Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Đánh giá hiệu quả chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm Hyaluronic Acid nội khớp

Mục tiêu của luận văn đánh giá hiệu quả chăm sóc cho người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm dung dịch HA nội khớp; mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh thoái hóa khớp gối điều trị tại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2019.

NGUYỄN THỊ BÍCH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU TIÊM HYALURONIC ACID NỘI KHỚP

Phần 1 ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu……….………

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu………

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu……… ……….

2.2 Phương pháp nghiên cứu……….………

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……….……….

2.2.2 Biến số nghiên cứu………

2.3 Phương pháp xử lý số liệu………

3 3 3 3 3 3 3 4 Phần 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… …………

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……….

3.1.1 Đặc điểm chung……….………

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng……….………

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng………

3.2 Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng………

3.2.1 Tác dụng theo thang điểm VAS……….

3.2.2 Tác dụng theo thang điểm Lequesne………

3.2.3 Tác dụng theo tầm vận động khớp gối………

3.2.4 Mức độ hài lòng của người bệnh………

5 5 5 7 11 12 12 13 13 14 Phần 4 BÀN LUẬN……… ………

4.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……… ………

4.2 Về hiệu quả chăm sóc điều dưỡng………

4.2.1 Tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS………

4.2.2 Tác dụng cải thiện chức năng và TVĐ khớp gối………

16 16 19 19 21 KẾT LUẬN……….……… ……….

KHUYẾN NGHỊ……….……….……….……….………

24

25

BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

Phần 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối (THKG) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 15-34% dân số [3], [36] Bệnh gặp ở giới nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ mắc tăng dần theo độ tuổi Bệnh tiến triển từ từ với biểu hiện đặc trưng là các rối loạn về cấu trúc và chức năng của khớp, bao gồm sụn, xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Khi khớp gối bị thoái hóa, cấu trúc và chức năng của tế bào sụn khớp suy giảm, lượng dịch nhầy bài tiết vào ổ khớp giảm dần dẫn tới hiện tượng khô khớp; biểu hiện lâm sàng là đau có tính chất cơ học, lục khục khớp khi cử động, hạn chế vận động…[3], [4]

Hiện nay, cùng với sự phát triển của y học, có nhiều phương pháp được

đề xuất sử dụng cho người bệnh thoái hóa khớp gối Trong đó, liệu pháp bổ xung dịch nhầy khớp bằng phương pháp tiêm dung dịch hyaluronic acid (HA) vào ổ khớp ngày càng được ứng dụng phổ biến [3] Tuy vậy, do tác dụng sinh học của thuốc, những người bệnh sau tiêm HA nội khớp thường gặp phải biểu hiện đau, có thể kèm theo hạn chế vận động khớp Hiện tượng này xuất hiện trong vòng vài giờ sau tiêm và thường tồn tại trong 3-5 ngày, gây ra cảm giác khó chịu cho người bệnh Để hạn chế hiện tượng này, đa phần những người bệnh sau tiêm HA nội khớp gối được chỉ định dùng thêm thuốc giảm đau, chống viêm [15]

Bệnh viện Tuệ Tĩnh là bệnh viện thực hành của Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, là cơ sở khám chữa bệnh theo hướng kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền Tại đây, những người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm

HA nội khớp được thực hiện chăm sóc điều dưỡng sau tiêm với mục đích làm hạn chế biểu hiện gây đau do tác dụng sinh học của dung dịch HA [5] Quá trình chăm sóc này bước đầu cho thấy hiệu quả khả quan, giúp người bệnh

giảm đau sau tiêm; tuy vậy, chưa có báo cáo nào công bố về tác dụng của quá trình này Với mục đích có thể xác định rõ hơn về tác dụng của quá trình

chăm sóc này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm hyaluronic acid nội khớp” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh thoái hóa

khớp gối điều trị tại bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2019;

2 Đánh giá hiệu quả chăm sóc cho người bệnh thoái hóa khớp gối sau tiêm dung dịch HA nội khớp

Phần 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 7 năm 2019 tại Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Tuệ Tĩnh, Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán THKG nguyên phát, có chỉ định tiêm HA nội khớp gối, điều trị nội trú, tiêm HA mũi đầu tiên trong phác đồ 3 mũi Người bệnh được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn

chẩn đoán của của Hội thấp khớp học Mỹ ACR - 1991 [3]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả

Người bệnh được thực hiện chăm sóc điều dưỡng sau tiêm (xem phụ lục 1), thực hiện ngày 2 lần vào buổi sáng và buổi chiều trong 3 ngày liên tục

Tác dụng của quá trình chăm sóc được đánh giá thông qua việc so sánh các biến số (chỉ tiêu) nghiên cứu tại các thời điểm trước khi tiêm (D0) và tương ứng 1, 2, 3 ngày sau tiêm (D1, D2, D3)

2.2.2 Biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi: chia 3 nhóm: dưới 60 tuổi, 60-69 tuổi, từ 70 tuổi trở lên;

+ Giới: nam, nữ;

+ Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2)

+ Nghề nghiệp: lao động chân tay, lao động trí óc;

+ Số lượng khớp đau: một bên (gối phải, gối trái), hai bên;

+ Tiền sử chấn thương khớp: có/không có va đập trước đó gây đau hơn; + Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,…

* Đặc điểm lâm sàng:

+ Thời gian mắc bệnh: dưới 5 năm, 5-10 năm, trên 10 năm;

+ Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: không có, dưới 15 phút, 15-30 phút,

30-60 phút, trên 30-60 phút;

+ Dấu hiệu phá rỉ khớp: có, không;

+ Tiếng động trong khớp khi cử động: không, lục khục, lạo xạo

* Dấu hiệu lâm sàng tại các thời điểm D 0 , D 1 , D 2 , D 3 :

+ Cảm giác đau theo thang điểm VAS (Visual analog scale);

+ Khả năng vận động khớp gối theo thang điểm Lequesne;

+ Tầm vận động khớp gối theo thước đo tầm vận động

* Sự hài lòng của người bệnh với quy trình chăm sóc điều dưỡng: theo bảng

điểm đánh giá của Bộ y tế

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các biến số định tính được trình bày kết quả theo tỉ lệ phần trăm (%), biến số định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ( ± SD) Sử dụng thuật toán χ2 với số liệu định tính; so sánh bằng thuật toán

so sánh từng cặp Paired-Sample T-test Số liệu trình bày ở các biểu đồ trong phần kết quả, quy ước: dấu *, nghĩa là p<0,05; dấu **: p<0,01 và dấu ***: p<0,001

Phần 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

< 50 50-59 60-69 >=70Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình của người bệnh nghiên cứu là 62,0±8,7 tuổi, người bệnh nhỏ tuổi nhất là 40 tuổi, lớn tuổi nhất là 80 tuổi Đa số người bệnh nghiên cứu tập trung ở độ tuổi 50-69, chiếm 69,3%; trong đó nhóm người bệnh 60-69 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (42,9%)

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của người bệnh nghiên cứu

đó chỉ số BMI cao nhất là 25,2 kg/m2 Không có sự khác biệt về chỉ số khối

cơ thể giữa hai giới tính

Nhận xét: Trong số 91 đối tượng nghiên cứu, cảm giác đau gặp ở 100%

số người bệnh; các triệu chứng thường gặp khác là cứng khớp buổi sáng (82,4%), hạn chế vận động (61,5%), lục khục khi cử động và dấu hiệu bào gỗ

Vị trí khớp bị bệnh:

Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí khớp bị bệnh

Số lượng khớp

bị bệnh

<60 tuổi (n=36) 60-69 tuổi (n=39) ≥70 tuổi (n=16)

Tỉ lệ %

Mức độ đau theo VAS:

Bảng 3.13 Mức độ đau tại thời điểm D0 và độ tuổi

Điểm VAS <60 tuổi (n=36) 60-69 tuổi (n=39) ≥70 tuổi (n=16)

độ đau vừa tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi trên 60 (chiếm 56,4%), sự khác biệt với nhóm <60 tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.14 Mức độ đau tại thời điểm vào viện và thời gian mắc bệnh

Điểm VAS Số lượng <5 năm (n=13) 5-10 năm (n=59) >10 năm (n=19)

Chức năng khớp gối theo Lequesne:

Bảng 3.15 Điểm Lequesne và độ tuổi

Điểm

Lequesne

<60 tuổi (n=36) 60-69 tuổi (n=39) ≥70 tuổi (n=16)

16 điểm (chiếm 3,3%) Chức năng khớp của người bệnh tập trung ở mức độ hạn chế trung bình (45,1%) và hạn chế nặng (31,9%); 18,7% ở mức độ rất nặng và trầm trọng Chức năng khớp gối giảm dần khi độ tuổi tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Bảng 3.16 Điểm Lequesne và thời gian mắc bệnh

Điểm

Lequesne

<5 năm (n=13) 5-10 năm (n=59) >10 năm (n=19)

Nhận xét: Theo thời gian mắc bệnh, nhóm người bệnh mắc bệnh lâu hơn

có chức năng khớp gối theo Lequesne giảm dần, sự khác biệt giữa các nhóm với p< 0,05

Tầm vận động khớp gối:

Bảng 3.17 Tầm vận động khớp gối và thời gian mắc bệnh

Tầm vận động Số lượng <5 năm (n=13) 5-10 năm (n=59) >10 năm (n=19)

Bảng 3.18 Tầm vận động khớp gối và độ tuổi

Tầm vận động <60 tuổi (n=36) 60-69 tuổi (n=39) ≥70 tuổi (n=16)

Biểu đồ 3.3 Tổn thương thường gặp trên phim Xquang

Nhận xét: Người bệnh thoái hóa có tổn thương điển hình trên phim chụp Xquang khớp gối, trong đó tỉ lệ gặp nhiều nhất là: gai xương (73,6%), đặc xương dưới sụn (63,7%) hẹp khe khớp (39,6%)

Giai đoạn bệnh trên Xquang:

Bảng 3.19 Giai đoạn bệnh và thời gian mắc bệnh

Phân loại

Xquang

<5 năm (n=13) 5-10 năm (n=59) >10 năm (n=19)

Nhận xét: Trong số 91 người bệnh, theo phân loại Xquang của Kellgren

và Lawgrence, 47,3% có mức độ bệnh ở giai đoạn 2; 35,2% thuộc giai đoạn 3

và 17,6% ở giai đoạn 1; không có người bệnh thuộc giai đoạn 4 Theo thời gian mắc bệnh, người bệnh ở giai đoạn sau chiếm tỉ lệ tăng dần, sự khác biệt giữa các nhóm theo thời gian mắc bệnh có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Tổn thương trên siêu âm:

Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm và thời gian mắc bệnh

Phân loại

Xquang

<5 năm (n=13) 5-10 năm (n=59) >10 năm (n=19)

3.2 Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng

3.2.1 Tác dụng theo thang điểm VAS

Biểu đồ 3.4 Diễn biến điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu

Nhận xét: Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS của người bệnh nghiên cứu tại thời điểm D0 là 3,43±1,05 điểm, thuộc mức độ đau trung bình Tại thời điểm 1 ngày sau tiêm, điểm VAS trung bình có xu hướng tăng cao Hai ngày tiếp theo (D2 và D3), điểm VAS trung bình giảm nhanh, giảm 19,1%

và 37,3% so với D0, xuống mức độ đau nhẹ; sự khác biệt điểm VAS giữa D3

với thời điểm D0 có ý nghĩa với p<0,01

Điểm VAS

Thời điểm

3.2.2 Tác dụng theo thang điểm Lequesne

Biểu đồ 3.13 Tầm vận động tại các thời điểm nghiên cứu

Nhận xét: Tầm vận động khớp gối của người bệnh nghiên cứu giảm nhẹ tại thời điểm 1 ngày sau tiêm Tại thời điểm D2 và D3, vận động gấp khớp gối được cải thiện, tăng 4,1% so với D0; sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05

Điểm Lequesne

Thời điểm

Tầm vận động

Thời điểm

3.2.4 Mức độ hài lòng của người bệnh

Bảng 3.25 Mức độ hài lòng của người bệnh với năng lực chuyên môn

Câu hỏi

Rất kém

(1 điểm)

Kém (2 điểm)

TB (3 điểm)

Tốt (4 điểm)

Rất tốt (5 điểm) Tổng hợp

( ± SD)

D1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 22 24,2 69 75,8 4,76±0,42 D2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 11,0 81 89,0 4,89±0,30 D3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 9,9 82 90,1 4,90±0,31 D4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13 14,3 78 85,7 4,86±0,37 D5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 9,9 82 90,1 4,90±0,31 D6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 91 100,0 5,00±0,00 D7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 17,6 75 82,4 4,82±0,39

Trung bình: 4,88±0,35 điểm Nhận xét: Kết quả đánh giá của người bệnh về năng lực chuyên môn đối với quy trình chăm sóc người bệnh sau tiêm cho thấy, đa số người bệnh đánh giá tốt với cán bộ thực hiện quy trình 100% kết quả trả lời đánh giá 4-5 điểm trong thang điểm 5, với điểm trung bình là 4,88±0,35 điểm

Bảng 3.26 Mức độ hài lòng của người bệnh với dịch vụ

Trung bình: 4,83±0,41 điểm Nhận xét: Kết quả đánh giá của người bệnh về chất lượng dịch vụ đối với quy trình chăm sóc người bệnh sau tiêm cho thấy, đa số người bệnh đánh giá tốt với cán bộ thực hiện quy trình; không có người bệnh nào trả lời câu hỏi với đáp án trung bình, kém và rất kém Điểm trung bình là 4,83±0,41 điểm

Bảng 3.27 Đánh giá chung mức độ hài lòng của người bệnh

Nhận xét: Với câu hỏi G1 về đánh giá chung về mức độ hài lòng, 78,0%

số người bệnh lựa chọn đáp án 5 (đáp ứng chung được khoảng 90% kỳ vọng), 3,3% chọn đáp án 3 (chỉ đáp ứng khoảng 50%) Với câu hỏi G2, 56,0% số người bệnh muốn quay lại điều trị, 16,5% cân nhắc chuyển viện khác

Phần 4

BÀN LUẬN

4.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Về độ tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi thu thập 91 người bệnh thoái hóa khớp gối, kết quả được trình bày tại biểu đồ 3.1, tuổi trung bình của người bệnh là 62,0±8,7 tuổi, chủ yếu tập trung ở độ tuổi 50-69, chiếm tỉ lệ 69,3%, người bệnh ít tuổi nhất là 40 tuổi và cao tuổi nhất là 80 tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với số liệu báo cáo của một số tác giả khác như: Nguyễn Thị Thanh Phượng, 64,1 tuổi [26]; cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Giang Thanh (57,6 tuổi) [27] Kết quả này phù hợp với số liệu công bố của nhiều tác giả khác về dịch tễ của bệnh thoái hóa khớp, ít gặp ở người dưới 40 và bệnh tăng dần theo độ tuổi [24], [36]

Về thời gian mắc bệnh (bảng 3.2), đa phần người bệnh mắc từ 5 năm trở lên, chiếm tỉ lệ 85,7%; thời gian mắc bệnh trung bình tính đến thời điểm người bệnh tới khám là 8,1±4,2 năm, trong đó người bệnh mắc bệnh lâu nhất >20 năm Đặc điểm này được giải thích là thoái hóa khớp là bệnh mạn tính, người bệnh tới khám khi có các biểu hiện khó chịu như: đau, sưng hoặc hạn chế vận động Các biểu hiện này diễn biến từng đợt, người bệnh chỉ tới khám khi gặp phải các triệu chứng khó chịu, do vậy thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các báo cáo về điều tra dịch tễ của thoái hóa khớp gối đơn thuần [24], [36], [40]

Về chỉ số khối cơ thể (bảng 3.3), người bệnh thoái hóa khớp gối có tỉ lệ lớn là đối tượng thừa cân (chiếm 41,8%), chỉ số khối trung bình là 22,8 kg/m2, tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Phượng, BMI trung bình 23,3 [26]; cao hơn nhiều so với số liệu báo cáo của các nghiên cứu trước đây của

các tác giả Nguyễn Vĩnh Ngọc năm 2002 và Nguyễn Thị Mộng Trang năm

2004 [25], [28] Kết quả này được giải thích do sự thay đổi của xã hội Cùng với sự phát triển, tình trạng gia tăng tỉ lệ thừa cân, béo phì ở nước ta trong vài năm trở lại đây cũng đáng báo động Chỉ số khối cơ thể tăng sẽ làm tăng trọng tải đè nén vào vùng khớp gối, đó là yếu tố thuận lợi để thoái hóa khớp phát triển nhanh hơn Điều này được chứng minh bởi nhiều số liệu nghiên cứu Theo tác giả Lan H.T.P, cứ mỗi đơn vị chỉ số khối cơ thể tăng lên thì nguy cơ THKG tăng 14% [36] Theo tác giả Felson, khi chỉ số khối cơ thể lớn hơn 25 kg/m2 thì cứ giảm mỗi 5kg thể trọng cơ thể sẽ giảm được 50% thoái hóa khớp gối [31]

Về các biểu hiện lâm sàng, số liệu trình bày tại biểu đồ 3.2 cho thấy, triệu chứng thường gặp nhất là đau khớp, tồn tại ở 100% số người bệnh Tiếp đến là biểu hiện cứng khớp buổi sáng, gặp ở 82,4% người bệnh; tỉ lệ này tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng (96,7%) [26] và tác giả Nguyễn Thị Ái (85,3%) [2] Ngoài ra, các triệu chứng hạn chế vận động và lục khục khi cử động xuất hiện ở khoảng 50% số lượng người bệnh Trong THKG, đau khớp là triệu chứng quan trọng bậc nhất, là nguyên nhân chính khiến người bệnh có nhu cầu đi khám và điều trị; do vậy trong nghiên cứu của chúng tôi đau là triệu chứng luôn gặp

Kết quả trình bày ở biểu đồ 3.3 cho thấy, người bệnh thoái hóa khớp gối

có tổn thương điển hình trên phim Xquang chụp khớp gối thẳng nghiêng, trong đó tỉ lệ gặp nhiều nhất là: gai xương (73,6%), đặc xương dưới sụn (63,7%), hẹp khe khớp (39,6%) Kết quả này thấp hơn so với số liệu nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phượng, 86,9% gai xương và 39,4% hẹp khe khớp [26] và kết quả tương ứng của tác giả Nguyễn Thị Ái là 100% và 73,3% [2]; có thể giải thích do nhóm người bệnh là hai tác giả trên lựa chọn người bệnh ở Bệnh viện Bạch Mai, là tuyến điều trị tập trung nhiều bệnh nặng, phức