Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong chẩn đoán và điều trị u trung thất

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều trị u trung thất Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng mà còn do sự đa dạng về bản chất mô học Tùy thuộc vào vị trí, tính chất của mỗi loại u mà có các phương pháp khác nhau được áp dụng để chẩn đoán và điều trị u trung thất

Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng như các phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực đã trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu thuật viên lồng ngực có thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u trung thất với mức độ xâm lấn tối thiểu

Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trị

u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như Cirino L [47] (1983), Roviaro G [123] (1991) Những năm gần đây, PTNS lồng ngực vẫn được nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu trong đó có Kitami A.(2004) báo cáo kết quả sinh thiết và cắt u trung thất bằng PTNS lồng ngực [80], Gossot D (2007) áp dụng trong cắt u trung thất lành tính có kích thước lớn [61], Chang C (2005) báo cáo kết quả cắt u quái trung thất bằng PTNS lồng ngực trong 18 năm [42], Liu H (2000) [93] và Cardillo G (2008) [40] báo cáo cắt u thần kinh bằng PTNS lồng ngực

Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực đã được báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [12],[13] ghi nhận hiệu quả PTNS lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [9] báo cáo ứng dụng PTNS lồng ngực trong chẩn

đoán, điều trị bệnh lý trong lồng ngực ở trẻ em; Văn Tần [17], Trần Quyết Tiến [19] áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất; Nguyễn Công Minh [10],[11] nghiên cứu về u tuyến hung được cắt bằng PTNS lồng ngực

Các báo cáo đều đánh giá cao ứng dụng của PTNS lồng ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất Tuy nhiên, một số vấn đề chưa được các công trình này ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng như thế nào đến PTNS lồng ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị u trung thất như thế nào là hợp lý

Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm một số vấn đề nêu trên, chúng tôi

chọn đề tài: “Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong chẩn

đoán và điều trị u trung thất” với các mục tiêu:

1 Xác định vai trò CCLĐT trong chẩn đoán u trung thất

2 Đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong tiếp cận để sinh thiết và cắt u trung thất

3 Xây dựng lưu đồ chẩn đoán và điều trị u trung thất bằng PTNS lồng ngực

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

1.1.1 Nước ngoài

Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay PTNS lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video ra đời để phân biệt với những kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước đây Ngoài ra, từ

“phẫu thuật” trong thuật ngữ này nhấn mạnh sự cần thiết phải thuần thục về kỹ năng thao tác của phẫu thuật viên cũng như khả năng giải quyết những tai biến trong lúc phẫu thuật nội soi hay trong trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở [73]

Lúc đầu các nhà ngoại khoa lồng ngực đã sử dụng các dụng cụ này trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị một số bệnh đơn giản như cắt đốt hạch giao cảm ngực trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, về sau đã triển khai cho những bệnh phức tạp hơn như cắt thùy phổi trong u phổi [138],[143], cắt u trung thất [52]

Cirino L nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999, trong đó 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp kinh điển và 52 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi [47]

Sandoval C (1997), Partrick D (2000), Koizumi K (2003) áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trị u trung thất ở trẻ em [82],[110], [125]

Roviaro G áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh nhân và cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999 [123]

Solaini L nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng PTNS lồng ngực sinh thiết và cắt u trung thất [137]

Kitami A nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hơn hay bằng 6cm, trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [80]

Gossot D áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [61]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu được thực hiện thành công tại các bệnh viện Bình Dân và Chợ Rẫy để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay bằng PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm [8],[16]

Kể từ đó PTNS lồng ngực đã có những bước phát triển mạnh mẽ tại các bệnh viện khắp cả nước như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương… để điều trị các bệnh khác nhau trong lồng ngực trong đó có bệnh lý u trung thất

đoán và điều trị bệnh lý u trung thất và các bệnh lý trong lồng ngực cho 116 bệnh nhân trẻ em [9]

Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trị các bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2]

Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trị các bệnh lý trong lồng ngực trong đó có u trung thất [12],[20]

Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trị bướu trung thất cũng ghi nhận ưu thế ít xâm lấn của phương pháp này [16]

Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai PTNS lồng ngực trong nhiều lĩnh vực như thám sát sinh thiết thương tổn trong lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến hung… đã đạt được nhiều kết quả khả quan [20]

Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt u tuyến hung trong điều trị nhược cơ ghi nhận kết quả tốt đối với bệnh lý này [10]

1.2 GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT

Trung thất có thể được phân chia nhiều cách khác nhau

- Chia thành hai khoang: trung thất trước và trung thất sau [3],[15]

- Chia trung thất thành 4 khoang: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau [15],[48],[70],[147]

- Chia trung thất thành 3 khoang: trung thất trước trên, trung thất giữa và trung thất sau [70],[96],[122]

- Chia thành 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau, trong đó trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ xuống, tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho, chuỗi hạch thần kinh giao cảm, thần kinh liên sườn [15],[54],[127],[136]

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia trung thất thành 3 khoang trung thất trước, giữa và sau với thực quản, động mạch chủ xuống thuộc trung thất giữa [52],[122],[130] (hình 1.1)

Hình 1.1: Phân chia trung thất

“Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [122]

1.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT

1.3.1 Các u thường gặp trong trung thất

Trên lâm sàng trung thất thường được chia làm 3 khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u thường gặp như sau (bảng1.1)

1.3.2 Trung thất trước

U tuyến hung (Thymoma)

U tuyến hung có thể lành tính hay ác tính Sự phân biệt chủ yếu dựa vào biểu hiện xâm lấn bên ngoài hơn là vào tính chất mô học [54] U tuyến

hung có 30-54% bệnh nhân bị nhược cơ Ngược lại, chỉ có 10-28% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến hung [11],[81],[97]

Bảng 1.1: Các u thường gặp trong trung thất [48],[66],[135],[140]

Trước

 U tuyến hung

 Bướu giáp thòng

 U quái (và các loại u tế bào mầm khác)

Giữa

 Nang phế quản bẩm sinh

 Nang màng tim

 U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn, lymphoma, bạch cầu cấp…)

 U tế bào cận hạch (chemodectoma, pheochromocytoma)

 U cột sống (di căn, u xương nguyên phát)

 U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch mạch…)

 Mô tạo máu ngoài cơ thể

Trên hình ảnh CCLĐT u này thường có hình cầu hay hình quả trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ, thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên trong [97]

Điều trị u tuyến hung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ qua đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[10]

Hình 1.2: Các u thường gặp trong trung thất

“Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [66]

Hình 1.3: U tuyến hung ở trung thất trước

“Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [81]

Bướu giáp thòng vào trung thất

Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu hiện đi từ vùng cổ xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [13] Bướu thường có giới hạn rõ, hình cầu hay từng thùy, can xi hoá Những khu vực can xi hóa có giới hạn rõ, hình tròn hay không đều Hình ảnh này có thể thấy trong những u lành tính Những vùng can xi hóa có dạng những đám mây không

định hình, thường gặp trong carcinoma [81] So với mô cơ xung quanh, tuyến giáp có mật độ cao hơn khoảng 20 đơn vị Hounsfield trước và sau khi tiêm thuốc cản quang [76]

Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất

“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the

Pericardium” [97]

U quái và u tế bào mầm

U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [127] đến 70% [81] các loại u tế bào mầm trung thất

Trên X quang, CCLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy, giới hạn rõ Trong u có thể có các thành phần mỡ, dịch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất có ích trong chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính [81] Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[81],[108]

Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất nhạy với xạ trị, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị [108]

Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính

“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the

Pericardium” [97]

U tế bào lympho (Lymphoma)

U tế bào lympho có biểu hiện riêng lẻ ở trung thất trước và hay đi kèm với những tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi U tế bào lympho cũng thường liên quan đến hạch ở trung thất, nách, thượng đòn và đôi khi ảnh hưởng đến cả hạch rốn phổi Khi u ở trung thất trước hình ảnh trên CCLĐT của chúng tương tự u tuyến hung hay u tế bào mầm [48]

1.3.3 Trung thất giữa

Bệnh hạch do ung thư di căn

Ung thư phổi di căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên bệnh hạch ác tính trong lồng ngực Đường kính hạch lớn hơn 10mm được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong ung thư phổi di căn hạch [81],[132] Tuy nhiên nghiên cứu của Shields T cho thấy chỉ có 25% tới 30% trường hợp có thể phát hiện được ung thư di căn ở các hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm và ở một tỷ lệ tương tự những trường hợp như vậy thì không thể phát hiện được di căn ở những hạch to hơn 20mm [131]

Hình 1.6: Hệ thống hạch lympho ở ngực

“Nguồn: Shields W., (2005), Lymphatics of the Lungs” [132] Theo hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ hạch trung thất được chia thành 14 nhóm (Hình 1.6) [132]

1 Hạch trên trung thất

2 Hạch cạnh khí quản trên

3 Hạch trước mạch máu

4 Hạch cạnh khí quản dưới

5 Hạch quanh động mạch chủ

6 Hạc dưới động mạch chủ

7 Hạch dưới carina

8 Hạch quanh thực quản

9 Hạch dây chằng phổi

10 Hạch rốn phổi

11 Hạch rãnh liên thùy

12 Hạch thùy phổi

13 Hạch phân thùy

14 Hạch hạ phân thùy

U tế bào lympho

U tế bào lympho thường phát triển ở trung thất trước U tế bào lympho là một trong những u trung thất thường gặp nhất U tế bào lympho bao gồm cả Hodgkin hay non-Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân [81]

Sarcoidosis

Sarcoidosis là nguyên nhân thường gặp của bệnh hạch to ở hai rốn phổi của người trẻ tuổi tại các nước phương Tây [121] Khi có nhiều nhóm hạch to ở trung thất, rốn phổi xuất hiện trên bệnh nhân trưởng thành và không có triệu chứng thì nhiều khả năng đó là sarcoidosis Bệnh sarcoidosis thường có hạch to ở quanh khí quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi là dấu hiệu 1-2-3 [48]

Nang phế quản

Nang phế quản phần lớn không có triệu chứng, đơn độc, nhưng khi phát triển lớn chúng có thể chèn ép các cơ quan xung quanh, đặc biệt là đường hô hấp Trường hợp hiếm chúng có thể nhiễm trùng, xuất huyết trong nang Biến chứng này có thể đe dọa mạng sống, đặc biệt là trẻ em [85],[92]

Trên phim X quang thường quy u thường có dạng hình cầu hoặc hình trám, bờ nhẵn, nhô ra từ một bên trung thất Hầu hết u có dạng một thùy, mặc dù có thể có dạng nhiều thùy Có tới 85% các nang này có tiếp xúc với carina hay các phế quản chính Khi các nang này nằm ở carina chúng có thể cho hình dạng giống như lớn nhĩ trái [130]

Trên CCLĐT nang phế quản có giới hạn rõ, bờ nhẵn, mật độ đồng nhất gần với nước, có giá trị từ 0 đến 20 HU Đặc điểm này tương tự như các nang khác trong trung thất [92]

Hình 1.7: Nang phế quản

“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [76]

Nang màng ngoài tim

Nang màng ngoài tim là một túi bẩm sinh Nang có hình dạng quả trám, đôi khi có nhiều thùy, giới hạn rõ, dính vào màng ngoài tim, mật độ gần với nước, thường gặp ở góc tâm hoành bên phải, có thể nhận biết mật độ dịch trên siêu âm hay CCLĐT [76],[105]

Hình 1.8: Nang màng ngoài tim

“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [76]

Nang đôi thực quản

Phần lớn trường hợp nang đôi thực quản không có triệu chứng Tuy nhiên nang có thể gây các triệu chứng như khó nuốt, đau khi chúng chèn ép các cơ quan xung quanh Nếu trong lòng nang có niêm mạc dạ dày lạc chỗ nang có thể bị xuất huyết hay thủng Hình ảnh của nang đôi thực quản tương tự như nang phế quản, ngoại trừ nó có thành dày hơn, có dạng hình ống và tiếp xúc mật thiết với thực quản [76],[158]

1.3.4 Trung thất sau

U có nguồn gốc thần kinh

U có nguồn gốc thần kinh chiếm tỷ lệ khá cao ở trẻ em, theo Shield là 40% [131], Takeda là 46% [141] U thần kinh ngoại biên gồm neurofibroma, neurilemoma (Schwannoma), trên CCLĐT chúng có mật độ thấp hơn cơ do thành phần mỡ, mucinous matrix hay do thoái hóa dạng nang [130]

Hình 1.9: U thần kinh ở trung thất sau

“Nguồn: Klein J., (2007), Mediastinum and Hila, Fundamentals of Diagnostic

Radiology” [81]

Trên X quang thường quy các loại u thần kinh cho hình ảnh tương tự nhau Biến dạng và đẩy lệch cột sống là những hình ảnh thường gặp, đặc biệt là với thương tổn lớn Các khoảng gian sườn và các lỗ liên đốt sống thường rộng ra do u Phá huỷ xương là dấu hiệu ác tính cho thấy đó là loại neuroblastoma hay neurofibrosarcoma

Các u xuất phát từ thần kinh giao cảm bao gồm các loại neuroblastoma, ganglioneuroblastoma và ganglioneuroma Neuroblastoma thường gặp ở trẻ em U thường xâm lấn mô xung quanh và cho di căn sớm đến hạch trung thất, xương, não, gan, phổi… Chúng chiếm 10% ung thư ở trẻ em và chiếm 15% nguyên nhân chết do ung thư ở trẻ em [127]

U tế bào cận hạch trong lồng ngực có hai loại là: chemodectoma và phaeochromocytoma U có hình ảnh u mô mềm, dạng tròn, thường có nhiều mạch máu do đó cho hình ảnh bắt thuốc cản quang tốt trên CCLĐT

Mô tạo máu ngoài tủy

Mô tạo máu ngoài tủy là do sự bù trừ của tủy xương trong tình trạng thiếu máu, đặc biệt thiếu máu tán huyết bẩm sinh Trên hình ảnh X quang thường quy, mô tạo máu ngoài tủy điển hình cho hình ảnh một hay nhiều u nhẵn dạng cầu hay thùy nằm ở rãnh cạnh cột sống, thường ở phần dưới của lồng ngực Đôi khi mật độ mỡ của tủy xương có thể thấy được trên CCLĐT Những u này xuất hiện ở hai bên và đối xứng nhau [81]

1.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U TRUNG THẤT TRONG CCLĐT

1.4.1 Vị trí

Với u ở trung thất trước, hình ảnh trên X quang thường quy rất khó xác định được u do có xương ức che phía trước Phương pháp CCLĐT sẽ biết được u ở cạnh tim hay gần các mạch máu lớn, lệch về bên phải hay trái Hơn nữa, với hình ảnh khảo sát liên tục từ cổ xuống ngực sẽ dễ dàng phát hiện những bướu giáp thòng vào trung thất

U ở trung thất giữa khá đa dạng Phương pháp CCLĐT sẽ cho biết rõ

vị trí u ở gần cơ quan nào nhất, từ đó có những chẩn đoán thích hợp hơn U nằm cạnh tim thường là nang màng tim, u tiếp xúc với đường thở thường là nang phế quản, nang đôi thực quản ở cạnh dọc theo thực quản Những u vùng rốn phổi thường là hạch trung thất

Ở trung thất sau, CCLĐT đánh giá được mức độ liên quan giữa u với ống sống, phát hiện u có hình quả tạ đôi gồm hai thành phần trong lồng ngực và trong ống sống

1.4.2 Kích thước

Nhờ có thể đo được kích thước u trên máy nên CCLĐT tránh được hiện tượng phóng đại hình ảnh khi chụp X quang thường quy làm cho kích thước u lớn hơn thực tế

CCLĐT không những đo chính xác trên hình ảnh khối u mà còn có thể đo được nhiều hướng khác nhau của u, xác định đâu là đường kính lớn nhất của u

1.4.3 Cấu trúc

X quang thường quy chỉ có khả năng phân biệt được hình ảnh của hơi với dịch hay mô đặc Kỹ thuật này không thể chẩn đoán chính xác thành phần nào là mỡ, dịch hay mô đặc

CCLĐT có thể đo được mật độ của u theo đơn vị Hounsfield (HU), với từng giá trị khác nhau có thể phân biệt được cấu trúc của u [6]

Không khí : -1000 HU

Nước : 0 HU Xuất huyết : 40-90 HU Can xi hóa : >120 HU Xương : 1000 HU Klien J ghi nhận những dấu hiệu về cấu trúc hạch là rất có ích trong chẩn đoán bản chất của chúng [81](bảng 1.2)

1.4.4 Tăng sinh mạch máu

Ưu điểm của CCLĐT là phương pháp chụp kết hợp với tiêm thuốc cản quang Bằng kỹ thuật này sẽ giúp phân biệt rõ ràng những cấu trúc nào là dịch trong nang và cấu trúc nào có nhiều mạch máu đến

Tăng sinh mạch máu là một trong những yếu tố đánh giá khả năng ác tính của u Ngoài ra, dựa vào hình tăng sinh mạch máu hay vị trí mạch máu nuôi chính của u có thể dự đoán mức độ khó khăn của cuộc mổ để có những giải pháp thích hợp tránh những tai biến trong mổ

Bảng 1.2: Cấu trúc hạch trung thất [81]

Cấu trúc của hạch trung thất, hạch rốn phổi trên CCĐLT

Can xi hóa

Trung tâm

Ngoại biên

Lao Nấm Silicosis Sarcoidosis

Kaposi sarcoma Ung thư di căn

1.4.5 Xâm lấn trung thất và thành ngực

X quang thường quy và CCLĐT là hai phương tiện quan trọng trong chẩn đoán và định hướng điều trị u trung thất Trong khi X quang thường quy là phương tiện đơn giản giúp phát hiện ra u trung thất thì CCLĐT cung cấp nhiều thông tin quan trọng hơn về kích thước, cấu trúc u, sự liên quan

của u đối với các cơ quan xung quanh cũng như vị trí và mức độ dính của u Với phương tiện CCLĐT, phẫu thuật viên lồng ngực sẽ có những thông tin cần thiết để xác định khả năng cắt được u trung thất cũng như mức độï an toàn có thể chấp nhận được Trong trường hợp có những hình ảnh bất lợi về mặt giải phẫu thì quyết định mổ mở sẽ thuận lợi hơn, tránh tai biến nguy hiểm khi cố gắng tiến hành PTNS lồng ngực Khi hình ảnh u cho thấy không thể cắt được hay tính chất ác tính của u không cho phép cắt u bằng phẫu thuật thì CCLĐT giúp định hướng sinh thiết u

CCLĐT trước mổ sẽ trả lời được nhiều câu hỏi quan trọng cho phẫu thuật viên: u dạng đặc, hỗn hợp hay nang; mục tiêu là cắt u hay chỉ đơn giản là sinh thiết; nếu u có tính chất ác tính thì PTNS lồng ngực có bảo đảm nguyên tắc điều trị ung thư hay không; đường vào theo hướng nào sẽ là tối

ưu trong phẫu tích u; cơ quan nào, đặc biệt là mạch máu, liên quan đến u mà có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật

Hình 1.10: Góc giữa u và động mạch chủ lớn hơn 900

”Nguồn: Vansteenkiste J., (2006), Imaging & Staging: Impact of New

Techniques” [146]

Trong việc đánh giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng ngực thì mức độ dính của u vào thành ngực là yếu tố quan trọng và khó đánh giá nhất Các dấu hiệu trên CCLĐT sẽ cho biết những tính chất quan trọng của

u Có nhiều dấu hiệu trên CCLĐT cho thấy u xâm lấn ra mô xung quanh Trong đó hình ảnh hủy xương và xâm lấn ra mô mềm là khá chắc chắn, có giá trị chẩn đoán dương tính là 100% trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực [65],[146]

Các dấu hiệu xâm lấn trung thất bao gồm:

- Mất lớp mỡ bao quanh các mạch máu lớn

- Góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900

- Chèn ép các cơ quan như khí quản, động mạch chủ…

- U tiếp xúc với động mạch chủ nhiều hơn ¼ chu vi

- U tiếp xúc với trung thất >3cm

Mamontovas V trong nghiên cứu u phổi xâm lấn trung thất cũng ghi nhận các dấu hiệu trên CCLĐT như góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900 và

u tiếp xúc với trung thất >3cm làm gia tăng độ nhạy trong trong chẩn đoán xâm lấn trung thất [99]

Hình 1.11: U xâm lấn thành ngực trước

“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and mediastinum invasion in lung cancer patients” [99]

Hampton C cho rằng dấu hiệu xâm lấn và hủy xương hay hình ảnh tẩm nhuận vào mô mềm ở lá thành màng phổi là đặc hiệu nhất trong đánh giá mức độ xâm lấn của u vào thành ngực Những dấu hiệu gián tiếp khác như mất lớp mỡ ở ngoài màng phổi, tỷ lệ giữa mức độ tiếp xúc với trung thất so với đường kính u, góc của u với màng phổi là ít có giá trị hơn [65]

Hình 1.12: Dấu hiệu còn lớp mỡ giữa u và động mạch phổi

“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and

mediastinum invasion in lung cancer patients” [99]

Hierholzer Z ghi nhận nguyên nhân ác tính liên quan đến màng phổi khi có các hình ảnh như màng phổi dày lên với bờ không đều, xuất hiện các nốt và có hình ảnh tẩm nhuận màng phổi hay cơ hoành Các dấu hiệu này có độ nhạy là 93% và độ chuyên biệt là 87% [69]

Hình 1.13: Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh động mạch chủ ngực

“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and

mediastinum invasion in lung cancer patients” [99]

Với mục đích đánh giá khả năng cắt được u phổi dựa vào các dấu hiệu có xâm lấn trung thất hay thành ngực hay không, Vansteenkiste J cũng đưa ra những tiêu chuẩn trên CCLĐT tương tự như trên [146] Đối với

u có góc tiếp xúc với động mạch chủ <900, tiếp xúc với trung thất <3cm và còn hình ảnh lớp mỡ giữa u và cấu trúc trong trung thất thì có khả năng cắt được hoàn toàn u Những dấu hiệu ngược lại như góc tiếp xúc với động mạch chủ >900, u tiếp xúc với trung thất nhiều hơn 3cm và mất lớp mỡ giữa

u và cấu trúc trong trung thất thì ít chính xác hơn trong đánh giá khả năng không cắt được u

Hình 1.14 : Hình ảnh u xâm lấn vào lòng mạch máu lớn

“Nguồn: Wallace T., (2005), Radiographic, Computed Tomographic, and Magnetic Resonance Investigation of the Mediastinum” [149]

- Hình dạng của u có thể là nhiều thùy, hình răng cưa hay hình sao Độ ác cũng tăng dần theo thứ tự này

- Mức độ can xi hóa trong u tỷ lệ nghịch với độ ác tính của u Trong mặt phẳng cắt ngang, u ác tính thường có tỷ lệ can xi ít hơn 10%

- Phân bố can xi trong u: trong u lành tính thì can xi có dạng trung tâm hay phân bố đồng tâm, u ác thì có dạng phân bố không đối xứng hay lệch tâm nhất là khi u >3cm

Hình 1.15: Mức độ ác tính theo hình ảnh can xi hóa và bờ của u

“Nguồn: Wegener O., (1992), Whole Body Computed Tomography” [152] 1.4.7 Thương tổn khác

Ngoài những thông tin chính xác về u trung thất, CCLĐT còn có khả năng đánh giá những thương tổn đi kèm theo như: thương tổn ở nhu mô phổi, dịch màng phổi hay hình ảnh hủy xương Điều này sẽ giúp có được cái nhìn tổng thể về bệnh lý trong lồng ngực

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT U TRUNG THẤT

1.5.1 Sinh thiết u bằng kim qua da

Hình 1.16: Sinh thiết u bằng kim qua da

“Nguồn: Sellke F., (2005), Invasive modality, Surgery of the Chest” [128] Tai biến

- Tỷ lệ tràn khí màng phổi được ghi nhận là 5-57%, với 2-17% trường hợp cần đặt ống dẫn lưu màng phổi [103] Theo Woolf tai biến chảy máu có 8,4% trường hợp khạc ra máu lượng trung bình [103]

Priola A và cộng sự thấy độ nhạy và độ chuyên biệt trong chẩn đoán ung thư lần lượt là 83,6% và 100% [117]

1.5.2 Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm

- Tràn khí màng phổi

- Tràn khí trung thất [145]

Chảy máu tại vị trí sinh thiết thường tự giới hạn Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi ít khi cần phải can thiệp bằng dẫn lưu màng phổi [112]

Hình 1.17: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm

“Nguồn: Abeloff M (2004), Bronchoscopic Techniques Including

Transbronchial Needle Aspiration Biopsy” [23]

Theo tác giả Herth F thì có độ chuyên biệt và độ nhạy cao hơn lần lượt là 89% và 100% [68]

Giá trị dự đoán âm tính trung bình là 71% [145]

Hạn chế của phương pháp là không thể sinh thiết được nhóm hạch quanh thực quản và nhóm hạch ở cửa sổ trung thất [49]

1.5.3 Sinh thiết u qua thực quản dưới hướng dẫn siêu âm

Hình 1.18: Sinh thiết u qua thực quản dưới hướng dẫn siêu âm

"Nguồn: Mason P., (2005), Invasive diagnostic and staging techniques” [102]

Chỉ định

- Những thương tổn thuộc thực quản, ở trung thất quanh thực quản

- Đánh giá giai đoạn trong ung thư ở phổi, thực quản [32],[154]

Tai biến và biến chứng

- Chảy máu, đặc biệt là những trường hợp có tăng áp tĩnh mạch cửa

- Nhiễm trùng vùng trung thất

- Tràn khí màng phổi

- Nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư theo đường chọc kim rất hiếm Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy độ chính xác khá cao và được chấp nhận cao Độ nhạy là 90% [53],[148] có thể so sánh với PET và CCLĐT ưu thế về độ chuyên biệt (100%) [103],[148]

1.5.4 Nội soi trung thất sinh thiết u

Phương pháp này được giới thiệu bởi tác giả Carlens vào năm 1959 [41] Với sự cải tiến của dụng cụ nội soi, hình ảnh qua ống nội soi thường được phóng đại lớn hơn bình thường giúp phẫu thuật viên có thể sinh thiết dễ dàng và chính xác hơn [90]

Hình 1.19: PTNS trung thất

“Nguồn: Leyn P., (2004), Videomediastinoscopy” [90]

Chỉ định

- Sinh thiết u trung thất ở những bệnh nhân có hay không có ung thư phổi [79]

- Sinh thiết các hạch ở nhóm hạch số 4 (quanh khí quản) và nhóm số

7 (trước dưới carina)

- Đối với nhóm hạch số 5 (ở cửa sổ phế chủ) và nhóm số 6 (quanh động mạch chủ)[132] thì dùng phương pháp nội soi trung thất mở rộng Phương pháp này sử dụng đường mổ ở cổ tương tự nhưng bóc tách vào một mặt phẳng cân mạc khác để đi vào nhóm hạch 5 và 6 Kỹ thuật này tương đối khó và phải được thực hiện bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm [145]

- Nhóm hạch số 10 cũng có thể sinh thiết được theo nghiên cứu của Chen [44]

- Có thể cắt một số u trung thất dạng nang ở trung thất, u tuyến cận giáp lạc chỗ [107],[119]

- Phân loại giai đoạn trong ung thư phế quản [115]

Trong một nghiên cứu tiền cứu 10 năm, khảo sát 2137 trường hợp được nội soi trung thất tại một trung tâm chỉ có một trường hợp tử vong (0.05%) và 12 trường hợp tai biến (0.6%)ø [128]

Tai biến

- Chảy máu, các mạch máu có thể nhận định nhầm là hạch như động mạch khí quản, tĩnh mạch azygos, động mạch phổi ở khu vực nhóm hạch khí phế quản bên phải

- Tổn thương thần kinh quặt ngược, hiếm gặp chiếm 0,18%-0,53%, thường bị bên trái [153]

- Tràn khí màng phổi

- Tổn thương ống ngực

- Tỷ lệ tử vong là 0,08%, tỷ lệ tai biến là 2% [102]

Theo tác giả Abeloff và Detterbeck độ nhạy và độ chuyên biệt là khoảng 63-86% [21] và 80-85% [53] Hammoud ghi nhận nội soi trung thất có thể thiết lập chẩn đoán trong 93,6% bệnh nhân [64]

- Tỷ lệ tai biến và tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu của Hammoud lần lượt là 0,6% và 0,2% [64]

1.5.5 Mở trung thất sinh thiết u

Phương pháp mở trung thất để sinh thiết u đã được áp dụng từ lâu và đã cho những kết quả khả quan [56]

- Tổn thương mạch máu, thần kinh hiếm gặp

- Rách màng phổi ít xảy [57]

- Nhiễm trùng

Độ nhạy của phương pháp này là 91%

Tỷ lệ tử vong là 0% -0,3%, tỷ lệ tai biến 1% đến 2,3% [21]

1.5.6 Mở ngực sinh thiết u

Phương pháp này cho phép khảo sát u và tình trạng khoang màng phổi một cách toàn diện nhất [102] Tuy nhiên, phương pháp này có tính xâm lấn cao và thường gây đau mạn tính sau mổ [87],[134],[156]

1.5.7 Phẫu thuật nội soi lồng ngực sinh thiết u

Chỉ định

- Sinh thiết các hạch nhóm 5, 6, hạch ở các nhóm 8,9 và hạch số 7 ở mức thấp [145]

- Sinh thiết các khối u trung thất chưa rõ bản chất [145]

- Đánh giá màng phổi và những bất thường của nhu mô phổi [5]

Hình 1.20: PTNS lồng ngực trong sinh thiết, cắt u trung thất

“Nguồn: Hoyos A (2009), General Thoracic Surgery” [72]

Chống chỉ định

- Dày dính màng phổi

- Bệnh nhân không chịu được gây mê một phổi

- Có bệnh nội khoa quá nặng [24]

Trong một số trường hợp tuy không có chống chỉ định, nhưng có thể gây khó khăn trong thao tác như bệnh nhân quá mập, thành ngực quá dày hay khoang liên sườn quá hẹp, có rối loạn đông máu [49]

PTNS lồng ngực có ưu thế hơn phương pháp mở trung thất do ít xâm lấn hơn và có thể khảo sát nhiều khu vực hơn như khối u ở trung thất sau Việc nội soi thám sát các thương tổn trong lồng ngực trước khi mở ngực giúp đánh giá được khả năng cắt được khối u và tránh được những trường hợp mở ngực không cần thiết [49]

Kỹ thuật sinh thiết

Bệnh nhân cần được gây mê nội khí quản hai nòng

Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng sang bên đối diện với thương tổn và ngực được chuẩn bị như trong mổ mở Vị trí các cổng vào tùy thuộc vào

vị trí thương tổn, nhưng vị trí cổng vào đầu tiên để đặt ống soi thường là giao điểm của đường thẳng dọc đi qua gai chậu trước trên và liên sườn 7 hay 8 Vị trí đặt 2 cổng vào tiếp theo thường tạo thành một hình tam giác với cổng vào ban đầu, hai vị trí này nên cách nhau hơn 8cm và hai dụng cụ tạo với nhau một góc 300 đến 450 để thuận tiện cho thao tác [38],[126] Một số tác giả đề nghị hai lỗ sau nên đặt ở trên cùng một khoang gian sườn để thuận tiện cho việc mở ngực nếu việc nội soi thất bại [51],[52],[77]

Tai biến

- Chảy máu do thương tổn mạch máu thành ngực hay ở trung thất

- Tổn thương ống ngực

- Tràn khí màng phổi sau mổ do tổn thương nhu mô phổi

Hiệu quả của phương pháp

- Trong phần lớn các nghiên cứu, phương pháp này đều xác định được bản chất mô học của các thương tổn của trung thất [80],[123]

- Thuận lợi của PTNS lồng ngực so với mở ngực là ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ Điều này đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu [86],[144]

1.6 PTNS LỒNG NGỰC TRONG CẮT U TRUNG THẤT

Hiện nay, áp dụng PTNS lồng ngực trong nhiều bệnh lý trong trung thất như đã được báo cáo của nhiều tác giả như Roviaro G [123], Soliani L [137], Hazelrigg R [67]

Solaini L nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) PTNS lồng ngực chẩn đoán và điều trị u trung thất cho kết quả chẩn đoán đạt được 100%, thám sát đánh giá khả năng và cắt trọn u qua nội soi 9 trường hợp, không trường hợp nào phải mở ngực [137]

Cirino L nghiên cứu 73 trường hợp từ 1983 – 1999: 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp cổ điển và 52 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi Chẩn đoán tế bào học đạt kết quả 100% Cắt trọn u qua nội soi thành công 43 trường hợp, 9 trường hợp chuyển sang mổ mở vì u quá lớn, dính vào các cấu trúc xung quanh và khó khăn khi bóc tách [47]

Kitami A nghiên cứu 34 trường hợp từ 1993 – 2002 áp dụng PTNS lồng ngực đã đi đến kết luận có thể cắt trọn u thần kinh, trung thất sau với kích thước nhỏ hơn hay bằng 6cm qua phẫu thuật nội soi lồng ngực [80]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Minh trong 3 năm (12/2003 - 12/2005) 55 bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực bao gồm 37 trường hợp u dạng đặc (67,3%), 18 u nang (32,7%) [11]

Trần Quyết Tiến báo cáo 32 trường hợp cắt được u trung thất bằng PTNS lồng ngực trong khoảng thời gian từ 02/2004 đến 02/2005, không có trường hợp tử vong, tỷ lệ tai biến là 3,12% [19]

Tỷ lệ thất bại của Roviaro G là 7% (5/71 TH) [123]

Tỷ lệ thất bại của Halzelrigg R là 17.4% (4/23 TH)[67]

Tỷ lệ thất bại của Cirino L là 17,3% [47]

Các nguyên nhân thất bại thường gặp trong PTNS lồng ngực là do u dính nhiều vào các cơ quan quan trọng trong trung thất như tim và các mạch máu lớn hay u quá to [61],[67],[123]

1.6.1 Cắt u trung thất trước bằng PTNS lồng ngực

U trung thất trước bao gồm nhiều loại khác nhau như: lymphoma, u tuyến hung, u trung mô, u tế bào mầm,…

PTNS lồng ngực để cắt u trung thất trước lành tính, nhỏ đã được báo cáo bởi nhiều tác giả như: Yim (1996) [155], Pun W (2002) [118], Akashi

A (2001) [24], Roviaro G (2000) [123], Giacomo T (2000) [59]

Ngoài ra, có những trường hợp u trung thất trước cần được yêu cầu sinh thiết sau một đợt hóa trị hay xạ trị nhằm đánh giá mức độ đáp ứng điều trị của u Trong những trường đó, PTNS lồng ngực để sinh thiết u có nhiều thuận lợi hơn các phương pháp khác nhờ khả năng nhìn toàn bộ một bên

trung thất, phát hiện những thương tổn khác ở phổi, màng phổi cũng như khả năng chọn được vị trí sinh thiết hợp lý nhất

U tuyến cận giáp lạc chỗ cũng là bệnh lý thích hợp để điều trị bằng PTNS lồng ngực, hầu hết tuyến cận giáp lạc chỗ thường ở vị trí trong lồng ngực, gần tuyến hung [25]

Đối với u tuyến hung, mặc dù PTNS lồng ngực được xem như là một phương pháp hợp lý để cắt u nhưng vấn đề đáng quan tâm là khả năng cắt được hoàn toàn tuyến hung và lớp mỡ xung quanh [58] Mack J cùng cộng sự ghi nhận 33 trường hợp u tuyến hung được cắt bằng PTNS lồng ngực và theo dõi trong 23 tháng Nghiên cứu cho thấy 88% bệnh nhân có cải thiện, kết quả này được cho là hiệu quả tương đương với phương pháp mổ mở cắt

u tuyến hung [98]

Loscertales J áp dụng PTNS lồng ngực cắt u tuyến hung cho 25 bệnh nhân cũng ghi nhận sự cải thiện ở bệnh nhân nhược cơ [94]

1.6.2 Cắt u trung thất giữa bằng PTNS lồng ngực

Điều trị bảo tồn cho nang phế quản và nang màng tim điển hình ở người trẻ được đề nghị với việc theo dõi bằng CCLĐT Tuy nhiên, nếu nang có triệu chứng chèn ép, nhiễm trùng hay khi nghi ngờ là ác tính thì phẫu thuật cắt nang là phương pháp được chọn

Phẫu thuật cắt nang có nhiều thuận lợi khi giải quyết các triệu chứng, cắt bỏ được khối u và có được chẩn đoán bản chất của u [55],[111] Nang phế quản được cắt bỏ bằng PTNS lồng ngực được báo cáo của các tác giả như Martinod E [101], Cioffi U [46], Hazelrigg R [67], Chang C [42]

Các nang phế quản thường dễ dàng bóc tách ra khỏi cấu trúc xung quanh, nhưng cũng có những trường hợp nang rất dính và khó bóc tách Điều quan trọng là phải cắt được toàn bộ nang và không để nang bị vỡ trong khi phẫu thuật để tránh tái phát Việc chọc hút nang để làm giảm thể tích nang có thể giúp cho việc cầm nắm và thao tác trên u được dễ dàng hơn [19],[42] Iwasaki A và Shimokawa S sử dụng catheter có bóng chèn để giải áp dịch trong nang và giúp cầm nắm, thao tác trên nang dễ dàng hơn [75],[133] Trong trường hợp không thể cắt bỏ nang hoàn toàn thì có thể để lại một phần vỏ nang và đốt lớp biểu mô lót mặt trong của nang để tránh tái phát [43],[67],[101]

Nang màng tim là bất thường bẩm sinh, 1/3 trường hợp nang không có triệu chứng Nang ít khi nhiễm trùng và diễn tiến lành tính [22]

1.6.3 Cắt u trung thất sau bằng PTNS lồng ngực

U trung thất sau chủ yếu có nguồn gốc thần kinh Tần suất u ở hai bên rãnh cạnh cột sống là bằng nhau Điều trị phẫu thuật cắt u thần kinh lành tính là thích hợp và ít gặp tái phát u

Cần thực hiện CCLĐT và MRI trước mổ để phát hiện thành phần u trong ống sống hay còn gọi là u thần kinh dạng đồng hồ cát, tỷ lệ u loại này theo Cardillo G và Akwari O là 10% [28],[40] Trong trường hợp như vậy PTNS lồng ngực rất có lợi vì tính chất ít gây sang chấn, nhất là khi bệnh nhân phải chịu hai cuộc phẫu thuật cùng một lúc

Về mặt kỹ thuật, Hazelrigg và cộng sự đã thực hiện thành công 86% trường hợp cắt u thần kinh bằng PTNS lồng ngực ở 23 bệnh nhân với kích

thước u trung bình là từ 7-13cm, thời gian phẫu thuật trung bình là 85 phút, thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày [67]

Cắt u bằng PTNS lồng ngực nên sử dụng dao đốt điện lưỡng cực vì dùng dao đốt đơn cực có thể làm thương tổn tủy hay rễ thần kinh Ngoài ra Pon F sử dụng dao đốt bằng sóng cao tần để làm giảm tai biến trong mổ cắt u thần kinh bằng nội soi [116]

1.7 QUAN ĐIỂM HIỆN NAY VỀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊUTRUNGTHẤT

Về phương diện chẩn đoán, mặc dù có những phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh như CCLĐT, MRI, PET… các phương pháp này cải thiện chất lượng chẩn đoán u trung thất rất nhiều [120], nhưng để có thể đưa ra được một hướng điều trị hợp lý vẫn cần phải có được mẫu mô của u giúp cho việc chẩn đoán giải phẫu bệnh [70]

Có nhiều phương pháp sinh thiết u trung thất như phương pháp sinh thiết u bằng kim qua da, sinh thiết u qua khí phế quản, sinh thiết u qua thực quản có hướng dẫn của siêu âm, hay những phương pháp có tính xâm lấn hơn như nội soi trung thất, nội soi lồng ngực, mở trung thất, mở ngực… mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng của chúng

Phương pháp sinh thiết bằng kim qua da, qua khí quản, qua thực quản thường cho mẫu mô nhỏ nên độ chính xác không cao

Ngược lại, phương pháp mở ngực hay mở trung thất có thể lấy được mẫu mô đủ lớn để xác định bản chất mô học của chúng, nhưng các phương pháp này lại có tính xâm lấn cao hơn

PTNS lồng ngực có thể giúp tiếp cận để sinh thiết những mẫu mô lớn với mức độ xâm lấn ít hơn so với những phương pháp mở ngực lớn, mở trung thất trước đây Tuy nhiên phương pháp này vẫn đòi hỏi phải gây mê với ống nội khí quản hai nòng Do đó cần phải cần phải tính toán lợi ích cũng như bất lợi mà bệnh nhân phải chịu

Về phương diện điều trị, PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất có ưu thế ít xâm lấn, an toàn, có tính thẩm mỹ, nhưng phương pháp này vẫn còn một số khó khăn trong việc áp dụng cắt u Có những trường hợp tương đối dễ như cắt những u nhỏ có cuống, nhưng cũng có những trường hợp u to dính vào các cơ quan quan trọng xung quanh làm cho việc bóc tách u khó khăn hơn Ngoài ra còn có những vấn đề khác như khả năng bóc tách bằng dụng cụ nội soi ở những vùng như vùng rốn phổi, thực quản và các mạch máu lớn cũng như khả năng điều trị tận gốc đối với thương tổn ung thư

Những nhận định trên cho thấy việc ứng dụng PTNS trong tiếp cận để sinh thiết và cắt bỏ u trung thất vẫn cần được nghiên cứu thêm [4],[47],[137]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

Z là trị số từ phân phối chuẩn

α = 0,05 xác suất sai lầm loại I

d = 0,06 độ chính xác (hay sai số cho phép)

P là tỷ lệ dự đoán trong trong dân số nghiên cứu

Theo đề tài có hai mục tiêu nghiên cứu cần được tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá vai trò CCLĐT trong chẩn đoán u trung thất, cỡ mẫu này dựa vào tỷ lệ thất bại của PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất Tỷ lệ này ước tính là 8% dựa theo các công trình nghiên cứu trước đây của các tác giả như Akashi là 2,7% [24], Roviaro G là 7,6% [123], Cirino

L là 17,3% [47] Theo công thức trên cỡ mẫu cho mục tiêu này được tính là

79 bệnh nhân

Cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong sinh thiết và cắt u trung thất dựa vào tỷ lệ tai biến của PTNS lồng

ngực Tỷ lệ này ước tính là 7% dựa theo các công trình nghiên cứu trước đây của các tác giả như Roviaro G là 4,2% [123], Akashi 4,7% [24], Cirino

L là 9,6% [47] Theo công thức trên cỡ mẫu cho mục tiêu này được tính là

70 bệnh nhân

Như vậy cỡ mẫu chung cho nghiên cứu này là 79 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất dựa trên lâm sàng,

X quang, CCLĐT được nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy, với tiêu chuẩn như sau:

- Đối với PTNS lồng ngực cắt u: có khả năng cắt được u theo đánh giá trên CCLĐT (bảng 2.1)

- Đối với PTNS lồng ngực trong sinh thiết u: không có khả năng cắt được u theo đánh giá trên CCLĐT (bảng 2.1), được đánh giá là bệnh lý hạch trung thất

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không chịu được cuộc gây mê một phổi với FEV1 và VC

<80% thể tích dự đoán

- Bệnh nhân có bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân chỉ định cắt u bằng PTNS lồng ngực nhưng thất bại được chuyển sang sinh thiết u qua nội soi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích hàng loạt trường hợp lâm sàng

2.2.2 Qui trình nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo qui trình như sau:

Bước 1: Chẩn đoán u trung thất dựa vào lâm sàng, X quang thường

quy, CCLĐT, u ở cạnh khí phế quản sẽ được nội soi khí phế quản

Bước 2: Dựa vào các đặc điểm hình ảnh của u trên CCLĐT để đánh

giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng ngực (bảng 2.1.)

Bước 3: Nếu u thuộc nhóm có thể cắt được bằng PTNS lồng ngực thì

được tiến hành PTNS lồng ngực để cắt u Nếu u có một trong các dấu hiệu không thể cắt bằng PTNS lồng ngực thì sẽ được mổ mở cắt u hay chỉ PTNS lồng ngực sinh thiết

Bước 4: Ghi nhận các kết quả, theo dõi

Bảng 2.1 Dấu hiệu CCLĐT đánh giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng ngực [65],[99],[146]

Có thể cắt được u Không thể cắt u Kích

* Chưa có dấu hiệu chèn ép các

cơ quan trong trung thất

* Góc giữa u và mạch máu lớn

<900

* Mất lớp mỡ quanh mạch máu

* Chèn ép các cơ quan trong trung thất

* Góc giữa u và mạch máu lớn

>900

Xâm lấn

thành

ngực

* Chưa xâm lấn thành ngực,

còn lớp mỡ ngoài lá thành

màng phổi, không có hình ảnh

hủy xương

* Xâm lấn thành ngực làm mất lớp mỡ ngoài lá thành màng phổi, có hình ảnh hủy xương