Vai trò của BHYT Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thàn
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Cơ sở lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế
BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới Năm 1883, ở nước Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT Đây là bộ luật đầu tiên về BHYT trên thế giới Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban hành các đạo luật này Ngày nay, BHYT được triển khai phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế - xã hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này
Theo quan điểm của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), BHYT là một trong 9 nhánh của ASXH quy định tại Công ước số 102 (ngày 28/6/1952) về các tiêu chuẩn tối thiểu của ASXH, đó là nhánh chăm sóc y tế Chính vì vậy, sau này ILO đã cho rằng: BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm sóc sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho người dân
Việt Nam cũng có nhiều nhà nghiên cứu và học giả đưa ra khái niệm về BHYT Có quan điểm cho rằng, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Trong cuốn
“Giáo trình bảo hiểm” xuất bản năm 2012 của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, các tác giả cho rằng: BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm
Khái niệm về BHYT đã được xác định rõ trong Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện”
+ Thứ nhất, BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước
+ Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận
+ Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả
+ Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng
+ Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau
1.1.1.3 Các nguyên tắc của BHYT Điều 3 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về nguyên tắc bảo hiểm y tế 2018 như sau:
“1 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế
2 Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở
3 Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế
4 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả
5 Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.”
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân Vai trò của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:
Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cũng ngày một tăng, những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn Và vì thế, chi phí khám chữa bệnh luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội BHYT giúp họ giải tỏa được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít
Thứ hai, BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế
Thứ ba, BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương
Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh
Với những vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những giải pháp cơ bản nhằm bảo đảm an sinh xã hội, phát triển xã hội hóa y tế, xây dựng một nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả
Quỹ BHYT ở nước ta được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế
Khi nói tới quản lý BHYT là nói đến hàng loạt các mối quan hệ, bao gồm quan hệ giữa Nhà nước, cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người lao động và người SDLĐ, người dân Trong các mối quan hệ trên thì người lao động và chủ SDLĐ, người dân (gọi chung là đối tượng tham gia BHYT) là đối tượng quản lý Chủ thể quản lý chính là Nhà nước và cơ quan BHXH các cấp từ Trung ương tới địa phương Theo Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng
Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ bảo hiểm y tế
1.2.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế của một số địa phương a Kinh nghiệm của huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị Để thực hiện tốt công tác quản lý quỹ BHYT để hoàn thành các mục tiêu đê ra thì BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị như sau:
Thứ nhất, công tác quản lý quỹ phải đặt dưới sự chỉ đạo của huyện ủy, UBND, HĐND, Ủy ban mặt trận Tổ quốc Việt Nam các cấp việc quản lý quỹ BHYT phải tuân thủ đúng theo chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước
Thứ hai, công tác lập dự toán kế hoạch thu chi quỹ BHYT cần căn cứ trên các số liệu tổng hợp thực tế, có độ chính xác cao, có tính khoa học, phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội trên địa bàn (về số lao động, số doanh nghiệp, ngành nghề kinh doanh, doanh thu hàng tháng ) Công tác lập dự toán kế hoạch thu cần có sự phối hợp giữa cán bộ quản lý thu và cán bộ chi quỹ BHYT có kinh nghiệm và các chuyên gia giỏi, có trình độ, am hiểu và được đào tạo chuyên môn về lĩnh vực này, các cơ quan ban ngành chức năng (Phòng Tài chính, Phòng LĐTB-XH, )
Thư ba, cần quản lý chặt chẽ trong việc chi quỹ BHYT, việc quản lý chặt chẽ đòi hỏi giám định viên phải yêu nghề, sáng tạo trong công việc, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT
Thứ tư, tăng cường công tác kiểm tra: Tăng cường công tác kiểm tra việc thu chi BHYT để đảm bảo công tác thu chi được thực hiện theo đúng quy định của pháp luật, tránh trường hợp nợ đọng BHYT, chi sai quy định
Thứ năm, cần có chế tài xử lý nghiêm, các cơ sở y tế có hành vi trục lợi quỹ BHYT để răn đe
Thứ sáu, đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT và các văn bản liên quan đến BHYT để người dân, tổ chức nhận thức được trách nhiệm, vai trò và ý nghĩa của việc tham gia BHYT, bảo vệ sức khỏe của bản thân Làm tốt điều này thì công tác thu bảo hiểm sẽ được cải thiện, tình trạng bội chi sẽ có chiều hướng tốt lên
Thứ bảy, Có các chế độ đãi ngộ, khen thưởng nhằm khuyến khích đối với những đơn vị, cá nhân đạt thành tích tốt trong công tác quản lý thu BHYT, đạt 100% chỉ tiêu kế hoạch thu hàng năm đề ra, không còn số nợ đọng BHYT trong năm, hoặc số nợ đọng giảm dần theo từng năm…
Thứ tám, áp dụng công nghệ thông tin hiện đại, hợp lý, khoa học có chiều sâu trong quản lý thu BHYT nhằm tinh giảm biên chế, góp phần quản lý chính xác, nhanh gọn, đảm bảo đạt hiệu quả cao trong quản lý thu BHYT
Thứ chín, chú trọng công tác đào tạo, tập huấn nghiệp vụ cho đội ngũ viên chức làm công tác giám định BHYT, vì đây được xem như là những người gác cổng của việc thanh toán chi phí KCB BHYT từ quỹ BHYT Họ phải thường xuyên được đào tạo, tập huấn để nâng cao kiến thức, kỹ năng, kinh nghiệm trong công tác giám định BHYT, đặc biệt là việc sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT để đảm bảo việc chi trả chi phí KCB BHYT đúng theo các quy định của pháp luật hiện hành b Kinh nghiệm của huyện Hoằng Hóa, Thanh Hóa
Huyện Hoằng Hóa đã tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng khi tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT, cụ thể:
Phối hợp chặt chẽ với Ngành y tế, triển khai tốt công tác khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện;
Tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn huyện theo đúng hướng dẫn của BHXH Việt Nam;
Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB
Tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB Kết quả tổ chức kiểm tra và thẩm định chứng từ tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh, qua công tác giám định đã từ chối thanh toán số tiền số tiền khá lớn
Bên cạnh đó, BHXH huyện cũng đã phối hợp chặt chẽ với các cơ quan triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT tại các cơ sở KCB nhằm phục vụ kết nối liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn, góp phần giám định và thanh toán chi phí cho các đơn vị nhanh chóng, chính xác, minh bạch, loại bỏ các chi phí không đúng quy định kể cả từ phía cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh trong trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần trùng lặp chi phí
1.2.2 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Lương Sơn
Qua việc học tập kinh nghiệm của các địa phương trong nước để công tác quản lý quỹ BHYT được tốt hơn trong thời gian tới Bài học rút ra cho huyện Lương Sơn như sau:
Công tác lập dự toán kế hoạch thu chi quỹ BHYT cần căn cứ trên các số liệu tổng hợp thực tế, có độ chính xác cao, có tính khoa học, phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội trên địa bàn (về số lao động, số doanh nghiệp, ngành nghề kinh doanh, doanh thu hàng tháng ) Công tác lập dự toán kế hoạch thu cần có sự phối hợp giữa viên chức quản lý thu và viên chức giám sát việc chi quỹ BHYT có kinh nghiệm và các chuyên gia giỏi, có trình độ, am hiểu và được đào tạo chuyên môn về lĩnh vực này, các cơ quan ban ngành chức năng
Cần quản lý chặt chẽ trong việc chi quỹ BHYT, việc quản lý chặt chẽ đòi hỏi phải có một đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT