Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy modulith SLX f2

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp chiếm 2 - 3% dân số, trong đó sỏi thậnchiếm 40% - 60% Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35%sau 5 năm và 50% sau 10 năm [95],[112]

Sỏi thận luôn là vấn đề lớn đối với y học bởi sự tác động của chúng đếnsức khoẻ con người Menon & Koul (1992) thấy rằng khoảng 20% số BN sỏithận cần can thiệp phẫu thuật do biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng thậm chí

là suy thận[95] Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mởnên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ítsang chấn lần lượt ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soiniệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏithận và tán sỏi ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở Từkhi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏingoài cơ thể luôn được coi là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thậnkhông phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vì vậy nó được ví nhưmột cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nóiriêng

Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho từng trường hợp sỏi thận cầncăn cứ vào: đặc điểm của sỏi (số lượng, vị trí, kích thước, thành phần hóahọc), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức năng hệ niệu, thể trạng

và các bệnh lý kết hợp), ngoài ra còn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an toàn,mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị, kinh nghiệm và trình độ phẫu thuậtviên cũng như trang thiết bị hiện có của cơ sở điều trị, cuối cùng là kinh phí

và sự lựa chọn của bệnh nhân sau khi đã được tư vấn, cung cấp đầy đủ cácthông tin cần thiết về bệnh tật cũng như phương pháp điều trị được dự kiến[41] Trong các yếu tố trên thì kích thước và số lượng sỏi luôn là yếu tố rấtquan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp[41],[87]

Để định hướng phương pháp điều trị, người ta chia kích thước sỏi thànhcác mức: < 10mm, 10 - 20mm và > 20 mm, nhưng phần lớn sự quan tâm vàtranh luận về phương pháp điều trị nằm ở nhóm sỏi có kích thước > 20mm.Những nghiên cứu về tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạchsỏi chỉ đạt 45 - 60% [87] Logarakis (2000)[89] nghiên cứu nhóm sỏi 21 -30mm thấy rằng: sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng antoàn, ít tai biến và biến chứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạchsỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứng hơn C.Türk và T.Knoll(2010)[131] cho rằng “không có một giới hạn cụ thể về kích thước sỏi, nhưngphần lớn đều coi 2cm là giới hạn trên cho tán sỏi ngoài cơ thể mặc dù nhiềutrung tâm đã điều trị thành công những sỏi lớn bằng phương pháp này, cũngrất khó để đưa ra một hướng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận vì thực tế những sỏi <2cm (300mm2) vẫn có thể bị thất bại khi điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể,trong khi nhiều sỏi lớn được điều trị thành công chỉ với một lần tán, vì vậy tánsỏi ngoài cơ thể kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trịcho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da có thể được tính đến Gần đây hơnRajaian (2010)[117] cũng cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phươngpháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm.

Để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận lớn bằng phương pháp tánsỏi ngoài cơ thể nhằm mở rộng chỉ định điều trị, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài:

“ Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2”

Nhu mô thận gồm: phần vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5cm và phần tủy ở trong,nhu mô được tạo thành từ các nephron, mỗi nephron là một đơn vị chức năngthận, mỗi thận có khoảng một triệu nephron, thành phần một nephron gồm có:một cầu thận có chức năng lọc và ống thận được chia làm nhiều đoạn (ốnglượn gần, quai Henle’, ống lượn xa và ống góp) có chức năng tái hấp thu vàđào thải.

Tủy thận được tạo thành từ các tháp thận, đỉnh tháp (còn được gọi là gai haynhú thận) hướng về xoang thận, đáy của tháp tiếp giáp với vỏ thận

Vỏ thận được tạo thành từ các cầu thận và ống lượn, cột Bertin chen giữacác tháp thận [2], [23]

1.1.1 Hệ thống đài bể thận.

Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ,rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở

bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và tống ra ngoài

Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 - 3 đài lớn trước khinhập vào bể thận, mỗi đài nhỏ có thể nhận nước tiểu từ một, hai hay nhiều gaithận, các đài nhỏ được xắp xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước và sau

thận, theo mặt cắt đứng trục của bể thận làm thành một góc 300, các đài nhỏhàng trước của thận phải làm thành một góc 700 với bể thận, các đài nhỏ hàngsau làm thành một góc 200, bên trái có hiện tượng ngược lại Như vậy theohướng của trục bể thận bên phải là các đài nhỏ hàng sau còn bên trái là cácđài nhỏ hàng trước [16], [23].

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận (Nguồn: Netter- 2007[107])

Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ),mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớntrên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có

- Đài lớn trên chạy hướng lên trên, ra sau và ra ngoài để hợp với mặt phẳngngang một góc 450, có khi thẳng trục với bể thận

- Đài lớn dưới chạy xuống dưới, ra sau, ra ngoài có xu hướng nằm ngang và

ổn định hướng hơn đài lớn trên Theo Gupta (2000) giải phẫu đài dưới có ảnhhưởng tới sự đào thải các mảnh sỏi vỡ sau tán, việc xác định góc tạo bởi trụcđài dưới với trục niệu quản (góc 1), góc giữa trục bể thận với trục đài dưới(góc 2), xác định chiều dài đài dưới, chiều rộng cổ đài dưới có thể tiên lượngkết quả điều trị [70]

Bể thận: Thường có hình phễu dẹt, mở hướng tới các đài, rốn phễu tiếp giápvới niệu quản tại vị trí 1cm dưới bờ rốn thận, bể thận có thể nằm phần lớntrong xoang thận (bể thận trong xoang) hoặc nằm ngoài đường nối bờ trongthận (bể thận ngoài xoang)

Hình 1.2: Thiết đồ bổ dọc thận trái (Nguồn: Kabalin J.N 2003 [83])

1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận

Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm

vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận ( Nguồn: Kabalin J.N - 2003 [83])

Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận cóhình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hìnhtrăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở

tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch cóhình giống một cốc rượu có chân, phần dưới đài thận được bảo vệ bởi mộtbao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần trên giáp với nhú thận Các đàinhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại tạothành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận.[17]

Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận trên tiêu bản ăn mòn ở 140 thận (70 tửthi) Sampaio và CS[122] chia hệ thống đài bể thận thành 2 nhóm chính:

- Nhóm A bao gồm các thận có hai nhóm đài: nhóm đài trên và nhóm đàidưới, các đài nhỏ giữa đổ trực tiếp vào một trong hai nhóm đài này

- Nhóm B là các thận có đủ cả 3 nhóm đài riêng biệt trong đó nhóm đài giữa

đổ trực tiếp vào bể thận, không phụ thuộc vào hai nhóm đài trên

1.2 Các phương pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn.

1.2.1 Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở.

Sự phát triển của các ngành khoa học đã tạo điều kiện cho các kỹ thuật điềutrị sỏi thận (ST) không ngừng được cải tiến, tỷ lệ mổ mở ngày càng bị thu hẹp

và hiện chỉ chiếm từ 3 - 5%, ngày nay chỉ định mổ mở chỉ giới hạn trong một

+ Sỏi đã được điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bạihoặc có chống chỉ định với các phương pháp trên hoặc ở những cơ sở không

có điều kiện thực hiện các kỹ thuật trên[7], [18], [30]

Các đường rạch trên thận lấy sỏi:

1.2.1.1 Các đường rạch bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy).

Ưu điểm: đơn giản, không gây tổn thương nhu mô nên không ảnh hưởng tớihình thái và chức năng thận, ít tai biến, biến chứng

Nhược: chỉ lấy được sỏi nhỏ, nằm đơn thuần trong bể thận Thường mở bểthận mặt sau còn mở bể thận mặt trước, bờ trên, bờ dưới ít được sử dụng.+ Mở bể thận theo chiều ngang: không làm tổn thương lớp cơ bể thận vàkhúc nối bể thận niệu quản, nhưng thường gặp khó khăn khi mổ lại, bể thậnviêm dính, chít hẹp hoặc bị mạch máu che phủ hết nửa trên bể thận

+ Mở bể thận theo chiều dọc: có thể làm được ở hầu hết các trường hợp.+ Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận kiểu Gil-Vernet [11],[18]

1.2.1.2 Các đường mở nhu mô thận lấy sỏi (Nephrolithotomy).

Có hai loại đường rạch nhu mô là rạch theo chiều dọc và theo chiều ngang,đường rạch theo chiều ngang được ưa thích hơn vì đường rạch này đi giữa cácmạch máu nên ít gây tổn thương, hoặc nếu có tổn thương thì cũng dễ khâucầm máu hơn Rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô và mạch máu

+ Mở nhu mô theo chiều dọc:

- Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (Bivalve)

- Mở nhu mô theo chiều dọc: đường rạch chạy dọc bờ lồi thận dịch về saukhoảng 1cm, dài không quá 2/3 thận, không vào hai cực

- Mở nhu mô thận có hạ nhiệt: nhằm kéo dài thời gian kẹp cuống thận đểphẫu thuật được tỷ mỷ, tránh các tai biến không mong muốn

+ Mở nhu mô theo chiều ngang:

- Đường Dufour: đi giữa phân thùy sau và cực trên để vào nhóm đài trên

- Đường Boyce: đi giữa phân thùy sau và cực dưới

1.2.1.3 Các đường rạch từ bể thận kéo dài vào nhu mô.

+ Đường Turner-Warwick: mở bể thận kéo dài xuống bờ trong cực dưới + Đường Marion: rạch bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thùy sau + Đường Boyce: rạch bể thận theo chiều ngang, rạch nhu mô giữa phânthùy sau và cực dưới

+ Đường Resnick: Mở bể thận theo chiều dọc, từ khúc nối bể thận niệuquản đi lên tiếp nối với phần rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới + Đường Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều: Mở bể thận theoGil-Vernet và mở nhu mô theo Boyce.[7],[11],[30]

1.2.1.6 Các kỹ thuật nhằm hạn chế tai biến và biến chứng.

+ Kỹ thuật hạn chế chảy máu, tổn thương mạch máu và nhu mô thận

- Mở nhu mô theo phân vùng mạch máu

- Kẹp cuống thận tạm thời có hoặc không có hạ nhiệt tại chỗ

+ Những kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi như: kẹp cuống thận tạm thời, sửdụng máy nội soi tìm và tán sỏi trong mổ, sử dụng siêu âm hoặc Xquangtrong mổ tìm sỏi sót, sử dụng chất đông sinh học lấy những mảnh sỏi vụn

1.2.2 Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn.

