12. Điều trị khó thở trên người bệnh ung thư giai đoạn muộn

 !" !"#$% &'' ()*+,-$./''&'' 0%-1234''*+ 

Trang 1

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI

ĐOẠN MUỘN

Bs Lê Tuấn Trung

Mục tiêu:

1 Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của triệu chứng khó thở ở các bệnh nhân ung thư

2 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của triệu chứng khó thở

3 Điều trị tốt nhất cho triệu chứng khó thở dựa trên nguyên nhân thích hợp nhất và mục tiêu điều trị của bệnh nhân

NỘI DUNG

1 Tổng quan:

1.1 Khó thở là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân với sự khó khăn khi thở hoặc thở hổn hển

1.2 Sự đánh giá đáng tin cậy duy nhất là lời khai chủ quan của bệnh nhân Tần số thở, đo độ oxy hoá máu, định lượng khí máu không nhất thiết tương quan với sự khó thở

2 Sinh lý bệnh của khó thở (xem Hình 1)

2.1 Cảm giác “gắng sức hô hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệu được lan truyền từ vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏ não và từ mệnh lệnh vận động đi đến các cơ hô hấp Thân não phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phần đến cảm giác gắng sức hô hấp

2.2 Các thụ thể hoá học:Các thụ thể ở thân não nhận biết sự tăng CO2 máu và sự giảm O2 máu Cảm giác “đói không khí” được cho là bắt nguồn từ hoạt động hô hấp tăng lên trong thân não

2.3 Các thụ thể cơ học:

Trang 2

• Các thụ thể ở mặt và đường hô hấp trên: Các thụ thể này xuất hiện để thay đổi cảm

giác khó thở (Ví dụ các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.) Điều này có thể giải thích tại sao không khí mát lành hoặc một cái quạt điện là có ích cho những bệnh nhân khó thở

• Các thụ thể ở phổi: khi bị kích thích các thụ thể thần kinh phế vị ở phổi có thể gây

ra cảm giác thít chặt lồng ngực, ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của phổi có thể làm giảm cảm giác khó thở

• Các thụ thể ở thành ngực: các thông tin hướng tâm từ thành ngực làm thay đổi

cường độ khó thở

2.4 Không tương xứng hướng tâm: sự không tương xứng giữa các tín hiệu vận động đi ra các cơ hô hấp và những thông tin hướng tâm đi vào Nếu những thông tin từ các thụ thể cơ học và những thụ thể cơ học này chỉ ra rằng cơ thể đáp ứng không đầy đủ đường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khó thở Hình 1: Sinh lý bệnh của triêu chứng khó thở (từ Manning H and Schwartzstein R N Engl J Med 1995;333:1547-1553)

Trang 3

3 Nguyên nhân của khó thở

• Máu, mủ hoặc dịch phế nang

o Phù phổi

o Viêm phổi

o Sặc

o Xuất huyết phổi

• Tắc nghẽn đường thở

Xiết chặt lồng ngực

Đường hô

Tín hiệu ly tâm

Vùng vận động ở vỏ não

Vùng cảm giác ở vỏ não

Thân não Đói không khí

Thụ thể hóa học

Tín hiệu hướng tâm

Trang 4

o Co thắt phế quản

o Các chất tiết cô đặc

o Các dị vật đường thở (như thức ăn)

o Khối u

• Khối u

o Thâm nhiễm nhu mô phổi

o Viêm mạch bạch huyết lan vào trong các vách phế nang

• Phổi hoặc lồng ngực không giãn nở

o Tràn dịch màng phổi

o Xơ phổi

o Yếu cơ ngực từ bệnh thần kinh, nhiễm trùng (bại liệt), thuốc gây liệt

• Nghẽn mạch phổi

• Thiếu máu

• Chuyển hoá

o Toan máu

o Giảm photphoric máu

• Các vấn đề tâm lý xã hội

o Lo lắng

o Vấn đề gia đình

Trang 5

o Vấn đề tài chính

o Vấn đề luật pháp

o Tinh thần hoặc nỗi phiền muộn đang tồn tại

4 Đánh giá khó thở

4.1 Điều trị cần phải dựa trên kết quả của chẩn đoán phân biệt để nhận tìm ra nguyên nhân phù hợp nhất của khó thở

4.2 Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ có thể đánh giá chính xác bởi người đang chịu đựng sự khó thở này Khi hỏi bệnh sử của bệnh nhân hỏi bệnh nhân mức độ tối thiểu của hoạt động mà gây nên tình trạng thở hổn hển

4.3 Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 2) là 1 đường thẳng đứng hoặc nằm ngang

được neo ở 2 đầu bởi cụm từ mô tả như “Không có khó thở” đến “Khó thở khủng khiếp” Bệnh nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ ra mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy Điều quan trọng là phải chỉ ra cụ thể khung thời gian mà muốn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của mình Ví dụ như “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy trong vòng 24 giờ vừa qua" Những thay đổi của khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng cùng một thang đánh giá như nhau tại những thời điểm khác nhau

**********************************************************

Hình 2: Thang đánh giá thị giác cho triệu chứng thó thở

Sử dụng thang: yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đường thẳng để đo lường mức độ khó thở của bệnh nhân từ “không có gì” đến “tệ khủng khiếp”

Không có Khó thở

Trang 6

khó thở khủng khiếp

**********************************************************

4.4 Đánh giá khách quan: các dấu hiệu quan sát được có thể cung cấp thêm cho sự

đo lường gián tiếp của triệu chứng khó thở nhằm để so sánh với việc tự đánh giá chủ quan của bệnh nhân hoặc để ước

lượng mức độ khó thở nếu như bệnh nhân không thể giao tiếp được Các triệu chứng quan sát được đi kèm với khó thở bao gồm:

• Tăng nhịp thở: thông thường ≥ 20 nhịp/phút chỉ báo rằng khó thở ở người trưởng

thành Tuy nhiên một vài bệnh nhân sẽ thở nhanh nhưng nông mà không có khó thở

• Co rút lồng ngực

• Thở dốc sức

• Vã mồ hôi

• Há mồm thở

• Thở khò khè

• Thở hổn hển

• Nói ngắt quãng

• Thở qua lưỡi

• Bất động

5 Điều trị khó thở (xem Bảng 1)

Trang 7

5.1 Điều trị nguyên nhân cơ bản nếu có thể và phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân Ví dụ, điều trị viêm phổi hoặc lao phổi bằng kháng sinh, điều trị thiếu máu nặng bằng truyền máu, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong phù phổi, chọc dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi

5.2 Khó thở do bất kỳ nguyên nhân gì đều có thể giảm bằng opioid Đôi khi oxy, các thuốc giải lo âu và các biện pháp can thiệp không dùng thuốc cũng có hiệu quả

5.3 Sử dụng opioid trong quản lý điều trị khó thở

• Các opioid làm giảm sự khốn khổ vì khó thở cho nhiều bệnh nhân mà không kèm

theo một hiệu quả có đo lường được về nhịp thở và độ tập trung khí máu

• Các opioid hoạt động ở cả ngoại vi lẫn trung ương

• Ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid, những liều thấp có thể có tác

dụng Ví dụ, morphine 2-4mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần khi cần

• Điều trị khó thở bằng opioid (và giống như điều trị giảm đau) là thích hợp với thực

hành y học tốt, và nếu được sử dụng một cách hợp lý, nó dường như không thể thúc đẩy cái chết hoặc dẫn tới nghiện

5.4 Kê đơn opioid mẫu

• Khó thở nhẹ (ở bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid): morphine 5mg uống

mỗi 4 giờ khi cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tồn tại dai dẳng Nếu cho liều theo giờ thì liều cứu hộ cũng được cho để điều trị các cơn khó thở đột xuất: 5mg uống mỗi 2 giờ khi cần

• Khó thở nặng (ở bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid):

o Morphine 5-10mg uống hoặc 2-4mg tiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ khi cần Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da thì được ưa chuộng hơn khi khó thở nặng vì nó có tác dụng nhanh hơn đường uống

o Nếu khó thở tồn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi 4 giờ và cho liều cứu hộ cho mỗi 15 phút khi cần với liều bằng 5% đến 10% tổng liều hàng ngày

Trang 8

• Khó thở nặng (ở bệnh nhân đang điều trị opioid theo lịch cố định):

o 5% đến 10% tổng liều hàng ngày có thể được cho mỗi 15 phút khi cần cho đến khi triệu chứng khó thở được kiểm soát Sau đó tăng liều cho theo giờ bằng cách cộng thêm liều cứu hộ cần để giảm khó thở vào trong tổng liều 24 giờ

5.5 Sử dụng các thuốc giảm lo âu trong quản lý điều trị khó thở

• Các thuốc giảm lo âu như benzodiazepines không nên là chỉ định ban đầu cho khó

thở Thường thường lo âu sẽ hết một khi khó thở được kiểm soát bằng opioid

• Các thuốc giảm lo âu có thể hữu ích khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu mà nó giúp

phân biệt do từ khó thở hoặc từ các bệnh tiềm tàng dẫn đến khó thở

• Các thuốc giảm lo âu có thể được sử dụng an toàn khi kết hợp với opioid mặc dù

điều này có thể làm tăng sự an thần

• Phác đồ điều trị mẫu: Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

mỗi 1 giờ khi cần cho đến khi bệnh nhân trấn tỉnh, sau đó cho liều thường quy mỗi 4-6 giờ để duy trì tình trạng trấn tỉnh của bệnh nhân

5.6 Sử dụng oxy trong quản lý điều trị khó thở

• Liệu pháp oxy thường làm giảm một vài loại khó thở nhẹ Tuy nhiên, liệu pháp oxy

hiếm khi có hiệu quả hoàn toàn ở bệnh nhân khó thở nặng và nó cũng không cần thiết để làm giảm khó thở ở bệnh nhân sắp chết Opioid thì có hiệu quả hơn nhiều

• Một vài bệnh nhân và gia đình sẽ yêu cầu liệu pháp oxy bởi vì nó là biểu tượng của

chăm sóc y tế ngay cả khi nó không cần thiết cho việc giảm triệu chứng Bệnh nhân, gia đình và một vài thầy thuốc lâm sàng có một niềm tin không đúng về liệu pháp điều trị oxy Một vài người có thể yêu cầu liệu pháp oxy khi nó không cần cần thiết hoặc từ chối liệu pháp này khi nó có thể có ích Trong những tình huống này, chúng ta nên tìm hiểu nguyên nhân của những yêu cầu này và xem nó có liên quan đến các tín ngưỡng văn hóa hay tôn giáo

Trang 9

• Đo độ oxy hóa máu không phải là một chỉ số hữu ích của khó thở Kết quả đo

lường này thấp có xu hướng kích động nhân viên và gia đình và không tương quan với kinh nghiệm chủ quan của bệnh nhân Kết quả đo lường này bình thường thì cũng không có nghĩa rằng bệnh nhân không có khó thở

5.7 Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở

• Một chiếc quạt điện hay cơn gió nhẹ mát lành từ việc mở cửa sổ phòng có thể

làm giảm nhẹ triệu chứng Những nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên những người bình thường chỉ ra rằng các thụ thể ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở

• Giảm nhiệt độ phòng, nếu có thể

• Hạn chế số lượng người trong phòng

• Loại bỏ những kích thích từ môi trường (như khói thuốc lá và bụi) càng nhiều

càng tốt

• Giữ tầm nhìn hướng ra bên ngoài, nếu có thể

• Tìm tư thế dễ chịu nhất cho từng bệnh nhân Thông thường tư thế ngồi thẳng

Một vài bệnh nhân có lợi từ việc thay đổi tư thế thường xuyên

• Làm yên lòng, làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân

• Điều trị bằng hành vi: bệnh nhân có thể học các kỹ thuật thư giãn bao gồm làm

sao nhãng, thôi miên và các kỹ thuật thở thư giãn

o Kỹ thuật thư giãn:

Trong một môi trường yên lặng, mặc quần áo rộng rãi và trong một tư thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân nên tưởng tượng về một sự việc cá nhân hoặc một từ hoặc lập lại trong khi hít sâu, chậm rãi bằng bụng và thở ra chậm rãi, từ từ

o Kỹ thuật thở

Người chăm sóc có thể hướng dẫn bệnh nhân thở từng bước, bắt đầu theo nhịp thở nhanh và hổn hển của bệnh nhân và sau đó từ từ kéo dài nhịp thở

ra, làm chậm dần nhịp thở và trấn an dần bệnh nhân

Thở bằng cách mím môi/thở phù: Hít bình thường qua mũi khoảng 3 giây Mím môi giống như đang thổi sáo và thở ra từ từ trong vòng 6-7 giây Thời gian thở ra khoảng gấp đôi thời gian hít vào

Trang 10

Thở từng bước/Paced breathing: liên kết việc thở với các hoạt động Hít vào trong lúc đang nghỉ ngơi; thở ra chầm chậm trong khi thực hiện các hoạt động (ví dụ như trèo cầu thang, nâng một vật) Đừng giữ hơi thở

• Dùng những nhóm chuyên ngành liên quan để làm giảm sự cô đơn, khám phá các vấn đề về thuyết hiện sinh hoặc tinh thần, cung cấp sự tư vấn và để giải quyết những vấn đề gia đình, tài chính hoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây ra sự đau khổ

Bảng 1: Các nguyên nhân của khó thở và điều trị thuốc (từ Hướng dẫn của Bộ Y

Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006)

Các nguyên nhân

của khó thở

Những điều trị thuốc được khuyến cáo

Viêm phổi Điều trị bằng kháng sinh nếu phù hợp với mục đích của

bệnh nhân (có thể không phù hợp với những bệnh nhân đang hấp hối)

Bệnh nhân chưa có tiền sử dùng opioid: Morphine 5-10

mg uống hoặc 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhu cầu

Nếu vẫn khó thở, dùng liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo một liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo nhu cầu Khi cần thiết có thể tăng đến 33% mỗi liều

Phù phổi do tim Lợi tiểu bằng furosemide

Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4

mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần theo nhucầu

Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều

Trang 11

điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần

có thể tăng đến 33% mỗi liều

Phù phổi không do

tim

Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4 giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu Khi cần

Xuất huyết phổi Bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4

Thiếu máu nặng Truyền máu nếu thích hợp với mục tiêu của bệnh nhân

(có thể không phù hợp cho những bệnh nhân đang hấp hối)

Các chất tiết đường

hô hấp/“Tiếng nấc

hấp hối”

Hyoscine butylbromide uống 20 mg/lần , 2 giờ một lần hoặc tiêm dưới da 0,4mg/ lần, 2 giờ một lần theo nhu cầu

Định dạng
Số trang	15
Dung lượng	328,24 KB