NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG THỰC HÀNH BỆNH VIỆN

NỘI DUNG• Chỉ định, chống chỉ định • Quy trình kỹ thuật • Hình ảnh nội soi bình thường và bệnh lý • Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi... CÁC KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM Nội s

NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

TRONG THỰC HÀNH BỆNH VIỆN

PGS.TS.Tạ Bá Thắng (Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp, BVQY 103, HVQY)

Hải Phòng -10/2019

NỘI DUNG

• Chỉ định, chống chỉ định

• Quy trình kỹ thuật

• Hình ảnh nội soi bình thường và bệnh lý

• Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi

- Lấy dị vật, cục máu đông.

- Giảm thể tích phổi: đặt van 1 chiều, coil…

- Khác: giảm khối cơ trơn đường thở, bơm

thuốc tại chỗ…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp, suy tim nặng,

nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, THA không kiểm soát

• Rối loạn hô hấp: Suy hô hấp, COPD đợt cấp

nặng, HPQ chưa kiểm soát, nhiều kén khí lớn dễ

vỡ, TKMP chưa được dẫn lưu,

• Rối loạn về đông máu.

• Động kinh chưa được kiểm soát.

• Người bệnh không hợp tác.

CÁC KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

 Nội soi ánh sáng trắng (nội soi thông thường)

 Nội soi dải ánh sáng hẹp (Narrow Band Imaging)

 Nội soi huỳnh quang (Autofluorescence

Bronchoscopy)

 Nội soi siêu âm (Endobronchial Ultrasound)

 Nội soi định vị điện từ (Electromagnetic Navigation)

 Nội soi cắt lớp (Optical coherence tomography)

 Nội soi vi thể huỳnh quang/laser đồng tâm

(Confocal Fluorescence/laser Endomicroscopy)

NỘI SOI ÁNH SÁNG TRẮNG

NỘI SOI DẢI ÁNH SÁNG HẸP (

NỘI SOI PHẾ QUẢN HUỲNH QUANG (

(AUTOFLUORESCENCE BRONCHOSCOPY )

• Nguyên lí: khi chiếu bằng nguồn sáng laser, vùng

phế quản bất thường nhạy cảm huỳnh quang sẽ bắt màu đỏ nâu

• Ưu điểm của kĩ thuật:

+ Tăng giá trị chẩn đoán so với nội soi thường (từ 1,5 đến 2,5 lần)

+ Phát hiện ung thư sớm ở đối tượng nguy cơ

+ Đánh giá được những thay đổi ở các vùng phế quản nhỏ mà nội soi thường không nhìn thấy

Hình ảnh nội soi thường (T), nội soi Fluoresscence (F)

và mô bệnh của UTP tại chỗ (dưới)

NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

(

(ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND )

• Kết hợp giữa nội soi và siêu âm

• Đầu dò lồi : cho hình ảnh ở 30 độ so với trục ống

soi

• Đầu dò toả tia : cho hình ảnh 360 độ của thành khí

phế quản và các tổ chức xung quanh

ƯU ĐIỂM CỦA EBUS

• Đánh giá được hệ thống hạch quanh khí phế quản

và bệnh lý của trung thất.

• Định vị chính xác khối u trong lòng phế quản.

• Hướng dẫn kĩ thuật chọc hút xuyên thành phế

quản và sinh thiết hạch trung thất, các khối u phế quản ngoại vi chính xác.

SOI PHẾ QUẢN CÓ ĐỊNH VỊ ĐIỆN TỪ

(Electromagnetic Navigation)

• Nguyên lý: sử dụng đầu dò điện từ kết hợp với tái

tạo hình ảnh trên CT sẽ hướng dẫn cho NSPQ xác định tổn thương

• Các bước: chụp CT, thiết lập hình 3D, định vị từ

hướng dẫn nội soi

• Lợi ích: đánh giá tổn thương ở ngoại vi phổi, hạch

rốn phổi, trung thất

• Hiệu quả: độ nhạy 67% - 74%

NGUYÊN LÝ SOI PHẾ QUẢN CÓ ĐỊNH VỊ ĐIỆN TỪ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Làm các XN trước soi: Xquang ngực hoặc chụp CLVT ngực, điện tim, CNHH, AFB đờm, công thức máu, đông máu, XN chức năng gan, thận, đường máu.

• Người bệnh được giải thích về: mục đích, lợi ích, các tai biến

• Nhịn ăn trước soi 6 giờ

• Có thể dùng thuốc an thần nhẹ trước soi.

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ, THUỐC

• Hệ thống dàn máy NSPQ ồng mềm: Màn hình, ống soi phế

quản mềm, kìm sinh thiết…

• Máy hút, máy theo dõi, hệ thống oxy, dụng cụ đặt NKQ,

• Dung dịch rửa và khử khuẩn ống soi Dụng cụ rửa ống soi

chuyên dụng, tủ đựng ống soi chuyên dụng.

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

• Khám lại bệnh nhân trước kỹ thuật

• Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Tiêm Atropin1/4 mg x 1 ống, tiêm bắp hoặc dưới

THAO TÁC NỘI SOI

• Thực hiện tại phòng nội soi

• Người thực hiện: 01 BS, 02 điều dưỡng (01 phụ,

01 hỗ trợ).

• Tư thế người bệnh: ngồi trên ghế hoặc nằm

ngửa.

• Thao tác thực hiện nội soi:

- Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các phế quản:

Lidocain 2%.

- Đảm bảo ống soi luôn đi giữa lòng khí phế quản

THAO TÁC NỘI SOI

- Đưa ống soi theo trình tự: bên lành trước, bên tổn

thương sau; quan sát toàn bộ các lỗ phế quản.

- Đánh giá tổn thương, lựa chọn các kỹ thuật lấy

bệnh phẩm thích hợp.

- Tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: hút dịch,

sinh thiết, chải, rửa…

- Theo dõi và xử trí kịp thời các tai biến, biến

chứng nếu có.

GIẢI PHẪU NỘI SOI CÂY KHÍ-PHẾ QUẢN

• Không nhìn thấy các lỗ tuyến tiết nhầy

• Các dải tổ chức liên kết dưới niêm mạc có thể nhìn thấy ở

phần sau của khí quản và phế quản lớn

• Các cựa phế quản có hình sắc nhọn, niêm mạc hơi có màu

trắng ngà

HÌNH ẢNH NỘI SOI BÌNH THƯỜNG

Hình ảnh thanh môn (nắp thanh môn – dây thanh âm - sụn phễu - hố lê)

Hình ảnh khí quản-carina

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN PHẢI

Phế quản gốc Phế quản thùy trên (s1, 2, 3)

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN PHẢI

Phế quản thùy giữa Phế quản trung gian

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN PHẢI

Phế quản thùy dưới

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN TRÁI

Phế quản gốc Phế quản thùy trên

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN TRÁI

Phế quản thùy dưới

HÌNH ẢNH NỘI SOI CÂY PHẾ QUẢN TRÁI

Phế quản thùy dưới

HÌNH ẢNH NỘI SOI BỆNH LÝ

HÌNH ẢNH NỘI SOI UNG THƯ PHỔI

• Rửa phế quản-phế nang

CÁC KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM QUA NỘI SOI

Rửa phế quản-Phế nang (Bronchioloalveolar lavage - BAL)

Chỉ định:

•Nhiễm trùng: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi thở máy, viêm phổi ở người suy giảm miễn

dịch

•Ung thư phổi, u lympho tại phổi

•Các bệnh phổi kẽ: Silicosis, các bệnh bụ phổi khác (bụi than, bụi bông), sarcoidosis

•Bệnh tích protein phế nang

•Chảy máu phế nang

•Tắc mạch mỡ và viêm phổi lipid

•Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan

)

Rửa phế quản-Phế nang

Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Kỹ thuật có thể làm bùng phát suy hô hấp ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn (COPD, hen phế quản), bệnh nhân thở máy, bệnh nhân thiếu 0 2 máu nặng

• Có bảo vệ (protected specimen brush)

• Không có bảo vệ

Sinh thiết trong lòng phế quản

(Endobronchial biopsy)

Chỉ định:

- Có các tổn thương nhìn thấy trên niêm mạc hoặc trong lòng phế quản

- Khi có bất thường trên bề mặt niêm mạc khi nội soi phế quản huỳnh quang, NBI (chẩn đoán dị sản, loạn sản và carcinoma in-situ)

-Nghi ngờ sarcoidosis sinh thiết cả trong trường hợp không thấy bất thường niêm mạc phế quản.

Chống chỉ định: giống CCĐ của NSPQ

Sinh thiết trong lòng phế quản

(Endobronchial biopsy)

Tiếp cận -> Mở kìm -> Bấm và sinh thiết

Sinh thiết xuyên thành phế quản (Transbronchial lung biopsy)

• Chỉ định:

- Thâm nhiễm phổi lan toả hoặc khu trú nghi ngờ do: nhiễm trùng; bệnh phổi kẽ; sarcoidosis; ung thư; bệnh tích protein phế nang

- Chẩn đoán nguyên nhân đám mờ hoặc nốt mờ ở phổi

• Chống chỉ định :

- Thủ thuật viên chưa thành thạo kỹ thuật

- Rối loạn đông chảy máu, bện nhân đang dùng thuốc chống đông

- Giảm tiểu cầu; Tăng urê máu.

- Tăng áp lực động mạch phổi (tăng nguy cơ chảy máu)

Sinh thiết xuyên thành phế quản (Transbronchial lung biopsy)

 Bước 3: Lùi kim sinh thiết lại 1,5-2 cm

 Bước 4: Mở kim sinh thiết khi sinh thiết khi bệnh nhận thở ra

 Bước 5: Đẩy và đóng kim khi bệnh nhân hít vào; Rút kim sinh thiết ra nhanh, trong lúc ống soi được giữ nguyên.

 Bước 1 Bịt ống soi vào lỗ phế quản dẫn đến tổn thương, đẩy kim sinh thiết cho đến khi có lực cản nhẹ, lùi kim lại

 Bước 2: xác định vị trí gần màng phổi

(Bệnh nhân có cảm giác đau)

Sinh thiết hút xuyên thành khí - phế quản (Transbronchial needle aspiration biopsy

- Chống chỉ định chung của soi phế quản mềm

- Thận trọng với bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu

Sinh thiết hút xuyên thành khí - phế quản

(Transbronchial needle aspiration biopsy -TBNA)

 Kỹ thuật 1: Phương pháp chọc nhanh (jabbing method) (hình A)

 Kỹ thuật 2: Phương pháp cưỡi lưng (piggyback) (hình B)

 Kỹ thuật 3: Phương pháp ho (Cough) (hình C)

 Kỹ thuật 4: Tỳ đầu kim vào thành khí phế quản (hub-against-the-wall method) (hình D)

Sinh thiết hút xuyên thành khí - phế quản

Suy hô hấp, trụy tim mạch

Thủng kênh hoạt động của ống soi

Gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN