường hợp, 87% tửvong)

2 Nhiễm trùng khu trú với nhiễm trùng huyết (12% trường hợp, 17% tửvong)

.

3 Nhiễm trùng khu trú (42% trường hợp, 9% tử vong).

4 Nhiễm trùng huyết thoáng qua (0,3% trường hợp)

Nhiễm trù ng huyết thấy ở 1/2 bê ̣nh nhân melioidosis Sốc nhiễm trùng cũngthường gă ̣p trong nhóm này và thường dẫn tới biến chứng suy đa cơ quan [43] Phần

lớ n các bê ̣nh nhân người lớn phát triển tình tra ̣ng nhiễm trùng huyết cấp đi kèm với

sự lan tỏa vi khuẩn với biểu hiê ̣n thường gă ̣p nhất là viêm phổi + áp xe gan lách[43] Sự liên quan nhiều cơ quan, và sự phát triển liên quan của các cơ quan thêm

vào khác cũng khá thường gă ̣p [43]

1.5.2.1 Viêm phổi

Nhiễm trùng ở phổi thấy ở ½ các trường hợp, với biểu hiê ̣n viêm phổi + áp

xe phổi, là đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất trong tất cả nghiên cứu [1], [2], [5], [18],[29], [30], [41], [43] Viêm phổi thứ phát sau một nhiễm trùng tiên phát khác chiếm10% các trường hợp[41] Viêm phổi cấp có phổ lâm sàng từ sốc nhiễm trùng tối cấp(tử suất tới 90%) tới viêm phổi nhẹ, có thể dưới dạng cấp hoặc bán cấp, với tử suấtthấp [115] Bệnh nhân viêm phổi có hay không nhiễm trùng huyết thường biểu hiện

ho đàm chiếm ưu thế, khó thở, X-quang ngực với thâm nhiễm dạng nốt riêng lẻnhưng tiến triển nhanh thường phát triển khắp hai phổi, chúng dần hợp nhất lại, tạohang và tiến triển nhanh, duy trì hoại tử bã đậu và các áp xe di căn được thấy trênsinh thiết [41] Ở các vùng dịch tễ, viêm phổi cấp với thâm nhiễm thùy trên cảnhbáo phải xem xét chẩn đoán melioidosis, mặc dù thâm nhiễm thùy dưới cũngthường gặp [41], [43], [44] Các áp xe phổi ở ngoa ̣i vi nhu mô phổi, hay các áp xe

lớ n có thể vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ màng phổi [43]

1.5.2.2 Áp xe tạng

Các áp xe gan, lách đơn đô ̣c hay đa ổ thấy ở khoảng ¼ các trường hợp ởThái Lan khi hình ảnh ho ̣c vùng bu ̣ng được khảo sát thường qui [43], [44] Trênphân nữa các bê ̣nh nhân với áp xe gan, lách không có các triê ̣u chứng vùng bu ̣ng

.

[43] Áp xe thận thường đi kèm với sỏi thâ ̣n và nhiễm trùng tiểu [43] Nhiễm trù ngtiểu thấy trong ít nhất ¼ các bê ̣nh nhân Thái Lan với kết quả cấy nước tiểu dương

tính, mă ̣c dù chỉ ¼ các ca cấy dương có các triê ̣u chứng tiết niê ̣u như tiểu gắt, tiểukhó, tiểu máu, đau lưng, đau bu ̣ng [43] Áp xe tiền liệt tuyến được ghi nhận nhưngkhông phổ biến, ngoại trừ ở Úc, là nơi mà CT bụng chậu thường qui tất cả cáctrường hợp melioidosis cho thấy các ổ áp xe tiền liệt tuyến trong 18% trong số cácbệnh nhân nam [19] Khi được, CT bụng là rất hữu ích ở tất cả bệnh nhânmelioidosis để tìm áp xe tạng [41]

1.5.2.3 Nhiễm trùng xương khớp

Sự liên quan xương khớp được chẩn đoán trong khoảng 1/6 các trường hợp ởThái Lan [65], nhưng chỉ 4% các trường hợp ở Úc [19] Đầu gối là vi ̣ trí thường gă ̣pnhất trong bê ̣nh cảnh viêm khớp nhiễm trùng huyết, và viêm trên mô ̣t khớp thấytrong ¼ các trường hợp bê ̣nh [19], [38], [41], [43], [65] Viêm xương tủy xươngthường là thứ phát sau mô ̣t ổ nhiễm trùng khác, mă ̣c dù viêm xương tủy xương tiênkhu trú tiên phát cũng có thể xảy ra [43]

Nhiễm trù ng da và mô mềm cũng khá phổ biến thấy trong ¼ các trường hợpở Thái Lan và 1/6 ở Úc [43] Bệnh cảnh bao gồm viêm cơ mủ, áp xe mô mềm dưới

da, mụn mủ da Sang thương đa ổ cho thấy xuất phát từ mô ̣t nguồn nhiễm trùng hê ̣thống, hoă ̣c có thể xuất phát từ đường máu hoă ̣c lan rô ̣ng ta ̣i chỗ [43] Nhiễm trù ng

mô mềm có thể trải qua giai đoa ̣n giống với viêm cân ma ̣c hoa ̣i tử do các vi khuẩnkhác [43]

1.5.2.4 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Hội chứng thần kinh gồm viêm não màng não với những liên quan khác nhauở vùng thân não, tiểu não, cô ̣t sống được thấy trong 5% các trường hợp melioidosisở Darwin, Bắc Úc và 1,5% các trường hợp melioidosis ở Thái Lan [19] Các đă ̣cđiểm thường gă ̣p lúc nhâ ̣p viê ̣n là các triê ̣u chứng viêm thân não và tiểu não hỗn

hợp với yếu ngoa ̣i biên, hoă ̣c liê ̣t mềm hai chân, thường với liệt dây thần kinh sọ

.

(đặc biệt là dây số 7), hoặc thường hơn với chỉ liệt mặt đơn độc [19], [41] Yếu/ liê ̣t

vận đô ̣ng ngoa ̣i biên có thể giống hô ̣i chứng Guillain-Barré và yếu/liê ̣t chi mô ̣t bên

có thể giống bê ̣nh cảnh đô ̣t quy ̣ [19], [43] Nhiễm trù ng sinh mủ khu trú (áp xe não)

cũng đã được báo cáo [43] CT thường bình thường, nhưng thay đổi MRI được chú

ý là tăng tín hiệu trên T2 ở gian não, thân não, và tủy sống [71]

1.5.2.5 Các nhiễm trùng khác

Các nhiễm trùng nhiều nơi cũng đã được báo cáo, bao gồm viêm ha ̣ch ba ̣chhuyết giống bệnh lao, phình ma ̣ch, nhiễm trùng trung thất, viêm màng ngoài timsinh mủ , áp xe tuyến thượng thận, viêm mô tế bào vùng ổ mắt, loét giác ma ̣c, viêmtai giữa, viêm xoang, cũng như các áp xe vú, bìu và mô mềm sâu vùng cổ, viêm mủtuyến mang tai chiếm 40% melioidosis ở trẻ em Thái Lan nhưng rất hiếm ở Úc [19],[41], [43], [44], [75]

Trạng thái colonize không tồn tại đối với vi khuẩn B pseudomallei, với sự

hiện diện vi khuẩn trong mẫu đàm hay phết họng luôn luôn nói lên tình trạng bệnh

Tuy nhiên, có bằng chứng gần đây cho thấy B pseudomallei có thể vừa colonize

đường hô hấp và gây bệnh ở các bệnh nhân xơ hóa nang và dãn phế quản Tương tự

với nhiễm trùng phức hợp B.cepacia trong bệnh xơ hóa nang là sự liên hệ của phức hợp B cepacia với những rối loạn nhanh trong chức năng phổi Ngoài ra, khả năng lây truyền B pseudomallei giữa các bệnh nhân bị xơ hóa nang đã được ghi nhận.

Những bệnh nhân xơ hóa nang đi du lịch tới vùng dịch tễ phải được cảnh báo nguy

cơ mắc bệnh, và phải lưu ý nếu họ có biểu hiện bệnh nhiễm trùng sau khi trở về[41]

1.6.2 Sinh ho ́ a

Các xét nghiê ̣m ban đầu có thể thấy các bằng chứng suy chức năng gan, thâ ̣n.CRP và những chỉ số viêm khác có thể được dùng hướng dẫn điều tri ̣, nhưng chúng

có thể không chính xác [44] CRP lú c nhâ ̣p viê ̣n có thể bình thường hoă ̣c tăng nhe ̣,

gồ m cả các bê ̣nh nhân nhiễm trùng nă ̣ng, nguy ki ̣ch và những trường hợp tái phát[43]

Sinh hóa máu, công thức máu phải được thực hiê ̣n để đánh giá tổn thươngthận cấp, chức năng gan bất thường và thiếu máu, thường gă ̣p trong melioidosis

nặng Khí máu đô ̣ng ma ̣ch trên bê ̣nh nhân có biểu hiê ̣n nhiễm trùng liên quan hô

hấp hoă ̣c khi có suy hô hấp [43]

cận lâm sàng hình ảnh ho ̣c khác tùy vào biểu hiê ̣n lâm sàng và sự liên quan cơ quantương ứng [43], [44]

1.6.4 Sinh thiết

.

Hình ảnh các sang thương dưới kính hiển vi không phải là đă ̣c trưng bê ̣nh và

tạo ra mô ̣t phổ từ áp xe đến u ha ̣t tùy vào thời gian bê ̣nh và đáp ứng của bê ̣nh nhân

Các tế bào khổng lồ đa nhân, thường chứa mô ̣t “vũ tru ̣” vi khuẩn, trên nền viêmhoại tử cấp, là đă ̣c điểm đă ̣c trưng [44]

dạng trực khuẩn Gram âm, bắt màu hai đầu hoă ̣c mô ̣t đầu, nhưng hình da ̣ng này

không đă ̣c hiê ̣u cho B pseudomallei [43].

1.6.5.1 Cấy vi sinh

Cấy vi sinh là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán [41], [43], [44] Vi trù ng mọc trên

bất kỳ mẫu bê ̣nh phẩm là tiêu chuẩn chẩn đoán bê ̣nh vì vi trùng không thường trútrên cơ thể người [41], [43], [44] Độ nhạy cấy đạt 60% [41] B pseudomallei thường

định danh sai là Pseudomonas hoặc các loài Burkholderia khác [43], [44], [90] Mẫu

cấy từ các vị trí vô trùng giúp tăng khả năng chẩn đoán [41] Tỉ lệ cấy thành côngtăng lên nếu mẫu bệnh phẩm cấy trong môi trường Ashdown hoặc môi trường

B.cepacia chính [41], [127] Trên môi trường Ashdown, B pseudomallei tạo ra các

khúm khuẩn màu tím, khô, tạo nếp nhăn đặc trưng[44], [90] B pseudomallei đượcđịnh danh bằng cách kết hợp bộ kit sinh hóa API 20NE hoặc 20E với một hệ thốngtầm soát mẫu liên quan đến nhuộm Gram trực trùng Gram âm, phản ứng oxidase

.

dương, các đặc điểm phát triển điển hình, và tính kháng với aminoglycosides và

colistin/polymyxin nhưng nha ̣y với Amox/Clav acid phải được nghĩ đến là B pseudomallei cho tớ i khi chứng minh là những loài khác [41], [44]

1.6.5.2 Kỹ thuật sinh học phân tử

(a) Định danh bằng cách giải trình tự các gen đích

Khuếch đại và giải trình tự các gen groEL của 6 dòng B thailandensis và 6 dòng B pseudomallei đã được thực hiện Kết quả quan sát cho thấy rằng trình tự nucleotid gene groEL của các dòng B pseudomallei có sự đồng nhất nucleotide<97,6% với trình tự nucleotid gene groEL của các dòng B thailandensis Điều này nghĩa là các trình tự gene gorEL có thể phân biệt được tốt hơn giữa B pseudomallei và B thailandensis so với các trình tự gene 16S rRNA Trong những trường hợp các khúm B pseudomallei nghi ngờ được phân lập trong các mẫu bệnh phẩm và sự tiêu hóa Ara không có sẵn để phân biệt với B thailandensis, gene groEL sẽ là gene đích tốt hơn để xác định B pseudomallei [41], [44], [90].

(b) PCR chẩn đoán

PCR là một kỹ thuật sao chép một đoạn DNA với các cơ chất có sẵn Sự pháttriển các kỹ thuật PCR đã tạo ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán và được ứng dụngkhá phổ biến do độ chính xác, độ nhạy cao và khả năng chẩn đoán nhanh [110],[113], [120] Để tìm tác nhân gây bệnh bằng PCR, việc đầu tiên cần biết được trình

tự các nucleotide trên DNA Các sợi mảnh của DNA đã được làm thẳng, mảnh đượcgọi là các đoạn mồi, được tổng hợp qua các phản ứng hóa học Các đoạn mồi bổsung cho trình tự DNA Nồng độ đoạn mồi cao gấp vài triệu lần so với đoạn DNAđích Hai đoạn mồi được sử dụng, một đoạn dùng để ủ với sợi cảm ứng, đoạn cònlại dùng để ủ với sợi chống lại quá trình cảm ứng Các đoạn mồi được trộn với mộtdung dịch đệm gồm DNA mẫu, các nucleotide, magne chloride và men DNApolymerase [80] Đoạn DNA thẳng kép được làm biến tính ở nhiệt độ trên nhiệt độnóng chảy của nó (98 oC) và các sợi DNA tách ra Nhiệt độ được hạ thấp cho phép

.

ủ đoạn mồi với DNA mẫu Taq DNA polymerase mở rộng đoạn mồi nếu nó kết hợpvới sợi DNA mẫu đích bằng cách thêm các nucleotide bổ sung thích hợp tại đầu tận3’ của đoạn mồi kết hợp Nồng độ đoạn mồi cao đảm bảo việc ủ và mở rộng đoạnmồi vượt trội hơn so với việc ủ sợi mẫu Phản ứng bị chấm dứt bằng cách tăng nhiệt

độ và gây biến tính sợi mảnh Nhiệt độ được hạ thấp sau đó cho phép ủ đoạn mồi,

và chu kỳ được lặp lại Sau ba chu kỳ đầu tiên, phần lớn các sợi DNA đều kết hợpvới các đoạn mồi ở cả hai đầu tận Các chu kỳ khuếch đại thêm nữa làm DNA đượckhuếch đại gia tăng theo cấp số nhân với một chiều dài xác định Phản ứng đượcthực hiện ở một hỗn hợp thể tích 50uL Sản phẩm được điện di trên thạch agarose.Bằng cách nhuộm với ethidium bromide và quan sát dưới tia UV, DNA phát quang

Đo lường trọng lượng phân tử được thực hiện bằng cách so sánh đoạn mới với cácdấu ấn đã biết trọng lượng trước [80]

Những phương pháp giúp tìm nhanh và phân biệt B pseudomallei với các

dòng vi khuẩn khác đang là vấn đề nổi trội hiện nay [110] Các xét nghiệm PCR tìm

B pseudomallei dựa trên những đoạn gen khác nhau như đoạn gen 16s rRNA

(rDNA), cụm gen TSS1, SYBR Green đã được phát triển Tuy nhiên, trình tự đoạn

gen 16sRNA của hai dòng B pseudomallei và B mallei chỉ khác nhau ở 1

nucleotide duy nhất, có thể dẫn đến xác định lẫn lộn hai dòng, do đó không nên sửdụng để phân biệt hai dòng [110] Đích TSS1 có thể gây dương giả với các dòng B

thailandensis [79] Độ nhạy xét nghiệm khác nhau, tùy vào mẫu bệnh phẩm, đoạn

mồi được sử dụng, dao động các nghiên cứu từ 61-91% [55] [114], [116]

Ban đầu, mẫu máu và đàm là những mẫu lâm sàng được dùng trong đánh giá

xét nghiệm PCR tìm B pseudomallei [82], [105] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đàm

là một đại diện mẫu tốt để tìm PCR, vì nó thường chứa lượng lớn vi khuẩn B pseudomallei [82] Đáng bàn cãi là tình trạng ngoại nhiễm với các dòng vi khuẩnmiệng hầu hoặc các dòng cư trú tại đường hô hấp dưới ở các bệnh nhân xơ hóanang hoặc dãn phế quản ảnh hưởng đến tính đặc hiệu xét nghiệm [103]

1.6.5.3 MALDI-TOF MS

.

MALDI-TOF MS là có thể có lợi để xác định nhanh B pseudomallei trong các labo lâm sàng Tuy nhiên, những cơ sở dữ liệu hiện có không chứa đủ phổ B pseudomallei Tối ưu hóa các cơ sỡ dữ liệu bằng cách thêm vào nhiều phổ tham chiếu hơn nữa đối với B pseudomallei và các loài liên quan là cần thiết để định

danh chính xác, đặc biệt là ở các vùng dịch tể melioidosis

1.6.5.4 Chẩn đoán huyết thanh học

Không có xét nghiê ̣m huyết thanh chuẩn nào chẩn đoán melioidosis Phần

lớ n các xét nghiê ̣m có tính nha ̣y và đă ̣c hiê ̣u kém, nhất là ở các vùng di ̣ch tễ là nơi

mà có tỉ lê ̣ cao dân số có huyết thanh dương tính sẵn [41], [44] Chúng thường đượcxem là xét nghiệm sơ bộ ở các vùng dịch tễ để hổ trợ chẩn đoán, phải hiệu chỉnh vớikết quả cấy và không thể được dùng chẩn đoán thường qui ở vùng dịch tễ [90]

1.6.5.5 Xét nghiệm tìm kháng nguyên

Tìm các kháng nguyên B pseudomallei đặc hiệu trong các mẫu lâm sàng sẽ

cung cấp giá trị tiên đoán dương tính melioidosis Những đánh giá lâm sàng thêmnữa về xét nghiệm tiềm năng này đang được thực hiện và có thể có giá trị ở vùngdịch tễ [90]

1.7 Điều trị

1.7.1 Kháng sinh:

Việc điều trị kháng sinh trong bệnh melioidosis bao gồm: điều trị tấn côngban đầu và điều trị diệt trừ

1.7.1.1 Điều trị tấn công ban đầu

Kháng sinh tĩnh ma ̣ch thích hợp phải được bắt đầu ngay khi nghi ngờ chẩnđoán melioidosis Lý tưởng nhất, cấy bê ̣nh phẩm phải được thực hiê ̣n trước dùngkháng sinh nhưng điều tri ̣ không nên bi ̣ trì hoãn nếu mẫu bê ̣nh phẩm không thể lấy

.

ngay, như trong trường hợp lấy mủ dưới hướng dẫn hình ảnh ho ̣c hay phẫu thuâ ̣t.Loại, liều kháng sinh được trình bày trong bàng sau [41], [43], [44].

B pseudomallei được đặc trưng là kháng với penicillin, ampicillin, các

cephalosporin thế hệ 1, 2, gentamicin, tobramycin và streptomycin Trước năm

1989, “điều trị truyền thống” melioidosis bao gồm kết hợp chloramphenicol,trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), doxycycline, và đôi khi vớikanamycin, được dùng trong 6 tuần tới 6 tháng [41] Tuy nhiên, cũng có các báo cáo

về sử dụng thành công đơn độc TMP-SMX và tetracycline hoặc doxycycline.Những kháng sinh truyền thống này có hoạt tính kiềm khuẩn hơn là diệt khuẩn, vàcác nghiên cứu in vitro cũng chỉ ra sự kết hợp khác nhau với hoạt tính đối khángnhau [41] Các trường hợp bê ̣nh nhe ̣ có thể được điều tri ̣ với thuốc uống đơn đô ̣c[41], [43], [44] Amox/Clav acid và cefoperazone-sulbactam đã được sử du ̣ng trongkháng sinh đường uống, nhưng kinh nghiê ̣m còn ha ̣n chế [44] Các nghiên cứu sau

đó đã chỉ ra rằng B pseudomallei nhạy với các kháng sinh B-lactam khác nhau, đặc

biệt là ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacillin, Amox/Clav acid, cefriaxone,

và cefotaxime, với các mức độ hoạt tính diệt khuẩn khác nhau [109], [154] Mặc dùnhạy cảm in vitro với nhiều loa ̣i kháng sinh cephalosporin thế hê ̣ ba, chỉ cóceftazidim là thuốc được yêu thích cho ̣n lựa trong nhóm [44] Nghiên cứu về điều trịmelioidosis quan trọng nhất là nghiên cứu nhãn mở ngẫu nhiên ở Thái Lan so sánhceftazidim (120mg/kg/ngày) với điều trị chuẩn, đã cho thấy ceftazidim đi kèm vớithấp hơn 50% tử suất toàn bộ trong melioidosis nặng [151] Các nghiên cứu khôngnhó m chứng hồi cứu cho thấy rằng tỉ lê ̣ tử vong cao hơn với cefotaxime so vớiceftazidim [74] Sau các báo cáo ban đầu khá tốt về sử dụng Amox/Clav acid, mộtthử nghiệm so sánh ngẫu nhiên khác ở Thái Lan đã cho thấy rằng điều trị ban đầuvới Amox/Clav acid tĩnh mạch liều cao cũng đem lại hiệu quả như ceftazidim trongngăn chặn tử vong trong melioidosis nặng [147] Tuy nhiên, khi Amox/Clav acidđược tiếp tục trong giai đoạn thải trừ, thất bại điều trị thường gặp hơn [41].Ceftazidim sau đó đã trở thành thuốc chọn lựa trong điều trị tăng cường ban đầu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Ceftazidim truyền liên tục (6g/24h), liều người lớn) qua catheter tĩnh mạch trungtâm luồn từ ngoại vi (PICC) sử dụng dụng cụ đàn hồi giúp xuất viện sớm [94].Không có bất kỳ tác dụng hậu kháng sinh nào với ceftazidim truyền liên tục so vớidùng liều ngắt quãng [41] Một nghiên cứu khác ở Thái Lan đã chỉ ra các kết quảtương tự khi ceftazidim được sử dụng kết hợp với TMP-SMX [141] Mặc dù thêmTMP-SMX thấy không có ích lợi sống còn, độ xâm nhập vào mô cực tốt của TMP-SMX là một lý do để khuyến cáo điều trị kết hợp trong các thể bệnh thần kinh, daniêm, xương khớp và tiền liệt tuyến [41].

Các carbapenem imipenem và meropenem có MIC thấp nhất chống lại B pseudomallei [41] Ngoài ra, các nghiên cứu về thời gian giết chết in vitro đo lường

tỉ lệ diệt khuẩn đã cho thấy các carbapenem diệt khuẩn tốt hơn ceftazidim [139],[140] Trong một thử nghiệm so sánh khác, imipenem liều cao đã được cho thấy ítnhất cũng có hiệu quả như ceftazidim đối với melioidosis nặng, và không có sựkhác biệt trong tử suất giữa các nhóm, ít thất bại điều trị hơn ở nhóm imipenem[137] Các dữ liệu quan sát từ Úc đã cho thấy rằng meropenem có tiên lượng tốt hơntrong melioidosis nặng so với ceftazidim, dẫn tới khuyến cáo meropenem là thuốcchọn lựa trong sốc nhiễm trùng do melioidosis [60]

Thời gian điều trị tăng cường ban đầu ít nhất 10-14 ngày, với thời gian dàihơn được đòi hỏi trên các bệnh nhân nặng, hoặc bệnh phổi lan tỏa, áp xe sâu, viêmxương tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng huyết, thể thần kinh hoă ̣c tới khi có sự

cải thiê ̣n rõ trên lâm sàng [41], [43], [44] Sau đó kháng sinh được củng cố với khángsinh uố ng cho đủ 12-20 tuần điều tri ̣ hoă ̣c lâu hơn tùy lâm sàng Melioidosis được

đă ̣c trưng bởi tình tra ̣ng khó thải trừ vi khuẩn gây bê ̣nh [41], [43], [44] Thờ i gian hết

sốt thường châ ̣m, trung bình 9 ngày, và bất cứ bằng chứng nào cho thấy rối loa ̣nlâm sàng thường là đủ chỉ đi ̣nh thay đổi điều tri ̣ [43] Cấy đàm và di ̣ch áp xe có thểvẫn dương tính tới vài tuần trên các bê ̣nh nhân đang đáp ứng điều tri ̣ [43] Một bê ̣nhnhân có các rối loa ̣n lâm sàng hoă ̣c vẫn còn cấy máu dương tính được xem như thất

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

bại điều tri ̣, khi đó cần thực hiê ̣n khảo sát hình ảnh ho ̣c, dẫn lưu mủ và xem xét thay đổi kháng sinh [43]

1.7.1.2 Điều trị tiệt trừ

Sau giai đoạn điều trị tấn công ban đầu, với sử dụng ceftazidim, imipenem, hoặc meropenem có thể kết hợp TMP-SMX, điều trị giai đoạn củng cố được xem là cần thiết để ngăn chặn tái phát [41] Giải mã phân tử trước đây của các dòng vi khuẩn từ các bệnh nhân melioidosis tái phát đã cho thấy phần lớn các trường hợp là tái phát thật sự do thải trừ thất bại hơn là nhiễm dòng mới [106] Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây từ Bắc Úc đã ghi nhận rằng trong suốt thập kỷ qua, melioidosis tái phát rất ít gặp và giải mã phân tử các dòng vi khuẩn từ các trường hợp tái phát cho thấy một sự đảo ngược từ tái phát chiếm ưu thế sang tái nhiễm chiếm ưu thế [135] Giảm các trường hợp tái phát phần lớn do thời gian điều trị tấn công kéo dài ở nhiều bệnh nhân bệnh nặng

Có nhiều lý do dẫn đến thất bại điều trị giai đoạn thải trừ như dung nạp kém trong giai đoạn thải trừ [41], thể bệnh nặng cao hơn tới 4,7 lần so với bệnh khu trú [57], sử dụng ceftazidim trong giai đoạn điều trị tấn công ban đầu thường đi kèm với giảm tái phát đi phân nửa [57], tái phát sau điều trị uống trong vòng 8 tuần dễ xảy ra hơn so với điều trị giai đoạn thải trừ được 12 tuần [57], [106], và cuối cùng chọn lựa thuốc trong giai đoạn thải trừ cũng ảnh hưởng đến tái phát [56], [59], [106]

1.7.2 Điều trị hỗ trợ khác

Những bê ̣nh nhân với bê ̣nh cảnh melioidosis nhiễm trùng huyết đòi hỏi cần được điều tri ̣ tăng cường, với sự chú ý đă ̣c biê ̣t đến sự điều chỉnh tình tra ̣ng thiếu

dịch và sốc nhiễm trùng, suy hô hấp, suy thâ ̣n, tăng đường huyết, toan ceton máu

Các trường hợp nă ̣ng phải được điều tri ̣ theo dõi chă ̣t chẽ trong ICU Các áp xe phải được dẫn lưu bất cứ khi nào có thể trong cả bê ̣nh cảnh khu trú và lan tỏa [44]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Những khuyến cáo khuyến khích sử du ̣ng G-CSF điều tri ̣ hổ trợ các trường

hợp sốc nhiễm trùng đã được báo cáo trong mô ̣t nghiên cứu không đối chứng từ Bắc Úc, nhưng điều này không đa ̣t được ý nghĩa thống kê trong mô ̣t nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu ở Thái Lan, mă ̣c dù các bê ̣nh nhân được điều tri ̣ bằng G-CSF có sống

còn lâu hơn, cho phép các bác sĩ có thể “mua thời gian” sống của bệnh nhân [11], [61]

1.7.3 Theo dõi điều trị

Với điều trị kháng sinh tối ưu, tử suất trong bệnh cảnh nă ̣ng còn khá cao, 40% ở Thái Lan và 14% ở Úc, tử vong trong vòng 48h nhâ ̣p viện là khá phổ biến Ở những bệnh nhân hồi phu ̣c, đáp ứng điều tri ̣ thường châ ̣m, trung bình thời gian hết

sốt là 9 ngày Các đặc điểm tiên lượng kém bao gồm tu ̣t huyết áp, không sốt, giảm

bạch cầu ha ̣t, tăng ure máu, chức năng gan bất thường, tình tra ̣ng vi khuẩn máu cao hay cấy lặp lại vẫn còn dương, nồng đô ̣ cao của một số các cytokines tiền viêm, và

cấy đàm hay nước tiểu dương Do đó, cấy máu theo dõi lặp la ̣i nên thực hiê ̣n thường qui mỗi tuần cho tới khi âm, nhưng cấy theo dõi ở những vị trí khác không cần thiết trừ khi bệnh nhân có bằng chứ ng lâm sàng thất bại điều tri ̣ hoă ̣c tái phát Kháng kháng sinh thường phát triển trong quá trình điều tri ̣, mặc dù điều này là hiếm gă ̣p (<1%) với các β-lactam Một dạng đề kháng với β-lactam thường đi kèm thất ba ̣i điều trị do đột biến mất gen và được đặc trưng bởi sự phát triển của các sinh vâ ̣t dinh dưỡng thu ̣ đô ̣ng mà chỉ có thể được phân lập trên mô ̣t vài môi trường và có thể gây khó khăn để phân lập vi khuẩn

1.7.4 Melioidosis tái phát – tái nhiễm

Sự tái diễn bê ̣nh bao gồm cả tình tra ̣ng tái phát sau khi thất ba ̣i thải trừ vi trù ng ở lần nhiễm trùng đầu tiên hoă ̣c tái nhiễm với dòng vi trùng mới [43] Trong

đó, biến chứng quan tro ̣ng nhất trên bê ̣nh nhân còn sống qua được đợt bê ̣nh đầu tiên

là tái phát bê ̣nh, là tình tra ̣ng có thể xảy ra mă ̣c dù điều tri ̣ kháng sinh đường uống

kéo dài thích hợp Tỉ lệ tái phát chung xảy ra ở 6-10% các trường hợp bê ̣nh, 13%

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.