Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

Luận văn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công

bố trong bất kỳ công trình nào

Ký tên

TRẦN VIẾT LUÂN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU 1

Mục tiêu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán 4

1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán 21

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS - cấu tạo và nguyên lý hoạt động 27

1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học - ứng dụng vào hệ thống IGS 35

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3 Phương tiện nghiên cứu 43

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 48

2.5 Thu thập và phân tích số liệu 57

2.6 Vấn đề y đức 61

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 62

3.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu 66

3.3 Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS 76

3.4 Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng , nội soi và CT scan 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 100

4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán 101

4.3 Bàn luận về phẫu thuật 108

4.4 Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ 134

4.5 Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS 137

KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IGS (Image-guided system) : Hệ thống hướng dẫn hình ảnh

IGNS (Three dimensionimage-guided

navigation system)

: Hệ thống hướng dẫn hình ảnhđịnh vị ba chiều

Tế bào Trường hợp

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi 4

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán 6

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger 9

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg 9

Hình 1.5 : Mỏm móc bám vào cuốn giữa 11

Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ 11

Hình 1.7:Tế bào Agger nasi trên CT scan 12

Hình 1.8: Động mạch sàng được treo tự do 14

Hình 1.9: Động mạch sàng trước nằm sau tế bào trên ổ mắt 14

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros 15

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn 16

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1(K1) liên quan với Agger nasi 18

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2 (K2) liên quan với Agger nasi 19

Hình 1.14:Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của Wormald 19

Hình 1.15: Tế bào bóng trán 20

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán 20

Hình 1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger 23

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf 26

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark 28

Hình 1.20: IGS thế hệ cũ với cánh tay định vị 30

Hình 1.21: Các quả cầu gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ: nhận và phản xạ trở lại tia hồng ngọai phát ra từ 2 ống kính của camera 34

Hình 1.22: Cơ chế định vị của IGS quang học 34

Hình 1.23: Hiển thị vị trí của đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập, đồng thời ở cả ba mặt cắt axial, coronal và sagital, cùng với hình ảnh nội soi khi mổ 35

Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại 45

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kềm giraffe 45

Hình 2.3: Dụng cụ cắt hút (microdebrider) lưỡi cong, và các mũi khoan xương xoang trán, sử dụng chung một thân máy 46

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 46

Hình 2.5: Các dụng cụ góc sử dụng trong phẫu thuật nội soi xoang trán 47

Hình 2.6: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh Kolibri cranial/ENT version 2.6 48

Hình 2.7: Đăng ký tương tác bệnh nhân 50

Hình 2.8: Đăng ký tương tác dụng cụ định vị 51

Hình 2.9: Phẫu thuật nội soi với IGS 51

Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dưới dạng dấu thập

trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagital 52

Hình 2.11: Xác định và mở thông tế bào vách liên xoang trán (P) 54

Hình 2.12: Mổ lại ngách trán bị bít tắc (T) 55

Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc 56

Hình 3.1: Mô tả hình ảnh sinh xương ở ngách trán trên CT scan 73

Hình 3.2: Agger nasi lớn lấn vào xoang trán trên CT ba chiều 75

Hình 3.3: Phù nề niêm mạc ngách trán 78

Hình 3.4: Thoái hóa polyp xoang trán 79

Hình 3.5: Hình ảnh sinh xương ngách trán trên CTtương ứng với lúc mổ 79

Hình 3.6: Chất bã đậu trong xoang trán 80

Hình 3.7: Dính cuốn giữa-vách mũi xoang (T) 83

Hình 3.8: Thăm dò và mở ngách trán 86

Hình 3.9: Hình ảnh ngách trán trong lúc mổ và sau mổ 10 tháng 91

Hình 3.10: Phù nề, thoái hóa polyp ngách trán sau mổ 9 tháng, 93

Hình 3.11: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 95

Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) có chất bã đậu 96

Hình 3.13: Viêm xoang trán (T) với polyp mũi độ 4 tái phát và tế bào bóng trán:

hình ảnh trước, trong và sau mổ mổ 6 tháng 97

Hình 3.14: Hình ảnh trước, trong và sau mổ viêm xoang trán và polyp mũi 98

Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: hình ảnh trước, trong và sau mổ 99

Hình 4.1: Tế bào K1 và tế bào vách liên xoang trántrên CT ba chiều 104

Hình 4.2: Hình ảnh tế bào bóng trán trên CT ba chiều 104

Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lưỡi cong để mở rộng ngách trán ra trước 113 Hình 4.4: Nội soi rất khó phân biệt đâu là lỗ thông xoang trán ở TH này nếu không có IGS 115

Hình 4.5: Tế bào K1 đã được mở 121

Hình 4.6: Tế bào K2 trên CT scan 3 chiều trước mổ 121

Hình 4.7: Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía trong và sau tế bào K3 122

Hình 4.8: Chú ý động mạch sàng trước khi mở tế bào trên ổ mắt 123

Hình 4.9: Mở tế bào bóng trán 124

Hình 4.10: Ngách trán bị tắc hoàn toàn và được mở rộng với IGS 127

Hình 4.11: Tắc ngách trán sau mổ 130

Hình 4.12: Mở tế bào K3 137

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân 62

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ % cơ địa dị ứng của bệnh nhân 63

Biểu đồ 3.3: Tiền căn phẫu thuật xoang của bệnh nhân 64

Biểu đồ 3.4: Thời gian bệnh của bệnh nhân 65

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trước mổ ở các TH mổ lại 82

Biểu đồ 3.6: Thống kê bệnh tích có thể là nguyên nhân gây tắc ngách trán ở các trường hợp mổ lại 85

Biểu đồ 3.7: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ 89

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1:Phân bố mỗi bên ngách trán được mổ 62

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 63

Bảng 3.3: Tiền căn và số lần phẫu thuật xoang 65

Bảng 3.4: Mức độ nhức trán/nhức đầu trước mổ 66

Bảng 3.5: Mức độ nghẹt mũi trước mổ 66

Bảng 3.6: Mức độ giảm khứu giác trước mổ 67

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng trước mổ 67

Bảng 3.8: Tính chất dịch khe giữa trước mổ 68

Bảng 3.9: Phù nề niêm mạc trước mổ 68

Bảng 3.10: Polyp mũi trước mổ 69

Bảng 3.11: Sẹo dính trước mổ ở các trường hợp mổ lại 70

Bảng 3.12: CT scan xoang trán trước mổ 71

Bảng 3.13: Trung bình Lund-Mckay xoang trán trước mổ 71

Bảng 3.14: Hình ảnh CT scan của các xoang cùng bên xoang trán nghiên cứu 72

Bảng 3.15: Trung bình Lund-Mackay hệ thống xoang bên mổ 73

Bảng 3.16: Thống kê các kiểu bám của phần cao mỏm móc 74

Bảng 3.17: Thống kê các loại tế bào ngách trán 76

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ 78

Bảng 3.19: Bệnh tích ở ngách trán lúc mổ 78

Bảng 3.20: Mô tả thống kê số tế bào ngách trán và tiền căn phẫu thuật xoang 81

Bảng 3.21:Thống kê số tế bào ngách trán trong các TH tạo vạt niêm mạc 81

Bảng 3.22: Thống kê hình ảnh sinh xương trên CT scan ở các TH mổ lại 83

Bảng 3.23: Thống kê tế bào ngách trán ở các trường hợp mổ lại 84

Bảng 3.24: Các bệnh tích có thể là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31 trường hợp mổ lại có tiền căn mổ nội soi mũi xoang 85

Bảng 3.25: Phẫu thuật các xoang khác cùng bên 86

Bảng 3.26: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ 89

Bảng 3.27: So sánh % cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 90

Bảng 3.28: Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ 90

Bảng 3.29: Đánh giá kết quả thông thoáng của ngách trán 91

Bảng 3.30: Bảng 2x2 mối liên quan giữa sẹo dính trước và sau mổ 92

Bảng 3.31: Bảng 2x2 mối liên quan giữa polyp mũi trước mổ và polyp ngách trán sau mổ 93

Bảng 3.32: So sánh tình trạng ngách trán sau mổ 94

Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH) 95

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển vào những năm thập niên

70 của thế kỷ hai mươi, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong các lĩnh vực chụp cắt lớp, ống nội soi quang học, nguồn sáng, Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang được lựa chọn thay thế cho các phẫu thuật xoang kinh điển trước đây với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không

để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của mũi xoang Tuy vậy phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn những hạn chế: là tầm nhìn

bị giới hạn: phạm vi phẫu trường quan sát được là từ đầu ống soi trở ra trước,

là hình ảnh hai chiều, không có được một phẫu trường toàn diện và có chiều sâu, có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm như tổn thương sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh nếu phẫu thuật viên không nắm rõ cấu trúc giải phẫu hay không được đào tạo bài bản

Sự ra đời của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay IGS), và bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Hoa kỳ vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập niên 2000[74], đã giúp khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi mũi xoang, làm cho cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong,… [19], [43], [63], [78] Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được xem là khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương các cấu trúc lân cận như động mạch

sàng trước, ổ mắt và hố não trước[31], [48] Hệ thống IGS rất hữu ích trong phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ [17], [32], [54], [64], [85] Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi, tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngách trán vẫn còn một số hạn chế, nhất là phẫu tích các tế bào ngách trán cũng như các trường hợp mổ lại, do mức độ khó của phẫu thuật và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra Các tế bào ngách trán rất khó nhận định được trong lúc mổ nếu không có IGS; các tế bào trên ổ mắt, tế bào K3 khi nhìn từ bên dưới qua nội soi rất khó phân biệt và có thể nhầm lẫn là đường dẫn lưu xoang trán, và điều này cũng được đề cập trong y văn bởi các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng như Kuhn, Vaugahan, Senior, [15], [90]; Mô sẹo hay xương bít tắc hoàn toàn ngách trán kết hợp với tình trạng mất mốc giải phẫu khi mổ lại làm cho việc tìm ra đường dẫn lưu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm, dễ tổn thương mảnh sàng, sàn sọ,

có khi phải ngưng phẫu thuật để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân Hệ thống IGS sẽ giúp khắc phục những khó khăn này

Kể từ khi hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS được đưa vào sử dụng tại bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM vào năm 2007, chúng tôi từng bước tiến hành các phẫu thuật khó và phức tạp, trong đó có phẫu thuật nội soi ngách trán Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán

2 Mục tiêu chuyên biệt

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger nasi, các loại tế bào ngách trán của các trường hợp viêm xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu

 Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng của ngách trán sau mổ

 Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán

1.1.1 Xoang trán

Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ tư của thai nhi khi có sự hình thành của vùng mũi trán Đây là xoang mũi phát triển sau cùng Ở trẻ sơ sinh, xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi Xoang trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi.[24],[53],[58]

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi: sơ sinh, 1 tuổi, 6 tuổi, 12 tuổi

và lúc trưởng thành “Nguồn Levine 2005, Sinus Surgery - Endoscopic and

Microscopic Approaches”[53]

NL

12t

6t

1t

SS

Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có vách xương ngăn đôi thành hai xoang trán: xoang trán phải và trái, kích thước không đều nhau Kích thước trung bình của xoang trán: chiều cao 24,3mm, chiều rộng 29,0mm và sâu 20,5mm[59] Có 4 hình thái xoang trán: không có xoang trán, xoang trán nhỏ, xoang trán vừa, và xoang trán lớn rất phát triển, có thể chiếm gần toàn bộ xương trán [2], [25]

Xoang trán có 3 mặt:

 Mặt trước dày 3-4 mm thường nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi

 Mặt sau là vách xương mỏng khoảng 1mm, liên quan đến màng não và não thùy trán

 Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 đoạn: đoạn ổ mắt: ở ngoài, lồi vào trong lòng xoang, có thể có các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn thành các ô nhỏ; đoạn sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tế bào sàng tạo nên đường dẫn lưu vào khe giữa, với hình dạng giống phễu nên gọi là phễu trán

Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang

có đường dẫn lưu riêng biệt Trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào liên xoang trán Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách trán một bên [53]

1.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán [20],[59], [76]:

Trước kia, danh từ được sử dụng là “ frontal sinus outflow tract”, bao gồm

cả phễu trán (frontal sinus infudibulum), lỗ thông tự nhiên xoang trán (frontal sinus ostium) và ngách trán (frontal recess); và có sự nhầm lẫn về các cấu trúc

này, và với phức hợp sàng trước Nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, khái niệm phễu trán và ngách trán được quan tâm hơn và định nghĩa chính xác hơn Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” đã thống nhất đưa ra mô tả về phễu trán và ngách trán và được sử dụng cho đến nay [20],[59]

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán: lỗ thông tự nhiên

xoang trán (mũi tên), ngách trán) (dấu *), tế bào Agger nasi (AN)

“Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus” [25]

Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần khác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sau và phía trong Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu trán Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán Ngách trán nằm bên trong phức hợp sàng trước và có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hết trường hợp viêm xoang trán [20],[59]

1.1.3 Ngách trán và các cấu trúc lân cận:

Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làm cho

nó là một khoảng không gian thụ động (“passive space”), và không phải có cấu trúc dạng ống mà trước kia thường được gọi một cách không chính xác là ống mũi trán [58]

Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903 Năm

1939 Van Alyea đề cập đến “ngách trán” khi ông nghiên cứu trên xác và nhận thấy vùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán gây viêm xoang trán mạn tính Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật ngách trán nếu không lấy hết các tế bào này sẽ gây ra viêm xoang trán mạn do thầy thuốc gây ra Tuy nhiên công trình nghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho đến thời kỳ phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thống nhất về tên gọi

“ngách trán = frontal recess” vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang”[28], [59]

Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu vào ngách trên bóng sàng [59]

Giới hạn của ngách trán như sau: phía ngoài là xương giấy ổ mắt; phía trong

là phần trên cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trước; phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ; phía trước

là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài của ngách trán [59]

1.1.3.1 Phần cao của mỏm móc:

Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán Phần cao của mỏm móc trước đây được cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngách trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán Gần đây, các nhà phẫu thuật nội soi mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và quan trọng để tiếp cận ngách trán Do đó ngoài việc cần khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm móc, cần tìm hiểu thêm sự liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi [98]

*Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:

Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vào xương giấy (chiếm đa số trường hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn mũi giữa (1%) [92]

Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng Nếu phần cao mỏm móc bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận (terminal recess) [26], [28], [59], [92]

Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sự được giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bởi mỏm móc và phía sau bởi bóng sàng Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào khe giữa qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm giữa

bờ tự do của mỏm móc và mặt trước của bóng sàng tương ứng [28], [59]

A B C

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,Endo-Press”[91]

Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim CT scan cho thấy có 6 kiểu bám tận phần cao của mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ nhƣ hình 1.4 [49]

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg

“Nguồn: Landsberg 2001, Laryngoscope ” [49]

1 52% bám vào xương giấy

2 18,5% bám vào thành sau trong của tế bào ager nasi

3 17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

4 7% bám và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

5 3,6% bám vào trần sàng

6 1,4% bám vào cuốn giữa

Trên thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên thường ứng dụng theo phân loại của Stammberger

1.1.3.2 Liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi [27], [98],

[105]:

Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy: chiếm đa số trường hợp Trong hầu hết trường hợp, phần cao mỏm móc gắn vào xương giấy Phần cao hướng lên trên của mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thành trong của Agger nasi.[98]

Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa:

Khi có sự hiện diện kèm theo một tế bào Aggernasi lớn, và tế bào này đẩy chèn vào phần cao của mỏm móc và làm cho phần cao của mỏm móc hướng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa (hình 1.5) Trong trường hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra phía sau [98]

Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ:

Có một tỉ lệ nhỏ mỏm móc không liên quan gì với Agger nasi, trong trường hợp này, mỏm móc thường chạy thẳng lên trên và gắn vào sàn sọ Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ (hình 1.6) [98]

A B Hình 1.5: Mỏm móc bám vào cuốn giữa A: Agger nasi lớn “đẩy” phần cao mỏm móc gắn vào cuốn giữa B: mỏm móc bám vào cuốn giữa (T), (mũi tên chỉ vào Agger nasi) “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery- Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi (mũi tên liên tục) và gắn vào

chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ (mũi tên đứt quãng)

“Nguồn: Wormald 2008,Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

three-1.1.3.3 Tế bào Agger nasi (tế bào đê mũi):

Ager nasi là một tế bào nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũi trông tựa như cái đê nên được gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là

“đê”), nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn mũi giữa Tế bào Agger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước Giới hạn trước

là mỏm trán của xương hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phía trước ngoài là xương chính mũi, phía dưới là mỏm móc, và phía dưới ngoài là xương lệ

Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán Mặt trên hay trần của nó là sàn của xoang trán (vùng trước trong) và là thành phần quan trọng của phần trước ngách trán [11], [47],[50],[52] Tế bào Agger nasi có thể khí hóa rộng xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏm móc Tỷ lệ có tế bào Agger nasi khá cao có thể trên 90% trường hợp, thay đổi theo từng nghiên cứu: Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5% [57], [58], [96]

Hình 1.7: Tế bào Agger nasi trên CT scan (mũi tên chỉ)

“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

three-1.1.3.4 Các liên quan lân cận khác của ngách trán:

Động mạch sàng trước:

Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt Động mạch sàng trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trần xoang sàng trong một ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tại ống xương mà treo

lơ lửng dưới trần xoang sàng [27],[57] Động mạch sàng trước thường có thể nằm ngay sau tế bào trên ổ mắt Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, động mạch sàng trước sẽ được tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàng vào sàn sọ Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang, nhưng đa số thì theo hướng xéo ra trước khi đi từ ngoài vào trong Động mạch sàng trước cho các nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội sọ [27],[57]

Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóa của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu Nếu mức độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó có khuynh hướng bi xương che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoang thông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị bộc

lộ và tổn thương khi phẫu thuật [82], [98]

Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trước là nơi yếu nhất của trần sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy [79], [80] Nhận ra động mạch sàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh được tai biến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảy dịch não tủy [2]

Hình 1.8: Động mạch sàng được treo tự do (mũi tên chỉ) đối với hệ xoang khí hóa cao“Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and

its extended applications”[82]

Hình 1.9: Động mạch sàng trước (mũi tên chỉ) nằm sau tế bào trên ổ mắt (dấu *) “Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and

its extended applications”[82]

Trần sàng (Fovea ethmoidalis) và mảnh sàng (cribriform plate)

Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh, hở ở trên băng qua tới mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế bào sàng những lõm, khe tương ứng Do vậy cấu tạo của trần sàng phức tạp và không đồng nhất Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy thuộc vào chiều dài mảnh bên của mảnh sàng (lateral lamella of the cribriform plate), và đây là nơi yếu nhất, mỏng nhất của sàn sọ [53], [59], [66], [98]

Keros nghiên cứu và đƣa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:[59]

- Keros I: trần sàng thấp, gần nhƣ cùng mặt phẳng với mảnh sàng, mảnh bên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 1-3mm (hình 1.10a)

- Keros II: trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 3-7mm (hình 1.10b)

- Keros III: trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên rãnh khứu khá sâu, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 7-16mm (hình 1.10c) Ở loại này, trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng Đây là loại trần sàng nguy hiểm, dễ gây ra biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy khi khẫu thuật

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros:

a Keros I, b Keros II, c Keros III

“Nguồn: McLaughlin 2001, Otolaryngol Clin North Am”[59]

1.1.4 Các tế bào ngách trán:

Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi ngách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán [21],[90]

Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn (hình1.11) [47],[88]

Tế bào Agger nasi

Tế bào trên ổ mắt

Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào sàng trán)

- Loại 1: một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 2: một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán

- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn

“Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus”[25]

Wormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cải tiến quan trọng nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán Tế bào sàng trán là tế bào phải thỏa 2 điều kiện sau: là tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của xương hàm trên (frontal process of the maxilla) Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số lượng của chúng; và vị trí của chúng có lấn vào trong xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không [100], [102]

Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi

Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là

tế bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán

Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của

xương hàm trên:

- Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 2 (K2): một dãy ≥ 2 tế báo trán nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang

trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan

- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50% chiều cao của xoang trántrên phim CT scan (hình1.14)

Tế bào nằm đơn độc trong xoang trán theophân loại Kuhn cổ điển

rất hiếm gặp và không có ý nghĩa trên lâm sàng

Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn vào xoang trán

Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán, dọc theo thành sau xoang trán

Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đường

dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán Tế bào này luôn mở thông vào ngách trán

(Ghi chú: phần in nghiêng là phần cải tiến trong phân loại của tác giả Wormald

so với Kuhn)

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1- K1 (1) liên quan với Agger nasi (2)

“Nguồn: Wormald, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional

reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2- K2 (2,3), liên quan với Agger nasi (1)“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-

dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.14: Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của Wormald “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.15: Tế bào bóng trán (dấu *)

“Nguồn Lee 2004, Otolaryngol Head Neck Surg.” [51]

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán (mũi tên đen)

“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

three-Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng và tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc ngách trán và vị trí của các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp mới lấy được

Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 (K4) không thể lấy được qua nội soi mà phải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi và đường ngoài Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi sử dụng phân loại cải tiến của Wormald

1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

1.2.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán:

1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài

có hay không kèm tiệt căn xoang trán [34], [38]

Sewall (1934)-Boyden (1952) phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài có tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc Đây là các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật xoang trán từ thập niên 1920 đến đầu thập niên

1980 Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn còn nhiều hạn chế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùng mũi trán [34], [38]

Phẫu thuật dẫn lưu xoang trán đường nội mũi cũng được thực hiện rất sớm

do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế như phẫu trường hẹp, nguồn sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58]

Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuật nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đối với hầu hết các bệnh lý xoang trán Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuật xoang trán đã đạt được sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đèn clar sang phẫu thuật nội soi Cuộc thay đổi mang tính cách mạng này do công

của nhà tiên phong là Messerklinger, người đầu tiên xác định rằng mỗi xoang đều có hệ niêm mạc lông chuyển, dẫn lưu dịch trong xoang đổ về lỗ thông tự nhiên của nó, bất chấp có sự hiện diện của lỗ thông phụ hay lỗ thông khác được tạo ra Messerklinger (người Áo) và Wigan (người Đức) là hai người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang đầu tiên ở châu Âu vào năm

1978 Triết lý của Messerklinger này sau đó được phổ biến rộng rãi bởi Kennedy ở Mỹ vào giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập niên 90 [34] Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là chọn lựa điều trị ngoại khoa đối với viêm mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa

Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệ niêm dịch xoang Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với kết quả của phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11 bệnh nhân có cải thiện Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu thuật dưới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán (frontoethmoid surgery) cho bệnh lý xoang trán Draf giới thiệu 3 kỹ thuật: Draf I,II và III với

tỉ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại sau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [58]

Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng" (uncapping the egg) để mở ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc Ông xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngược Cổ ly

là lỗ thông tự nhiên (ostium) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi

Khi lấy hết vỏ quả trứng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông được ngách trán [91]

Senior BA đưa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng” (uncapping the eggs): do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn có nhiều loại tế

bào khác như tế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán …, cần phải lấy đi khi gây tắc nghẽn

Hình1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger

“Nguồn: Stammberger 2007, Endo Press”[91]

Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật Lothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoang trán theo đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi cũng như tay nghề của phẫu thuật viên Stankiewics và Wachter, năm 2003, báo cáo tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi cho các trường hợp đã được phẫu thuật theo đường ngoài là 90% [58]

Phẫu thuật nội soi xoang trán hiện nay ngày càng được phát triển và hoàn thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển của các phương tiện nội soi và CT scan

1.2.2 Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở vùng sàng trước ngay bên dưới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách trán, và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán Trong trường hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trước gây tắc nghẽn do cấu trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đường dẫn lưu thông khí tự nhiên Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thương, lột

bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo hẹp, tái phát sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ đáp ứng được những trường hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang trán [102]

Nhưng khi bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải phẫu tích ở ngách trán hay có khi cả ostium xoang trán và xoang trán Dưới đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang trán qua nội soi

Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]

 Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trước hoàn toàn: lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán

 Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): mở thông xoang trán, đụng chạm đến ostium xoang trán

- IIA: lấy bỏ sàn xoang trán từ xương giấy đến cuốn giữa, có thể sử dụng khi cần lấy bỏ tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán (tế bào K 3)

- IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xương giấy để mở rộng tối đa xoang trán một bên: thường phải sử dụng khoan khi mở sàn xoang trán về phía trong vì xương vùng này rất dày và cứng

 Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic Lothrop procedure): mở thông xoang trán 2 bên giống như Draf II ở cả

2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang trán Draf III còn gọi là mở thông xoang trán vào đường giữa (medial drainage)

Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trong thực tế, tuy nhiên có một số điểm vẫn không hoàn toàn được ủng hộ bởi các phẫu thuật viên xoang trán hiện nay, chẳng hạn như Wormald cho rằng khi lấy tế bào Kuhn type 3, không nhất thiết phải mở rộng ostium xoang trán [102]

Chỉ định của các phẫu thuật theo phân loại Draf:[22], [23]

Chỉ định của Draf I: viêm xoang trán không phức tạp, theo Weber và cs., tỉ lệ thành công của phương pháp này 85,2-99,3%

Chỉ định của Draf II: viêm xoang trán phức tạp hoặc thất bại với Draf

I, theo Weber và cs, tỉ lệ thành công của phương pháp này 79-99,3%

Nó còn dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán, trong đó:

- IIA: dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán

- IIB: các chỉ định còn lại của Draf II

Chỉ định của Draf III: Draf II thất bại, lấy u xương xoang trán hoặc u nhú xoang trán có giới hạn từ ostium xoang trán trở lên và một số trường hợp có lựa chọn đối với chấn thương xoang trán

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf:

Draf I; B Draf II; C Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS - cấu tạo và nguyên lý hoạt động

1.3.1 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng IGS [62], [70], [74], [78]

Sự ra đời và phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension image-guided

navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn từ lĩnh

vực ngoại thần kinh, về sau được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong Tai Mũi Họng Đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang, hệ thống này tỏ ra rất thích hợp và hiệu quả [76]

Ngay từ rất sớm, nhu cầu cần định vị chính xác các thương tổn, đặc biệt là trong lĩnh vực ngoại thần kinh, là một nhu cầu rất bức thiết nhằm tiếp cận chính xác thương tổn bên trong não khi sinh thiết hay khi phẫu thuật, hạn chế tối đa gây tổn thương các cấu trúc lân cận

Năm 1908, Horsely và Clark phát minh ra một hệ thống khung định vị để hướng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus (Hình 1.19) [72]

Năm 1976, Berstrom và Greitz giới thiệu các loại khung cố định dùng trong kỹ thuật chụp CT scan có đeo khung định vị trên đầu (stereotaxic CT scan) giúp định vị các cấu trúc của não [72]

Năm 1983, Apuzzo và Sabshin sử dụng khung cố định để sinh thiết sang thương nội sọ dưới gây tê, giúp xác định chẩn đoán đến 95% trường hợp

Năm 1991, Watanabe và cộng sự mô tả cánh tay định vị 3 chiều dùng trong lĩnh vực ngoại thần kinh: có sai số 5mm, và 4 năm sau cải tiến còn 2,5mm

Đây là một trong những phát minh ban đầu quan trọng, là tiền đề cho hệ thống định vị ba chiều ngày nay [72]

Năm 1993, Barnett và cộng sự giới thiệu hệ thống không dùng cánh tay định vị, sử dụng sóng siêu âm, dùng trong ngoại thần kinh [72]

Năm 1991, Kato và cộng sự đưa ra hệ thống không dùng cánh tay định vị dành cho phẫu thuật ngoại thần kinh, sử dụng công nghệ điều biến từ trường (magnetic field modulation technology) hiển thị trên phim CT scan hay MRI chụp trước mổ Nguồn từ trường được cố định vào sọ, và sai số 4mm, và bị nhiễu với các thiết bị kim loại như nhôm, sắt, đồng thau, và thép không rỉ trong ở vòng 40 cm của từ trường Hệ thống này chỉ cho phép sử dụng được 1 dụng cụ thăm dò, nhưng có thể xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ, đây là một cải tiến quan trọng

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark để hướng dẫn mũi kim

vào trong tiểu não của khỉ Rhesus “Nguồn Reardon 2002,

Laryngoscope”[74]