1.2.2.1 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy).

Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy STqua một ống dẫn lưu thận đã được đặt trước đó Năm 1977 Kurth dùng siêu

âm tán vỡ sỏi san hô và lấy các mảnh qua đường dẫn lưu thận Năm 1979Smith thông báo 5 trường hợp ST và SNQ được điều trị thành công bằngđường dẫn lưu thận xuyên qua da Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phásỏi bằng thủy điện lực, siêu âm, xung hơi hoặc laser làm cho việc lấy sỏi qua

da được dễ dàng và hiệu quả hơn kể cả với những viên sỏi lớn [15],[22]

* Chỉ định:

- ST kích thước lớn (> 2,5cm), sỏi san hô, bán san hô, sỏi nhiều viên

- Sỏi trong túi thừa đài thận, ST có kèm theo hẹp khúc nối bể thận niệuquản, ST có chống chỉ định hoặc đã tán sỏi ngoài cơ thể bị thất bại [15],[59]

* Chống chỉ định

+ Chống chỉ định tuyệt đối: BN rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định+ Chống chỉ định tương đối: BN đang có thai, đang có NKN, lao niệu chưađiều trị ổn định, những BN nguy cơ cao như: già yếu, có nhiều bệnh kết hợp.Những BN có sỏi trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, dị dạngxoay), dị dạng cột sống, khi chỉ định TSTQD cần thận trọng [15], [59], [87]

* Tai biến và biến chứng.

Mặc dù TSTQD là phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn so với mổ mở, tuynhiên các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy Tỷ lệ biến chứng lớn cần canthiệp khoảng 1,1 - 7%, những biến chứng nhỏ khoảng 11 - 25% Chảy máu làbiến chứng thường gặp nhất trong đó tỷ lệ cần truyền máu từ 1 - 10%, canthiệp mạch để cầm máu là 0,5% Các biến chứng khác gồm có: nhiễm khuẩnhuyết 0,3 - 2,5%, tổn thương các tạng lân cận trong ổ bụng (ruột, gan, lách)

dưới 0,5%, không tạo được đường hầm dưới 5% và biến chứng thủng đài bểthận dưới 2% [87].

3 tháng 91% Al-Kohlany (2006) so sánh kết quả điều trị sỏi san hô bằngTSTQD và phẫu thuật mở, kết quả: tỷ lệ sạch sỏi của 2 phương pháp là tươngđương nhưng biến chứng ở nhóm TSTQD thấp hơn, thời gian nằm viện cũngngắn hơn so với mổ mở Darabi (2008)[96] nghiên cứu TSTQD trên thận đơnđộc, Ghoneimy (2009) [60], Darabi (2007), Liatsikos (2010) [86] nghiên cứutrên thận móng ngựa Desai (2007) [53] thực hiện TSTQD đồng thời cả haibên, Mosavi-Baha (2007) [102] đánh giá kết quả trên thận dị dạng Cácnghiên cứu trên đều cho thấy sự an toàn và hiệu quả của TSTQD

1.2.2.2 Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có lịch sử phát triển hàng trăm năm nay Năm

1983 đánh dấu mốc quan trọng chuyển từ nội soi chẩn đoán sang nội soi canthiệp khi Semm thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng

Những năm gần đây việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào tiết niệumới thực sự phát triển khi Schuessler (1990) tiến hành nạo vét hạch do ungthư tiền liệt tuyến, Clayman cắt thận triệt căn do ung thư qua nội soi ổ bụng

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở là: giảm đau đớn cho BN, rút

ngắn thời gian nằm viện, mang tính thẩm mỹ cao và giúp BN nhanh chóng trởlại sinh hoạt bình thường[6], [115].

* Chỉ định: + Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da

hoặc tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng bị thất bại

+ Khi có bất thường về giải phẫu như: thận lạc chỗ, hẹp khúc nối bể niệu quản, vì ngoài mục đích lấy sỏi còn phải phẫu thuật tạo hình

thận-+ Những trường hợp sỏi khó vỡ khi tán như sỏi cystin

* Chống chỉ định: BN rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định, BN đang cóNKN, nhiễm khuẩn huyết (NKH) hoặc nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác chưađiều trị ổn định, hoặc BN đang có shock do giảm thể tích máu lưu hành

BN lao thận, u hạt vàng không phải là chống chỉ định nhưng khi làm phẫuthuật sẽ khó khăn do thận bị viêm dính, những BN đang bị chướng bụng, đầyhơi cần thận trọng tránh làm tổn thương các tạng trong ổ bụng [115]

* Tai biến và biến chứng

Các tai biến do đặt trocart, tai biến do bơm hơi ổ bụng, do gây mê Các taibiến trong mổ như: tổn thương mạch máu, tổn thương các tạng lân cận nhưgan, lách, ruột Các biến chứng muộn như tắc ruột, viêm phổi, tắc mạch phổi,đau tại vị trí chọc trocart [115]

* Kết quả điều trị

Nambirajan (2005) [109] thông báo điều trị cho 18 BN sỏi thận bằng nội soi

ổ bụng với số lượng sỏi từ 1 - 5 viên, kích thước sỏi từ 0,5 - 4,5cm, trong đó 3

BN lấy sỏi kết hợp tạo hình khúc nối bể thận (do hẹp khúc nối), 3 BN lấy sỏiđài dưới kết hợp đốt điện niêm mạc túi thừa và 3 BN cắt thận bán phần, kếtquả: tỷ lệ sạch sỏi 93,0%, thời gian phẫu thuật trung bình 178 phút, lượngmáu mất trung bình 53,2ml, không BN nào phải truyền máu, thời gian nằmviện trung bình 10,3 ngày, 1 BN rò nước tiểu kéo dài và 1 BN phải cắt thận

Chang và Dretler (1996), Harmon (1996), Hoening (1997) thông báo điều trịsỏi thận bằng nội soi ổ bụng trên thận lạc chỗ, một số tác giả sử dụng nội soi ổbụng để hỗ trợ kỹ thuật lấy sỏi qua da tránh tổn thương cơ quan lân cận.

1.2.2.3 Các phương pháp điều trị kết hợp

Miller và CS (1988)[93] so sánh kết quả điều trị sỏi thận ≥ 2,5cm giữa 2phương pháp TSNCT đơn trị có kết hợp với đặt stent niệu quản trước tán(Stent/TSNCT) với TSTQD kết hợp TSNCT(TSTQD/TSNCT) kết quả: nhómTSTQD/TSNCT có số lần điều trị trung bình nhiều hơn (2,5 so với 2,1 lần),thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể (24% so với3%) đặc biệt có 1 trường hợp phải cắt thận do chảy máu sau TSTQD, nhưng

tỷ lệ các thủ thuật bổ sung ít hơn (16% so với 25%), tỷ lệ sạch sỏi sau 6,8tháng cao hơn đáng kể (72% so với 31%) so với nhóm Stent/TSNCT, vì vậykết hợp TSTQD/TSNCT là một lựa chọn để điều trị sỏi thận lớn, sỏi san hô.Streem (1987) [127] áp dụng liệu pháp sandwich điều trị sỏi san hô hoàntoàn Dickinson (1986) cho rằng kết hợp TSTQD và TSNCT để điều trị sỏithận lớn và phức tạp với thời gian nằm viện tương đương mổ mở nhưng ítbiến chứng hơn và BN trở lại cuộc sống bình thường nhanh hơn

Hafron (2005)[75], Tabasi (2007)[134] cho rằng nội soi niệu quản ngượcdòng tán sỏi bằng Holmium laser kết hợp với TSNCT có thể thay thế TSTQD

để điều trị sỏi thận lớn ở những BN không phù hợp hoặc có chống chỉ địnhvới TSTQD, kết quả tương tự, nhưng tỷ lệ biến chứng giảm rõ rệt

1.3 Tán sỏi ngoài cơ thể - Tai biến và biến chứng.

1.3.1 Nguyên lý phá vỡ sỏi bằng sóng xung.

Sóng xung là một dạng của sóng âm có phổ rộng và liên tục từ vài KHztới vài MHz, đi qua các mô sinh vật nhanh hơn siêu âm, tuân theo các địnhluật của âm vang như: phản xạ, khúc xạ và lan tỏa, mức độ lan truyền và phản

xạ của sóng xung tùy thuộc vào trở kháng âm của mô mà nó đi qua Nước và

mô mềm có trở kháng âm gần giống nhau vì vậy sóng xung đi vào cơ thể màkhông bị phản xạ và khúc xạ nhiều, chúng được hội tụ tại một điểm trùng với

vị trí viên sỏi cần tán, sỏi tiết niệu có trở kháng âm lớn gấp 5 - 10 lần mômềm xung quanh nên sẽ chịu sự công phá của sóng xung [4], [54]

Sóng xung làm vỡ sỏi bằng nhiều cơ chế, nhưng liên quan nhiều hơn cả làcác hiệu ứng của sự vỡ vụn (spall fracture), sự nén ép (squeezing), ứng suấtcắt (shear stress), siêu hội tụ (superfocusing), tạo lỗ hổng (acoustic caviation)

và suy yếu động (dynamic fatigue)

Khi sóng xung truyền đến giao diện giữa sỏi và nước tiểu, sự khác nhau vềtrở kháng âm giữa hai môi trường này sẽ làm cho sóng bị phản xạ, khúc xạ vàtán xạ dẫn đến mất năng lượng, áp lực sóng sẽ bị chia làm 2 phần:

+ Lực nén: sóng xung tới đập vào viên sỏi sẽ tạo ra lực nén tại giao diệngiữa sỏi và nước với áp lực nhanh, mạnh làm vỡ cấu trúc mặt gần của sỏi, sau

đó nó tiếp tục đi sâu vào và tác động ở trong lòng viên sỏi

+ Lực kéo: sau khi đập vào bề mặt gần viên sỏi, một phần sóng sẽ phản xạ

và đi ngược về phía nguồn phát sóng tạo ra lực kéo, độ chênh giữa lực kéo vàlực nén tác động nên viên sỏi nhiều lần, liên tục làm vỡ mặt gần viên sỏi, mộtphần sóng tiếp tục truyền qua viên sỏi tạo ra sự chênh lệch giữa lực nén và lựckéo ở mặt sau để làm vỡ mặt sau viên sỏi

Hình 1.4: Sơ đồ phá vỡ sỏi bằng sóng xung (Nguồn Eisenberger-1991 [59])

Khi sóng xung lan truyền trong nước, áp lực âm kéo theo tạo nên các bongbóng tại giao diện giữa sỏi và nước, các bong bóng này có thể nằm trên bềmặt sỏi hoặc trong các vết nứt có nước của sỏi, chúng lớn lên, vỡ ra và giảiphóng năng lượng, nguồn năng lượng này như một tia mạnh làm giải phónglực nén trong viên sỏi Sự hình thành và vỡ các bong bóng được xem như cơchế chủ yếu làm vỡ sỏi và gây tổn thương tổ chức.

Theo Forssman (1977) sóng xung tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi vượttrội hơn lực nén của viên sỏi làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung,lực căng và lực nén tiếp tục tác động đến bình diện bên kia của sỏi và cứ liêntiếp nhiều đợt sóng xung tác động như vậy viên sỏi sẽ bị vỡ vụn, ngoài ra sựhình thành và vỡ các bong bóng do thay đổi lực âm và lực dương một cáchliên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có khả năng làm vỡvụn các viên sỏi.[4], [54], [87]

1.3.2 Cấu tạo chung của máy tán sỏi ngoài cơ thể.

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể đều có 4 thành phần chính là: nguồn phát sóngxung, hệ thống hội tụ sóng, bộ phận kết nối,và hệ thống định vị sỏi

1.3.2.1 Các loại nguồn phát sóng xung.

* Nguồn phát sóng kiểu thủy điện lực (Electrohydraulic generator)

Hình 1.5:Nguồn phát sóng xung kiểu thủy điện lực (Nguồn: Jame E Lingeman - 2007[87])

Dòng điện cao thế đi qua khoảng đánh lửa (spark gap) của một điện cực đặttrong nước làm cho nước hóa hơi, tăng thể tích đột ngột và tạo ra một vụ nổ

nhỏ, năng lượng của vụ nổ sẽ tạo ra một bóng hơi, bóng hơi này lớn lên, vỡ ra

để tạo nên một loại sóng thủy lực có áp lực cao, sóng xung được hội tụ vàhướng tới tiêu điểm F2 bởi một bộ phận phản xạ hình elip [54], [87]

* Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện (Piezoelectric generator)

* Nguồn phát xung kiểu điện từ trường (Electromagnetic generator)

Hình 1.7: Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường

(Nguồn: Jame E Lingeman - 2007[87])

Khi áp một xung điện vào một ống điện từ trường xoắn được gắn tronglòng một ống hình trụ chứa đầy nước, từ trường được tạo ra sẽ làm cho màngkim loại rung liên tục và tạo ra sóng xung, sóng được hội tụ tại tiêu điểm F2bởi thấu kính hội tụ

1.3.2.2 Hệ thống hội tụ sóng

Quá trình phá vỡ sỏi diễn ra khi năng lượng của sóng xung được tập trunglại và hướng vào viên sỏi tại tiêu điểm F2, vì vậy tất cả các máy tán sỏi đềuphải có hệ thống hội tụ sóng Các máy thủy điện lực sử dụng nguyên lý hìnhelip để hội tụ sóng, các máy áp sứ điện thì các tinh thể sứ được sắp xếp trongmột chiếc đĩa nửa hình cầu để hội tụ sóng xung tại tâm hình cầu, bộ phận hội

tụ sóng của các máy điện từ trường có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phậnphản chiếu hình cầu [54],[87]

1.3.2.3 Bộ phận kết nối

Hệ thống kết nối có nhiệm vụ truyền năng lượng được tạo ra bởi nguồn phátsóng xung qua bề mặt da, tổ chức nội tạng và tới viên sỏi Với các máy tán sỏithế hệ thứ nhất, việc kết nối được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân trongmột bồn tắm có chứa khoảng 1000 lít nước, các máy thế hệ sau, bồn nướcđược thay bằng các trống hoặc các gối nước nhỏ có màng silicone, với sự thayđổi này giúp việc tán sỏi ở các vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu được thuận lợihơn và vô cảm cho bệnh nhân cũng trở nên đơn giản hơn nhiều

1.3.2.4 Bộ phận định vị sỏi

Có thể định vị sỏi bằng siêu âm hoặc X quang, các máy tán sỏi thế hệ đầutiên có hệ thống định vị bằng X quang nhưng gặp khó khăn với những sỏikhông cản quang Hệ thống định vị bằng siêu âm có ưu điểm: an toàn, pháthiện được sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, giá thành điều trị và bảo trì thấp,nhưng nhược điểm là khó định vị khi sỏi bị xương sườn 12 hoặc mỏm ngangđốt sống che lấp, khi có đặt sonde JJ hoặc tán sỏi niệu quản, kết quả điều trị

phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vì vậy những thế hệ máymới thường sử dụng định vị bằng X quang hoặc kết hợp cả hai hệ thống[54].

tế đã có nhiều trung tâm điều trị thành công những sỏi lớn bằng TSNCT đơntrị Chaussy (1988) [38] cho rằng TSNCT kết hợp đặt sonde JJ có thể điều trịcho 10 - 15% sỏi thận lớn Michaels (1989) [92] thấy rằng với những sỏi thậnlớn (SA ≥ 500 mm2) có thể điều trị hiệu quả, an toàn bằng TSNCT Türk.C(2010)[131] cho rằng với sỏi > 2cm thì TSNCT kết hợp đặt sonde JJ trước táncũng là một sự lựa chọn, mặc dù TSTQD cần được tính đến Gần đây hơnRajaian (2010) [117] kết luận: TSNCT đơn trị là phương pháp điều trị an toànvới sỏi thận > 2cm

* Vị trí sỏi: Sỏi bể thận, đài trên, đài giữa thường cho kết quả tốt hơn, sỏiđài dưới có kết quả kém nhất [4], [87], [110]

* Thành phần hóa học của sỏi: Những sỏi quá rắn (cystin, COM) thườngkhó tán vì sỏi khó vỡ hoặc vỡ thành những mảnh nên khó đào thải, sỏistruvite thì dễ tán nhưng hay gây nhiễm trùng sau tán [4], [87], [110]

* Số lượng sỏi: nếu số lượng sỏi quá nhiều, nằm tản mát, sẽ khó tán vàthường phải tán nhiều lần [87], [110].

Sỏi trên thận đơn độc không phải chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiêncần theo dõi sát sau tán tránh biến chứng nhiễm khuẩn và tắc niệu quản

1.3.3.2 Chống chỉ định.

* Chống chỉ định tuyệt đối

Phụ nữ có thai, BN đang có NKN hoặc NKH cấp tính, đang có rối loạnđông máu chưa điều trị ổn định, có tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏinhững trường hợp suy gan, suy thận hoặc có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp

* Chống chỉ định tương đối

BN có dị dạng cột sống, những trường hợp sỏi trên thận lạc chỗ, thận móngngựa, hẹp khúc nối bể thận niệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặcmảnh vỡ khó đào thải sau tán Một số ít các trường hợp có rối loạn hoạt động

dạ dày ruột, TSNCT có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạngthái tâm thần không ổn định có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay khôngcòn là chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần đượctheo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch

Trước khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông như: Clopidogel,Wafarin phải ngừng sử dụng để các yếu tố đông máu trở về bình thường,không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroid trước tán sỏi

7 - 10 ngày (do thuốc có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu) [4],[87],[66]

1.3.4 Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

1.3.4.1 Kích thước, số lượng sỏi.

Kích thước và số lượng sỏi là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnhhưởng tới kết quả điều trị Khi kích thước sỏi càng lớn, số lượng sỏi càng

nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [87] Theo Kenneth Ogan (2007) [110] vớisỏi < 2cm tỷ lệ sạch sỏi đạt 59 - 92% còn với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi đạt 39 -81% Cass (1991)[45], Logarakis (2000) [89] thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi với sỏi ≤10mm, 11 - 20mm và > 20mm lần lượt là (53,7% - 81%), (38,4% - 66%) và(28,1% - 83%), các số liệu trên cũng tương tự kết quả của Drach và cộng sự(1986) tỷ lệ sạch sỏi ở 3 nhóm sỏi trên lần lượt là: 81%, 78% và 52,5%.

Tại Việt Nam: Lê Viết Hải (2007)[8] là 73,8% với sỏi 24,6 ± 4,9 mm TrầnĐức (2009)[5] với sỏi 3,71 ± 1,19 cm cho kết quả: tốt 57,5%, trung bình32,5%, kém 10% các nghiên cứu trên đều cho thấy khi kích thước sỏi tăng thì

tỷ lệ sạch sỏi giảm, tỷ lệ biến chứng, điều trị lại và các thủ thuật bổ sung tăng

1.3.4.2 Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài

dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất

DC

Hình1.8: A: chiều rộng cổ đài dưới B: Chiều cao đài dưới

C: Chiều dài đài dưới D: Góc đài dưới bể thận (Nguồn: M Arzoz-Fabregas - 2009[28])

Đặc điểm giải phẫu hệ thống đài bể thận có ảnh hưởng rất lớn tới kết quảđiều trị Sampaio (1997)[122] thấy rằng khi góc bể thận đài dưới < 900 thì tỷ

lệ sạch sỏi (23%) thấp hơn đáng kể so với những trường hợp có góc > 900(75%), Elbahnasy (1998)[56] thấy rằng khi cả 3 yếu tố đều thuận lợi (góc bểthận đài dưới > 900, chiều dài đài dưới < 3cm, chiều rộng cổ đài dưới > 5mm)thì tỷ lệ sạch sỏi là 100% còn nếu góc bể thận đài dưới < 400, chiều dài đàidưới > 3cm và chiều rộng cổ đài dưới < 5mm thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%.Keeley (1999) lại cho rằng chỉ góc bể thận đài dưới là yếu tố có ảnh hưởng tớikhả năng đào thải mảnh sau tán, tuy nhiên nếu cả 3 yếu tố (góc bể thận đàidưới, chiều dài và chiều rộng cổ đài dưới) đều bất lợi thì tỷ lệ sạch sỏi sẽ thấphơn đáng kể so với nhóm có cả 3 yếu tố trên thuận lợi (9% so với 71%).Arzoz-Fabregas (2009) [28], Symes (2005)[119] cho rằng chỉ chiều cao đàidưới có ảnh hưởng tới kết quả điều trị

1.3.4.3 Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi:

Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng Khảnăng phân rã kém nhất là sỏi cystin, brushite và sỏi calcium oxalatemonohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏi uric dễ vỡnhất Theo Graff và CS (1988) tỷ lệ sạch sỏi của calcium oxalate và acid uric

là 81% và 83%, trong khi đó sỏi cystine và struvite chỉ đạt là 60% và 63%.Dretler và CS cũng thấy tỷ lệ điều trị lại của sỏi COM (10,3%), sỏi struvite(6,4%) và COD (2,8%) [110] Theo Lingeman (1999) sỏi cystin và brushite ítchịu tác động của sóng xung nhất sau đó đến COM, tiếp sau là struvite, COD

và cuối cùng là sỏi uric, hơn nữa sỏi cystin và COM thường vỡ thành nhữngmảnh to, gây khó khăn cho việc đào thải [87]

Trong thực tế việc xác định thành phần hóa học của sỏi trước tán là rấtkhó, vì vậy nhiều tác giả đã tìm cách đánh giá gián tiếp qua đậm độ cản quangcủa sỏi trên film chụp hệ tiết niệu thẳng (KUB) hoặc chỉ số HU (Hounsfielunit) trên film CT-scanner Dretler là người đầu tiên cho rằng dựa trên phim

KUB có thể phân biệt được các loại sỏi calci oxalate cũng như tiên lượngđược khả năng phân rã của sỏi Wang và CS (1993) thấy rằng những sỏi có bờtrơn, nhẵn và cấu trúc đồng nhất sẽ cần nhiều xung hơn so với sỏi bờ nhamnhở và cấu trúc không đồng nhất Bon và CS (1996) cũng cho rằng sỏi nhẵn,đồng nhất và có đậm độ hơn xương (xương sườn 12 hoặc mỏm ngang đốtsống) thì hiệu quả với TSNCT sẽ kém hơn[87] Arshadi (2009)[32] cũng chorằng đậm độ và hình dạng sỏi có thể tiên lượng được tỷ lệ thành công sauTSNCT Ngược lại, Krishnamurthy (2005)[85] cho rằng mức độ cản quangcủa sỏi không tiên lượng được kết quả điều trị với sỏi dưới 1cm và chỉ có tácdụng với sỏi trên 1cm nhưng cần kết hợp với các yếu tố khác.

Trong những năm gần đây chụp cắt lớp xoắn ốc không tiêm thuốc cảnquang (non-contrast-enhanced helical CT: NCCT) được coi như một chuẩnvàng, một phương pháp thay thế cho UIV với độ nhạy và độ đặc hiệu caohơn NCCT có thể tiên lượng được kết quả điều trị qua chỉ số HU, đầu tiên làMostafavi (1988), sau đó rất nhiều tác giả khác cũng thông báo kết quảnghiên cứu sử dụng CT-scan để tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằngTSNCT Joseph (2002) [80] cho thấy những sỏi có HU > 1000 tỷ lệ thànhcông thấp hơn đáng kể so với sỏi có HU < 1000 (p < 0,01) và chỉ số HU cótương quan chặt chẽ với số lượng xung (r = 0,77, p < 0,001) Williams (2002)cho rằng trên film chụp CT xoắn ốc (cửa sổ xương) có thể thấy được chi tiếtcấu trúc bên trong của sỏi Gupta (2005)[67], Augustin (2007), Favela (2005)[63] đều cho thấy sự liên quan giữa chỉ số HU và tỷ lệ thành công sauTSNCT Hurtado (2007 )[72] cho thấy chỉ số HU có tương quan với hệ sốphân mảnh của sỏi với p < 0,0001, khi chỉ số HU tăng thì hệ số phân mảnhgiảm và ngược lại, ông cũng cho rằng giá trị HU giúp lựa chọn BN điều trịESWL, nhưng cần quan tâm đến những yếu tố khác về sỏi như: tình trạng xốp(porosity), hình dạng (shape) và sự sù xì (roughness) của sỏi

1.3.4.4 Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD)

Trên phim chụp NCCT có thể xác định chính xác SSD, điều này là cầnthiết nhất là với những BN béo phì vì SSD có thể còn lớn hơn khoảng cách từtiêu điểm F1 đến F2, hơn nữa với số lượng lớn tổ chức cơ, mỡ sẽ làm giảmcường độ của sóng xung, giảm khả năng định vị sỏi và hiệu quả tán Patel(2009) [114] so sánh SSD giữa nhóm sạch sỏi và nhóm không sạch sỏi, kếtquả: SSD nhóm sạch sỏi (83,3 ± 21,9 mm) thấp hơn đáng kể so với nhómkhông sạch sỏi (107,7 ± 28,9 mm) với p < 0,005, tác giả cho rằng SSD có thể

sử dụng để tiên lượng sự thành công của TSNCT Hammad (2010)[73],[74]nghiên cứu thành phần mỡ (gồm lớp mỡ quanh thận và mỡ dưới da) và thànhphần không phải mỡ (gồm nhu mô thận và cơ thành bụng) của SSD ảnhhưởng tới kết quả TSNCT cho thấy: SSD toàn phần là một yếu tố quan trọng

để tiên lượng kết quả của TSNCT, các thành phần mỡ và không phải mỡ gópphần vào việc tiên lượng thông qua SSD toàn phần

Hình 1.9 : Khoảng cách từ da tới sỏi (theo góc 45 0 so với đường ngang) 1: nhu mô thận, 2: lớp mỡ quanh thận 3: cơ thành bụng, 4: mỡ dưới da,

Thành phần mỡ: 2 + 4, không phải mỡ: 1 + 3 (Nguồn Fayez T Hammad - 2010[73]) 1.3.4.5 Một số yếu tố khác.

Tần suất phát xung có ảnh hưởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần suất phátxung chậm thì khả năng vỡ của sỏi tốt hơn Paterson (2002)[110] nghiên cứuthực nghiệm trên động vật thấy rằng tần suất phát xung giảm từ 120 xuống 30xung/phút thì khả năng vỡ của sỏi tăng lên, Pace (2002), Gillitze (2009)[68],Pace (2005)[111] cho rằng với tần suất 60 xung/phút cho kết quả tốt hơn, tỷ lệbiến chứng thấp hơn so với 120 xung/phút đặc biệt với những sỏi thận lớn Cường độ tán cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, mặc dùmối liên quan của yếu tố này với khả năng phân rã sỏi vẫn chưa rõ ràng

TSNCT là một thủ thuật tinh xảo đòi hỏi phải có kỹ năng, vì vậy nhữnghiểu biết về đặc tính của máy là hết sức cần thiết, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơnnếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố vềcon người và máy móc cũng có ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị

Các đặc điểm về bệnh nhân như: tuổi, giới, tình trạng sức khỏe toàn thân

và các bệnh kèm theo cũng được nhiều tác giả đề cập tới, nhưng còn chưathống nhất Chi-Fai Ng (2007) [105] cho rằng tuổi của bệnh nhân là một yếu

tố tiên lượng và có ảnh hưởng đáng kể tới kết quả điều trị, ngược lại DalliborSimunovic (2010) [120] lại khẳng định kết quả điều trị sỏi niệu bằng TSNCTkhông liên quan đến tuổi của bệnh nhân

Đặc thù riêng của TSNCT là kết quả điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố: mức

độ phân rã của sỏi và khả năng đào thải mảnh sau tán Rüffer (2002)[79] chorằng để mảnh sỏi được đào thải tốt sau tán thì sỏi phải được phân rã tốt,nhưng hiệu quả phân rã sỏi lại phụ thuộc vào vị trí, thành phần sỏi, giải phẫuthận, các yếu tố về chuyển hóa, chỉ số khối cơ thể (BMI), kinh nghiệm củathầy thuốc và kế hoạch điều trị, vì vậy các yếu tố trên cũng có ảnh hưởng tớikết quả điều trị Al-Ansari (2006)[26] nhận thấy 5 yếu tố ảnh hưởng tới kếtquả điều trị đó là: kích thước, vị trí, số lượng sỏi, hình ảnh thận trên film Xquang và những bất thường bẩm sinh đường niệu, còn lại các yếu tố như: tuổi,giới, chủng tộc, tiền sử sỏi (nguyên phát hay tái phát) và stent niệu quản

không có ảnh hưởng tới kết quả điều trị Chi tiết hơn nữa Vakalopoulos(2009)[135] dựa vào phân tích hồi quy logistic đa biến đã khái quát hóa mốiliên hệ giữa các yếu tố liên quan bằng công thức toán học giúp các thầy thuốccũng như BN có thể tiên lượng được khả năng thành công trong điều trị.

1.3.5 Tai biến và biến chứng.

1.3.5.1 Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ.

* Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán.

Tắc nghẽn niệu quản sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi

trong niệu quản gây tắc, nguyên nhân có thể do sỏi vỡ thành mảnh lớn rơixuống niệu quản, sau đó các mảnh sỏi khác tiếp tục tích tụ bên trên tạo thànhcột sỏi, cũng có thể sỏi đã vỡ vụn nhưng trút xuống niệu quản ồ ạt nên khôngđào thải kịp và gây tắc niệu quản

Tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản sau tán khoảng 6 - 20% phụ thuộc vào: kíchthước, thành phần của sỏi, tình trạng tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi

và hiệu quả của máy tán sỏi Theo Kim (1991) tỷ lệ tắc nghẽn sau tán với sỏi

< 1cm, 2 - 3cm và 3 - 4cm lần lượt là: 0,3%, 10% và 17% [110], Sulaiman(1999) [124] nhận thấy với sỏi < 10 mm, 10 - 19 mm, 20 - 29mm và ≥ 30mm

có tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản lần lượt là: 0%, 4%, 14% và 30%, Sayed (2001)[125]: với sỏi < 1cm, 1 - 2 cm và 2 - 3cm có tỷ lệ là 0,3%, 7,1% và 11,5%.Madbouly (2002)[94] cho rằng tỷ lệ tắc nghẽn có liên quan chặt chẽ với kíchthước, vị trí sỏi, tình trạng thận ứ nước và cường độ tán, cụ thể: với sỏi > 2cm

tỷ lệ tắc nghẽn nhiều gấp 4 lần sỏi < 2cm, thận ứ nước cao gấp 1,8 lần so vớithận bình thường, và tỷ lệ tắc nghẽn sẽ cao hơn nếu áp lực tán > 22KV

Phần lớn các cột sỏi thường ngắn, tạm thời và không gây triệu chứng, tuynhiên nhiều trường hợp gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn niệu quản gâyđau, nhiễm trùng, nhất là khi tán sỏi trên thận đơn độc hoặc tán sỏi đồng thời

cả hai bên, có thể gây thiểu niệu hoặc vô niệu Khoảng 1/3 số BN bị tắc nghẽndiễn biến lặng lẽ, không có biểu hiện triệu chứng dẫn tới suy giảm chức năngthận, vì vậy cần theo dõi sát bằng siêu âm, và X quang để xử trí kịp thời tránhxảy ra những biến chứng đáng tiếc.

Vị trí tắc nghẽn: nhiều nhất ở niệu quản (NQ) dưới, sau đó đến NQ trên

và ít nhất ở NQ giữa Fedullo (1988) gặp 75%, Kim (1991)[110] là 60% ở

NQ dưới Sulaiman (1999)[124] thấy 72% NQ dưới, 18% trên và 10% NQgiữa Sayed (2001)[125] gặp 64% NQ dưới, 29% NQ trên và 8% NQ giữa

Để hạn chế tắc NQ sau tán, nhiều tác giả chủ trương đặt sonde JJ trướctán với những sỏi > 2cm, sỏi san hô, bán san hô và trên thận đơn độc nhằmbảo vệ chức năng thận, hạn chế tỷ lệ biến chứng, mặc dù việc đặt sonde JJkhông làm tăng tỷ lệ sạch sỏi

Xử trí tắc nghẽn niệu quản tùy từng trường hợp cụ thể: nếu tắc nghẽn ít,không gây triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ chỉ cần điều trị bảo tồn vàtheo dõi sát, 60 - 80% các trường hợp này sỏi sẽ tự đào thải ra được Vớinhững trường hợp nặng có triệu chứng, chỉ định can thiệp phụ thuộc vào vịtrí, kích thước của cột sỏi, tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng niệu, có thểphải can thiệp để làm giảm áp lực bể thận hoặc giải phóng lưu thông đườngniệu bằng cách đặt sonde JJ niệu quản ngược dòng hoặc dẫn lưu thận ra da Các phương pháp can thiệp gồm: TSNCT nếu có mảnh lớn gây tắc NQtrên hoặc NQ dưới Nội soi NQ ngược dòng để tán hoặc kéo sỏi khi cột sỏingắn (< 5cm), không có NKN Nếu tắc nghẽn NQ hoàn toàn kèm theo cóNKN cần dẫn lưu thận ra da để giảm áp lực bể thận và giảm nhiễm khuẩn, saumột thời gian nhu động NQ được tái lập, các mảnh sỏi có thể tự đào thảiđược, nếu không tự đào thải được có thể dùng các phương pháp khác khi đãhết nhiễm khuẩn [101],[110], [125]

* Các biến chứng liên quan đến mảnh sỏi sót và tỷ lệ sỏi tái phát.

Những mảnh vỡ sau tán có kích thước < 4mm, không có triệu chứng và ởmôi trường nước tiểu vô trùng sau một thời gian sẽ tái phát triển (regrowth),gây ra các triệu chứng thậm chí cần phải can thiệp lại[119] Zanetti (1991)theo dõi những mảnh sót < 4mm sau 42 tháng cho thấy: 64,7% các mảnh nàytái phát triển làm tăng kích thước, 25,8% không thay đổi và chỉ có 9,4% mảnhtiếp tục được đào thải và trở thành sạch sỏi Giải thích hiện tượng sỏi tái phát,các tác giả cho rằng chính những mảnh sỏi này sẽ đóng vai trò như những hạtnhân để sỏi hình thành trên đó, hiện tượng này càng rõ hơn với những sỏinhiễm trùng, và điều này cũng giải thích vì sao tỷ lệ sỏi tái phát ở những BNkhông sạch sỏi cao hơn rất nhiều so với những BN sạch sỏi hoàn toàn Ngượclại Buchhols (1997) [40] cho rằng những mảnh sỏi < 5mm phần lớn được đàothải ra ngoài theo thời gian thậm chí là nhiều năm sau tán, chỉ một phần nhỏ

có xu hướng phát triển lại, vai trò của những mảnh này trong việc sỏi tái phátvẫn chưa rõ ràng nhưng có lẽ không đóng vai trò quyết định

Để cải thiện quá trình đào thải mảnh vỡ sau tán các tác giả đã dùng nhiềubiện pháp khác nhau D’a Honey (2000), Pace (2001)[110], Nuss (2005)[108]kết hợp vỗ cơ học và cho BN nằm tư thế đầu thấp Kosar (1999) sử dụngmassage rung kết hợp nằm đầu thấp đều cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 3 thángđược cải thiện rõ rệt Một số tác giả khác sử dụng thuốc chống viêm, giảm cothắt niệu quản nhằm tăng dòng niệu tạo điều kiện thuận lợi cho các mảnh vỡđào thải sau tán, kết hợp thuốc chẹn kênh calci (giảm co thắt nhưng khôngảnh hưởng tới nhu động niệu quản) và corticosteroide (giảm phù nề niệuquản) làm tăng khả năng đào thải các mảnh, giảm cơn đau quặn thận Djaladat (2009)[51] đánh giá tác dụng của Rowatinex sau tán sỏi thấy rằng:Rowatinex không cải thiện được tỷ lệ sạch sỏi nhưng rút ngắn thời gian đàothải mảnh trong vòng 2 tuần Sarica(2006) nghiên cứu tác dụng của Potassiumcitrate nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi tái phát

1.3.5.2 Nhiễm khuẩn.

Mặc dù kết quả cấy khuẩn niệu trước tán âm tính, nhưng sự tan rã củanhững viên sỏi nhiễm trùng sẽ giải phóng độc tố cũng như vi khuẩn vào nướctiểu, hơn nữa chấn thương thận và mạch máu do sóng xung sẽ tạo điều kiệncho vi khuẩn xâm nhập vào máu, tỷ lệ vi khuẩn có trong nước tiểu sau tánchiếm khoảng 14%, tỷ lệ NKH khoảng 1%, sẽ tăng lên 2,7% nếu tán sỏi san

hô, nguy cơ NKH sẽ tăng cao nếu kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dươngtính hoặc có tắc nghẽn đường niệu[101],[87] Dincel (1998) [50] không tìmđược sự liên quan giữa NKN với kích thước, số lượng, và vị trí của sỏi, không

có sự liên quan giữa NKN và tỷ lệ sạch sỏi, điều này cho thấy kết quả cấynước tiểu không đánh giá được vi khuẩn có trong sỏi, vì vậy rất khó tiênlượng biến chứng NKN sau tán

Sử dụng kháng sinh dự phòng hiện vẫn còn nhiều tranh cãi, phần lớn cáctác giả đều cho rằng chỉ nên sử dụng kháng sinh khi có những dấu hiệu gợi ýtới sỏi nhiễm trùng (sỏi san hô hoặc struvite), những trường hợp có nguy cơcao như: chuyển lưu đường niệu, kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tínhhoặc NKN tái phát, những trường hợp có sử dụng dụng cụ hoặc thao tác vớisỏi như: nội soi tán sỏi, đặt sonde JJ, catheter hoặc đặt ống dẫn lưu thận ra da.Một số biến chứng nhiễm trùng khác có thể gặp như: áp xe quanh thận hoặc

cơ đái chậu, lao kê, viêm màng trong tim v.v.v [101],[87]

1.3.5.3 Tác động của sóng xung lên tổ chức.

* Tác động của sóng xung lên tổ chức ngoài thận.

Lingeman và CS nhận thấy nhiều BN sau điều trị bằng máy HM3 vớimức năng lượng từ 18 - 24 KV thường phàn nàn bị đau vùng thắt lưng tại vịtrí sóng xung đi vào cơ thể[87]

Máy HM3 cũng liên quan đến những chấn thương ở các cơ quan lân cậnnhư: gan, cơ cột sống với sự tăng lên của các chất như: bilirubin, lactatedehydrogenase, cholecystokinin, serum aspartate transaminase và creatininephosphokinase trong vòng 24 h sau tán, chúng sẽ giảm trong vòng 3 - 7 ngày

và trở lại bình thường sau 3 tháng[87] Bogdanovic (1999)[37], Beatrice(2007) [39], Gordetski (2008)[64] thông báo các trường hợp gây vỡ, tụ máugan do sóng xung, có trường hợp chảy máu nhiều gây shock mất máu phảitruyền máu, thậm trí phải can thiệp bằng nút mạch hoặc mổ mở để cầm máu Tổn thương đường tiêu hóa như loét dạ dày, phù nề ruột, đại tiện phân cómáu do tổn thương niêm mạc đại tràng cũng đã được ghi nhận, tỷ lệ thủngruột do sóng xung chưa được xác định cụ thể, xong cũng đã có nhiều thôngbáo về biến chứng này [87], [101] Holmberg (1997)[77] báo cáo trường hợpđầu tiên bị thủng ruột non, Castilon (1999)[48] mô tả trường hợp thủng đạitràng, gần đây hơn Netto (2003)[116] báo cáo một BN thủng hồi tràng

Tổn thương tụy do sóng xung được nhiều tác giả quan tâm, nhữngtrường hợp có tiền sử viêm tụy cấp thì nguy cơ sẽ lớn hơn nhiều Abe (2000)[33] thông báo trường hợp viêm tụy cấp sau tán sỏi thận hai bên Karakayali(2006) [81] thông báo một trường hợp viêm tụy cấp hoại tử sau tán sỏi thận

Cơ chế gây viêm tụy được cho là do tụy nằm gần thận ở khoang sau phúc mạcnên chịu tác động trực tiếp của sóng xung, ngoài ra còn có những cơ chế khácnhất là cơ chế co mạch còn đang được tranh luận Gần đây nhiều ý kiến chorằng TSNCT có liên quan đến sự gia tăng bệnh đái đường sau tán, tuy nhiênquan điểm này còn chưa thật rõ ràng và còn nhiều bàn cãi Krambeck và CS(2006)[84] thấy tỷ lệ bệnh đái đường mới ở những BN sau tán là 16,8% caohơn nhiều so với nhóm không điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, ngược lại,Wendt-Nordahl (2007), Makhlouf (2009) không thấy sự biến đổi nồng độamylaza, lipaza, insulin, glucose, C-peptide và glucagon trong máu trước vàngay sau tán 1 giờ, 24 giờ, không có các dấu hiệu tổn thương các tế bào nội

và ngoại tiết tụy vì vậy ông cho rằng thuyết TSNCT gây chấn thương tụy dẫnđến phát triển bệnh đái đường là không thỏa đáng

Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy sóng xung có thể gây tổnthương nhu mô phổi Chaussy (1982) nhận thấy phổi chuột bị xuất huyết và

vỡ phế nang khi tiếp xúc trực tiếp với sóng xung, Eroglu (2007)[61] nghiêncứu thực nghiệm trên thỏ cũng thấy phổi bị xung huyết, xuất huyết, phù,viêm, phế thũng và bong tróc biểu mô Tuy nhiên cho tới nay các nghiên cứucũng như những thông báo lâm sàng về biến chứng này còn rất hạn chế.Tổn thương các cơ quan khác ngoài thận cũng được nhiều tác giả đề cập.Sharma (2001) thông báo trường hợp vỡ lách sau TSNCT phải phẫu thuật cắtlách để cầm máu Emin Aydur (2006) [31] thông báo các trường hợp bị bầmtím lớn ở vùng bìu sau tán sỏi thận, tác giả cho rằng đó là dấu hiệu cho thấy

có tụ máu sau phúc mạc

Về khả năng sinh sản, các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đãkhông tìm được sự khác biệt về nồng độ testosterone và hormone tăng trưởngkhi phân tích tinh trùng trong tinh hoàn động vật linh trưởng Rudiger (1992)làm thực nghiệm trên chuột thấy giảm đường kính ống dẫn tinh sau 3 thángtrên những tinh hoàn tiếp xúc với sóng xung ở mức năng lượng cao nhất,không thấy biến đổi mô bệnh học ở buồng trứng của chuột được điều trị, cũngkhông thấy sự khác nhau về tỷ lệ mang thai giữa 3 nhóm chuột chịu tác độngtrực tiếp, gián tiếp và không chịu tác động của sóng xung[110] Bilal Gumus(1997)[71] làm thực nghiệm trên thỏ có thai ở các giai đoạn khác nhau chothấy: số lượng, trọng lượng và đường kính của các thỏ mới sinh ở 3 nhóm(thai sớm, thai muộn và không sử dụng sóng xung) là tương đương nhau tuynhiên có hiện tượng xung huyết, nhiều chỗ xuất huyết trong nhu mô phổi,gan, thận của thai giai đoạn sớm, vì vậy ông rằng sóng xung không an toànđối với thai nhi giai đoạn sớm Trên người khi theo dõi những phụ nữ đang độtuổi sinh sản sau khi điều trị sỏi niệu quản dưới bằng TSNCT cho thấy: khảnăng sinh sản vẫn bình thường, những đứa trẻ được những phụ nữ này sinh rakhông có bất thường về nhiễm sắc thể Deliveliotis (2001) thông báo cáctrường hợp điều trị sỏi niệu ở những phụ nữ có thai giai đoạn sớm thấy rằngnhững trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường, vì vậy ông cho rằng sóng xung

có lẽ không độc với tuyến sinh dục cả nam và nữ, nhưng vẫn không nên ápdụng TSNCT cho phụ nữ có thai để tránh nguy cơ xảy thai, cũng như tácđộng của sóng xung và bức xạ đến thai nhi

1.3.5.4 Tác động của sóng xung lên tổ chức thận.

* Những biến đổi cấp tính.

Nghiên cứu hình thái thận bằng CT-scan, MRI và xạ hình thận cho thấykhoảng 63 - 85% số BN điều trị bằng máy HM3 có biểu hiện của một hoặcnhiều tổn thương khác nhau ở thận trong vòng 24 giờ đầu sau tán, những tổnthương này không đặc trưng cho bất kỳ loại máy phá sỏi nào Các báo cáo gầnđây trên các máy thế hệ thứ 2 và thứ 3 cũng cho kết quả tương tự [87]

Đái máu là triệu chứng thường gặp nhất ngay sau tán, nhưng không có ýnghĩa về mặt lâm sàng và tự hết trong vòng 12 - 24 giờ đầu sau tán, nguyênnhân do sóng xung làm tổn thương nhu mô thận [87],[57]

Hình 1.10 : MRI cho thấy tụ máu quanh thận 24 giờ sau tán sỏi thận

(Nguồn: Andrew P Evan và cộng sự - 1991[57])

Hai dạng tổn thương thận thường gặp sau tán là xuất huyết và phù nềtrong hoặc quanh thận với biểu hiện: thận to ra (84%), mất ranh giới tủy-vỏ,

tụ dịch quanh thận hoặc dưới bao (32%), những máy phá sỏi thế hệ mới cókích thước vùng tiêu cự nhỏ, áp lực tán cao nên làm tăng đáng kể tỷ lệ tụ máu(3 - 12%) Tuổi cũng là yếu tố liên quan đến tụ máu sau tán Dhar (2004)

nghiên cứu trên máy Storz Modulith cho thấy tỷ lệ tụ máu dưới bao thận tăng2,2 lần khi tuổi BN tăng 10 tuổi [87].

Phần lớn tổn thương chỉ là đụng giập nhỏ, khu trú trong nhu mô thận,nhưng cũng có thể chảy máu gây tụ máu lớn cần phải truyền máu, can thiệpmạch hoặc mổ mở để cầm máu và dẫn lưu ổ máu tụ Sare (2002) [123], Gupta(2009)[69] cũng thông báo những trường hợp tụ máu quanh thận rất lớn saután sỏi ngoài cơ thể

Đa số các khối máu tụ được điều trị bảo tồn bằng giảm đau, bất động,truyền dịch, kháng sinh, thông thường máu tụ quanh thận sẽ được hấp thu sauvài ngày, ngược lại máu tụ dưới bao phải mất từ 6 tuần tới 6 tháng hoặc lâuhơn nữa mới có thể hấp thu hết Những tổn thương chảy máu trong nhu môthường nằm ở vùng ranh giới tủy-vỏ do có sự khác nhau về mật độ mô tại vịtrí này, đặc biệt các tĩnh mạch cung thành mỏng nên rất dễ bị tổn thương dosóng xung Can thiệp ngoại khoa vào khối máu tụ chỉ đặt ra khi ổ máu tụ tồntại dai dẳng gây đau, chèn ép làm ảnh hưởng đến chức năng thận[87],[101] Rubin (1987) sử dụng CT-scan để phát hiện sự thay đổi tổ chức quanhthận sau tán thấy rằng số lượng các dải xơ tăng lên, cân Gerota dày lên biểuhiện có phù nề quanh thận Tỷ lệ tụ máu quanh thận và dưới bao chiếmkhoảng 24 - 30% nhưng hầu hết không có triệu chứng, những khối máu tụ cótriệu chứng lâm sàng chỉ chiếm dưới 1% Các yếu tố nguy cơ gây tụ máu là:tăng thời gian thromboplastin, tiền sử có sử dụng thuốc giảm đau chống viêm

nhóm nonsteroide, các yếu tố khác như: cường độ tán, số lượng xung, tần số xung và loại máy tán cũng là những nguy cơ đặc biệt hai bệnh lý (đông máu

và giảm tiểu cầu) là 2 nguy cơ lớn nhất gây tụ máu dưới bao thận, ngoài racòn có bệnh đái đường, bệnh mạch vành, béo phì, xơ cứng mạch, tăng huyết

áp Tuổi cũng là một yếu tố nguy cơ nhất là người già và trẻ em rất dễ cónhững thay đổi cấu trúc và chức năng thận sau tán[55],[101] Cass (1992)[44]cho rằng tỷ lệ tụ máu quanh thận được phát hiện còn phụ thuộc vào phương

tiện chẩn đoán (MRI phát hiện 29%, CT-scan 15% còn siêu âm 0,2 - 0,66%)

và hình thức kiểm tra sau tán (kiểm tra thường quy hay chỉ kiểm tra khi cótriệu chứng lâm sàng)

Rigatti (1989) sinh thiết thận 1 tuần sau tán nhận thấy: có sự thay đổi rõ ởống thận, mạch máu và tổ chức kẽ tại vùng chịu tác động của sóng xung, phầnlớn các tiểu thể thận bị phá hủy, các đơn vị thận xung quanh bị thoái hóa với

sự tích tụ các hạt hemosiderin và trụ hạt, hệ thống vi mạch bị biến đổi, cáctĩnh mạch giãn rộng, nội mạc bị tổn thương và hình thành các cục nghẽn.Hegary (1987) sinh thiết tổ chức mỡ quanh thận ngay sau tán thấy có hiệntượng xung huyết, xuất huyết thoát mạch ở các mao mạch nhỏ [55], [87] Tổn thương thận cấp tính do sóng xung còn biểu hiện qua sự biến đổinồng độ các enzym và protein trong máu cũng như nước tiểu ngay sau tánnhư: Các enzym ống lượn gần: N-Acetyl-β-D-Glucosaminnidase (NAG) và β-Galactosidase Các enzym tế bào biểu mô thận: γ-Glutamyltransaminase(GGT), Angiotensin converting Các enzym ống thận β2-Microglobulin (β2-M) cũng như các glycosaminoglycan, glucose, protein và cácimmunoglobulin khác [87],[101]

Để đánh giá tổn thương thận do các phương pháp điều trị Sakkas (1995)

so sánh biến đổi NAG trước và sau mổ của các phương pháp TSNCT,TSTQD và mổ mở, kết quả: nhóm mổ mở NAG tăng có ý nghĩa so với trước

mổ và sau 7 ngày vẫn tiếp tục tăng, nhóm TSTQD: NAG sau mổ có tăngnhưng không có ý nghĩa mặc dù sau 7 ngày vẫn tăng, nhóm TSNCT: NAGtăng nhẹ sau tán (không có ý nghĩa) và trở về bình thường sau 7 ngày So sánhNAG sau mổ giữa các phương pháp cho thấy: nhóm mổ mở tăng nhiều hơnnhóm TSNCT (p < 0,0113), ngày thứ 7 sau mổ nhóm TSTQD cũng cao hơnnhóm TSNCT nhưng không có ý nghĩa (p > 0,05)

Đánh giá chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ thông qua lưu lượngmáu hữu hiệu qua thận (Effective renal plasma flow: ERPF) và mức lọc cầu

thận (Glumerular filtration rate: GFR) cũng được nhiều tác giả đề cập.Kaude(1985) thấy ERPF giảm tức thì ở 30% số thận điều trị với liều 1800xung, các tác giả khác cũng ghi nhận có hiện tượng chậm bài tiết chất cảnquang, giảm tạm thời lưu lượng máu trong thận tại tiêu điểm F2 ở những thậnđiều trị TSNCT [55],[87], [101]

Sự suy giảm chức năng thận có liên quan đến số lượng xung sử dụng.Thomas (1988) cho rằng 1500 xung là liều an toàn Orestano (1989) lại thấy:

< 2500 xung chức năng thận thay đổi nhưng hồi phục hoàn toàn trong vòng

30 ngày, nếu > 2500 xung có hiện tượng giảm hệ số thanh thải creatinin, kéodài thời gian đào thải I131 Hippuran ở cả thận điều trị cũng như thận đối diện[55],[87],[113] Karlsen (1992)cũng cho thấy có suy giảm chức năng trên thậnđơn độc 3 tháng sau TSNCT

* Những biến đổi mãn tính ở thận.

Mặc dù các nghiên cứu về tổn thương thận mãn tính do sóng xung chưanhiều nhưng 4 khả năng đang nổi lên và được quan tâm là: tăng huyết áp hệthống, suy giảm chức năng thận, tăng tỷ lệ tái phát sỏi và cảm ứng tạo sỏibrushite Cả 4 tác động trên đều liên quan mật thiết với những tổn thươngthận cấp tính và quá trình làm sẹo tại vùng tiêu điểm F2 [55],[87], [101] Lechevallier (1993) chụp cắt lớp vi tính bức xạ photon đơn (Singlephoton emission computed tomography: SPECT) trước và 30 ngày sau tán ở

12 BN điều trị bằng máy áp sứ điện, kết quả: toàn bộ các thận điều trị đềugiảm chức năng, 4/12 thận giảm hấp thu đồng vị phóng xạ trên 4%, 7/12 thậnphát hiện có sẹo tại vùng tiêu điểm F2 Umekawa (1994) phát hiện có khángthể kháng màng đáy tiểu cầu thận tại tiêu điểm F2 trên một BN suy thận cấpsau tán sỏi 90 ngày [55],[87]

Suy giảm chức năng thận lâu dài do TSNCT cũng được nhiều nhà nghiêncứu quan tâm: Williams (1988) thấy giảm đáng kể ERPF sau tán từ 17 - 24

tháng Orestano ghi nhận những BN điều trị 2500 xung có giảm độ thanh thảicreatinin, kéo dài thời gian đào thải I131 Hippuran ở 30 ngày sau tán ở thậnđiều trị Brito (1990) thấy creatinin máu tăng sau tán sỏi 5 năm ở những BNthận đơn độc Những kết quả trên trái ngược với công bố của Chaussy (1986)cho rằng chức năng thận tăng đáng kể sau tán 3 tháng đến 1 năm [55].

Những quan tâm và tranh luận về mối liên quan giữa TSNCT và tănghuyết áp (THA) ngày càng nhiều Finlayson (1986), Lingeman (1988) thôngbáo 8,2% trong số 243 BN có huyết áp (HA) bình thường (trước tán) tiến triểnthành THA (sau tán) với thời gian theo dõi là 1,5 năm, tỷ lệ THA hàng năm là5,5% Williams(1989) cũng cho kết quả tương tự[55] Montgomery (1989)[90] hồi cứu 733 BN sỏi niệu điều trị bằng TSNCT thấy tỷ lệ THA sau tán là8,1% trong đó THA mới chỉ có 2,9%, cụ thể: nhóm BN có HA bình thườngtrước tán thì sau tán có 4,9% tiến triển thành THA, nhóm có HA trong giớihạn (borderline) trước tán thì sau tán có 16,4% THA Lingeman (1990) hồicứu 961 BN sỏi niệu trong đó 731 BN (80%) làm TSNCT, số còn lại đượcđiều trị bằng TSTQD hoặc nội soi niệu quản ngược dòng nhưng không kếthợp với TSNCT làm nhóm chứng, các BN được kiểm tra HA 2 lần (lần 1 saután 1 năm, lần 2 sau 4 năm), kết quả: nhóm TSNCT có tỷ lệ THA hàng năm là2,4% nhưng không có sự khác biệt với nhóm chứng (4%), không có sự liênquan giữa tỷ lệ THA với bên điều trị (một hoặc cả hai bên), số lượng xung,cường độ tán cũng như các chỉ số điện năng khác, tuy nhiên huyết áp tâmtrương (DBP) sau tán ở nhóm TSNCT tăng đáng kể (0,78mmHg), còn nhómchứng không tăng (-0,88mmHg) Kết quả kiểm tra lần 2 (sau 4 năm): tỷ lệTHA mới hàng năm ở nhóm TSNCT là 2,1% so với 1,6% nhóm chứng (p >0,05), DBP giảm ở cả 2 nhóm nhưng giảm nhiều hơn ở nhóm chứng [101].Một nghiên cứu gần đây của Krambeck sau 19 năm theo dõi cũng cho thấy tỷ

lệ THA tăng đáng kể ở những BN điều trị TSNCT, sau khi đã kiểm soát cácyếu tố tuổi, giới và loại trừ những BN có THA từ trước[101] Strohmaier

(2000) nghiên cứu HA của những BN sỏi niệu được điều trị bằng các phươngpháp khác nhau (TSNCT, TSTQD, nội soi niệu quản ngược dòng, mổ mở,điều trị nội khoa hoặc không điều trị gì) kết quả: sau 24 tháng theo dõi tỷ lệTHA sau điều trị tăng hơn đáng kể so với trước khi điều trị ở tất cả các nhómbất kể vị trí sỏi hoặc phương pháp điều trị, vì vậy tác giả cho rằng: nguyênnhân gây THA là do bản thân bệnh sỏi chứ không phải do phương pháp điềutrị [87] Elves (2000)[58] không thấy sự khác biệt về huyết áp trước và saután, thậm chí Protogerou (2004) [113] còn thấy huyết áp giảm tại thời điểm 1năm sau tán

Mối liên quan giữa TSNCT và tăng huyết áp còn được đánh giá qua chỉ

số kháng trở mạch (resistive index: RI) Nhóm nghiên cứu trường đại họcInsbruck đánh giá RI ở nhóm BN điều trị bằng TSNCT trên máy DornierMFL-5000 (2725 xung, 16 - 28 KV), kết quả: RI tăng cao ngay sau tán ở thậnđiều trị nhưng không tăng ở thận đối diện trên những BN > 60 tuổi, 75% số

BN trong nhóm tuổi này có RI tăng cao bệnh lý, theo dõi 26 tháng sau 15/20

BN trong nhóm này RI vẫn tăng cao có ý nghĩa, 9/20 (45%) số BN này có RItiếp tục tăng và tiến triển thành bệnh tăng huyết áp mới, có tương quan chặtchẽ giữa RI và THA (r = 0,903), một nghiên cứu sau đó trên 168 BN cũngcho thấy sự phụ thuộc của tuổi và tăng HA sau TSNCT, vì vậy họ cho rằngnhững BN trên 60 tuổi là nguy cơ lớn nhất của tình trạng rối loạn tưới máuthận được đánh giá bằng RI [87],[101] Moseni (2007)[98] thấy RI chỉ tăngngay sau tán ở những vùng gần sỏi (cách sỏi < 2cm) nhưng trở lại bìnhthường sau 1 tuần, còn vùng xa sỏi (> 2cm) và thận đối diện RI không đổi,cũng không có sự liên quan giữa RI với số lượng xung và tuổi

Một vấn đề cần quan tâm khác là tỷ lệ sỏi tái phát tăng cao từ nhữngmảnh sỏi vụn sau tán, những mảnh sỏi này trong lúc tán bị bắn vào các đài,găm vào niêm mạc đài bể thận hoặc rơi xuống đài dưới do trọng lực nên khóđào thải, sau đó chúng sẽ đóng vai trò là những hạt nhân để từ đó hình thành

sỏi mới làm tăng tỷ lệ sỏi tái phát (Pearle: 1999) Carr (1996) so sánh tỷ lệ sỏitái phát ở 2 nhóm BN điều trị bằng TSNCT và TSTQD (nhóm TSNCT đãđược xác định là sạch sỏi sau tán), kết quả: sau 1 năm tỷ lệ hình thành sỏi mới

ở nhóm TSNCT cao hơn đáng kể so với nhóm TSTQD (p = 0,004)[101] Nhiều báo cáo cho thấy trong 3 thập kỷ gần đây số lượng sỏi calciphosphate (brushite) tăng lên đáng kể Parks (2004) phân tích các dạng sỏitheo số lần tán thấy rằng: sỏi brushite phải tán nhiều lần hơn so với sỏicalcium oxalate và sỏi aptite Đánh giá mô bệnh học ở những BN có sỏibrushite cũng cho thấy có nhiều mức độ tổn thương khác nhau ở vùng vỏ vànhú thận như: xơ hóa vùng kẽ, teo ống thận, thoái hóa cầu thận và lắng đọnghydroxyapatite trong lòng ống góp ở bên trong vùng tủy thận Mặc dù những

dữ liệu trên chưa xác lập được mối quan hệ nhân quả, nhưng rõ ràng có sựliên quan giữa bệnh sỏi brushite với những trường hợp phải tán đi tán lạinhiều lần, cũng như bệnh sỏi apatite liên quan tới những BN có mức pH nướctiểu cao Các nghiên cứu trên động vật cũng chỉ ra rằng vị trí đầu tiên bị tổnthương do sóng xung là ở các mạch máu nhỏ và ống góp của nhú thận vì vậylàm mất kiểm soát pH nước tiểu nên tăng tạo sỏi [87],[101]

Để hạn chế những tác động có hại do sóng xung, nhiều tác giả tìm cácbiện pháp nhằm bảo vệ thận Zhou (1995) dùng Allopurinol, Yaman (1996)

sử dụng Verapamil, Jason (2003)[78] sử dụng Mannitol, Stefani (2008) [128]nghiên cứu tác dụng của Inosin, Kehinde (2008) [69] lại cho thấy tác dụngcủa các chất chống oxy hóa (antioxydant)

Evan (2007)[57], Pace (2005) [111] cho thấy tần suất 60 xung/phút hiệuquả hơn 120 xung/phút Handa (2008)[76] cho rằng nên sử dụng liều trướcđiều trị (pretreatment) với 100 - 500 xung đầu ở 12 KV trước sau đó tiếp tụctăng tới liều đủ làm vỡ sỏi (2000 xung, 24 KV) sẽ có tác dụng bảo vệ thận hạnchế những tác động có hại của sóng xung

Ngoài những vấn đề đã được đề cập ở trên, chiến lược chung nhằm cảithiện hiệu quả của TSNCT với tất cả các loại máy phá sỏi là :

- Thứ nhất nên điều trị với áp lực thấp (12 - 15Kv) và chỉ tăng nếu sỏikhông vỡ

- Thứ hai cần giảm đau tốt để dễ định vị sỏi, sử dụng tốc độ 60 xung/phút

và duy trì liên tục nếu thời gian điều trị cho phép

- Cuối cùng là hạn chế tối đa mức năng lượng và số xung sử dụng [101]

1.3.6 Sonde JJ và vai trò của chúng trong TSNCT

Sonde JJ là một ống mềm, mỏng, đặt bên trong niệu quản để dẫn lưu nước

tiểu từ thận xuống bàng quang, chúng có 2 đầu cong như đuôi heo, một đầuđặt trong bể thận và một đầu nằm trong bàng quang, thân của sonde nằm hoàntoàn bên trong niệu quản tạo nên một hệ thống dẫn lưu kín

Nước tiểu lưu thông cả bên trong và bên ngoài sonde JJ, lưu lượng dòngtiểu phụ thuộc vào áp lực trong thận, áp lực bàng quang, đường kính trongcũng như chiều dài sonde và tỷ trọng nước tiểu [36] Các lỗ bên của sondecũng đóng vai trò quan trọng, những sonde không có lỗ bên thì hiệu quả dẫnlưu sẽ giảm 40 - 50% [88]

Sonde JJ làm giảm tần số và cường độ của nhu động niệu quản, nhưng trởlại bình thường sau 2 tháng, ngoài ra sonde JJ còn gây giãn niệu quản vàmiệng niệu quản giúp cho những mảnh sỏi lớn có thể được đào thải dễ dàng,nhưng chúng cũng làm dày thành niệu quản và tăng tạo chất nhày [88],[136]

1.3.6.1 Vai trò của sonde JJ trong TSNCT.

Theo Chen (1993)[46] chỉ định đặt sonde JJ liên quan đến TSNCT:

* Đặt sonde JJ ngay trước tán: sỏi > 2cm, sỏi bán san hô, hoặc sỏi san

hô, sỏi trên thận đơn độc, sỏi không cản quang cần trợ giúp của sonde JJ hoặcthuốc cản quang để định vị sỏi, ngoài ra những trường hợp như: thận ứ nước,

BN tuổi cao, BN phải nằm bất động, các bệnh lý kèm theo như: đái đường,COPD, đang dùng trị liệu steroide, BN sống xa trung tâm tán sỏi cũng nênxem xét đặt stent trước tán.

* Đặt sonde JJ sau tán khi: tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi có triệuchứng hoặc gây suy giảm chức năng thận sau tán

Với sỏi < 2cm: đặt sonde JJ không cải thiện được tỷ lệ sạch sỏi, khônggiảm được tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản mà ngược lại còn làm tăng các biếnchứng do sonde JJ, tăng mức tiêu thụ điện năng (tăng cường độ tán, số sung)

và tăng giá thành điều trị (Preminger: 1989, Brierkens: 1991[46])

Với sỏi > 2 cm: đặt sonde JJ trước tán có thể bảo vệ chức năng thận, hạnchế tắc nghẽn niệu quản, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thủ thuật bổ xung vàgiảm ngày nằm điều trị.[34],[46],[124],[125]

Shabsigh (1988) nghiên cứu 820 BN sỏi thận được điều trị bằng TSNCTcho thấy đặt sonde JJ niệu quản trước tán sẽ rút ngắn thời gian nằm viện 25%,giảm 8% thủ thuật bổ sung và giảm tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản 2,5 lần Libby(1988) nghiên cứu 283 BN sỏi thận có kích thước > 2,5 cm cũng thấy: nếu đặtống thông niệu quản trước tán sẽ giảm tỷ lệ biến chứng từ 26% xuống 7%, thủthuật bổ sung giảm từ 15% xuống 6% [46] Sulaiman (1999), Al-Awadi(1999), Sayed (2001) cũng đều cho thấy: với những sỏi > 2cm đặt sonde JJtrước tán sẽ giảm tỷ lệ biến chứng tắc nghẽn niệu quản, gần đây hơn Mustafa(2009)[100], Türk (2010)[131] cũng cho rằng nên đặt sonde JJ trước tán vớinhững sỏi > 2cm, hoặc sỏi trên thận đơn độc nhằm giảm biến chứng tắcnghẽn, bảo vệ chức năng thận

1.3.6.2 Tai biến và biến chứng do sonde JJ

* Các triệu chứng kích thích do sonde JJ

* Sonde JJ bị di chuyển (Migration)

* Nhiễm trùng và đóng cặn (infection and encrustation)

* Kẹt và gãy sonde (Retained and fractured).

* Sonde JJ bị thắt nút đầu trên thận

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 168 bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận đơn thuần, kích thước sỏi

≥ 2cm, được theo dõi và điều trị nội trú bằng tán sỏi ngoài cơ thể trên máyModulith SLX F2 tại bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 02/2007 đến tháng12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

+ Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bênhoặc cả hai bên thận, kích thước viên lớn nhất ≥ 2cm (tính theo đường kínhlớn nhất trên phim KUB)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có đậm độ cản quang mạnh, kích thước

>5,5cm, nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác khắp các đài)

- Bệnh nhân điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không sử dụng máyModulith SLX F2

- Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng không kết quảgửi tới.

- Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệtiết niệu

- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặckhông tái khám theo hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Mô hình nghiên cứu.

Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu.

Hình 2.1: Máy tán sỏi Modulith SLX F2

Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng STORZ –MEDICAL sản xuất là thế hệ máy đầu tiên trong lịch sử của các máy tán sỏi

có hệ thống tiêu cự kép với tính năng đặc biệt có thể điều chỉnh chùm xung