Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép tại bệnh viện chợ rẫy

Luận văn

* * * * * * *

CHÂU QUÝ THUẬN

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cộng trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Châu Quý Thuận

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tóm tắt lịch sử lịch sử ghép thận 4

1.2 Tóm tắt lịch sử phẫu thuật nội soi 7

1.3 Nhắc lại giải phẫu học thận- niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 9

1.4 Tổng quan về các phương pháp mổ cắt thận để ghép 24

1.4.1 Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép 24

1.4.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép 32

1.4.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 34

1.4.4 Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu 40

2.3 Trang thiết bị và dụng cụ mổ 41

2.4 Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận 43

2.5 Các biến số trong nghiên cứu 49

2.6 Nội dung nghiên cứu 50

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 55

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 55

3.2 Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh 60

3.3 Kết quả phẫu thuật 66

3.4 Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện 77

Chương 4 BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho 79

4.2 Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 94

4.3 Đường cong học tập (Learning curve) 118

4.4 So sánh đối chiếu kết quả nghiên cứu với các kỹ thuật mổ khác 119

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Mẫu thu thập số liệu

2 Bảng tiêu chuẩn chọn lựa các cặp cho- nhận thận

3 Hệ thống phân loại biến chứng trong mổ cắt thận để ghép của Clavien

4 Bệnh án tóm tắt

5 Hệ thống hóa qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống

6 Danh sách bệnh nhân nằm viện

BN : Bệnh nhân

BQ : Bàng quang

BVCR : Bệnh viện Chợ Rẫy

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh

ĐMC : Động mạch chủ

HT : Huyết thanh

MM : Mạch máu

NQ : Niệu quản

NSOB : Nội soi ổ bụng

NSSPM : Nội soi sau phúc mạc

BMI : Body Mass Index

Chỉ số cơ thể DSA : Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch máu số hóa xóa nền GFR : Glomerular Filtration Rate

Độ thanh lọc cầu thận HLA : Human Leukocyte Antigen

Kháng nguyên kháng bạch cầu người WIT : Warm Ischemie Time

Thời gian thiếu máu nóng MRA : Magnetic Resonance Angiography

Chụp cộng hưởng từ mạch máu MSCT : Multi Slices Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt với 64 dãy đầu dò OLDN : Open Living Donor Nephrectomy

Mổ mở cắt thận để ghép trên người cho sống LLDN : Laparoscopic Living Donor Nephrectomy

Nội soi ổ bụng cắt thận để ghép trên người cho sống HALDN : Hand- assisted Living Donor Nephrectomy

Nội soi với bàn tay hỗ trợ cắt thận để ghép trên người cho sống RLDN : Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy

Nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép

Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Cắt thận trên người cho sống để ghép

với sự hỗ trợ của robot Laparoscopic = Transperitoneal : Nội soi ổ bụng (qua phúc mạc)

Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Nội soi sau phúc mạc

Nephrectomy Standard : Cắt thận tiêu chuẩn

Mini-Open Incision Nephrectomy : Cắt thận với đường mổ nhỏ

Bảng 1.1 Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận 8

Bảng 3.1 Quan hệ cho- nhận trong nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.2 Hòa hợp nhóm máu ABO 59

Bảng 3.3 Bất tương hợp HLA giữa người cho- nhận 60

Bảng 3.4 Kích thước thận trên siêu âm 60

Bảng 3.5 Chỉ số BMI người cho thận 61

Bảng 3.6 So sánh sự bài tiết của từng thận qua đồng vị phóng xạ 61

Bảng 3.7 Độ thanh lọc cầu thận và vị trí thận lấy để ghép 61

Bảng 3.8 Lý do chọn bên lấy thận ở người cho 62

Bảng 3.9 Đối chiếu CĐHA khảo sát mạch máu thận 63

Bảng 3.10 Bất thường động mạch thận 65

Bảng 3.11 Bất thường tĩnh mạch thận 65

Bảng 3.12 Số lượng các nhánh bên tĩnh mạch thận 66

Bảng 3.13 Thời gian mổ 66

Bảng 3.14 Lượng máu mất trong mổ 67

Bảng 3.15 Thời gian thiếu máu nóng 67

Bảng 3.16 Kẹp cắt động mạch thận 68

Bảng 3.17 Kẹp cắt tĩnh mạch thận 68

Bảng 3.18 Diễn tiến trong lúc mổ 69

Bảng 3.19 Thời gian rửa và thể tích dịch rửa 69

Bảng 3.20 Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mô thận 70

Bảng 3.21 Đường kính mạch máu thận 71

Bảng 3.22 Chiều dài mạch máu thận 71

Bảng 3.23 Xử lý mạch máu thận ngoài cơ thể (ex-situ) 71

Bảng 3.26 Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ 72

Bảng 3.27 Thời gian thiếu máu ấm và lạnh của 106 TH 73

Bảng 3.28 Tình trạng thận ghép ngay trên bàn mổ 73

Bảng 3.29 Thời gian hồi phục chức năng thận ghép 74

Bảng 3.30 Những tình huống lâm sàng nội khoa sau ghép 75

Bảng 3.31 Những biến chứng ngoại khoa sau ghép 75

Bảng 3.32 Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện 76

Bảng 3.33 Tình trạng sức khỏe người cho thận sau xuất viện 78

Bảng 4.1 So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA 84

Bảng 4.2 Minh họa sự khác biệt chức năng thận trên đồng vị phóng xạ 85

Bảng 4.3 So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng 86

Bảng 4.4 Liên quan giữa kết quả mổ và bất thường động mạch thận 91

Bảng 4.5 Mối liên quan giữa vị trí thận lấy và kết quả mổ 92

Bảng 4.6 Lý do chỉ định lấy thận phải 93

Bảng 4.7 Liên quan giữa vị trí thận và thời gian thiếu máu nóng 103

Bảng 4.8 Liên quan giữa thời gian mổ và vị trí thận chọn lấy 104

Bảng 4.9 So sánh kết quả thời gian mổ với các tác giả khác 105

Bảng 4.10 Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vị trí thận lấy 108

Bảng 4.11 Chiều dài tĩnh mạch thận và vị trí thận lấy để ghép 109

Bảng 4.12 So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác 111

Bảng 4.13 So sánh đối chiếu với mổ mở kinh điển (OLDN) 119

Bảng 4.14 So sánh đối chiếu với mổ nội soi ổ bụng (LLDN) 120

Bảng 4.15 So sánh đối chiếu với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN) 120

Bảng 4.16 So sánh đối chiếu với mổ nội soi có bàn tay hỗ trợ (HALDN) 121

Biểu đồ 3.1 Phân bố người cho thận theo thời gian mổ 56

Biểu đồ 3.2 Giới tính của người cho thận 57

Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp người cho thận 57

Biểu đồ 3.4 Địa chỉ của người cho thận 58

Biểu đồ 3.5 Vị trí thận chọn để lấy 62

Biểu đồ 3.6 So sánh độ tin cậy của ba phương pháp CĐHA 64

Biểu đồ 3.7 Phân bố thời gian theo dõi đánh giá người cho thận 77

Biểu đồ 4.1 Đồ thị biến thiên thời gian thiếu máu nóng theo nhóm TH mổ 103

Biểu đồ 4.2 Đồ thị biến thiên thời gian mổ theo nhóm TH mổ 105

Hình 1.1 Mặt trước thận phải 10

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ 2 12

Hình 1.3 Liên quan mặt trước của thận 13

Hình 1.4 Liên quan mặt sau thận 14

Hình 1.5 Liên quan nhìn từ sau giữa thận và các cơ quan lân cận 15

Hình 1.6 Mặt trước thận phải, thứ tự các thành phần rốn thận 15

Hình 1.7 Các dạng bất thường của động mạch thận 17

Hình 1.8 Bất thường động mạch thận phải 17

Hình 1.9 Ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ 17

Hình 1.10 Thận P có ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ 18

Hình 1.11 Bất thường động mạch-TM thận 18

Hình 1.12 Một số dạng bất thường của TM thận 19

Hình 1.13 Các động mạch của niệu quản 23

Hình 1.14 Qua các lớp cơ thành bụng- Bộc lộ cân Gerota 24

Hình 1.15 Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái 25

Hình 1.16 Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận 26

Hình 1.17 Đặt dụng cụ Bookwalter 29

Hình 1.18 Chuẩn bị cắt cuống thận sau khi lấy dụng cụ banh khỏi phẫu trường 31 Hình 1.19 Sử dụng forceps vịng kẹp cực trên thận 31

Hình 1.20 Tư thế bệnh nhân, vị trí các trocar và đường lấy thận 32

Hình 1.21 Vị trí và số lượng trocar trong nội soi sau phúc mạc 34

Hình 1.22 Nội soi ổ bụng cắt thận bên T với bàn tay hỗ trợ 37

Hình 2.1 Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® 41

Hình 2.2 Máy cắt đốt siêu âm Harmonic Scapel (Ethicon) 42

Hình 2.5 Minh họa cách tính khoảng cách giữa 2 trocar để lấy thận 44

Hình 2.6 Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar 45

Hình 2.7 Đường rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận 47

Hình 2.8 Kẹp bờm mở lấy thận ra khỏi cơ thể 48

Hình 2.9 Một vết mổ và một ống dẫn lưu sau khi lấy thận 48

Hình 3.1 Quả thận có 2 động mạch thận, cấu trúc giải phẫu nguyên vẹn sau rửa 70

Hình 3.2 Hình ảnh thận căng, hồng đều sau khi mở kềm mạch máu 74

Hình 4.1 Vị trí và số lượng trocar trong NSSPM 94

Hình 4.2 Phương pháp đơn giản lấy thận ra khỏi cơ thể 95

Hình 4.3 Thận sau khi rửa nguyên vẹn về giải phẫu học 107

Hình 4.4 Đo kích thước mạch máu thận sau khi rửa 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho người bệnh [85], [86] Trên thế giới ghép thận trên người đã được thực hiện thành công vào những năm đầu của thập niên 50 của thế kỷ XX

Qui trình ghép thận bao gồm: lấy thận (nguồn thận lấy có thể từ người cho sống, người cho chết não và người cho tim ngừng đập), rửa và bảo quản thận và ghép thận Đối với những trường hợp lấy thận từ người cho sống, vấn đề lựa chọn thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc mổ cũng như sự thành công của thận ghép là rất quan trọng Bởi vì, người cho là một cá thể hoàn toàn khỏe mạnh, tự nguyện hiến tặng một phần bộ phận cơ thể cho người khác

Về kỹ thuật mổ lấy thận trên người cho sống, trước đây các phẫu thuật viên ghép tạng sử dụng đường mổ qua ổ bụng, sau đó chuyển sang đường hông lưng sau phúc mạc Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài, tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều, vấn đề đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng, di chứng, vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài, và chi phí điều trị cao [6], [14], [38], [83]

Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật nội soi ra đời [6], [49] là một bước ngoặc lớn trong lĩnh vực Ngoại khoa nói chung, và trong ngành ghép tạng nói riêng Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm như : đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít đau hơn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao… đó là lý do giải thích tại sao những năm gần đây tỷ lệ người cho thận sống trên thế giới có khuynh hướng gia tăng [42]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào năm 1990 [40] Một năm sau đó (1991), cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên một bệnh nhân bướu thận [41] Cắt thận để ghép qua NSOB được thực hiện đầu tiên vào năm

1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR [49], [96] Cho đến nay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế giới [77], [105], [118] Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống ngày càng được khẳng định qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo cáo tại Hội nghị Ghép Tạng Thế Giới 2006 ở Boston [42]

Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi sau phúc mạc (NSSPM) cắt thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1993 bởi Gaur DD [53], [54], [55], và sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng trong điều trị nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu khác [1], [2], [4], [5], [6], [8], [21] Phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép được thực hiện đầu tiên vào năm 2001 bởi Tanabe K [113] và Hoznek A [67] Cho đến nay phẫu thuật mới chỉ phát triển ở Châu Á như : Ấn Độ, Nhật Bản, Trung Quốc… và một vài nước tại Châu Âu cũng như Bắc Mỹ… kỹ thuật cho thấy tính khả thi, hiệu quả, ít xâm lấn hơn mổ mở và chức năng thận ghép là tương đương với NSOB [43], [67], [105], [113]

Lựa chọn đường qua ổ bụng hay sau phúc mạc để lấy thận nội soi cịn tùy thuộc vào trường phái và những quan điểm khác nhau, bởi vì mỗi phương pháp đều

cĩ những ưu điểm và nhược điểm riêng

Tại Việt Nam ghép thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1992 và cho đến nay mới có trên 400 trường hợp đã được ghép Nhu cầu ghép thận là rất lớn Nguồn thận ghép chủ yếu vẫn là từ người cho sống (các nguồn thận khác từ người cho chết não hay tim ngừng đập còn gặp phải rào cản về pháp lý hoặc tập tục tập quán duy tâm) Phẫu thuật lấy thận để ghép phần lớn vẫn áp dụng kỹ thuật mổ

mở, hoặc một số nơi mới triển khai nội soi ổ bụng, chưa có nơi nào thực hiện kỹ thuật NSSPM Trước tình hình thực tế ngành ghép thận còn non trẻ, việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận trên người cho sống theo

xu hướng phát triển của y học thế giới và phù hợp với điều kiện Việt Nam là rất quan trọng và cần thiết

Như vậy, nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép có thật sự an toàn đối với người cho thận? Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao? Cũng như sự hồi phục chức năng thận sau ghép như thế nào? Đó thật sự là những vấn đề cần quan tâm trong nghiên cứu này Trong khi đó trên thế giới cho đến nay chưa có nhiều những công trình nghiên cứu về vấn đề này, nhất là tại các nước đang phát triển [61], [77] Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với các mục tiêu cụ thể sau:

 Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống

 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN

1.1.1 Lịch sử ghép thận thế giới

Ghép thận có bề dày lịch sử trên 100 năm khởi đầu từ thập niên 20 thế kỷ trước và được phát triển mạnh mẽ từ những năm 50 [84], [86]

- 1902 Ullman thành công trong ghép thận thực nghiệm trên chó lấy thận cho ghép vào động mạch cổ của chính nó và thận này đã hoạt động Cùng thời gian này Carrel cũng báo cáo về kỹ thuật khâu nối mạch máu đầu tiên

- 1906 Jaboulay người đầu tiên trong ghép thận trên người Jaloulay dùng thận heo ghép vào cánh tay và đùi của bệnh nhân suy thận mạn nhưng thận chỉ hoạt động được trong vòng một giờ Sau đó, cũng có rất nhiều tác giả thực hiện ghép thận nhưng không thành công bởi vì trong thời gian này những hiểu biết về sinh hoá miễn dịch còn rất hạn chế

- 1912 Giải thưởng Nobel về ghép thận thực nghiệm trao cho Carrel

- 1914 Murphy JB phát hiện ra khả năng đào thải mô lạ của các sinh vật và khi hoạt động đào thải mô ghép này của cơ thể suy giảm hay bị ức chế thì mô ghép lạ mới có thể tồn tại được

- 1933 Voronoy thành công đầu tiên khi ghép thận cùng loài ở người

- Đầu thời kỳ những năm 50 của thế kỷ trước với sự tiến bộ của các ngành khoa học nói chung cũng như hoá sinh miễn dịch, tác giả Simonsen đã báo cáo cơ chế thải loại thận ghép Ở London, Dempster cũng nhận thấy cơ chế thải ghép là

do miễn dịch dịch thể và vị trí ghép thận tốt nhất là ở vùng chậu

- 1950-1953 ghép thận cùng loài ở người không dùng thuốc ức chế miễn dịch được thực hiện bởi Dubost ở Paris và Hume ở Boston

- 1954 ghép thận giữa anh em sinh đôi cùng trứng (Murray – Boston) thành công mỹ mãn, người nhận thận đã sống được 7 năm

Nhằm duy trì và kéo dài thời gian sống của thận ghép chống lại hiện tượng thải ghép nhiều phương pháp làm suy yếu hệ thống miễn dịch từ năm 1950 -

1960 như: chiếu xạ toàn bộ thận ghép, corticoid, 6-mecaptaburin được tiến hành trên động vật nhưng kết quả thu được rất kém

- Năm 1962 Murray và cộng sự sử dụng Azathioprin kết hợp với Prednisolone trong quá trình điều trị sau ghép cho kết quả khá khả quan

- 1972 Borel tìm ra Cyclosporin loại thuốc này cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công của các trường hợp ghép thận

- 1975 kháng thể đơn dòng đã được sản xuất

- 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào sử dụng trong điều trị sau ghép Những năm sau này cùng với sự tiến bộ không ngừng của các ngành khoa học ứng dụng cũng làm cho ngành ghép thận tiến bộ song hành, liên tục cho ra đời các thế hệ thuốc mới có thể chống thải ghép với cả những trường hợp không hòa hợp yếu tố nào về miễn dịch, tạo điều kiện cho ngành ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng ngày càng phát triển mạnh mẽ

1.1.2 Lịch sử ghép thận Việt Nam [16], [18], [19]

Tháng 6/1992 những trường hợp ghép thận đầu tiên thực hiện tại miền Bắc (Học viện Quân Y 103, Hà Đông- Hà Tây do GS Chu Shu Lee người Đài Loan hỗ trợ)

Tháng 12/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, 2 trường hợp tiếp theo cha mẹ cho con được tiến hành ghép với kết quả thành công

Tháng 5/2004 tại Viện nhi Trung Ương- Hà Nội tiến hành ghép thận cho trẻ em đầu tiên Một tháng sau ngày 14/6 bệnh viện Nhi Đồng 2- Thành phố

Hồ Chí Minh cũng ghép 1 trường hợp bé 12 tuổi với người cho là mẹ ruột Mổ lấy thận để ghép trong 2 trường hợp này đều là mổ mở kinh điển

Ngày 1/7/2007 “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người hiến lấy xác ra đời" tạo tiền đề cho trường hợp đầu tiên ghép thận từ người cho chết não thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 23/4/2008 (con trai duy nhất bị chấn thương sọ não cho mẹ ruột suy thận mạn giai đoạn cuối) Đến ngày 11/2/2010 tại BVCR có thêm 4 trường hợp ghép thận từ 2 người cho chết não hoàn toàn không có quan hệ huyết thống Sự kiện này được xem là một tín hiệu đáng mừng cho ngành ghép tạng tại nước ta sẽ có nhiều sự chọn lựa cho những bệnh nhân chờ ghép tạng nói chung cũng như ghép thận nói riêng Nhưng trên thực tế lâm sàng những nhà ghép thận vấp phải những thử thách, trở ngại từ phía gia đình của người chết não về khía cạnh duy tâm Do đó, nguồn thận cho từ người sống hiện tại vẫn là nguồn cho chủ yếu tại Việt Nam

Kể từ những trường hợp đầu tiên vào năm 1992 đến nay trong cả nước đã có nhiều trung tâm ghép thận tiến hành ghép như: Miền Bắc (Học viện Quân Y

103 - Hà Đông, Bệnh viện Việt Đức, Viện Nhi Trung ương, Bệnh viện 19/8 Bộ Quốc phòng) Miền trung (Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viên đa khoa Đà Nẵng) Miền nam (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện đa khoa Kiên Giang)

Hầu hết các trung tâm ghép thận tại Việt nam trong thời gian vừa qua đều mổ mở cắt thận để ghép (có hoặc không có chuyên gia nước ngoài hỗ trợ); trừ Đà Nẳng, Kiên Giang và Nhi Đồng 2 áp dụng kỹ thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng với chuyên gia đến từ Vương Quốc Bỉ (Bollens R) Theo ghi nhận gần đây bệnh viện 115 và các trung tâm khác ở miền Trung, miền Bắc cũng đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng với sự hỗ trợ của các chuyên gia nước ngoài [9]

Về kỹ thuật mổ cắt thận để ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ lúc khởi đầu cho đến nay chúng tôi có thay đổi theo đà phát triển của y học thế giới và trình tự về thời gian được minh họa trong bảng tóm tắt sau đây [15]:

Các mốc thời gian Kỹ thuật mổ

Từ tháng 8/2005 Nội soi sau phúc mạc***

(*) 89 TH mổ mở cắt thận ghép cho 88 bệnh nhân (1 bệnh nhân ghép 2 lần cũng từ người thân

cùng huyết thống cho):

+ 2 TH đầu tiên Chu Shu Lee đến từ Đài Loan thực hiện, đường mổ giữa trên rốn, đến giữa mũi ức và rốn mở rộng sang bên tùy theo thận lấy bên nào

+ 1 TH do Slapak M đến từ Anh Quốc hỗ trợ với đường mổ dưới sườn qua ổ bụng

+ Tiếp theo là những TH được Trần Văn Sáng thực hiện bằng đường mổ trước- bên ngoài phúc mạc + Sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự chuyển sang đường mổ hông lưng sau phúc mạc

(**) 16 TH nội soi ổ bụng:

+ Trường hợp đầu tiên được Christophe Vaessen đến từ Pháp hỗ trợ thực hiện

+ 15 TH tiếp theo do Trần Ngọc Sinh và êkip Chợ Rẫy tiến hành

(***) Những TH nội soi sau phúc mạc: Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận và êkip Chợ Rẫy thực

hiện độc lập hoàn toàn

1.2 TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi thế giới [63], [76]

Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với máy nội soi trung thất Năm 1974, Sommerkamp sinh thiết thận bằng kỹ thuật nửa mở (semi open) dùng máy soi hông lưng (lumboscope) Whickham (1979) lần đầu tiên bơm hơi vùng khoang phúc mạc để mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc với một máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Kaplan và cộng sự (1979) nội soi sau phúc mạc cho chó dùng khí nitrous oxide Cùng thời điểm này Wickham và Miller báo cáo một trường hợp nội soi sau phúc mạc tử thi bơm khí CO2

Hald và Ramussen (1980) thực hiện nội soi chậu sau phúc mạc trong các trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến Mazeman (1986) và Wurtz (1985) báo cáo kinh nghiệm nạo hạch chậu – bịt ngã sau phúc mạc

Đặc biệt là giữa những năm 1990 có một cuộc cách mạng khi chuyển từ phẫu thuật mổ mở kinh điển sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, trong đó phải kể đến Clayman RV và cộng sự thực hiện thành công cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng một bệnh nhân có bướu thận kích thước 3cm trong thời gian 7 giờ tại Đại học Washington và nhanh chóng phát triển những kỹ thuật mổ nội soi phức tạp hơn trong lĩnh vực Tiết niệu Những mốc thời gian quan trọng ghi nhận các tác giả thực hiện phẫu thuật nội soi thận (bảng 1.1) [63], [76]

Bảng 1.1: Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận

Tác giả Năm Sự kiện

Clayman RV 1991 Cắt thận tận gốc qua NSOB

Gaur DD 1992 Nội soi sau phúc mạc cắt thận

Clayman RV 1992 Nội soi cắt thận- niệu quản

Schuessler 1993 Nội soi tạo hình khúc nối niệu quản- bể thận

Kavoussi LR 1995 Cắt thận để ghép qua NSOB

Tanake K

Hoznek A

2001

2001

Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [113]

Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [67]

Horgan S 2002 Nội soi cắt thận để ghép với Robot hỗ trợ [66]

1.2.2 Lịch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật đầu tiên được thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cường (23/9/1993) Năm 2003 Nguyễn Hoàng Bắc (BVĐHYD) [1], Vũ Lê Chuyên và cộng sự (BVBD) là những người tiên phong tiến hành nội soi ổ bụng cắt thận [1], [2], [4], [5], [6], [8]

Cũng trong thời gian này tại bệnh viện Chợ Rẫy triển khai phẫu thuật nội soi Tiết niệu thường quy khởi đầu qua phúc mạc rồi nhanh chóng chuyển sang sau

phúc mạc với những phẫu thuật từ đơn giản như: cắt nang thận đơn độc, bướu tuyến thượng thận, tạo hình khúc nối niệu quản-bể thận, cắt thận tận gốc do bướu… đến những phẫu thuật phức tạp như: cắt thận bán phần cho trường hợp đầu tiên bướu thận nhỏ (Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan - 2004) [20], [21], sa sinh dục, rò bàng quang- âm đạo, rò niệu quản- âm đạo, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắm lại niệu quản… Trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi ổ bụng (NSOB) đầu tiên được thực hiện vào ngày 28/05/2004 (chú cho cháu trai) với sự giúp đỡ của chuyên gia Dr Christophe Vaessen đến từ Pháp, sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự liên tiếp thực hiện 15 trường hợp nữa, và trường hợp đầu tiên nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống được thực hiện thành công vào ngày 09/08/2005 [13], [14]

1.3 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC THẬN - NIỆU QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

Quả thận do người thân hiến tặng thật sự là món quà vô giá đối với người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối Phẫu thuật cắt thận để ghép đòi hỏi sự thận trọng và an toàn tuyệt đối cho người hiến thận và quả thận được lấy Do vậy, giải phẫu học ứng dụng của thận- niệu quản trong phẫu thuật có vai trò rất quan trọng, quyết định sự thành công của cuộc mổ lấy thận

Đặc biệt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, phẫu trường hạn chế, tư thế người cho nằm nghiêng, phẫu thuật viên quan sát trên màn hình định vị và thao tác trong không gian 2 chiều Cho nên, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu học và sự liên quan của thận- niệu quản đối với các cơ quan lân cận ở trong và sau phúc mạc là hết sức cần thiết

1.3.1 Giải phẫu học thận

Thận là một cơ quan chẵn có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng nước điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc đối với cơ thể ra ngoài qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu; do đó thận có thể được xem như một tuyến

ngoại tiết Tuy nhiên, thận còn có vai trò nội tiết có ảnh hưởng đến sự điều chỉnh huyết áp và tạo hồng huyết cầu

1.3.1.1 Hình thể ngoài của thận (hình 1.1)

Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, nhờ được bọc trong một bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng Mỗi thận có:

- Hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng

- Hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới; phần giữa bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch (TM) và niệu quản (NQ) ra khỏi thận

- Hai đầu: trên và dưới

Hình 1.1: Mặt trước thận phải

(Nguồn: Netter F H 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,

Nhà xuất bản y học, tr 340) [9]

1.3.1.1.1 Kích thước:

Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm Cân nặng khoảng 150g, thận

ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam Bình thường, khi khám lâm sàng, người ta không thể sờ được thận, chỉ sờ thấy thận khi thận to (dấu hiệu chạm thận)

1.3.1.1.2 Vị trí:

Thận nằm sau phúc mạc (PM), trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng (TL), ngay phía trước cơ TL Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau Hơn nữa, thận hơi xoay quanh trục này nên mặt trước vừa nhìn ra trước vừa ra ngoài, mặt sau vừa nhìn ra sau vừa vào trong Thậïn phải (P) thấp hơn thận trái (T) khoảng gần 2cm có thể do bên P có gan đè lên Vị trí thận có thể hơi thay đổi theo nhịp thở và tư thế Ở tư thế nằm thì:

- Rốn thận P ở ngang mức môn vị và cách đường giữa 4 cm

- Rốn thận T hơi cao hơn mức này

Nếu đối chiếu lên thành sau cơ thể:

- Rốn thận T ở ngang mức mỏm ngang đốt sống TL I hay ở giao điểm giữa bờ ngoài khối cơ dựng sống và bờ dưới xương sườn XII

- Đầu trên thận T ngang bờ trên xương sườn XI Đầu dưới cách điểm cao nhất mào chậu khoảng 5cm

- Đầu trên thận P ở ngang bờ dưới xương sườn XI Đầu dưới cách điểm cao nhất mào chậu khoảng 3cm

1.3.1.1.3 Mạc thận:

Mỗi thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc gọi là mạc thận Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẽ ngang ngăn cách hai cơ quan này Mạc thận gồm hai lá, một lá trước và một lá sau được sắp xếp như sau:

- Ở phía trên tuyến thượng thận, hai lá mạc thận chập vào nhau và dính vào lá mạc ở mặt dưới cơ hoành

- Ở dưới hai lá mạc sát nhau nhưng vẫn riêng biệt, rồi hòa lẫn vào lớp mô ngoài PM Có tác giả cho rằng nó hòa lẫn vào mạc chậu

- Ở trong lá sau hòa lẫn vào mạc cơ TL và qua đó đến bám vào thân các đốt sống TL Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi liên tiếp với lá trước bên đối diện Tuy nhiên, hai lá P và T đều dính cả vào cuống thận và các tổ chức liên kết quanh các mạch máu (MM) ở rốn thận nên hai ổ thận không thông với nhau

- Ở ngoài 2 lá cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài

PM Cũng có quan điểm cho rằng nó hòa lẫn vào mạc ngang Sở dĩ, có sự khác nhau giữa các quan điểm này là vì có tác giả cho rằng mạc thận được tạo nên do sự dầy lên của lớp mô ngoài PM tức là lớp mô liên kết riêng của PM

Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận Còn lớp mỡ ngoài mạc thận gọi là lớp mỡ cạnh thận (hình 1.2)

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2

(Nguồn: Netter F H 1996, “Mạc thận”, Atlas giải phẫu người,

Nhà xuất bản y học, tr 351) [9]

1.3.1.1.4 Liên quan

- Phía trước (hình 1.3):

+ Thận P nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang, nhưng ngoài PM Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận Bờ trong và cuống thận liên quan với phần xuống của tá tràng Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận P có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này Một phần lớn mặt trước thận P liên quan với vùng gan ngoài PM Phần còn lại liên quan với góc kết tràng P và ruột non

+ Thận T nằm một nửa ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước Đầu trên và phần trên bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận Dưới đó lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày qua túi mạc nối, với thân tụy và lách, với góc kết tràng

T, phần trên kết tràng xuống và ruột non

Hình 1.3: Liên quan mặt trước thận

(Nguồn: Netter F H 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,

Nhà xuất bản y học, tr 338) [9]

- Phía sau: mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Xương sườn XII nằm chắn

ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng TL ở dưới:

+ Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi

+ Tầng TL: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng TL liên quan với cơ TL,

cơ vuông TL và cơ ngang bụng (hình 1.4)

Hình 1.4: Liên quan mặt sau thận

(Nguồn: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM,2005, Gray , s Anatomy for Students Philadelphia, Elsevier, p.322) [44]

- Phía trong: từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

+ Cơ TL và phần bụng của TK giao cảm ở bờ trong cơ này

+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và phần trên NQ, bó mạch tinh hoàn (TH) hay buồng trứng (BT), tĩnh mạch chủ (TMC) dưới (đối với thận P) và động mạch chủ bụng (đối với thận T) (hình 1.5)

Liên quan phía ngoài không quan trọng

Hình 1.5: Liên quan nhìn từ sau giữa thận và các cơ quan lân cận

(Nguồn: Netter F H 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”, Atlas giải phẫu người,

NXB y học, tr 339) [9].

1.3.1.2 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu của thận gồm (hình 1.6):

- Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch

mạc treo tràng trên động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống TL Mỗi động mạch nằm sau TM tương ứng Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 động mạch: nhánh trước và nhánh sau

Hình 1.6: Mặt trước thận phải, thứ tự các thành phần rốn thận

(Nguồn: Netter F.H 1996, “Cấu trúc đại thể của thận”

Atlas Giải Phẫu Người Nhà xuất bản Y Học, tr 340-341) [9].

Bể thận Tĩnh mạïch

Động mạch thận mạch

thận P

Bao thận

- Ngành bên và ngành nối

+ Ngành bên: gồm các động mạch:

Động mạch tuyến thượng thận dưới

Nhánh động mạch cho NQ

+ Ngành nối: (vòng động mạch ngoài thận)

Các nhánh của động mạch thận không nối nhau ở trong thận, nhưng ở ngoài thận thì thông nối với các động mạch lân cận: động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kết tràng tạo nên một vòng động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận Ở người Việt Nam, vị trí đối chiếu nguyên ủy của động mạch thận thay đổi từ đốt sống TL I đến đốt sống TL III và nhiều nhất là ở đốt sống TL II [11]

Chiều dài của động mạch thận phải 55mm, dài hơn chiều dài của động mạch thận trái 48,36mm và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2-4,34mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng lúc có động mạch cực dưới ở cả 2 bên thận Động mạch bất thường, thường xuất hiện ở cực trên thận nhiều hơn là cực dưới Có 25-40% bất thường về số lượng động mạch và TM thận (có thể có từ 1-5 động mạch), xuất phát từ động mạch chủ, thường gặp bên T nhiều hơn bên P, có thể vào rốn thận hoặc và thẳng trực tiếp chủ mô thận [11]

Như vậy, ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực trên hay cực dưới thận [11] Đặc biệt động mạch cực dưới có thể chèn ép khúc nối niệu quản- bể thận (hình 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11)

Hình 1.7: Các dạng bất thường của động mạch thận

(Nguồn: Netter F.H 1996, “Các động mạch và TM thận” Atlas Giải Phẫu Người

Nhà xuất bản Y Học, tr 343) [9]

Hình 1.8: Bất thường động mạch thận phải

Hình 1.9: Ba động mạch xuất phát từ động mạch chủ

Sự phân chia sớm của động mạch thận

Nhiều động mạch thận tách ra từ thân

động mạch chủ

Bất thường động mạch thận P

Hình 1.10: Thận P có ba động mạch xuất phát từ động chủ

(trên hình ảnh Angiogram)

Hình 1.11: Bất thường động mạch-TM thận

1 Thận T nhìn từ sau; 2 Thận P nhìn từ sau; 3 Thân chung TM thận T (chia 3 TM đổ vào ba vị trí trên TM chủ, một nhánh trước động mạch chủ và 2 nhánh sau động mạch

(Nguồn: Bergman RA, 1931, “Multiple Renal Arteries and Renal Vein Forming a Loop

Around the Abdominal Artery” Anatomy Atlases.) [29]

- Tĩnh mạch bắt nguồn từ vỏ và tủy thận Trong vỏ thận, TM bắt nguồn từ các

tiểu TM sao đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy Trong tủy thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng Các TM ở cả 2 vùng thận sau đó đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, TM thận và cuối cùng đổ về TM chủ dưới

Nhiều TM thường ít gặp, nếu có thì thường gặp TM thận nơi xuất phát qua rốn thận P; TM xuất phát từ một cực của thận thì hiếm gặp TM bất thường bên thận T thường vòng ra phía trước và phía sau động mạch chủ đến TM chủ [29] (hình 1.12)

Hình 1.12: Một số dạng bất thường của TM thận

(Nguồn: Netter F.H 1996, “Các dạng động mạch và TM thận” Atlas Giải Phẫu Người

Nhà xuất bản Y Học, tr 343) [9].

Hai vấn đề quan trọng trong phẫu thuật có liên quan đến sự bất thường về số lượng của động mạch hay TM thận:

+ Các nhánh bên của TM đổ về đám rối TM dưới bao thận, thông với MM quanh thận, đổ vào TM thận

+ Nếu có sự ứ đọng xuất hiện từ từ sẽ giãn thành bướu máu hay huyết khối, thường gặp bên thận T

Tồn tại thêm một TM chủ dưới bên trái và có thể nối với TM thận trái

Hai TM thận đỗ vào TM chủ

TM thận đôi có thể tạo

thành vòng quanh động

mạch chủ

Do đó, nếu có cột TM thận ngay tại gốc vẫn không có vấn đề nghiêm trọng Nhưng ngược lại nếu cột mất một nhánh của động mạch thận thì sẽ gây thiếu máu nuôi phần chủ mô thận do mạch máu đó cung cấp máu

- Bạch mạch ở thận, chủ yếu đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận

- Thần kinh: Thận được phân bố TK từ các nhánh của đám rối thận, thuộc

hệ TK tự chủ đi dọc theo động mạch thận Hầu hết là các TK vận mạch Còn các

TK cảm giác đau, chủ yếu ở bể thận, đi vào tủy gai qua các TK tạng

1.3.2 Giải phẫu học niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ) NQ nằm sau PM, dọc 2 bên cột sống TL và ép sát vào thành bụng sau

Đường kính NQ khi căng khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ ba chỗ hẹp:

 Khúc nối bể thận-niệu quản

 NQ bắt chéo động mạch chậu

 NQ nằm trong thành BQ

Chiều dài của NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí của thận và BQ Trung bình NQ dài từ 25-28cm và chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12.5-14cm NQ trái dài hơn NQ phải vì thận T cao hơn NQ ở nam dài hơn ở nữ

1.3.2.1 Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận đến đường cung xương chậu NQ

đoạn này đi xuống dưới và vào trong và liên quan:

- Ở phía sau: với cơ TL và mỏm ngang 3 đốt sống TL cuối NQ còn bắt

chéo ở trên với TK sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài (bên P) hay động mạch chậu chung (bên T) rồi đi vào trong chậu Cả 2 NQ lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5cm động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3.5cm ở bên P, 4.5cm ở bên T Muốn

tìm NQ thì tìm chỗ NQ bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4.5cm

- Ở phía trước: NQ được PM che phủ Có động mạch tinh hoàn hay động

mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước Bên P, phần trên NQ và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh động mạch của kết tràng P Bên T, phần trên NQ cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa là động mạch kết tràng T

- Ở trong: NQ phải liên quan với TMC dưới, NQ trái liên quan với động mạch

chủ bụng

1.3.2.2 Niệu quản đoạn chậu hông

Đi từ cung xương chậu tới BQ NQ đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên chậu Tới nền chậu hông, chỗ gai ngồi, NQ vòng ra trước và vào trong để tới BQ

Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, NQ phải thường đi trước động mạch, NQ trái thường đi ở phía trong và sau động mạch Ngoài ra, NQ còn liên quan với:

- Phía sau: là khớp cùng-chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch TK bịt bắt chéo phía sau NQ

- Phía trước: liên quan khác nhau giữa nam và nữ:

+ Ở nam: khi NQ rời thành bên chậu, chạy ra trước và vào trong để tới bàng quang thì đoạn cuối NQ lách giữa mặt sau BQ và túi tinh rồi cắm vào BQ Ở đây NQ bắt chéo với ống dẫn tinh (ống dẫn tinh ở trước NQ)

+ Ở nữ: khi rời thành chậu, NQ chui vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần giữa dây chằng rộng, NQ bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8-15mm Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau NQ nhưng ở đây thì đi vào trong và bắt chéo trước NQ

Khi hai NQ tới cắm vào BQ, chúng cách xa nhau 5cm lúc BQ rỗng Khi vào trong thành BQ, NQ chạy thật chếch vào trong, ra trước và xuống dưới Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm Hai NQ mở vào BQ bằng 2 khe nhỏ gọi là miệng NQ Hai miệng NQ cách xa nhau 2,5cm khi BQ rỗng và 5cm khi BQ đầy

Nước tiểu chảy vào BQ không thành dòng liên tục mà thành những dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhu động xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống khắp NQ Khi nước tiểu chảy vào BQ, miệng NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho đến khi có làn sóng nhu động kế tiếp Miệng NQ không có van, nhưng do đường đi của đoạn NQ nội thành khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ BQ (các yếu tố này có tác dụng như một van) nên nước tiểu không ngược dòng từ BQ lên NQ được

1.3.2.3 Cấu trúc của niệu quản:

Thành NQ dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:

- Lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc BQ ở dưới

- Lớp cơ gồm 3 lớp: lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ chỉ gồm vài bó cơ dọc

- Lớp bao ngoài, bao bọc bên ngoài

1.3.2.4 Mạch máu và thần kinh:

- Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:

+ Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên NQ + Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn NQ bụng

+ Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng + Nhánh của động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng đoạn NQ chậu (hình 1.13)

- Tĩnh mạch: máu trở về từ NQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm

động mạch

- Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết thắt lưng và bạch huyết dọc

theo động mạch chậu trong

- Thần kinh: các thần kinh đến NQ từ đám rối thận và đám rối hạ vị, gồm

các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành NQ

Hình 1.13: Các động mạch của niệu quản

(Nguồn: Netter F.H 1996, “Các động mạch của các niệu quản và bàng quang” Atlas Giải Phẫu Người Nhà xuất bản Y Học, tr 347) [9]

1.4 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ CẮT THẬN ĐỂ GHÉP 1.4.1 Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép

(Open Living Donor Nephrectomy=OLDN)

Vai trò của mổ mở cắt thận để ghép trên người cho sống (OLDN) đã giảm

đi trong 10 năm qua kể từ khi phát triển phẫu thuật nội soi cắt thận Tuy nhiên, mổ mở cắt thận để ghép vẫn còn là “ tiêu chuẩn so sánh vàng ” với bất kỳ tiến trình mổ với kỹ thuật mới nào Mổ mở cắt thận không cần phải tranh luận về những ưu điểm như: thời gian thiếu máu nóng, hay những trường hợp mạch máu thận ngắn đặc biệt là tĩnh mạch thận phải… và tránh được những biến chứng do phải bơm hơi vào ổ phúc mạc bao gồm: suy giảm chức năng thận, tràn khí cấp tính… khi so sánh với phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép

1.4.1.1 Kỹ thuật mổ với đường mổ thắt lưng sau phúc mạc [93]

Đường rạch da bắt đầu ở vùng hông lưng trên xương sườn 12 đi xuống dưới vào giữa hướng đến rốn Chiều dài đường rạch là 15cm Qua da, mô dưới da và lớp cơ đầu tiên Xương sườn 12 được phẫu tích tự do khỏi màng xương dài khoảng

3 đến 5 cm và cắt bỏ, thận thường nằm ngay dưới xương sườn 12, nên sẽ dễ dàng bộc lộ thận sau khi rạch qua những lớp cơ còn lại

Hình 1.14: Qua các lớp cơ thành bụng- Bộc lộ cân Gerota

(Nguồn: Rainer WG 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,

Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, pp 165-170) [93]

Sau khi qua lớp cơ sâu nhất, mở cân Gerota đi vào lớp mỡ quanh thận và cắt bỏ lớp mỡ này (hình 1.14).

Phẫu tích các mặt bên thận và tiếp tục xuống cực dưới và đi lên cực trên, giải phóng tự do cả 2 cực thận khỏi những tổ chức dính xung quanh Di động thận giúp phẫu tích vào cuống thận dễ dàng, quan sát thấy động mạch thận đập, phẫu tích về hướng động mạch chủ không nên đi vào mỡ ở rốn thận

Bước tiếp theo là phẫu tích tĩnh mạch thận: Đối với thận phải, phẫu tích vòng quanh chu vi tĩnh mạch thận ngay tại vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chủ dưới cần phẫu tích tự do rất quan trọng để đặt kẹp mạch máu Satinsky giúp lấy được TM thận dài hơn

Đối với thận trái, phụ thuộc vào chiều dài của tĩnh mạch thận được đánh giá nhận định trong lúc phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu học của từng người cho thận cụ thể mà những tĩnh mạch hông lưng (lumbar vein), TM sinh dục và TM tuyến thượng thận đổ vào TM thận trái có thể cần kẹp và cắt bỏ (hình 1.15)

Hình 1.15: Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái

(Nguồn: Rainer WG 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,

Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, pp 165-170) [93].

Tuyến thượng thận được phẫu tích nhẹ nhàng khỏi cực trên của thận với dao điện Niệu quản được nhận dạng, phẫu tích vòng quanh chu vi và giải phóng

khỏi những mô xung quanh niệu quản Tại vị trí ngay cực dưới thận, một tam giác mỡ quanh thận tạo ra giữa thận và niệu quản nên để lại nguyên vẹn, tránh gây tổn thương mạch máu nuôi niệu quản Kẹp cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo với động mạch chậu và cần thiết cho lợi niệu thận để có thể quan sát rõ ràng niệu quản phun nước tiểu liên tục theo nhu động Điều này chứng tỏ thận được tưới máu đầy đủ và quá trình lọc xảy ra bình thường trước khi kẹp cắt cuống thận (hình 1.16)

Hình 1.16: Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận

(Nguồn: Rainer WG 2008, “Chapter 15- Open standard nephrectomy”,

Living Donor Organ Transplantation, Kidney Transplantation, pp 165-170) [93]

Trong suốt quá trình phẫu thuật, di động thận càng ít càng tốt tránh gây co thắt mạch máu cuống thận Thận nên được giữ căng cứng và lợi niệu phải được duy trì suốt cuộc mổ Lợi niệu được kiểm soát liên tục với việc cho Lasix và Mannitol để có lượng nước tiểu bài tiết cao Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao duy trì khoảng

12 mmHg Trước khi kẹp cắt cuống thận, nên để thận hồi phục 15 đến 20 phút do

bị lôi kéo lúc phẫu tích có thể gây co mạch Nếu động mạch thận bị co thắt, dùng gạc tẩm papaverine đặt vào bề mặt động mạch thận Nếu thận mềm và không thấy có lợi niệu, cần chờ đợi thêm bởi vì sự thiểu niệu sẽ là nguyên nhân trì hoãn chức năng thận ghép sau đó (DGF= Delayed Graft Function)

* Cắt thận (Kidney resection)

Mổ ghép thận thường tiến hành cùng lúc với mổ lấy thận, để thời gian thiếu máu lạnh giảm ngắn nhất có thể Một khi người nhận sẵn sàng cấy ghép và thận người cho căng cứng có bài tiết nước tiểu liên tục, thận có thể được cắt Đầu tiên phải cho Heparine liều 70 đơn vị/ Kg cân nặng Động- tĩnh mạch thận được kẹp và thận ngừng tưới máu Cắt động mạch thận trước sau đó đến tĩnh mạch thận, thận được chuyển ngay cho nhóm rửa, ngay lập tức được truyền rửa và bảo quản lạnh, chuyển sang phòng ghép Kiểm soát chảy máu là bước tiếp theo Phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý ấm Thông khí áp lực dương được thực hiện để loại trừ rách màng phổi tại gốc sau của đường mổ gây tràn khí màng phổi hậu phẫu Xác định chỗ rách nếu có, khâu kín lại màng phổi kết hợp đuổi khí dưới áp lực dương Đặt ống dẫn lưu hốc thận, đóng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu

* Những ưu điểm và nhược điểm của cắt thận tiêu chuẩn:

Chiều dài đường mổ trong cắt thận tiêu chuẩn là khá dài khoảng 15cm, dài hơn đường rạch da cần thiết để lấy thận ra trong phẫu thuật nội soi, nên mức độ đau sau mổ nhiều hơn, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao… và một khía cạnh khác của cắt thận tiêu chuẩn là đường rạch da cắt nhiều cơ vùng hông lưng nên có thể gây biến chứng tê bì kéo dài do cắt dây thần kinh dưới sườn hoặc thần kinh sinh dục đùi

Cắt thận tiêu chuẩn khác với kỹ thuật nội soi qua ổ bụng vì không đi vào ổ phúc mạc Do vậy, sẽ tránh gây ra những biến chứng trong và sau mổ như: chạm thương ruột, chảy máu lách, tràn khí cấp tính, thoát vị vết mổ, dính và tắc ruột

1.4.1.2 Mổ mở qua phúc mạc cắt thận (Intraperitoneal open approach) [93]

Mổ mở cắt thận để ghép qua phúc mạc cũng có thể được chỉ định, và đã được thực hiện bởi nhiều tác giả trong những năm của thập niên 80s- 90s Hiện

nay hiếm khi thực hiện trên người cho sống, nhưng vẫn còn áp dụng trong trường hợp người cho chết não Kỹ thuật được mô tả như sau:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Đường rạch da là đường giữa hay đường dưới sườn

- Đối với thận phải, thủ thuật Kocher được thực hiện lật đại tràng góc gan và tá tràng vào trong để bộc lộ thận và cuống mạch máu của nó, sau đó vén gan để hạ cực trên thận

- Đối với thận trái, thận được phẫu tích khỏi dây chằng lách đại tràng, lách và đuôi tụy, đại tràng góc lách được lật vào trong

- Phẫu tích giải phóng thận hoàn toàn, kẹp cắt niệu quản và cuống mạch máu thận, chuyển rửa bảo quản chờ ghép

Mổ mở qua phúc mạc còn được chỉ định trong tiến trình lấy các cơ quan khác trong ổ bụng để ghép như: đuôi tụy hay một thùy gan hoặc những tình huống phải chuyển mổ mở khi phẫu thuật nội soi ổ bụng thất bại Vì đường mổ này có nhiều biến chứng như: tổn thương các tạng trong ổ bụng về lâu dài có nguy cơ dính, tắc ruột sau mổ, thoát vị thành bụng… nên hiện nay không còn chỉ định lấy thận trên người cho sống

1.4.1.3 Mổ mở cắt thận với xâm lấn tối thiểu (Cắt thận với đường mổ nhỏ: Mini-incision open donor nephrectomy) [94]

- Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân, phẫu thuật viên sử dụng kính lúp độ phóng đại 2.5x đến 3.5x và một đèn đầu với nguồn ánh sáng có cường độ cao

- Tư thế bệnh nhân giống tư thế mổ đường sau phúc mạc

- Đường mổ: Độ dài của xương sườn 12 và mối liên quan của xương sườn với thận cần được xác định bởi hình ảnh chụp mạch máu trước mổ và những khảo sát các hình ảnh tương tự khác như: CT-scan dựng hình hệ niệu hay UIV Đường