BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU TH
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐOÀN VĂN PHỤNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Đoàn Văn Phụng
Trang 3MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt v
Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt vi
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ ix
Danh mục các hình x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
Chương 1 TỔNG QUAN 5
1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 5
1.2 Giải phẫu học động mạch vành 7
1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành 9
1.4Sơ lược đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch 11
1.5Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV 13
1.6Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV 25
1.7Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu 36
2.2 Phương pháp nghiên cứu 36
2.3 Phương tiện thu thập số liệu 48
2.4 Phân tích và xử lý số liệu 51
2.5 Vấn đề y đức 52
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học 53
Trang 43.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh 54
3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành 55
3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 58
3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 60
3.6 Đặc điểm phẫu thuật 61
3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 65
3.8 Các biến chứng sớm sau mổ 66
3.9 Tử vong bệnh viện 69
3.10 Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện 70
3.11 Kết quả theo dõi trung hạn 71
3.12 Kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành và cầu nối sau phẫu thuật 73
3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân qua theo dõi trung hạn 77
3.14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành 78
3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả phẫu thuật 79
Chương 4 BÀN LUẬN 81
4.1 Tình hình sử dụng các loại cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành hiện nay 81
4.2 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành 82
4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thương tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 90
4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 98
Trang 54.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả tử vong sớm trên các bệnh nhânPTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 1044.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, cải thiện tỷ lệsống còn và giảm các biến cố trung hạn trong PTBCĐMV 1064.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn 1114.8 Phân tích ảnh hưởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quanđến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 1154.9 Tăng cường hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấycầu nối cũng như lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào động mạch vànhđích trong PTBCMV 117
KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh ánPhụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứuPhụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức
Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCSPhụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHAPhụ lục 6: Dự đoán nguy cơ trước mổ theo EuroSCOREPhụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữacải biến của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ
Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 6PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhTHNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TMHTSNM
Tĩnh mạch hiểnTăng sinh nội mạc
Trang 7MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
ACC American Cardiology College Trường môn tim mạch MỹACCF American College of Cardiology
ECG Electro – Cardiogram Điện tim
EF EjectionFraction Phân suất tống máuLAD Left Anterior Descending branch Nhánh xuống trước trái,
nhánh liên thất trướcMSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp
cắtNYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York
OM Obtus Marginal branch Nhánh bờ tùPDA Posterior Descending Artery branch Nhánh xuống sau
PL Posterior Lateral branch Nhánh sau thất tráiRamus Ramus Intermediate branch Nhánh trung gianRGEA Right Gastro Epiploic Artery Động mạch vị mạc nối phải
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ
theo định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự 27
Bảng 2.1: Phân chia loại động mạch 39
Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số nghiên cứu 49
Bảng 2.3: Định nghĩa các biến chứng và tử vong sớm, trung hạn 50
Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh 54
Bảng 3.2: Đặc điểm mô học các đoạn động mạch nghiên cứu 55
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học của các mẫu ĐMVMNP 57
Bảng 3.4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS 58
Bảng 3.5: Đánh giá mức độ nguy cơ theo EuroSCORE 60
Bảng 3.6: Phân loại mức độ phân suất tống máu 60
Bảng 3.7: Tổn thương mạch vành trên phim chụp mạch máu vành cản quang 61
Bảng 3.8: Hoàn cảnh phẫu thuật 61
Bảng 3.9: Phương thức và kỹ thuật phẫu thuật 62
Bảng 3.10: Kỹ thuật nối mạch vành 63
Bảng 3.11: Phân bố miệng nối xa của ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích 64
Bảng 3.12: Đặc điểm hậu phẫu 65
Bảng 3.13: Các biến chứng sớm sau mổ 66
Bảng3.14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải 68
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong 69
Bảng 3.16: Ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện 70
Bảng 3.17: Tỷ lệ thông nối của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp 74
Bảng 3.18: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt 75
Trang 9Bảng 3.19: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp
và chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt 76Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương
thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ 78Bảng 3.21: Liên quan giữa tăng sinh nội mạc TB- nặng của ĐMVMNP
ảnh hưởng kết quả PT 79Bảng 3.22: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch đến kết quả sau PT 79Bảng 3.23: Liên quan giữa tổn thương vôi hóa động mạch của ĐMVMNP
đối với kết quả sau PT 80Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánhcủa động mạch vành
đích bị hẹp 95Bảng 4.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối
đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp 96Bảng 4.3: Kết quả tỷ lệ tử vong bệnh viện ở các nghiên cứu ngoài nước sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối và NC của chúng tôi 99Bảng 4.4: So sánh đối chiếu các biến chứng sớm với các nghiên cứu ngoài nước.101
Trang 10DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới 53
Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ 59
Biểu đồ 3.3: Kaplan Meier về tỷ suất không đau ngực tái phát 71
Biểu đồ 3.4: Kaplan Meier về tỷ suất không can thiệp lại 72
Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn 73
Biểu đồ 3.6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ theo NYHA 77
Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) 77
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ 100
Biểu đồ 4.2: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV 107
Biểu đồ 4.3: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV NC của Hirose 107
Biểu đồ 4.4: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV 109
Biểu đồ 4.5: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV NC của Formica và Cs 109
Biểu đồ 4.6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn 113
Biểu đồ 4.7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH của Hirose và Cs 114
Biểu đồ 4.8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy động mạch của hai tác giả khác nhau 118
Sơ đồ 4.1 Sơ đồ khảo sát đặc tính cơ bản của động mạch làm cầu nối mạch vành 84
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải 9
Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải 10
Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái 10
Hình 1.4: Cấu trúc động mạch 11
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch 12
Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu 13
Hình 1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải 15
Hình 1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin 16
Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali 17
Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải 18
Hình 1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn 21
Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP 21
Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần 22
Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV 24
Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV 25
Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát 28
Hình 1.17: Tăng sinh nội mạc ở ĐMVMNP đoạn gần, đoạn xa 32
Hình 2.1: Phương thức xác định các kích thước của động mạch vị mạc nối phải 39
Hình 2.2: Vết mổ lấy ĐMVMNP 41
Hình 2.3: Xẻ cơ hoành 42
Hình 2.4: Mở phúc mạc 42
Hình 2.5: Phẫu tích tìm ĐMVMNP 43
Hình 2.6: Bóc tách lấy ĐMVMNP 44
Hình 2.7: Lấy ĐMVMNP với dao cắt siêu âm 45
Hình 2.8: Thao tác thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng THNCT 45
Trang 12Hình 2.9: Hoàn tất thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng
THNCT 46
Hình 3.1: Cấu trúc mô học ĐMVMNP bình thường 10X 56
Hình 3.2: Cấu trúc thành mạch bình thường phóng to 40X 56
Hình 3.3: Cấu trúc thành mạch 56
Hình 3.4: Tăng sinh nội mạch ĐMVMNP 10X 58
Hình 3.5: Tăng sinh nội mạc (phóng to) 40X 58
Hình 3.6: Chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ 74
Hình 3.7: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP với cắt lớp điện toán 128 lát cắt 75
Hình 4.1: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ với cắt lớp điện toán 128 lát cắt 112
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trênthế giới và tại Việt Nam [1],[30] Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu ngườichết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạchvành Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng dự đoán đến năm 2020, hơn 25 triệungười trên thế giới chịu ảnh hưởng bệnh lý mạch vành vượt hơn số lượng bệnh nhânnhiễm trùng như các thống kê trước đây [99],[152] Do đó, việc phát hiện, phòngngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương các điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngàycàng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiệnnay
Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi khôngngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóngcao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành [46],[92],[93].Song, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn làliệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máucho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệsống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnhnhân [43],[57]
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành Trong đó,việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu dài nhất là yếu tố then chốtgóp phần tạo sự thành công của phẫu thuật [39],[63]
Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh xuống trước trái(LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cốtim mạch và tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Theo nhiều nghiên cứu, độ bền củacầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12],[44],[85],[142] Tĩnh mạch hiểncũng được sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành Tuy nhiên, gần đây, nhiều
Trang 14nghiên cứu cơ bản và lâm sàng ghi nhận bệnh lý tĩnh mạch sau khi được làm cầunối đã gây tắc cầu nối sớm, giảm tuổi thọ cầu nối nghiêm trọng [41[,[58],[87],[119].
Vì thế, khuynh hướng sử dụng càng nhiều cầu nối bằng động mạch nhằm thay thếdần tĩnh mạch hiển ngày càng được các phẫu thuật viên tim mạch quan tâm và ápdụng nhiều hơn [4],[78],[136]
Một số lý do khiến việc sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên thường quy
là do nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng sử dụng cầu nối bằng động mạch ghinhận kết quả tốt, xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành trên các bệnh nhân đòi hỏitìm kiếm những cầu nối có độ bền cao để hạn chế phẫu thuật mạch vành lần hai dotắc hẹp cầu nối sớm [49],[55],[106-108] Hơn nữa, các cầu nối bằng động mạchđang sử dụng hiện nay -không kể động mạch ngực trong trái, như động mạch ngựctrong phải, động mạch quay đều có những hạn chế về chỉ định và biến chứng khi sửdụng làm cầu nối làm cho khả năng sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên hạnhẹp[52],[53].Ngoài ra, gần đây, ngày càng có nhiều các can thiệp làm bít tắc, phẫuthuật lấy bỏ tĩnh mạch hiển để điều trị bệnh lý tĩnh mạch, nguy cơ thiếu số lượngcầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành là không tránh khỏi trong tương lai[119]
Động mạch vị mạc nối phải là một nhánh của động mạch vị tá tràng xuấtphát từ động mạch gan chung cung cấp máu cho dạ dày, có vị trí gần sát tim, kíchthước phù hợp dễ làm cầu nối mạch vành [21],[66] Nó đã được nghiên cứu sử dụngthành công từ rất sớm bởi tác giả Pym và Suma từ những năm 1987[115],[123],[133].Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiêncứu cơ bản khảo sát đặc tính mô bệnh học hay các cải tiến trong cách lấy độngmạch vị mạc nối phải sao cho phát huy hết lợi thế tái tưới máu vùng mặt dưới củatim, cho kết quả lâu dài tốt, ít biến chứng, nên nó ngày càng được sử dụng làm cầunối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở nhiều nước trên thế giới hiện nay[49],[55],[72],[83],[135]
Trang 15Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thực hiện từ những năm
2000 và hiện nay đã có nhiều bệnh viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nước đã
và đang sử dụng nhiều cầu nối bằng động mạch như hai động mạch ngực trong,động mạch quay [8],[11],[12],[15],[18],[23],[24] Một số nghiên cứu tiến đến việc
sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành[4],[8],136].Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bắc cầu mạchvành với số lượng vẫn còn khiêm tốn và chưa có nghiên cứu chuyên biệt về đánhgiá hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành như nhiềunước trên thế giới Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu sử dụng động mạch vịmạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ những năm 2010 và ngày càng
sử dụng thường quy hơn cho kết quả bước đầu khả quan [16],[17]
Nhằm đánh giá toàn diện hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làmcầu nối mạch vành, chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính mô bệnh học và ứngdụng lâm sàng sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạchvành tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả này góp phần bổ sung thêm một loại cầu nốimới, đa dạng các loại cầu nối bằng động mạch phục vụ cho phẫu thuật bắc cầumạch vành trong xu hướng ngày càng trẻ hóa bệnh lý hẹp mạch vành và sự xuấthiện nhiều bệnh lý cầu nối tĩnh mạch hiển tại thời điểm hiện tại và trong tương lai
Đó là những lý do chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học
và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” với câu hỏi nghiên cứu:
1 Đặc tính cơ bản của ĐMVMNP có phù hợp làm cầu nối mạch vành hay không ?
2 Sử dụng cầu nối ĐMVMNP có an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ?
Từ đó, chúng tôi đưa ra hai mục tiêu để trả lời các câu hỏi này:
Trang 16MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Khảo sát đặc điểmcơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầunối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sửdụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép
Trang 17Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử sử dụng động mạch vị mạc nối phải trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Năm 1966, Charlers Bailey là người đầu tiên báo cáo sử dụng động mạch vịmạc nối phải (ĐMVMNP) phải làm cầu nối mạch vành vào thành sau dưới của tim,giống như tác giả Vineberg thực hiện Với kết quả lâm sàng cải thiện, chụp mạchmáu thông tốt, động mạch này tiếp tục được lựa chọn để làm cầu nối cho nhiềubệnh nhân bị hẹp mạch vành Tuy nhiên, tại thời điểm đó, nghiên cứu sử dụng tĩnhmạch hiển làm cầu nối tái tưới máu cho mạch vành cũng ra đời và phát triển mạnh
là nguyên nhân khiến ĐMVMNP bị bỏ quên gần 15 năm [33],[34],[58]
Năm 1967, 1968, tác giả Kolessov và George Green báo cáo sử dụng độngmạch ngực trong nối trực tiếp vào nhánh liên thất trước của động mạch vành trái.Tác giả Bailey và Hirose sử dụng động mạch ngực trong phải làm cầu nối vào độngmạch vành phải [104]
Thời điểm đó tại sao ĐMVMNP không được sử dụng làm cầu nối vào mạchvành Hầu hết các giải thích do vấn đề kỹ thuật thực hiện miệng nối trên động mạchcòn gặp nhiều khó khăn vì phẫu thuật vi phẫu mạch máu vẫn chưa phát triển Cáchgiải thích này không thỏa đáng, bởi vì ở giai đoạn này, có nhiều trường hợp độngmạch ngực trong vẫn được xem là dễ tiếp cận và dễ thực hiện miệng nối Trong khi,các nghiên cứu chỉ ghi nhận tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối trên hầu hếtcác trường hợp, mà không ghi nhận việc sử dụng động mạch ngực trong Hậu quảcủa việc sử dụng tĩnh mạch hiển đã cho kết quả sớm không như mong muốn[66],[68],[104]
Đầu năm 1984, trong tình huống một bệnh nhân nữ 55 tuổi tại bệnh viện củatrường đại học Queen ở Kingston, Ontario bị bệnh lý mạch vành và cần làm cầu nối
Trang 18vào nhánh liên thất trước và động mạch vành phải Bệnh nhân này là trường hợpPTBCĐMV lần 2, đã sử dụng hết tĩnh mạch hiển ở hai bên chân Các tĩnh mạch ởtay không thể sử dụng được Triệu chứng lâm sàng đau ngực vẫn tiếp diễn và khôngđáp ứng với điều trị nội khoa Phẫu thuật tái tưới máu vành trong trường hợp nàyđặt ra yêu cầu cần thiết phải tìm kiếm các loại cầu nối khác thay thế loại cầu nốibằng tĩnh mạch hiển Các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến báo cáo cũ trước đâybằng việc sử dụng thành công ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhcủa Vineberg Loại cầu nối được xem là có đặc tính giống động mạch ngực trong, íttổn thương bệnh lý xơ vữa động mạch [66],[68].
Tháng 7/1984, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụngĐMVMNP làm cầu nối vào động mạch vành phải, động mạch ngực trong trái vàođộng mạch liên thất trước của động mạch vành trái Hậu phẫu bệnh nhân ổn địnhkhông biến chứng Kết quả chụp mạch máu kiểm tra ngày thứ tám sau mổ, cầu nốithông tốt [66],[68]
Tháng 1/1985, trường hợp này được báo cáo trên tạp chí Equinox được pháthành tại Canada và quốc tế Tuy nhiên, đến năm thứ bảy sau mổ, bệnh nhân đaungực tái phát, chụp mạch vành cho thấy hẹp động mạch liên thất trước ở đoạn xa,không liên quan đến cầu nối bằng động mạch ngực trong và ĐMVMNP vì kết quảchụp các cầu nối này đều thông tốt Đến năm thứ 15 sau mổ, ĐMVMNP vẫn thôngtốt trên phim chụp mạch máu kiểm tra Bệnh nhân lại tiếp tục được phẫu thuật bắccầu động mạch vành lần 3 bằng cách nối động mạch ngực trong bên phải vào đoạn
xa của nhánh liên thất trước, không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Kết quả phẫuthuật ổn định đến năm thứ 25 sau đó [66],[68]
Ban đầu ĐMVMNP chỉ được dùng làm cầu nối trên những bệnh nhân bị tổnthương động mạch vành phải, và nhánh liên thất sau của nó khi không còn cầu nốinào khác thay thế Tuy nhiên, những năm về sau, ĐMVMNP càng được sử dụngthường quy hơn và được xem là cầu nối thứ hai như động mạch ngực trong phải hayđộng mạch quay, chỉ đứng sau động mạch ngực trong trái về độ bền và tính khảdụng trong vai trò làm cầu nối mạch vành Có rất nhiều báo cáo đã ghi nhận kết quả
Trang 19thành công của việc sử dụng ĐMVMNP như Pym, Carter và đồng nghiệp1985,1986tại Úc, của Vineberg, tại Montreal, Lytle tại Cleveland Clinic, Mỹ 1986, Suma
1990, 2007, Nishida 2001 tại Nhật, Tavillar và Glineur 2004, 2012 tại Pháp, Suzukitại Nhật 2011, 2013 Gần đây nhất là nghiên cứu của Hirose với hơn 30 năm kinhnghiệm trong việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành cho kết quả lâu dàitốt, độ bền cầu nối cao, hiếm xảy ra các biến cố tim mạch hay ổ bụng do việc lấyĐMVMNP làm cầu nối [48],[65],[91],[105,[115],[129],[134-136],[141]
1.2 Giải phẫu học động mạch vành [20],[21],[104]
1.2.1 Động mạch vành trái: Xuất phát từ lỗ vành trái ở xoang vành trái cho ra một
thân chung, đi sau thân động mạch phổi rồi chia làm hai nhánh chính: động mạchxuống trước trái (hay còn gọi là nhánh liên thất trước) và động mạch mũ
Thân chung: Kích thước 3-6 mm, chiều dài 10-20 mm, thân chung có thể cho
ra một nhánh trung gian đi song song với các nhánh chéo của nhánh trái trướcxuống
Động mạch xuống trước trái (nhánh liên thất trước): đi trong rãnh liên thấttrước tới mõm tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau hay nhánh sauxuống của động mạch vành phải Nó được chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa vàđoạn xa Đường kính trung bình ở đoạn gần và giữa khoảng 2-3 mm sau đó nhỏ dần
ở đoạn xa
Động mạch mũ: đi trong rãnh nhĩ thất bên phải hướng về rãnh liên thất sau
có kích thước khoảng 1 mm gồm 2 đoạn gần và xa Động mạch mũ chia làm 2-3nhánh bờ tù, cấp máu cho thành bên tự do của thất trái và một số nhánh nhỏ cấpmáu cho thành sau bên nhĩ trái
1.2.2 Động mạch vành phải: Động mạch vành phải xuất phát lỗ xoang vành phải ở
xoang Valsalva, đi trong rãnh nhĩ thất phải, đường kính trong hơn 1mm Động mạch
vành phải chia làm 3 đoạn:
Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho buồng tống máu thất phải, nhánhđộng mạch nút nhĩ thất
Trang 20Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải.
Đoạn xa chia làm hai nhánh nuôi thành sau dưới của tim thất trái bao gồm:Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau cho nhánh vách đi ngượclên cấp máu cho thành dưới vách liên thất
Động mạch sau bên cho một số nhánh kết cấp máu cho vùng hoành của thấttrái, nó cũng cho nhánh động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nútnhĩ thất
Trang 21Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền - Atlats giải phẫu người,1995”[21]
1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành
1.3.1 Hệ động mạch vành trái
Động mạch liên thất trước: Cấp máu cho 2/3 vách liên thất trước, thành trướcbên của thất trái, thành tự do thất phải dọc theo nhánh trái trước xuống, trụ cơ trướcbên của van hai lá, mõm thất phải và trái, một phần trụ cơ trước bên của van ba lá
Động mạch mũ: Cấp máu cho thành bên thất trái, một phần trụ cơ trước bêncủa van hai lá, một phần trụ cơ sau giữa của van hai lá
Trang 22Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]
Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]
Trang 231.3.2 Hệ động mạch vành phải: Cung cấp máu cho mạch máu nuôi động mạch
phổi, đoạn đầu động mạch chủ, toàn bộ tâm nhĩ phải, nút xoang, nút nhĩ thất, váchliên nhĩ, mặt trước thất phải
1.4 Sơ lƣợc đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch [100],[154]
Cấu tạo chung: từ trong ra ngoài, thành động mạch có 3 lớp đồng tâm
Hình 1.4: Cấu trúc động mạch
“Nguồn: Zipes et al, Braunwald’s Heart Disease,2002”[154]
Lớp trong: gồm 3 lớp mỏng, lớp tế bào nội mô có các chức năng như điều
hòa vận động của mạch máu bao gồm co và dãn mạch do tiết các hóa chất trunggian như NO, endothelin , hàng rào bảo vệ ngăn cản kết tụ tiểu cầu, chống lại quátrình viêm; dưới nội mô và màng ngăn đàn hồi trong
Lớp giữa: bao gồm nhiều tế bào cơ trơn, những lá đàn hồi và sợi đàn hồi,
những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan
Trang 24Lớp ngoài: Mô liên kết áo ngoài, có những mạch của mạch đến nuôi dưỡng
thành mạch, những mạch bạch huyết và dây thần kinh
1.4.1 Phân loại động mạch: Căn cứ vào phân bố sợi đàn hồi ở áo giữa có thể chia
1.4.1.3 Động mạch hỗn hợp:
Động mạch hỗn hợp là dạng trung gian giữa hai loại trên Thành mạch cũng
có 3 lớp, lớp trung mạc chứa ít sợi đàn hồi hơn so với động mạch đàn hồi và nhưngnhiều hơn so với động mạch cơ
1.4.2 Bệnh lý mô học của động mạch
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý động mạch
Trang 25Hình1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu: (A) bình thường, (B) tăng sinh
nội mạc, (C) xơ vữa mạch máu, (D) vôi hóa trung mạc - thành mạch
Chống chỉ định duy nhất của ĐMVMNP khi sử dụng động mạch làm cầu nối
là bệnh nhân có tiền sử đã cắt dạ dày hay viêm loét xuất huyết dạ dày tiến triển.Cách lấy động mạch này cũng rất dễ, kể cả trên bệnh nhân béo phì Bệnh nhân đã
Trang 26trải qua phẫu thuật ổ bụng trên, có thoát vị rốn, dính là những chống chỉ định tươngđối sử dụng động mạch này [129],[131].
1.5.1 Giải phẫu học
ĐMVMNP là nhánh tận lớn nhất của động mạch vị tá tràng, nhánh còn lạicủa động mạch vị tá tràng là động mạch tá tụy trên Động mạch vị tá tràng xuất phát
từ động mạch gan chung trong 75% các trường hợp Nó cũng có thể là nhánh củađộng mạch gan phải hay động mạch gan trái hay nhánh phụ thêm của động mạchgan trái hay từ động mạch thân tạng Trong một số trường hợp hiếm gặp không cóđộng mạch vị tá tràng, ĐMVMNP có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên ĐMVMNP có thể chạy xuyên qua một vòng cung do động mạch vị tá tràng vàđộng mạch mạc treo tràng trên tạo nên Nó chạy giữa mặt sau đoạn gần của tá tràng
và mặt trước của đầu tụy, chạy dọc bờ dưới môn vị, sau đó chạy dọc theo bờ conglớn dạ dày, cùng với tĩnh mạch vị mạc nối phải chạy hướng về bên trái giữa hai lớpcủa mạc nối lớn [20],[21],[66-68]
Theo các nghiên cứu, ĐMVMNP có thể dài đến 2/3 bờ cong lớn dạ dày trong34% các trường hợp, có 61% các trường hợp đạt đến ½ chiều dài bờ cong lớn dạdày và 5% đạt 1/3 chiều dài bờ cong lớn dạ dày Như vậy, trong phần lớn cáctrường hợp, chiều dài động mạch đạt hơn ½ bờ cong lớn dạ dày Đường kính củaĐMVMNP đạt 3 mm hay hơn 3 mm tại vị trí xuất phát và đạt 1,5 mm đến 2 mm ở
vị trí ½ bờ cong lớn dạ dày Đoạn cuối của ĐMVMNP chia nhánh rất đa dạng tạothành 1 vòng cung liên tục với động mạch vị mạc nối trái trong 35% các trườnghợp, hay tạo những miệng nối ngoằn ngoèo trong 15% các trường hợp, có haykhông thông nối với động mạch vị mạc nối trái trong 45% các trường hợp Cókhoảng 5% các trường hợp hiếm gặp ĐMVMNP kết nối gián tiếp với hệ thống bêntrái thông qua động mạch thượng vị [66],[68],[147],[148]
Trang 27Hình1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người,1995”[21]
1.5.2 Nghiên cứu sinh lý học và sinh hóa học của ĐMVMNP
ĐMVMNP thuộc nhóm động mạch tạng Nghiên cứu phản ứng củaĐMVMNP với một số thuốc cho thấy động mạch co thắt với endothelin, serotonin
và phenylephrine giống như động mạch ngực trong ĐMVMNP co thắt với kalichlorua, serotonin và norepinephrine mạnh hơn động mạch ngực trong trái Do đó,
Trang 28điều quan trọng để ngăn ngừa yếu tố thúc đẩy gây co thắt động mạch này là hạn chếyếu tố kết tụ tiểu cầu, sự kích thích adrenergic hay các tác nhân khử cực[49],[83],[106-108],[138].
Hình1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 1999”[68]
Trang 29Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 1999”[68]
Nhóm ĐMVMNP và động mạch ngực trong có phản ứng khác nhau vớihistamin.Tác nhân này gây co thắt đối với động mạch ngực trong nhưng lại gây dãnđối với ĐMVMNP Theo nghiên cứu của Tadahito và cộng sự, ĐMVMNP co thắtvới liều dopamin tăng dần ở đoạn gần, nhưng lại dãn ở đoạn xa với liều thấp, co thắtmạnh với liều cao Có thể giải thích điều này vì ĐMVMNP chứa thụ thể alpha-adreno ở đoạn gần và chứa cả hai thụ thể alpha- adreno và alpha dopaminergic ởđoạn xa [137] Nghiên cứu của Suma, Dignan và cộng sự đo lưu lượng mạch máubằng đầu dò siêu âm cũng ghi nhận lưu lượng máu qua ĐMVMNP tăng sau bửa ăn[55],[134] Điều này chứng tỏ sự đáp ứng của động mạch đối với histamin được tiết
ra sau bửa ăn làm dãn mạch máu nhằm tăng lượng máu cung cấp cho ống tiêu hóa.Đáp ứng sinh học này cũng quan sát rõ khi ĐMVMNP được dùng là mạch ghép chođộng mạch vành ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật
Trang 30Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải.
“Nguồn: Phung DV, Kinoshita T, Innovation 2012”[112]
Lớp trong: ở trong cùng với mức độ tăng sinh nhẹ tại gốc Độ dày của nội
mạc ở vị trí này thay đổi nhiều dao động 50 ± 49 µm Sự tăng sinh nội mạc giảmdần theo chiều dài của động mạch và đạt giá trị trung bình 10 ± 17 µm tại vị trí 15cm
Lớp giữa: của động mạch chứa nhiều tế bào cơ trơn và rất ít các sợi đàn hồi.
Nó được phân loại là động mạch dạng cơ Độ dày của lớp trung mạc cũng thay đổitheo từng vị trí khác nhau suốt chiều dài động mạch: 380 ± 116 µm tại gốc xuất
Trang 31phát, 155 ± 70 µm ở vị trí 15 cm Số lượng các khoảng hở trong lớp màng đáy củađộng mạch thay đổi tùy vị trí Số lượng trung bình 86 ± 30 khoảng tại gốc, 93 ± 29khoảng ở vị trí 5 cm và 58 ± 17 khoảng ở vị trí 15 cm.
Lớp ngoài mỏng chỉ có mô mỡ, mô liên kết, thần kinh và mạch máu nuôi
1.5.4.1 Phương pháp thu thập động mạch nguyên khối:
Lấy động mạch đi kèm tĩnh mạch và mô mỡ, thần kinh Lợi ích của phươngpháp này là tránh được tổn thương thành mạch do tác nhân nhiệt hay điện, và tránhđược tiếp xúc nhiều và trực tiếp lên động mạch Nhược điểm của phương pháp làhủy hoại nhiều mô xung quanh dạ dày Cuống mạch máu nặng, dễ bị xoắn vặn saulàm miệng nối Hơn nữa, phẫu thuật viên rất khó thực hiện các miệng nối liên tiếptrên động mạch vành [116]
1.5.4.2 Phương pháp lấy ĐMVMNP bóc trần bằng dao cắt đốt siêu âm:
Kể từ năm 2000, sự ra đời của dao cắt đốt bằng sóng siêu âm (HarmonicScalpel) đã hạn chế được các tổn thương thành mạch máu, phương pháp lấy độngmạch dạng nguyên khối dần dần được thay thế Lợi ích của phương pháp là lấyđược tối đa chiều dài cầu nối, hạn chế chảy máu, phối hợp với những loại thuốcchống co thắt mạch như papaverin, diltiazem, nitroglycerin, milrinon tăng kíchthước lòng mạch nên có thể thực hiện dễ dàng các miệng nối liên tiếp khi mà nhucầu ngày càng cao trong việc tái tưới máu toàn thể mạch vành [32],[129],[135]
1.5.4.3 Phương pháp tiến hành: ĐMVMNP được lấy qua đường mở dọc giữa
xương ức thường quy của mổ tim hở, hay một nửa dưới xương ức Nếu bộc lộ timthông qua một đường mổ nhỏ, động mạch này sẽ được lấy qua một đường cắt nhỏ ở
Trang 32vùng bụng trên Hiện nay, hầu hết các PTBCĐMV được thực hiện qua đường chẻgiữa xương ức, kỹ thuật lấy ĐMVMNP sẽ tiến hành theo quy trình như sau [32].
Sau khi một hoặc hai động mạch ngực trong đã được lấy bằng dao siêu âm,ĐMVMNP cũng được lấy bằng dao này, đổi đầu dao sang dạng kẹp có vỏ bọc đốtcầm máu
Đường mổ xương ức thường quy sẽ được mở rộng thêm 4 - 5 cm đến vùngbụng trên tính từ mỏm mũi kiếm Đặt banh ngực phần thấp của xương ức, sử dụngdụng cụ kéo ổ bụng để nâng thành bụng lên sẽ thấy rõ được dạ dày Ống thông dạdày cũng được đặt để làm trống dạ dày giúp di chuyển các phần của dạ dày dễ dànghơn tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác lấy ĐMVMNP này Ngoài ra, nó cũng giúptránh căng dạ dày sau mổ ảnh hưởng không tốt lên miệng nối
Xác định ĐMVMNP trước mổ có thể bằng chụp ĐMVMNP có cản quangvới luồng vào động mạch thân tạng, động mạch gan chung hoặc bằng cách sờ vào
bờ cong lớn của dạ dày Bóc tách đường giới hạn giữa mạc nối lớn và bờ cong lớncủa dạ dày, đường bóc tách cách động mạch khoảng 1-2 cm Bước đầu tiên để lấyđộng mạch này là dùng các sợi cao su nhỏ, hay sợi chromic 1-0 luồn quaĐMVMNP cách khoảng 5 cm, lớp phía trước của mạc nối lớn được cắt bằng daođốt điện thông thường, lớp mô mềm giữa ĐMVMNP và tĩnh mạch vệ tinh đượctách cẩn thận bằng kelly nhỏ, và chỉ có ĐMVMNP được luồn bằng sợi cao su mềm
Lấy động mạch bắt đầu từ phần giữa dạ dày, tiến dần về gốc, phía môn vị,gần chỗ xuất phát Tách các mô xung quanh động mạch, lớp phía trước của bờ conglớn được tách ra khỏi động mạch bằng dao đốt siêu âm Vỏ của dao đốt luồn vàogiữa mô mềm và động mạch theo chiều dọc của thân ĐMVMNP, giúp bảo vệ chođộng mạch không bị tổn thương bởi nhiệt
Trang 33Hình1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn
“Nguồn: Tohru Asai,Ann Thoracic Surg, 2002”[32],[66]
Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP
“Nguồn: Tohru Asai, Ann Thoracic Surg, 2002”[32], [66].
Trang 34Các nhánh vùng thân vị thường chia ra thành từng cặp sẽ được đốt và làmđông các nhánh đi kèm mô xung quanh Sau khi phẫu tích đến môn vị, nơi xuất phátcủa ĐMVMNP, việc lấy động mạch được quay trở lại phần giữa dạ dày và tiến vềbên trái để lấy cho đủ chiều dài.
Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần
“Nguồn: Tohru Asai, Ann Thoracic Surg, 2002”[32],[66].
Thông thường, để sử dụng ĐMVMNP làm phẫu thuật bắc cầu mạch vànhvào thành dưới của tim, chỉ cần phẫu tích thêm vài cm về phía trái là đủ Suốt quátrình bóc tách, chúng ta hiếm khi gây chảy máu từ tĩnh mạch vệ tinh hay các nhánhmạch máu khác Toàn bộ ĐMVMNP dạng bóc trần sẽ được lấy chỉ trong thời gianngắn chừng 7-13 phút mà không ghi nhận tổn thương
Trang 35Sau khi phẫu tích đủ chiều dài, ĐMVMNP được giữ nguyên tại chỗ, phủtrong gạc tẩm papaverin cho đến khi được cắt ra để làm miệng nối Động mạch sau
đó được đưa theo hướng lên phía trước môn vị, trước gan, xuyên qua 1 lỗ cơ hoành,vào khoang màng tim để chuẩn bị cho thực hiện miệng nối
Bởi vì ĐMVMNP thường to và nặng hơn các động mạch khác khi thực hiệncầu nối, nguy cơ gập gốc hay xoắn vặn tại miệng nối cao nên cần lưu ý kiểm tra kỹsau khi thực hiện miệng nối
1.5.4.4 Hướng đi của cuống ĐMVMNP sử dụng làm cầu nối mạch vành
Cuống của động mạch này có thể hoặc đi trước hay sau môn vị phụ thuộcvào vị trí của dạ dày và kích thước của gan Trong hầu hết các trường hợp, cuống vàđường đi của động mạch đi trước môn vị Nếu sử dụng động mạch này làm cầu nốicho nhánh liên thất trước của động mạch vành trái (LAD), cuống động mạch sẽ đitrước môn vị, rồi xuyên qua một lỗ mở nhỏ ở cơ hoành Đối với các vị trí nối kháctrên tim, động mạch này luôn luôn đi phía trước gan sau đó xuyên qua một lỗ mở cơhoành đối diện với rãnh nhĩ thất (nghĩa là nằm giữa đường giữa và tĩnh mạch chủdưới), động mạch sau đó sẽ nằm ở màng ngoài tim song song với rãnh nhĩ thấthướng xuống động mạch vành cần nối vào dạng đường cong tù Một số tác giả ghinhận rằng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc làm tăng chiều dài củaĐMVMNP thậm chí đạt đến nhánh xa của động mạch mũ khi cuống của động mạchđược đặt phía sau môn vị Khi cuống và đường đi của động mạch này đi phía trướcmôn vị và trước gan, giúp phẫu thuật viên dễ kiểm soát hướng của động mạch vàkiểm tra cầm máu dễ dàng hơn Lỗ mở cơ hoành nên mở dạng hình thoi hơn làđường xẻ dọc để giúp cho ĐMVMNP không bị đè ép khi co hoành co thắt Theonhiều nghiên cứu trên thế giới, mặc dù trong phẫu thuật này có thực hiện chỗ mở cơhoành cho đường đi của ĐMVMNP nhưng do vị trí này được bảo vệ bởi gan do đógiảm tối thiểu nguy cơ thoát vị hoành [32],[134]
