Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi ngườiĐức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [88] Đến năm 1962, Parkmanmới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh [123] Sau một thờigian rubella ít xuất hiện, đến năm 1970 rubella xuất hiện trở lại hầu hết là xảy

ra ở trẻ em và người trẻ tuổi Đến năm 1999, người lớn bị nhiễm chiếm 86%trường hợp, 73% những người mắc rubella là những người nhập cư có nguồngốc từ Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha Hầu hết những người được sinh ra ởnước ngoài, dịch bệnh bùng phát xảy ra đối với những người di cư từ Mexico

và Châu Mỹ [73] Ở Hoa Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bịnhiễm 25% [106], theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm từ 10 - 20%[15] Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏecộng đồng được đặt ra là rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh Với những phụ

nữ mang thai nhiễm rubella nguyên phát ở những tuần đầu thai nghén, thì virút rubella có thể vào thai nhi và gây ra hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ nhỏ.Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càngnặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén Theo Miller và cộng sự, tỷ

lệ ảnh hưởng đến thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 thánggiữa và 3 tháng cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [113].Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếmkhuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thầnkinh, ban xuất huyết, bệnh về xương

Ở Việt Nam, tác giả Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ nữnhiễm rubella [7], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [8], Hoàng ThịThanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [10] Năm 2011, trong cảnước xảy ra đại dịch rubella, hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, hơn

2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinhBệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn, hơn 1000 phụ nữ mang thai nhiễmrubella bị đình chỉ thai nghén, gần 100 trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh.Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa cónghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubella trong thời kỳ thai nghén và ảnhhưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai

Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009- 2011.

2 Mô tả các dấu hiệu bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ

nữ mang thai nhiễm rubella.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm của vi rút rubella

Vi rút rubella gây bệnh “Sởi Đức” Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, vàtổn thương hạch bạch huyết Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em và thiếuniên và những người trẻ tuổi Phụ nữ mang thai trong những tháng đầu nếu bịnhiễm rubella, vi rút có thể qua rau thai truyền sang thai nhi và gây rubellabẩm sinh Bệnh thường nhẹ, tự khỏi Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu,nhưng phòng bệnh bằng vắc xin rất có hiệu quả [40], [72], [88]

1.1.1 Đặc điểm sinh vật học

Vi rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ

Togaviridae Cho đến nay, mới chỉ có một kiểu gen được xác định Vi rút

rubella khác biệt về mặt huyết thanh học với các vi rút khác thuộc họ

Togaviridae, bao gồm cả nhóm Alphavirus genus [40] Alphaviruses và vi rútrubella có nhiều cấu trúc giống nhau về mặt di truyền cũng như cách nhân lêntrong tế bào chủ Alphaviruses lan truyền từ côn trùng tiết túc sang người, còn

vi rút rubella lan truyền giữa người và người

Vi rút hình cầu, đường kính từ 40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN Phầnnhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển vi điện tử,đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein Bề mặtcủa vi rút có những yếu tố gây ngưng kết hồng cầu trông giống như hìnhnhững gai nhọn Hạt vi rút chứa 3 cấu trúc polypeptide: 2 glycoprotein màngE1, E2 và một protein capsid (protein C) gắn với ARN không bị glycosyl hoá.Protein vỏ bao E1 có khả năng gây ngưng kết hồng cầu và tạo kháng thể trunghoà hạt vi rút E2 có hai dạng E2a và E2b Sự khác nhau giữa các chủng vi rútrubella là do sự khác biệt về mặt kháng nguyên của E2 [32], [33], [40], [72],[84], [120], [158]

Hình 1.1 Hình ảnh cấu trúc vi rút rubella [58]

1.1.2 Đặc điểm quá trình phát triển của vi rút

1.1.2.1 Quá trình bám dính và xâm nhập

Sự bám dính của vi rút rubella lên các thụ thể của tế bào liên quan đến

sự bám của các phân tử glycoprotein E2 và hoặc E1 Mặc dù các thụ thể của

tế bào đặc hiệu đối với rubella hoặc là các vị trí gắn của thụ thể trên 1 hoặc 2protein nói trên vẫn chưa được xác định một cách chính xác Cả hai thụ thể tếbào và các vị trí gắn thụ thể trên glycoprotein đã được xác định đối với cácalphaviruses [116]

Sự xâm nhập của RNA vi rút vào nội bào liên quan đến sự thay đổi cấuhình của protein E1 hoặc E2, vi rút rubella bám dính màng tế bào làm lộ petidetrong protein E1 và cho phép sự hòa màng của vi rút với màng tế bào vật chủdẫn đến sự xâm nhập Vì vỏ nhân được bám vào màng của hạt vi rút qua đầutận C của các protein C, do đó, người ta chưa rõ liệu có phải việc hòa màng vàcởi bỏ lớp vỏ nhân là các quá trình riêng biệt [96]

1.1.2.2 Sự nhân lên của bộ gen vi rút

Sự nhân lên của bộ gen rubella bắt đầu với việc tổng hợp cácpolyprotein không cấu trúc Người ta cho rằng, các polyprotein này nhận ramột vùng khởi đầu ở đầu tận bộ gen và tổng hợp nên một ARN sợi âm ARNnày được cho là hình thành một cấu trúc sợi đôi làm trung gian cùng với ARN

bộ gen ARN sợi âm của bộ gen sau đó được dùng làm khuôn mẫu cho việctổng hợp cả ARN của bộ gen và ngoài bộ gen [72]

1.1.2.3 Sự lắp ráp của các hạt vi rút

Đối với rubella, quá trình nảy chồi dường như không có những cáchthức riêng rẽ đối với glycoprotein và nucleocapsid, có thể vì protein C đượcbao bởi màng qua trình tự tín hiệu E2 Ba protein cấu trúc của vi rút rubellađược dịch mã từ ARN ngoài bộ gen thành các polyprotein Polyprotein nàysau đó được cắt thành các protein riêng lẻ nhờ enzym signalase [71] Cácprotein E1 và E2 qua quá trình glycosyl hóa trực tiếp Tại đó, vị trí glycosylhóa vùng N xảy ra ở trong lưới nội sinh chất có hạt Vùng glycosyl hóa tại vịtrí O của protein E2 chưa được xác định nhưng protein E2 có chứa các trình

tự để giúp protein khu trú tại bộ Golgi Sự kết hợp của protein E1 với E2 cầncho quá trình E1 thoát khỏi lưới nội sinh chất có hạt [175] Protein C phải kếthợp với ARN của vi rút tại một thời điểm nào đó trong quá trình vi rút lắpráp Sự lắp ráp hoặc cởi vỏ của các nucleoprotein hạt vi rút và quá trình vi rútnhân lên được điều hòa bằng quá trình phosphoryl và loại phosphoryl hóa củaprotein C; sự phosphoryl hóa ức chế việc hình thành nucleocapsid [99]

1.1.2.4 Dịch tễ học phân tử của vi rút rubella

Mặc dù một thực tế là vi rút rubella có tổ chức bộ gen giống vớialphavirus, nhưng mối quan hệ giữa chi Rubivirus và Alphavirus là khá xa và

sự liên quan đến tiến hóa của rubella và alphavirus khá phức tạp [71], [94]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy, các chủng rubella đang lưuhành trên thế giới và các vi rút nói trên được xếp vào một số nhóm nhỏ trongphân loại di truyền về phát sinh loài [91], [178] Những rubella này được xếpvào hai nhánh, trước đây gọi là kiểu gen, khác nhau khoảng 8 - 10% trình tựnucleotid [70], [91] Mỗi nhánh có một số kiểu gen [70], [178] Một sơ đồ phânloại do tổ chức y tế thế giới đề xuất năm 2004 có 2 nhánh cùng 7 kiểu gen và

3 kiểu gen dự phòng [171] Dịch tễ học phân tử có vai trò quan trọng hỗ trợcho việc kiểm soát và phòng bệnh bằng vắc xin như bại liệt và sởi Người tacũng đã thấy sự thay đổi của các chủng rubella đang lưu hành và những thôngtin đó giúp cho nghiên cứu dịch tễ học phân tử của rubella có thể hỗ trợ chocác hoạt động kiểm soát và hạn chế dịch [170] Một số kiểu gen của rubella có

sự lưu hành hạn chế về địa dư Điều này cho phép chúng ta thấy sự xuất hiệnmột số vụ dịch lẻ tẻ do những kiểu gen này gây ra ở một số vùng nhất định[36], [87], [134], [171]

Cho dù nguồn gốc phát sinh loài và dịch tễ học phân tử của rubella đãtrở nên rõ ràng nhưng đơn vị phân loại học sử dụng cho nghiên cứu dịch tễhọc phân tử của vi rút này vẫn cần được xác định thêm trong một số tìnhhuống Các chủng rubella ở những cộng đồng như vậy rất đa dạng phản ánhnhững vụ dịch có thể xảy ra, hay sự du nhập các chủng vi rút từ các nơikhác nhau Trong cùng một kiểu gen có thể có nhiều dòng vi rút khác nhau

và những thông tin như vậy khá hữu dụng trong việc theo dõi và nghiêncứu [58], [179]

1.1.2.5 Phản ứng miễn dịch trong nhiễm rubella

Nhiễm rubella tạo ra miễn dịch đặc hiệu Miễn dịch này tồn tại suốtđời, kháng thể trung hoà và kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiệnngay sau khi có phát ban và đạt mức cao nhất sau 1 đến 4 tuần Các kháng thểnày có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại việc tái nhiễm rubella sau này Tuy

nhiên, cũng có trường hợp nhiễm vi rút thứ phát với các chủng hoang dạihoặc từ vắc xin Các trường hợp này thường không có triệu chứng và chỉ biểuhiện bằng sự tăng hiệu giá kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh Miễn dịchqua trung gian tế bào hình thành trong giai đoạn hồi phục và tồn tại hàng nămsau nhiễm vi rút [11], [88].

Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít bị nhiễmlại hoặc có bị, nhưng biểu hiện thường nhẹ Có thể nói rằng, một nửa sốtrường hợp nhiễm rubella không biểu hiện dấu hiệu lâm sàng mà chỉ có thểphát hiện được bằng xét nghiệm Do vậy, việc phân biệt ban đỏ trên bệnhnhân đơn thuần chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng là rất khó khăn [15], [60]

Dựa vào các nghiên cứu, việc phân tích kết quả huyết thanh học pháthiện các kháng thể đặc hiệu như IgG, IgM và ái tính của IgG là các xétnghiệm được dùng phổ biến hiện nay và cho phép định hướng trong nhiềutrường hợp để phân biệt nhiễm mới và tái nhiễm [136] Các phương pháp sửdụng trong huyết thanh học chủ yếu sử dụng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme,xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu và kháng thể huỳnh quang [24], [28],[136] Kỹ thuật quang hóa khuếch đại enzyme để phát hiện kháng thể cũng làmột kỹ thuật tương đương dùng để sàng lọc trước sinh Kỹ thuật này thuận lợi

là có thể chạy được nhiều mẫu cùng một lúc [164] ELISA là một kỹ thuật có

độ nhạy cao, đơn giản và có nhiều kỹ thuật khác cải tiến của kỹ thuật này[136], [150] Với quan điểm của huyết thanh học, nhiễm rubella cấp tính đặctrưng bởi sự tăng nồng độ kháng thể và sự xuất hiện của IgM trong vòng 5ngày sau khi có phát ban, IgM có thể tồn tại tới 6 tuần [86] Người ta thường

sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme để phát hiện IgM [136] Tipples vàcộng sự khi so sánh 7 loại xét nghiệm miễn dịch enzyme phát hiện IgM đãcho thấy, độ nhạy của kỹ thuật từ 66,4 đến 78,9% và độ đặc hiệu từ 85,6 đến

