Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa

Luận văn

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TRỌNG YÊN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH

CẠNH ĐƯỜNG GIỮA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TRỌNG YÊN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Hòa Bình, người thày đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo tôi ngay từ những ngày đầu chập chững bước chân vào nghề cũng như trong suốt quá trình làm luận án Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Văn Hòe, với

tư cách thày hướng dẫn đã có những góp ý sâu sắc trong quá trình hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh và các chuyên ngành liên quan Những người thày đáng kính đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong thời gian học tập và thực hiện

đề tài này

- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn khoa Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Chẩn đoán và Can thiệp mạch, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin kính tặng bố mẹ, vợ, các con, anh chị và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm nay Xin chân thành cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ

và chia xẻ những khó khăn trong quá trình học tập

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Những số liệu kết quả, các nhận xét, kết luận trong luận án này là do tôi thực hiện một cách nghiêm túc, khách quan dựa trên những số liệu có thật thu thập được tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Những số liệu này chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Trọng Yên

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam 4

1.1.1 Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới 4

1.1.2 Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam 6

1.2 Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận 8

1.2.1 Cấu trúc màng não 8

1.2.2 Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu 10

1.2.3 Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa 12

1.3 Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa 14

1.3.1 Khái niệm u màng não cạnh đường giữa 14

1.3.2 Tần suất 15

1.3.3 Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa 16

1.4 Giải phẫu bệnh 18

1.4.1 Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 18

1.4.2 Hình ảnh đại thể 19

1.4.3 Hình ảnh vi thể 20

1.5 Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 21

1.5.1 Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa 21

1.5.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 23

1.5.3 Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 31

1.6 Điều trị u màng não cạnh đường giữa 32

1.6.1 Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đường giữa 32

1.6.2 Theo dõi 32

1.6.3 Điều trị phẫu thuật 33

1.6.4 Điều trị tia xạ 36

1.7 Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu 42

2.3 Nội dung nghiên cứu 42

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 43

2.3.3 Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh 45

2.3.4 Điều trị phẫu thuật 48

2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 56

2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị 57

2.4 Xử lý số liệu 58

2.5 Đạo đức nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính 59

3.1.1 Tần suất 59

3.1.2 Tuổi và giới 59

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 61

3.1.4 Vị trí u 61

3.1.5 Kích thước u 62

3.2 Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa 63

3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 63

3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 67

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 78

3.3.1 Mức độ phẫu thuật triệt để u 78

3.3.2 Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ 79

3.4 Kết quả mô bệnh học 81

3.5 Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ 82

3.6 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 83

3.6.1 Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật 83

3.6.2 Kết quả xa sau phẫu thuật 85

3.6.3 Tái phát sau phẫu thuật 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính 90

4.1.1 Tần suất của u màng não cạnh đường giữa lành tính 90

4.1.2 Tuổi 90

4.1.3 Giới 91

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 91

4.1.5 Vị trí 92

4.1.6 Kích thước u 93

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 93

4.2.1 Tiền sử 93

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 94

4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí 96

4.2.4 Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 97

4.3 Chẩn đoán hình ảnh 98

4.3.1 X quang sọ quy ước 98

4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 99

4.3.3 Chụp cộng hưởng từ 102

4.3.4 Chụp động mạch não 106

4.4 Tắc mạch chọn lọc trước mổ 109

4.4.1 Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trước mổ 109

4.4.2 Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trước mổ 110

4.4.3 Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật 111

4.5 Kết quả phẫu thuật 112

4.5.1 Thời gian phẫu thuật 112

4.5.2 Lượng máu truyền bổ sung 112

4.5.3 Kết quả gần sau phẫu thuật 114

4.5.4 Mức độ phẫu thuật triệt để u 115

4.5.5 Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật 116

4.5.6 Kết quả mô bệnh 118

4.5.7 Kết quả xa sau phẫu thuật 119

4.5.8 Tái phát sau phẫu thuật 120

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC BẢNG

2.1 Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) 44

2.2 Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957) 54

2.3 Phân loại các thể u màng não lành tính, điển hình 56

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60

3.3 Thời gian phát hiện bệnh 61

3.4 Vị trí u 61

3.5 Kích thước u 62

3.6 Liên quan giữa kích thước u và thời gian phát hiện bệnh 62

3.7 Tiền sử bệnh nhân 63

3.8 Triệu chứng lâm sàng 64

3.9 Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và vị trí u 65

3.10: Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trước mổ 66

3.11 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 67

3.12 Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước 67

3.13 Hình ảnh u màng não cạnh đường giữatrên phim cắt lớp vi tính 68

3.14 Mức độ chính xác (mức độ phù hợp) của cắt lớp vi tính 69

3.15 Đặc điểm của khối u trên 70

3.16 Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ 70

3.17 Phù não quanh u 71

3.18 Giá trị của cộng hưởng từ phát hiện u 71

3.19 Đặc điểm u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp mạch 72

3.20 Phân loại kiểu mạch nuôi u 73

3.21 Liên quan giữa kích thước u và mức độ tăng sinh mạch 74

Bảng Tên bảng Trang

3.22 Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng xoang tĩnh mạch dọc trên 74

3.23 Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo nguồn nuôi 75

3.24 Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo vị trí 76

3.25 Hiệu quả tắc mạch 76

3.26 Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật 77

3.27 Biến chứng sau tắc mạch 77

3.28 Khả năng lấy u theo Simpson 78

3.29 Lượng máu truyền trung bình 79

3.31 Mức độ truyền máu ở nhóm u kích thước > 5cm 80

3.32 Phân loại kết quả mô bệnh học 81

3.33 Biến chứng sau mổ 82

3.34 Kết quả gần sau phẫu thuật 83

3.35 Mối liên quan giữa kết quả gần sau phẫu thuật và vị trí u 83

3.36 Kết quả phẫu thuật trên 84

3.37 Chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật 85

3.38 So sánh chỉ số Karnofsky trước và sau phẫu thuật 85

3.39 Mối liên quan giữa vị trí u và chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật 86

3.40 Mối liên quan giữa kích thước u 87

3.41 Thiếu hụt về vận động 87

3.42 Tình trạng động kinh 88

3.43 Điều trị u màng não tái phát 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 60

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60

3.3 Thời gian phát hiện bệnh của u màng não cạnh đường giữa 61

3.4 Liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u 66

3.5 Phân loại kiểu mạch nuôi u 73

3.6 Đánh Giá kết quả gần sau phẫu thuật 83

3.7 Sự thay đổi chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật 86

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1 Cấu tạo giải phẫu màng não 9

1.2 Các động mạch màng não 10

1.3 Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch trên bề mặt vỏ não 12

1.4 Phân loại UMNCĐG theo mối liên quan với XTMDT 15

1.5 Hình ảnh đại thể của UMN 20

1.6 Khối u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính ở các bình diện 25

1.7 Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trêncác chế độ cộng hưởng từ thường quy 27

1.8 Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngoài trục của u màng não 28

1.9 Hình ảnh “đuôi màng cứng” của u màng não cạnh đường giữa 29

1.10 Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền 31

1.11 Các kỹ thuật tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch 35

1.12 Hệ thống điều trị xạ phẫu Cyber Knife 38

1.13 Chiến thuật điều trị u màng não cạnh đường giữa 39

2.1 Tư thế và đường rạch da 49

2.2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân 50

2.3 Kỹ thuật cắt gốc u theo kiểu “hai cổ” (“double neck”) 52

2.4 Các bước lấy u xâm lấn vào thành bên của xoang 52

2.5 Các trang thiết bị trong phòng mổ 55

3.1 U màng não cạnh đường giữa trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh 63

3.2 U màng não ngấm cản quang mạnh trên phim cắt lớp vi tính 69

3.3 Xoang tĩnh mạch dọc trên bị xâm lấn trên phim cộng hưởng từ 72

3.5 U màng não được cấp máu từ động mạch màng não giữa 74

3.6 Mô bệnh học của u màng não thể xơ 81

Hình Tên hình Trang

3.7 Chảy máu sau phẫu thuật 82

3.8 U màng não cạnh đường giữa trước và sau phẫu thuật trên cộng hưởng từ 84

4.1 Hình ảnh tăng sinh xương vùng đỉnh trên X quang quy ước 99

4.2 Dấu hiệu đường mạch máu bất thường trên X quang quy ước 99

4.3 U màng não có phù quanh u mức độ nhiều 100

4.4 U màng não có nang trên cộng hưởng từ 103

4.5 Dấu hiệu ngoài trục trên cộng hưởng từ 103

4.6 Dấu hiệu đuôi màng cứng 104

4.7 U màng não cạnh đường giữa được cấp máu từ động mạch màng não

giữa hai bên 107

4.8 Phim chụp mạch u màng não cạnh đường giữa thì tĩnh mạch 108

4.9 Xoang tĩnh mạch dọc trên hẹp do bị xâm lấn, vẫn lưu thông 109

4.10 Tắc mạch chọn lọc trước mổ 110

4.11 Chảy máu quanh u sau tắc mạch chọn lọc trước mổ 111

4.12 Tái phát u 123

4.13 Bệnh nhân Phạm Thị V., số lưu trữ: 683/2007 125

4.14 Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., số lưu trữ: 941/2007 126

4.15 Bệnh nhân Lê Thị L., số lưu trữ: 628/2006 127

ĐẶT VẤN ĐỀ

Felix Paster được ghi nhận như là người đầu tiên phát hiện và đề cập tới bệnh lý u màng não (UMN) vào năm 1614 Năm 1922, Harvey Cushing đã

đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất cả các khối u có nguồn gốc từ các

bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện, Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN Các nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc [44],[66],[73],[77],[81] Theo y văn, UMN đứng hàng thứ hai trong các loại u nguyên phát nội sọ, sau các u tế bào thần kinh đệm, với tỷ lệ từ 20-30% Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2000), UMN điển hình (chiếm trên 90% các UMN) là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất trong các loại u não [41], [51],[121]

Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal

Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc

trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của UMN nội sọ Tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung dao động từ 18-30% [42],[51],[73],[117],[154] Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), số lượng bệnh nhân (BN) UMN nói chung và các UMNCĐG được phát hiện ngày càng nhiều

Cho đến nay, PT vẫn được coi là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả nhất cho các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng, đặc biệt là các khối

u có kích thước lớn Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ như can thiệp tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM), sử dụng

hệ thống định vị dẫn đường (navigation), dao cắt siêu âm trong mổ… đã giúp

nâng cao chất lượng PT đối với các khối UMN Tuy nhiên, vấn đề được coi là thách thức lớn nhất đối với PT cho các UMNCĐG là khả năng cắt bỏ triệt để khối u Trước kia, quan điểm tích cực là PT cắt bỏ triệt để khối u, bao gồm cả phần màng cứng của xoang kết hợp với PT tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch Khuynh hướng PT này giúp làm giảm tỷ lệ tái phát u, tuy nhiên, do u liên quan chặt chẽ với XTMDT nên khả năng cắt bỏ triệt để đi kèm với các nguy

cơ chảy máu, nhồi máu XTMDT hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu dẫn tới hiện tượng phù não, gây ra các tổn thương thần kinh nặng không hồi phục Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp xạ phẫu, khuynh hướng điều trị PT các khối UMNCĐG đã có nhiều thay đổi Việc kết hợp với xạ phẫu sau PT đã được áp dụng khả phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, mang lại hiệu quả cao với chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh [51],[100],[141] Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng

và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20 Các hệ thống xạ

phẫu (Gamma knife, Cyber knife) cũng đã được triển khai từ năm 2005 và cho

đến nay được áp dụng khá phổ biến ở các trung tâm lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng… Tuy nhiên, một đặc điểm dịch tễ khá phổ biến tại Việt Nam là các BN UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng khi phát hiện thường khối u đã có kích thước lớn Chính vì vậy, PT vẫn được chọn là biện pháp điều trị đầu tiên cho các khối UMNCĐG

Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị các UMN nội sọ nói chung tại Việt Nam Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT và theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa được đề cập đến nhiều Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT các UMN CĐG, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa”

Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các u màng não cạnh đường giữa lành tính

2 Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật các u màng não cạnh đường giữa Theo dõi, đánh giá sự tái phát u

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới

Năm 1922, Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ UMNCĐG

(Parasagittal Meningioma) và cũng là người đầu tiên nghiên cứu nhóm bệnh

này Năm 1938, Cushing và Eisenhardt nhận thấy UMNCĐG là loại u thường gặp nhất trong các UMN nội sọ (22%, 65/295 BN) Trong đó có 51/65 trường hợp u xâm lấn XTMDT Các tác giả nhận định đây là một trong những vị trí khó khăn nhất cho PT

Olivecrona (1947), Gautier-Smith (1970): UMNCĐG tiến triển chậm với thời gian khởi phát bệnh trung bình là 38 tháng Triệu chứng thường gặp nhất là động kinh chiếm 62%, yếu nửa người 49% Kết quả PT: trên 85% trường hợp u được lấy bỏ triệt để, tỷ lệ tử vong là 13%-15% với các nguyên nhân là phù não, tăng áp nội sọ sau mổ Tỷ lệ tử vong sau 5 năm, dao động 13%-19% Tỷ lệ tái phát khoảng 10% [117]

Bonnal và Brotchi (1978) trên cơ sở phân tích 21 UMNCĐG đã đưa ra

sự phân loại các UMNCĐG theo mức độ xâm lấn XTMDT Sự phân loại này rất có ý nghĩa trong việc hoạch định kế hoạch PT [53]

Hakuba và cộng sự (1979) thông báo kết quả PT trên 23 trường hợp UMNCĐG, trong đó có 17 ca lấy u và tái tạo thành xoang bằng mảnh ghép tĩnh mạch [83]

Các nghiên cứu số lượng lớn, thời gian kéo dài về UMNCĐG của Giombini (1984), Chan và Thompson (1984), Ojemann (1992) cho thấy tỷ lệ tái phát u sau 5 năm dao động từ 15-25%, với thời gian tái phát trung bình là 5,7 năm

Cho đến nay, Sindou được coi là PTV thành công nhất với chủ trương

PT triệt để u, cắt toàn bộ u và phần xoang tĩnh mạch liên quan có kèm tái tạo xoang Kết quả từ hai công trình nghiên cứu (năm 2001 và 2006) của tác giả cho thấy, với quan điểm này, tỷ lệ tái phát u rất thấp (4%, thời gian theo dõi 3-23 năm, trung bình 8 năm) Tuy nhiên, tác giả cũng rút ra một kết luận quan trọng: việc lấy toàn bộ u và phần xoang bị xâm lấn liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tàn phế sau PT [138]

Từ cuối những năm 80 của thế kỷ 20, thế giới đã ghi nhận hiệu quả của

việc ứng dụng xạ phẫu (radiosurgery) trong điều trị các khối u nội sọ Năm

1998, Kondziolka và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên 203

UMNCĐG được theo dõi điều trị bằng Gamma Knife ở 16 trung tâm với thời

gian theo dõi trung bình 3,5 năm Các tác giả rút ra kết luận: xạ phẫu có tác dụng tốt trong việc kiểm soát sự phát triển của khối UMN, đặc biệt những khối u có kích thước nhỏ Các nghiên cứu về xạ phẫu sau này như của Kollova (2007), Kim (2005), Chang (2003), Hasegawa (2011) khẳng định vai trò, giá trị của xạ phẫu đối với các khối UMN kích thước nhỏ (< 3cm), u còn sót lại hoặc tái phát sau PT [86],[100]

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của việc ứng dụng xạ phẫu trong điều trị các UMN, trên quan điểm đề cao chất lượng cuộc sống của BN sau PT, các nghiên cứu gần đây cho thấy, quan điểm về phạm vi PT đối với các UMNCĐG đã có những thay đổi Điển hình là nghiên cứu của DiMeco và cộng sự (2004), Caroli (2006), Colli (2006) Quan điểm PT của các tác giả này là đối với các khối UMNCĐG vị trí 1/3 trước có thể cắt bỏ toàn bộ khối u kèm theo cắt cả xoang tĩnh mạch Riêng đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau, chỉ cắt toàn bộ khối u và thành xoang khi xoang bị tắc hoàn toàn và tuần hoàn bên tĩnh mạch lưu thông tốt Đối với các trường hợp u xâm lấn nhưng không gây tắc XTMDT, PT lấy u có thể để lại phần u xâm lấn vào xoang Các tác giả nhấn mạnh đến việc cần thiết phải bảo vệ các tĩnh mạch vỏ

não, đặc biệt tuần hoàn bên của tĩnh mạch [60],[65],[69]

Raza (2010), Sughrue (2011) đề cập đến việc áp dụng xạ phẫu kết hợp sau PT Chiến thuật điều trị của các tác giả là PT lấy u tối đa trong khả năng

có thể nhưng phải bảo tồn tuần hoàn tĩnh mạch, đặc biệt các tuần hoàn bên của hệ tĩnh mạch, sau đó kết hợp điều trị xạ phẫu cho các phần u còn sót lại hay tái phát Với kết quả thu được từ nghiên cứu, các tác giả cho rằng việc kết hợp PT và xạ phẫu là sự lựa chọn hợp lý trong điều trị các UMNCĐG tại thời điểm hiện nay [126],[141]

Một phương pháp điều trị mới, ít xâm nhập được Ganesan và cộng sự

thông báo vào năm 2008 Tác giả tiến hành đặt lồng (stent) cho một trường

hợp UMNCĐG nhỏ, sau đó tiến hành xạ phẫu Người bệnh vào viện với bệnh cảnh của tăng áp lực nội sọ, nguyên nhân do tắc XTMDT Kết quả rất khả quan, sau 14 tháng điều trị, tuần hoàn của xoang hoạt động tốt, khối u không tăng về kích thước [76]

1.1.2 Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam

Năm 1978, Lê Xuân Trung, Trần Thụy Lân và Đỗ Thị Yên đưa ra những nhận xét đầu tiên về chẩn đoán, điều trị 16 trường hợp UMNCĐG Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, điện não đồ và chụp mạch não [34]

Năm 1993, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung phân tích 130 trường hợp u não mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 4/1991 đến 4/1993, các tác giả đã đưa ra nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí u não thời kỳ có CLVT [36]

Năm 1996, Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng đưa ra áp dụng phân loại u não của Tổ chức Y tế thế giới (Zulch, 1979) trên 374 trường hợp được mổ trong 5 năm tại Bệnh viện Việt Đức từ khi có máy chụp CLVT (1991-1996), trong đó UMN chiếm 16,37%

Các nghiên cứu về dịch tễ học về UMN nói chung, có nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa (2000), Lê Điển Nhi (2002), Nguyễn Phong (2002), Dương

Chạm Uyên (2003) cho thấy tỷ lệ UMN nội sọ nói chung dao động từ 30%; trong đó UMNCĐG chiếm tỷ lệ từ 23-35% [16],[24],[27]

20-Các nghiên cứu về chẩn đoán:

- Nguyễn Quốc Dũng (1995) trong luận án nghiên cứu về vai trò của CLVT trong chẩn đoán các khối u trong sọ, cho thấy chụp CLVT có thể chẩn đoán định khu UMN và các cấu trúc trong u chính xác đến 89,1% [9]

- Phạm Ngọc Hoa (2000) trong luận án nghiên cứu về giá trị của CLVT trong chẩn đoán các UMN nội sọ, cho thấy CLVT cho phép chẩn đoán chính xác vị trí, bản chất của các UMN nội sọ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [17]

- Nguyễn Đình Tuấn (2004) nghiên cứu chụp CLVT có kết hợp với chụp mạch máu, cho thấy giá trị chẩn đoán các UMN đạt 91% [35]

- Trần Văn Việt (2011) trong luận án nghiên cứu 86 BN UMN được chẩn đoán bằng CHT, chụp mạch số hóa xóa nền và tiến hành TMCLTM (70

BN, trong đó có 12 UMNCĐG) Số liệu của nghiên cứu cho thấy: 83,7% các UMN có tăng sinh mạch trên các phim chụp mạch số hóa xóa nền Trong số được TMCLTM, 62,9% tắc hoàn toàn các mạch nuôi khối u [38]

Các nghiên cứu về điều trị:

+ Phạm Hòa Bình (2007), nghiên cứu PT cho 50 trường hợp UMN nội

sọ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (1/1996-11/2002), UMNCĐG và liềm đại não chiếm 34% [3]

+ Nguyễn Công Tô (2009) đánh giá kết quả PT cho 68 trường hợp UMN trên lều Tỷ lệ PT triệt để (Simpson I, II đạt 85%) ; tử vong 5,9% [31]

+ Dương Đại Hà (2010), trong luận án nghiên cứu chẩn đoán, kết quả

PT cho 204 BN UMN mổ tại Bệnh viện Việt Đức (10/2006-12/2008); lấy toàn bộ u (Simpson I, II đạt 79,9%); kết quả tốt đạt 67,2% Tác giả nêu lên một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PT: thời gian mắc bệnh, tình trạng BN trước mổ, vị trí u, khả năng lấy u trong PT [13]

+ Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái (2006), đánh giá kết quả bước đầu

cho 60 trường hợp UMN bằng dao Gamma tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế [22]

Đến nay, theo chúng tôi được biết có hai nghiên cứu hồi cứu về chẩn đoán và điều trị các UMNCĐG được đăng trên các tạp chí trong nước:

- Nghiên cứu của Phan Trung Đông, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong (2002) trên 63 trường hợp UMNCĐG và liềm đại não được PT tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/1996 đến 12/2000, trong đó có 43 trường hợp UMNCĐG Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp CLVT Các tác giả đưa ra một kết luận quan trọng là đối với những trường hợp phức tạp, việc PT lấy u chừa lại phần u trong xoang tĩnh mạch là chấp nhận được [10]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011), hồi cứu 41 UMNCĐG được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2010 Các tác giả đi đến kết luận, PT là phương pháp điều trị tốt cho các UMNCĐG [15]

1.2 Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận 1.2.1 Cấu trúc màng não

Theo Đỗ Xuân Hợp (1976) [19], Nguyễn Quang Quyền (1997) [29]:

Não được ngăn cách với thành xương của hộp sọ bằng màng não Màng

não gồm 3 lớp có nguồn gốc từ trung bì: màng cứng (cerebral dura mater), màng nhện (cerebral arachnoid layer) và màng mềm (cerebral pia mater)

- Màng cứng: dai, không đàn hồi Dày khoảng 0,3-1 mm Gồm hai lớp Lớp ngoài xù xì, bám chặt vào xương sọ giống như màng xương, chứa mạch máu của màng não Lớp trong láng bóng, bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa thành xương hộp sọ và màng cứng

- Màng nhện: mỏng, trong suốt Gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo Màng nhện phía ngoài gắn chặt vào lớp trong của màng cứng Khoang dưới màng cứng là khoang giữa lớp trong màng cứng và màng nhện

Khoang này được gọi là khoang nhện, trong khoang có chứa các tĩnh mạch đi

từ mặt ngoài vỏ não tới các xoang màng cứng Phía trong, màng nhện bắc cầu qua các rãnh bán cầu đại não mà không lách vào như màng mềm Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy

- Màng mềm: Là lớp trong cùng của màng não, gắn chặt với vỏ não và lồng sâu trong các rãnh não Màng mềm cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ cho nên còn được gọi là màng nuôi

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu màng não

*Nguồn: Netter F (1997) [23]

Màng cứng tách ra năm vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,

lều tuyến yên và lều hành khứu Trong đó, liềm đại não (falx cerebri) là một

vách màng cứng hình lưỡi liềm ở giữa hai bán cầu đại não Bờ trên liềm đại

não chứa xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT)

Động mạch ở màng não cứng gồm có ba loại:

- Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt (có nguồn gốc từ động mạch cảnh trong)

- Động mạch màng não giữa là một nhánh của động mạch hàm trong (có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài) Động mạch màng não giữa chạy vào sọ qua lỗ tròn bé rồi tỏa ra thành hai ngành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương trai (của xương thái dương) và ở phần dưới xương đỉnh; ngành trước chạy lên tận trên, dọc theo đường khớp trán đỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh

- Động mạch màng não sau là nhánh của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên (có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài)

Động mạch ở màng nhện và màng mềm tách ở các động mạch não Tĩnh mạch của màng cứng là các tĩnh mạch màng não đi theo hai hệ thống: hệ thống sâu với các hồ máu Trolard và hệ thống nông với XTMDT

và đám rối tĩnh mạch chân bướm, đảm bảo thông nối giữa tĩnh mạch nội sọ

1.2.2 Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu

Các xoang tĩnh mạch màng cứng là các khoang chứa máu tĩnh mạch được giới hạn bởi lớp ngoài là cốt mạc xương sọ và màng não cứng, phía

trong có lát một lớp nội mô Các xoang có tác dụng như một con kênh dẫn lưu máu từ não và hộp sọ ra các tĩnh mạch ở cổ và cột sống

Xoang tĩnh mạch dọc trên nằm dọc ở đường giữa từ lỗ tịt trước mào gà xương sàng tới ụ chẩm trong, giữa vòm sọ và bờ trên liềm đại não Theo nhiều nghiên cứu, XTMDT có chiều dài từ 25-28 cm Trên bình diện cắt mặt

(coronal), XTMDT có hình tam giác, kích thước tăng dần từ trước ra sau

XTMDT kết nối với các tĩnh mạch nằm ở màng cứng mỗi bên với những kích thước không đều nhau Ở phía trước, XTMDT hẹp hơn và số lượng tĩnh mạch

đổ vào xoang ít hơn và nhỏ hơn so với phía sau khớp trán đỉnh

Mỗi bán cầu đại não có từ 8-12 tĩnh mạch vỏ não nằm mặt ngoài và mặt trong bán cầu đại não Tất cả các tĩnh mạch đều chạy vào khoang dưới nhện Các tĩnh mạch nông nằm trên mặt vỏ não trong các rãnh, được chia làm hai nhóm: nhóm trên và nhóm dưới

+ Các tĩnh mạch não trên: gồm có từ 4 đến 6 tĩnh mạch mỗi bên, nhận máu ở phía trên mặt trong và mặt ngoài của bán cầu đại não

+ Các tĩnh mạch não dưới nhận máu ở mặt dưới và phần dưới của mặt ngoài bán cầu đại não rồi đổ vào các xoang màng cứng nền sọ

Tĩnh mạch não giữa nông (v.cerebri media superficalis) bắt đầu từ mặt

ngoài bán cầu đại não chạy trong rãnh bên xuống mặt dưới và đổ vào xoang

tĩnh mạch hang Tĩnh mạch nối trên (Trolard) nối tĩnh mạch não giữa nông với XTMDT, còn tĩnh mạch nối dưới (Lábbe) nối tĩnh mạch não giữa nông

với xoang ngang

Uddin (2006) nhận thấy: 53% các tĩnh mạch chảy vào XTMDT tập trung trong vùng 2 cm trước hoặc sau khớp trán đỉnh (trong số đó, 76% khu trú phía sau khớp trán đỉnh) [147]

Andrews (1989) đã xác định kích thước các tĩnh mạch dẫn lưu vào XTMDT dựa trên các phim chụp mạch não Kích thước của các tĩnh mạch này thay đổi từ 0,1 đến 5,0 mm; trong đó phần lớn các tĩnh mạch có kích

thước từ 0,1 đến 1,0 mm; các tĩnh mạch có kích thước lớn nhất tập trung ở vùng sau khớp trán đỉnh và vùng đỉnh (dao động từ 3,0 đến 5,0 mm) Trong nghiên cứu trên cộng hưởng từ (CHT) có áp dụng phần mềm chuyển hình ảnh vào không gian ba chiều, Khu (2008) đã tính được số lượng tĩnh mạch trung bình đổ vào XTMDT ở vùng trán trước là 2,4; vùng trán sau là 2,2; vùng đỉnh

là 1,6 và vùng chẩm là 1,1 Tuy nhiên, kích thước tĩnh mạch của mỗi vùng cũng khác nhau, với kích thước lớn nhất thuộc về các tĩnh mạch vùng 1/3 giữa (vùng trán sau trung bình là 1,9 mm; vùng đỉnh là 1,0 mm) [99]

Hình 1.3 Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch trên bề mặt vỏ não

*Nguồn: Netter F (1997) [23]

1.2.3 Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa

Ở hai bên đường giữa là hai bán cầu đại não Mỗi bán cầu có ba mặt: ngoài, trong và dưới; trong đó mặt ngoài và mặt trong là hai mặt có các cấu

trúc liên quan đến đường giữa Mỗi mặt có nhiều khe (sulcus, fissura), phân

chia ra nhiều thùy Mỗi thùy lại phân chia ra nhiều hồi não bởi các rãnh, rãnh

là do cơ quan phân tích khi phát sinh tạo nên Mỗi bán cầu đại não có 6 thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương, thùy đảo và thùy trai Trong

số này có ba thùy thường liên quan đến các tổn thương khu vực cạnh đường giữa là thùy trán, thùy đỉnh và thùy chẩm:

+ Thùy trán, là phần trước của bán cầu đại não, được giới hạn bởi các

khe: khe Rolando ở sau và đầu khe Sylvius ở dưới (mặt ngoài), thung lũng

Sylvius (mặt dưới), khe khuy hay khe dưới trán (mặt trong) Thùy trán có bốn

hồi não, giữa các hồi não có các rãnh phân cách: rãnh trước Rolando, rãnh trán trên và rãnh trán dưới Trong các hồi trán, đặc biệt quan tâm đến hồi trán

lên (hồi số 4, theo phân vùng của Brodmann), hồi này nằm ở giữa khe

Rolando và rãnh trước Rolando Rãnh trước Rolando nằm phía trước, song

song với khe Rolando Hồi trán lên tiếp tục ở mặt trong bán cầu đại não bởi

nửa trước của tiểu thùy cạnh trung tâm

Hồi trán lên là trung khu phân tích vận động, chính vì vậy các

UMNCĐG thường gây nên triệu chứng tháp với biểu hiện yếu bại nửa người

bên đối diện Điều đặc biệt của hồi trán lên là chi phối vận động theo kiểu

“hình người lộn ngược” nên trong nhiều trường hợp UMNCĐG có khi biểu

hiện lâm sàng chỉ là triệu chứng yếu bại chân bên đối diện, thậm chí yếu cả hai chân (nếu u phát triển sang bên đối diện)

+ Thùy đỉnh, ở mặt ngoài bán cầu, giữa ba khe: khe Rolando, khe

Sylvius và khe thẳng góc ngoài Thùy đỉnh có ba hồi: hồi đỉnh lên, hồi đỉnh

trên và hồi đỉnh dưới Trong đó đáng chú ý là hồi đỉnh lên, hồi này chạy song

song với khe Rolando và hồi trán lên Hai hồi (trán lên và đỉnh lên) gặp nhau

và thông với nhau ở đầu rãnh Rolando để tạo nên nắp Rolando Ở phía trên, hai hồi trán và đỉnh lấn sang mặt trong của bán cầu để cùng tạo nên tiểu thùy

cạnh trung tâm Hồi đỉnh lên là trung khu phân tích cảm giác Tiểu thùy cạnh

trung tâm là trung khu phân tích vận động, cảm giác của vỏ não

+ Thùy chẩm, ở phía sau bán cầu đại não, có 6 hồi với chức năng là

những vùng phối hợp nhận thức thị giác và vùng thị giác

1.3 Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa

1.3.1 Khái niệm u màng não cạnh đường giữa

Theo Cushing (1922): UMNCĐG (parasagittal meningioma) là thuật

ngữ dùng để chỉ các UMN liên quan đến XTMDT, màng cứng vòm sọ và liềm đại não lân cận

Cần phân biệt UMNCĐG với UMN liềm đại não, mặc dù một vài trường hợp UMN xuất phát từ liềm đại não có thể liên quan đến XTMDT nhưng đa phần là không liên quan Hai loại này có những đặc điểm lâm sàng khác nhau và sự cân nhắc PT cũng khác nhau Ngoài ra cũng cần phân biệt UMNCĐG với các UMN xuất phát từ màng cứng vòm sọ lân cận, chỉ đơn thuần phát triển đến sát XTMDT mà không bám dính vào xoang

Phân loại theo vị trí, UMNCĐG được chia thành 3 loại dọc theo XTMDT:

- 1/3 trước: Tính từ mảnh sàng hay mào gà ở phía trước đến khớp trán đỉnh ở phía sau

- 1/3 giữa: Tính từ khớp trán đỉnh đến khớp Lambda

- 1/3 sau: Tính từ khớp Lambda đến ụ chẩm trong (hội lưu Herophile)

Trong đó chủ yếu là UMNCĐG ở 1/3 giữa (từ 44,8%-70,4%), tiếp đến

- Type I: UMN bám vào mặt ngoài thành xoang

- Type II: UMN xâm lấn vào ngách bên của xoang

- Type III: UMN xâm lấn vào thành cùng bên của xoang

- Type IV: UMN xâm lấn vào thành bên và vòm

- Type V: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, thành bên đối diện của xoang tự do (không bị xâm lấn)

- Type VI: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, cả hai thành bên của xoang đều bị xâm lấn

Hình 1.4 Phân loại UMNCĐG theo mối liên quan với XTMDT

*Nguồn: Theo Sindou M (2000) [137]

1.3.2 Tần suất

Cùng với UMN vòm sọ, UMNCĐG là loại u thường gặp nhất trong các UMN nội sọ Theo Cushing và Eisenhardt (1932), tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội

sọ là 22% Nghiên cứu của De Monte và Al-Mefty (1995) cho thấy,

UMNCĐG và liềm đại não chiếm tỷ lệ cao nhất (25%) sau đó đến UMN vòm

sọ (19%)

Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán như CLVT và CHT, nhiều UMNCĐG kích thước nhỏ, không triệu chứng được phát hiện tình cờ Tuy nhiên, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ ít có sự thay đổi Nói chung, tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ trong y văn thay đổi từ 16,8 đến 25,6%

1.3.3 Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa

Nguyên nhân sinh bệnh của UMNCĐG nằm chung trong cơ chế bệnh sinh của UMN Nhiều nghiên cứu đã đề cập đến nguyên nhân gây bệnh, các yếu tố nguy cơ của các UMN nói chung, tuy nhiên cho đến nay nguyên nhân gây bệnh cũng như cơ chế sinh bệnh của các UMN vẫn chưa rõ ràng Các nghiên cứu đề cập đến một số vấn đề sau:

- Chấn thương Mặc dù từ năm 1930, Cushing đã cho rằng chấn thương

vùng đầu được coi là yếu tố bệnh nguyên thuận lợi có ý nghĩa trong việc hình thành UMN Tuy nhiên, cho tới nay, hầu hết các nghiên cứu đều đi đến kết luận là chấn thương sọ não không có ý nghĩa nhiều trong dịch tễ của các UMN

- Phóng xạ Nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của phóng xạ liên quan tới UMN Munk (1969) đã nhận thấy mối liên quan giữa việc điều trị xạ

và sự xuất hiện UMN ở các BN người Israel bị chốc lở da đầu Những nghiên cứu mới đây tại nhiều trung tâm điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ cho các

bệnh nhi (The Childhood Cancer Survivor Study) đã đưa ra những chứng cứ

có giá trị đánh giá mối tương quan giữa sự xuất hiện các UMN và ảnh hưởng của phóng xạ, trong đó các bệnh nhi điều trị xạ nguy cơ bị UMN gấp 9,94 lần

so với bình thường; với chu kỳ tiềm tàng kéo dài 17 năm

Một số nghiên cứu về cơ chế phóng xạ trong việc hình thành các UMN

đã được tiến hành Sadetzki (2002) đã chỉ ra những thay đổi của các gen điều

khiển chu trình tế bào Ki-Ras và gen ERCC2 sửa chữa ADN làm tăng nguy

cơ hình thành UMN ở các BN xạ trị Tuy nhiên, có thể nói cơ chế phóng xạ trong việc hình thành UMN vẫn chưa rõ ràng, đang là một vấn đề vẫn tiếp tục được nghiên cứu

- Nội tiết Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cho thấy có sự liên quan giữa UMN với các nội tiết tố sinh dục UMN thường gặp ở nữ giới hơn so với nam

giới Trong nhiều nghiên cứu về các hormone ngoại sinh, các tác giả nhận

thấy UMN thường tăng nhanh kích thước trong thời kỳ mang thai và các dấu hiệu thần kinh thường nặng hơn Bên cạnh đó, cũng từ những nghiên cứu các

hormone ngoại sinh này, các nhà nghiên cứu đã thấy rằng nguy cơ bị UMN

cao ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai hoặc các hormone thay thế (HRT:

hormone replacement therapy), trước hoặc sau mãn kinh Wigert (2006) đã

tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa nguy cơ bị UMN trên các phụ nữ Thụy

Điển sử dụng liệu pháp hormone giai đoạn sau mãn kinh

Một nghiên cứu mới đây sử dụng số liệu của Cơ quan đăng ký ung thư

bang Washington (Washington State Cancer Registry) (2002), đã chỉ ra nguy

cơ bị UMN trong số các BN ung thư vú và ngược lại nguy cơ bị ung thư vú ở các BN UMN

Nhiều tác giả đề cập đến sự xuất hiện và vai trò của các thụ cảm thể nội

tiết tố oestrogen (Donnell và cộng sự, 1979), progesterone (Hsu và cộng sự, 1997) và somatostatin (Reubi và cộng sự, 1986) đối với UMN Các tác giả

cho rằng các nội tiết tố này kích thích làm u tăng nhanh về kích thước cũng như kích thích vào hệ mạch máu của u tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng phù não, làm cho các dấu hiệu thần kinh nặng lên Trên cơ sở đó, Goodwin

(1993) đã áp dụng Tamoxiphen (một chất kháng oestrogen) trong điều trị các UMN Một số các tác giả khác cũng sử dụng chất kháng progesterone là RU-

486 để điều trị các UMN, nhưng chỉ có một số ít trong số khoảng 25% BN có

biểu hiện thoái lui bệnh Cho đến nay, vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu

- Di truyền và đột biến gen Các nghiên cứu về sinh học phân tử và

DNA đã cho thấy có sự liên quan giữa các UMN với nhiễm sắc thể thứ 22

Các tác giả nhận thấy có sự mất một phần hoặc hoàn toàn nhiễm sắc thể thứ

22 trong các trường hợp UMN Ngoài ra, theo Baser (2002): sự đột biến gen còn thường thấy trong các trường hợp UMN kết hợp với bệnh đa u sợi thần

kinh (Neurofibroma type II- NF2) Tỷ lệ hợp UMN kết hợp với bệnh đa u sợi

thần kinh theo thống kê ở Mỹ: 1/30,000-40,000 BN

Cho đến nay, theo nhiều nghiên cứu, sự phát triển của UMN là hậu quả

của việc mất hoặc thiếu hụt các “gen ức chế u”, “gen chống u” trong chuỗi

DNA Tuy nhiên, vai trò quan trọng của gen này đối với UMN vẫn chưa được xác định rõ ràng, đang tiếp tục được làm sàng tỏ

- Vi rút Một số nghiên cứu phát hiện thấy sự có mặt của DNA

(deoxyribonucleic acid) vius trong các BN UMN Các kỹ thuật sinh học đã xác định được sự có mặt của TAg (các kháng thể gây ra u của papovavirus)

trong các UMN Mặc dù vậy, cho đến nay nó cũng chưa được xem là yếu tố

sinh bệnh quan trọng của UMN

- Sóng điện thoại Mặc dù đây là vấn đề mới rất được quan tâm song cho đến nay, rất ít có dữ liệu cho thấy có mối liên quan giữa việc sử dụng điện thoại và sự xuất hiện của các UMN

1.4 Giải phẫu bệnh

1.4.1 Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới

Hệ thống phân loại quốc tế về u não nói chung và UMN nói riêng đã được áp dụng từ năm 1979 Năm 1993, TCYTTG đã chia UMN thành 13 thể, những thể hay gặp nhất là thể biểu mô, thể chuyển tiếp và thể xơ Năm 2000, TCYTTG lại chia các UMN thành hai nhóm chính: nhóm ít có nguy cơ tái phát (lành tính, độ I) và nhóm dễ tái phát (ác tính: độ II, III)

Năm 2007, TCYTTG đưa ra phân loại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh, có bổ sung thêm một số sửa đổi dựa trên đặc điểm về mức độ ác tính và tái phát của u Hệ thống phân loại này chủ yếu dựa trên hình ảnh của các tế bào ưu thế Theo phân loại này, các UMN được chia theo ba mức độ:

- Độ I: Biệt hoá (lành tính, ít tái phát), hay còn gọi là các UMN lành

tính, điển hình (typical meningioma)

- Độ II: Có một số tế bào không điển hình, lành tính nhưng có thể

chuyển dạng (dễ tái phát), hay còn gọi là các UMN không điển hình (atypical

meningioma)

- Độ III: Thoái sản hay giảm biệt hoá, hay còn gọi là UMN ác tính

(anaplastic/malignant meningioma)

Theo phân loại này, trên 90% UMN là các UMN lành tính, điển hình

1.4.2 Hình ảnh đại thể

Hình ảnh đại thể tuỳ thuộc vào vị trí và kích thước u Thường

UMNCĐG có dạng hình cầu (global) hay dạng mảng (en plaque), giới hạn

rõ, gắn chặt vào màng cứng Khác với các trường hợp UMN ác tính thường không có đường giới hạn giữa u và nhu mô, UMN lành tính, điển hình đè vào nhu mô não nhưng dễ dàng bóc tách được khỏi nhu mô Các khối u hình cầu

có thể nhẵn hay nhiều múi, nhiều thuỳ Không giống UMN dạng cầu, UMN dạng mảng thường không lồi vào nhu mô gần đó mà có khuynh hướng xâm lấn vào cấu trúc xương lân cận tạo sự sinh xương Tuy nhiên, một số trường hợp UMN gây ra sự bào mòn hoặc phá huỷ xương lân cận Dù kích thước u lớn và có thể lồi vào nhu mô gần đó nhưng không có sự xâm lấn nhu mô rõ ràng, tuy nhiên nó có thể xâm lấn vào màng cứng, xoang tĩnh mạch, xương, thậm chí cả cân, cơ và da đầu

Mặt cắt ngang u thay đổi theo kích thước, tổ chức tế bào u và các sự thay đổi thứ phát trong u Mặt cắt ngang u thường chắc, nhiều thùy Màu sắc tùy thuộc vào sự phân bố mạch máu, thay đổi từ màu trắng hồng, đỏ đến nâu

U hình cầu lớn thường mềm Nơi u gắn vào màng cứng thường chắc hơn, tụ thành những dải sợi dạng nan hoa Có nhiều u đóng vôi lớn như đám sỏi Hãn hữu có trường hợp tạo nang, hoại tử, chảy máu trong u

Hình1.5 Hình ảnh đại thể của UMN

(bên trái: hình thể ngoài khối UMN, bên phải: mặt cắt của khối UMN)

*Nguồn: Theo Commins D.L (2007) [67]

- Thể biểu mô (meningotheliomatous) Khối u chắc, đặc tế bào, không

rõ ranh giới Nhân tròn bầu dục, ở giữa nhạt màu, các nhiễm sắc thể có xu hướng ở rìa nhân Bào tương lồng vào và làm thành rãnh trong nhân, tạo nên các hình giả chất vùi và không bào trong nhân Sợi keo và sợi liên võng thay đổi

Có thể thấy hỗn hợp tế bào non nhưng đa phần là hình cuộn

- Thể xơ (fibrous, fibraplastic) Thể này ít tế bào, bao gồm chủ yếu là tế

bào thon dài hình thoi giống xơ non Các dải tế bào hình thoi xếp song song và xen

kẽ nhau với các bó sợi keo và sợi võng là những hình ảnh để phân biệt với thể biểu

mô

- Thể chuyển tiếp (transitionnal) hay thể hỗn hợp (mixed) U gồm hỗn

hợp tế bào trung gian, chuyển tiếp của tế bào xơ non và có xu hướng tạo thành các cuộn đồng tâm, các thùy nổi rõ, những vòng xoắn, mạch máu collagen hoá

và các thể cát (psammomatous) Trung tâm tiểu thùy là tế bào hợp bào, vùng

ngoại vi là nguyên bào xơ với các tế bào thon dài đi ra từ tiểu thùy

- Thể mạch máu (angiomatous) U cấu tạo chủ yếu bởi nhiều

xoang mạch lớn nhỏ, với những ổ nhỏ thể biểu mô hoặc thể xơ rải rác trong

đó bao gồm cả thể nguyên bào mạch máu (haemangioblastoma), giống với u

nguyên bào mạch của tiểu não, có nhiều tế bào bọt và vỏ bọc cũ Chẩn đoán phân biệt nhờ vào vị trí

- Thể cát (psammomatous) Hình ảnh chủ yếu có các tế bào màng não,

giữa những vùng có vôi hoá Thể này hay gặp ở màng cứng tuỷ sống, vùng rãnh khứu

1.5 Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa

1.5.1 Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa

Theo nhiều nghiên cứu, hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như sự phát triển của hệ thống chăm sóc y tế, trình

độ dân trí thì có một thực tế lâm sàng là có một tỷ lệ nhất định các UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng được phát hiện mà không có triệu chứng lâm sàng Braunstain (1997) trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UMN không có triệu chứng chiếm tỷ lệ 12%

Một triệu chứng kinh điển được Cushing và Eisenhardt mô tả trong những năm đầu tiên khi khái niệm UMNCĐG ra đời, đó là sự xuất hiện khối u (thường rắn chắc) dưới da đầu vùng đỉnh Tác giả cho rằng đây là do hiện

tượng tăng sinh xương (hyperostosing) của khối u gây nên và nó là dấu hiệu

khá đặc hiệu của các UMNCĐG

Biểu hiện lâm sàng của UMNCĐG gồm các triệu chứng, hội chứng nằm trong bệnh cảnh chung của u não Tuy nhiên do vị trí của mình, các khối UMNCĐG có những triệu chứng khá đặc hiệu so với các khối u ở các vị trí khác Các triệu chứng của UMNCĐG bao gồm:

- Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên không phải là triệu chứng đặc hiệu cho các UMNCĐG Nguyễn Công Hoan (2004), Dương Đại Hà (2010) nhận xét có tới trên 90% các u não nội sọ có biểu hiện đau đầu, trong đó 76,7% biểu hiện đau đầu ở giai đoạn sớm của bệnh [13],[18]

- Hội chứng tăng áp nội sọ: Hội chứng tăng áp lực nội sọ điển hình bao gồm các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, nôn, ứ phù gai thị muộn có thể bán hôn mê, hôn mê do thoát vị não Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường gặp ở trên các BN u não đến muộn, u có kích thước lớn, não bị đè ép lâu ngày

- Hội chứng tháp: bao gồm các triệu chứng: liệt nửa người đối diện với bên có u, phản xạ bệnh lý bó tháp như Babinxki (+)… Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường hợp UMNCĐG, triệu chứng tháp thường gặp và khá đặc hiệu là thường bắt đầu bằng yếu chân bên đối diện Trong những trường hợp u phát triển cả hai bên đường giữa có thể gặp yếu cả hai chân Đối với các trường hợp này rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lí của tủy sống [149]

- Động kinh: Cùng với các biểu hiện của hội chứng tháp, động kinh được xem là triệu chứng thường gặp nhất của các UMNCĐG Cơn co giật, động kinh có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau, có thể là cơn động kinh toàn thể điển hình nhưng nhiều khi chỉ là cơn co giật cục bộ kiểu

Bravais- Jackson

- Rối loạn tâm thần: Biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau như giảm trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi nhân cách hoặc trầm cảm, thờ

ơ, lãnh đạm với xung quanh Theo nhiều nghiên cứu, triệu chứng này rất dễ

gây nhầm lẫn với các bệnh lý gây sa sút trí tuệ người già như Alzeimer, thoái

hóa não…

- Triệu chứng thị giác: Biểu hiện giảm hoặc mất thị lực, bán manh thị trường Đối với các UMNCĐG, vị trí thường gây triệu chứng thị giác là 1/3 sau, với tỷ lệ trong nhóm nghiên cứu của Gauthier- Smith (1984) là 21% Tuy nhiên, dấu hiệu giảm thị lực còn có thể gặp trong các trường hợp khối u kích thước lớn, gây hội chứng tăng áp nội sọ

- Tổn thương các dây thần kinh sọ não: Các UMNCĐG ít khi gây ra các triệu chứng do tổn thương các dây thần kinh sọ não Tuy nhiên, trong trường hợp khối u to hoặc có phù não lớn có thể gây các triệu chứng tổn thương dây thần kinh số VII

- Rối loạn vận động ngôn ngữ: Thể hiện nói khó hoặc không nói được Thường gặp trong các trường hợp khối UMNCĐG có kích thước lớn nằm ở bán cầu ưu thế

- Rối loạn nội tiết: Ít gặp Biểu hiện: đái nhạt, mất kinh, giảm khả năng sinh dục…

1.5.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Là cơ sở chính của chẩn đoán

Chỉ định dựa trên khám xét lâm sàng

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng bao gồm:

1.5.2.1 Chụp X quang quy ước

Cũng như các loại u não khác, hình ảnh trên phim X quang quy ước của các UMNCĐG có thể gặp những dấu hiệu gián tiếp của u não với các biểu hiện của tăng áp nội sọ kéo dài như: doãng rộng các đường khớp sọ, dấu ấn điểm chỉ hay hiệu ứng choán chỗ (di lệch các cấu trúc đóng vôi bình thường trong hộp sọ của tuyến tùng, đám rối màng mạch bên) Tuy nhiên các hình ảnh này không đặc thù, có giá trị dưới 10% các trường hợp

Theo nhiều tác giả, một số đặc điểm trên các phim X quang quy ước cho phép nghĩ tới UMNCĐG, đó là sự tăng sinh xương, sự bào mòn hay phá

hủy xương vùng đỉnh… Đặc biệt, có thể thấy dấu hiệu đường mạch máu bất thường với biểu hiện là các đường vằn giảm cản quang trên phim chụp sọ tư thế nghiêng Dấu hiệu này rất có giá trị gợi ý đối với các UMNCĐG và các UMN vòm sọ, những trường hợp được nuôi chủ yếu từ động mạch màng não giữa Bên cạnh đó, dấu hiệu này còn có thể là hình ảnh gián tiếp của các tĩnh mạch dẫn lưu bất thường từ XTMDT xuống các xoang vùng nền sọ

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Năm 1972, Hounsfield - nhà vật lý người Anh đã phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Theo nhiều tác giả, có thể xem đây là một trong những phát minh lớn nhất trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Ngày nay, phương pháp này được áp dụng phổ biến với kỹ thuật khảo sát đã tiến

bộ rất nhiều

a) Các hình ảnh điển hình của u màng não lành tính, điển hình

Hình ảnh điển hình của UMN lành tính trên phim CLVT có những đặc điểm sau:

- Các UMN thường đồng hoặc tăng tỷ trọng nhẹ so với nhu mô não

- Các UMN thường ngấm cản quang mạnh, đồng nhất

- Các UMN thường có ranh giới rõ

- Thường tổ chức quanh u ít phù nề

- U đè ép não nhưng không xâm lấn vào não

- Có thể thấy dấu hiệu dày xương, các đóng vôi trong u Trái lại một

số trường hợp có thể thấy dấu hiệu bào mòn, phá huỷ xương

Theo nhiều nghiên cứu, CLVT có thể chẩn đoán chính xác 90-95% các UMN nội sọ Phim CLVT có thể xác định được vị trí, kích thước, nguồn gốc xuất phát của khối u Tuy nhiên, đối với các UMNCĐG, một số nghiên cứu đã chỉ ra hạn chế của CLVT thông thường Với sự khảo sát đơn thuần

trên bình diện ngang (axial), độ dày lớp cắt 1cm, CLVT thông thường đôi

khi rất khó phân biệt UMNCĐG với UMN liềm đại não cũng như các UMN

vòm sọ lân cận Các lớp cắt trên bình diện mặt (coronal) hay bình diện dọc (sagittal) là sự bổ sung có giá trị cho các lớp cắt bình diện ngang Tuy vậy,

cũng phải nhận thấy rằng đây là một trong những hạn chế của CLVT so với CHT CHT cho những hình ảnh khảo sát chi tiết hơn rất nhiều CLVT trên cả

ba bình diện

Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật ghi hình, chụp CLVT đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán mối liên quan của các khối u với các

cấu trúc mạch máu não Trên các phim chụp CLVT đa dãy (MSCT Scans:

Multislice CT Scans), 64 hoặc 320 lớp cắt, các cấu trúc mạch máu não hiện

lên rất rõ Đối với các UMNCĐG, phim CLVT đa dãy chương trình mạch

(CTA), thì tĩnh mạch có thể xác định được rõ mối liên quan giữa khối u với

XTMDT [54]

A B C

Hình 1.6 Khối u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính ở

các bình diện

(A: bình diện ngang, B: bình diện dọc, C: bình diện cắt mặt)

*Nguồn: Theo Chang A.S (2008) [63]

b) Các hình ảnh hiếm gặp của u màng não điển hình

Khoảng 15% các khối UMN có các hiện tượng hiếm gặp Các hình ảnh hiếm gặp của UMN lành tính có thể là hình ảnh các ổ hoại tử (trên CLVT là một vùng tỷ trọng thấp nằm trong khối u ngấm cản quang), chảy máu (có tỷ

trọng tương đương hoặc cao hơn tổ chức u ngấm cản quang) Các hình ảnh này có thể chẩn đoán nhầm UMN lành tính với UMN ác tính, cũng như một

số loại u khác như lymphoma, glioma…

Ngoài ra, các UMN nhiều ổ có thể khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với ung thư di căn não Các khối UMN nhiều ổ có thể gặp trong u xơ thần

u Phim CHT còn cho phép đánh giá tình trạng tổ chức não quanh khối u

a) Các chế độ cộng hưởng từ thường quy

Trên phim CHT không dùng thuốc đối quang từ, hình ảnh của UMN

ít đặc thù Tín hiệu của UMN cả trên T1W và T2W có khuynh hướng gần tương đương với tín hiệu của nhu mô não lân cận, mặc dù thường tăng cường độ tín hiệu nhẹ trên T2W và giảm nhẹ trên T1W so với tín hiệu của chất xám

Trên các phim chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh của các UMN khá điển hình Trên T1W, UMN thường đồng hoặc giảm nhẹ cường độ tín hiệu so với nhu mô não xung quanh, nhưng khi tiêm thuốc đối quang từ thì

u tăng cường độ tín hiệu rất mạnh Chính vì đặc điểm này, CHT có thể phát hiện được các UMN kích thước nhỏ, sự tái phát hoặc còn sót lại của UMN sau

PT Đặc biệt, CHT còn đánh giá được mức độ lan rộng của chân u và phát

hiện dấu hiệu “đuôi màng cứng” (dural tail), thể hiện là hiện tượng ngấm đối

quang từ của phần màng cứng cạnh u Đó là phản ứng không đặc hiệu của