Hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình

Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT theo hộ gia đình trong thời gian qua còn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo gỡ: Số người dân tham gia BHYT chưa cao, tham gia chư

NGUYỄN THỊ THANH TÁM

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM

Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH TẠI BHXH

HUYỆN YÊN THỦY, TỈNH HÒA BÌNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM THỊ TÂN

Hà Nội, 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn “Hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm

y tế theo hộ gia đình tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình” là

kết quả của quá trình học tập, nghiên cứu khoa học độc lập, nghiêm túc của bản thân tôi Luận văn này chưa từng được công bố trên bất kể phương tiện truyền thông nào Các số liệu trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đáng tin cậy và được xử lý khách quan, trung thực Trong quá trình nghiên cứu tôi có tham khảo một số tài liệu đã được liệt kê ở phần sau Các giải pháp nêu trong luận văn được rút ra từ những cơ sở lý luận và quá trình nghiên cứu thực tiễn Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan của mình

Hòa Bình, ngày tháng 4 năm 2020

Người cam đoan

Trong chương trình thực hiện đề tài, tôi nhận được rất nhiều sự giúp đỡ nhiệt tình của: các thầy cô trường Đại học Lâm nghiệp; các anh (chị) cán bộ viên chức, lao động hợp đồng của BHXH huyện Yên Thủy; các đồng chí trong UBND huyện Yên Thủy, Phòng Lao động Thương binh xã hội huyện, chi cục Thống kê huyện và sự hợp tác của người dân trên địa bàn huyện Yên Thủy, đặc biệt là cô TS Phạm Thị Tân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô của trường Đại học Lâm nghiệp; cảm ơn cô Cô TS Phạm Thị Tân; cảm ơn tất cả các cơ quan và toàn thể các anh (chị) của BHXH huyện Yên Thủy cùng với người dân trên địa bàn huyện đã giúp tôi hoàn thành luận văn này

Do thời gian hạn hẹp, vừa công tác vừa học tập; nội dung nghiên cứu sẽ

có những hạn chế nhất định Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp đối với đề tài luận văn để bài viết hoàn thiện hơn

Hòa Bình, ngày 29 tháng 04 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Tám

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU viii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH 4

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 4

1.1.1 Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 4

1.1.2 Quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 8

1.2 Nội dung quản lý BHYT theo hộ gia đình 11

1.2.1 Công tác tuyên truyền chính sách về BHYT theo hộ gia đình 11

1.2.2 Công tác Quản lý và phát triển đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình 14

1.2.3 Quản lý mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 15 1.2.4 Tổ chức thu BHYT hộ gia đình 21

1.2.5 Công tác thanh tra, kiểm tra và giám định BHYT 21

1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 23

1.3.1 Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT 23

1.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT 25

1.3.3 Trình độ, năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác quản lý thu BHYT 26

1.3.4 Chất lượng khám, chữa bệnh theo chế độ Bảo hiểm y tế 28

1.3.5 Mức đóng góp và phương thức đóng góp Bảo hiểm y tế 29

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 30

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý thu BHYT theo hộ gia đình ở một số địa phương 30

1.2.2 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình 33 Chương 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đặc điểm cơ bản của huyện Yên Thủy 35

2.1.1 Các đặc điểm tự nhiên 35

2.1.2 Đặc điểm dân số, văn hóa, giáo dục, y tế 37

2.1.3 Đặc điểm kinh tế - xã hội 38

2.2 Đặc điểm cơ bản của BHXH Huyện Yên Thủy 41

2.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển 41

2.2.2 Chức năng nhiệm vụ của BHXH huyện Yên Thủy 41

2.3 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3.1 Chọn điểm nghiên cứu 42

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.3.3 Phương pháp xử lý thông tin và phân tích số liệu 44

2.3.4 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Tình hình bộ máy quản lý thu BHYT theo hộ gia đình và kết quả thu BHYT theo hộ gia đình của huyện Yên Thủy 46

3.1.1 Tổ chức bộ máy quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 46

3.1.2 Kết quả thu BHYT theo hộ gia đình của huyện Yên Thủy trong 3 năm từ 2017-2019 50

3.2 Thực trạng quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 50

3.2.1 Công tác tuyên truyền chính sách về BHYT theo hộ gia đình 50

3.2.2 Công tác Quản lý và phát triển đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình 54

3.2.3 Quản lý mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 58 3.2.4 Tổ chức thu BHYT hộ gia đình 59 3.2.5 Công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm tronghoạt động thu BHYT hộ gia đình 67

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình 71

3.3.1 Hệ thống chính sách pháp luật về BHYT theo hộ gia đình 71 3.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT 74 3.3.3 Trình độ, năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác quản lý thu BHYT 77 3.3.4 Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT 78 3.3.5 Mức đóng góp, mức hưởng mức chi trả BHYT theo hộ gia đình 79 Mức đóng góp, mức hưởng mức chi trả BHYT theo hộ gia đình 79

3.4 Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình 81

3.4.1 Những thành công, tồn tại trong phát triển BHYT theo hộ gia đình 81 3.4.2 Định hướng công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình 85 3.4.3 Các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT theo

hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình 87

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO 96 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mức đóng BHYT theo hộ gia đình theo tháng 15Bảng 1.2 Chi phí thanh toán tối đa cho một đợt khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT 20Bảng 2.1 Giá trị sản xuất và cơ cấu GTSX của huyện Yên Thủy 39Bảng 3.1 Cơ cấu nhân lực của BHXH huyện Yên Thủy 49Bảng 3.2 Kết quả thu BHYT theo hộ gia đình của BHXH huyện Yên Thủy trong 3 năm từ 2017-2019 50Bảng 3.3 Kết quả tham gia BHYT phân theo nhóm đối tượng 54Bảng 3.4 Tổng số thẻ BHYT theo hộ gia đình tại địa bàn huyện Yên Thủy giai đoạn 2017 - 2019 56Bảng 3.5 Mức hưởng BHYT theo hộ gia đình tại huyện Yên Thủy giai đoạn

2017 - 2019 59Bảng 3.6 Tỉ lệ hoàn thành kế hoạch thu BHYT của huyện Yên Thủy 60Bảng 3.7 Tình hình thu, chi quỹ BHYT của huyện Yên Thủy qua các năm 2017-2019 64Bảng 3.8 Số lần tổ chức hội nghị tập huấn về công tác tuyên truyền, tập huấn quản lý thu BHYT, BHYT theo hộ gia đình 65Bảng 3.9 Số lượng và chi phí giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy trong 3 năm 2017-2019 70Bảng 3.10 Tổng hợp về thói quen khám chữa bệnh thông thường của người dân 75Bảng 3.11 Tổng hợp phỏng vấn sâu một số đối tượng về lý do người dân chưa tham gia BHYT 75Bảng 3.12 Kênh thông tin tuyên truyền người dân biết về BHYT và BHYT theo hộ gia đình 77Bảng 3.13 Phỏng vấn về trình độ năng lực đội ngũ cán bộ làm công tác quản

lý thu BHYT được thể hiện qua bảng sau: 78Bảng 3.14 Đánh giá mức độ hài lòng về chất lượng dịch vụ 78Bảng 3.15 Đánh giá về mức đóng góp, phương thức đóng góp và mức chi trả dịch vụ BHYT 80

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 2.1 Bản đồ địa chính tỉnh Hòa Bình 35

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ bộ máy BHXH của huyện Yên Thủy 46Hình 3.2 Hệ thống mạng lưới đại lý tư vấn BHYT theo hộ gia đình của huyện Yên Thủy 56Hình 3.3 Một số cải cách trong hệ thống chính sách đến quyền lợi KCB của người dân 72

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi

bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, Luật có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện sự nỗ lực tiến tới BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe Một trong những nội dung quan trọng là quy định về việc tham gia BHYT theo hộ gia đình

Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong ch nh sách “bảo đảm

an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh

tế - xã hội của đất nước Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội Xác định được tầm quan trọng, ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 538/QĐTTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 Theo đó, Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành công đề án đã phê duyệt Như vậy, để đề án BHYT toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác BHYT trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp toàn diện phù hợp với đặc điểm tình hình để thực hiện đúng lộ trình bao phủ BHYT toàn dân tại địa bàn cơ sở

Ở huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình, việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYT theo hộ gia đình nói riêng đã được quan tâm, tổ chức

thực hiện và từng bước đạt được những kết quả bước đầu Năm 2016, năm đầu tiên Hội đồng nhân dân tỉnh đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT vào Nghị quyết

về nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội hằng năm của tỉnh, UBND tỉnh thành lập Ban chỉ đạo thực hiện BHXH, BHYT cấp tỉnh, cấp huyện và có các Quyết định giao chỉ tiêu bao phủ BHYT đối với cấp huyện giai đoạn 2016-2020, phấn đấu đến năm 2020 có trên 92% người dân tham gia BHYT Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT theo hộ gia đình trong thời gian qua còn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo gỡ: Số người dân tham gia BHYT chưa cao, tham gia chưa thường xuyên liên tục, chủ yếu là người có bệnh mãn tính và có nguy cơ mắc bệnh cao; đối tượng tham gia BHYT chưa bền vững; Công tác tuyên truyền chính sách BHYT tuy đã được quan tâm song chưa làm chuyển biến thực sự về mặt nhận thức của người dân về tính

ưu việt, tính nhân văn và tính cộng đồng chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT

Do đó những giải pháp phát triển thu BHYT theo hộ gia đình để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình trở nên cấp

thiết Với những lý do nêu trên nghiên cứu " Hoàn thiện công tác quản lý thu

bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình" làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở phân tích thực trạng công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình trên địa bàn huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2017 - 2019, đề xuất hệ thống giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy trong thời gian tới

- Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý thu BHYT theo hộ gia đình trên địa bàn huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

- Đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình đến năm 2025

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Thực trạng công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Về nội dụng: Đề tài nghiên cứu về những vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan đến công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

- Không gian: Bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

- Thời gian: Nghiên cứu phân tích số liệu thực tế trong 3 năm: Từ năm 2017-2019, đề xuất giải pháp đến 2025

4 Nội dung nghiên cứu

- Lý luận và thực tiễn về công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

- Thực trạng công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình tại BHYT huyện Yên Thủy

- Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy

- giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình

5 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn gồm 3 chương

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BHYT THEO HỘ GIA ĐÌNH

Chương 2: ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM

Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

1.1.1 Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1.1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau, đó là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật

Nước Đức có bộ Luật BHYT lâu đời nhất trên thế giới, trong đó khái niệm: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT” [1]

Theo Hiệp hội Bảo hiểm y tế của Mỹ, bảo hiểm y tế được định nghĩa là

“bảo hiểm cung cấp các khoản thanh toán cho bệnh tật, chấn thương bảo gồm

cả bảo hiểm thiệt hại do tai nạn, chi phí y tế, khuyết tật hay tai nạn tử vong.”

Tại Việt Nam, chính sách BHYT được Đảng và Nhà nước ta tổ chức thực hiện từ năm 1992 Ngày 14-11-2008 Luật BHYT được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua Khái niệm BHYT được hiểu là: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm phải tham gia theo quy định của Luật BHYT” [2]

Nói cụ thể hơn, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào Quỹ

do Nhà nước đứng ra quản lý nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ

đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí ý

tế giữa các cá nhân Bằng cách ước lượng rủi ro tổng thể của dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hệ thống y tế chi phí, trong một số nhóm mục tiêu, doanh nghiệp bảo hiểm có thể phát triển một cấu trúc tài chính thông thường như phí bảo hiểm hay biên chế thuế hàng tháng để đảm bảo rằng tiền có sẵn để trả cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm

Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về về an sinh xã hội BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong chăm sóc sức khỏe và

là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội (BHXH) được quy định tại công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH

Theo Khoản 1, điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 15/7/2014 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [2]

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn Từ điển Bách Khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 của Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa - trang

số 151 như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản

lý nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội

để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh cho nhân dân” [2]

* Các loại hình bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Có 2 loại hình BHYT tồn tại ở Việt Nam đó là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định, thường là khu vực có tiềm lực kinh tế, có thu nhập ổn định

Tiêu chí để định mức đóng BHYT thường được tính theo % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn) theo quy định của pháp luật

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ 2 đang được thực hiện ở nước

ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo,

đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, , thị trấn)

và theo nhóm đối tượng

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau như: bảo hiểm khám chữa bệnh (KCB) nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc, BHYT cộng đồng, BHYT theo hộ gia đình, và các loại BHYT khác

- Bản chất của BHYT: Bản chất của bảo hiểm y tế (BHYT) là chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền túi của người bệnh và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, là một trong những chính sách an sinh xã hội

- Nguyên tắc của BHYT: Theo điều 3, Luật Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y

tế được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau:

(1) Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

(2) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

(3) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

(4) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

(5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [2]

1.1.1.2 Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì BHYT là “hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [2]

Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình

Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”

Có thể hiểu, tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; các nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT Như vậy, nếu người dân không thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ phí tham gia BHYT từ người sử dụng lao động, tổ chức BHXH hay Nhà nước thì sẽ tham gia BHYT theo hộ gia đình bằng cách tự đóng góp phí BHYT BHYT theo hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT

1.1.1.3 Bản chất và mục tiêu của BHYT theo hộ gia đình

Bản chất của BHYT là chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền túi của người bệnh và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Đặc biệt, tham gia BHYT theo hộ gia đình (HGĐ) không chỉ nhằm bảo

vệ, chăm sóc sức khỏe cho tất cả các thành viên trong HGĐ mà còn giảm gánh nặng tài chính cho người đóng BHYT

Mục tiêu của BHYT theo HGĐ là nhằm bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho tất cả các thành viên trong HGĐ, phù hợp với mục tiêu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đang hướng tới Khi khám, chữa bệnh, quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT theo HGĐ bình đẳng với các đối tượng khác, mức hưởng BHYT sẽ được cơ quan BHXH, cơ

sở KCB bảo đảm theo đúng quy định của pháp luật về BHYT

1.1.2 Quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1.1.2.1 Khái niệm

Thu BHYT theo hộ gia đình là việc Nhà nước dùng quyền lực của mình bắt buộc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc phải đóng theo mức phí quy định trên tinh thần tự nguyện tham gia lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình Trên cơ sở đó hình thành một quỹ tiền

tệ tập trung nhằm mục đích đảm bảo cho an sinh xã hội

Thu BHYT là một trong những nội dung quan trọng nhất trong hoạt động của ngành BHXH Thu bảo hiểm y tế tạo quỹ tài chính chủ yếu, quan trọng nhất quyết định đến sự hình thành quỹ BHXH và phát triển của hệ thống BHXH "Có thu mới có chi" hàng tháng, hàng năm, quỹ BHXH phải chi trả một khoản tiền rất lớn cho những người thụ hưởng chế độ BHXH và các khoản chi khác Nhờ có công tác thu BHXH mà quỹ có đủ khả năng tài chính để chi trả, đảm bảo cân đối quỹ, giảm chi từ ngân sách Nhà nước cho hệ thống BHXH và thực hiện được đầu tư tăng trưởng quỹ

Quản lý thu BHYT theo hộ gia đình là quá trình cơ quan BHXH xác định các mục tiêu, phương hướng để lập các kế hoạch Thu BHYT hộ gia đình, tiếp đó là triển khai tổ chức thực hiện kế hoạch thu đã đặt ra đồng thời tổ chức việc giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý những vi phạm của các đại lý thu BHYT ở các xã, phường trực thuộc nhằm bảo đảm thu đúng đối tượng, đúng

mức đóng vào quỹ BHYT, đồng thời hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đặt ra, góp phần tăng trường và phát triển số thu BHYT theo hộ gia đình trên địa bàn

1.1.2.2 Mục tiêu, vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

* Vai trò của quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

(1) Tạo sự thống nhất trong hoạt động thu BHYT theo hộ gia đình

Hoạt động thu BHYT theo hộ gia đình có tính chất đặc thù khác với các hoạt động khác, đó là: đối tượng tham gia rất đa dạng bao gồm tất cả các ngành nghề khác nhau, mức thu nhập của người tham gia cũng rất khác nhau… Ngoài ra, còn rất khác nhau về vị trí địa lý, vùng miền cho nên nếu không có sự thống nhất thì hoạt động thu BHYT sẽ không thể đạt kết quả cao

Chính nhờ có yếu tố quản lý đã tạo sự thống nhất ý chí trong hệ thống BHXH bao gồm các cấp trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT Sự thống nhất trong những người bị quản lý với nhau và trong những người bị quản lý và người quản lý Chỉ có tạo nên sự thống nhất trong đa dạng thì quản

lý mới có kết quả và mới giảm chi phí tiền của và công sức

Quản lý thu BHYT theo hộ gia đình thông qua công tác lập kế hoạch cũng đã quy định rõ sự phân công trách nhiệm thu BHYT cho các cấp trong

hệ thống BHXH, tuy nhiên, để hoạt động thu được thống nhất, rất cần có sự hợp tác trong các bộ phận tài chính, bộ phận tuyên truyền, hệ thống ngân hàng… Như vậy, thông qua hoạt động quản lý đã thống nhất được những nội dung quan trọng của hoạt động thu BHYT đó là thống nhất về đối tượng thu, thống nhất về biểu mẫu, hồ sơ thu, quy trình thu, nộp BHXH…

(2) Đảm bảo hoạt động thu BHYT theo hộ gia đình ổn định, bền vững, hiệu quả

Tính ổn định, bền vững, hiệu quả của hoạt động thu BHYT là những mục tiêu mà bất kỳ một hệ thống BHXH của quốc gia nào cũng mong muốn đạt được Bởi vì, khi mục tiêu này đạt được cũng có nghĩa là hệ thống an sinh

xã hội được đảm bảo đây cũng chính là điều kiện hết sức quan trọng, tạo thuận lợi cho phát triển kinh tế Song những mục tiêu này chỉ đạt được khi:

- Hoạt động thu được định hướng một cách đúng đắn, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của mỗi quốc gia trong mỗi thời kỳ

- Thông qua quá trình quản lý đã định hướng công tác thu BHYT - cơ

sở xác định mục tiêu chung ở hoạt động thu BHYT theo hộ gia đình, đó là thu đúng, thu đủ, thu kịp thời, không để mất nguồn thu, từ đó hướng mọi nỗ lực của cá nhân, tổ chức vào mục tiêu chung đó

- Hoạt động thu BHYT được điều hoà, phối hợp nhịp nhàng

- Tạo động lực cho mọi cá nhân trong tổ chức

(3) Kiểm tra, đánh giá hoạt động thu BHYT

Thu BHYT là một trong những nội dung của tài chính BHXH Công tác thu BHYT tác động lớn có ý nghĩa quyết định đến sự bền vững của quỹ BHXH Các hoạt động liên quan đến tài chính rất dễ mắc phải tình trạng gây thất thoát, vô ý hoặc cố tình làm sai Vì vậy, nhiệm vụ của người quản lý đó là phải thường xuyên coi trọng công tác kiểm tra hoạt động thu để có thể đánh giá một cách kịp thời, đồng thời tìm ra các khiếm khuyết còn tồn tại nhằm hoàn thiện các qui định về quản lý thu BHYt theo hộ gia đình, phòng ngừa tiêu cực có thể xảy ra

* Mục đích quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

Thứ nhất, đảm bảo cho yếu tố "đầu vào" (tiền nộp) đủ khả năng thực

hiện quá trình tái sản xuất sức lao động của xã hội, tức là có thu đúng, thu đủ, thu kịp thời mới đảm bảo chi trả chế độ cho người tham gia, góp phần ổn định đời sống của người dân trong quá trình lao động không may bị rủi ro

Thứ hai, xác lập rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo

hiểm đó là: người tham gia và cơ quan BHXH; phân định rõ chức năng quản

lý nhà nước với chức năng hoạt động sự nghiệp của BHXH

Thứ ba, không bỏ sót nguồn thu, quản lý chặt chẽ, đảm bảo nguồn thu

BHYT được sử dụng đúng mục đích; đồng thời làm cho nguồn thu BHXH liên tục tăng trưởng

Thứ tư, đảm bảo cho các quy định về thu BHXH được thực hiện

nghiêm túc, hiệu quả, khắc phục được tính bình quân nhưng vẫn bảo đảm tính

xã hội thông qua việc điều tiết, chia sẻ rủi ro Trong điều kiện hội nhập kinh

tế hiện nay, quản lý thu BHYT lại càng có ý nghĩa sâu sắc trong việc phòng ngừa, ngăn chặn những hành vi lạm dụng của đối tượng xấu

1.2 Nội dung quản lý BHYT theo hộ gia đình

1.2.1 Công tác tuyên truyền chính sách về BHYT theo hộ gia đình

Công tác tuyên truyền phổ biến giúp các người tham gia thấy được những nội dung, vai trò, ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT

hộ gia đình, thông qua những người đã hiểu, đã tham gia BHYT để

họ vận động gia đình,người thân, bạn bè, cũng như vận động cộng đồng cùng tham gia BHYT

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội (ASXH) quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân Công tác tuyên truyền về BHYT có một tầm quan trọng đặc biệt trong quá trình thực hiện chính sách này Chủ tịch Hồ Chí Minh đã chỉ ra mục đích của tuyên truyền là làm cho “dân biết, dân hiểu, dân tin và dân làm theo” Thực tế những năm qua trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, bên cạnh những thành tựu còn không ít những hạn chế và yếu kém Một trong những nguyên nhân của các hạn chế và yếu kém chính là chưa làm tốt công tác tuyên truyền

về BHYT

Thủ tướng Chính phủ đã ra Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16/6/2009 của về việc lấy ngày 01 tháng 7 hàng năm là “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam”; nhằm tăng cường công tác truyền thông, tuyên truyền về chính sách pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật BHYT và đẩy nhanh lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, Bộ Y tế đề nghị

Ủy ban nhân dân các tỉnh, huyện trực thuộc Trung ương chỉ đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tăng cường thực hiện các hoạt động truyền thông về BHYT nhân Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam 01/7/2017 với chủ đề truyền thông hướng đến việc nâng cao nhận thức và hành động thiết thực của cộng đồng, chung tay thực hiện mục tiêu bảo hiểm y

tế toàn dân cũng chính là vì sức khỏe của cộng đồng “Bảo hiểm y tế toàn dân

- chung tay vì sức khỏe cộng đồng”

Ngày 16 tháng 6 năm 2017 Bộ Y tế ra Công văn 3345/BYT-BH về việc tổ chức các hoạt động truyền thông về chính sách, pháp luật bảo hiểm y

tế và kỷ niệm Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam 01/07/2017

Tổ chức các hội thảo đẩy mạnh hoạt động truyền thông về bảo hiểm y

tế, bảo hiểm y tế hộ gia đình…

* Báo chí song hành cùng Bảo hiểm y tế, đẩy mạnh truyền thông về BHYT ThS Dương Ngọc Ánh - Phó Giám đốc Trung tâm Truyền thông, BHXH Việt Nam cho biết: “Chưa bao giờ các thông tin về BHXH, BHYT lại phong phú và đến gần với công chúng như thế Hiện nay, BHXH Việt Nam đang phối hợp hơn 70 đầu mối các cơ quan báo chí để tổ chức các hoạt động truyền thông chính sách, pháp luật BHXH, BHYT đến nhân dân Đặc biệt, có

04 cơ quan báo chí lớn có nội dung phối hợp truyền thông thường xuyên về các chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT đến các đối tượng đặc biệt là học sinh, sinh viên, gồm báo Tiền phong, báo Thanh niên, báo Tuổi trẻ, Báo Thiếu niên tiền phong

Riêng trong năm 2017 đã có trên 7.000 phóng sự, toạ đàm, chuyên trang, chuyên mục, đối thoại trực tiếp, tin, bài phản ánh về việc tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT, BHTN và các hoạt động của BHXH Việt Nam được đăng tải, trong đó có 300 tin, bài về chính sách BHYT đối với học sinh, sinh viên Đặc biệt, đầu năm học, Báo BHXH, Tạp chí BHXH còn tổ chức xuất bản số chuyên đề về BHYT học sinh, sinh viên phát hành đến các trường học Nhờ đó, công tác BHYT học sinh, sinh viên thu được nhiều kết quả tích cực Nếu trong năm học 2010-2011, cả nước mới chỉ có gần 70% HSSV tham gia BHYT thì đến năm học 2012-2013 con số này là khoảng 80%; năm học 2013-2014 có 85%; đến hết năm 2016, tỷ lệ HSSV tham gia BHYT đạt 92,5% với khoảng 15,9 triệu HSSV Nhiều địa phương trở thành điểm sáng của cả nước khi liên tục có số HSSV tham gia với tỷ lệ cao hơn 90%, thậm chí là 100% như Hải Dương, Thái Bình [5]

* Tăng cường các phương thức và mô hình truyền thông kiểu mới

Hoạt động truyền thông BHYT trong bối cảnh cách mạng 4.0 và kỷ nguyên kỹ thuật số hiện nay phải ngày càng đa dạng, nhanh nhạy, chuyên nghiệp hơn trong cách tiếp cận, phản ánh thông tin và xây dựng các thông điệp truyền thông

ThS Nguyễn Sơn Minh - Khoa Báo chí và Truyền thông, Trường ĐH Khoa học Xã hội và Nhân văn, ĐHQGHN đề xuất, trong bối cảnh kỹ thuật số trên nền tảng mạng Internet và mạng viễn thông di động, cần thử nghiệm và chấp nhận tư duy mới trong tuyên truyền, giải thích đường lối, chính sách một cách mềm dẻo, linh hoạt với phương châm “Người dân thích nghe, xem sản phẩm truyền thông trước khi lồng ghép các thông điệp truyền thông” Viral video/viral clip là một đề xuất “Unsung Hero” là một trong những quảng cáo của Thái Lan được yêu thích nhất trên toàn thế giới với 18 triệu lượt tương tác Đây là một trong 10 viral clip có sức ảnh hưởng nhất thế giới và thực tế đây là một thông điệp truyền thông về bảo hiểm nhân thọ thành công ở Thái

Lan Nội dung thông tin trong một viral video như vậy đơn giản, dễ tiếp nhận,

dễ chia sẻ và lan toả trên mạng xã hội, ở các forum, website, qua ti vi, máy tính, điện thoại thông minh… Đây là một kinh nghiệm có thể học hỏi cho truyền thông BHXH, BHYT tại Việt Nam

1.2.2 Công tác Quản lý và phát triển đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

- Quản lý đối tượng tham gia: hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có

tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú Điều này cũng có nghĩa tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT (trừ trường hợp đã tham gia BHYT của nhóm đối tượng khác)

- Phát triển đối tượng tham gia: Phát triển số người tham gia BHYT hộ

gia đình là “chìa khóa” quan trọng để phát triển các đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình :Nhóm đối tượng thuộc hộ gia đình trước đây tham gia BHYT dưới hình thức tự nguyện, nhưng theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng theo hình thức hộ gia đình nên số hộ

tham gia BHYT tăng dần qua các năm

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành quy định tham gia BHYT theo

hộ gia đình như sau:

Hộ gia đình tham gia BHYT: bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ trường hợp đã tham gia BHYT của nhóm đối tượng khác)

+ Đối với người sinh sống trong cùng hộ gia đình, không có tên trong

sổ hộ khẩu nhưng có đăng ký tạm trú từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì vẫn thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình

+ Đối với người có tên trong sổ hộ khẩu nhưng không có mặt tại địa phương và có khai báo tạm vắng từ 12 tháng theo quy định của pháp luật thì không tính là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 1 Thông tư liên tịch BYT-BTC quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

41/2014/TTLT-a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này” [4]

Như vậy, theo quy định của Pháp luật để tham gia bảo hiểm y tế theo

hộ gia đình thì mọi thành viên thuộc hộ gia đình bắt buộc phải tham gia Tuy nhiên, nếu trong gia đình đã có những người tham gia bảo hiểm y tế theo các nhóm đối tượng khác nhau thì những người này không cần tham gia bảo hiểm

y tế theo đối tượng hộ gia đình

1.2.3 Quản lý mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Căn cứ theo Điều 7, Nghị định 146 2018/NĐ-CP quy định mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng sau đây bằng 4,5% mức lương cơ sở

Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định

về hộ gia đình như sau:

Mức đóng BHYT theo hộ gia đình áp dụng từ ngày 01/01/2020 - 30/6/2020

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện thu, cấp thẻ BHYT tính từ ngày sinh đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi, khi đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa đi học lớp một thì được cấp thẻ tiếp đến 30/9 của năm khi trẻ em đủ 72 tháng tuổi

Đối với hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định trên

- Về mức hưởng bảo hiểm y tế

Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

+ Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác

+ Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh vượt, trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2019, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng

Cũng theo khoản 4 Điều này, người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Lưu ý: Theo khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức hưởng theo quy định trên, trừ các trường hợp sau: Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm

vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…

- Quản lý thanh toán chi BHYT

1 Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

a Trường hợp khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức:100% chi phí:

+ Tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương

cơ sở (năm 2019 dưới 195.000 đồng) ở mọi tuyến điều trị

+ Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám điều trị trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (năm 2019 trên 7.800.000 đồng), được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

* Quyền lợi hưởng và đối tượng hưởng KCB BHYT đúng tuyến:

+ 100% Chi phí khám chữa bệnh đối với:

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Đối với người có công với cách mạng

- Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân

- Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

- Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở

- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng

từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

+ 95% Chi phí khám chữa bệnh đối với:

- Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

- Người thuộc hộ gia đình nghèo

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế –

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

+ 80% Chi phí khám chữa bệnh đối với Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện)

b Trường hợp khám chữa bệnh không đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định

c Trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau: + KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100%chi phí điều trị nội trú

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

- Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh: người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y

tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

- Đối với các trường hợp đi KCB chưa có thẻ BHYT cấp lại do mất, hỏng,…thì đối tượng tham gia BHYT thực hiện thanh toán như trường hợp thông thường qua giấy hẹn của cơ quan BHXH cung cấp

2 Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực

tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế, nhưng tối đa đợt điều trị không vượt quá mức trong bảng sau:

Bảng 1.2 Chi phí thanh toán tối đa cho một đợt khám chữa bệnh tại cơ

sở không ký hợp đồng KCB BHYT Loại

Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 60.000

Nguồn: Bảo hiểm xã hội điện tử

3 Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, hoặc thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định

4 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng trong các trưởng hợp:

+ Khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện;

+ Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh

1.2.4 Tổ chức thu BHYT hộ gia đình

- Lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình

Thực hiện theo văn bản hướng dẫn lập dự toán thu hàng năm của BHXH Việt Nam trên cơ sở đánh giá kết quả thu năm trước (đối tượng tham gia, số tiền thu, khả năng phát triển đối tượng) trong năm sau, tính đúng, tính đủ các khoản thu theo quy định hiện hành, sát thực tế và mang tính khả thi cao Kế hoạch phải kèm thuyết minh đầy đủ và rõ ràng, có đề xuất giải pháp để thực hiện tốt dự toán thu năm sau

Tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình

- Xác định bộ máy và nhân sự thực hiện kế hoạch:Khi xây dựng bộ máy

và nhân sự cho việc thực hiện BHYT hộgia đình cần chú ý đến nhiệm vụ, chức năng, quyền hạn để tránh sựchồng chéo giữa các nhiệm vụ

- Ra văn bản hướng dẫn

BHXH Việt Nam ban hành những văn bản về quy trình, thủtục hồ sơ chung để hướng dẫn thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ giađình cho các địa phương trên cả nước Căn cứ tình hình thực tế,

BHXH điạ phương sẽ căn cứ theo những hướng dẫn này áp dụnghoặc có thể sửa đổi cho phù hợp với đặc thù của mình, tiếp đó sẽhướng dẫn cho các Đại lý Thu ở cấp dưới

- Tập huấn triển khai kế hoạch:Nội dung tập huấn tập chung vào phương pháp, các căn cứ lập và giao kế hoạch, đưa ra những phương pháp để kiểm soát, đánh giá việc thực hiện kế hoạch

1.2.5 Công tác thanh tra, kiểm tra và giám định BHYT

Ngành BHXH đã phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT được giao, giám định loại trừ các chi phí bất hợp lý, thực hiện quy trình giám định BHYT

Cùng với đó, ngành BHXH tăng cường công tác tuyên truyền nhằm tạo chuyển biến về nhận thức trong các cơ sở KCB và cộng đồng dân cư; tăng

cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy đảng, chính quyền các cấp, vai trò quản lý của cơ quan chức năng các cấp… Đặc biệt, ngành đã thành lập các Tổ nghiệp vụ chuyên sâu theo hướng dẫn tại Công văn số 2419/BHXH-CSYT ngày 29/6/2018 của BHXH Việt Nam về hướng dẫn thực hiện mô hình tổ chức Phòng Giám định và Quy trình giám định kết hợp giữa giám định chủ động và giám định điện tử

Tăng cường việc kiểm tra, rà soát loại trừ chi phí bất hợp lý khi thực hiện quyết toán Tập trung vào các chi phí tiền giường vượt định mức kế hoạch, kéo dài ngày điều trị, tăng tần suất vào điều trị nội trú so với bình quân chung toàn quốc; việc cung ứng và sử dụng thuốc, tập trung thuốc bổ trợ đắt tiền…

Các văn bản ban hành về thanh tra, giám định quản lý quỹ BHYT:

- Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT;

xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ

- Ngày 09/9/2019, Bộ Y tế đã ra chỉ thị Chỉ thị 10/CT-BYT về việc phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Theo đó, để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành:

+ Tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước

về bảo hiểm y tế, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, về khám bệnh, chữa bệnh

+ Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế

+ Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung

ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về bảo hiểm y tế

- Quyết định số 656/QĐ-TTCP ngày 17/09/2019 của Tổng Thanh tra Chính phủ về thanh tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; mua sắm trang thiết

bị y tế và vật tư tiêu hao; đấu thầu thuốc chữa bệnh tại Bộ Y tế, Bảo hiểm y tế

và một số bệnh viện thuộc bộ Y tế cũng như tại một số sở Y tế địa phương

- Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị-xã hội giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ Đối với các

cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT báo cáo UBND tỉnh, thành phố xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT, chờ ý kiến kết luận của

cơ quan công an

- Thống kê tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB của các máy, trang thiết y

tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở KCB, từ việc xây dựng đề án, ký hợp đồng liên doanh liên kết, đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định của Bộ Y tế và các quy định hiện hành

1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

1.3.1 Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT

Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT là hành lang pháp lý để quản

lý, đẩy mạnh và yếu tố đảm bảo bao phủ BHYT toàn dân

Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, nhưng đến nay vẫn còn khoảng gần 14% dân số chưa tham gia BHYT và để duy trì được đối tượng tham gia là vấn đề đáng quan tâm và việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân đang đặt ra những thách thức lớn:

Trong số 14% dân số chưa tham gia BHYT này, phần không nhỏ chính

là đối tượng BHYT theo HGĐ, nếu phát huy được nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ sẽ đạt chỉ tiêu bao phủ BHYT toàn dân Do đó cần có những giải pháp để tạo điều kiện cho nhóm người tham gia BHYT theo HGĐ quan tâm và tham gia hơn

Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh: Chất lượng KCB tại tuyến

cơ sở còn nhiều hạn chế, đội ngũ y bác sỹ ở các tuyến xã, huyện còn thiếu nên việc nâng cao chất lượng KCB là một thách thức cho cơ quan y tế địa phương Tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT vẫn diễn ra phổ biến, do nhiều nguyên nhân như: Phát trùng thẻ BHYT; Một số bệnh viện kê khống, lập bệnh án khống chi phí KCB; Bệnh nhân đã ra viện vẫn chỉ định thuốc, dịch vụ

kỹ thuật để bệnh nhân được mang thuốc về nhà sử dụng…

Cần hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHXH, BHYT: Hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHXH, BHYT và pháp luật có liên quan để thể chế hóa các chủ trương, cải cách chính sách BHXH và chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân theo tinh thần các Nghị quyết của Trung ương Nghiên cứu sửa đổi,

bổ sung Luật BHXH theo hướng mở rộng đối tượng tham gia tiến tới thực hiện BHXH toàn dân; thiết kế hệ thống BHXH, BHYT đa tầng, hoàn thiện các quy định về đóng - hưởng

Cần tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT kịp thời phát hiện và xử lý các vi phạm, nhất là các hành vi trốn đóng, nợ đóng, gian lận, trục lợi BHXH, BHYT Các cơ quan tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung các chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT, nhất là đối với các hành vi trốn đóng, nợ đóng, trục lợi BHXH, BHYT

Nâng cao nhận thức về chính sách BHXH, BHYT: Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT để nhân dân thấy rõ những lợi ích, ý nghĩa của chính sách BHXH, BHYT đối với việc

ổn định đời sống nhân dân, ổn định kinh tế - xã hội và bảo đảm an sinh xã hội, tạo sự đồng thuận xã hội

1.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT

Có thể thấy, lợi ích của BHYT là thiết thực với cuộc sống của người dân Tuy nhiên, theo báo cáo của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, những người tham gia BHYT phần lớn tập trung ở đối tượng được Nhà nước hỗ trợ như: Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi… chiếm tỉ lệ cao trong số người tham gia BHYT Còn tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện, người lao động trong các doanh nghiệp chiếm tỉ lệ thấp trong tổng số người tham gia BHYT

Nâng cao nhận thức của người dân về BHYT là việc rất quan trọng, hiểu rõ được vai trò và tầm quan trọng của BHYT quyết định người dân có tham gia BHYT hay không Có hộ chỉ đóng BHYT cho những thành viên thường xuyên ốm đau hoặc mắc các bệnh mãn tính, có chi phí chữa trị cao Ngoài ra, hiện nay, tình trạng quá tải ở các bệnh viện, cộng với các thủ tục khám, chữa bệnh còn nhiều vướng mắc khiến người dân cũng chưa mấy mặn

mà với BHYT

Muốn người dân nhận thức rõ hơn về BHYT cần có chiến lược truyền thông bảo hiểm y tế: “Đến tận ngõ, gõ tận nhà” Truyền thông đến từng người dân để làm thay đổi nhận thức của họ, tham gia vào chính sách BHYT chính

là quyền và nghĩa vụ, nhưng cũng thể hiện tính cộng đồng xã hội Làm sao để người dân nhận thức được việc tham gia BHYT là để xây dựng một cộng đồng xã hội tốt đẹp, chia sẻ

Đánh giá về vai trò của truyền thông về BHYT nhằm nâng cao nhận thức của người dân, tạo sự chủ động tham gia, tăng cường ý thức chấp hành pháp luật BHYT của các cơ sở y tế, nhất là trong bối cảnh thời đại công nghệ

4.0 như hiện nay, ông Bùi Sỹ Lợi Phó Chủ nhiệm thường trực Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội khẳng định, người dân phải nhận thức quyền được

an sinh xã hội, quyền được chăm sóc sức khỏe, nhưng quyền đó phải gắn liền với nghĩa vụ Người dân không nên dựa tất cả vào Nhà nước Hiện nay, trong chừng mực nào đó, một bộ phận người dân vẫn nghĩ rằng được hưởng BHYT

do Nhà nước lo Điều này rõ ràng không đúng, tránh bao cấp là vấn đề đầu tiên

Thứ nữa, người dân phải hiểu rằng, tham gia BHYT để chia sẻ để thực hiện trách nhiệm cộng đồng, không nên nghĩ rằng tham gia để được hưởng lợi Tham gia BHYT là chia sẻ và thực hiện nghĩa vụ cho bản thân, cho xã hội, cho cộng đồng Người dân cần phải có những chuyển biến về khái niệm chia sẻ như vậy

Thêm vào đó, khi tham gia quỹ BHYT, người dân có nghĩa vụ giám sát, kiểm tra việc tổ chức triển khai thực hiện Thí dụ, người tham gia đến bệnh viện, được cấp thuốc không đúng, hoặc là dùng các thủ đoạn nào đó để thỏa thuận rút quỹ, trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, người dân phải có trách nhiệm giám sát Mặt trận Tổ quốc, các tổ chức chính trị, xã hội và chính người dân phải tăng cường công tác kiểm tra - giám sát để xây dựng một cộng đồng trách nhiệm

Nhiều người không hiểu tham gia BHYT có lợi thế nào BHYT có mức đóng dưới 800 nghìn đồng/năm, nhưng người tham gia không may khi ốm, có thể chi trả đến tiền tỷ Người nghèo, nếu không được chi trả thế này, làm sao

có thể bảo đảm được cuộc sống, dễ bị kiệt quệ về kinh tế, phải bán ruộng, vườn, nhà đi để chữa bệnh Vậy tại sao không tham gia BHYT.Nâng cao tinh thần trách nhiệm cho người dân với chính sức khỏe của mình và chính sức khỏe của xã hội, điều đó rất quan trọng

1.3.3 Trình độ, năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác quản lý thu BHYT

- Trình độ và năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT có vai trò quan trọng trong phát triển BHYT toàn dân

+ Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền vận động, giải quyết thủ tục mở thẻ cần nhanh gọn, giải thích cho người dân những giấy tờ thủ tục để làm thẻ BHYT nhanh nhất, những vướng mắc, thủ tục giấy tờ cũng làm cho người dân chưa tham gia BHYT theo hộ gia đình, do cần kê khai tất cả các thành viên trong gia đình

+ Đội ngũ cán bộ làm thủ tục khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT cần nhiệt tình, nhẹ nhàng, giải đáp các thắc mắc, giấy tờ người khám chữa bệnh cần nộp

Đề án xây dựng và nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức do các đơn vị triển khai thực hiện, về cơ bản đội ngũ công chức, viên chức làm công tác an sinh xã hội (Bao gồm BHYT, BHXH, BHTN, bảo trợ và trợ giúp xã hội) được đánh giá là có tinh thần trách nhiệm trong công việc, giữ vững đạo đức, phẩm chất cách mạng, có ý thức tổ chức kỷ luật và chấp hành sự phân công của tổ chức, đáp ứng được các yêu cầu nhiệm vụ Đội ngũ cán bộ, công chức lãnh đạo, quản lý đã phát huy tốt vai trò và khả năng của mình, không ngừng nâng cao hiệu quả công tác quản lý, chỉ đạo, điều hành, góp phần quan trọng vào việc hoàn thành nhiệm vụ quản lý nhà nước về lĩnh vực lao động, người có công và xã hội Tuy nhiên, xét trên một

số khía cạnh, chất lượng đội ngũ công chức, viên chức làm công tác An sinh

xã hội cũng còn có những hạn chế như kiến thức chuyên ngành sâu, năng lực, trình độ, tinh thần hợp tác với đồng nghiệp và khả năng sử dụng ngoại ngữ trong công việc

Bộ Y tế triển khai các hoạt động cải cách thủ tục hành chính, quy trình khám bệnh giảm từ 12 đến 14 bước xuống còn 4 đến 8 bước tùy theo loại hình khám bệnh Đặc biệt, việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh đã góp phần cải cách thủ tục khám chữa bệnh một cách đáng kể

Việc cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong thủ tục hành chính và khám chữa bệnh đã giúp cho người dân tiếp cận với dịch vụ y tế tốt hơn, nhưng đồng thời ngành y tế cần chú trọng hơn con người, những cán bộ vận hành tham gia trực tiếp cần sử dụng thành thạo công nghệ thông tin, nhanh nhẹn nhiệt tình để hướng dẫn người bệnh đơn giản hóa thủ tục hành chính

1.3.4 Chất lượng khám, chữa bệnh theo chế độ Bảo hiểm y tế

Chất lượng KCB tại tuyến cơ sở còn nhiều hạn chế, đội ngũ y bác sỹ ở các tuyến xã, huyện còn thiếu nên việc nâng cao chất lượng KCB là một thách thức cho cơ quan y tế địa phương Tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT vẫn diễn

ra phổ biến, do nhiều nguyên nhân như: Phát trùng thẻ BHYT; Một số bệnh viện kê khống, lập bệnh án khống chi phí KCB; Bệnh nhân đã ra viện vẫn chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật để bệnh nhân được mang thuốc về nhà sử dụng… Theo thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2016, có 45/63 tỉnh, thành phố bội chi Quỹ KCB với số tiền lên tới 5.500 tỷ đồng, trong đó có 9 tỉnh, thành phố

có số tiền vượt quỹ lớn hơn 200 tỷ đồng Những nội dung cần quan tâm để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT

+ Kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh về BHYT

+ Chú trọng công tác tuyên truyền, giải thích về việc cùng chi trả và phạm vi quyền lợi của người bệnh

+ Giảm thiểu các thủ tục giấy tờ, cải cách thủ tục hành chính, đặc biệt chú trọng rèn luyện kỹ năng giao tiếp ứng xử mang lại sự hài lòng của người bệnh

+ Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, máy móc thiết bị, khoa học công nghệ, áp dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh

+ Nâng cao chất lượng đội ngũ làm công tác khám chữa bệnh Tăng cường củng cố và phát triển mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt là mạng lưới

y tế tuyến cơ sở Chất lượng nhân lực y tế được cải thiện, số lượng cán bộ có trình độ đại học và sau đại học tăng lên

+ Tăng cường cơ sở vật chất, máy móc thiết bị, đội ngũ nhân sự cho các cơ sở y tế tuyến huyện, tỉnh nhằm giảm tải áp lực cho các bệnh viện tuyến trên, giúp nâng cao chất lượng phục vụ

1.3.5 Mức đóng góp và phương thức đóng góp Bảo hiểm y tế

Như đã phân tích ở trên mặc dù đã đạt được nhiều kết quả thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, nhưng đến nay vẫn còn khoảng gần 14% dân số chưa tham gia BHYT và để duy trì được đối tượng tham gia là vấn đề đáng quan tâm và việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân đang đặt ra những thách thức lớn

Trong số 14% dân số chưa tham gia BHYT này, phần không nhỏ chính là đối tượng BHYT theo HGĐ, nếu phát huy được nhóm đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ sẽ đạt chỉ tiêu bao phủ BHYT toàn dân Do đó với thực tiễn phát triển nhanh chóng, việc thực hiện BHYT đã và đang đặt ra một số vấn đề cần điều chỉnh Luật nhằm hướng tới mục tiêu phát triển BHYT bền vững hơn, tiếp tục mở rộng diện bao phủ BHYT tới các nhóm chưa tham gia, điều chỉnh mức đóng để phù hợp hơn với nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, giảm mức chi từ tiền túi của người bệnh; sửa đổi các quy định để đảm bảo thực hiện nhịp nhàng giữa cơ quan tổ chức thực hiện BHYT và các cơ sở khám, chữa bệnh…

Về mức đóng BHYT theo hộ gia đình hiện nay đã ưu tiên gia đình có nhiều người, mức đóng của những thành viên tiếp theo của hộ gia đình được giảm trừ Tuy nhiên, để phục vụ được nhiều đối tượng và mục đích tham gia BHYT, Bộ Y tế cũng cần phân cấp và đa đạng hóa hình thức BHYT như: Đa dạng các gói BHYT Tăng cường liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại

Do nhóm tham gia BHYT theo HGĐ bao gồm đa dạng các độ tuổi, các điều kiện kinh tế nên việc đa dạng hóa nhiều các mức đóng, giảm trừ cho các thành viên tiếp theo trong gia đình, tiến tới thương mại hóa BHYT

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu BHYT theo hộ gia đình

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý thu BHYT theo hộ gia đình ở một số địa phương

* Kinh nghiệm của tỉnh Vĩnh Phúc

Trong những năm qua với sự nỗ lực của cả hệ thống chính trị, các sở, ngành, địa phương, việc thực hiện Đề án BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh đã đạt được kết quả tích cực

Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân, thời gian qua, BHXH tỉnh tích cực triển khai nhiều hoạt động để nâng mức bao phủ BHYT, nhất là đối với nhóm BHYT theo hộ gia đình, trong đó phải kể đến hoạt động nhân rộng các đại lý thu, các hình thức thu Theo ông Dũng, thời gian qua, BHXH tỉnh đẩy mạnh phát triển hệ thống đại lý thu BHYT, trong đó, phối hợp chặt chẽ với Bưu điện huyện, UBND xã, , thị trấn kiểm tra, rà soát các điểm thu, đại lý thu Mở rộng các điểm thu, đại lý thu nhất là ở những xã có nhiều người tham gia BHXH, BHYT, rà soát nhân viên đủ điều kiện, có nguyện vọng làm đại lý lập các thủ tục hồ sơ để BHXH tỉnh mở lớp bồi dưỡng cấp giấy chứng nhận đại lý Thực hiện giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho từng đại lý thu để có sự cạnh tranh trong hoạt động Đến nay, trên địa bàn tỉnh có 2

hệ thống đại lý thu BHYT theo hộ gia đình, trong đó, đại lý Bưu điện có 143 điểm thu tại các điểm Bưu điện văn hóa xã với 180 nhân viên; đại lý thu xã,

có 159 điểm thu tại trụ sở UBND xã, , thị trấn với 159 nhân viên

Với hệ thống chân rết thu BHYT ngày càng được nhân rộng tới từng xã , thị trấn, kết hợp với các hoạt động tuyên truyền cũng như chế độ chính sách

hỗ trợ hiệu quả của tỉnh, công tác bao phủ BHYT theo hộ gia đình đã có sự thay đổi rõ rệt tại các địa phương Năm 2015, số người tham gia BHYT theo

hộ gia đình đã tăng vọt, đạt tỷ lệ 22,9% số đối tượng, tăng 7,9% so với năm