ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiêt kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
Bệnh nhi sơ sinh có chẩn đoán sau mổ là viêm ruột hoại tử tại bệnh viện Nhi đồng
2 trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2012 đến ngày 30/06/2019.
Cỡ mẫu
𝑑 2 = 73 Trong đó: p = 0,05: tỉ lệ mới mắc của VRHT được ghi nhận trong các y văn [29], [59], [66]. q = 0,95, d = 0,05, (𝑧 1− ∝
Phương pháp chọn mẫu
Bệnh nhi được mổ trong độ tuổi sơ sinh hoặc có tuổi hiệu chỉnh lúc phẫu thuật nhỏ hơn hoặc bằng 28 ngày.
Được mổ tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2012 đến ngày 30/06/2019.
Có chẩn đoán sau mổ là viêm ruột hoại tử.
Hồ sơ không đủ dữ liệu.
Thu thập số liệu
Trong khoảng thời gian từ 01/06/2012 đến 30/06/2019, tại Bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi đã lập danh sách tất cả các bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán mắc viêm ruột hoại tử sau phẫu thuật.
Hồi cứu hồ sơ và phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như tình trạng ruột trong quá trình phẫu thuật, là những yếu tố quan trọng để đánh giá các xử trí thực hiện và kết quả sớm sau mổ.
Số liệu nghiên cứu sẽ được thu thập theo bệnh án mẫu đã được soạn sẵn (phụ lục 1).
Bảng 2.1: Liệt kê, định nghĩa các biến số cần thu thập
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
1 Tuổi thai Liên tục Trung bình
Tính bằng tuần Phân loại trẻ non tháng theo tổ chức y tế thế giới: Đủ tháng (≥ 37 tuần), non tháng muộn (32 – 36,99 tuần), rất non tháng (28 – 31,99 tuần), cực non tháng (< 28 tuần).
2 Giới Nhị giá Tỉ lệ Nam: 1
3 Cân nặng lúc sinh Liên tục Trung bình
Cân nặng lúc sinh được tính bằng gram và được phân loại theo tổ chức y tế thế giới như sau: đủ cân (≥ 2.500 gram), nhẹ cân trung bình (1.500 – 2.499 gram), rất nhẹ cân (1.000 – 1.499 gram) và cực nhẹ cân (< 1.000 gram).
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
4 Chế độ ăn trước khởi phát Danh định Tỉ lệ
Nhịn: 1 Sữa mẹ: 2 Sữa công thức: 3 Sữa mẹ + sữa công thức: 4 Không rõ loại sữa: 5
5 Bệnh kèm theo Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
6 Tuổi lúc nhập viện Liên tục Trung bình Tuổi của bệnh nhi lúc nhập viện, tính bằng ngày
7 Tuổi khởi phát Liên tục Trung bình
Tuổi của bệnh nhi lúc có triệu chứng tiêu hóa đầu tiên, tính bằng ngày
8 Triệu chứng khởi phát đầu tiên Danh định Tỉ lệ
Nôn: Không (0); Có (1) Tồn đọng dịch dạ dày: Không (0); Có (1)
9 Tri giác Danh định Tỉ lệ
10 Diễn tiến tri giác xấu dần Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
11 Thân nhiệt Danh định Tỉ lệ
Thân nhiệt bình thường (t 0 nách trong khoảng 36,5 -37,5 0 C): Không (0)/có (1)
Hạ thân nhiệt (t 0 nách < 36,5 0 C): Không (0)/có (1)
12 Cơn ngưng thở Nhị giá Tỉ lệ
Khi trẻ ngưng thở lâu hơn 15 –
20 giây hoặc thời gian ngắn hơn nhưng kèm theo giảm độ bão hòa oxy trong máu và giảm nhịp tim
13 Nhịp tim chậm Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
Có: 1 (khi nhịp tim < 100l/ph)
14 Sốc Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
15 HAĐMTB < tuổi thai Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
16 Trướng bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
17 Tiêu máu Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
18 Tồn đọng dịch dạ Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị dày Có: 1
19 Nôn Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
20 Tiêu chảy Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
21 Thành bụng nề đỏ Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
22 Quai ruột nổi Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
23 Khối ở bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
24 Ấn bụng đau Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
25 Hỗ trợ hô hấp Danh định Tỉ lệ
Khí trời: 1 Canula: 2 Thở áp lực dương: 3 Mặt nạ: 4
26 Sử dụng vận mạch Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
27 Truyền chế phẩm máu Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
Xét nghiệm máu - sinh hóa - vi sinh
28 Số lượng bạch cầu trong máu Liên tục Trung bình Số lượng tế bào bạch cầu trong cụng thức mỏu, tớnh bằng K/àl
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu
Số lượng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trong công thức mỏu, tớnh bằng K/àl
30 Số lượng tiểu cầu trong máu Liên tục Trung bình Số lượng tiểu cầu trong công thức mỏu, tớnh bằng K/àl
31 Giảm tiểu cầu Nhị giá Trung bình
Không: 0 Có: 1 (Khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 150 K/àl)
32 Giảm tiểu cầu nặng Nhị giá Trung bình
Không: 0 Có: 1 (khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 100 K/àl)
33 Giảm tiểu cầu nhanh Nhị giá Trung bình
Không: 0 Có: 1 (khi số lượng tiểu cầu từ lớn hơn 150 K/àl giảm xuống dưới 100 K/àl trong vũng 24 giờ)
34 Rối loạn đông máu Nhị giá Tỉ lệ
Khi các giá trị đông máu không nằm trong giới hạn bình thường (phụ lục 2)
35 Toan chuyển hóa Nhị giá Tỉ lệ
Giá trị pH trong khí máu động mạch < 7,3 và HCO - 3 < 16 mmol/l
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
36 Toan hô hấp Nhị giá Tỉ lệ
Giá trị pH trong khí máu động mạch < 7,3 và pCO 2 > 45 mmHg
37 pH < 7,25 Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
38 Bù HCO - 3 Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
39 Đường huyết Liên tục Trung bình Giá trị đường huyết mao mạch tại giường, tính bằng mg/dl
40 Nồng độ lactate máu Liên tục Trung bình Giá trị lactate máu, tính bằng mmol/l
41 Nồng độ Na + máu Liên tục Trung bình
Giá trị nồng độ Na + trong xét nghiệm ion đồ máu, tính bằng mmol/l
42 Nồng độ K + máu Liên tục Trung bình
Giá trị nồng độ K + trong xét nghiệm ion đồ máu, tính bằng mmol/l
43 CRP Liên tục Trung bình Nồng độ CRP máu, tính bằng mg/l
44 CRP tăng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
45 Cấy máu Danh định Tỉ lệ Âm tính: 0
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
Dương tính: 1 Không thực hiện: 2
46 Soi phân Danh định Tỉ lệ Âm tính: 0 Dương tính: 1 Không thực hiện: 2
47 Cấy dịch ổ bụng Danh định Tỉ lệ Âm tính: 0 Dương tính: 1 Không thực hiện: 2
Biến số trên X-quang bụng
48 Ruột trướng hơi Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
49 Hơi trong thành ruột Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
50 Hơi trong tĩnh mạch cửa Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
51 Hơi tự do trong ổ bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
52 Quai ruột giãn Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
53 Quai ruột cố định Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
54 Dịch trong ổ bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
Biến số trên siêu âm bụng
55 Hơi trong thành Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị ruột Có: 1
56 Dịch trong ổ bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
57 Hơi ở đường mật trong gan Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
58 Hơi trong tĩnh mạch cửa Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
59 Quai ruột giãn Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
60 Dày thành ruột Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
61 Giảm tưới máu ruột Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
62 Giảm nhu động ruột Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
63 Hơi tự do trong ổ bụng Nhị giá Tỉ lệ Không: 0
64 Tính chất dịch trong ổ bụng Danh định Tỉ lệ Đồng nhất: 1
65 Phân loại giai đoạn Danh định Tỉ lệ
Giai đoạn được phân loại theo bảng phân loại Bell cải tiến gồm: IA/IB/IIA/IIB/IIIA/ IIIB
66 Chỉ định phẫu thuật Danh định Tỉ lệ Thủng ruột: 1
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, có thể xuất hiện các triệu chứng như thành bụng nề đỏ, dấu hiệu viêm phúc mạc khi khám, và tình trạng toan chuyển hóa kéo dài hoặc nặng hơn, cùng với giảm tiểu cầu kéo dài hoặc nặng hơn.
Dịch ổ bụng bất thường (khi dịch chọc dò có vàng như phân, đỏ, nâu, lợn cợn như phân hay soi, nhuộm gram dương tính): 4
67 Tuổi lúc phẫu thuật Liên tục Trung bình Tính bằng ngày
68 Cân nặng lúc phẫu thuật Liên tục Trung bình Tính bằng gram
69 Tình trạng dịch ổ bụng Danh định Tỉ lệ Trong, đục, vàng, hồng, đỏ, nâu, phân, khác
70 Tình trạng ruột Danh định Tỉ lệ
Ruột giãn, hơi trong thành ruột, thành ruột mỏng, thành ruôt dày, hoại tử, thủng ruột, số lỗ thủng, hẹp lòng ruột
71 Xử trí lúc mổ Danh định Tỉ lệ
Mở ruột ra da ± cắt ruột: 2 Dẫn lưu ổ bụng: 3
72 Kết quả giải phẫu bệnh Danh định Tỉ lệ Hoại tử niêm mạc: 1
Hoại tử đông niêm mạc: 2
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa và giá trị
Hoại tử xuyên thành: 3 Hơi trong thành ruột: 4 Xuất huyết trong lòng ruột: 5 Xâm nhập tế bào viêm: 6
73 Kết quả sớm sau mổ Danh định Tỉ lệ
Kết quả trong thời gian nằm viện đến lúc xuất viện
Tử vong: 1 Xuất viện trong tình trạng nặng: 2
Xử lý số liệu, trình bày kết quả
Toàn bộ dữ liệu được nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1; lưu trữ và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata ® 13.0 và Microsoft Execl 2010.
Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn khi có phân phối chuẩn, trong khi đó, trung vị và giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất sẽ được sử dụng cho các biến không có phân phối chuẩn Đối với các biến định tính, số trường hợp và tỷ lệ phần trăm sẽ được trình bày rõ ràng.
Phép kiểm Kruskal – Wallis dùng so sánh trung bình của nhiều hơn hai mẫu độc lập không có phân phối chuẩn.
Phép kiểm Chi bình phương (χ²) là phương pháp kiểm định thích hợp cho các biến định tính, trong khi phép kiểm chính xác Fisher được sử dụng khi các giả định của kiểm định χ² không được đáp ứng.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Sử dụng phần mềm Word 2010, Excel 2010 để trình bày kết quả dưới dạng bảng và biểu đồ.
Vấn đề y đức
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp vào diễn tiến bệnh hay quá trình điều trị của bệnh nhi Tất cả thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật, do đó không vi phạm các nguyên tắc y đức.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ
Trong nghiên cứu, có 48 (65,75%) trẻ nam và 25 (34,25%) trẻ nữ Tỉ số nam : nữ là 1,92 : 1.
Bảng 3.1 Tỉ lệ VRHT theo từng nhóm tuổi thai
(tuần) Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Nhóm trẻ non tháng (< 37 tuần) chiếm đa số gồm 59 trường hợp với tỉ lệ 80,82%.
Tuổi thai nhỏ nhất là 24 tuần, lớn nhất là 39 tuần, trung bình là 31,82 ± 4,18 tuần.
Bảng 3.2 Tỉ lệ VRHT theo từng nhóm CNLS
CNLS (gram) Số trường hợp Tỉ lệ (%)
CNLS trung bình là 1.730 ± 857,15 gram CNLS lớn nhất là 4.100 gram, nhỏ nhất là 800 gram Trong đó có 56 trẻ bị nhẹ cân (< 2.500 gram) tương đương 76,71%
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi khởi phát trung bình là 8,92 ± 8,30 ngày, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 31 ngày.
Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa tuổi thai và tuổi khởi phát.
Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy tương quan giữa 2 yếu tố này là tương quan nghịch, ở mức trung bình (r = - 0,3650, p = 0,0015).
Nhận xét: Trẻ càng non tháng thì khởi phát bệnh càng muộn.
3.2.1.2 Theo cân nặng lúc sinh
Tuoi thai (tuan) Tuoi khoi phat(ngay) Duong hoi quy
Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa CNLS và tuổi khởi phát.
Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy có mối tương quan nghịch ở mức độ yếu giữa CNLS và tuổi khởi phát (r = - 0,29, p = 0,01).
Nhận xét: Trẻ càng nhẹ cân thì khởi phát bệnh càng muộn.
Can nang luc sinh (gram) Tuoi khoi phat(ngay) Duong hoi quy
Tuổi khởi phát (ngày) Đường hồi quy
Cân nặng lúc sinh (gram)
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các triệu chứng tiêu hóa đầu tiên.
Nhận xét: Triệu chứng khởi phát đầu tiên thường gặp nhất là trướng bụng và ít nhất là tiêu máu.
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các bệnh kèm theo.
Trong tim bẩm sinh, chiếm nhiều nhất là còn ống động mạch với 25 trường hợp (83,33%).
Nôn Tồn đọng dịch dạ dày Trướng bụng Tiêu máu
Triệu chứng khởi phát đầu tiên
Bệnh màng trong Tim bẩm sinh Viêm phổi Nhiễm trùng huyết
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp Hội chứng Down
Nhận xét: Bệnh kèm theo thường gặp nhất là bệnh màng trong, kế đến là tim bẩm sinh.
3.2.4 Chế độ ăn trước khởi phát
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố chế độ ăn trước khởi phát.
Hầu hết trẻ em được nuôi bằng đường miệng trước khi phát bệnh, chủ yếu là sự kết hợp giữa sữa mẹ và sữa công thức Đáng chú ý, có một tỷ lệ không nhỏ trẻ không rõ loại sữa được sử dụng.
Trong nghiên cứu về trẻ được nuôi ăn bằng đường miệng, có 45 trường hợp được ghi nhận về số ngày nuôi ăn Thời gian nuôi ăn trung bình là 7,87 ± 6,13 ngày, với thời gian ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 23 ngày.
Tĩnh mạch Sữa mẹ Sữa công thức
Sữa mẹ + sữa công thứcKhông rõ loại sữa
Bảng 3.3 Các phương pháp thở
Phương pháp thở Khởi phát n = 50
Thở áp lực dương liên tục 22 (44%) 6 (8,22%)
Có 23 bệnh nhi khởi phát bệnh trước khi vào bệnh viện Nhi đồng 2 nên không ghi nhận được tình trạng lúc khởi phát.
Nhận xét: Từ ngày khởi phát đến ngày phẫu thuật, có sự gia tăng tỉ lệ trẻ cần hỗ trợ bằng dụng cụ cung cấp oxy lưu lượng cao.
3.2.6 Sự phân bố các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4 Đặc điểm các triệu chứng toàn thân
Tim mạch Nhịp tim < 100 l/ph 0% 0%
Hô hấp Cơn ngưng thở 16% 8,22%
Vào ngày khởi phát, tỷ lệ trẻ tỉnh táo và trẻ có tri giác xấu là tương đương Tuy nhiên, đến ngày phẫu thuật, số trẻ có tri giác xấu đã chiếm ưu thế, với 44 trẻ (60,27%) có diễn tiến tri giác xấu dần.
Trong nghiên cứu về thân nhiệt, đa số trẻ em có thân nhiệt ổn định từ khi khởi phát cho đến khi phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ bị rối loạn thân nhiệt có xu hướng gia tăng, từ 6% lên 12,33%.
Có sự gia tăng tỉ lệ trẻ bị sốc và cần sử dụng vận mạch để ổn định huyết động.
Bảng 3.5 Đặc điểm các triệu chứng tiêu hóa
Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Tồn đọng dịch dạ dày 61 83,56
Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Khối ở bụng 3 4,11 Ấn bụng đau 46 63,01
Nhận xét : Hai triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất là trướng bụng và tồn đọng dịch dạ dày.
Các đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.3.1.1 Tổng phân tích tế bào máu
Chúng tôi đã tổng hợp và trình bày giá trị trung bình của các chỉ số trong phân tích tế bào máu từ giai đoạn khởi phát cho đến khi phẫu thuật thông qua bảng dưới đây.
Bảng 3.6 Giá trị của các chỉ số trong tổng phân tích tế bào máu
Biến số Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất – lớn nhất
Số lượng bạch cầu (K/àl) 10,76 ± 7,75 0,44 – 58,15
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tớnh (K/àl) 4,56 ± 4,13 0,07 – 25,55
Phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (%) 43,63 ± 18,59 0,34 – 86,2
Lượng huyết sắc tố (g/dl) 13,31 ± 2,58 5,2 – 22,9
Giá trị dung tích hồng cầu
Số lượng tiểu cầu (K/àl) 176,21 ± 94,15 4 – 605
Chúng tôi thể hiện sự thay đổi của các yếu tố huyết học từ khi khởi phát đến khi được mổ qua các biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.6 Diễn tiến của bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính và huyết sắc tố trong máu.
Biểu đồ 3.7 Diễn tiến của dung tích hồng cầu và tiểu cầu.
Trong quá trình từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật, các yếu tố bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, huyết sắc tố, thể tích khối hồng cầu và tiểu cầu có xu hướng giảm dần.
Bạch cầu đa nhân trung tính
Dung tích hồng cầu Tiểu cầu
Bạch cầu đa nhân trung tớnh (K/àl) Huyết sắc tố (g/dl)
Dung tớch hồng cầu (%) Tiểu cầu (K/àl)
Tiểu cầu giảm gặp trong 47 (64,38%) trường hợp Mức độ giảm của tiểu cầu được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.7 Tỉ lệ của các mức độ giảm tiểu cầu
Mức độ giảm Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Có 58 (79,45%) trường hợp bị rối loạn đông máu Trong đó, có 25 (43,10%) trẻ bị rối loạn nặng cần phải truyền huyết tương tươi đông lạnh và 31 (53,44%) trẻ bị rối loạn đông máu có kèm giảm tiểu cầu nặng.
Bảng 3.8 Giá trị của nồng độ natri, kali trong máu vào ngày mổ
Biến số Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất – lớn nhất
Bảng 3.9 Giá trị của nồng độ lactate, đường, CRP trong máu vào ngày mổ
Biến số Trung vị Nhỏ nhất – lớn nhất
Nồng độ đường (mg/dl) 108,5 16 – 521
Chúng tôi thể hiện sự thay đổi của các chỉ số sinh hóa máu từ khi khởi phát đến khi được mổ qua các biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.8 Diễn tiến của đường huyết, CRP và natri trong máu.
Trong biểu đồ 3.9, diễn tiến của kali và lactate trong máu cho thấy rằng từ thời điểm khởi phát cho đến khi trẻ được phẫu thuật, nồng độ CRP có xu hướng tăng, trong khi các chỉ số sinh hóa khác lại có xu hướng giảm.
Thời điểm Đường huyết CRP Natri
Lactate Kali Đường huyết (mg/dl)
Bảng 3.10 Đặc điểm các chỉ số sinh hóa máu vào ngày mổ
Biến số Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Bảng 3.11 Tỉ lệ của kết quả các xét nghiệm vi sinh
(%) Âm tính (%) Không thực hiện
Cấy dịch ổ bụng trước mổ 4 (26,67) 11 (73,33) 58 (79,45) Cấy dịch ổ bụng trong lúc mổ 7 (24,14) 22 (75,86) 44 (60,27)
Khi cấy máu, các tác nhân phân lập bao gồm Klebsiella pneumoniae, E.coli, Acinetobacter spp, Staphylococci coagulase (-), Candida spp., Enterococcus faecalis, và Elizabethkingia neningoseptia Đặc biệt, Klebsiella pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 22%.
Có 2 trường hợp phân lập được Klebsiella peumoniae, 1 trường hợp phân lập được E.coli và 1 trường hợp phân lập được Candida spp khi cấy dịch ổ bụng trước mổ.
Tương tự như trên, khi cấy dịch ổ bụng trong lúc mổ, thường gặp nhất là
Klebsiella pneumoniae (42,86%), kế đến là Enterobacter cloacae (28,57%),
Bảng 3.12 Đặc điểm các hình ảnh siêu âm bụng bất thường
Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Hơi trong tĩnh mạch cửa 14 19,18
Hơi tự do trong ổ bụng 7 9,59
Tất cả 73 trẻ đều được siêu âm bụng, trong đó có 62 (84,93%) trẻ có dấu hiệu bất thường trên siêu âm bụng.
Hình ảnh thường gặp trong tình trạng này là dịch trong ổ bụng và quai ruột giãn Ngoài ra, còn có hiện tượng dày thành ruột, giảm tưới máu ruột, cùng với sự xuất hiện của hơi trong đường mật và hơi tự do trong ổ bụng, mặc dù ít được mô tả.
3.3.2.2 X-quang bụng không sửa soạn
Bảng 3.13 Đặc điểm các hình ảnh X-quang bụng bất thường
Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Hơi trong tĩnh mạch cửa 15 20,55
Hơi tự do trong ổ bụng 18 24,66
Chỉ có 1 trẻ có hình ảnh X-quang bụng bình thường.
Nhận xét: Hình ảnh bất thường hay gặp nhất là ruột trướng hơi và quai ruột giãn.Hơi tự do trong ổ bụng chiếm tỉ lệ không cao.
Giai đoạn viêm ruột hoại tử
Bảng 3.14 Tỉ lệ từng giai đoạn VRHT theo Bell cải tiến
Giai đoạn Số trường hợp
Nhận xét: Bệnh được phẫu thuật chủ yếu ở giai đoạn III (75,34%), trong đó giai đoạn IIIA chiếm hơn 50%.
Kết quả phẫu thuật
3.5.1 Dẫn lưu ổ bụng trước mổ
Chỉ có 10 trường hợp (13,70%) được dẫn lưu ổ bụng trước phẫu thuật do bệnh nặng không thể phẫu thuật ngay Những trẻ này sau đó được phẫu thuật khi tình trạng nội khoa đã ổn định đủ để chịu đựng cuộc phẫu thuật.
Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 13,53 ± 10,54 ngày, sớm nhất là 1 ngày và trễ nhất là 44 ngày.
3.5.3 Cân nặng lúc phẫu thuật
Cân nặng trung bình lúc mổ là 1.795,21 ± 841,25 gram, dao động trong khoảng
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ các chỉ định mổ.
Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật gặp nhiều nhất là thủng ruột.
Không đáp ứng với điều trị nội khoa
3.5.5 Vị trí ruột bị tổn thương
Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ vị trí ruột bị tổn thương.
Nhận xét: Đoạn cuối hồi tràng là nơi thường bị tổn thương nhất kế đến là đại tràng
Biểu đồ 3.12 cho thấy tỉ lệ sang thương ruột, trong đó tổn thương ruột khu trú là phổ biến nhất, tiếp theo là tổn thương đa ổ, và ít gặp nhất là tổn thương lan tỏa toàn bộ ruột.
Dạ dày Hỗng tràng Đoạn cuối hồi tràng Đại tràng Toàn bộ ruột non
Vị trí ruột bị tổn thương
17 (23%) Khu trú Đa ổLan tỏa toàn bộ ruột
3.5.7 Tình trạng ruột trong lúc mổ
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ các tình trạng ruột trong lúc mổ.
Nhận xét: Ghi nhận nhiều nhất trong lúc mổ là hoại tử ruột với 59 trường hợp, 35 trường hợp có thủng ruột, 2 trường hợp có hơi trong thành ruột.
Bảng 3.15 Các xử trí trong lúc mổ
Xử trí Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Cắt nối ruột một thì 2 2,74
Mở ruột ra da ± cắt ruột 63 86,3
Trong xử trí bệnh lý liên quan đến ruột, phương pháp phổ biến nhất là mở ruột ra da, có thể kèm theo cắt ruột hoặc không Tiếp theo là dẫn lưu ổ bụng trong trường hợp hoại tử toàn bộ ruột Cuối cùng, cắt nối ruột một thì cũng là một lựa chọn điều trị.
Thủng ruột Hoại tử ruột Hơi trong thành ruột
3.5.9 Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.16 Các đặc điểm vi thể Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Xuất huyết trong lòng ruột 18 35,29
Thấm nhập tế bào viêm 37 72,55
Trong số 51 ca được thực hiện giải phẫu bệnh, không có trường hợp nào cho thấy hình ảnh niêm mạc nông bị hoại tử đông hoặc hơi trong thành ruột.
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp có hình ảnh hoại tử ruột
Kết quả sớm sau mổ
Tỉ lệ các kết quả sớm sau mổ cho thấy 62% bệnh nhân gặp phải tình trạng xấu, bao gồm tử vong và xuất viện trong tình trạng nặng.
Xuất viện trong tình trạng nặngKhỏi bệnh
Phân tích các mối liên quan
3.7.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng thủng ruột
3.7.1.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và thủng ruột
Chúng tôi đánh giá các yếu tố lâm sàng thể hiện tình trạng nặng với thủng ruột qua bảng sau:
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và thủng ruột
Các yếu tố Thủng ruột
HAĐMTB thấp hơn tuổi thai
Diễn tiến tri giác xấu dần
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%.
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa các triệu chứng toàn thân và tại chỗ thể hiện tình trạng nặng với thủng ruột.
3.7.1.2 Mối liên quan giữa các đặc điểm trên hình ảnh học và thủng ruột
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các đặc điểm trên hình ảnh học với thủng ruột
Các yếu tố Thủng ruột
Hơi trong tĩnh mạch cửa χ 2 p = 0,31
Hơi tự do trong ổ bụng
Tính chất dịch trong ổ bụng χ 2 p = 0,04
X-quang bụng không sửa soạn
Các yếu tố Thủng ruột
Hơi trong tĩnh mạch cửa χ 2 p = 0,06
Hơi tự do trong ổ bụng χ 2 p = 0,004
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%.
Trẻ em có hình ảnh dịch ổ bụng không đồng nhất trên siêu âm bụng có nguy cơ thủng ruột cao gấp 4,13 lần so với những trẻ không có dấu hiệu này.
Trẻ em có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trên phim X-quang bụng có nguy cơ thủng ruột cao gấp 5,67 lần so với những trẻ không có hình ảnh này Ngược lại, trẻ em có hình ảnh hơi trong thành ruột trên phim X-quang bụng lại có nguy cơ thủng ruột thấp hơn so với những trẻ không có hình ảnh này.
3.7.1.3 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và thủng ruột
Chúng tôi so sánh giá trị của CRP (mg/l) giữa hai nhóm VRHT có biến chứng thủng và chưa có biến chứng thủng qua bảng sau:
Bảng 3.19 Giá trị của CRP giữa hai nhóm VRHT
Nhận xét: Giá trị CRP cao hơn ở nhóm VRHT có biến chứng thủng tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.20 Liên quan giữa các yếu tố sinh hóa, huyết học, vi sinhvà thủng ruột
Các yếu tố Thủng ruột
Các yếu tố Thủng ruột
Bạch cầu đa nhân trung tính < 2.000/mm 3
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Không có sự liên quan giữa toan chuyển hóa, toan hô hấp, pH < 7,25, mức giảm tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính < 2.000/mm³ và tình trạng giảm natri trong máu với hiện tượng thủng ruột.
3.7.2 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với các kết quả sớm
3.7.2.1 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả sớm
Chúng tôi phân loại kết quả sớm thành hai nhóm: nhóm kết cục xấu với 46 bệnh nhân tử vong hoặc được người nhà xin về trong tình trạng nặng, và nhóm kết cục tốt với 27 bệnh nhân xuất viện sau khi điều trị ổn định.
Bảng 3.21 Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả sớm
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Nguy cơ tử vong hay xuất viện trong tình trạng nặng của trẻ rất non tháng (28 –
32 tuần) và cực non tháng (< 28 tuần) gấp 5,4 lần so với trẻ đủ tháng
Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả sớm giữa nhóm trẻ đủ tháng và nhóm trẻ non tháng muộn (32 – 37 tuần) Ngoài ra, cũng không thấy sự khác biệt giữa nhóm trẻ non tháng muộn với nhóm trẻ rất non tháng và cực non tháng, cũng như giữa nhóm trẻ rất non tháng và cực non tháng.
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa CNLS và kết quả sớm
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Nguy cơ có kết quả xấu của trẻ rất nhẹ cân (1.000 – 1.500 gram) và cực nhẹ cân (
< 1.000 gram) gấp 6,65 lần so với trẻ đủ cân
Không có sự khác biệt rõ rệt về kết quả sớm giữa nhóm trẻ đủ cân và nhóm trẻ nhẹ cân mức trung bình (1.500 – 2.500 gram) Bên cạnh đó, cũng không có sự khác biệt giữa nhóm trẻ nhẹ cân mức trung bình với nhóm trẻ rất nhẹ cân và cực nhẹ cân, cũng như giữa nhóm trẻ rất nhẹ cân và cực nhẹ cân.
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả sớm
Các yếu tố Kết quả sớm
Diễn tiến tri giác xấu dần
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Không có sự liên quan giữa diễn tiến tri giác và kết quả sớm
Trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh, sốc, và huyết áp động mạch thấp hơn tuổi thai cần được hỗ trợ hô hấp bằng oxy lưu lượng cao, thở áp lực dương và thở máy Ngoài ra, việc truyền vận mạch và bù HCO3- cho những trẻ này thường có kết quả kém hơn so với những trẻ không có các yếu tố trên.
3.7.2.2 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và kết quả sớm
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa các xét nghiệm máu và kết quả sớm
Các yếu tố Kết quả sớm
Các yếu tố Kết quả sớm
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu, toan chuyển hóa, toan hô hấp và có pH dưới 7,25 thường có kết quả sớm xấu hơn so với những bệnh nhân không gặp phải các yếu tố này, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Không có mối liên quan giữa các mức độ giảm tiểu cầu và tình trạng giảm natri trong máu mức độ trung bình nặng với kết quả sớm
Bảng 3.25 Giá trị CRP giữa hai nhóm kết quả sớm
Giá trị CRP (mg/l) Kết quả sớm
Bệnh nhân trong nhóm có kết quả xấu cho thấy mức CRP trong máu cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa các giai đoạn theo Bell và kết quả sớm
Giai đoạn theo Bell Kết quả sớm Giá trị p
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa nhóm IIIB với hai nhóm IIA và IIB
Nhận xét: Nguy cơ có kết quả xấu ở giai đoạn IIIA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các giai đoạn khác
3.7.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng ruột trong lúc mổ và kết quả sớm
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tình trạng ruột trong lúc mổ và kết quả sớm
Các đặc điểm Kết quả sớm
Lan tỏa toàn bộ ruột
* OR (Odd Ratio): Tỉ số số chênh; **KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%
Nguy cơ có kết quả sớm xấu của những bệnh nhi có tổn thương lan tỏa toàn bộ ruột cao gấp 6,04 lần những trẻ không có tổn thương này
Chúng tôi cũng không ghi nhận được mối liên quan giữa thủng ruột với kết quả sớm.
BÀN LUẬN
Các đặc điểm dịch tễ học
Bảng 4.1 Đặc điểm về giới tính trong các nghiên cứu
Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu Tỉ số nam : nữ
Tỉ số nam nữ trong các nghiên cứu về bệnh thường có sự khác biệt, nhưng nhìn chung, bệnh phổ biến hơn ở bé trai so với bé gái, ngoại trừ các nghiên cứu của Nguyễn Quý Tỷ Dao và Pourcyrous cho thấy tỉ lệ giữa hai giới gần như bằng nhau Tương tự, trong nghiên cứu của Nguyễn Thụy Hạnh Ngân, số bé trai được ghi nhận gần gấp đôi số bé gái, điều này có thể do cỡ mẫu của hai nghiên cứu tương đương và được thực hiện tại cùng một cơ sở y tế.
4.1.2 Tuổi thai và cân nặng lúc sinh
Bảng 4.2 Tuổi thai trung bình và CNLS trung bình giữa các nghiên cứu
Tác giả Năm báo cáo
Tuổi thai Trung bình ± ĐLC
CNLS Trung bình ± ĐLC (gram)
Tuổi thai và cân nặng lúc sinh (CNLS) của trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh, Nguyễn Thụy Hạnh Ngân và Ververidis, có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu không giới hạn tuổi thai và CNLS Ngược lại, đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Quý Tỷ Dao là trẻ sinh rất nhẹ cân, trong khi Duci nghiên cứu trên trẻ non tháng được chẩn đoán VRHT hoặc thủng ruột, dẫn đến tuổi thai và CNLS của hai nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.3 So sánh các nhóm tuổi thai và CNLS giữa các nghiên cứu
Các yếu tố Chúng tôi n = 73
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số trẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và trẻ cực non tháng (< 28 tuần) tương đương với các nghiên cứu của hai tác giả khác Nhóm trẻ non tháng muộn cũng được phân tích trong nghiên cứu này.
(32 – 37 tuần) và rất non tháng (28 – 32 tuần) trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh
Tỉ lệ trẻ của từng nhóm cân nặng lúc sinh (CNLS) trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với hai tác giả khác Giống như hai nghiên cứu trước, nhóm trẻ rất nhẹ cân trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là nhóm trẻ nhẹ cân mức trung bình Tuy nhiên, khác với nghiên cứu của Nguyễn Thụy Hạnh Ngân, nghiên cứu của chúng tôi và Nguyễn Thị Kim Anh cho thấy số trẻ ở nhóm cực nhẹ cân chiếm tỉ lệ ít nhất Đối tượng nghiên cứu của hai tác giả này bao gồm cả trẻ được phẫu thuật và không phẫu thuật, cho thấy không có sự khác biệt về tuổi thai và CNLS giữa nhóm trẻ sơ sinh được phẫu thuật và nhóm chỉ điều trị nội khoa Chúng tôi cũng nhận thấy kết quả sớm xấu hơn ở trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần hoặc CNLS dưới 1.500 gram, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.21 và Bảng 3.22), phù hợp với nghiên cứu của Murthy.
Các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.2.1 Chế độ ăn trước khởi phát
Bảng 4.4 So sánh chế độ dinh dưỡng trước khởi phát bệnh
Chế độ dinh dưỡng trước khởi phát
Sữa mẹ + sữa công thức 41% 10% 0%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ được nuôi bằng sữa công thức thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh và Nguyễn Thụy Hạnh Ngân Ngược lại, tỷ lệ trẻ được nuôi bằng sữa mẹ kết hợp với sữa công thức, cũng như nhóm không rõ chế độ dinh dưỡng, lại chiếm tỷ lệ cao Nguyên nhân có thể do trong quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi đã kết luận rằng trẻ được nuôi bằng hai loại sữa khi thực tế có thể chỉ được nuôi bằng một loại Sữa công thức được xác định là một yếu tố nguy cơ của VRHT, với các yếu tố như lượng sữa mỗi cữ, tốc độ tăng sữa, tính ưu trương và sự lên men của sữa đóng vai trò quan trọng Nghiên cứu của Stout chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ bị VRHT ở nhóm nuôi bằng sữa công thức cao hơn đáng kể so với nhóm không bị VRHT (p = 0,019), trong khi nhóm trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có tỷ lệ không bị VRHT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bị VRHT.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ trẻ bị VRHT và không bị VRHT trong nhóm trẻ được nuôi bằng sữa mẹ kết hợp với sữa công thức.
Bảng 4.5 Tỉ lệ bệnh kèm theo VRHT của các nghiên cứu
Bệnh kèm theo Chúng tôi n = 73
Tỉ lệ bệnh màng trong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác, đặc biệt là nghiên cứu của Nguyễn Quý Tỷ Dao và Bertino, nơi tỉ lệ này cao nhất Sự chênh lệch này có thể được giải thích bởi hai tác giả nghiên cứu trên nhóm trẻ sinh rất nhẹ cân, với tuổi thai trung bình lần lượt là 28,59 ± 2,36 tuần và 28,47 ± 1,9 tuần, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Theo Hintz, tỉ lệ mới mắc bệnh màng trong tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh, do đó, việc tỉ lệ bệnh màng trong của Nguyễn Quý Tỷ Dao và Bertino cao hơn là điều dễ hiểu.
Các nghiên cứu cho thấy bệnh màng trong có tỉ lệ cao, nhưng chưa có sự thống nhất về mối liên quan nhân quả giữa bệnh này và VRHT Năm 2008, nghiên cứu của Stout chỉ ra rằng nhóm trẻ bị VRHT có tỷ lệ mắc bệnh màng trong cao hơn nhóm không bị (p < 0,039).
Năm 2012, nghiên cứu của Boo trên 222 trẻ sinh rất nhẹ cân tại Malaysia cho thấy những trẻ sử dụng surfactant có nguy cơ bị VRHT cao hơn (OR = 1,59; p = 0,003), gợi ý rằng bệnh màng trong mức độ nặng có thể là yếu tố chính Ngược lại, nghiên cứu của Gagliardi trên 2.035 trẻ tại Ý lại chỉ ra rằng trẻ sử dụng surfactant có nguy cơ VRHT thấp hơn (OR = 0,41; p = 0,026) Kliegman cũng cho thấy trẻ không hoặc bị bệnh màng trong mức độ nhẹ có nguy cơ VRHT cao hơn trẻ bị bệnh màng trong mức độ nặng Nghiên cứu của Yee không tìm thấy mối liên hệ giữa bệnh màng trong và nguy cơ VRHT (OR = 1,12; p = 0,22) Do đó, cần thêm nghiên cứu để xác định rõ liệu bệnh màng trong có phải là yếu tố nguy cơ của VRHT hay không.
Còn ống động mạch là một bệnh tim bẩm sinh phổ biến liên quan đến bệnh màng trong và có tỉ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Nguyễn Quý Tỷ Dao, nhưng thấp hơn so với Bertino Đây được coi là yếu tố nguy cơ của VRHT do hai lý do chính: thứ nhất, sự chuyển dòng máu qua chỗ thông nối làm giảm lượng máu cung cấp cho ruột; thứ hai, các loại thuốc điều trị như indomethacin và ibuprofen có thể gây tổn thương ống tiêu hóa.
Nghiên cứu cho thấy trẻ em còn ống động mạch có nguy cơ mắc VRHT cao hơn so với những trẻ khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm trẻ có bệnh tim bẩm sinh có nguy cơ tử vong hoặc xuất viện trong tình trạng nặng cao hơn nhóm trẻ không có bệnh tim bẩm sinh, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 2,85 và p = 0,04 Các nghiên cứu trước đó cũng chỉ ra rằng OR lần lượt là 2,25 (p = 0,009), 4,6 và 1,821 (p = 0,001) (Bertino [14], Boo [15]).
Viêm phổi và nhiễm trùng huyết là những biến chứng thường gặp, có thể xảy ra trước hoặc sau khi khởi phát VRHT Tỉ lệ nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Bertino nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Ng.Q.T.Dao Sự gia tăng viêm phổi và nhiễm trùng huyết dẫn đến nhu cầu sử dụng kháng sinh cao hơn Ở trẻ sinh non, việc sử dụng kháng sinh có thể gây loạn sản chủng vi khuẩn đường ruột Nghiên cứu của Cantey và Cotten chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh trong 14 ngày đầu sau sinh hoặc kéo dài hơn năm ngày làm tăng nguy cơ VRHT và tử vong.
Suy hô hấp làm giảm oxy máu và gây tổn thương ruột, dẫn đến VRHT Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,71% bệnh nhi suy hô hấp cần thở NCPAP và 65,75% cần thở máy, cao hơn tỉ lệ 33% trong nghiên cứu của Nguyễn Quý Tỷ Dao Sự khác biệt này do trong nghiên cứu của tác giả, trẻ thở máy chủ yếu vì bệnh màng trong, trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả trẻ suy hô hấp do bệnh nội khoa khác, như VRHT tiến triển chưa phẫu thuật Chúng tôi cũng ghi nhận rằng trẻ cần hỗ trợ oxy lưu lượng cao có nguy cơ tử vong và tình trạng nặng cao hơn (OR = 33,22; p < 0,0001), tương tự kết quả của Clark.
Bảng 4.6 So sánh tuổi khởi phát trung bình giữa các nghiên cứu
Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu
Tuổi khởi phát Trung bình ± ĐLC
Nhỏ nhất – lớn nhất (ngày)
Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu
Tuổi khởi phát Trung bình ± ĐLC
Nhỏ nhất – lớn nhất (ngày)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, VRHT khởi phát sớm hơn so với các nghiên cứu trước đó, do các tác giả trước đây tập trung vào trẻ sinh non (Duci và Sheng) hoặc trẻ nhẹ cân (Nguyễn Quý Tỷ Dao), những yếu tố này ảnh hưởng đến thời điểm khởi phát bệnh.
4.2.5 Tuổi khởi phát theo tuổi thai và cân nặng lúc sinh
Nghiên cứu cho thấy trẻ sinh non và nhẹ cân có xu hướng khởi phát bệnh muộn hơn Kết quả này phù hợp với các tài liệu y khoa trước đây.
Nghiên cứu của Ng.Q.T.Dao và Duci, như đã đề cập trước đó, cho thấy tầm quan trọng của việc chăm sóc trẻ sơ sinh Bên cạnh đó, Yee đã tiến hành nghiên cứu với 16.669 trẻ em được điều trị tại 25 đơn vị chuyên sâu sơ sinh ở Canada từ năm
Từ năm 2003 đến 2008, tuổi khởi phát trung bình của VRHT ở trẻ có cân nặng lúc sinh lớn hơn 1.000 gram là 7 ngày, trong khi ở nhóm có cân nặng nhỏ hơn 1.000 gram là 32 ngày Nghiên cứu cho thấy rằng VRHT có thể liên quan đến phương pháp cho bú sữa, với trẻ có tuổi thai lớn hơn và tình trạng sức khỏe ổn định được cho bú sớm hơn và với lượng sữa nhiều hơn so với trẻ có tuổi thai thấp Nhận định này tương đồng với quan điểm của Caplan.
Dấu hiệu đầu tiên thường gặp sau khi trẻ bú sữa là tình trạng không dung nạp dinh dưỡng qua đường ruột Theo nghiên cứu của Amy và cộng sự, tình trạng này thể hiện qua các triệu chứng không đặc hiệu và có thể thay đổi ở từng bệnh nhi, bao gồm nôn dịch mật, trướng bụng, thay đổi nhu động ruột, tồn đọng dịch dạ dày, tiêu chảy, tiêu máu, cùng với các triệu chứng khác như tăng tần suất ngưng thở, nhịp tim chậm, giảm độ bão hòa oxy trong máu và tình trạng lừ đừ.
Các đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Trong quá trình theo dõi diễn tiến các chỉ số trong công thức máu, chúng tôi nhận thấy rằng tiểu cầu và các yếu tố khác có xu hướng giảm dần từ khi khởi phát đến trước phẫu thuật, mặc dù sự thay đổi này không đáng kể, đặc biệt là huyết sắc tố, thể tích khối hồng cầu và tiểu cầu Nguyên nhân có thể là do can thiệp điều trị, khi bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng hoặc tiểu cầu đậm đặc để đưa các chỉ số về mức bình thường Tuy nhiên, việc chỉ đánh giá hai thời điểm là lúc khởi phát và ngay trước khi mổ có thể dẫn đến kết quả không phản ánh chính xác tình trạng thực tế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giảm tiểu cầu đạt 64,38%, trong đó 74,47% là giảm tiểu cầu nặng và 17,02% là giảm tiểu cầu nhanh Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng cao, như 90% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh và 80,9% trong nghiên cứu của Nguyễn Thụy Hạnh Ngân Ververidis nghiên cứu 58 trẻ bị VRHT và ghi nhận 93% trường hợp giảm tiểu cầu, với 88% là giảm tiểu cầu nặng và 28% là giảm tiểu cầu nhanh Cơ chế giảm tiểu cầu trong VRHT có thể liên quan đến nhiễm trùng huyết do vi trùng Gram âm và hoại tử ruột gây giải phóng thromboplastin Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với thủng ruột và kết quả sớm Ververidis cũng không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm có và không có hoại tử ruột Tuy nhiên, giảm tiểu cầu nhanh lại là chỉ điểm tốt cho tình trạng hoại tử ruột, cho thấy mức độ giảm tiểu cầu là yếu tố quan trọng trong tiên lượng hoại tử ruột trong VRHT.
Bảng 4.9 So sánh tình trạng rối loạn đông máu giữa các nghiên cứu
Tỉ lệ trẻ em mắc rối loạn đông máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh và cao hơn so với Nguyễn Thụy Hạnh Ngân Đặc biệt, trong số trẻ bị rối loạn đông máu, có tới 53,44% trẻ bị giảm tiểu cầu nặng, một dấu hiệu gợi ý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa, thường gặp trong trường hợp VRHT nặng Kết quả cho thấy trẻ bị rối loạn đông máu có tiên lượng xấu hơn nhóm còn lại (OR = 3,33; p = 0,04) Theo Yee, việc đánh giá chức năng đông máu không cần thực hiện thường quy, nhưng nên được tiến hành khi có giảm tiểu cầu hoặc chảy máu do nguy cơ đông máu nội mạch lan tỏa.
Bảng 4.10 So sánh đặc điểm các yếu tố sinh hóa máu giữa các nghiên cứu
Vào thời điểm phẫu thuật, mẫu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một số chỉ số sinh hóa bị rối loạn, bao gồm lactate trong máu cao, natri trong máu giảm mức độ trung bình và nồng độ CRP tăng, trong khi các chỉ số khác vẫn ở mức bình thường (Bảng 3.8 và Bảng 3.9).
Trong quá trình theo dõi các yếu tố sinh hóa từ khi khởi phát đến ngày phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy sự giảm dần của đường huyết, natri, kali và lactate, trong khi CRP có xu hướng tăng lên Tình trạng nhiễm trùng nặng có thể dẫn đến rối loạn đường huyết, điện giải và toan chuyển hóa Nồng độ lactate thấp trước phẫu thuật so với lúc khởi phát có thể do tác động của điều trị CRP, một chất phản ứng trong giai đoạn cấp, tăng cao ở trẻ nhiễm trùng cho thấy tình trạng nhiễm trùng đang tiến triển.
Tỉ lệ trẻ có CRP trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Thụy Hạnh Ngân nhưng thấp hơn so với Nguyễn Thị Kim Anh Chúng tôi cũng phát hiện rằng CRP trong nhóm VRHT có biến chứng thủng cao hơn so với nhóm không có biến chứng, tương tự như ở bệnh nhân có kết quả sớm xấu so với kết quả sớm tốt, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Yu cũng chỉ ra rằng CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm VRHT có biến chứng thủng so với nhóm không thủng.
Nghiên cứu của Pourcyrous chỉ ra mối liên hệ giữa CRP và VRHT, cho thấy rằng mức CRP cao kéo dài có thể là dấu hiệu cho thấy bệnh đang tiến triển hoặc xuất hiện biến chứng cần can thiệp phẫu thuật.
Nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em được chẩn đoán VRHT hoặc thủng ruột có mức CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) ở nhóm phẫu thuật so với nhóm không phẫu thuật, cho thấy CRP cao có thể làm tăng nguy cơ cần phẫu thuật Khi CRP trở về bình thường, có thể ngừng kháng sinh và cho ăn lại Mặc dù CRP là xét nghiệm nhạy nhưng không chuyên biệt, nó có thể tăng trong nhiều tình trạng nhiễm trùng khác như nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não Do đó, mặc dù CRP không có giá trị chẩn đoán cao, nhưng nó lại hữu ích trong việc theo dõi diễn tiến bệnh và phát hiện biến chứng.
Tỉ lệ trẻ bị hạ đường huyết trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Nguyễn Thị Kim Ngân và thấp hơn so với Nguyễn Thị Kim Anh Trong trường hợp VRHT, mức đường huyết có thể thay đổi, bao gồm bình thường, giảm hoặc tăng, tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng huyết và tình trạng ổn định của tim mạch Hạ đường huyết là tình trạng khá phổ biến ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi có liên quan đến vi trùng gram âm.
Tỉ lệ trẻ bị toan chuyển hóa trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thụy Hạnh Ngân, và phù hợp với ghi nhận trong y văn Trong đó, 2/3 số trẻ bị toan chuyển hóa nặng (pH < 7,25) và gần 50% trường hợp cần bù bicarbonate Nguyên nhân gây toan chuyển hóa có thể do nhiễm trùng huyết, giảm thể tích tuần hoàn hoặc kết hợp cả hai Đối với trẻ VRHT, rối loạn này không phải là yếu tố xác định mà chỉ giúp tiên lượng diễn tiến bệnh khi kết hợp với các yếu tố khác, trong đó có giảm natri máu mức độ trung bình đến nặng Nghiên cứu của Tepas năm 2010 trên 35 trẻ bị VRHT cho thấy nếu trẻ có 3 trong số 7 yếu tố nhất định, nên tiến hành phẫu thuật mà không cần chờ hơi tự do trong ổ bụng Họllstrừm cũng nhận thấy rằng toan chuyển hóa kéo dài, giảm tiểu cầu và tăng đường huyết có thể dự đoán diễn tiến của VRHT Chúng tôi cũng ghi nhận rằng trẻ bị toan chuyển hóa và toan hô hấp có kết quả sớm xấu hơn nhóm còn lại với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các yếu tố sinh hóa có giá trị thấp khi sử dụng đơn lẻ, nhưng khi kết hợp, chúng có khả năng đánh giá tiến triển và dự hậu của bệnh, đồng thời có thể gợi ý chỉ định phẫu thuật Vì vậy, đối với trẻ bị VRHT, việc đánh giá thường quy và lặp lại định kỳ các yếu tố này là cần thiết và nên được thực hiện kết hợp với nhau.
Cấy máu dương tính chiếm 27,27% trường hợp, trong đó thường gặp nhất là
Klebsiella pneumoniae, kết quả này phù hợp với Nguyễn Thị Kim Anh [1] và Nguyễn
Thụy Hạnh Ngân [7] Ngoài ra chúng tôi còn phân lập được các tác nhân khác như
E.coli, Acinetobacter spp, Staphylococci negative coagulase, Candida spp…Đây là những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện và kết quả khác nhau giữa các bệnh viện, giúp hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh
Tỉ lệ trẻ được soi phân trong nghiên cứu chỉ đạt 30,14%, cho thấy sự cần thiết trong việc phát hiện máu ẩn trong phân để hỗ trợ chẩn đoán Mặc dù xét nghiệm soi phân có thể phát hiện máu, nhưng độ đặc hiệu của nó khá thấp, và nghiên cứu của Abramo chỉ ra rằng máu trong phân không liên quan đến virus rotavirus (VRHT).
Chỉ có 25,55% trường hợp được cấy dịch ổ bụng trước mổ, với tỉ lệ dương tính đạt 26,67%, trong đó Klebsiella pneumoniae là tác nhân vi sinh phổ biến nhất Tỉ lệ không cấy dịch ổ bụng cao do xét nghiệm này chỉ được thực hiện khi lâm sàng và các xét nghiệm khác không hỗ trợ quyết định điều trị, hoặc khi trẻ có chỉ định mổ nhưng tình trạng nội khoa không ổn định, dẫn đến việc đặt dẫn lưu ổ bụng và cấy dịch dẫn lưu.
Tỷ lệ trẻ em được cấy dịch ổ bụng trong quá trình phẫu thuật chỉ đạt 39,73%, với tỉ lệ dương tính là 24,14% Mặc dù đây là một trong những phương pháp điều trị kháng sinh được khuyến nghị, nhưng kết quả vẫn còn thấp.
4.3.2.1 X-quang bụng không sửa soạn
Bảng 4.11 So sánh các hình ảnh X-quang giữa các nghiên cứu
Hơi trong tĩnh mạch cửa
Hơi tự do trong ổ bụng
Giai đoạn viêm ruột hoại tử
Bảng 4.13 Giai đoạn VRHT của các nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu được phẫu thuật ở giai đoạn III, với nhiều trường hợp ở giai đoạn IIIA, tương tự như nghiên cứu của Ververidis Trong số 2 trẻ ở giai đoạn IIA, một trường hợp được chỉ định mổ do tắc ruột, ghi nhận các quai ruột non giãn và đoạn cuối hồi tràng viêm dày (CB Nguyễn Thị Tr, SHS 16069369, 7 ngày tuổi) Trường hợp thứ hai được mổ vì nghi ngờ viêm phúc mạc, ghi nhận hoại tử đoạn cuối hồi tràng đến đại tràng lên mà không thấy thủng ruột (CB Đinh Kim N, SHS 17040738, 4 ngày tuổi).
Khi đánh giá mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và kết quả sớm, giai đoạn IIIA cho thấy kết quả xấu nhất, vượt trội hơn các giai đoạn khác (Bảng 3.26) Nghiên cứu của Ng.T.H.Ngân cũng chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong ở trẻ em cao nhất là ở giai đoạn IIIA với 81,3%, tiếp theo là giai đoạn IIIB (54,5%), giai đoạn IIB (48,4%) và thấp nhất là giai đoạn IIA (20%) Thêm vào đó, nghiên cứu của Sharma cho thấy nguy cơ tử vong ở giai đoạn III cao gấp 3,74 lần so với các giai đoạn khác (OR = 3,74; p = 0,02) [62].
Kết quả phẫu thuật
Bảng 4.14 Chỉ định phẫu thuật của các nghiên cứu
Thủng ruột 31 (42%) 5 (33,33%) 14 (41,18%) 23 (45%) Không đáp ứng với điều trị nội khoa
Thủng ruột là chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, chiếm tỉ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi, Sheng và Ververidis, nhưng ít gặp hơn trong nghiên cứu của Reisinger Nhận định về thủng ruột không chỉ dựa vào hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng qua siêu âm hoặc X-quang bụng, mà còn dựa vào tính chất không đồng nhất của dịch ổ bụng được mô tả trên siêu âm.
Chỉ định phẫu thuật phổ biến thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng bệnh nhân không cải thiện mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực, với các tiêu chí như bụng nề đỏ, dấu hiệu viêm phúc mạc khi khám, toan chuyển hóa kéo dài hoặc nặng hơn, và giảm tiểu cầu kéo dài hoặc nặng hơn Các tác giả đã đồng thuận rằng đây là một chỉ định phẫu thuật tương đối Trong nghiên cứu của Reisinger, hầu hết trẻ em được phẫu thuật do tình trạng này.
Một trong những lý do phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi và Ververidis là tắc ruột, cho thấy VRHT có thể biểu hiện dưới dạng này Tình trạng viêm hoại tử làm giảm hoặc mất nhu động ruột dẫn đến ứ dịch và hơi Ngoài ra, dịch ổ bụng trước mổ bất thường cũng là lý do trẻ được phẫu thuật, như trong nghiên cứu của chúng tôi và Sheng Dịch này được chọc trước mổ và đánh giá về màu sắc, tính chất đồng nhất và kết quả nhuộm gram Quyết định phẫu thuật được đưa ra khi dịch có một hoặc nhiều đặc điểm như màu vàng lợn cợn, màu đỏ như máu, nâu đỏ hoặc có vi khuẩn Gram âm trong nhuộm gram.
4.5.2 Tình trạng ruột trong lúc mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ống tiêu hóa có thể bị ảnh hưởng ở bất kỳ vị trí nào, với tỷ lệ cao nhất tại đoạn cuối hồi tràng (44,44%) và đại tràng (27,78%), tương tự như các ghi nhận trong y văn Tổn thương khu trú tại một đoạn ruột chiếm 48% trường hợp, trong khi tổn thương lan tỏa toàn bộ ruột chỉ chiếm 23% Đặc biệt, trẻ em bị tổn thương lan tỏa toàn bộ ruột có nguy cơ tử vong hoặc xuất viện trong tình trạng nặng cao hơn đáng kể so với những trẻ khác (OR = 6,04; p = 0,02).
Hoại tử ruột là biến chứng phổ biến nhất, chiếm 80,82% trường hợp, với gần 50% bệnh nhi gặp phải tình trạng thủng ruột Nghiên cứu trên 34 bệnh nhi VRHT phẫu thuật cho thấy 76,5% trẻ bị thủng ruột Theo Yu, VRHT có nguy cơ tử vong cao hơn do biến chứng thủng so với nhóm khác Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện mối liên quan giữa thủng ruột và các kết quả sớm Mặc dù hơi trong thành ruột là dấu hiệu gợi ý cho VRHT, nhưng chỉ có 2,74% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hiện tượng này.
4.5.3 Xử trí trong lúc mổ
Tùy thuộc vào tình trạng ruột trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ có thể lựa chọn nhiều phương pháp xử trí khác nhau Ba phương pháp chính thường được áp dụng là cắt nối ruột, mở ruột ra da kết hợp với cắt nối ruột hoặc không cắt nối, và dẫn lưu ổ bụng.
Bảng 4.15 Cách xử trí trong lúc mổ của các nghiên cứu
Cắt nối ruột thì đầu 2 (2,74%) 24 (47%) 4 (11,8%)
Mở ruột ra da ± cắt ruột 63 (86,3%) 21 (41%) 25 (73,5%)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng mở ruột ra da là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất, tiếp theo là dẫn lưu ổ bụng, trong khi cắt nối ruột thì đầu chiếm tỉ lệ thấp nhất Dẫn lưu ổ bụng thường được áp dụng trong trường hợp ruột hoại tử toàn bộ Ngược lại, nghiên cứu của Ververidis cho thấy cắt nối ruột thì đầu là phương pháp phổ biến nhất, trong khi dẫn lưu ổ bụng lại ít được lựa chọn Thêm vào đó, Ververidis ghi nhận một trường hợp hẹp ruột sau VRHT và hai trường hợp tổn thương ruột mức độ nhẹ, cả ba trường hợp này không cần can thiệp thêm trong quá trình phẫu thuật.
Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có nhiều giá trị trong việc chẩn đoán VRHT, chủ yếu do phần lớn hình ảnh không đặc hiệu Các yếu tố gợi ý cho VRHT như hoại tử xuyên thành và hơi trong thành ruột lại không được ghi nhận.
Kết quả sớm sau mổ
Bảng 4.16 So sánh kết quả sớm giữa các nghiên cứu
Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu Tử vong
Xuất viện trong tình trạng nặng
Tỉ lệ tử vong của VRHT vẫn cao và có thể gia tăng nếu bệnh tiến triển nặng cần phẫu thuật Bệnh lý này chủ yếu xuất hiện ở trẻ sinh non và nhẹ cân, đối tượng có hệ miễn dịch yếu và thường mắc nhiều bệnh kèm theo, dẫn đến kết quả điều trị xấu Chúng tôi đã thảo luận về các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong từng phần cụ thể.