Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Luận văn

LỜI CẢM ƠN

Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách người khai sinh ra

bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột sống; PGS TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, người

có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ khi còn trứng nước, là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết định

bố trí tôi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyết người giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ trong quá trình đào tạo; các nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhận xét góp ý bản luận án; các cán bộ thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quốc gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học

và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gần xa, trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luận án

Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậc sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành bản luận án này

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Nguyễn Lê Bảo Tiến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ các kết quả đề tài là của bản thân tôi đạt được trong quá trình nghiên cứu

Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫn hoàn toàn khách quan và trung thực

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 3

1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN 3

1.1.1 Trên thế giới: 3

1.1.2 Tại Việt Nam: 10

1 2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ 11

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu: 11

1.2.2 Sinh lý bệnh: 21

1.2.3 Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng 21

1.3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 24

1.3.1 Lâm sàng: 24

1.3.2 Cận lâm sàng: 27

1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 31

1.4.1 Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: 31

1.4.2 Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu: 34

2.3 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: 35

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu: 35

2.3.2 Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: 35

2.4 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT

LƯNG - CÙNG 50

2.4.1 Các bước trước mổ 50

2.4.2 Phẫu thuật 52

2.4.3 Theo dõi sau mổ 53

2.4.4 Theo dõi sau khi xuất viện 54

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 54

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 56

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 56

3.1.2 Chỉ số khối cơ thể 57

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 58

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60

3.2.3 Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng: 66

3.3 KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 69

3.3.1 Lượng máu mất trong mổ: 69

3.3.2 Thời gian tiến hành phẫu thuật 69

3.3.3 Thời gian nằm viện sau mổ 69

3.3.4 Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi 70

3.3.5 Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 70

3.3.6 Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệnh 71

3.3.7 Kết quả theo McNab với từng vùng hẹp ống sống 71

3.3.8 Kết quả theo McNab với tầng thoát vị 72

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 73

3.4.1 Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng 73

3.4.2 Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị 73

3.4.3 Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 74

3.4.4 Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuật 6 tháng và sau 12 tháng 75 3.4.5 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo

từng thể thoát vị 76

3.4.6 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo độ thoái hóa đĩa đệm 77

3.4.7 Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng 78

3.4.8 Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị 78

3.4.9 Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật 79

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 80

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 80

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 80

4.1.2 Chỉ số khối cơ thể 81

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 82

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 82

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 85

4.3 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 90

4.3.1 Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột sống trước mổ 90

4.3.2 Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đau 90

4.3.3 Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thoái hóa 91

4.4 KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT 91

4.4.1 Thời gian phẫu thuật 91

4.4.2 Lượng máu mất trong mổ 92

4.4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 92

4.4.4 Đánh giá kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi 93

4.4.5 Kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân 93

4.4.6 Kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 95

4.4.7 Kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống 96

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 98

4.4.1 Kết quả điều trị theo thang điểm ODI 98

4.4.2 Mức độ đau lưng sau mổ 100

4.4.3 Mức độ đau chân sau mổ 100

4.4.4 Các tai biến và biến chứng 100

4.5 BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN 107

4.5.1 Bước 1: Trước mổ 107

4.5.2 Bước 2: các thì mổ sử dụng hệ thống ống nong 109

4.5.3 Bước 3: theo dõi sau mổ 115

KẾT LUẬN 116

I KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 116

II VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT: 116

III KIẾN NGHỊ 115

1 Bước trước mổ : 116

2 Bước trong mổ : 117

3 Bước sau mổ : 117

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 117

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận trong lấy đĩa đệm qua da 4 

Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ 5 

Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da 6 

Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần 7 

Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) 9 

Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ 2 nhìn trên 11 

Hình 1.7: Xương đốt sống thắt lưng nhìn từ phía sau .13 

Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng 14 

Hình 1.9: Dây chằng ngoài lỗ liên hợp 15 

Hình 1.10: Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo 16 

Hình 1.11: Mối liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng - cùng 18 

Hình 1.12: Các thành phần phía sau liên quan với đường đi qua bờ dưới hai cuống cung 19 

Hình 1.13: Vị trí thoát vị liên quan với các mốc giải phẫu 19 

Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống 20 

Hình 1.15: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống 20 

Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau .22 

Hình 1.17: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng theo Kadish 23 

Hình 1.18: Thoát vị qua vai rễ về mặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả cùng bên với thoát vị (A), còn thoát vị qua nách thì ngược lại (B) 25  Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1 26 

Hình 1.20: Thoát vị thể lồi 28 

Hình 1.21: Thoát vị thể rách bao xơ còn cuống 29 

Hình 1.22: Thoát vị thể di trú 30 

Hình 1.23: Thoát vị thể lồi (a và b) có chiều ngang lớn hơn chiều cao, trong khi thoát vị thể rách bao xơ còn cuống có chiều ngang nhỏ hơn chiều cao, phần thoát vị vẫn liên tục với đĩa gốc 30 

Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cố định cuối cùng 33 

Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ đau 36 

Hình 2.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác .38 

Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng trên X quang khi góc α > 50 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa góc cúi/ưỡn >150 39 

Hình 2.4: Phân độ thoái hóa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo Pfirrmann 39 

Hình 2.5: Sơ đồ định khu vùng hẹp ống sống 40 

Hình 2.6: Hệ thống ống nong METRx .42 

Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân 43 

Hình 2.8 Vị trí rạch da 44 

Hình 2.9 Vị trí ống nong đầu tiên cần hướng tới ở bờ dưới cung sau đốt sống trên (chấm tròn) 44 

Hình 2.10 Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ 45 

Hình 2.11 Đặt các ống nong tiếp theo tăng dần đường kính 45 

Hình 2.12 Lắp đặt hệ thống ống nong và nguồn sáng 46 

Hình 2.13 Mở cửa sổ xương 46 

Hình 2.14 Cắt bỏ dây chằng vàng 47 

Hình 2.13 Lấy bỏ nhân thoát vị, giải ép rễ thần kinh 47 

Hình 2.15 Lấy thoát vị, giải ép rễ thần kinh bên đối diện 47 

Hình 2.16: Tư thế bệnh nhân 53 

Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bố đồng đều giữa thành trước và thành sau thân đốt sống Trong trường hợp thoái hóa đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành sau thân đốt sống và diện khớp, đây là nguy cơ gây nên thoát vị đĩa đệm ra phía sau nhiều hơn ở các đĩa đệm thoái hóa .80 

Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thường, hệ thống giảm sóc thủy lực của đĩa đệm giúp phân bố lực trên hai mặt thân đốt sống Khi đĩa đệm thoái hóa và thoát vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống và ngày càng làm nặng hơn tình trạng TVĐĐ 86 

Hình 4.3 : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 đã vỡ và di trú xuống dưới 87 

Hình 4.4 : Thoát vị lỗ liên hợp bên trái 89 

Hình 4.5: Tương quan chiều rộng ống sống ở trung tâm và ngách bên……96 

Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng 97 

Hình 4.7 : Hình ảnh thoát vị tại hai vị trí: 97 

Hình 4.8 : Giải ép bên đối diện 98 

Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L45 bằng C-arm trên hai bình diện 101 

Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp trong mổ 103 

Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, bắt đầu từ đường giữa, hướng ra phía bên đối diện 110 

Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường và nguy cơ gây rách màng cứng, tổn thương rễ hoặc tổn thương thần kinh đuôi ngựa 111 

Hình 5.3: Curette ngược số 2 hoặc số 3 112 

Hình 5.4: Ống hút vi phẫu có lưỡi nhỏ để vén rễ 113 

Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson 114 

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 56 

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 57 

Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu 58 

Biểu đồ 3.4: Phân bố thời điểm xuất hiện đau chân 59 

Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ thoái hóa đĩa đệm 61 

Biểu đồ 3.6: Phân bố hình thái thoát vị 62 

Biểu đồ 3.7: Phân bố tầng thoát vị 64 

Biểu đồ 3.8: Phân bố vùng hẹp ống sống 64 

Biểu đồ 3.9: Mức độ đau lưng qua các thời điểm 75 

Biểu đồ 3.10: Mức độ đau chân qua các thời điểm 78 

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 : Đánh giá cơ lực 37 

Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương thần kinh (AIS 2006) 37 

Bảng 3.1: Mức giảm chức năng cột sống thắt lưng 60 

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và độ thoái hóa 61 

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa độ thoái hóa và hình thái thoát vị 63 

Bảng 3.4: Liên quan giữa tầng thoát vị và vùng hẹp ống sống 65 

Bảng 3.5: Liên quan giữa hình thái thoát vị và ODI 66 

Bảng 3.6: Liên quan giữa thể thoát vị với mức độ đau chân trước mổ 67 

Bảng 3.7: Liên quan giữa thể thoát vị với mức độ đau lưng trước mổ 67 

Bảng3.8: Liên quan giữa mức độ đau chân và độ thoái hóa 68 

Bảng 3.9: Liên quan giữa mức độ đau lưng và độ thoái hóa đĩa đệm 68 

Bảng 3.10: Thời gian trung bình phẫu thuật 69 

Bảng 3.11: Thời gian nằm viện sau mổ 69 

Bảng 3.12: Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi 70 

Bảng 3.13: Đánh giá kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 70 

Bảng 3.14: Đánh giá kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện triệu chứng đau chân 71 

Bảng 3.15: Đánh giá kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống 71 

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả theo MacNab với tầng thoát vị 72 

Bảng 3.17: Kết quả điều trị liên quan đến thang điểm ODI trước và sau mổ 73  Bảng 3.18: Mức cải thiện ODI theo thể thoát vị 74 

Bảng 3.19: Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 75 

Bảng 3.20: Mức cải thiện thang điểm NRS tại lưng với từng thể thoát vị 76 

Bảng 3.21: Mức cải thiện thang điểm NRS tại lưng với 77 

độ thoái hóa đĩa đệm 77 

Bảng 3.22: Mức cải thiện thang điểm NRS tại chân với từng thể thoát vị 78 

Bảng 3.23: Tai biến và biến chứng 79 

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASIA : American Spinal Injury Association (Hiệp hội chấn

thương cột sống Hoa Kỳ) CHT : Chụp cộng hưởng từ

CLVT : Chụp cắt lớp vi tính

FDA : Food and Drug Adminstration (Cục quản lý Dược

phẩm Hoa Kỳ) MED : Micro Endoscopic Discectomy (lấy đĩa đệm qua nội soiNPS : Numerical Pain Scale (thang điểm đánh giá mức độ đau) TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody Fusion

(cố định cột sống, lấy đĩa, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp)

TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới

Đến năm 1939, Love [76] đưa ra phương pháp cắt một phần cung sau, tiếp cận vào khối thoát vị đĩa đệm phía trước mà không cần phải mở màng cứng Rõ ràng, phương án mới này giúp hạn chế sự phá hủy cấu trúc xương, khớp, cơ phía sau cột sống, và cũng từ đây, nó trở thành phương pháp mổ phổ biến nhất giúp lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng đường mổ phía sau Caspar [29], năm 1977, ứng dụng đường mổ nhỏ, sử dụng kính vi phẫu giúp cho phẫu thuật mang tính chất ít xâm lấn hơn Hai mươi năm sau, 1997, Folley [43] đưa ra phương pháp sử dụng hệ thống ống nong với đường kính tăng dần, tiếp cận đi qua khối cơ cạnh sống, sử dụng máy quay phim nội soi và các hệ thống hỗ trợ đặc biệt, giúp phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đường sau thực

sự ít xâm lấn phương pháp mới này có ưu điểm là không phải bóc tách cơ cạnh sống ra khỏi cung sau, hạn chế tổn thương phần mềm phía sau cột sống cũng như giảm thiểu kích thích rễ thần kinh trong mổ [57] [110, 112, 135]

Phẫu thuật cột sống được xem là ít xâm lấn khi có cách thức đặc biệt giúp giảm thiểu tổn thương mô của người bệnh Với khái niệm này, phẫu thuật cột sống ít xâm lấn nếu chia theo cơ chế tác động có thể làm bốn loại là tiêm qua

da, giải ép, nẹp vít hàn xương, bơm xi măng thân đốt sống và các phẫu thuật không ghép xương Nếu chia theo phương pháp mổ cũng có bốn loại là: phẫu thuật qua da, phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc ổ bụng hỗ trợ, phẫu thuật qua hệ thống ống (sử dụng ống nong), phẫu thuật với đường mổ nhỏ Với cách phân loại này phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng có sử

dụng hệ thống ống nong sẽ thuộc loại phẫu thuật giải ép qua ống nong

Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống nói chung, đặc biệt phẫu thuật cột sống ít xâm lấn mới được chú ý nghiên cứu ứng dụng trong một số năm gần đây Các giải pháp như can thiệp tự động qua da sử dụng năng lượng laser, năng lượng sóng cao tần, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật vi phẫu… là các phương pháp có nhiều ưu điểm, được nhiều bệnh nhân lựa chọn, những cũng đòi hỏi phải có trang thiết bị đắt tiền ở những trung tâm phẫu thuật chuyên ngành, đồng thời phải có đội ngũ phẫu thuật viên có trình độ, có kinh nghiệm Theo mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học và Công nghệ quốc gia, tính đến hết năm 2012, có 137 bài viết về kết quả nghiên cứu các vấn đề liên quan đến cột sống được đăng tải trên các báo chí chuyên ngành như: Tạp chí nghiên cứu y học, Tạp chí Y học thực hành, Tạp chí Y dược học cổ truyền, Tạp chí Châm cứu, Tạp chí Khoa học và Công nghệ… Trong đó có 40 bài báo viết về phẫu thuật cột sống, và chỉ có một bài báo cáo của tác giả liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong Trong số 493.413 luận án tiến sĩ có nộp lưu tại Thư viện Quốc gia, có 29 luận án có nội dung liên quan đến điều trị các bệnh cột sống, nhưng chưa có luận án nào đề cập đến phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong…

Đây là phương pháp mới được triển khai, còn ít các công trình đánh giá

về độ an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này trên thực tế tại Việt

Nam, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức”

Với hai mục tiêu:

• Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống đơn tầng vùng thắt lưng - cùng

• Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật, chỉ định và quy trình phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng có sử dụng hệ thống ống nong

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN LẤY NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (TVĐĐ) CỘT SỐNG

1.1.1 Trên thế giới:

Năm 1857, Virshow lần đầu tiên mô tả bệnh lý đĩa đệm sau chấn thương Đến năm 1909, Oppenheim và Krause tiến hành phẫu thuật lấy bỏ u sụn cột sống thắt lưng thấp có mở màng tủy với đường rạch giữa thắt lưng Năm 1911, Goldthwai báo cáo trường hợp thoát vị ngoài bao xơ do chấn thương tái diễn [111] Elsberg tiến hành mở cung sau cắt bỏ u sụn xương sống vào năm 1913 [117] Năm 1934, Mixter và Barr khẳng định mối liên quan giữa thoát vị đĩa đệm và đau thần kinh tọa [59, 117]

Sinh lý bệnh TVĐĐ được nghiên cứu và phát triển cùng với các bệnh

lý của cột sống Đồng thời là các phát minh hệ thống hỗ trợ phẫu thuật lấy nhân thoát vị Năm 1942, Pool tiến hành soi ống sống kiểm tra rễ thần kinh cho những trường hợp thoát vị đĩa đệm, quá phát dây chằng vàng, viêm dính màng nhện, u lành tính và di căn ung thư [59] Sự ra đời của phẫu thuật với kính hiển vi và tiến bộ trong nghiên cứu cơ sinh học đã đưa phẫu thuật cột sống lên tầm mới Năm 1963, Smith và cộng sự tiến hành tiêm trực tiếp men tiêu nhân nhày đĩa đệm cột sống của thỏ Năm 1984, Ascher và Heppner [24] đốt nhân nhày đĩa đệm bằng tia laser

Năm 1975, Hijikata [54] mô tả trường hợp đầu tiên lấy đĩa đệm qua da Các nghiên cứu gần đây tập trung nhiều vào ứng dụng laser và sóng cao tần trong điều trị ít xâm lấn bệnh lý thoát vị đĩa đệm Có thể nói rằng, phẫu thuật

ít xâm lấn cột sống nói chung cũng như lấy nhấn đĩa đệm nói riêng đã phát triển rất nhanh trong thời gian gần đây

Tiêm men tiêu nhân nhày đĩa đệm

Năm 1941, Jansen và Balls [60] phát hiện và chiết xuất men đu đủ, với tác dụng phân hủy proteoglycan và glycoprotein của nhân nhày đĩa đệm Men

đu đủ sẽ làm mất nước ngoài tế bào và thu nhỏ đĩa đệm thoát vị Cùng với chức năng làm giảm áp lực trong đĩa đệm, men đu đủ còn có tác dụng chống viêm tại nơi rễ thần kinh bị chèn ép [59] Nordby và Javid [91] nghiên cứu với số lượng lớn nhất công bố (2000), với 14 năm theo dõi 3000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công khoảng 82% đến 87,2%

Mặc dù được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ công nhận tỷ lệ thành công chung vào khoảng 74% đến 77%, nhưng các công trình nghiên cứu cho thấy rất nhiều nhược điểm của phương pháp này Phản ứng quá mẫn có thể dẫn đến tử vong Nếu tiêm men đu đủ vào trong ống sống có thể gây ra liệt một phần hoặc liệt hai chân, tăng áp lực trong sọ, viêm màng não và chảy máu Chống chỉ định của phương pháp này bao gồm dị ứng với men đu đủ, viêm đĩa đệm, hội chứng đuôi ngựa, phụ nữ mang thai, viêm màng nhện, thoát vị thể di trú và hẹp ống sống Cho đến nay, phương pháp này gần như không được ứng dụng trên lâm sàng nữa [27, 59]

Phẫu thuật lấy đĩa đệm qua da

Được Hijikara và cộng sự [54] công bố lần đầu năm 1975 Gây tê tại chỗ, một phần đĩa đệm thoát vị được lấy bỏ qua đường sau bên Năm 1983, Kambin và Gellman [70] lấy đĩa đệm qua ống Craig với kìm kẹp đĩa đệm nhỏ

Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận trong lấy đĩa đệm qua da[85]

Với hơn 4.500 trường hợp lấy đĩa đệm qua da được thông báo, cho thấy kết quả tốt đạt khoảng 75%, tai biến khoảng 1% Ngô Tiến Tuấn và cộng sự

cho thấy sau phẫu thuật, cảm giác đau chỉ còn xuất hiện ở 10-27% bệnh nhân [7, 8] Phương pháp này phù hợp với những trường hợp bệnh lý đĩa đệm một tầng Chống chỉ định khi bệnh nhân đã được điều trị từ trước với tiêm men đu

đủ hoặc phẫu thuật bệnh lý khác của cột sống; dấu hiệu tổn thương thần kinh tiên triển nhanh; liệt cơ tròn, thoát vị thể di trú, bệnh lý thân cột sống khác kèm theo như hẹp ống sống, trượt đốt sống [59]

Phẫu thuật lấy đĩa đệm qua da có LASER hỗ trợ

Với phát minh tia LASER từ năm 1958 của Arthur L Schawlow và Charles H Townes, hàng loạt ứng dụng trong cuộc sống được triển khai bao gồm cả trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cột sống nói riêng Lấy đĩa đệm có LASER hỗ trợ có cùng cách phẫu thuật với lấy đĩa đệm qua da [59] Sau khi đưa kim vào vị trí, năng lượng laser sẽ đốt xuyên qua vòng xơ sợi, vào đĩa đệm Gần đây, việc phát minh ra que đốt laser phía bên đã giúp cho phẫu thuật an toàn hơn do làm giảm nguy cơ đốt phải các cấu trúc phía trước cột sống như động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chậu Năm 1984, Ascher và Heppner [24] tiến hành đo áp lực đĩa đệm trước và sau khi phẫu thuật Họ nhận thấy, mặc dù lấy bỏ đi rất ít mu mô đĩa đệm nhưng cũng đủ làm giảm áp lực trong đĩa đệm, giúp giảm đau thắt lưng và chống viêm

Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ [63]

Biến chứng được thông báo của phẫu thuật này là viêm đĩa đệm, co cứng cơ cạnh sống, tổn thương rễ thần kinh hoặc hội chứng đuôi ngựa do đặt kim sai vị trí Về mặt lý thuyết, còn có thể có các biến chứng khác như tổn

thương động mạch chủ, tĩnh mạch của, mạch chậu, các tạng trong ổ bụng

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm

Kambin, Hijikata và cộng sự [53, 69] độc lập phát triển hệ thống phẫu thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm nội soi Hệ thống này giúp lấy nhân thoát vị từ trung tâm của đĩa đệm, làm giảm lượng nhân nhày đĩa đệm thoát vị, với nguồn sáng và sự phóng đại của máy quay phim giúp cho phẫu thuật viên nhận thấy tam giác an toàn ở phía sau bên của nhân nhầy Đây là điểm mấu chốt trong phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm vi phẫu Tam giác này đủ rộng để có thể phối hợp một vài dụng cụ chuyên biệt giúp lấy đĩa đệm [67]

Nguyên lý giảm đau trong phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm hiện còn được tranh luận, nhưng về cơ bản, nó bao gồm giảm áp lực trong đĩa đệm, lấy đĩa các yếu tố chống viêm cũng như giảm độ căng của rễ bị chèn ép Hơn nữa, máy quay phim nội soi sẽ giúp thăm dò được bao xơ, rễ thần kinh và lỗ liên hợp Các vị trí thoát vị ở trong bao xơ, dưới dây chằng cũng như ngoài dây chằng đều có thể xác định được qua cách tiếp cận này

Ưu điểm của phương pháp này là chỉ cần gây tê tại chỗ, gần như không mất máu trong mổ, giảm thiểu thời gian nằm viện (hầu như xuất viện cùng ngày phẫu thuật), giảm thiểu được sẹo sau mổ

Hạn chế của phương pháp này là trong trường hợp thoát vị thể di trú rất khó để có thể lấy được một cách an toàn qua phẫu thuật nội soi

Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da[68]

Các biến chứng có thể gặp là viêm đĩa đệm, gãy dụng cụ và máu tụ cơ thắt lưng - chậu

Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần

Công nghệ sóng cao tần ứng dụng trong phẫu thuật cột sống được phát triển từ những năm 1993 [113] Trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, sóng cao tần sẽ được đưa qua một kim chọc vào vị trí nhân nhày đĩa đệm và tạo ra đám mây điện tích, rồi từ đó xảy ra các chuỗi phản ứng ở nhiệt độ từ 60oC đến

80oC, tạo thành một đường hầm trong lòng đĩa đệm, giúp đĩa đệm tự thu nhỏ lại Đồng thời tạo ra sự cân bằng các rối loạn vật lý và hóa học trong nội tại đĩa đệm bệnh lý

Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần [113]

Singh và cộng sự qua nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về mức độ đau cột sống có ý nghĩa thống kê sau một năm điều trị [115]

Bhagia và cộng sự nghiên cứu các biến chứng có thể gặp sau sử dụng phương pháp này bao gồm tê tại chỗ chọc kim, đau thắt lưng tăng lên sau điều trị, xuất hiện các dấu hiệu tê mới hoặc đau thắt lưng mới Tác giả thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đau thắt lưng và đau lan chân trước và sau phẫu thuật [27]

Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sử dụng hệ thống ống nong (Minimal Exposure Tubular Retractor system: METRx)

Kỹ thuật này được hãng Metronic Sofamor Danek (Hoa Kỳ) phát triển

từ năm 1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 [81, 82]

Năm 1996: được nhận bằng sáng chế đầu tiên về vi phẫu thuật có nội soi hỗ trợ và lần đầu tiên được đưa vào ứng dụng lâm sàng

Năm 1997, phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ lấy đĩa đệm qua nội soi (MED) đã trở thành kỹ thuật đáng tin cậy đầu tiên trong việc can thiệp ít xâm lấn phía sau cột sống thắt lưng Cùng với việc các phương tiện phẫu thuật cho kỹ thuật này phát triển, hệ thống phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ cải tiến thành hệ thống phẫu thuật lấy nhân thoát vị ít xâm lấn có sử dụng hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) Công nghệ ống nong đã nhận được nhiều bằng sáng chế của Hoa Kỳ và đã dành được những kết quả to lớn trong ứng dụng vào lâm sàng được thể hiện qua những con số trên các bài báo cáo khoa học

Năm 1998: hệ thống MED nhận bằng sáng chế đầu tay và lần đầu tiên công bố trường hợp can thiệp vào mặt bên thân đốt sống có sử dụng METRx

Năm 2000: hệ thống MED được đề xuất bằng sáng chế cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn

Năm 2003: hệ thống MED nhận bằng sáng chế cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn và đưa ra phẫu thuật TLIF sử dụng hệ thống METRx

Hệ thống ống nong ứng dụng trong phẫu thuật ít xâm lấn có tên là Minimally Exposure Tubular Retractor viết tắt là METRx Với nguyên lý xâm nhập tối thiểu vào khối cơ cạnh sống bằng các ống nong có đường kính và độ dài tăng dần qua đường bên ngoài Do đó, cấu trúc gân cơ và dây chằng ở đường giữa được bảo tồn nguyên vẹn Với METRx, có thể ứng dụng nhiều loại phẫu thuật ít xâm lấn như phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ (MED Minimally Endoscopic Discectomy), phẫu thuật ít xâm lấn vít qua cuống và hàn xương liên thân đốt với hệ thống Quadrant, X-Tube, hoặc phối hợp bắt vít qua da [81, 83] Với METRx và đặc biệt với

hệ thống Quadrant giúp cho phẫu thuật viên có không gian rộng hơn; nguồn sáng cung cấp giúp cho phẫu trường dù rất sâu và hẹp nhưng rất rõ ràng, khi cần có thể mở rộng phẫu trường mà không cần kéo dài vết mổ

Có thể ứng dụng vi phẫu thuật với hệ thống Quadrant, lúc này nguồn sáng

sẽ lấy từ kính vi phẫu

Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx)[81]

Đến năm 2004 đã có hơn 6.000 bệnh nhân được phẫu thuật ít xâm lấn ứng dụng METRx lấy đĩa đệm được tiến hành ở khoảng 500 trung tâm phẫu thuật

Một ưu điểm khác của METRx là có thể áp dụng cho các trường hợp thoát vị thể di trú, thoát vị kèm hẹp ống sống, khi mà các phương pháp lấy đĩa đệm qua da không thể xử lý được

Muramatsu và cộng sự [87] so sánh giữa phẫu thuật ít xâm lấn và phẫu thuật mổ mở kinh điển cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa lượng máu mất trong mổ, thuốc giảm đau sau mổ cũng như thời gian bệnh nhân có thể trở về với công việc hàng ngày Beom-Seok Park, Arts và cộng sự [22, 26] khi

so sánh về chỉ số CPK sau mổ của hai nhóm mổ lấy TVĐĐ kinh điển và lấy thoát vị ít xâm lấn thấy có sự khác biệt sau phẫu thuật ngày thứ ba Ông cũng cho thấy có sự cải thiện cả về thời gian nằm viện lẫn về triệu chứng lâm sàng

Các ứng dụng khác của hệ thống METRx được nhắc đến như mở cung sau ít xâm lấn, mở rộng lỗ liên hợp ít xâm lấn, mở rộng ống sống hai bên bằng đường tiếp cận một bên ít xâm lấn Palmer và cộng sự sử dụng đường rạch da một bên để giải ép ít xâm lấn hai bên cho 17 bệnh nhân hẹp ống sống, trong đó có 13 tầng hẹp nặng, 8 tầng hẹp mức độ trung bình, 1 tầng hẹp nhẹ

[98] Phẫu thuật được tiến hành tại khu ngoại trú, gây mê toàn thân

Xét về tổng thể, chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân thoát vị ứng dụng hệ thống METRx và các biến chứng của nó cũng giống như phẫu thuật kinh điển Nhưng nó thể hiện tính ưu việt hơn hẳn ở những trường hợp bệnh nhân béo phì, cũng như các ứng dụng khác của METRx trong lĩnh vực phẫu thuật ít xâm lấn cột sống

1.1.2 Tại Việt Nam

Có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật lấy nhân thoát

vị kinh điển ở Việt Nam [4, 9, 14] Nhưng phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân thoát

vị bắt đầu triển khai ở Việt Nam từ vài năm trở lại đây, hiện vẫn chưa thấy công trình nào được công bố ứng dụng của phương pháp này ở trong nước

Phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng được triển khai từ nhiều năm nay Vũ Hùng Liên và cộng sự trong báo cáo điều trị phẫu thuật cho 2.303 bệnh nhân TVĐĐ vùng thắt lưng - cùng từ 1996 đến 2003 cho kết quả: Tốt: 65,28%; Khá: 24,15%; Vừa: 9,2%; Kém: 1,35% [17] Về phương diện phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều phương án được ứng dụng trên lâm sàng như giảm áp đĩa đệm qua da sử dụng năng lượng laser, sóng cao tần , nội soi lấy đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng qua da Đinh Ngọc Sơn và cộng sự [3] trong báo cáo về nội soi lấy đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng cho 70 bệnh nhân, kết quả chung có rất tốt và tốt chiếm 92,9% (65/70), trung bình 6,7% (4/70) và 1 bệnh nhân tái phát phải mổ lại, không có biến chứng, bệnh nhân tự vận động ngay trong ngày và xuất viện ngày đầu tiên sau mổ Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Thạch và cộng sự [12] về ứng dụng sóng cao tần trong điều trị TVĐĐ cột sống cổ và vùng thắt lưng - cùng cho thấy kết quả chung vùng cột sống cổ có tỷ lệ rất tốt và tốt (79,7%) cao hơn vùng thắt lưng - cùng (67,7%), tỷ lệ kém và rất kém ở hai nhóm tương ứng là 5,1% và 6,5% sau sáu tháng khám lại Tương tự như nội soi, không có biến chứng được ghi nhận trong và sau mổ, bệnh nhân vận động ngay trong ngày, xuất viện ngày thứ nhất sau mổ Có thể nói đây là hai phương án điều trị mang tính chất thực sự ít xâm lấn, đáp ứng được một nhóm

bệnh nhân có chỉ định chặt chẽ và cần được tiến hành ở những trung tâm chuyên khoa, đáp ứng đầy đủ về điều kiện trang thiết bị và con người Cũng

về can thiệp tối thiểu, Trần Công Duyệt và cộng sự [15] điều trị giảm áp qua

da bằng năng lượng laser trong mười năm từ 1999 đến 2009 cho 3.173 bệnh nhân (tuổi từ 14 đến 91), tổng số đĩa can thiệp là 5.909, kết quả chung như sau: Xuất sắc 906 bệnh nhân (33,01%), Khá 1.305 bệnh nhân (47,54%) và 47 bệnh nhân đạt kết quả kém (1,71%), trong đó có 21 bệnh nhân phải phẫu thuật

mở Ghi nhận tử vong 1 bệnh nhân do di căn thân đốt sống Như vậy, cũng không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận trong nghiên cứu

Qua đó cho thấy các trung tâm chuyên ngành phẫu thuật cột sống đã và đang từng bước ứng dụng can thiệp ít xâm lấn, còn quá ít các đề tài công bố liên quan đến phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong Thực tế cần có nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết quả cũng như khả năng áp dụng quy trình loại phẫu thuật này vào Việt Nam

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu:

1.2.1.1 Đặc điểm chung:

Mỗi đốt sống thắt lưng gồm thân đốt sống ở phía trước và cấu trúc hình

móng ngựa phía sau được tạo bởi hai cuống sống, cung sau và bảy mỏm xương

Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ 2 nhìn trên [44]

Thân đốt sống thắt lưng có hình quả thận, kích thước chiều ngang dài

hơn chiều trước, chiều sau và tăng dần từ L1 đến L5 tương ứng với khả năng chịu và truyền tải lực tác động Với đặc điểm cong ưỡn ra phía trước, các đốt sống thắt lưng có xu hướng sâu dần ra phía trước, đặc biệt là đốt sống L5 tạo nên góc bản lề cột sống thắt lưng - cùng Ở hai bề mặt trên và dưới mỗi đốt sống đều có đĩa sụn tiếp, bao quanh bởi vòng gờ xương, là nơi có bao xơ và nhân nhày đĩa đệm gian thân đốt sống bám

Cuống đốt sống thắt lưng: Có hình bầu dục trên bình diện đứng ngang,

đường kính tăng dần từ trên xuống dưới, trong đấy L5 có đường kính lớn nhất so với các cuống đốt sống khác của cột sống Cuống sống liên tục với thân đốt sống ở góc sau trên thân đốt sống ở phía trước, phía sau tiếp giáp với phần liên mỏm khớp và nửa cung sau cùng bên Cuống đốt sống tham gia giới hạn nên lỗ liên hợp gian đốt sống, cũng là mốc giải phẫu quan trọng giúp sơ đồ hóa thương tổn bệnh lý trong mổ

Mỏm khớp: Có bốn mỏm khớp đối xứng nhau qua đường giữa gồm hai

mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới Hai mỏm khớp trên thường xuất phát

từ chỗ nối giữa cuống sống và nửa cung sau cùng bên, diện khớp lõm và hướng theo phía sau trong Như vậy, hai diện khớp của mỏm khớp trên gần như đối diện nhau Hai diện khớp dưới là chỗ kéo dài của nửa cung sau cùng bên Diện khớp của mỏm khớp dưới hướng ra ngoài tiếp khớp với diện khớp của mỏm khớp trên cùng bên, thuộc đốt sống liền kề phía dưới Phần xương liên kết giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới ở mỗi bên được gọi là diện liên mỏm khớp Càng lên cao trong vùng thắt lưng (L1-L2, L2-L3, L3-L4) diện khớp có xu hướng ở phía trong của vai rễ, gây khó khăn trong việc vén

rễ để bộc lộ thoát vị đĩa đệm Ở vùng L4-L5, L5-S1 có thuận lợi hơn Khi phải cắt bỏ nhiều diện khớp (nhiều hơn 1/3 trong), nguy cơ mất vững sau mổ

là điều cần phải tính đến

Hình 1.7: Xương đốt sống thắt lưng nhìntừ phía sau [44]

Diện liên mỏm khớp lại được chia làm hai là phần eo và phần ngoài.

Phần eo là phần tiếp giáp giữa cuống sống và nửa cung sau cùng bên, phần ngoài nằm ở phía ngoài của nửa cung sau cùng bên Phần eo liên mỏm khớp thường được nhắc đến trong các bệnh lý của cột sống vùng thắt lưng - cùng

Mỏm ngang: Thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong

liên tiếp với cuống đốt sống Ở đầu sau trong, gần bờ dưới có mỏm phụ Mỏm ngang L4 bé nhất, mỏm ngang L5 lớn nhất và gần như hợp nhất với cuống đốt sống trước khi cả hai liên kết với thân đốt sống L5 Giữa hai mỏm ngang có dây chằng liên mỏm ngang, tham gia giới hạn nên lỗ liên hợp gian thân đốt sống và bám vào mặt trước màng này là nhánh bụng của thần kinhgai Với thoát vị đĩa đệm vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp, mỏm ngang

là cấu trúc giải phẫu quan trọng giúp đặt hệ thống ống nong

Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng[14, 44]

Cung sau: Có một cung sau gồm hai nửa ở mỗi bên, liên tiếp với

cuống đốt sống qua diện liên mỏm khớp Hai nửa này đều có cấu trúc xương dẹt theo bình diện thẳng đứng, mỏm dần từ ngoài vào trong, hợp với nhau ở chính giữa là nền của mỏm gai Cung sau cũng tham gia giới hạn nên lỗ liên hợp Khi hai nửa cung sau không hợp nhất ở đường giữa tại mỏm gai, thậm chí khuyết cung sau, nguy cơ tổn thương màng cứng, rễ thần kinh khi đặt hệ thống ống nong sẽ cao hơn do không có mốc xương làm điểm tựa

Lỗ liên hợp gian đốt sống ở mỗi bên được giới hạn bởi phía trên và

dưới là hai cuống của đốt sống trên và dưới, phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau hay còn gọi là mái của lỗ liên hợp là dây chằng liên mỏm ngang (Riêng lỗ liên hợp L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia [119]) Lỗ liên hợp là nơi có rễ thần kinh gai sống, nhánh sau động mạch gian đốt sống đi qua, bao quanh là các mô đệm chủ yếu phân bố ở phía dưới của chúng

Nằm phía ngoài lỗ liên hợp từ T12-L1 đến L5-S1 có hai dây chằng trên và dưới Dây chằng trên từ bao khớp mỏm khớp bên, đi qua rễ thần kinh

ở phía ngoài đến bám vào đĩa đệm gian đốt sống vào phía trước của lỗ liên hợp Dây chằng dưới đi qua rễ thần kinh ở phía bên trong, luôn có sự liên kết với rễ thần kinh, từ L2 đến L5, dây chằng dưới xuất phát từ đĩa đệm gian thân đốt sống đến bám vào diện trước ngoài của rễ thần kinh tương ứng

Các dây chằng quây quanh gian lỗ liên hợp càng làm hẹp hơn khoảng không cần thiết cho rễ thần kinh, góp phần giải thích triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng của TVĐĐ tại vùng này so với các vùng khác

Hình 1.9: Dây chằng ngoài lỗ liên hợp [119]

ra trước, đĩa đệm cột sống ngực có hình vuông

Mỗi đĩa đệm gồm ba thành phần chính là nhân nhày ở giữa, vòng xơ xung quanh và mâm sụn liên kết với thân đốt sống phía trên và phía dưới

Mâm sụn liên kết chặt chễ với vòng xơ nhưng tương đối lỏng lẻo với thân đốt sống Sự nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu nhờ sự khuếch tán qua các lỗ

sàng ở thân đốt sống và lớp canxi dưới mâm sụn

Nhân nhày bao gồm xơ sợi và tổ chức giống thạch (gelatin), chiếm thể

tích khoảng 30-50% trên bình diện ngang đĩa đệm, thường ở vị trí lệch phía sau nhiều hơn trung tâm

Vòng xơ gồm nhiều lớp sợi, mỗi lớp bao gồm các vòng sợi đồng tâm,

các lớp kề nhau có hướng vòng xơ bắt chéo nhau Do đặc điểm nhân nhày có

xu hướng ra sau nhiều hơn nên vòng xơ thường mỏng hơn ở phía sau Phía trước, vòng xơ và nhân nhày hòa lẫn với nhau phía trên và dưới vòng xơ gắn chặt vào thân đốt sống qua sự liên kết với mâm sụn

Hình 1.10: Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo [85]

Sự phân bố thần kinh, mạch máu cho đĩa đệm rất nghèo nàn, mạch máu đến đĩa đệm chủ yếu dừng ở vòng sợi, sự nuôi dưỡng chủ yếu nhờ khuếch tán

Lỗ gian đốt sống

Do các thành phần của hai đốt sống liên tiếp nhau cùng với đĩa đệm vây quanh tạo thành phía trước là đĩa đệm, một phần bờ sau của hai thân đốt sống trên và dưới, phía sau là diện khớp, phía trên là bờ dưới của cuống đốt sống trên và phía dưới là bờ trên cuống đốt sống dưới tạo thành Mỗi mức có hai lỗ gian đốt sống ở hai bên

Lỗ gian đốt sống vùng thắt lưng nằm ngang mức với đĩa đệm, là nơi rễ thần kinh đi qua, do đường kính các rễ thần kinh tăng dần từ trên xuống dưới

đến L5 là lớn nhất nên khi thoát vị đĩa đệm vùng này thường gây ra triệu chứng chèn ép rễ

Dây chằng vàng được đặt tên giống với màu vàng do thành phần các sợi đàn hồi trong dây chằng tạo thành Dây chằng này liên kết bắc cầu giữa hai mảnh sống trên và dưới, với dây chằng gian gai ở phía trong và diện khớp

ở phía ngoài Bình thường, dây chằng vàng luôn giữ ở tư thế căng, kéo giãn khi cúi, co lại khi ưỡn nhờ các sợi đàn hồi có trong dây chằng Theo thời gian,

tỷ lệ sợi đàn hồi sẽ giảm đi, tăng sinh mô liên kết, làm dây chằng vàng chùng xuống, chèn ép gây hẹp ống sống Đây được coi là một mốc giúp xác định đường phẫu thuật giữa hai mảnh sống và tiếp cận với rễ thần kinh tự do ngoài ống tủy

Dây chằng dọc sau bám vào mặt sau thân đốt sống từ C2 đến xương cùng Dây chằng này thường lớn ở các phân đoạn cột sống, ngoại trừ vùng thắt lưng - cùng Ở đây, dây chằng thường mỏng và hẹp, là một trong những yếu tố gây nên bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng

Dây chằng dọc trước song hành cùng dây chằng dọc sau nhưng bám ở phía trước cột sống Dây chằng này khá dày và ở phía trước đĩa đệm thường bám rất chắc vào vòng xơ phía trước đĩa đệm

Liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh

Vị trí của các nhân nhầy đĩa đệm khác nhau: vùng cổ nằm ở chính giữa thân đốt sống, vùng ngực lại nằm lệch ra trước còn vùng thắt lưng nằm lệch ra sau của thân đốt sống Đây là nguyên nhân làm cho TVĐĐ gặp nhiều nhất ở vùng thắt lưng, sau đó tới vùng cổ và ít nhất là ở vùng ngực [2]

Chóp tủy thường dừng lại ở ngang mức T12-L1, các rễ thần kinh tiếp tục chạy xuống và thoát ra qua các lỗ gian đốt sống Vị trí tách thường nằm ngang mức với thân đốt sống ngay trên rễ tương ứng Tại lỗ gian đốt sống, rễ thoát ra ngay bờ dưới cuống sống và được gọi tên tương ứng với cuống sống này Tại mỗi mức đĩa đệm sẽ có hai loại rễ liên quan chính là rễ thoát ra cùng mức và rễ thoát ra dưới mức

Hình 1.11: Mối liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng - cùng [44]

Hình minh họa (Hình 1.11) cho thấy thoát vị L4-L5 ở trung tâm hoặc lệch bên sẽ ảnh hưởng trước tiên đến rễ L5 là rễ đi qua vùng này Chỉ khi nào thoát vị lớn, vào lỗ liên hợp hoặc ra ngoài lỗ liên hợp mới ảnh hưởng đến rễ L4 là rễ thoát ra cùng mức Thoát vị đĩa đệm L5-S1 tuy nhỏ nhưng có thể gây chèn ép rễ L5 là rễ thoát ra cùng mức biểu hiện ra lâm sàng do không gian lỗ gian đốt sống vùng L5-S1 tương đối chật hẹp so với lỗ gian đốt sống L4-L5

Khi thoát vị đĩa đệm rất lớn sẽ ảnh hưởng cả rễ thoát ra cùng mức cũng như dưới mức

1.2.1.2 Đặc điểm giải phẫu liên quan phẫu thuật ít xâm lấn

Trong phẫu thuật ít xâm lấn, do đường rạch nhỏ, khoảng không gian làm việc chỉ giới hạn trong đường kính 2cm, nên chúng ta phải có sự hỗ trợ của máy chụp có khung chữ C trong mổ cũng như phải hình dung giải phẫu cột sống trong không gian ba chiều

L4

L5

Nếu lấy bờ dưới cuống thân đốt sống làm mốc (hình 1.12) ta sẽ có 6 thành phần phía sau, trong đó có ba thành phần ở phía trên bao gồm: hai mỏm khớp trên, hai mỏm ngang và hai cuống thân đốt sống; ba thành phần ở phía dưới bao gồm hai mảnh, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai Thành phần duy nhất nằm ngang vị trí này chính là eo của cung sau, chỗ nối giữa mảnh và cuống cung mỗi bên

Hình 1.12: Các thành phần phía sau [44]

liên quan với đường đi qua bờ dưới hai cuống cung

Cũng trên bình diện đứng ngang, lấy bờ dưới cuống sống hai bên làm mốc, ta sẽ có ba tầng cho thoát vị đĩa đệm là tầng một nằm ngang mức đĩa đệm, tầng hai là tầng lỗ liên hợp và tầng ba là tầng cuống cung (hình 1.13)

Hình 1.13: Vị trí thoát vị liên quan với các mốc giải phẫu [44]

Từ phía sau, sẽ có ba cửa sổ tiếp cận ống sống (hình 1.14)

¾ Cửa sổ giữa hai mảnh tiếp cận ống sống cùng bên

¾ Cửa sổ giữa hai mảnh sống tiếp cận ống sống đối bên

¾ Cửa sổ giữa hai mỏm ngang

Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống [44]

Định khu các vùng hẹp ống sống trước mổ

Hình 1.15: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống [85]

Theo hình trên, các định khu theo hướng nằm ngang sẽ là tầng, theo hướng thằng đứng là vùng

Từ dưới lên trên sẽ có ba tầng như đã mô tả: tầng một (tầng đĩa đệm), tầng hai (tầng lỗ gian đốt sống), tầng ba (tầng cuống cung)

Từ đường giữa ra ngoài sẽ có các vùng trung tâm, và vùng bên Vùng bên được chia ra thành vùng dưới diện khớp được tính từ bờ trong của diện

Ngoài lỗ gai đốt sống

Lỗ gai đốt sống

khớp đến bờ trong của cuống cung cùng bên (đường ra của rễ), vùng vùng này thuộc hai tầng một và tầng ba Vùng lỗ gian đốt sống được tính từ bờ trong đến bờ ngoài của cùng một cuống cung, vùng này nằm trên tầng một

và tầng hai cuối cùng là vùng ngoài lỗ gian đốt sống nằm phía ngoài cuống sống [80, 124]

Như vậy, tùy vào vị trí của đĩa đệm thoát vị, vị trí của mảnh di trú nếu

có, ta sẽ hướng ống nong vào đúng vị trí bệnh lý dưới sự hỗ trợ của C-arm

vị Với một yếu tố thuận lợi là chấn thương, nhất là những trường hợp bê vác sai tư thế, làm tăng áp lực đột ngột trong lòng đĩa đệm, vòng xơ bị tổn thương, nứt hoặc rách, nhân nhày đĩa đệm có thể thoát ra phía ngoài những còn trong vòng xơ, thậm chí chui ra ngoài bao xơ và có thể tạo thành mảnh rời di trú

Nachemson [88] trong nghiên cứu áp lực trong đĩa L3-L4 ở các tư thế thấy

áp lực này sẽ tăng cao nhất khi nâng đồ vật ở tư thế cúi ra phía trước, đây cũng chính là cơ chế thường gặp gây ra thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng

1.2.3 Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng

1.2.3.1 Các bất thường về xương bẩm sinh vùng cột sống thắt lưng - cùng

Phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ không có sự khác biệt trong chẩn đoán nếu như đoạn cột sống thắt lưng - cùng giải phẫu bình thường Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường đếm từ trên xương sườn xuống, trong khi phẫu thuật viên thường đánh dấu từ đoạn đĩa đệm cuối cùng lên Như vậy, sự khác biệt sẽ xuất hiện khi bệnh nhân có bốn đốt sống thắt

lưng hoặc sáu đốt sống thắt lưng (hình 1.16), nguy cơ mổ nhầm vị trí bệnh lý

sẽ xảy ra

Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

và phẫu thuật viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau

Có hai khái niệm được đưa ra đó là “đoạn tầng/mức cấu trúc” (formed level) và “đoạn tầng/mức di động” (mobile level) Trong đó, đoạn tầng/mức

cấu trúc là đoạn cột sống có khoảng gian cung sau và có đĩa đệm gian thân

đốt sống Đoạn tầng di động là đoạn cột sống có khả năng di động Như vậy,

ở người có cột sống bình thường, tầng cấu trúc cuối cùng sẽ trùng với tầng di động ở mức L5-S1[11]

Trong trường hợp minh họa, mức “L4-L5” (bệnh lý?) sẽ được coi là tầng cấu trúc thứ 2 từ dưới lên và là tầng di động cuối cùng

Một số trường hợp bất thường khác được miêu tả như 1) L5 có mỏm ngang cố định vào cánh chậu, lúc đó ĐCSCT cuối cùng vẫn là L5-S1 nhưng tầng di động cuối cùng lại là L4-L5; 2) đĩa đệm S1-S2, tức là tầng cấu trúc cuối cùng là S1-S2 nhưng tầng di động cuối cùng lại là L5-S1

L4-L5

1.2.3.2 Các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng - cùng

Hình 1.17: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng

theo Kadish [66]

Theo Kadish, có bốn loại bất thường chính:

Loại I: Bất thường nằm trong màng cứng

Loại II: Bất thường nguyên ủy của rễ được chia làm bốn loại dưới nhóm a: Nguyên ủy lên cao

b: Nguyên ủy xuống thấp

c: Nguyên ủy hợp nhất (hai rễ liền kề cùng một điểm xuất phát)

d: Thân chung nguyên ủy (hai rễ liền kề thoát ra trong cùng một thân rồi mới tách ra hai rễ)

Loại III: Nhánh nối ngoài màng cứng

Loại IV: Rễ phụ ngoài màng cứng

Chotigavanich khi phẫu tích 60 xác tươi cho thấy tỷ lệ bất thường rễ thần kinh vùng thắt lưng - cùng lên đến 30% [30] Haijaio qua phim cộng hưởng từ cho thấy tỷ lệ bất thường chiếm khoảng 17,3%, nhiều nhất là vùng L3, L4 [51]

Rõ ràng, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm gian thân đốt sống có bất thường về giải phẫu rễ thần kinh đoạn thắt lưng - cùng sẽ phức tạp hơn nhiều vì nguy cơ bỏ sót tổn thương và nhất là nguy cơ làm chấn thương thần kinh trong mổ

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG:

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh cảnh thoát vị đĩa đệm được biểu hiện ra hai hội chứng chính là hội chứng thắt lưng và hội chứng chèn ép thần kinh

1.3.1.1 Hội chứng thắt lưng:

Đau cột sống thắt lưng : Thường có hoàn cảnh khởi phát, sau khi bê

vật nặng sai tư thế, sau khi buổi sáng dậy cúi người đánh răng, nhưng cũng có khi không rõ hoàn cảnh Kiểu đau lưng này thường tăng khi có tăng áp lực ổ bụng như hắt hơi, thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, hoặc từ ngồi sang đứng, hoặc cúi đau tăng hơn ngửa Đau lưng thường giảm khi nghỉ, hoặc thư giãn , khác với các loại tổn thương thân đốt sống (u, xẹp đốt sống loãng xương, nhiễm khuẩn…) dấu hiệu đau ngày càng rõ, tăng dần, không có trạng thái cụ thể nào giúp giảm đau

Điểm đau cạnh sống: thường tương ứng với vùng bệnh lý, đau kèm với

co cứng khối cơ cạnh sống tại chỗ

Hạn chế tầm vận động cột sống: đa số trường hợp cấp tính, bệnh nhân

không dám cúi vì tư thế này sẽ làm đau tăng lên Bệnh nhân thường cúi kèm theo háng và đầu gối gấp nhẹ Sẽ có dấu hiệu đau lan xuống chân tăng lên nếu

rễ bị chèn ép Khi bệnh nhân đang cúi được đề nghị đứng thẳng dậy thì bệnh nhân sẽ phải gấp gối rồi từ từ đứng thẳng dậy chứ không thể thực hiện động tác nhanh chóng được Khoảng cách hạn chế vận động được ghi nhận sẽ được tính từ ngón tay xuống mặt đất

Bệnh nhân ngửa cột sống cũng bị hạn chế, tuy nhiên mức độ sẽ ít hơn cúi Nghiêng cột sống: thường nghiêng thoải mái một bên, nhưng bên đối diện thường hạn chế do đau Bên đau này có thể cùng hoặc đối diện với bên

có chèn ép

Hình 1.18: Thoát vị qua vai rễ về mặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả cùng bên với thoát vị (A), còn thoát vị qua nách thì ngược lại (B) [85] Các biến dạng cột sống: thường cột sống mất ưỡn sinh lý và có thể vẹo

cột sống thắt lưng do co cơ cạnh sống bên tổn thương

1.3.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Biểu hiện bằng các dấu hiệu đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, rối loạn cảm giác lan dọc theo phần chi phối tương ứng các rễ bị chèn ép, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, teo cơ

Đau kiểu rễ thường lan xuống vùng chi phối tương ứng của rễ thần

kinh, bệnh nhân thường có tư thế giảm đau bằng cách co gối và háng, tức là khi nằm ngửa cần kê vùng dưới gối

Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1[85]

Dấu hiệu lâm sàng kích thích rễ: bao gồm các dấu hiệu bấm chuông, điểm đau Valleix, dấu hiệu Lasègue, dấu hiệu Lasègue đối bên, dấu hiệu dây cung, căng dẫn thần kinh đùi

Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh

Rối loạn cảm giác: dị cảm, giảm hoặc mất cảm giác vùng chi phối tương ứng

Rối loạn vận động: đánh giá cơ lực của từng nhóm cơ từ L2 đến S1 của từng bên, theo tiêu chuẩn của Hội chấn thương cột sống Mỹ (American Spinal Injury Association ASIA)

Rối loạn phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân xương

của cơ tứ đầu đùi (L4) và gân gót (S1)

Hội chứng đuôi ngựa: thường liệt mềm đột ngột hai chi dưới, có rối loạn cơ tròn, tiểu tiện không tự chủ hoặc bí tiểu có trào ngược, rối loạn cảm

giác tầng sinh môn hình yên ngựa, hay gặp trong những trường hợp thoát vị lớn, thể di trú [132]

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

1.3.2.1 Chụp X quang cột sống thường qui

Chụp X quang cột sống thắt lưng - cùng với năm tư thế: (thẳng, nghiêng bên đau: trung gian, cúi, ngửa) Cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như mất đường cong sinh lý, chồi xương thoái hóa, giảm chiều cao gian đốt sống

Đồng thời, qua chụp X quang mà phát hiện các bất thường cột sống: cùng hóa đốt sống thắt lưng, thắt lưng hóa đốt sống cùng

Đánh giá mất vững cột sống [64, 123]:

¾ Trượt thân đốt sống trên 3mm

¾ Gập góc gù gian đĩa ở tư thế cúi tối đa trên 5oC

¾ Chênh góc cúi/ưỡn trên 15oC

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng - cùng

Đây là phương pháp giúp đánh giá rõ hơn về tổ chức xương đốt sống Tuy nhiên, nếu phối hợp chụp cắt lớp vi tính tủy cản quang sẽ có kết quả tốt hơn rất nhiều Mặc dù vậy, đây là thăm dò xâm nhập, bệnh nhân sẽ phải chịu nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang, nguy cơ liệt… nên ít được áp dụng trên lâm sàng Nó chủ yếu được chỉ định khi bệnh nhân chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng

Chống chỉ định chụp CHT khi bệnh nhân có dị vật kim loại trong người

ở vùng cần chụp, có van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, hoặc bệnh nhân không thể nằm ngửa bất động để chụp trong một khoảng thời gian cần thiết (ít nhất 15 phút) [16]

Giai đoạn đầu của quá trình thoái hóa, đĩa đệm mất nước, giảm chiều cao, chùng xuống và lồi đều ra sau, tạo thành thể phình đĩa đệm (bulging) Thể trạng này không được coi là thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm chỉ thực sự xảy ra khi có các thành phần cấu tạo của

đĩa đệm (nhân nhày, mâm sụn, vòng xơ) lấn ra ngoài giới hạn của đĩa đệm Giới hạn của đĩa đệm ở đây được xác định phía trên và phía dưới bởi mâm sụn trên, mâm sụn dưới, mâm sụn xung quanh của viền xương xung quanh thân đốt sống [125]

Trên phim chụp CHT hoặc cắt lớp vi tính sẽ xác định được ba thể thoát

vị, bao gồm: thể lồi (protrusion), thể rách bao xơ còn cuống (extrusion) và thể

di trú (sequestration) [130]

Thể lồi (thể thứ nhất):

Hình ảnh sẽ thấy lồi đĩa đệm ra ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận Không thấy nhân nhày thoát ra ngoài, không thấy hình ảnh rách bao xơ Hình ảnh điển hình cho thấy đĩa đệm thoát vị sẽ liên tục với chồi xương thân đốt sống phía trên và phía dưới Có thể thấy thoái hóa đĩa đệm ở các mức độ khác nhau

Cần phân biệt với sẹo mổ cũ, dựa trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang

Hình 1.20: Thoát vị thể lồi Thể rách bao xơ còn cuống (thể thứ hai):

Hình ảnh rách bao xơ thường tăng tín hiệu trên nền đĩa đệm thoái hóa giảm tín hiệu ở thì T2 Cấu trúc đĩa thoát ra ngoài thường thấy một vùng đĩa lồi ra tương ứng Tùy thuộc vào vị trí thoát vị, nó có thể gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ gian đốt sống Đĩa đệm thoát vị vẫn còn liên hệ với đĩa gốc qua