Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy đĩa đệm trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Luận văn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH NGỌC SƠN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH NGỌC SƠN

Chuyên ngành : NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Mã số : 62.72.01.29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN CÔNG TÔ PGS TS NGUYỄN VĂN THẠCH

HÀ NỘI – 2013

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cố PGS Viện sĩ Tôn Thất Bách, người

đã có công lớn trong việc triển khai và thành lập khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức

Tôi vô cùng biết ơn những người đã hiến xác, cống hiến cho y học, đã giúp tôi thu được nhiều kiến thức bổ ích và hoàn thành luận án này

Tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

PGS.TS Nguyễn Văn Thạch-Người Thầy, người Chú đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trong lĩnh vực phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình nói chung và phẫu thuật cột sống nói riêng, là người hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này

PGS.TS Nguyễn Công Tô-Người Thầy đã hết lòng vì học trò, động viên tôi trong những lúc khó khăn, và là người Thầy hướng dẫn trực tiếp luận án này

GS.TS Hà Văn Quyết – Người Thầy đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, công tác và quá trình thực hiện luận án này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sỹ và nhân viên khoa Phẫu thuật Cột sống, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Khám bệnh, Phòng mổ cột sống –Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay

Cảm ơn vợ và con trai yêu, những người thân nhất trong gia đình, là nguồn động viên lớn nhất của tôi

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 2 tháng 8 năm 2013

Đinh Ngọc Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình luận án nào trước đây Các thông tin, tài liệu trích trong luận án đã được chỉ rõ nguồn gốc

Tác giả luận án

Đinh Ngọc Sơn

LỜI CÁM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG 

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3 

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP 3

1.1.1 Giải phẫu lỗ liên hợp và tam giác an toàn 3 

1.1.2 Các công trình nghiên cứu liên quan: 9 

1.2 LÂM SÀNG 12 

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng: 12 

1.2.2 Kinh nghiệm của một số tác giả về đánh giá triệu chứng chèn ép rễ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 16 

1.3 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 18 

1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 18 

1.3.2 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm 26 

1.3.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 26 

1.4 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 29 

1.4.1 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng 29 

1.4.2 Điều trị bằng y học cổ truyền 31 

1.5 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆTNAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 46 

1.5.1 Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: 46 

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49 

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu giải phẫu 49 

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng: 49 

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51 

2.2.1 Nghiên cứu về giải phẫu 51 

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng: 63 

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 81 

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 81 

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 82 

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC NGƯỜI 82 

3.1.1.Các chỉ số đo khoảng cách từ điểm chọc kim tới đường giữa và góc so với mặt phẳng ngang từ L1 đến L4, so với mặt phẳng đứng dọc ở L5S1 82 

3.1.2.Liên quan giữa rễ thoát ra thần kinh với lỗ liên hợp 86 

3.1.3.Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn kambin 87 

3.1.4.Khoảng cách giữa 2 rễ (rễ thoát ra và rễ đi qua) ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống: 91 

3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 92 

3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 92 

3.2.2.Triệu chứng lâm sàng 93 

3.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 95 

3.2.4.Điều trị phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp 97 

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 117 

4.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC 117 

4.1.1.Khoảng cách và góc chọc kim qua da 117 

4.1.2.Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên 120 

4.1.5 Diện tích tam giác an toàn Kambin và diện tích tam giác qua bờ

trên cuống so với thiết diện của ống Doa và Canule nội soi 123

4.1.6.Khoảng cách giữa 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống 123 

4.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 124 

4.2.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 124 

4.2.2.Đặc điểm lâm sàng 125 

4.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 127 

4.2.4.Kết quả điều trị phẫu thuật 128 

4.2.5.Thoát vị tái phát: 138

4.2.6.Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật 139

4.2.7.Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật và những khó khăn ……… 143

4.2.8.Bàn luận về tính cấp thiết và khả năng ứng dụng kỹ thuật 146 

KẾT LUẬN 147

KHUYẾN NGHỊ 149  

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PTV : Phẫu thuật viên

ODI : Thang điểm đánh giá chức năng cột sống VAS : Thang điểm đánh giá mức độ đau

Bảng 1.1 Bảng xác định rễ thần kinh bị chèn ép 15 

Bảng 1.2 Phân loại hình ảnh tổn thương đĩa đệm trên phim chụp đĩa đệm cản quang 22 

Bảng 1.3 Bảng thống kê biến chứng và tai biến của một số nghiên cứu 45 

Bảng 3.1 Khoảng cách và góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở đường bờ trong cuống 82 

Bảng 3.2 Khoảng cách và góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở đường giữa cuống 83 

Bảng 3.3 Khoảng cách, góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở bờ ngoài cuống 84 

Bảng 3.4 Khoảng cách giữa bờ trong rễ và kim chọc khi vị trí đích kim nằm ở bờ ngoài cuống 85 

Bảng 3.5 Khoảng cách rễ thoát ra-Bờ sau ngoài nhất của mỏm khớp trên 86 

Bảng 3.6 Khoảng cách từ phần trước nhất của mỏm khớp trên tới rễ thoát ra 86 

Bảng 3.7 Các chỉ số tam giác an toàn của Kambin 87 

Bảng 3.8 Các chỉ số của tam giác an toàn qua bờ trên cuống sống: 88 

Bảng 3.9 Diện tích các thiết diện hình tròn của dụng cụ mổ nội soi 89 

Bảng 3.10 Diện tích tam giác an toàn của Kambin và Tam giác qua bờ trên cuống sống 90 

Bảng 3.11 Phân loại diện tích tam giác theo diện tích thiết diện của dụng cụ nội soi 91 

Bảng 3.12 Khoảng cách giữa 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt 91 

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo giới 92 

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 92 

Bảng 3.15 Tiền sử phẫu thuật 93 

Bảng 3.16 Đặc điểm của Hội chứng cột sống 93 

Bảng 3.19 Phân bố thoát vị đĩa đệm theo tầng 95 

Bảng 3.20 Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm 95 

Bảng 3.21 Phân loại thoát vị trên lát cắt ngang 96 

Bảng 3.22 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mức di trú 96 

Bảng 3.23 Phân loại theo mức độ thoát vị đĩa đệm 96 

Bảng 3.24 Thời gian phẫu thuật 97 

Bảng 3.25 Những khó khăn trong mổ 97 

Bảng 3.26 Thang điểm VAS ở các thời điểm khác nhau: 98 

Bảng 3.27 So sánh VAS từng cặp với nhau 99 

Bảng 3.28 Thang điểm ODI ở các thời điểm khác nhau 99 

Bảng 3.29 Thang điểm ODI mức độ ở các thời điểm khác nhau 100 

Bảng 3.30 Đánh giá ODI đi bộ qua các thời điểm 101 

Bảng 3.31 Đánh giá ODI ngồi lâu qua các thời điểm 102 

Bảng 3.32 Đánh giá ODI đứng lâu qua các thời điểm 103 

Bảng 3.33 Đánh giá ODI giấc ngủ qua các thời điểm 104 

Bảng 3.34 Đánh giá ODI SHTD qua các thời điểm 105 

Bảng 3.35 Đánh giá ODI hoạt động xã hội qua các thời điểm 106 

Bảng 3.36 Đánh giá ODI du lịch qua các thời điểm 107 

Bảng 3.37 Đánh giá hiệu quả điều trị qua thang điểm Macnab 108 

Bảng 3.38 So sánh hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim CHT trước và sau mổ 108 

Bảng 3.39 So sánh vị trí thoát vị đĩa đệm trên phim CHT trước và sau mổ 109 

Bảng 3.40 Tương quan giữakết quả điều trị và các yếu tố liên quan thông qua hệ số tương quan và giá trị p cho chấp nhận hệ số tương quan109  Bảng 3 41 Liên quan giữa nhóm bệnh nhân thoát vị di trú với kết quả điều trị 110 

Bảng 3.42 Các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật 111 

Hình 1.1 Lỗ gian ĐS và liên quan giữa đĩa đệm và khớp đốt sống 3 

Hình 1.2 Giải phẫu lỗ liên hợp 4 

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch vùng cột sống thắt lưng 5 

Hình 1.4 Hệ thống động mạch vùng cột sống thắt lưng 6 

Hình 1.5 Tương quan rễ TK và đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng 6 

Hình 1.6 Thần kinh xoang thân đốt sống 7 

Hình 1.7 Các hình thái phân loại giải phẫu rễ thần kinh thân đốt sống thắt lưng theo Kadish 8 

Hình 1.8 và 1.9 Vùng tam giác phẫu thuật 9 

Hình 1.10 Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng 14 

Hình 1.11 Đo khoảng cách trượt 1 

Hình 1.12 Diện phủ màng cứng kiểu “ống tay áo” quanh rễ thần kinh tại vùng lỗ liên hợp 1 

Hình 1.13 Hình khuyết (mũi tên ngắn) do đè đẩy rễ TK L5 bên trái so sánh với bên phải (mũi tên dài), gián tiếp cho thấy TVĐĐ L4L5 bên trái 20 

Hình 1.14 Các đường tiếp cận trong chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang 1 

Hình 1.15 Chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang 2 tầng 23 

Hình 1.16 TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên phim CHT 23 

Hình 1.17 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L5-S1 24 

Hình 1.18 Hình ảnh cộng hưởng từ 25 

Hình 1.19 Phân biệt giai đoạn 1 và 2 27 

Hình 1.20 Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài 1 

Hình 1.21 Phân loại của Lee SH 1 

Hình 1.22 Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau 36 

Hình 1.23 Phương pháp cắt nửa cung sau 37 

Hình 1.24 Phương pháp mở cửa sổ xương 37 

Hình 1.27 Minh họa phương pháp nội soi lấy đĩa đệm qua LLH 44 

Hình 2.1 Phương pháp đánh giá mất vững cột sống 50 

Hình 2.2 Thước đo cơ khí chính xác 51 

Hình 2.3 Compa kỹ thuật 52 

Hình 2.4 Sử dụng thước đo cơ khí chính xác để đo khoảng cách giữa 2 đầu mũi nhọn của Compa 52 

Hình 2.5 Thước đo góc Insize 53 

Hình 2.6 Thước đo độ thu nhỏ 53 

Hình 2.7 Đối chứng thước đo độ thu nhỏ và thước đo độ thường dùng 54 

Hình 2.8 Thước Niveau thăng bằng 54 

Hình 2.9 Hình ảnh sau khi phẫu tích 55 

Hình 2.10 Tư thế trước và sau khi cân chỉnh 56 

Hình 2.11 Khoảng cách từ điểm chọc kim đến đường giữa 57 

Hình 2.12 Góc chọc kim qua da so với mặt phẳng ngang 57 

Hình 2.13 Hình đo khoảng cách rễ thoát ra và mỏm khớp trên và hình vẽ mô phỏng 58 

Hình 2.14 Đo cạnh trong của tam giác Kambin và hình vẽ mô phỏng 58 

Hình 2.15 Đo cạnh dưới của tam giác Kambin và hình vẽ mô phỏng 59 

Hình 2.16 Hình ảnh đo góc giữa rễ thoát ra và bờ trên của đốt sống và hình vẽ mô phỏng (Góc ACB) 59 

Hình 2.17 Hình đo chiều cao của tam giác Kambin và hình vẽ mô phỏng (tam giác ABC, chiều cao BH) 60 

Hình 2.18 Đo cạnh trong của tam giác bờ trên cuống sống và hình vẽ mô phỏng (cạnh AB2, tam giác AB2C2) 61 

Hình 2.19 Hình đo cạnh dưới của tam giác qua bờ trên cuống sống (cạnh B2C2, tam giác AB2C2) 61 

Hình 2.21 Hìnhđo khoảng cáchgiữa 2 rễ ngangđường thẳng song song qua

bờ dưới thân đốt sốngvà hình vẽ mô phỏng(B1C1) 63 

Hình 2.22 Phim chụp tư thế cúi và ưỡn , không có dấu hiệu mất vững 65 

Hình 2.23 Thoát vị thể lệch bên 66 

Hình 2.24 Thoát vị thể dưới khớp 66 

Hình 2.25 Thoát vị thể lỗ liên hợp 1 

Hình 2.26 Thoát vị thể ngoài lỗ liên hợp 1 

Hình 2.27 Thể vỡ 1 

Hình 2.28 Thoát vị thể di trú 1 

Hình 2.29 Dàn nội soi cột sống Joinmax 1 

Hình 2.30 Ống soi quang học 68 

Hình 2.31 Hệ thống dẫn đường và tạo hình lỗ liên hợp 69 

Hình 2.32 Hệ thống doa tạo hình lỗ liên hợp 69 

Hình 2.33 Hình ống làm việc và hệ thống ống nong 70 

Hình 2.34 Hệ thống dụng cụ gắp 70 

Hình 2.35 Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần 71 

Hình 2.36 Tư thế nằm nghiêng 71 

Hình 2.37 Sơ đồ bố trí các vị trí thích hợp của phẫu thuật viên, y tá và trang thiết bị 72 

Hình 2.38 Xác định điểm vào 73 

Hình 2.39 Hướng mũi kim chếch xuống dưới 1 

Hình 2.40 Hướng kim chọc lên trên, ở đường bờ giữa cuống 74 

Hình 2.41 Chụp đĩa đệm cản quang 75 

Hình 2.42 Nong vết mổ 75 

Hình 2.43 Doa làm rộng lỗ liên hợp 75 

Hình 2.44 Vị trí canule trên phim thẳng nghiêng 76 

Hình 2.45 Vị trí ống Canule trên phim thẳng và nghiêng 77 

Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ 113 

Hình 3.3 Hình ảnh CHT trước mổ vùng L4L5 113 

Hình 3.4 Hình ảnh IRM sau mổ 4 tháng thấy nang giả 114 

Hình 3.5 Hình ảnh CHT trước mổ lần 1 của Bệnh án số 37 115 

Hình 3.6 Hình ảnh CHT trước mổ lần 2 của Bệnh án số 37 115 

Hình 3.7 Hình ảnh CHT sau mổ nội soi lần 2(15 tháng sau mổ) 116 

Hình 4.1 Hình ảnh minh họa trước và sau khi doa LLH 142 

Hình 4.2 Minh họa BN mổ TVDDL5S1 thể di trú vùng 4 144 

ĐẶTVẤNĐỀ

Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển dịch khu trú của tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ Phần trước của vòng này dày và chắc hơn phần sau do đó hầu hết các thoát vị đĩa đệm thường về phía sau, chèn ép vào các phần tuỷ và rễ thần kinh tương ứng Khối thoát vị có thể là: nhân nhày, sụn, bản xương sụn thậm chí cả vòng xơ đĩa đệm Bệnh thường gặp ở tuổi 30 - 50 gây ảnh hưởng tới người lao động Việc chẩn đoán xác định, vị trí thoát vị đĩa đệm đòi hỏi các bác sỹ chuyên khoa Ngày nay với sự ứng dụng của cộng hưởng từ thì việc chẩn đoán xác định và phân loại thoát vị đĩa đệm trở lên thuận lợi

Có hai phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là: điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật được đặt ra với các thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh cấp tính hoặc điều trị nội khoa thất bại sau 3 tháng

Hiện nay, theo xu hướng thế giới, phẫu thuật mổ mở chỉ áp dụng cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm quá lớn và di trú, hoặc thoát vị đĩa đệm kèm theo các bệnh lý khác của cột sống như mất vững cột sống, hẹp ống sống và thay thế vào đó là các phương pháp can thiệp ít xâm lấn (minimal invasive discectomy) Phẫu thuật ít xâm lấn đều có đặc điểm chung là: đường mổ nhỏ, tổn thương phần mềm là tối thiểu, sẹo xơ sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn[50] Có hai phương pháp lấy nhân thoát vị ít xâm lấn là: phẫu thuật đi đường sau vào trực tiếp ống sống và phẫu thuật qua đường sau bên ở lỗ liên hợp, nằm ngoài ống sống Mổ lấy nhân thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy) và mổ nội soi vi phẫu qua hệ thống ống nong (Metrix) qua đường sau, nội soi liên bản sống là các phương pháp được áp dụng nhiều nhất với tỷ lệ thành công từ 85-95% theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài[87] Tuy nhiên phẫu thuật ít xâm lấn lối sau vẫn tồn tại một số điểm như: bệnh nhân phải gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống, cắt bỏ dây chằng vàng, cắt

bỏ 1 phần bản sống, tổn thương một phần diện khớp[44], [109],[110]

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp là phẫu thuật ít xâm lấn bởi vì đường vào qua một lỗ tự nhiên, nằm ở ngoài ống sống và đã khắc phục được các nhược điểm của các phương pháp can thiệp phía sau như: không cắt bỏ dây chằng vàng, không làm ảnh hưởng đến các thành phần phía sau của cột sống như: cung sau, mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau,

và hầu như không có xơ dính tổ chức thần kinh Phẫu thuật nội soi được ưa chộng vì có đặc điểm riêng biệt như: chỉ cần tê tại chỗ, đường mổ nhỏ 0,7cm, sau mổ nằm viện 1-2 ngày, giảm chi phí nằm viện, ít biến chứng.Theo một số tác giả, tỷ lệ thành công đạt 85 - 95%[83],[95],[96], [29],[120] Tuy nhiên phẫu thuật chỉ áp dụng cho một số thể thoát vị đĩa đệm như thoát vị lệch bên, vùng dưới khớp, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp Trên thế giới phẫu thuật nội soi được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, Châu Âu và cũng đã có một vài nghiên cứu trên xácnhưng chưa

có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về đường vào trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Ở Việt Nam,Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp được thực hiện tại trung trung tâm EXSon ở Sài gòn từ 10/2007 và Bệnh viện Việt Đức

từ 9/2008 đều là các dụng cụ nội soi của Mỹ và Đức Đây là một phương pháp mới áp dụng ở Việt Nam và là nhu cầu của rất nhiều bệnh nhân Có nhiều câu hỏi đặt ra: Người Việt Nam nhỏ hơn người Âu, Mỹ, vậy kích cỡ của dụng cụ nội soi có an toàn cho người Việt Nam không? Hơn nữa,với một phương pháp mới, một đường mổ mới sẽ cần thiết có một nghiên cứu giải phẫu hình thái, là cơ sở khoa học để áp dụng trên người Việt nam và cũng cần có một nghiên cứu ứng dụng phương pháp mới này nhằm đánh giá

hiệu quả của nó Vì vậy đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu

thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”

được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định các số đo giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ trên Xác để xác định đường vào an toàn trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP

1.1.1 Giải phẫu lỗ liên hợp và tam giác an toàn

* Lỗ liên hợp:

Là vùng phẫu thuật có ý nghĩa then chốt trong phẫu thuật nội soi CSTL

vì nó chứa đựng rễ thần kinh, liên quan đến đường ra của thần kinh và mạch máu và nó cũng chính là đường vào của phẫu thuật nội soi

+ Giới hạn của lỗ liên hợp [69]

- Trần: Phía dưới của cuống sống của ĐS trên

- Nền: Bờ trên cuống đốt sống dưới, bờ sau trên của thân ĐS dưới

- Thành trước: Bao gồm thành sau của thân ĐS lân cận, đĩa đệm, phần trải ra bên của dây chằng đốt sống, xoang TM dọc trước

Hình 1.1 Lỗ gian ĐS và liên quan giữa đĩa đệm và khớp đốt sống[21]

- Thành sau: Tạo bởi diện khớp trên và dưới và phần chồi ra của dây chằng vàng

- Thành trong: Là màng cứng

- Thành ngoài : Là dải cân và cơ đái chậu phủ lên

+ Cấu trúc bên trong của lỗ liên hợp:

- Rễ thần kinh (là sự kết hợp nhánh lưng và bụng)

- Nhánh của ĐM thân đốt sống sau khi vào lỗ liên hợp thì chia làm 3 nhánh cung cấp máu cho tổ chức thần kinh , cung sau, các tổ chức trong ống sống và một phần của thân đốt sống

- Có 2-4 thần kinh màng tủy

- Các nền nối giữa các đám rối TM trong và ngoài

- Các tổ chức mô xung quanh các cấu trúc

Hình 1.2 Giải phẫu lỗ liên hợp [21]

+ Đặc điểm của lỗ liên hợp [103]:

- Chiều cao trên-dưới lớn nhất của LLH là đoạn L2-L3 và giảm dần từ trên xuống dưới, nhỏ nhất là L5-S1

- Chiều trước sau nhỏ nhất là đoạn L4-L5

- Từ L1-L4 lỗ liên hợp có hình quả lê, vùng L5-S1 có hình oval

- LLH ở nam lớn hơn nữ một chút

- Với các độ tuổi, độ thoái hóa khác nhau nên LLH cũng khác nhau

+ Mạch máu liên quan lỗ liên hợp :

Hệ thống tĩnh mạch:

- Đám rối TM xung quanh phía bên ngoài của đốt sống gọi là đám rối

TM bên ngoài, chúng lại chia ra phía trước và sau tùy thuộc các vị trí liên quan đến thân đốt sống.Nó liên quan đến hệ thống các TM ĐS và các ĐRTM bên trong thông qua LLH và qua kênh xuống

- Đám rối TM bên trong: Những TM này nằm ở vị trí dưới các thành phần của xương cột sống (Cung sau, gai sau, cuống sống, thân đốt sống) và

cố định,bám vào tổ chức mô lỏng lẻo, chúng chứa đựng nhiều những TM nhỏ chạy dọc và bắt chéo ở phía trước và sau ống sống để tạo thành đám rối

TM Batson Hầu hết chảy máu đều xuất phát từ đám rối vùng LLH cho nên phải chú ý khi phẫu tích vùng này, nói chung là nên tránh chảy máu, và nếu chảy máu thì phải kiểm soát thì mổ mới thành công được

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch vùng cột sống thắt lưng[21]

Hệ thống động mạch:

- Động mạch phía ngoài: Mỗi ĐM đốt sống thắt lưng xuất phát từ ĐM trên đốt sống thắt lưng, ĐM này lại chia ra các nhánh tới ống sống qua LLH

- Động mạch bên trong: Sau khi qua LLH mỗi ĐM đốt sống lại chia làm 3 nhánh, nhánh sau vòng ra phía sau để cung cấp cho cung sau, dây chằng vàng,gai sau,tổ chức mỡ ngoài màng cứng phía sau, màng cứng Nhánh trước thì cung cấp máu cho phần sau của thân đốt sống Nhánh còn lại (nhánh TK) cung cấp máu cho tổ chức TK và cung cấp cho rễ

Áp dụng: Cần lưu ý trên phim CHT vùng LLH để phát hiện sự bất thường của ĐM tại phần dưới LLH Nếu có bất thường ĐM thì nó liên quan đến chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật NS LLH

Hình 1.4 : Hệ thống động mạch vùng cột sống thắt lưng[21]

Hình 1.5: Tương quan rễ TK và đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng[21]

Thần kinh vùng CSTL liên quan đến lỗ liên hợp :

- Nhìn chung tủy sống tận hết ngang múc L1-L2, các rễ thần kinh xuất phát từ ngang mức tủy sống đoạn bản lề ngực – TL đi qua vùng đuôi ngựa trước khi vào bao rễ thần kinh

- Hạch của nhánh sau rễ thần kinh là sự phóng to của nhánh sau rễ ngay trước khi sát nhập với nhánh trước của rễ gọi là hạch của rễ

- Hạch của rễ có đường kính tăng dần từ L1 đến L5 Do đoạn rễ S1 trong ống sống ngắn nên hạch rễ thần kinh thường nằm bên trong ống sống

- Hasegawin ( 1996) đã nghiên cứu và phân chia hạch rễ chia làm 3 loại: Bên trong ống sống, lỗ liên hợp và bên ngoài lỗ liên hợp Hạch của rễ từ L1 đến L5 thường nằm trong lỗ liên hợp và các hạch rễ phía cao hơn thì thường nằm ngoài hơn Còn các đốt sống thấp thì ở trong hơn so với lỗ liên hợp

Áp dụng: Cần lưu ý tránh đụng dập hoặc kích thích nhiệt tới hạch thần kinh, vì hầu hết các các kích thích hạch này đều gây ra rối loạn cảm giác sau

mổ

Hình 1.6: Thần kinh xoang thân đốt sống [60]

- Thần kinh màng tủy và quặt ngược còn có tên gọi là TK xoang đốt sống Các TK này xuất phát từ phần sát tới phần bụng của rễ và đồng thời

cũng nhận một nhánh từ chất xám gần nhất,có những nhánh liên thông với chuỗi giao cảm trước khi qua lỗ liên hợp, những nhánh này chỉ chi phối cảm giác cho màng xương phần sau của thân ĐS, phần sau của đĩa đệm,phần sau của dây chằng dọc sau và phía trước của màng cứng

Hình 1.7 Các hình thái phân loại giải phẫu rễ thần kinh thân đốt sống

thắt lưng theo Kadish[58]

Những bất thường về giải phẫu rễ thần kinh có thể xác định được trên cộng hưởng từ [49]

* Vùng tam giác an toàn:

Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ nội soi cột sống Vùng này được mô tả bởi Parviz Kambin năm 1991 như là vùng tam giác được giới hạn bởi:cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra,cạnh dưới

là bờ trên của ĐS dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của ĐS dưới, và cạnh trong là rễ đi qua, ở trong ống sống [60] Tam giác có một số đặc điểm sau:

- Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác

- Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên tổ chức mô mỡ

- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặc điểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi mổ

- Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn,trong khi đó cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống Trong thực tiễn, cuống sống và khoảng quanh đĩa đệm được lựa chọn là các điểm mốc xác định trong quá trình phẫu thuật bởi vì nó được thể hiện trên màn huỳnh quang tăng sáng.Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để đưa dụng cụ ống nội soi vào vùng này

Hình 1.8 và 1.9 Vùng tam giác phẫu thuật[60],[69]

(một số tác giả gọi là tam giác an toàn, tam giác làm việc)

A.Cạnh huyền (rễ thoát ra) D.Cạnh dưới (bờ trên thân ĐS)

B.Cạnh trong(màng cứng) E.Cuống sống cắt ngang

C.Rễ đi ngang qua F.Tam giác an toàn

1.1.2 Các công trình nghiên cứu liên quan:

- Mirkovic và cộng sự đã nghiên cứu vùng LLH của L1 đến S1, thông báo đường kính trung bình của tam giác an toàn với cạnh trong là 18,9 mm, cạnh dưới là 12,3 mm và cạnh huyền là 23 mm với ống làm việc nội soi

đường kính 6,3 mm đặt ở đường dưới cuống sống và hơi quay lên phía trên, đĩa đệm ở giữa thì được coi là an toàn Nếu dịch chuyển điểm vào tới 1/3 trong của cuống sống và hướng nhẹ lên giữa đĩa đệm có thể sử dụng với ống làm việc đường kính 7,5 mm và vẫn an toàn[92]

- Một tác giả khác là Wimmer và Mauren khi phẫu tích xác kết luận: đường kính ống làm việc an toàn cho phép tối đa là 8mm từ L1L2 đến L3L4,

từ L4L5 đến L5S1 với đường kính ống làm việc 7mm là an toàn [119]

Hạn chế trong cả 2 nghiên cứu trên cho thấy việc ảnh hưởng của hình thể 3 chiều của diện khớp nơi mà ống làm việc đi qua không được nhắc đến Như vậy nếu như trong trường hợp có hiện tượng phì đại diện khớp và dày lên của dây chằng vàng có thể làm giảm đường kính thực sự của vùng tam giác an toàn

Thật là giá trị khi nói rằng đường kính thực sự của ống làm việc có thể lớn hơn chiều cao của đĩa đệm khi tác giả sử dụng ống làm việc có góc vát Khi đặt ống làm việc vào tam giác an toàn, thì chỉ một phần vát đi qua,

và đầu mũi vát sẽ tiếp cận với đĩa đệm.Min và cộng sự phẫu tích rễ thoát ra tại lỗ liên hợp để phân tích vùng làm việc tốt nhất cho phẫu thuật nội soi Tác giả chỉ ra khoảng cách từ rễ thần kinh thoát ra tới bờ ngoài của diện khớp trên thuộc đốt sống dưới là 11,6mm± 4,6mm( từ 4,1mm tới 24,3mm) Góc trung bình giữa dây thần kinh thoát ra và đĩa đệm là 79,6° ± 7,6° ( từ 56°đến 90°) Tác giả cho rằng vùng làm việc thực chất không phải là hình tam giác mà là hình thang, được bao quanh bởi 2 cạnh đối nhau là rễ thần kinh thoát ra và diện khớp trên, còn 2 cạnh còn lại song song là cạnh bờ trên đốt sống và cạnh là đường thẳng tưởng tượng qua bờ dưới thân đốt sống Đây là một trong số ít các nghiên cứu phân tích mối tương quan 3 chiều giữa rễ thoát ra và diện khớp mà không phải lấy bỏ diện khớp Góc của rễ thần kinh thì giảm dần, còn đường kính của cạnh đáy thì tăng dần từ L1 trở xuống Điều này rất có ý nghĩa cho việc chọn vị trí và kích cỡ dụng cụ nội soi vào lỗ liên hợp Trong kết luận, tác giả nhấn mạnh việc tránh rạch mù vào bao xơ đĩa đệm mà nên thực hiện dưới hình ảnh nội soi Đầu ống làm

việc nên đi sát diện khớp để có nhiều khoảng trống hơn [91]

Osman và Marsolais nghiên cứu mối liên quan giải phẫu của chỗ lỗ

mở bao xơ lấy đĩa đệm trên xác Khoảng cách đo được từ bờ trong của lỗ

mở vào bao xơ lấy đĩa tới bờ ngoài màng cứng là 11,5mm Khoảng cách trung bình từ đường giữa liên cuống tới màng cứng tủy là 9,8mm Khoảng cách trung bình của rễ thoát ra tới chỗ mở bao xơ đĩa đệm là 2,3mm (Từ 2-3mm) Do vậy tức là vùng túi cùng thần kinh sẽ không bao giờ có nguy cơ tổn thương trực tiếp thần kinh trong khi đặt dụng cụ nội soi, nhưng rễ ra thần kinh thoát ra thì rất gần với chỗ mở vào đĩa đệm [99].Tác giả cũng nói thêm rằng,với khoảng cách 7,5 – 10 cm từ đường giữa thì nội soi có thể thực hiên an toàn trong tam giác làm việc với góc chếch là 30°– 60° độ tại L12 – L3 và góc 40° – 65° độ từ L3 – S1 Việc nghiên cứu hình ảnh trước mổ để xác định các biến dạng giải phẫu bẩm sinh của thần kinh từ đó thay đổi tam giác an toàn cũng đóng một vai trò quan trọng Nếu có biến dạng giải phẫu

có thể sẽ nguy hiểm nếu dùng phương pháp này

Tóm lại, các nghiên cứu về giải phẫu chủ yếu tập trung vào giải phẫu hình thái vùng tam giác an toàn Kambin (các chỉ số cạnh và góc của tam giác) và chỉ số khoảng cách giữa mỏm khớp và rễ thần kinh thoát ra Tuy nhiên còn một số hạn chế như trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi, việc xác định điểm vào đóng vai trò quan trọng (khoảng cách từ điểm chọc kim qua da đến đường giữa, góc chọc của kim qua da so với mặt phẳng ngang là bao nhiêu), hơn nữa khi thoát vị di trú xuống dưới thì khoảng cách giữa phần trước mỏm khớp và rễ thoát ra, chiều cao của tam giác an toàn là những thông số cần thiết để thực hiện kỹ thuật nhưng chưa được nghiên cứu Như vậy việc nghiên cứu về tổng thể bức tranh của đường vào trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp (từ điểm vào qua da, qua các mỏm khớp và rễ, đến tam giác an toàn và cuối cùng là bao xơ đĩa đệm) là việc làm cần thiết và chưa có nghiên cứu nào thực hiện Đây chính là lý

do chúng tôi nghiên cứu về giải phẫu trong luận án này và cũng là điểm mới của luận án

- Đau cột sống thắt lưng: khởi phát sau một chấn thương cấp hoặc vận

động cột sống quá mức, sai tư thế, đôi khi xuất hiện tự nhiên trên cơ sở của thoái hoá cột sống Khởi đầu đau cấp tính tiến triển giảm dần sau đó đau tái phát trở thành mạn tính.Đau với đặc điểm: tăng lờn khi hắt hơi, ho hoặc thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học

- Các biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả Đôi khi gặp hiện tượng ưỡn cột sống quá mức dễ nhầm với các bệnh lý (trượt cột sống ra trước hoặc phản ứng bù trừ cho đoạn ngực bị gù)

- Có điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: rất phổ biến, tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm đối chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi

- Nếu không có hội chứng thắt lưng: cần nghĩ đến các nguyên nhân khác Tuy nhiên chỉ khi loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác mới nghĩ tới chẩn đoán TVĐĐ Đôi khi hội chứng thắt lưng tự hết trong khi hội chứng rễ vẫn tồn tại hoặc tăng lên gợi ý một TVĐĐ bị vỡ và nhân nhầy thoát ra ngoài bao sợi

* Hội chứng rễ thần kinh

- Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những đặc điểm sau[11]:

+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối (hình 1.10), đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân Thường gặp nhất là chèn ép rễ thần kinh thắt lưng cùng L5, S1 (chèn ép rễ L5: đau lan từ mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái,

đôi khi cả ở ngón 2), có khi gặp chèn ép rễ L3, L4 Đôi khi đau cả hai rễ do TVĐĐ lớn chèn ép cùng một lúc cả rễ trên và dưới

- Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị to ở trung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từ chân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ, họăc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên

- Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao

* Dấu hiệu Lassègue: khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính

được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau Dấu hiệu Lassègue chéo còn có giá trị hơn: khi nâng chân bên lành gây đau bên có thoát vị

* Dấu hiệu “bấm chuông”: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng

* Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên

đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các

điểm sau: giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân

- Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

* Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát ) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

Hỡnh 1.10: Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cựng[21]

* Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân)

* Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1

* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính, có chèn ép đuôi ngựa

Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép:

Giảm hoặc mất phản xạ

Giảm hoặc mất cảm giác

Mặt trước đùi và gối

S1 Các cơ sinh đôi

và cơ dép Gân gót

Vùng gan bàn chân và phần ngoài bàn chân

Mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân và gan chân

- Các thể lâm sàng đặc biệt: Các thể nặng cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu

* TVĐĐ gây đau quá mức: bệnh nhân không thể chịu đựng được hoặc nằm im không nhúc nhích, đau mất ăn mất ngủ, không dám ho, dùng các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng

* TVĐĐ gây liệt: TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh (thường ở rễ L5 và S1) dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chỉ phục hồi được khi phát hiện sớm và mổ giải ép kịp thời

* TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa: thường do thoát vị lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa

- Thể không điển hình: TVĐĐ trong và ngoài lỗ tiếp hợp chiếm khoảng 8-10% Hội chứng cột sống thường rất nhẹ hoặc không rõ nhưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh thường rất rõ Đau kèm theo liệt và rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm

1.2.2 Kinh nghiệm của một số tỏc giả về đỏnh giỏ rễ bị chốn ộp trong thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[61],[107],[122]

- Kambin là một trong những phẫu thuật viờn hàng đầu thế giới về nội soi cột sống.Theo ụng kết quả của phẫu thuật nội soi cú tốt hay khụng phụthuộc vào việc chẩn đoỏn chớnh xỏc triệu chứng gõy ra đau Qua hỏi bệnh một cỏch tỉ mỷ, phỏt hiện những phàn nàn của người bệnh, kết hợp với việc thăm khỏm thực thể là những việc cần thiết nhất Hiện nay, những tiến bộ trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh đó giỳp rất nhiều trong việc chẩn đoỏn hiệu quả.Một cõu trả lời đơn giản trong thang điểm đau sẽ đem lại những thụng tin bổ ớch cho phẫu thuật viờn Khi vị trớ đau kộo dài tới điểm gút chõn hoặc liờn quan đến bắp chõn, hoặc phớa ngoài cẳng chõn thỡ cần phải nghĩ liờn quan đến rễ L5 hoặc S1và ngược lại ,TVDĐ ở vựng thắt lưng đoạn cao hơn thường cú cỏc triệu chứng liờn quan đến vựng đựi

ở phớa trờn hoặc vựng gối Nếu tờ bỡ vựng ngún cỏi hoặc cẳng chõn cần phải nghĩ liờn quan đến rễ L5.Sự hiện diện của vựng da nhạy cảm ở điểm giữa của đốt sống hoặc điểm đau TK tọa và điểm đau ở ụ ngồi là những dấu hiệu khỏc liờn quan cần lưu ý - Thăm khỏm đỏnh giỏ phản xạ và những bất thường về cảm giỏc và vận động là cần thiết Mất phản xạ gõn Achille gợi ý chốn ộp rễ S1, mất phản xạ gõn chày sau 1 bờn cần nghĩ đến

tổn thương rễ L5 Phản xạ gân bánh chè có thế mất ở tổn thương rễ L3 hoặc L4 khi bị chèn ép

+ Dấu hiệu căng rễ dương tính được mô tả bởi Lazaveric Khi cẳng chân nâng lên cùng đồng thời giữ gối duỗi tối đa thì gấp cổ chân về

mu chân, khi đó triệu chứng đau rễ của bệnh nhân sẽ xuất hiện + Dấu hiệu Lasegue dương tính : thực hiện qua 2 pha Đầu tiên gối và háng ở bên có triệu chứng sẽ gấp Nếu bệnh nhân có bệnh lý khớp háng thì cơn đau sẽ xuất hiện Ở pha 2, nâng chân bệnh nhân đồng thời giữ gối duỗi tối đa

+ Dấu hiệu Bow-sling sign (mô tả bởi Cram) : Bệnh nhân ở tư thế ngồi,cẳng chân được nâng lên trong khi khớp gối lại gấp lại, sau đó gối từ từ duỗi ra tối đa trong khi tay người khám ấn vào vùng TK hông to chạy qua

Theo Kambin, khi có 1 trong 3 nghiệm pháp trên dương tính nên cân nhắc phẫu thuật

- Nghiệm pháp căng giãn TK dương tính ở cùng bên chân gợi ý thoát

vị ở trung tâm hay cạnh trung tâm Nghiệm pháp căng đùi có ý nghĩa chỉ ra

có tăng áp lực ở L3 L4 Có thể kiểm tra sự căng rễ bằng cách cho bệnh nhân đứng thẳng trong khi người khám đánh giá sự hiện diện của các điểm đau,

sự co cứng cơ, biên độ vận động của CSTL.Ở tư thế này bệnh nhân được hướng dẫn cúi lưng về phía trước và ngả lưng về phía sang bên, gối duỗi thẳng Khi thoát vị cạnh giữa tồn tại thì khi bệnh nhân nghiêng sang phía bên đối diện sẽ xuất hiện đau kiểu rễ Với vị trí bên đơn thuần thường bệnh nhân than phiền đau 1 chân, có thể có triệu chứng căng rễ TK với các rối loạn cảm giác và vận động, và ngược lại bệnh nhân bị TVDD thể trung tâm hoặc cạnh trung tâm có thể có triệu chứng 2 bên hoặc luân phiên 1 bên chân,

nhóm bệnh nhân này thường dùng nghiệm pháp căng rễ cùng bên hoặc bên đối diện.Chèn ép rễ ra thần kinh ở lỗ liên hợp có thể liên quan đến thoát vị thể lồi (bao xơ chưa vỡ) loại thoát vị này liên quan đến phía ngoài của ống sống vì vậy gây ra triệu chứng chèn ép rễ thần kinh cùng bên vì rễ ra đi sát bờ ngoài ống sống TV vùng lỗ liên hợp di trú có thể đi lên trên hoặc đi xuống dưới so với cuống sống Khi thoát vị di rời trong ống sống có thể di chuyển vào lỗ liên hợp và gây ra triệu chứng chèn ép rễ ra ngang mức tổn thương Thoát vị thể lỗ liên hợp thường khởi phát đau rễ cấp tính nhưng các triệu chứng đau lưng thường giảm hoặc biến mất Khi hạch của rễ TK bị chèn ép rễ sẽ xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu TK thực vật như da tăng nhạy cảm khi sờ hoặc cảm giác nóng, lạnh của bệnh nhân bên chân bị chèn ép

1.3 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.1.1 Chụp Xquang quy ước:

Chụp cột sống thắt lưng cùng thẳng-nghiêng, nghiêng phải hoặc trái với ba tư thế: cúi tối đa, trung gian và ưỡn tối đa; chếch 3/4 phải hoặc trái Đây là thăm dò không thể thiếu trong chẩn đoán TVĐĐ cột sống thắt lưng cùng mặc dù không phải để chẩn đoán xác định vì chỉ cho những hình ảnh gián tiếp liên quan TVĐĐ Các tiêu chuẩn cần đánh giá như mất đường cong ưỡn sinh lý, giảm chiều cao liên thân đốt sống, gãy eo cuống cung đốt sống, gai đôi cột sống, thắt lưng hóa đốt sống cùng hoặc cùng hóa đốt sống thắt lưng, mất vững cột sống thắt lưng cùng, xẹp thân đốt sống, hủy xương đốt sống – cuống sống [107]

Xquang động (dynamic) có thể chỉ ra dấu hiệu mất vững gian đốt sống, với thương tổn nổi bật “dominant lesion” 4 thể mất vững gian đốt [47]:

Cách đo khoảng cách trượt ra

trước, ra sau, góc xoay

X quang động cột sống thắt

lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa

là phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lýmất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng là độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion)

* Chụp bao rễ thần kinh (Radiculosaccography)

Thuốc cản quang tan trong

nước được áp dụng rộng rãi hiện

nay để chụp tủy cản quang là

Omnipaque (Lohexol) của Pháp,

Iopamiron (Lopamidol)của Mỹ và

Pamiray (của Đức).Các loại thuốc

này không bị ion hóa nên không

độc, ít khi gây kích thích tủy sống

và não, và được sử dụng nhiều

nhất hiện nay

Sau khi tiêm thuốc cản

quang không ion hóa(8-10ml), tan

trong nước vào khoang dưới

Hình 1.11 Đo khoảng cách trượt

[47]

Hình 1.12: Diện phủ màng cứng kiểu

“ống tay áo” quanh rễ thần kinh tại vùng lỗ liên hợp [47]

màng cứng, sẽ tiến hành chụp xquang giống như phần chụp thường qui, đặc biệt chỳ ý tư thế chếch 3/4 giỳp hiện hỡnh rừ cỏc bao rễ thần kinh, nhờ đú cú thể đỏnh giỏ hỡnh ảnh của tủy và bao rễ thần kinh, giỏn tiếp thấy hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm chốn ộp cỏc thành phần này.Thuốc cản quang sẽ dừng lại tại

vị trớ màng cứng phủ quanh rễ thần kinh gai sống kiểu “ống tay ỏo” tại lỗ liờn hợp[3], [9]

Hỡnh ảnh giỏn tiếp thu được là sự đố đẩy, hỡnh khuyết hoặc mất liờn tục của khoang màng cứng, rễ thần kinh (xem hỡnh 1.13)

Hỡnh 1.13: Hỡnh khuyết (mũi tờn ngắn) do đố đẩy rễ TK L5 bờn trỏi so sỏnh với bờn phải (mũi tờn dài), giỏn tiếp cho thấy TVĐĐ L4L5 bờn trỏi [43]

Chỉ định: tắc dịch nóo tủy (DNT), hẹp ống sống, TVĐĐ, bệnh lý rễ thần kinh

Chống chỉ định: khối chốn ộp ở nóo, tăng ỏp lực nội sọ, u hoặc nhiễm trựng vựng chọc kim

Nhược điểm: không phân biệt đ−ợc với hình ảnh chèn ép do các nguyên nhân khác nh− tổ chức xơ sẹo dây chằng, u tuỷ hoặc dị tật ống sống

Tai biến, biến chứng: ớt gặp như nhức đầu, phản ứng màng não, động kinh tuỷ

Từ khi chụp cắt lớp vi tớnh, rồi chụp CHT ra đời, phương phỏp này ngày càng ớt được ứng dụng trờn lõm sàng, nhưng vẫn cũn giỏ trị trong một

số trường hợp khụng thể thăm dũ bằng CHT (cú dị vật kim loại vựng chụp, đặt mỏy tạo nhịp ), hoặc lõm sàng khụng tương xứng với CHT

1.3.1.3 Chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống

Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng trước ống sống được áp dụng

từ năm 1956 bởi K.D Gaziev Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng vì giá trị chẩn đoán định khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như những chẩn đoán phân biệt tổn thương không chính xác bằng phương pháp chụp ống sống cản quang

1.3.1.4 Chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang

Đõy là phương phỏp chẩn

đoỏn hỡnh ảnh giỳp đỏnh giỏ đĩa

đệm gian thõn đốt sống nhờ hiện

hỡnh thuốc cản quang được tiờm

qua da vào nội đĩa Schmorl và

Junghanns mụ tả kỹ thuật trờn

thực nghiệm lần đầu tiờn vào năm

1932 [34]

Cú ba đường tiếp cận trong

chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng

cản quang Trong đấy, đường bờn

và phớa ngoài đi hoàn toàn ngoài

màng cứng, đường giữa phải

xuyờn qua màng cứng nờn phức

tạp hơn, BN tăng nguy cơ chịu

thờm cỏc biến chứng của chụp

bao rễ cản quang cựng với nguy cơ của thủ thuật chụp đĩa đệm cản quang

Hỡnh 1.14: Cỏc đường tiếp cận trong chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang; 1: Đường giữa, 2: Đường bờn,

3: Đường phớa ngoài[107]

Bảng 1.2.Phân loại hình ảnh tổn thương đĩa đệm trên phim chụp đĩa đệm

cản quang[32]

di chuyển ra rĩa đĩa

rời trôi ra ngoài đĩa Chỉ định chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang:

-Đau lưng nghi ngờ do đĩa đệm, các thăm dò khác không loại trừ hoàn toàn: chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, chụp CHT Thường khi tiêm thuốc cản quang sẽ kích thích gây đau lưng giống như lâm sàng, lúc đó kết luận test kích thích dương tính[106], [127]

-Thăm dò đánh giá đĩa đệm thoái hóa[118]

-Là một bước bắt buộc của các can thiệp vào đĩa đệm qua da, nếu thấy tổn thương rách bao xơ đĩa đệm sẽ chống chỉ định cho các can thiệp nội đĩa như lấy đĩa đệm tự động, đốt bằng laser hoặc sóng cao tần

Chẩn đoán loại trừ TVĐĐ tái phát hay sẹo dính sau mổ, thường phối hợp với chụp cắt lớp vi tính và bao rễ cản quang

Chống chỉ định:

Bệnh nhân đã được phẫu thuật ghép xương phía sau chống chỉ định cho

kỹ thuật chọc kim đường giữa

Bênh nhân đã được phẫu thuật ghép xương liên mỏm gai hoặc cùng hóa cột sống thắt lưng chống chỉ định cho kỹ thuật chọc đường bên hoặc phía ngoài

Hình 1.15: Chụp đĩa đệm cột sống thắt lưng cản quang 2 tầng, đường bên

với 2 tư thế trước-sau (A) và nghiêng (B)[47]

L4L5: thuốc cản quang hiện hình “bánh kẹp thịt” của nhân nhầy đĩa đệm với dải đen ở giữa L5S1: thuốc chiếm gần như toàn bộ khoang gian thân đốt sống, bằng chứng của thoái hóa đĩa đệm

Hình 1.16: TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên phim CHT [47]

(A), quá phát xương L4L5 bên trái (B), BN được kê tư thế nằm nghiêng (C), chọc kim đường sau bên phải (D), hình mũi tên chỉ diện xương quá phát cản trở đường vào bên phải L4L5, hình (E) cho thấy sự thoát thuốc ra ngoài ngang mức L4L5, test kích thích

đĩa đệm L4L5 dương tính khi làm thủ thuật này

Biến chứng, tai biến có thể gặp như: Viêm đĩa đệm (0.7-4%), tổn thương rễ, viêm màng não

1.3.1.5 Phương phỏp chụp mạch mỏu cột sống thắt lưng

Năm 1952, lần đầu tiên Fischgold chụp tĩnh mạch trong ống sống thắt lưng bằng đường xuyên mỏm gai đốt sống Ngày nay người ta ứng dụng phương pháp chụp mạch máu số hóa xóa nền để đánh giá các thương tổn mạch máu

được trên các phim chụp cắt lớp Hạn chế của phương pháp là không phát hiện

được hình ảnh thoái hóa đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khả năng đánh giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1/L2 đến L5/S1 do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm ở một số máy chụp cắt lớp vi tính không cho phép nghiêng quá 30°nên không tạo được đường cắt ngang song song với đĩa đệm L5/S1 Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái

Hình ảnh thoát vị

hóa phình đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó

1.3.1.7.Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn[6],[18],[45],[107],[117],[118]

Ngày nay, tại các trung tâm nghiên cứu sâu về bệnh lý đĩa đệm, người

ta có xu hướng kết hợp CLVT với các phương pháp chụp cản quang kinh

điển làm tăng khả năng chẩn đoán, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao[57] Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ CSTLC từ 95-100% Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền

Hỡnh 1.18: Hỡnh ảnh cộng hưởng từ[107]

Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1: đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 TVĐĐ trên phim CHT được chia thành:

Hình ảnh thoát vị chui ngược lên trên

Phình, lồi đĩa đệm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, không tổn thương bao xơ

Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương bao xơ Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ thể Schmorld trong

đó thoát vị ra sau (TVĐĐ đường giữa, cạnh đường giữa, trong và ngoài lỗ ghép) là hay gặp nhất

Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang

đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sau thường ở vị trí sau bên

Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da và tổ chức dưới da

Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể

được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao

1.3.2 Chẩn đoỏn xỏc định thoỏt vị đĩa đệm

Lâm sàng: Theo Saporta, Ngô Thanh Hồi[7] về lâm sàng bệnh nhân có từ

4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán là TVĐĐ:

Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương

Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học

Có tư thế chống đau

Có dấu hiệu bấm chuông

Dấu hiệu Lasègue (+)

Có dấu hiệu gãy góc cột sống (Dèjèrine)

Cận lâm sàng: có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể chứng

minh sự chèn ép của khối thoát vị lên rễ thần kinh Thường dùng: chụp cắt lớp

vi tính và chụp bao rễ cản quang , ngày nay phổ biến là chụp cộng hưởng từ

1.3.3 Phõn loại thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Việc phõn loại thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhằm mục đớch để