NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KẾT CỤC CỦA THỞ MÁY KÉO DÀITăng chi phí điều trị Tăng thời gian nằm viện PMV sử dụng 29,1% thời gian nằm viện ở ICU, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không thở máy kéo dài 60 trên tổng s

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Thở máy là phương pháp điều trị phổ biến tại ICU.

- Hầu hết, cần thở máy < 7 ngày.

- Tuy nhiên, có một số cần thở máy kéo dài.

- Tỉ lệ 4 – 13%, có xu hướng tăng lên → tăng gánh nặng cho

bất kỳ cơ sở y tế nào.

Tissot Low, Yi-Jing Lin, Chun-Lan Law và cộng sự (2017) Management of Patients Requiring Prolonged

Mechanical Ventilation J Intern Med Taiwan, 29, 28-32.

• Ở Việt Nam, thực tế có nhiều bệnh nhân nhưng nghiên cứu còn hạnchế.

Marya D Zilberberg và A F Shorr (2008) Prolonged acute mechanical ventilation and hospital bed utilization in 2020 in the United

States: implications for budgets, plant and personnel planning BMC Health Services Research, 8, 242.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài.

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU: ĐỊNH NGHĨA

(áp dụng cho từ trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥ 37 tuần)

Michae Sauthier et al (2017) Pediatric Prolonged Mechanical Ventilation: Considerations for Definitional Criteria RESPIRATORY CARE, 62 (1), 49-53.

TỈ LỆ THỞ MÁY KÉO DÀI

Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ thở máy kéo dài

- Thuốc vận mạch.

Vòng luẩn quẩn

Thở máy kéo dài làm tăng nhiễm trùng bệnh viện.

Ngược lại, NTBV làm tăng thời gian thở máy

CÁC YẾU TỐ

BỆNH CHÍNH

Các máy thở thế hệ cũ, tăng công thở quá mức

HẠN CHẾ KỸ THUẬT

KẾT CỤC CỦA THỞ MÁY KÉO DÀI

Tăng chi phí điều trị

Tăng thời gian nằm viện

PMV sử dụng 29,1% thời gian nằm

viện ở ICU, cao hơn có ý nghĩa so

với nhóm không thở máy kéo dài

60 trên tổng số bệnh nhân nhập viện

nhưng tổng chi phí bỏ ra là 5 tỉ USD

năm 2005, đứng hàng thứ 3

Gánh nặng cho y tế

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

TRÊN THẾ GIỚI

• Năm 1986, Make và CS báo cáo 147 bệnh nhân ở Massachusetts thở máykéo dài

Make BJ, Dayno S và Gertman P (1986) Prevalence of chronic ventilator-dependency Am Rev Respir Dis, 133, 167.

• Năm 1989, ước tính con số này đã tăng lên là 11400 bệnh nhân cần thởmáy kéo dài, chi phí 789 USD/ngày, 3,2 tỷ USD/ năm

Scalise PJ, Gerardi DA, Wollschlager CM và cộng sự (1989) A regional weaning center for patients requiring mechanical ventilation:

an 18-month experience Connecticut Medicine, 61, 387-389

• Năm 2005, PJ Scalise: có 5% số bệnh nhân thở máy cần thở máy kéo dài,chi phí đáng báo động, kết quả đầu ra đáng khả quan

PJ Scalise và J Vottol (2005) Weaning from long-term mechanical ventilation Chronic Respiratory Disease, 2 (99-103)

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

• Năm 2011, Lone NI và cs: 7848 bệnh nhân, 6,3% thở máy kéo dài,29,1% thời gian nằm viện tại khoa ICU, thời gian nằm viện dài hơn(trung bình 17 và 7 ngày với p <0,001) và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện caohơn (40,3% so với 33,8% với p = 0,02) và tăng chi phí y tế lên 344.000bảng Anh

Lone NI và W TS (2011) Prolonged mechanical ventilation in critically ill patients: epidemiology, outcomes

and modelling the potential cost consequences of establishing a regional weaning unit Crit Care Med, 15, R102.

• Ezequiel Monteverde và cs: 256 bệnh nhân, 9% thở máy kéo dài, tìmđược nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Ezequiel Monteverde, Analía Ferna´ ndez, Rossana Poterala và cộng sự (2011) Characterization of pediatric patients receiving

prolonged mechanical ventilation Pediatr Crit Care Med, 12 (6), 287-291.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

• Có những nghiên cứu cộng gộp đưa ra định nghĩa thống nhất

về thở máy kéo dài để từ đó làm tiêu chuẩn để so sánh các nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Michae¨l Sauthier

Michae¨l Sauthier MD, Louise Rose RN PhD và Philippe Jouvet MD PhD (2017) Pediatric Prolonged Mechanical Ventilation:

Considerations for Definitional Criteria RESPIRATORY CARE, 62 (1), 49-53.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

Ở VIỆT NAM

• Được đề cập trong một số nghiên cứu về nhiễm trùng bệnh viện, hậu quả viêm phổi liên quan đến thở máy, an thần

• Tuy nhiên, các nghiên cứu để tìm kiếm nguyên nhân và các yếu

tố liên quan đến thở máy kéo dài còn hạn chế.

• Trong khi đó, thực tế lâm sàng cho thấy có tương đối nhiều bệnh nhân đòi hỏi thở máy kéo dài.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Thời gian nghiên cứu

• Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 9/ 2017 – 7/2018

• Thời gian nhập, phân tích dữ liệu và hoàn thành nghiên cứu: 2017- 2018

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Điều trị tích cực , bệnh viện Nhi trung ương được thở máy , theo dõi dọc

từ lúc nhập khoa đến khi xuất khoa.

❑ Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thở máy kéo dài → Nhóm bệnh

❑ Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán → Nhóm so sánh

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân thở máy tại khoa ít hơn 24 giờ , có thể bệnh nặng, xin về/ tử vong hoặc ổn định được cai máy thở.

- Bệnh nhân chuyển từ tuyến tỉnh hoặc từ khoa khác thở máy liên tục từ thời kỳ sơ sinh

- Người giám hộ, người nhà bệnh nhân không đồng ý điều trị thở máy cho bệnh nhân.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang - tiến cứu có so sánh.

2 Xác định cỡ mẫu

Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy

VPQP

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

MỤC TIÊU 1

Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài tại bệnh viện Nhi Trung ương

Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài

Tỉ lệ nam: Ezequiel Monteverde (70% và 60%, p=0,26); Nazir I Lone (57,6% và 57,1%, p=0,86)

p=0,52 (*) ; OR = 1,28; KTC95% 0,60 – 2,70

Liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài

Tuổi ( tháng) Thở máy kéo dài

Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài

PRISM Thở máy kéo dài

Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài

Bệnh nền/ Tiền sử

Thở máy kéo dài

n=39 (n,%)

Thở máy không kéo dài n=136

Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài

Bệnh nền/ Tiền sử

Thở máy kéo dài

n=39 (n,%)

Thở máy không kéo dài n=136

Bại não

Có 3 (7,7%) 6 (4,4%) 1,81

(0,43 – 7,58) 0,67Không 36 (92,3%) 130 (95,6%)

Bệnh thần

kinh – cơ

Có 3 (7,7%) 9 (6,6%) 1,18

(0,30 – 4,57) 0,82Không 36 (92,3%) 127 (93,4%)

(**) Kiểm định Chi – bình phương

Liên quan giữa bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy và thở máy kéo dài

Bệnh chính

Thở máy kéo dài n=39 (n,%)

Thở máy không kéo dài n=136 (n,%)

OR (KTC95%) p (**)

Viêm phế

quản phổi

Có 25 (64,1%) 47 (34,6%) 3,38

(1,61 – 7,11) 0,00 Không 14 (35,9%) 89 (65,4%)

Viêm tiểu

phế quản

Có 1 (2,6%) 21 (15,4%) 0,14

(0,02 – 1,11) 0,03Không 38 (97,4%) 115 (84,6%)

Sốc

Có 2 (5,1%) 25 (18,4%) 0,24

(0,05 – 1,06) 0,04Không 37 (94,9%) 111 (81,6%)

(**) Kiểm định Chi – bình phương

Liên quan giữa bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy và thở máy kéo dài

Bệnh chính

Thở máy kéo dài n=39 (n,%)

Thở máy không kéo dài n=136 (n,%)

OR (KTC95%) p (**)

Liên quan giữa VPQP trên bệnh nền đặc biệt và thở máy kéo dài

Liên quan giữa VPQP trên bệnh nền đặc biệt và thở máy kéo dài

VPQP/ Bệnh nền

(n=72)

Thở máy kéo dài n=25 (n,%)

Thở máy không

kéo dài n=47 (n,%)

p

VPQP/Tim bẩm sinh

Có 3 (37,5%) 5 (62,5%)

0,57 Không 22 (34,4%) 42 (65,6%)

VPQP/ Bại não

Có 3 (37,5%) 5 (62,5%)

0,57 Không 22 (34,4%) 42 (65,6%)

VPQP/ Bệnh thần kinh cơ

Có 3 (12,0%) 7 (14,9%)

0,74 Không 22 (88,0%) 40 (85,1%)

(**) Kiểm định Chi – bình phương

Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài

Hội chứng cai

Thở máy kéo dài (n=39,%)

Thở máy không kéo dài (n=136,%)

Tổng (n,%)

38 21,7% 13,94

(5,96 – 32,61) 0,00

38,5%

122 89,7%

137 78,3%

100%

136 100%

175 100%

(**) Kiểm định Chi – bình phương

Nienke J Vet, Erwin Ista, Saskia N de Wildt và cộng sự (2013) Optimal sedation in pediatric intensive care patients: a systematic

review Intensive Care Med, 39, 1524-1534.

Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị

Số lần đặt lại ống nội khí quản (lần) Trung vị Min - Max p (**)

Thở máy kéo dài (n=39) 1,00 0 – 7

0,00

Thở máy không kéo dài (n=136) 0,00 0 – 3

Thở máy chung (n=175) 0,00 0 – 7

(**) Kiểm định Mann-Whitney U

Liên quan giữa viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài

Viêm phổi

thở máy

Thở máy kéo dài (n=39,%)

Thở máy không kéo dài (n=136,%)

Tổng (n,%)

69 39,4%

15,28 (5,91 – 39,49) 0,00

12,8%

100 73,5%

106 60,6%

100%

136 100%

175 100%

(**) Kiểm định Chi – bình phương

Lê Xuân Ngọc (2017) Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu,

Bệnh viện Nhi trung ương, Đại học Y Hà Nội.

Phân tích logistic đa biến để xác định một số yếu tố

liên quan đến thở máy kéo dài

Công thức dự đoán tỉ lệ trở thành thở máy kéo dài qua nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

MỤC TIÊU 2

Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài

Số ngày nằm viện của bệnh nhân thở máy kéo dài

(***) Kiểm định Mann-Whitney U

Trung vị GTNN - GTLN

Thở máy kéo dài

11 (1 – 34) 0,00

Số ngày điều trị trong viện

(ngày)

43 (3 – 155)

15 (1 – 94) 0,00

Tương quan tuyến tính giữa số ngày thở máy tại khoa ĐTTC

và tổng số ngày điều trị tại bệnh viện

r=0,758 và p=0,00 (p<0,05)

Số ngày điều trị = 15,95 + 1,03 x (số ngày thở máy)

Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân

thở máy kéo dài

(n, %)

Không (n, %)

Tổng (n, %)

87,2%

5 12,8%

39 100%

79,5%

8 20,5%

Tràn khí màng phổi/ Tràn dịch

màng phổi

1 2,6%

38 97,4%

Mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài

Thời gian sống trung bình

Trong 11 tháng nghiên cứu:

Thời gian sống sót trung bình(ngày)

- BN thở máy kéo dài:

45,68 ± 5,26

- BN thở máy không kéo dài:

6,74 ± 0,49

(p=0,00)

Tỉ lệ sống/ tử vong

(**) Kiểm định Chi – bình phương

KẾT LUẬN

bệnh viện Nhi Trung ương

• Bệnh viêm phế quản phổi có tiền sử đẻ non, bệnh nền loạn sản phếquản phổi, hoặc kết hợp cả 3 yếu tố đẻ non, suy dinh dưỡng, loạn sảnphế quản phổi tăng nguy cơ thở máy kéo dài

• Nguy cơ thở máy kéo dài tăng lên: 6,46 lần khi có tiền sử đẻ non; 3,04lần khi bị suy dinh dưỡng; tăng 7,88 lần khi có loạn sản phế quản phổi;chưa thấy mối liên quan của bệnh nền tim bẩm sinh, bại não và bệnhthần kinh cơ với thở máy kéo dài

KẾT LUẬN

• Bệnh nhân nhập khoa Điều trị tích cực có điểm PRISM càng cao nguy

cơ thở máy kéo dài càng cao, tại ngưỡng điểm PRISM > 20 chưa thấy

sự khác biệt giữa hai nhóm

• Nguy cơ thở máy kéo dài tăng lên 13,94 lần nếu bệnh nhân bị hộichứng cai, tăng lên 15,28 lần nếu bệnh nhân bị viêm phổi liên quan thởmáy, tăng lên có ý nghĩa khi phải đặt lại ống nội khí quản nhiều lần

• Qua phân tích đa biến, các yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài làphân loại điểm PRISM, mắc hội chứng cai, tình trạng viêm phổi thởmáy, còn lại yếu tố bị bệnh viêm phế quản phổi, có tiền sử bệnh thầnkinh cơ thì chưa thấy sự liên quan

KẾT LUẬN

2 Diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài

• Bệnh nhân thở máy kéo dài có tổng thời gian nằm điều trị trong bệnh viện, tại khoa Điều trị tích cực cao hơn có ý nghĩa so với nhóm thở máy không kéo dài Số ngày điều trị này ước tính theo công thức:

Số ngày điều trị = 15,95 + 1,03 x (số ngày thở máy)

• Bệnh nhân thở máy kéo dài có 87,2% viêm phổi thở máy và 79,5% xẹp phổi.

• Tỉ lệ mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài là 30,8% Một nửa số đó được mở khí quản sau 18 ngày thở máy.

• Tỉ lệ tử vong ở nhóm thở máy kéo dài là 25,6% không có sự khác biệt so với nhóm thở máy không kéo dài Thời gian sống sót trung bình của nhóm thở máy kéo dài cao hơn so với nhóm thở máy không kéo dài (45,68 ngày với 6,74 ngày).

HẠN CHẾ LUẬN VĂN

Cỡ mẫu còn nhỏ vì vậy chưa tìm thấy mối liên quan của thở máy kéo dài với các bệnh nền như tim bẩm sinh, bệnh thần kinh cơ, bệnh thần kinh trung ương.

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE!