Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB IIIB

luận văn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Ung thư

Mã s ố: 62.72.01.49 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS NGUYỄN CHẤN HÙNG

TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

1.1 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.2 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB

1.3 Các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối

Bảng 2.1 Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được

tính theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA

50

Bảng 3.1 Phân bố tuổi lập gia đình của nhóm bệnh nhân 56

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sanh con đầu của nhóm bệnh nhân 57

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi chẩn đoán 57

Bảng 3.7 Nồng độ Hb/máu trong suốt thời gian điều trị 60

Bảng 3.9 Liều xạ trị ngoài vào mô đích và bàng quang, trực tràng 62

Bảng 3.13 Thời gian viêm trực tràng xuất huyết 65

Bảng 3.17 Điều trị viêm bàng quang xuất huyết 66

Bảng 3.19 Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 68

Bảng 3.20 Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 69

Bảng 3.21 Sống còn không bệnh theo nồng độ Hb/máu trong lúc đi ều trị 69

Bảng 3.22 Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch 70

Bảng 3.23 Phân tích đa biến liên quan sống còn không bệnh 71

Bảng 3.25 Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 73 Bảng 3.26 Sống còn toàn bộ theo gi ải phẫu bệnh 74 Bảng 3.27 Sống còn toàn bộ theo nồng độ Hb/máu 75 Bảng 3.28 Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch 75 Bảng 3.29 Phân tích đa biến liên quan sống còn toàn bộ 76

Bảng 3.31 Tái phát tại chỗ theo các yếu tố tiên lượng 78

Bảng 3.33 Tỉ lệ di căn xa theo các yếu tố tiên lượng 82

Bảng 4.1 Các thủ thuật dùng trong xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung 86

Bảng 4.2 Phần trăm liều theo độ sâu, năng lượng photon 18MV, trường

chiếu 10X10cm2

97

Bảng 4.3 So sánh xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao 100

Bảng 4.4 Sống còn không bệnh 5 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn

IIB-IIIB

109

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân 56

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3 sau 5 năm 64

Biểu đồ 3.9 Sống còn không bệnh theo giai đoạn 68 Biểu đồ 3.10 Sống còn không bệnh theo kích thước bướu 68 Biểu đồ 3.11 Sống còn không bệnh theo giải phẫu bệnh 69

Biểu đồ 3.12 Sống còn không bệnh theo Hb/máu trước điều trị 70

Biểu đồ 3.13 Sống còn không bệnh theo Hb/máu trong lúc điều trị 70

Biểu đồ 3.14 Sống còn không bệnh theo kết quả siêu âm hạch chậu 70

Biểu đồ 3.15 Sống còn không bệnh theo kết quả CT scan hạch chậu 71

Biểu đồ 3.17 Sống còn toàn bộ theo giai đoạn 73 Biểu đồ 3.18 Sống còn toàn bộ theo kích thước bướu 73 Biểu đồ 3.19 Sống còn toàn bộ theo giải phẫu bệnh 74 Biểu đồ 3.20 Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trước điều trị 74 Biểu đồ 3.21 Sống còn toàn bộ theo Hb/máu trong lúc điều trị 74 Biểu đồ 3.22 Sống còn toàn bộ theo kết quả siêu âm hạch chậu 75

Biểu đồ 3.24 Tỉ lệ tái phát theo giai đoạn bệnh 77

Biểu đồ 3.28 Tỉ lệ tái phát theo loại giải phẫu bệnh 79

Biểu đồ 3.29 Tỉ lệ tái phát theo tình trạng hạch trên siêu âm 79

Biểu đồ 3.31 Tỉ lệ di căn xa theo giai đoạn bệnh 80

Biểu đồ 3.32 Tỉ lệ di căn xa theo kích thước bướu 80

Biểu đồ 3.33 Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trước lúc điều trị 81

Biểu đồ 3.34 Tỉ lệ di căn xa theo Hb/máu trong lúc điều trị 81 Biểu đồ 3.35 Tỉ lệ di căn xa theo loại giải phẫu bệnh 81 Biểu đồ 3.36 Tỉ lệ di căn xa theo tình trạng hạch trên siêu âm 81

Hình 1.1 Giải phẫu học tử cung 3

Hình 2.3 Lập kế hoạch điều trị xạ trị ngoài 44

Hình 4.7 Phân bố liều đạt chuẩn sau khi điều chỉnh 96

Hình 4.9 Tác dụng phụ trên da của xạ trị vùng chậu với máy Cobalt 98 Hình 4.10 Da vùng tia với máy gia tốc năng lượng cao 18MV 98 Hình 4.11 Hình bộ áp sử dụng trong xạ trị trong nạp nguồn sau, so sánh

với bộ áp suất liều thấp

99

ABS American Brachytherapy Society Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ

ACRIN American College of Radiology

Imaging Network

Hội chẩn đoán hình ảnh X quang Hoa Kỳ

AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

ASCO American Society of Clinical Oncology Hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ ASH American Society of Hematology Hội Huyết học Hoa Kỳ

CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên carcinôm phôi CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong bi ểu mô cổ tử cung

CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng

CYFRA 21.1 Cytokeratin-19 Fragment Mảnh vỡ Cytokeratin-19

DART Dynamic Adaptive Radiation Therapy Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi

của mô đích EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ESA Erythropoiesis stimulating agents Chất kích thích sinh hồng cầu EORTC European Organization for Research

and Treatment of Cancer

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu

ESTRO European Society for Therapeutic

Radiology and Oncology

Hội X quang và Xạ trị Châu Âu

FIGO International Federation of Obstetrics

and Gynecology

Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế

FNCA Forum for Nuclear Cooperation in Asia Diễn đàn Hợp tác Nguyên tử

IAEA International Atomic Energgy Agency Cơ quan Năng lượng Nguyên tử

quốc tế IARC International Agency of Research on

Cancer

Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư

ICRU International Commision on Radiation

Units and Measurements

Ủy ban Quốc tế về đơn vị và đo lường bức xạ

IGRT Image Guided Radiation Therapy Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy Xạ trị điều biến cường độ

IVP Intravenous pyelogram X quang hệ niệu cản quang

LENT Late Effect in Normal Tissue Tác dụng phụ muộn trên mô lành

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NCCN National Comprehensive Cancer

RTOG Radiation Therapy Oncology Group Nhóm Xạ trị Ung thư

SCC-Ag Squamous cell carcinoma Antigen Kháng nguyên carcinôm t ế bào gai SOMA Subjective, Objective, Management

and Analytic

Triệu chứng chủ quan, khách quan

Xử trí và Phương tiện đánh giá TNM Tumor - Node - Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch vùng –

Di căn xa UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997

Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993

Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986

Carcinôm gai tuyến Adenosquamous carcinoma Carcinôm tế bào gai Squamous cell carcinoma Carcinnôm tế bào nhỏ Small cell carcinoma

Cá nhân hóa điều trị Individualized treatment

Chụp mạch bạch huyết cản quang Lymphangiography

Dấu hiệu sinh học của bướu Tumor marker

Điều trị “đo may” Tailoring treatment

Giai đoạn Stage

Hạch cạnh động mạch chủ bụng Paraaortic lymph node

Kiểm soát vùng chậu Pelvic control

Lập kế hoạch điều trị Treatment planning

Nạo sinh thiết cổ trong Endocervical curettage

Ống chỉnh trực đa lá Multileaf collimator

Phân tích đa biến Multivariate analysis

Phân tích đơn biến Univariate analysis

Soi bàng quang Cystoscopy

Sống còn bệnh không tiến triển Progression free survival Sống còn đặc hiệu bệnh Disease specific survival

Sống còn không bệnh Disease free survival

Suất liều trung bình Medium dose rate

Thử nghiệm lâm sàng Clinical trial

Tổng thời gian điều trị Overall treatment time

Xạ trị Radiation therapy

Xạ trị dự phòng Prophylactic radiation therapy

Xạ trị đa phân liều Hyperfractionation radiation therapy

Xạ trị sau mổ Post operative radiation therapy

Xạ trị triệt để

Xạ trị ngoài

Definitive radiation therapy External Beam radiation therapy

Xạ trị phù hợp mô đích Conformal radiation therapy

Xạ trị thích ứng theo sự thay đổi của mô đích Dynamic adaptive radiation therapy

Xạ trị điều biến cường độ Intensity modulated radiation therapy

Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh Image guided radiation therapy

Xâm lấn khoang mạch bạch huyết Lymphovascular invasion

Xếp giai đoạn lâm sàng Clinical staging

Xếp giai đoạn phẫu thuật Surgical staging

Xếp giai đoạn cao hơn thực tế Overstaging

Xếp giai đoạn thấp hơn thực tế Understaging

Xâm lấn khoang bạch mạch Lymphovascular invasion

Viêm tĩnh mạch do huyết khối Thrombophlebitis

Yếu tố tiên lượng độc lập Independent prognostic factor

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phụ khoa thường

gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú Ước tính năm 2008 trên thế giới có 529.409

ca mới mắc, 274.883 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [77]

Tại Việt Nam, theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ năm ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.000 Ước tính năm 2008 tại Việt Nam có 5.174 ca mới mắc và 2.472 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [77]

Theo ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xu ất độ chuẩn tuổi là 28/100.000 [4]

Gần đây, xuất độ ung thư cổ tử cung có giảm nhưng vẫn là ung thư thường gặp thứ nhì ở nữ tại thành phố Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100.000 vào năm 2003 và 15,4/100.000 vào năm 2008 [3]

Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị cho trên 1000 ca ung thư cổ tử cung mới Đại đa số bệnh nhân được phát hiện khi đã có triệu chứng lâm sàng và chưa từng được tầm soát trước, trong đó trên 50% số ca ở giai đoạn tiến xa tại chỗ IIB-IIIB [9], [11]

Xạ trị là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB gồm xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn IIB là 50 –65%, giai đoạn IIIB là 25 –35% sau xạ trị đơn thuần [38], [49], [68]

Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh đã được trang bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với nguồn Iridium 192 và hoàn chỉnh phác đồ xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-

IIIB Xạ trị ngoài lúc này được thực hiện bằng máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy ước Loạt bệnh đầu tiên cũng đã được đánh giá kết quả sống còn vào năm 2005 [9] Tháng 03/2006, máy gia tốc năng lượng cao (năng lượng photon cao nhất lên đến 18MV) được đưa vào sử dụng có ưu thế hơn máy Cobalt khi xạ trị ngoài vùng chậu

do xuyên thấu sâu hơn Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ

lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp có

thể xạ trị chính xác hơn kỹ thuật xạ trị quy ước Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung được nâng lên một bước Tại thời điểm này, Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh

là bệnh viện đầu tiên trong cả nước áp dụng phối hợp kỹ thuật xạ trị ngoài gia tốc

kết hợp xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao xạ trị triệt để cho bệnh nhân

Như vậy, việc trang bị máy móc mới và áp dụng kỹ thuật điều trị mới ảnh hưởng lên kết quả điều trị như thế nào?

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tại Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh bằng phác đồ xạ trị ngoài với máy gia tốc năng lượng cao kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu

2 Phân tích đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ xạ trị

3 Đánh giá kết quả xạ trị, xác định tỉ lệ sống còn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GI ẢI PHẪU HỌC, BỆNH HỌC 1.1.1 Gi ải phẫu học

Tử cung nằm trong khung chậu, ở đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực tràng Kích thước trung bình của tử cung là dầy 2cm (trước sau), rộng 4cm và cao 6cm Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở trước sau, đỉnh quay xuống dưới gồm một thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo

Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo Các thành âm đạo bám vào tử cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên Phía trước cổ tử cung liên quan đến bàng quang, phía sau liên quan đến trực tràng, 2 bên liên quan đến chu cung, phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên quan đến các túi cùng và

âm đạo

Hình 1.1 Giải phẫu học tử cung (Nguồn Lacombe JA và cộng sự (2008), “Cervical

cancer”, Atlas of Staging in Gynecological Cancer edited by Smith JR, Healy J,

Del Priore G Springer-Verlag Publisher, pp.1-5 [95])

Thân tử cung

Cổ tử cung

Âm đạo Chu cung

Bàng quang

Trực tràng

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc là phần phúc mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dầy; và lớp niêm mạc Niêm mạc lót

ở lòng tử cung là biểu mô trụ (tuyến), phụ thuộc nhiều vào nội tiết, bong tróc theo chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Niêm

mạc lót cổ ngoài cổ tử cung là biểu mô gai liên tục với biểu mô gai của âm đạo

Chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng chuyển tiếp

Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ động mạch

chậu trong Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung sẽ dẫn lưu về hệ

thống các hạch bạch huyết của của các bó mạch chậu

1.1.2 B ệnh học ung thư cổ tử cung

1.1.2.1 Di ễn tiến tự nhiên

- Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổ ngoài và

cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ

- Khởi đầu bằng những tổn thương tiền ung thư nằm trong biểu mô còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia), chia làm 3 mức độ CIN1,2,3 tùy theo độ dầy của tổn thương ở lớp biểu mô Trong CIN 1, các tế bào dị dạng chỉ chiếm 1/3 dưới của lớp biểu mô, trong CIN 2, các

tế bào dị dạng chiếm 2/3 dưới của lớp biểu mô còn trong CIN 3, các tế bào dị

dạng chiếm toàn bộ lớp biểu mô Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp dị

sản đều diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn Các công trình theo dõi lâu dài trên 10 năm cho thấy đối với dị sản nhẹ, chỉ có 10% tiến triển thành carcinôm xâm lấn, trong khi đó có đến 60% thoái triển Đối với dị sản nặng, chỉ

có hơn 30% tiến triển thành carcinôm xâm lấn trong khi cũng có đến 25% trường

hợp thoái triển Sau khi tiến triển xâm lấn màng đáy thành ung thư xâm lấn

- Từ cổ tử cung, bướu có thể ăn lan:

+ Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất

+ Lên trên thân tử cung

+ Xâm lấn qua hai bên đến chu cung và vách chậu: nguy hiểm nhất, có thể

siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận và tử vong

+ Xâm lấn ra trước vào bàng quang và ra sau vào trực tràng (gặp ở giai đoạn

muộn vì vách bàng quang âm đạo và vách âm đạo trực tràng rất chắn chắn)

- Di căn hạch: thường nhất là hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, kế đến là hạch

bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng và di căn đến những hạch xa hơn

- Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi, gan, xương

1.1 2.2 Đại thể

- Dạng chồi sùi: bướu phát triển chồi sùi như bông cải

- Dạng loét: khuyết sâu, đáy gồ ghề phá hủy cấu trúc của cổ tử cung

- Dạng thâm nhiễm (ăn cứng): tổn thương phát triển vào trong lỗ cổ tử cung và có khuynh hướng ăn cứng toàn thể cổ tử cung

- Bướu ở giai đoạn trễ có thể gặp phối hợp các dạng trên

- Carcinôm tế bào nhỏ: bướu của hệ thần kinh nội tiết, nguy cơ di căn xa rất cao

- Các loại khác: sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác rất hiếm

1.2 CH ẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.2.1 Các tình hu ống lâm sàng

Tình hu ống thường gặp

- Xuất huyết âm đạo bất thường: xuất huyết giữa hai kỳ kinh, sau khi giao hợp, hay sau mãn kinh Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng ít hay vừa, nếu xuất huyết nhiều có thể có máu cục Đây là tình hu ống có vẻ rất đơn giản nhưng

có tầm quan trọng rất lớn, cần phải khám phụ khoa ngay

- Ra dịch âm đạo hay huyết trắng do bội nhiễm hay hoại tử bướu Dịch có thể lượng ít hay nhiều, kéo dài

Tình hu ống trễ

- Huyết trắng lẫn lộn huyết đỏ, hôi

- Đau vùng bụng dưới

- Dò nước tiểu hoặc phân ra ngã âm đạo

- Biếng ăn, sụt cân chứng tỏ bệnh đã tiến xa

1.2.2 Lâm sàng

- Hỏi kỹ bệnh sử

- Khám lâm sàng, đặc biệt là khám phụ khoa bằng mỏ vịt và bằng tay

Khám bằng mỏ vịt: nhìn đánh giá các tổn thương âm đạo, túi cùng, cổ tử cung Khám bằng tay: đánh giá các tổn thương của âm hộ, âm đạo, túi cùng, cổ tử cung, thân tử cung, vách âm đạo-trực tràng, chu cung và sự xâm lấn vùng chậu Đối với khám chu cung, phải khám bằng một ngón tay trong trực tràng kết hợp

với một ngón tay trong âm đạo và một bàn tay ở thành bụng Tốt nhất là được

khám bởi bác sĩ ung thư ph ụ khoa Khám chu cung dưới gây mê có thể được thực hiện nhưng ngày nay rất ít dùng, chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt [132] Khám hạch, khám toàn thân để phát hiện các di căn và các bệnh lý khác kèm theo

1.2.3 Sinh thi ết

Sinh thiết các tổn thương nghi ngờ bằng kềm bấm để có giái phẫu bệnh Các trường hợp kết sinh thiết không phù hợp với kết quả lâm sàng thì sinh thiết lại

1.2.4 Ch ẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả giải phẫu

bệnh khi sinh thiết bướu

1.2.5 X ếp giai đoạn

H ệ thống xếp giai đoạn của Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) là xếp giai đoạn lâm sàng và là hệ thống tiêu chuẩn có thể áp dụng cho tất cả các loại mô học Khi có nghi ng ờ về giai đoạn của bệnh nhân, nên chọn giai đoạn sớm hơn Sau khi

đã tiến hành điều trị, không được thay đổi giai đoạn khi có thêm bằng chứng lâm sàng khác hơn đánh giá ban đầu hay có thêm những bằng chứng từ phẫu thuật [131]

Hệ thống xếp hạng TNM của Hiệp hội Ung thư Ho a Kỳ (AJCC) cũng dựa trên

những thông tin lâm sàng AJCC cũng khuy ến cáo rằng các bằng chứng có được khi phẫu thuật và kết quả bệnh học sẽ được ghi nhận như là xếp hạng bệnh học (pTMN), nhưng không thay đổi xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu [95]

1.2.5.1 X ếp giai đoạn FIGO

Xếp giai đoạn FIGO được đưa ra từ năm 1928 Cuối năm 2009, FIGO ra một bảng xếp giai đoạn mới cho ung thư cổ tử cung có 2 thay đổi: 1) Bỏ giai đoạn 0 và 2) Chia giai đoạn IIA thành IIA1 (bướu dưới 4cm) và IIA2 (bướu trên 4cm) [122], [142]

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư cổ tử cung theo FIGO đối chiếu xếp hạng TNM [95]

Bướu nguyên phát không thể đánh giá được

Không có b ằng chứng của bướu nguyên phát

Xâm l ấn mô đệm chiều sâu ≤3mm tính từ màng đáy và chi ều rộng ≤7mm

Xâm l ấn mô đệm chiều sâu >3mm nhưng ≤5mm tính từ màng đáy và chiều rộng ≤7mm

T ổn thương quan sát được trên lâm sàng hoặc chỉ trên

vi th ể nhưng lớn hơn T 1 a2hay giai đoạn IA2

Bướu có kính lớn nhất ≤4cm

Bướu có đường kính lớn nhất >4cm

Bướu xâm lấn xa hơn cổ tử cung nhưng chưa tới vách

Không xâm l ấn chu cung

Bướu có đường kính lớn nhất ≤4cm

Bướu có đường kính lớn nhất >4cm

Có xâm l ấn chu cung

Bướu lan tới vách chậu và/hoặc đến 1/3 dưới của âm đạo và/hoặc gây ứ nước thận hoặc mất chức năng thận

Bướu lan 1/3 dưới âm đạo–không lan tới vách chậu Bướu lan tới vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc

m ất chức năng

Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/ ho ặc lan xa hơn vùng chậu

Di căn xa

TNM : T1a1

FIGO: IA1

TNM : T1a2 FIGO: IA2

TNM : T1b1 FIGO: IB1

TNM : T1b2 FIGO: IB2

TNM : T2a

FIGO: IIA

TNM : T2b FIGO: IIB

TNM : T3a FIGO: IIIA

TNM : T3b FIGO: IIIB

(Nguồn: Greene FL và cộng sựl (2006), “Cervical cancer”, AJCC Cancer Staging

Atlas edited by Greene FG et al, Springer Publisher , pp.249-57 [58])

Di căn xa (M)

Di căn ngoài vùng chậu, di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng được tính là di căn xa

Mx : Không thể đánh giá di căn xa

M0 : Không di căn xa

M1 : Có di căn xa

Ghi chú [18]

(a) Chẩn đoán giai đoạn IA1 và IA2 dựa trên giải phẫu bệnh Phải xem tất cả các mô được sinh thiết, thích hợp nhất là từ mẫu mô khoét chóp chứa toàn bộ sang thương Những sang thương kích thước lớn hơn giai đoạn IA2 được

xếp vào giai đoạn IB

(b) Một bệnh nhân có chu cung ngắn và căng nhưng chưa liên tục thành một

khối với vách chậu được xếp giai đoạn IIB Khi khám lâm sàng, không thể xác định chu cung căng là do xâm lấn thật sự của ung thư hay chỉ do viêm dính Xếp vào giai đoạn IIIB khi: - chu cung kết thành một khối dính vào vách chậu, hay - chính khối bướu lan đến vách chậu: khi khám thấy một khối liên tục vách chậu, không còn di đ ộng được bướu, không còn khoảng chu cung giữa bướu và vách chậu

(c) Sự hiện diện của thận ứ nước hay thận không hoạt động chức năng (thận câm) vì hẹp niệu quản do ung thư được xếp vào giai đoạn IIIB dù những dấu hiệu khác khi khám lâm sàng chỉ tương ứng với giai đoạn I hay II

(d) Phù bóng nước ở bàng quang không đủ để xếp vào giai đoạn IV Để xác định xâm lấn bàng quang cần có bằng chứng tế bào học ác tính của nước rữa bàng quang hay giải phẫu bệnh ác tính khi sinh thiết bàng quang

1.2.6 Các phương tiện dùng để xếp giai đoạn và đánh giá trước điều trị

Hướng dẫn của FIGO cho phép dùng những phương tiện sau đây để xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung (nhưng không bắt buộc thực hiện tất cả các xét nghiệm này ở

mỗi bệnh nhân): - khám lâm sàng; - soi cổ tử cung và nạo sinh thiết cổ trong; - soi bàng quang, soi trực tràng; - X quang hệ niệu cản quang (IVP), X quang đại tràng

cản quang; - X quang ngực và X quang xương [19]

Bảng 1.2: Những phương tiện xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung (theo WHO) [198] Các phương tiện

bắt buộc

Các phương tiện bổ sung Các phương tiện chọn lựa, cho thêm thông

tin điều trị, không dùng xếp giai đoạn Khám lâm sàng

Chụp hệ niệu

cản quang hay

Siêu âm bụng

Soi bàng quang Soi trực tràng Khoét chóp Nạo sinh thiết cổ trong

Khám lâm sàng dưới gây mê có thể giúp đánh giá vùng chậu tốt hơn, trước đây là

thủ thuật bắt buộc nhưng hiện nay chỉ áp dụng trong một số trường hợp chọn lọc [132] Khám dưới gây mê cho tất cả các bệnh nhân không phù hợp vì mất nhiều thời gian, chi phí nhưng chưa cho thấy rõ là có thêm lợi ích

Ch ụp X quang hệ niệu cản quang và siêu âm

Chụp hệ niệu cản quang trước đây được dùng rộng rãi đ ể đánh giá thận ứ nước và thận câm nhưng hiện nay ít được sử dụng vì là xét nghiệm xâm lấn, tốn thời gian,

chi phí và gây khó chịu cho bệnh nhân Hiện nay có nhiều phương tiện vừa đánh giá đường niệu rất tốt vừa cho thêm thông tin của những cơ quan khác trong vùng chậu và ổ bụng: siêu âm, CT, MRI nên tỉ lệ bệnh nhân được chụp X quang hệ niệu cản quang ngày càng giảm [12]

Ngày nay siêu âm được dùng rộng rãi để đánh giá thận ứ nước, đánh giá niệu quản, bàng quang và là xét nghiệm thường dùng để thay thế chụp hệ niệu cản quang Siêu

âm là xét nghiệm không xâm lấn, chi phí thấp, ít tốn thời gian, sẵn có ở nhiều nơi

và ít gây khó chịu cho bệnh nhân Ngoài ra siêu âm còn đánh giá đư ợc các cơ quan khác ở vùng chậu cũng như trong ổ bụng

1.2.6.2 Các phương tiện bổ sung

Khoét chóp và n ạo sinh thiết cổ trong: dùng chẩn đoán các trường hợp ung thư cổ

tử cung giai đoạn sớm

Soi bàng quang, tr ực tràng: được dùng để đánh giá sự ăn lan của ung thư đến các

cơ quan này Tất cả các sang thương nghi ngờ khi soi đều nên được sinh thiết

X quang

X quang ngực thực hiện thường quy để phát hiện di căn phổi

X quang xương chỉ thực hiện khi có đau xương để phát hiện các di căn xương

X quang đại tràng cản quang hiện rất ít được sử dụng vì rất hiếm khi ung thư cổ tử cung xâm lấn đại tràng và khả năng phát hiện xâm lấn đại tràng bằng X quang đại tràng cản quang rất thấp

1.2.6.3 Các phương tiện chọn lựa

Các xét nghi ệm chẩn đoán hình ảnh: X quang cắt lớp điện toán (CT); cộng hưởng

từ (MRI), chụp PET/CT: giúp đánh giá kích thước bướu, mức độ xâm lấn của bướu

ra xung quanh, thân tử cung, buồng trứng, bàng quang, trực tràng Ngoài ra các xét nghiệm này còn cho biết thông tin về tình trạng ổ bụng, gan, thận và đánh giá hạch…Các thông tin này rất có giá trị trong lập kế hoạch điều trị như xác định trường chiếu xạ trị hay quyết định độ rộng của phẫu trị [62], [170] Tuy nhiên, như

đã nêu ở trên, những xét nghiệm này không bắt buộc dùng để xác định giai đoạn MRI có ưu thế hơn CT trong đánh giá bướu do có thể phân biệt được mô lành và

mô bướu của cổ tử cung, đánh giá xâm lấn mô xung quanh tốt hơn

Một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm của Hội chẩn đoán hình ảnh X quang Hoa

Kỳ (ACRIN) và Nhóm Ung thư Phụ khoa (GOG) so sánh MRI và CT dùng để đánh giá bướu trong 208 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm Tất cả các bệnh nhân đều được chụp MRI và CT so sánh với kết quả sau mổ MRI tốt hơn

CT và khám lâm sàng trong việc đánh giá kích thước bướu [12] Đánh giá MRI trước mổ tốt hơn CT trong việc lập kế hoạch phẫu thuật bảo tồn hay xác định thể tích xạ trị [119] Tuy nhiên, có nghiên cứu cho thấy khám lâm sàng vẫn đánh giá được giai đoạn tốt ngang với CT/MRI [66]

Về đánh giá tình trạng hạch, có hai phân tích hậu kiểm so sánh giữa MRI và CT:

- Phân tích hậu kiểm thứ nhất (tổng hợp 17 nghiên cứu) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện hạch chậu di căn của CT là 47% và 94%, của MRI là 54%

và 96% (khác biệt không ý nghĩa thống kê) [170]

- Phân tích hậu kiểm thứ hai (tổng hợp 57 nghiên cứu) cho thấy MRI tốt hơn

CT với độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện hạch di căn (60% so với 43%), và độ đặc hiệu tương đương nhau (khoảng 92%) [20] Hơn nữa, MRI cũng nh ạy hơn trong phát hiện xâm lấn chu cung (74% so với 55%) và cho thấy xu hướng ưu điểm hơn trong việc đánh giá xâm lấn bàng quang, trực tràng

PET/CT: kết hợp PET cùng lúc với CT có độ nhạy cao hơn xét nghiệm MRI trong việc phát hiện di căn hạch [28], [106]

Một nghiên cứu PET/CT tiền phẫu ở 27 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn ≥

IB được phẫu trị cắt tử cung tận gốc và nạo hạch cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu

của PET/CT trong chẩn đoán di căn hạch chậu là 75% và 96%, trong chẩn đoán di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng là 100% và 94% [106]

Xét nghi ệm máu

Xét nghiệm công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu thường gặp trong ung thư

cổ tử cung Thiếu máu có thể do chảy máu từ bướu hay suy thận

Xét nghiệm chức năng gan và thận

Các d ấu hiệu sinh học của bướu: Một số dấu hiệu sinh học của bướu đã được đánh

giá trong tiên lượng, theo dõi đi ều trị và phát hiện tái phát, thường được nêu nhất gồm: kháng nguyên carcinôm tế bào gai SCC-Ag, CEA, CA-125, và CYFRA 21-2 Tuy nhiên chưa dấu hiệu sinh học nào chứng tỏ có vai trò rõ rệt trong tiên lượng, theo dõi hay phát hiện sớm tái phát

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO GIAI ĐOẠN

Ung thư cổ tử cung diễn tiến chủ yếu tại chỗ tại vùng nên Mô thức điều trị chính là

phẫu trị và xạ trị Hóa trị có vai trò trong kết hợp với xạ trị (hóa xạ trị đồng thời) trong các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ Hóa trị đơn thuần các trường hợp ung thư cổ tử cung có di căn xa hay tái phát

Chỉ định điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn [38], [129]:

Giai đoạn IA:

IA 1: cắt tử cung đơn giản Hay cắt cổ tử cung tận gốc

IA 2: cắt tử cung tận gốc hay cắt cổ tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên Chỉ định điều trị bổ túc nếu có: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, diện cắt âm đạo còn tế bào ung thư hay có xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết giải phẫu bệnh sau mổ (xem phần dưới: điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA)

Giai đoạn IB-IIA

Bướu dưới 4cm (IB1, IIA1): phẫu trị hay xạ trị có kết quả ngang nhau, có thể

chọn một trong những cách sau:

- Phẫu trị đầu tiên: Cắt tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu hai bên (Đối với các trường hợp giai đoạn IB1, bướu dưới 2cm có thể cắt cổ tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên để bảo tồn chức năng sinh sản) Chỉ định điều trị bổ túc khi có các yếu tố: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, diện cắt âm đạo còn tế bào ung thư, bướu xâm lấn sâu trên ½ bề dầy lớp cơ cổ tử cung, bướu xâm lấn mạch máu, bạch huyết Điều trị bổ túc chủ yếu là xạ trị ngoài vùng chậu tổng liều 50Gy, có kèm xạ trị trong vào diện cắt âm đạo nếu diện cắt âm đạo còn tế bào ung thư Hóa xạ trị đồng thời bổ túc cho thấy có lợi ích trong trường hợp có di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung hay diện cắt âm đạo còn tế bào ung thư [152]

- Xạ trị đơn thuần: xạ trị ngoài vùng chậu phối hợp với xạ trị trong tăng liều vào bướu để đảm bảo tổng liều vào bướu ít nhất là 70Gy, chu cung từ 50-55Gy

- Xạ trị trong tiền phẫu sau đó phẫu trị có thể được dùng cho những trường hợp bướu kích thước từ 2-4cm không thuận lợi cho phẫu thuật đầu tiên Xạ trị trong

tiền phẫu trước với tổng liều từ 40-60Gy Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc kam2

nạo hạch chậu 2 bên được thực hiện sau đó 4-6 tuần Do tác dụng của xạ trị tiền

phẫu, hầu hết các trường hợp bướu sẽ tan hoàn toàn trên đại thể trước khi phẫu trị giúp phẫu thuật an toàn hơn về mặt ung thư và rất hiếm các trường hợp còn bướu xâm lấn sâu, xâm lấn chu cung, xâm lần mạch máu, bạch huyết hay diện căt còn tế bào ung thư sau mổ Nếu kết quả giải phẫu bệnh có di căn hạch chậu, điều trị bổ túc là hóa xạ trị đồng thời hay xạ trị vào nền hạch chậu hai bên

Nhìn chung, phẫu trị đầu tiên thường được áp dụng cho những bệnh nhân trẻ, kích thước bướu nhỏ đánh giá ít nguy cơ phải xạ trị bổ túc sau mổ, giúp bảo tồn

chức năng buồng trứng, âm đạo Ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi có các bệnh lý

nội khoa kèm theo không thuận lợi cho phẫu thuật, kích thước tổn thương lớn có nhiều nguy cơ phải xạ trị hậu phẫu thì ưu tiên lựa chọn xạ trị đơn thuần

Giai đoạn IB2 -IIA2: phối hợp giữa phẫu trị, xạ trị và hóa trị theo một trong các cách sau:

- Hóa xạ trị đồng thời: xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần kết hợp với hóa trị đồng thời xạ trị ngoài, sau đó xạ trị trong để tăng liều vào bướu Tổng liều xạ trị vào bướu thường phải đạt trên 80Gy, tổng liều vào chu cung và hạch chậu 55-60Gy

- Phẫu trị đầu tiên: cắt tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu hai bên, sau đó xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời bổ túc

- Hóa xạ trị đồng thời sau đó cắt tử cung

Giai đoạn IIB-IIIB và IVA (xem thêm phần 1.2.2 bên dưới)

- Xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong

- Hóa xạ trị đồng thời

Giai đoạn IVB: Hóa trị

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB

Kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị trong là điều trị cơ bản của ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB –IIIB Gần đây, hóa xạ trị đồng thời cho thấy có cải thiện kết quả điều trị

X ạ trị ngoài vùng chậu toàn phần mục đích [144]

1 Giảm kích thước bướu, phục hồi tư thế giải phẫu học bình thường của

tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị trong

2 Đưa đủ liều xạ vào chu cung và hạch chậu

3 Giảm hiện tượng chảy máu hay nhiễm trùng

X ạ trị trong tử cung âm đạo tăng liều cao đúng mức vào bướu, đóng vai trò hết sức

quan trọng trong điều trị ung thư cổ tử cung Với những tiến bộ của xạ trị ngoài có thể dùng một số kỹ thuật tăng liều vào bướu Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng chỉ có xạ trị trong mới giúp tăng liều đúng mức vào bướu mà vẫn duy trì liều vào bàng quang, trực tràng ở mức cho phép tránh biến chứng lên các cơ quan này Xạ trị trong là phần không thể thiếu trong xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung [38], [144] Tổng liều xạ vào cổ tử cung là 70-85 Gy, vào hạch chậu là 55-60 Gy Liều ở bàng quang và trực tràng d ưới 70 Gy (hay dưới 80% liều tại bướu) Liều xạ trị cao hơn không tăng kết quả điều trị nhưng sẽ tăng đáng kể các biến chứng [68], [144]

1.3.1 Xạ trị ngoài: có thể dùng máy Cobalt hay gia tốc, 2 hay 4 trường chiếu

Máy gia tốc năng lượng cao có ưu điểm:

Xuyên thấu sâu, bóng mờ ít: giảm biến chứng lên mô lành nhất là ở

những bệnh nhân mập Tuy nhiên ở các bệnh nhân có bề dầy bụng không quá lớn (dưới 17 cm), xạ trị ngoài dùng máy Cobalt với 2 trường chiếu trước sau cũng không tăng biến chứng so với dùng máy gia tốc năng lượng cao [144]

Dùng với kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xác định thật chính xác thể tích đích cần xạ trị nhờ CT mô phỏng, tránh những thất bại do xạ trị không bao trùm hết thể tích đích Phần mềm tính toán giúp có thể điều chỉnh phân bố liều chuẩn vào bướu và giảm liều vào mô lành xung quanh tránh dưới liều ở thể tích đích và quá liều ở mô lành

Có thể dùng kỹ thuật xạ trị nâng cao như: xạ trị điều biến cường độ (IMRT), xạ trị với hướng dẫn hình ảnh (IGRT ) nhờ ống chỉnh trực đa lá (MLC), hệ thống X quang theo dõi trong lúc xạ và phần mềm hỗ trợ Các kỹ thuật này giúp tối ưu liều vào bướu, tối thiểu liều lên mô lành

Hình 1.5: Máy mô phỏng quy ước Hình 1.6: Máy Cobalt

Hình 1.7: Máy CT mô phỏng Hình 1.8: Máy gia tốc

(Nguồn: Các máy tại Bệnh viện Ung Bướu) (Nguồn: Các máy tại Bệnh viện Ung Bướu)

1.3.1.1 K ỹ thuật xạ trị quy ước: khi các giới hạn trường chiếu đơn thuần dựa vào

các mốc xương theo quy ước Có thể dùng kỹ thuật 2 trường chiếu đối song song trước-sau, sau-trước hay kỹ thuật 4 trường chiếu đồng quy hình hộp

Với kỹ thuật 2 trường chiếu đối song song, các giới hạn của trường chiếu xạ trị quy ước như sau [144]:

Giới hạn trên là khe gian đốt sống L4-L5 hay L5-S1

Giới hạn dưới là bờ dưới ụ ngồi hay phủ hết âm đạo tùy theo mức độ lan âm đạo của tổn thương

Giới hạn bên cách bờ ngoài khung xương chậu 1,5-2cm

Kỹ thuật 4 trường chiếu hình hộp gồm 2 trường chiếu trước sau, sau trước như kỹ thuật 2 trường chiếu kèm theo 2 trường chiếu bên với các giới hạn như sau [144]:

Giới hạn trên và dưới giống như của 2 trường chiếu trước sau

Giới hạn trước là bờ sau khớp mu

Giới hạn sau phủ đến bờ sau các thân đốt sống đến khoảng S2-3 phủ phân nữa trước trước của trực tràng

mô phỏng và phần mềm lập kế hoạch điều trị chuyên biệt

CT mô phỏng với tư thế trùng với tư thế khi xạ trị của bệnh nhân Các dữ liệu hình ảnh mô phỏng sẽ được chuyển qua phần mềm lập kế hoạch điều trị Các bác sĩ x ạ

trị, kỹ sư y vật lý sẽ xác định được các thể tích mô đích cần xạ trị và các mô lành

cần phải lưu ý tránh trong quá trình xạ trị Dựa vào đó có thể chọn lựa số trường chiếu, vị trí và kích thước các trường chiếu, năng lượng chùm tia phù hợp sao cho

thể tích các mô đích cần xạ trị nhận đủ liều và các mô lành không bị quá liều Như vậy, kỹ thuật này sẽ giúp tránh được thất bại điều trị do hình học (không bao phủ hết mô đích: bướu, hạch ) cũng như tránh thất bại do phân bố liều (phủ đủ mô đích nhưng không đủ liều dự kiến)

xạ nhất định Việc tính toán liều dựa trên các phân bố liều mẫu tính sẵn

Xạ trị trong nạp nguồn sau: bác sĩ đặt hệ thống ống chứa nguồn (bộ áp) và cố định

bộ áp Chụp mô phỏng xác định vị trí của bộ áp, của bướu và các cơ quan lân cận Lập kế hoạch điều trị dựa trên hình ảnh mô phỏng với phần mềm khảo sát liều, xác định phân bố liều tối ưu Sau đó máy sẽ được điều khiển nạp nguồn theo kế hoạch

đã định Như vậy kế hoạch điều trị sẽ được tối ưu và an toàn phóng xạ rất tốt vì ê kíp điều trị không phải tiếp xúc trực tiếp với nguồn

Suất liều của xạ trị trong là liều trong một đơn vị thời gian Theo định nghĩa [38], [144]:

Suất liều thấp: 0,4-2Gy/ giờ

Suất liều trung bình: 2-12Gy/giờ

Suất liều cao: >12 Gy/giờ

Suất liều càng cao thì thời gian điều trị càng ngắn Hiệu quả sinh học gia tăng nhưng nguy cơ biến chứng lên mô lành cũng tăng

Xạ trị trong ung thư cổ tử cung có thể dùng suất liều thấp hay suất liều cao

Xạ trị trong suất liều cao có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật:

Bộ áp kích thước nhỏ: thao tác thuận lợi, bệnh nhân ít đau

Cố định rất tốt

Lập kế hoạch điều trị: tối ưu nhờ các phần mềm rất linh động

Thời gian điều trị rất ngắn: trung bình một phân liều xạ trị trong suất liều cao

chỉ tốn 10-30 phút so với tốn vài ngày khi dùng xạ trị trong suất liều thấp

Xạ trị trong suất liều cao giúp bệnh nhân đỡ khó chịu hơn rất nhiều so với suất liều thấp, có thể điều trị ngoại trú Năng suất rất cao giúp điều trị cho số lượng lớn bệnh nhân phù hợp với những nơi bệnh nhân rất đông [76]

Có thể áp dụng kỹ thuật xạ trị dưới sự hướng dẫn của hình ảnh IGRT nhờ

CT mô phỏng [65], [123], [160]

Tuy nhiên xạ trị trong suất liều cao cũng có hai điểm cần lưu ý:

Nguy cơ biến chứng muộn: là lo ngại lớn nhất khi ứng dụng xạ trị trong suất liều cao Xạ trị một phân liều lớn trong thời gian ngắn có thể làm mô lành

tổn thương không hồi phục, gia tăng biến chứng muộn Tuy nhiên, nếu tuân

thủ đúng những hướng dẫn điều trị, chia nhiều phân liều nhỏ (không quá 7,5Gy) thì biến chứng xạ trị trong suất liều cao không tăng [124] Không

những thế nghiên cứu về xạ sinh học gần đây cho thấy nếu phân liều hợp lý,

xạ trị trong suất liều cao còn phù hợp cho sự sửa chữa các tổn thương mô lành hơn so với xạ trị trong suất liều thấp [138]

Các nguồn phóng xạ dùng trong xạ trị trong suất liều cao có thời gian bán hủy ngắn cần được thay thường xuyên có thể làm tăng chi phí Tuy nhiên nhờ năng suất rất cao nên theo tính toán của Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế, nếu cơ sở y tế có trên 300 bệnh nhân cần xạ trị trong mỗi năm thì

xạ trị trong suất liều cao sẽ có lợi ích về kinh tế hơn suất liều thấp [76]

Đã có nhiều công trình so sánh xạ trị trong suất liều thấp và xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung, kết quả cho thấy tỉ lệ sống còn, kiểm soát tại chỗ, di căn xa và các biến chứng không khác biệt nhau [67], [90], [102], [137], [156], [197]

Bảng 1.3: Kết quả xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB * Tác giả Gđ Suất liều Tổng liều Sống còn không bệnh Biến chứng Perez [147]

(1456bn)

IIB IIIB

(370bn)

IIB IIIB

Thấp hay

Cao

80-90Gy 80-90Gy

Thấp

Cao

70Gy 70Gy

87% & 69%

60% & 51%

5% & 12% 7% & 13%

Lorvidhaya [108]

(1992bn)

IIB IIIB

và cao không có ý nghĩa thống kê

1.3.3 Nh ững kỹ thuật xạ trị mới

Gần đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật xạ trị mới được áp dụng Đối với xạ trị ung thư cổ tử cung, các kỹ thuật mới này giúp đưa liều cao,

đồng nhất vào mô bướu, giảm liều lên mô lành, giảm biến chứng nhưng lợi ích về

s ống còn so với xạ trị quy ước chưa được chứng minh

1.3.3.1 K ỹ thuật xạ trị ngoài mới

Xạ trị điều biến cường độ (IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị thích ứng theo sự thay đổi của mô đích (DART) với ống chỉnh trực đa lá, hệ thống

X quang định vị trong lúc xạ trị và hệ thống lập kế hoạch điều trị chuyên dùng giúp điều trị chính xác hơn, giảm liều lên mô lành, giảm tác dụng phụ muộn [54], [114], [164] Các kỹ thuật mới giúp giảm thể tích và liều xạ lên ruột non, bàng quang, trực tràng, tủy xương, giảm biến chứng lên các cơ quan này [114], [159]

Hình 1.9 Lập kế hoạch xạ trị ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật IMRT

(Nguồn: Heron DE, và cộng sự (2008), “Innovations in chemotherapy and radiation

therapy: Implications and opportunities for the Asia-Pacific Rim”, Biomed Imaging

Interv J, 4(3), pp.e40 [69])