Hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình

Luật BHXH đã quy định cụ thể về đối tượng, điều kiện, mức hưởng các chế độ BHXH; quỹ BHXH; thủ tục thực hiện BHXH … Theo đó, thời gian qua, công tác chi trả các chế độ BHXH cho người lao

LƯU THỊ THÚY NGÁT

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÒA BÌNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ NGÀNH: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ HẢI NINH

Hà Nội, 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này

là trung thực và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào

Tôi cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này

đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đều đã được chỉ

rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày 09 tháng 4 năm 2020

Tác giả luận văn

Lưu Thị Thúy Ngát

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của các tập thể và

cá nhân Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến sự giúp đỡ đó

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Kinh tế & Quản trị kinh doanh, Trường Đại Lâm nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến sự giúp đỡ của các thầy cô giáo trong quá trình giảng dạy, đã trang bị những kiến thức cơ bản và có định hướng đúng đắn cho tôi trong quá trình học tập Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc đến cô giáo TS Nguyễn Thị Hải Ninh người đã dành nhiều

thời gian trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và học tập để hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám đốc, các phòng nghiệp

vụ BHXH tỉnh Hòa bình nơi tôi công tác và nghiên cứu luận văn, cùng toàn thể các đồng nghiệp, học viên lớp cao học chuyên ngành Quản lý kinh tế, đã giúp đỡ tạo điều kiện, cung cấp tài liệu cho tôi hoàn thành chương trình học của mình và góp phần thực hiện tốt hơn cho công tác thực tế sau này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực tập tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội,, ngày 09 tháng 04 năm 2020

Học viên

Lưu Thị Thúy Ngát

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 5

1.1 Cơ sở lý luận 5

1.1.1 Khái quát chung về bảo hiểm xã hội 5

1.1.2 Ý nghĩa của chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội 9

1.1.3 Tổ chức thực hiện chế độ Ốm đau thai sản 10

1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản 32

1.2 Cơ sở thực tiễn về tổ chức thực hiện chế độ Ôm đau thai sản 34

1.2.1 Kinh nghiệm trong nước về tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS 34

1.2.2 Một số bài học kinh nghiệm rút ra cho BHXH tỉnh Hòa bình 37

Chương 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đặc điểm cơ bản điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội tỉnh hòa bình 39

2.1.1 Điều kiện tự nhiên 39

2.1.2 Điều kiện kinh tế 39

2.2 Khái quát về BHXH tỉnh hòa bình 40

2.2.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Hòa Bình 40

2.2.2 Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh Hòa Bình 42

2.3 Phương pháp nghiên cứu 47

2.3.1 Phương pháp chọn điểm nghiên cứu 47

2.3.2 Phương pháp thu thập tài liệu, số liệu 48

2.3.3 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 49

2.3.4 Hệ thống các chỉ tiêu sử dụng trong luận văn 50

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 51

3.1 Thực trạng công tác tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Hòa Bình 51

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh hòa bình 78

3.3 Đánh giá chung về công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh hòa bình 83

3.3.1 Những kết quả đạt được 83

3.3.2 Những tồn tại và nguyên nhân 85

3.4 Giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh hòa bình 87

3.4.1 Phương hướng phát triển của BHXH tỉnh Hòa Bình 87

3.4.2 Một số giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Hòa Bình 89

KẾT LUẬN 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO 103

PHỤ BIỂU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATVSLĐ An toàn vệ sinh lao động

DSPHSK Dưỡng sức phục hồi sức khỏe

TNLĐ – BNN Tai nạn lao động – Bệnh nghề nghiệp

Bảng 1.1 Thời gian hưởng chế độ khi sinh con 19

Bảng 1.1 Thời gian hưởng chế độ khi sinh con 19

Bảng 2.1 Cơ cấu giá trị sản xuất theo ngành kinh tế của tỉnh Hòa Bình 40

Bảng 2.2 Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Hòa Bình năm 2019 47

Bảng 3.1 Số đơn vị tham gia BHXH bắt buộc tại Hòa Bình 52

Bảng 3.2 Số người tham gia BHXH, BHYT bắt buộc, BHTN ở BHXH tỉnh Hòa Bình 54

Bảng 3.3 Số lao động tham gia chế độ ÔĐTS của BHXH tỉnh Hòa Bình 55

Bảng 3.4 Bảng tỷ lệ thu BHXH đối với các đối tượng tham gia của BHXH tỉnh Hoà bình 56

Bảng 3.5 Kết quả số thu BHXH tại BHXH tỉnh Hòa Bình 58

Bảng 3.6 Tình hình chi các chế độ BHXH ở BHXH tỉnh Hòa Bình 63

Bảng 3.7 Số người được hưởng chế độ ốm đau của BHXH tỉnh Hòa Bình 65

Bảng 3.8 Số người được hưởng chế độ thai sản của BHXH tỉnh Hòa Bình 66 Bảng 3.9 Tổng hợp số hồ sơ BHXH tỉnh Hòa Bình tiếp nhận 73

Bảng 3.10 Tổng hợp số hồ sơ BHXH được giải quyết 75

Bảng 3 11 Tình hình giải quyết đơn thư, khiếu nại của BHXH Hòa Bình 78

Bảng 3.12 Ý kiến của người lao động về chế độ ÔĐTS 79

Bảng 3.13 Số lao động phân theo khu vực làm việc và mức độ hiểu biết về quyền lợi trong chính sách BHXH ốm đau, thai sản 81

Bảng 3.14 Số người nghỉ thêm sau khi hết thời gian nghỉ theo quy định 86

Bảng 3.15 Kế hoạch dự kiến thực hiện chế độ ÔĐTS năm 2020 của BHXH tỉnh Hòa Bình 91

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Hòa Bình 46

Sơ đồ 3.1 Quy trình công tác chi trả BHXH tỉnh Hòa Bình 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã xuất hiện cách đây hàng trăm năm trên thế giới, và cho tới nay, BHXH đã trở thành công cụ hữu hiệu mang tính nhân văn sâu sắc để giúp con người vượt qua những khó khăn, rủi ro phát sinh trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động Vì vậy, BHXH ngày càng trở thành nền tảng cơ bản cho an sinh xã hội của mỗi quốc gia, của mọi thể chế Nhà nước và được thực hiện ở hầu hết các nước Ở Việt Nam, Đảng và Nhà nước ta luôn coi con người là vốn quý của xã hội, là lực luợng tạo ra của cải vật chất cho xã hội và là nhân tố quan trọng trong quá trình Công nghiệp hoá - Hiện đại hoá đất nước Cũng vì lẽ đó, BHXH ở nước ta là một trong những chính sách quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước Bản chất của BHXH chính là sự tương trợ cộng đồng, đoàn kết đùm bọc chia sẻ rủi ro cho nhau, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc Trong quá trình thực hiện các chế độ, chính sách về BHXH không ngừng được bổ sung, sửa đổi để phù hợp với từng thời kỳ và từng điều kiện hoàn cảnh cụ thể của đất nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH Nếu như sau cách mạng tháng 8 thành công, Chính phủ đã ban hành một số Sắc lệnh quy định một số chế độ trợ cấp ốm đau, tai nạn, hưu trí cho công nhân viên chức Nhà nước: Sắc lệnh

số 54 ngày 03/11/1945, Sắc lệnh số 105 ngày 14/6/1946, Sắc lệnh 29/SL ngày 12/3/1947… thì phải đến tháng 7/2006, chúng ta mới có được Luật BHXH Luật BHXH năm 2006 thực hiện có nhiều chỗ chưa phù hợp, năm 2014 Quốc hội ban hành Luật số 58/2014/QH13 ngày 24 tháng 11 năm 2014, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2016 Luật BHXH đã quy định cụ thể về đối tượng, điều kiện, mức hưởng các chế độ BHXH; quỹ BHXH; thủ tục thực hiện BHXH … Theo đó, thời gian qua, công tác chi trả các chế độ BHXH cho người lao động (NLĐ) tham gia BHXH đã được thực hiện tương đối hiệu quả, giúp NLĐ ổn định thu nhập, từ đó góp phần đảm bảo an sinh xã hội, như: chế

độ ốm đau, thai sản, hưu trí, tử tuất… Ốm đau, thai sản (ÔĐTS) là một trong năm chế độ BHXH của nước ta, thuộc nhóm chế độ BHXH bắt buộc, được giải quyết thường xuyên liên tục bởi bất cứ NLĐ nào cũng có thể bị ốm đau hoặc gặp tai nạn rủi ro Trong những năm gần đây, cả nước có gần 10 triệu lượt người hưởng chế độ ốm đau Hàng năm, các cơ quan BHXH đã chi trả trợ cấp cho hàng nghìn NLĐ giúp cho cuộc sống của họ và gia đình giảm bớt được phần nào khó khăn khi phải nghỉ việc vì gặp rủi ro về sức khỏe, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho NLĐ có thể tái gia nhập vào lực lượng sản xuất xã hội Trong những năm qua, Quốc hội, Chính phủ, BHXH Việt Nam,

Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đã ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn việc thực hiện chế độ ÔĐTS trên thực tế Tuy nhiên, qua thực tế triển khai thực hiện, một số quy định của pháp luật BHXH Việt Nam hiện hành còn bộc lộ nhiều hạn chế, bất cập, kéo theo đó là việc thực hiện công tác chi trả BH ốm đau cũng gặp một số khó khăn, vướng mắc

BHXH tỉnh Hòa Bình, là đợn vị trực thuộc BHXH VN, là cơ quan Nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT, vì quyền lợi của NLĐ và nhân dân Hiện nay, việc tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS ở BHXH tỉnh Hòa Bình nói riêng vẫn còn có nhiều điểm chưa phù hợp Cụ thể, việc quản lý giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại các

cơ sở y tế còn lỏng lẻo, các quy trình thực hiện để giải quyết chế độ BHXH còn chưa kiểm soát được, từ khâu đóng BHXH đến khâu giải quyết hồ sơ, Chính vì vậy, việc tổ chức thực hiện giải quyết và chi trả chế độ ÔĐTS cho NLĐ luôn được coi là nhiệm vụ trung tâm và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH nói riêng và trong việc thực hiện chính sách BHXH nói chung Giải quyết và chi trả kịp thời, đầy đủ, đúng chế độ có tác động trực tiếp tới quyền lợi của người tham gia BH Đó cũng là yêu cầu, trách nhiệm quan trọng đối với cơ quan BHXH Việt Nam cũng là giai đoạn phát triển hiện nay của đất nước Để đáp ứng được yêu cầu mới thì việc

xây dựng, hoàn thiện và tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS cho phù hợp với

cơ chế kinh tế thị trường và hội nhập là hết sức cần thiết

Nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề này, học

viên chọn đề tài luận văn cao học: “Hoàn thiện tổ chức thực hiện chế độ ốm

đau, thai sản tại BHXH tỉnh Hòa Bình”

2 Mục tiêu nghiên cứu đề tài

2.1 Mục tiêu tổng quát

Đánh giá thực trạng công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa Bình, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa bình trong thời gian tới

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu tình hình công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại

BHXH tỉnh Hòa Bình

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi về nội dung: Thực trạng công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS

tại BHXH tỉnh Hòa bình; phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa Bình; Một số giải pháp góp phần hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa bình

- Phạm vi về không gian: Đề tài nghiên cứu tại địa bàn tỉnh Hòa bình

- Phạm vi về thời gian: Đề tài thu thập số liệu thứ cấp qua ba năm, từ

năm 2017 đến 2019; Số liệu sơ cấp được đề tài tiến hành điều tra khảo sát trong năm 2019

4 Nội dung nghiên cứu

- Cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS thuộc BHXH

- Thực trạng công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa Bình

- Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác tổ chức thực hiện chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa Bình

- Một số giải pháp góp phần hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện chế

độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Hòa bình

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, Luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác tổ chức thực hiện chế

độ ÔĐTS tại BHXH;

Chương 2: Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu;

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Khái quát chung về bảo hiểm xã hội

1.1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm xã hội

Có rất nhiều quan điểm khác nhau về BHXH:

- Dưới góc độ xã hội thì BHXH được coi là sự liên kết của những người lao động xuất phát từ lợi ích chung của xã hội

- Dưới góc độ kinh tế, BHXH được coi là quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung được từ sự đóng góp của người sử dụng lao động (NSDLĐ) và NLĐ theo quy định của pháp luật

- Dưới góc độ pháp lý, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ÔĐTS, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (TNLĐ – BNN), thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH

Theo điều 3 Luật BHXH năm 2014, BHXH được định nghĩa là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ bi giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ

sở đóng vào quỹ BHXH Định nghĩa này lại cho ta thấy rõ hơn phần trợ cấp

của BHXH mang ý nghĩa gì Khi NLĐ không may gặp rủi ro, họ sẽ không thể lao động để tạo ra thu nhập Do đó, BHXH sẽ trợ cấp một khoản tiền để

bù đắp vào phần thu nhập bị mất đi của NLĐgiúp họ bình ổn cuộc sống

Dù có đứng trên khía cạnh nào đi chăng nữa thì ta có thể rút ra được kết

luận chung nhất của BHXH như sau: BHXH là tổng thể những mối quan hệ

giữa Nhà nước với NLĐ và NSDLĐ, trên cơ sở hình thành quỹ tiền tệ tập trung để trợ cấp cho NLĐ và gia đình của họ, khi NLĐ tham gia BHXH gặp

phải rủi ro dẫn tới bị giảm hoặc mất thu nhập, mất việc làm, nhằm góp phần bảo đảm ổn định cuộc sống của NLĐ và gia đình hộ, đồng thời đảm bảo an sinh

Thứ hai, thực hiện tốt chính sách BHXH, nhất là chế độ hưu trí, góp

phần ổn định cuộc sống của NLĐ khi hết tuổi lao động hoặc không còn khả năng lao động

Thứ ba, thực hiện chính sách BHXH góp phần ổn định và nâng cao

chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của NLĐ trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển

Thứ tư, BHXH là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào

việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước (NSNN), bảo đảm an ninh xã hội bền vững

BHXH được thực thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH thì người đó mới được hưởng quyền lợi về BHXH Như vậy, nguồn để thực hiện chính sách BHXH là do NSDLĐ

và NLĐ đóng góp, Nhà nước không phải bỏ ngân sách nhưng vẫn thực hiện được mục tiêu an sinh xã hội lâu dài

1.1.1.3 Chức năng của bảo hiểm xã hội

Chức năng của BHXH là một loại phương diện hoạt động của BHXH nhằm thực hiện những mục tiêu và nhiệm vụ mà BHXH đặt ra BHXH có các chức năng sau:

* Chức năng hạn chế khó khăn về kinh tế cho NLĐ được bảo hộ và gia đình họ: Khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do bị giảm hoặc mất khả năng lao

động Quỹ BHXH được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của NLĐ, NSDLĐ

và một phần hỗ trợ của Nhà nước Theo đó, NLĐ khi đã tham gia đóng BHXH tương ứng với mức lương của mình họ sẽ được nhận trợ cấp BH nếu

có những sự kiện pháp lý kèm theo như ÔĐTS, tai nạn lao động, tử tuất,…

Có thể nói, đây là một chức năng rất quan trọng nhằm bảo đảm thay thế hoặc bù đắp thu nhập cho NLĐ, giúp cho NLĐ và các thành viên gia đình họ

đã tham gia BH là được BH, được duy trì cuộc sống tương đối ổn định khi có những rủi ro xảy ra

* Chức năng phân phối lại thu nhập: Tài chính của BHXH do sự

đóng góp của NLĐ, NSDLĐ và sự hỗ trợ một phần của Nhà nước để tạo lập một quỹ tài chính hoạt động theo nguyên tắc dân chủ, công khai, hạch toán độc lập và được nhà nước bảo hộ Thông qua quỹ BHXH này NLĐ tham gia đóng BHXH họ sẽ được hưởng BHXH khi có đủ các điều kiện theo pháp luật quy định

Như vậy, không phải tất cả mọi NLĐ tham gia đóng BHXH là được hưởng trợ cấp Chức năng phân phối lại thu nhập có nghĩa là những NLĐ tham gia BH nhưng có sức khỏe, có thu nhập ổn định cũng không được hưởng trợ cấp BHXH Chỉ có những NLĐ gặp những biến cố rủi ro nhất định nếu họ đóng BHXH, quỹ BH sẽ hỗ trợ một phần thu nhập cho họ và thành viên gia đình họ

* Chức năng hình thành một hệ thống an toàn cho xã hội: Có thể nói,

quỹ BHXH được hình thành thông qua sự đóng góp của 3 bên đã tạo cơ sở quan trọng trong việc bảo đảm cuộc sống cho NLĐ và thành viên gia đình của

họ khi họ gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập Với phương thức lấy

số đông những người tham gia BHXH bù cho số ít những người thuộc diện được hưởng chế độ BHXH làm cho không những NLĐ mà NSDLĐ cũng được bảo vệ Người lao động có cảm giác yên tâm, tích cực nhiệt tình trong công việc, NSDLĐ yên tâm đầu tư vào hoạt động sản xuất kinh doanh

Chức năng này có ý nghĩa đối với NLĐ và NSDLĐ góp phần đảm bảo ổn định xã hội cho đất nước Một khi đảm bảo quyền lợi vật chất cho NĐL thì hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp nó sẽ tạo cơ sở vững chắc cho sự ổn định xã hội, đảm bảo sự an toàn cho quốc gia

1.1.1.4 Hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội

+ Công nhân quốc phòng, công nhân công an

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, quân đội nhân dân, sỹ quan, hạ

sỹ quan nghiệp vụ, sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân

+ Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân và hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn

+ Người làm việc có thời hạn ở nước ngoài mà trước đó đã đóng BHXH bắt buộc

- Người sử dụng lao động tham gia BHXH bắt buộc bao gồm: cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng và trả công cho NLĐ

- Ở những doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức này NSDLĐ, NLĐ phải đóng BHXH bắt buộc thì NLĐ được hưởng các chế độ trợ cấp BHXH sau: Chế độ trợ cấp ốm đau; Chế độ trợ cấp thai sản; Chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Chế độ hưu trí; Chế độ tử tuất

* Loại hình BHXH tự nguyện

BHXH tự nguyện là loại hình BHXH mà NLĐ tự nguyện tham gia, được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình để hưởng BHXH, bao gồm các chế độ: Chế độ hưu trí; Chế độ tử tuất

* Loại hình BH thất nghiệp, bao gồm các chế độ: Trợ cấp thất nghiệp;

và khuyến khích NLĐ trong quá trình thực hiện công việc của mình

Đối với NSDLĐ và nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và NSDLĐ quan tâm đến nhân thân, đời sống NLĐ Điều này giúp NLĐ yên tâm trong thời gian điều trị bệnh ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống Đây cũng là yếu tố góp phần ổn định quan hệ lao động hài hòa, ổn định hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra, tạo sự ổn định cho nền kinh tế - xã hội của đất nước

1.1.2.2 Chế độ trợ cấp thai sản

Chế độ thai sản là chế độ thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với lao động đặc thù và nhóm người nhận nuôi con nuôi

Chế độ thai sản nhằm bù đắp một phần thu nhập cho NLĐ khi có thai, sinh con, nhận nuôi con nuôi sơ sinh Việc quy định chế độ thai sản nhằm giúp NLĐ phục hồi sức khỏe khi sinh con, nuôi con nuôi Đồng thời đó cũng

là một khoản trợ cấp nhằm trợ giúp cho NLĐ góp phần bảo đảm cân bằng về thu nhập và ổn định sức khỏe cho NLĐ

Thông qua chế độ thai sản, chức năng làm mẹ của lao động nữ được nhà nước quan tâm và bảo đảm thực hiện

1.1.3 Tổ chức thực hiện chế độ Ốm đau thai sản

1.1.3.1 Tổ chức thực hiện thu

a) Đối tượng tham gia chế độ ốm đau thai sản

Quản lý đối tượng tham gia:

- Các doanh nghiệp nhà nước

- Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam

- Các doanh nghiệp thuộc thành phần kinh tế ngoài quốc doanh có sử dụng từ 10 lao động trở lên (hiện nay BHXH đã áp dụng với các doanh nghiệp có dưới 10 lao động)

- Các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể từ trung ương đến địa phương (chỉ tới cấp huyện)

- Các tổ chức kinh doanh dịch vụ thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp,

cơ quan Đảng, đoàn thể

- Các doanh nghiệp, tổ chức dịch vụ trong lực lượng vũ trang, bộ quốc phòng, bộ công an đóng cho nhân dân, Công an nhân dân thuộc diện hưởng sinh hoạt phí theo điều lệ BHXH đối với sỹ quan, công an nhân dân ban hành kèm theo Nghị định số 45/CP ban hành ngày 15/7/1995 của Thủ tướng Chính phủ

- Cán bộ xã, phường, thị trấn được hưởng sinh hoạt phí tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ban hành ngày 23/1/1998 của thủ tướng Chính phủ

- Các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đưa NLĐ Việt Nam đi làm việc

có thời hạn ở nước ngoài đóng cho NLĐ theo Nghị định số 152/1999/NĐ-CP ban hành ngày 20/9/1999 của Thủ tướng chính phủ

Từ các đối tượng thu BHXH đa dạng trên, có thể thấy công tác quản

lý đối tượng chi trả là công việc phức tạp, do NLĐ thường hay thay đổi nơi sinh sống và làm việc, rất khó cho công tác quản lý Các biến động khác liên quan đến đối tượng này cũng diễn biến phức tạp như số tăng thêm, Vì thế số đối tượng quản lý trên thực tế nhiều khi không khớp với sổ sách

Tùy thuộc vào điều kiện mỗi địa phương việc chi trả tiền trợ cấp có thể theo cách thức hay mô hình khác nhau Theo hình thức trực tiếp và gián tiếp Hiện nay, các cơ quan BHXH thường sử dụng hình thức gián tiếp, dựa vào các cơ quan đơn vị SDLĐ, chính quyền địa phương tại các xã phường để quản

lý đối tượng hưởng chế độ trên địa bàn tỉnh

Để thực hiện công tác quản lý đối tượng tham gia chế độ ÔĐTS cần phải thực hiện tốt một số công tác sau:

- Thực hiện phân cấp quản lý, phân công cụ thể từng đơn vị, từng bộ phận và cá nhân để quản lý, theo dõi, đôn đốc thu BHXH đến từng cá nhân tham gia BHXH Việc phân cấp, phân công cụ thể công tác quản lý sẽ làm cho việc thu BHXH được dễ dàng, thu triệt để, tránh hiện tượng thu thiếu, bỏ qua không thu Việc phân cấp, phân công quản lý đối tượng tham gia chế độ ÔĐTS phải đạt được yêu cầu của công tác thu BHXH đề ra

- Tiến hành ghi sổ BHXH cho những NLĐ để theo dõi, ghi chép kịp thời toàn bộ diễn biến quá trình đóng BHXH của họ theo từng thời gian (tháng, quý, năm), mức đóng và đơn vị đóng, ngành nghề công tác để sau này làm căn cứ xét hưởng các chế độ BHXH cho họ

b) Quản lý tiền thu chế độ ÔĐTS

Quỹ ÔĐTS là quỹ tài chính độc lập với NSNN, được quản lý thống nhất theo chế độ tài chính của Nhà nước Do đó, cần phải quản lý chặt chẽ

những nguồn thu của BHXH, bên cạnh đó cũng phải tăng cường quản lý đối với số tiền BHXH thu được để hình thành quỹ

Quỹ ÔĐTS cần được quản lý thống nhất ở BHXH Việt Nam, vì vậy tất

cả sự đóng góp của người tham gia BHXH đều phải tiến hành chuyển về BHXH Việt Nam để hình thành quỹ BHXH tập trung Để thực hiện nguyên tắc trên, các đơn vị BHXH các tỉnh (thành phố), huyện được mở các tài khoản chuyên thu BHXH ở hệ thống Ngân hàng và Kho bạc Nhà nước Các đơn vị

sử dụng tài khoản này chỉ để thu tiền nộp BHXH ở khu vực quản lý của mình

và định kỳ chuyển số tiền thu được lên cấp trên, từ đó tiền thu BHXH được tập trung thống nhất tại một cơ quan cao nhất là BHXH Việt Nam Trong quá trình thu BHXH và lưu chuyển số tiền thu BHXH từ đơn vị cơ sở lên BHXH Việt Nam, các đơn vị không được phép sử dụng tiền thu BHXH cho bất cứ một nội dung nào khác Việc quy định như vậy, nhằm tránh những thất thoát tiền thu BHXH của các đơn vị, thống nhất nguyên tắc quan trọng trong quá trình hình thành, quản lý quỹ BHXH

1.1.3.2 Tổ chức, thực hiện chi

a) Quản lý đối tượng được hưởng các chế độ ốm đau thai sản

Đối tượng được hưởng các chế độ ÔĐTS chính là bản thân NLĐ và gia đình họ, hưởng trợ cấp nhiều lần hay ít tùy thuộc vào mức độ đóng góp (thời gian đóng góp và mức độ đóng góp) các điều kiện lao động và biến cố rủi ro

mà người lao động gặp phải

a1) Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là NLĐ quy định tại các điểm a, b, c,

d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH số 58 năm 2014”

+ Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của

pháp luật về lao động kể cả cán bộ quản lý, NLĐ làm việc trong các hợp tác

xã Liên hiệp hợp tác xã hưởng tiền công theo hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên

+ Người lao động là công nhân quốc phòng, công nhân công an làm việc trong các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang

+ Người lao động đã tham gia BHXH bắt buộc mà chưa nhận BHXH một lần trước khi đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định của pháp luật về NLĐ Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng với doanh nghiệp Việt Nam trúng thầu, nhận thầu, công trình ở nước ngoài

Không phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau Chỉ có những đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế

độ ốm đau mới được hưởng Người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi có các điều kiện:

+ Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ

Trường hợp thứ nhất, NLĐ bị ốm đau, tai nạn, rủi ro: Điều kiện về nội

dung là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về BHXH của NLĐ Các điều kiện loại này gồm: bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị và đã tham gia

BH một thời gian nhất định tính tới thời điểm xét hưởng BH Tuy nhiên, Điều

25 của Luật BHXH cũng quy định rất rõ NLĐ phải nghỉ việc điều trị do nguyên nhân say rượu, tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác thì không được hưởng BH ốm đau,

Điều kiện về thủ tục liên quan trực tiếp tới hồ sơ hưởng BH ốm đau của NLĐ Tùy từng trường hợp cụ thể mà các giấy tờ trong bộ hồ sơ phải có văn

Mức hưởng BH ốm đau phải thấp hơn mức tiền lương lúc đang đi làm, nhưng thấp nhất cũng phải đảm bảo cuộc sống tối thiểu của NLĐ và gia đình

họ bằng 75% tiền lương tiền công tháng đóng BHXH của người lao động a2) Đối tượng được hưởng chế độ thai sản

Đối tượng áp dụng và thực hiện chế độ thai sản được quy định cụ thể Điều 30, 31 Luật BHXH của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam số 58/2014/QH 13 ngày 20 tháng 11 năm 2014:

+ Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán

bộ, công chức

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động kể cả cán bộ quản lý, NLĐ làm việc trong hợp tác xã, Liên hiệp hợp tác xã hưởng tiền công theo hợp đồng lao động từ đủ

3 tháng trở lên

+ Người lao động là công nhân quốc phòng, công nhân công an làm việc trong các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang

+ Người lao động đã tham gia BHXH bắt buộc mà chưa nhận BHXH một lần trước khi đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định của pháp luật về NLĐ Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng với doanh nghiệp Việt Nam trúng thầu, nhận thầu, công trình ở nước ngoài;

Điều kiện hưởng chế độ thai sản:

Điều kiện hưởng chế độ thai sản theo Điều 31 Luật BHXH quy định: + Lao động nữ sinh con, lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ, NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi phải đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi

+ Lao động nữ sinh con đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng BHXH từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con;

+ Lao động nữ mang thai;

+ Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

+ Lao động nam đang đóng BHXH có vợ sinh con

b) Thời gian hưởng chế độ ốm đau thai sản

b1) Thời gian hưởng chế độ ốm đau

- Thời gian hưởng trợ cấp ốm đau phụ thuộc vào số năm tham gia đóng BHXH, điều kiện, môi trường làm việc và tình trạng bệnh tật

- Thời gian hưởng trợ cấp ốm đau trong một năm có tính theo thời gian làm việc như sau:

+ Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật BHXH được tính theo ngày làm việc không kể ngày

nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hàng tuần theo quy định Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của NLĐ

+ Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm của NLĐ làm việc trong điều kiện bình thường, làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên được quy định tại khoản 1 Điều 26 Luật BHXH năm 2014

Danh mục nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do

Bộ Lao động – Thương binh và xã hội và Bộ y tế ban hành

Danh mục nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên do Bộ nội vụ, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính và Ủy ban Dân tộc ban hành

- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau theo Điều 27 Luật BHXH được quy định như sau:

+ Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 3 tuổi, tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi

+ Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, nếu một người đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng chế

độ theo quy định tại khoản 1 Điều này

+ Người lao động có thời gian tham gia BHXH dưới 15 năm số ngày nghỉ hưởng trợ cấp là 30 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 40 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên

+ Người lao động có thời gian tham gia BHXH từ đủ 15 năm đến dưới

30 năm số ngày hưởng trợ cấp là 40 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 50 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, hoặc ở nơi

có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên

+ Người lao động có thời gian tham gia BHXH trên 30 năm số ngày

nghỉ hưởng trợ cấp là 60 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 70 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên

- Người lao động mắc các bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục do

Bộ y tế quy định thời hạn Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau dài ngày theo quy định mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH

Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

Riêng đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân đội nhân dân, công an nhân dân thời gian hưởng ốm đau tùy thuộc vào thời gian điều trị tại

cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân, công an nhân dân

Người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 29 Luật BHXH mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe

- Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần, ngày đi và về nếu nghỉ tại cơ sở tập trung Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do NSDLĐ và Ban chấp hành công đoàn cơ sở quyết định, cụ thể như sau:

+ Tối đa 10 ngày đối với NLĐ sức khỏe còn yếu sau thời gian ốm đau

do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày

+ Tối đa 7 ngày đối với NLĐ sức khỏe còn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật

+ Bằng 5 ngày đối với các trường hợp khác

- Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe một ngày: bằng 30% lương cơ sở

- Thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì cả NLĐ và NSDLĐ không phải đóng BHXH trong tháng

đó Thời gian này không tính là thời gian đóng BHXH

b2) Thời gian hưởng trợ cấp thai sản

(1) Thời gian hưởng chế độ khi khám thai:

Lao động nữ được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày; Trường hợp ở xa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người mang thai

có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai

(2) Thời gian hưởng chế độ khi sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý:

Thai dưới 05 tuần tuổi: 10 ngày; Thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi: 20 ngày; Thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi: 40 ngày; Thai từ

25 tuần tuổi trở lên: 50 ngày (Thời gian này tính cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần)

3 Thời gian hưởng chế độ khi sinh con:

- Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi sinh con của lao động nữ phụ thuộc tình trạng thể chất và số con một lần sinh, cụ thể là: Lao động nữ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng Trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi,

cứ mỗi con người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng Thời gian nghỉ trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng

- Lao động nam đang đóng BHXH khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như sau: 05 ngày làm việc; 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi; trường hợp vợ sinh đôi

thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc

Thời gian hưởng chế độ khi sinh con được tổng hợp qua bảng 1.1

Bảng 1.1 Thời gian hưởng chế độ khi sinh con

Lao

động

nữ

Sinh đôi trở lên

Tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng

Sinh con phải phẫu thuật/sinh

03 ngày

Sinh đôi trở lên mà phải phẫu

(Nguồn: Luật BHXH năm 2014)

- Trường hợp sau khi sinh con, nếu con chết thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản của lao động nữ như sau:

Con dưới 02 tháng tuổi bị chết thì mẹ được nghỉ việc 04 tháng tính từ ngày sinh con; con từ 02 tháng tuổi trở lên bị chết thì mẹ được nghỉ việc 02 tháng tính từ ngày con chết Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản không vượt quá thời gian quy định về nghỉ hưởng chế độ thai sản tại khoản 1, Điều 34 Luật BHXH; thời gian nghỉ việc riêng theo quy định của pháp luật về lao động

- Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH hoặc cả cha và mẹ đều tham gia BHXH mà mẹ chết sau khi sinh con, thì cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng được nghỉ hưởng chế độ thai sản đối với thời gian còn lại của người

mẹ theo quy định tại khoản 1, Điều 34 Luật BHXH Trường hợp mẹ tham gia BHXH nhưng không đủ điều kiện để hưởng chế độ thai sản mà chết thì cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng được nghỉ hưởng chế độ thai sản cho đến khi con

đủ 06 tháng tuổi

c) Phân cấp thực hiện chi chế độ ốm đau thai sản

Thông thường hệ thống BHXH được tổ chức theo nhiều cấp từ Trung ương xuống địa phương Trong đó, mỗi cấp vừa chịu sự ràng buộc bởi các chế độ, thể lệ chung, vừa có tính chất tự chủ Phân cấp chi BHXH được hiểu

là sự phân định phạm vi, trách nhiệm, quyền hạn và các chế độ BHXH của các cấp cơ quan BHXH trong việc tổ chức thực hiện chi trả chế độ BHXH Cơ quan BHXH Trung ương là cơ quan quản lý, quy định rõ nhiệm vụ, trách nhiệm, quyền hạn, loại chế độ, đối tượng quản lý cho BHXH các cấp địa phương cũng như đơn vị có liên quan Cơ quan BHXH địa phương có trách nhiệm tổ chức chi trả trợ cấp các chế độ BHXH theo phân cấp của cơ quan

- Đối với BHXH huyện:

+ Tổ chức chi trả và quyết toán chế độ ốm đau, thai sản (bao gồm nghỉ DSPHSK sau ốm đau, thai sản và sau khi điều trị ổn định thương tật do TNLĐ-BNN), chi trả các chế độ BHXH một lần cho người lao động do BHXH huyện quản lý thu BHXH và các trường hợp BHXH tỉnh ủy quyền;

+ Chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp mai táng cho các đối tượng hưởng hàng tháng trên địa bàn

+ Chi trả các chế độ BHXH cho người lao động có hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng BHXH nộp tại BHXH huyện theo quy định (người lao động bảo lưu thời gian đóng BHXH, tự đóng tiếp BHXH, nghỉ việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi )

d) Hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng chế độ ÔĐTS

Theo Quyết định số 636/QĐ- BHXH ngày 22/04/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng chế độ ÔĐTS phải được thực hiện với những yêu cầu sau:

*) Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau

Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với trường hợp quy định tại Điều 100 Luật BHXH, Điều 8 Quyết định 636/QĐ-BHXH gồm:

1 Giấy ra viện đối với NLĐ hoặc con của NLĐ điều trị nội trú Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao

2 Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại Khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp

3 Danh sách theo mẫu C70a-HD do NSDLĐ lập (bản chính)

*) Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ thai sản

1 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ (bao gồm lao động

nữ mang thai hộ) đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý và NLĐ thực hiện các biện pháp tránh thai là giấy ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính) đối với trường hợp điều trị ngoại trú

2 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ đang đóng BHXH sinh con hoặc đối với chồng, người nuôi dưỡng trong trường hợp người mẹ chết hoặc con chết sau khi sinh hoặc người mẹ gặp rủi ro sau khi sinh không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con gồm:

2.1 Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con trừ trường hợp con chết mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

2.2 Ngoài hồ sơ nêu tại Điểm 2.1 trên, có thêm:

2.2.1 Trường hợp con chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

2.2.2 Trường hợp mẹ chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của mẹ; 2.2.3 Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

về việc lao động nữ phải nghỉ việc để dưỡng thai trong trường hợp lao động

nữ khi mang thai phải nghỉ việc dưỡng thai (mẫu và thẩm quyền cấp theo quy định của Bộ Y tế);

2.2.4 Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

về tình trạng người mẹ sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con (mẫu và thẩm quyền cấp theo quy định của Bộ Y tế)

3 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với NLĐ đang làm việc nhận nuôi con nuôi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi

4 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với trường hợp lao động nam có vợ

sinh con hoặc chồng của lao động nữ mang thai hộ theo quy định tại Khoản 2 Điều 34 Luật BHXH, gồm:

4.1 Hồ sơ theo quy định tại Điểm 2.1, Tiết 2.2.1 Điểm 2.2 Khoản 2 Điều này;

4.2 Giấy xác nhận của cơ sở y tế đối với trường hợp sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc sinh con phải phẫu thuật (mẫu và thẩm quyền cấp theo quy

định của Bộ Y tế)

5 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ mang thai hộ khi sinh con, gồm:

5.1 Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của

con trừ trường hợp con chết mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

5.2 Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ

5.3 Ngoài hồ sơ nêu tại Điểm 5.1 và Điểm 5.2 trên, có thêm:

5.3.1 Trường hợp con chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của lao động nữ mang thai

hộ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

5.3.2 Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sau khi sinh bị chết: Giấy

chứng tử hoặc trích lục khai tử;

5.3.3 Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền trong trường hợp lao động nữ khi mang thai hộ phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền (mẫu và thẩm quyền cấp theo quy định của Bộ Y tế)

6 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với người mẹ nhờ mang thai hộ bao gồm: 6.1 Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con trừ trường hợp con chết mà chưa được cấp giấy chứng sinh;

6.2 Bản Thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy

định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ

6.3 Ngoài hồ sơ nêu tại Điểm 6.1 và Điểm 6.2 trên, có thêm:

6.3.1 Trường hợp con chưa đủ 06 tháng tuổi bị chết: Giấy chứng tử

hoặc trích lục khai tử;

6.3.2 Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử;

6.3.3 Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

về tình trạng người mẹ nhờ mang thai hộ không còn đủ sức khỏe để chăm sóc

con (mẫu và thẩm quyền cấp theo quy định của Bộ Y tế)

7 Hồ sơ trợ cấp một lần khi vợ sinh con đối với lao động nam (trong trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH) như quy định tại Điểm 2.1, Tiết 2.2.1 Điểm 2.2 Khoản 2 Điều này

8 Danh sách theo mẫu C70a-HD do NSDLĐ lập (bản chính)

9 Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với NLĐ đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi gồm: Sổ BHXH và hồ sơ theo quy định tại Khoản 2 hoặc Khoản 3 hoặc Khoản 5 hoặc

Khoản 6 Điều này

*) Quy trình giải quyết hưởng chế độ ÔĐTS

Hướng dẫn, giải đáp cho đơn vị sử dụng lao động, NLĐ, thân nhân của NLĐ về chế độ, chính sách BHXH và việc kê khai, lập hồ sơ theo đúng quy định

1 Tiếp nhận hồ sơ giấy do đơn vị SDLĐ nộp theo hướng dẫn tại điểm 2.1, 2.2, 2.4 khoản này và hồ sơ do NLĐ, thân nhân NLĐ nộp theo hướng dẫn tại điểm 2.3 khoản này với thành phần hồ sơ cho từng loại chế độ như sau:

1.1 Đối với chế độ ốm đau: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều

100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản

2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn

vị SDLĐ lập và hồ sơ nêu dưới đây:

1.1.1 Trường hợp điều trị nội trú

a) Bản sao giấy ra viện của NLĐ hoặc con của NLĐ dưới 7 tuổi Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện

b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện

1.1.2 Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính) Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú

1.1.3 Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu tại tiết 2.1.1 và 2.1.2 điểm này được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp

1.2 Đối với chế độ thai sản của người đang đóng BHXH: Hồ sơ theo quy định tại Điều 101 Luật BHXH; khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 5 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; Điều 15, 18, 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT; Điều 7 Nghị định số 33/2016/NĐ-CP và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn vị SDLĐ lập và hồ sơ nêu dưới đây:

1.2.1 Lao động nữ đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý; NLĐ thực hiện biện pháp tránh thai:

a) Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện của NLĐ; trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao giấy chuyển tuyến hoặc bản sao giấy chuyển viện

b) Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng

BHXH; hoặc bản sao giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú

1.2.2 Lao động nữ sinh con:

a) Bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con

b) Trường hợp con chết sau khi sinh: Ngoài hồ sơ nêu tại nội dung a tiết này có thêm bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy

ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết

c) Trường hợp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thì có thêm bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của người

mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ

d) Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm biên bản GĐYK của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ

đ) Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật BHXH thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

đ1) Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ

sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai

đ2) Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai

đ3) Trường hợp phải GĐYK: Biên bản GĐYK

e) Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm bản sao của bản thỏa thuận về mang thai

hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ

1.2.3 Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi: Bản sao giấy chứng nhận nuôi con nuôi

1.2.4 Lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con; trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi mà giấy chứng sinh không thể hiện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thể hiện việc sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ

sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết

1.2.5 Lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt

hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai

hộ thể hiện con chết

Trường hợp lao động nam đồng thời hưởng chế độ do nghỉ việc khi vợ sinh con và hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con thì tiếp nhận một lần hồ sơ như nêu tại tiết 1.2.4 điểm này

1.3 Đối với chế độ thai sản của người sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian bảo lưu thời gian đóng BHXH do đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị mà có nguyện vọng nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH):

1.3.1 Hồ sơ theo quy định tại tiết 2.2.2, tiết 2.2.3 điểm này Trường hợp nghỉ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật

BHXH mà các hồ sơ quy định tại nội dung đ tiết 2.2.2 điểm này không thể hiện việc nghỉ dưỡng thai thì có thêm Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai

1.3.2 Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK

1.4 Trường hợp hưởng DSPHSK sau ÔĐTS, TNLĐ - BNN: Hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 100, khoản 5 Điều 101 Luật BHXH; khoản 1 Điều 60 Luật ATVSLĐ là Danh sách 01B-HSB do đơn vị SDLĐ lập

2 Kiểm tra, đối chiếu quá trình đóng ghi trên sổ BHXH của NLĐ nêu tại điểm 2.3 khoản 2 Điều này và trả lại sổ BHXH cho người nộp

3 Truy cập Hệ thống quản lý thông tin để tiếp nhận Danh sách HSB đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy; kiểm tra, đảm bảo

01B-tính toàn vẹn của hồ sơ, đủ thành phần hồ sơ; sắp xếp hồ sơ theo trình tự trên Danh sách 01B-HSB và chuyển toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận cho Bộ phận/Phòng Chế độ BHXH; lập giấy tiếp nhận và trả kết quả theo quy định

4 Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận/Phòng Chế độ BHXH để lưu trữ và trả cho đơn vị SDLĐ Danh sách C70a-HD kèm theo hồ sơ không được phê

duyệt (nếu có) Trả lại hồ sơ không được phê duyệt cho NLĐ, thân nhân NLĐ (nếu có)

e) Trách nhiệm giải quyết và chi trả

1 Giải quyết hưởng

1.1 Trách nhiệm của Bộ phận Chế độ BHXH

1.1.1 Tiếp nhận hồ sơ

Tiếp nhận hồ sơ giấy từ Bộ phận TN-Trả KQ; truy cập Hệ thống quản

lý thông tin để tiếp nhận Danh sách 01B-HSB; kiểm tra hồ sơ đảm bảo tính pháp lý, tính toàn vẹn của hồ sơ Thông báo giải quyết hồ sơ giao dịch điện tử

và trả kết quả (mẫu số 03/TB-GDĐT ban hành kèm theo Quyết định số 838/QĐ-BHXH)

1.1.2 Giải quyết hưởng:

a) Truy cập vào Hệ thống để cập nhật thông tin, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thu, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, GĐYK, cơ sở dữ liệu về quản lý dân

cư (nếu có), xét duyệt chế độ vào Danh sách C70a-HD, C70b-HD (bao gồm

cả phí GĐYK nếu có); ra Quyết định thu hồi (Mẫu số 01C-HSB) đối với trường hợp hưởng không đúng quy định; trình lãnh đạo phê duyệt các danh sách, quyết định

b) Tiếp nhận thông tin từ Bộ phận KHTC về các trường hợp đơn vị khai không đúng thông tin tài khoản của NLĐ và đề nghị đơn vị khai lại thông tin đúng tài khoản của NLĐ; chuyển thông tin đúng về tài khoản của NLĐ cho Bộ phận KHTC

c) Hàng tháng, lập Danh sách D03-TS (ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH) người chỉ tham gia BHYT của tháng trước do tổ chức BHXH đóng đối với người hưởng chế độ thai sản khi sinh con, nhận nuôi con nuôi và hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày gửi Bộ phận Thu

1.1.3 Chuyển hồ sơ:

a) Chuyển Bộ phận KHTC Danh sách C70a-HD, 70b-HD

b) Chuyển Bộ phận TN-Trả KQ Danh sách C70a-HD, kèm theo hồ sơ giấy đề nghị hưởng chế độ ÔĐTS, DSPHSK

c) Chuyển đơn vị SDLĐ Danh sách C70a-HD (qua giao dịch điện tử) d) Chuyển Bộ phận Thu Danh sách D03-TS để đối chiếu báo cáo tăng, giảm của đơn vị SDLĐ

1.1.4 Khóa số liệu và kết xuất báo cáo:

Ngày làm việc đầu tiên hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và lập các báo cáo số 02A-HSB, 20-HSB của tháng trước, trình lãnh đạo phê duyệt để lưu trên Hệ thống và gửi phòng Chế độ BHXH

1.2 Trách nhiệm của Phòng Chế độ BHXH

1.2.1 Thực hiện như quy định tại điểm 1.1 khoản này

1.2.2 Ngày làm việc đầu tiên hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và kết xuất các báo cáo quy định tại tiết 1.1.4; lập báo cáo mẫu số 02B-HSB và 20-HSB của toàn tỉnh gửi BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH)

b) Hướng dẫn đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả cho NLĐ theo đúng quy định; trường hợp sau khi đơn vị SDLĐ tổ chức chi trả mà có người hưởng chưa nhận thì trong vòng 01 tháng kể từ khi nhận được kinh phí do cơ quan BHXH chuyển sang, hướng dẫn đơn vị lập Danh sách 6-CBH và chuyển lại

cơ quan BHXH (Bộ phận KHTC) kèm theo số tiền NLĐ chưa nhận; theo dõi, quản lý công tác chi trả trợ cấp ÔĐTS, đảm bảo số tiền chưa chi trả hết phải được chuyển về cơ quan BHXH

c) Tiếp nhận để theo dõi, quản lý số người, số tiền người hưởng chưa lĩnh theo Danh sách 6-CBH

2.2.2 Chi trực tiếp cho người lao động

a) Chi cho NLĐ, thân nhân NLĐ qua tài khoản cá nhân: Căn cứ Danh sách C70a-HD, Danh sách C70b-HD, phối hợp với ngân hàng nơi người

hưởng mở tài khoản thực hiện đối chiếu thông tin, số hiệu tài khoản, nếu đúng thực hiện chuyển số tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân NLĐ; thông báo cho

bộ phận chế độ BHXH để đề nghị đơn vị cung cấp lại thông tin đúng về tài khoản cá nhân đối với người hưởng bị sai thông tin về tài khoản cá nhân; tiếp nhận lại thông tin điều chỉnh tài khoản từ Bộ phận Chế độ BHXH để chi trả cho NLĐ

b) Chi trực tiếp bằng tiền mặt

Căn cứ Danh sách C70b-HD, Danh sách 6-CBH, chi trả bằng tiền mặt trực tiếp cho người hưởng và đề nghị người hưởng ký nhận

2.3 Lập Danh sách C75-HD, vào sổ chi tiết theo dõi thu hồi của từng đối tượng theo quy định

2.4 Căn cứ Thông báo C12-TS để theo dõi ghi thu, ghi chi số tiền đóng BHYT theo phân cấp

2.5 Hàng tháng, lập báo cáo tổng hợp chi chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK theo mẫu số 4-CBH do BHXH huyện quản lý

3 Trách nhiệm của Phòng KHTC: Thực hiện như quy định tại khoản 2 Điều này theo phân cấp quản lý của BHXH tỉnh, lập Danh sách C75-HD và hàng tháng lập báo cáo tổng hợp chi chế độ ÔĐTS, DSPHSK theo mẫu số 4-CBH của toàn tỉnh, gửi Phòng Chế độ BHXH

4 Thời hạn giải quyết và chi trả

4.1 Trường hợp đơn vị SDLĐ đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định

4.2 Trường hợp NLĐ, thân nhân NLĐ nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định

5 Công tác rà soát, kiểm tra

5.1 Trách nhiệm của Bộ phận Chế độ BHXH

5.1.1 Rà soát, kiểm tra

Căn cứ vào cơ sở dữ liệu giải quyết hưởng chế độ ÔĐTS đang quản lý;

dữ liệu thu, chi quỹ ÔĐTS; dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, GĐYK; dữ liệu về

quản lý dân cư (nếu có), rà soát, đối chiếu, phân tích dữ liệu để xác định các trường hợp có biểu hiện lạm dụng quỹ BHXH, lập Danh sách các đơn vị SDLĐ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hưởng chế độ ÔĐTS trên địa bàn đề nghị kiểm tra (mẫu số 01A-HSB) chuyển Bộ phận Thanh tra - Kiểm tra

5.1.2 Kế hoạch kiểm tra

a) Định kỳ: Hằng năm, phối hợp với Bộ phận Thanh tra - Kiểm tra xây dựng kế hoạch kiểm tra định kỳ việc thực hiện chế độ ÔĐTS tại đơn vị SDLĐ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hưởng chế độ ÔĐTS trên địa bàn Số lượng các cơ quan, đơn vị thuộc diện kiểm tra định kỳ do Giám đốc BHXH quyết định

b) Đột xuất: Căn cứ vào dữ liệu rà soát trên hệ thống phát hiện có dấu hiệu sai phạm thì lập danh sách và chủ động phối hợp với các bộ phận liên quan (Bộ phận Thanh tra kiểm tra, Bộ phận KHTC, Bộ phận TN - Trả KQ,

Bộ phận Giám định BHYT) đề xuất Giám đốc quyết định kiểm tra các đơn vị ngoài danh sách kiểm tra định kỳ

5.2 Trách nhiệm của Phòng Chế độ BHXH: Thực hiện như quy định tại điểm 5.1 khoản này và thực hiện kiểm tra các đơn vị SDLĐ do BHXH huyện giải quyết

1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản

Thứ nhất, nhóm nhân tố pháp luật, chính sách, các quy định của Nhà nước về BHXH

- Chính sách tiền lương và chính sách BHXH nói chung, chi BHXH nói riêng có mối quan hệ chặt chẽ với nhau, chính sách tiền lương làm tiền đề và

cơ sở cho việc thực hiện chính sách BHXH Khi Nhà nước điều chỉnh mức lương tối thiểu chung, điều đó đồng nghĩa với việc nâng cao mức hưởng các chế độ BHXH của NLĐ và đương nhiên chi BHXH sẽ tăng lên (Từ năm 1990