Trang 361.5.5 Chiến thuật sử dụng các cầu nối ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Mục tiêu của phẫu thuật bắc cầu mạch vành là tái tưới máu toàn bộ mạchvành có kích thước trên 1mm, có tổn thương hẹp đáng kể trên 50% đối với thânchung động mạch vành trái và trên 70% với các nhánh động mạch vành còn lạiđược ghép ít nhất một cầu nối [69] Đánh giá miệng nối ĐMVMNP thông tốt lúc
mổ bằng siêu âm Doppler xác định lưu lượng máu qua miệng nối đủ hay thiếu
Phương thức nối mạch vành thông dụng bằng ĐMVMNP [66]
Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV
(Động mạch ngực trong phải nối vào LAD,D1,động mạch ngực trong trái
nối vào OM1,OM2, ĐMVMNP nối vào PDA)
“Nguồn: Gou Wei H,Springer, 2006”[66]
Trang 371.6 Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV
1.6.1 Chụp mạch vành và cầu nối qua thông tim can thiệp
Được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mạch vành và các cầu nối trước vàsau mổ vì cho hình ảnh trực tiếp rõ ràng và độ tin cậy cao Đặc biệt có thể chụpchọn lọc từng cầu nối và theo dõi hoạt động của các cầu nối sau mổ Ngoài ra,chúng ta có thể can thiệp ngay trên cầu nối bị hẹp sau chụp [9],[38],[50],[56],[64]
Các bất lợi: các tai biến liên quan đến vị trí chọc dò 1 - 2%, biến cố nặng hiếm
xảy ra như bóc tách ĐMC, NMCT, TBMMN, tử vong 0,2 - 0,3% làm cho phươngpháp này không được sử dụng thường quy cho một số lớn bệnh nhân sau mổ mạchvành [4]
Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 2006” [66]
Trang 381.6.2 Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 slices)
Là phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn chụp mạch vành chọn lọc.Đánh giá hẹp mạch vành với mức độ chính xác khoảng 70 - 80% đoạn gần và đoạngiữa động mạch vành Đặc biệt đoạn gần động mạch xuống trước trái (LAD) độchính xác lên đến gần 100%, với độ nhạy và độ đặc hiệu 90% và 91% [4], [14],[27],[28],[79],[84],[144]
Với phương pháp này, việc đánh giá cầu nối cho hình ảnh rõ ràng hơn độngmạch vành do các cầu nối có kích thước lớn hơn mạch vành và nằm ngoài tim, ít diđộng theo nhịp tim Với các cầu nối bị tắc, độ nhạy và độ đặc hiệu đạt đến 97% và100%.Với các cầu nối hẹp hơn 50%, độ nhạy và độ đặc hiệu cũng đạt đến 95% và96%
Một số hạn chế:
Khó phát hiện tổn thương ở đoạn xa và nhánh nhỏ của động mạch vành Mạchvành bị vôi hóa hoặc kẹp kim loại cản quang, bệnh nhân cử động, không điều khiểnđược hô hấp gây nhiễu hình ảnh, không chính xác Sử dụng thuốc cản quang có thểgây dị ứng và gây độc tính trên thận hay các nguy cơ do tiếp xúc với tia xạ Một sốtrường hợp không sử dụng được như rối loạn nhịp, nhịp tim nhanh, dị ứng thuốc cảnquang
Hiện nay nhờ sự cải tiến máy chụp MSCT lên 320 hay 640 lát cắt, giúp khắcphục được một số nhược điểm của máy MSCT thế hệ cũ, như rối loạn nhịp, nhịpnhanh, các nhánh nhỏ của mạch vành và được xem là phần nào có thể thay thế chụpmạch vành truyền thống để theo dõi và chẩn đoán sớm các cầu nối chủ vành bị tắcnghẽn sau mổ [4],[14],[27],[28],[79],[84],[144]
Trang 39Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ theo
định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự [59], theo tiêu chuẩn sau:
Mức độ Định nghĩa Đánh giá về lưu lượng
B Độ hẹp của miệng nối gần, miệng nối xa hay thân cầu
nối <50%
Đánh giá bệnh lý cầu nối
Độ I Không tăng sinh nội mạc bất thường
Độ II Bất thường nội mạc không đều < 50% bề mặt
Độ III Bất thường nội mạc không đều > 50% bề mặt
HP (nguy cơ cao) Sang thương nặng gây hẹp > 50% đường kính cầu nối
LP (nguy cơ thấp) Sang thương ít gây hẹp < 50% đường kính cầu nối
Trang 40Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát
“Nguồn: Hirose, Ann Thoracic Surg, 2002”[72]
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới
1.7.1 Các nghiên cứu cơ bản
Nghiên cứu của tác giả Malhotra và cộng sự về đặc tính mô học củaĐMVMNP trên 25 bệnh nhân cho thấy số lượng các khoảng hở ở lớp màng đáy củađộng mạch này nhiều hơn động mạch ngực trong Lớp trung mạc giàu tế bào cơ trơn
ít sợi đàn hồi Kích thước động mạch lớn hơn động mạch ngực trong, mức độ xơvữa động mạch nhiều hơn động mạch ngực trong nhưng sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê Với số lượng mẫu ít, tác giả đưa ra khuyến cáo cần có nhiều