96,1% [154] Nói chung, sự xuất hiện của kháng thể IgM đặc hiệu với rubellakhông phải lúc nào cũng tương ứng với tình trạng nhiễm vi rút cấp tính Thực

tế, người ta đã thấy rằng, một số xét nghiệm xác định IgM đặc hiệu vớirubella có thể cho kết quả dương tính giả ở những bệnh nhân nhiễmparvovirus, nhiễm trùng gây tăng bạch cầu đơn nhân trong máu hoặc ở bệnhnhân có yếu tố dạng thấp [13] Thêm nữa, cũng có tình trạng : “người mangIgM mạn tính” Kháng thể này có thể tồn tại tới 1 năm hoặc hơn sau nhiễm virút tự nhiên do rubella, sự tái nhiễm không có triệu chứng hoặc do tiêm vắcxin [22], [153] Để có được chẩn đoán chính xác và thông tin cụ thể về thờiđiểm nhiễm vi rút trong những trường hợp không chắc chắn, cần phải làm xétnghiệm xác định ái tính của IgG Nguyên tắc là với các nhiễm cũ rubella thìtrong máu sẽ có nhiều IgG có ái tính cao, nếu là nhiễm mới (nhiễm vi rút cấp)thì có kháng thể IgG có ái tính thấp [21], [150] Trong thực tế, mức độ ái tínhcủa kháng thể xuất hiện và tăng lên trong trong 3 tháng đầu sau khi bệnh nhân

có phát ban và chỉ số ái tính biểu hiện tới 6 tuần sau nhiễm vi rút tiên phát[29] Việc xác định ái tính của kháng thể IgG có vai trò quan trọng và có ýnghĩa tư vấn đối với các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm virút nguyên phát với một số trường hợp khác như nhiễm cũ, tái nhiễm, sautiêm vắc xin, dương tính giả với IgM hoặc tình trạng “mang IgM mạn tính”[29] Việc phát hiện IgM, IgG và ARN của vi rút trong nước bọt thay vì pháthiện trong máu cũng đã được làm và sử dụng để chẩn đoán nhiễm vi rútrubella [12], [21], [130], [169] Trong một nghiên cứu của Ramsay và cộng sự(1998), các xét nghiệm sử dụng nước bọt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 98% và 100% đối với IgG, độ đặc hiệu 99% với IgM khi so sánh với cácxét nghiệm miễn dịch và độ nhạy nói chung đạt 81% [131] Các xét nghiệm

sử dụng nước bọt cần lưu ý việc lấy bệnh phẩm trong vòng 7 đến 42 ngày saukhi bệnh khởi phát và vận chuyển ngay tới phòng xét nghiệm Để xác định

chắc chắn nhiễm vi rút rubella, việc nuôi cấy, phân lập vi rút từ dịch ngoáymũi, dịch ngoáy họng, máu, nước tiểu, dịch não tủy cần được thực hiện tronggiai đoạn cấp Tuy vậy, kỹ thuật này có hạn chế, khó được dùng thường qui,

do không phải mọi phòng xét nghiệm đều có đầy đủ phương tiện và việc nuôicấy vi rút tốn rất nhiều công [136]

1.1.3 Chẩn đoán trong phòng xét nghiệm

1.1.3.1 Phương pháp huyết thanh học

Có rất ít các thay đổi về mặt kháng nguyên của các chủng vi rút rubellalưu hành trên toàn thế giới, do vậy, kháng nguyên từ một chủng vi rút này cóthể dùng để phát hiện kháng thể trong huyết thanh ở các đối tượng bị nhiễmvới những chủng vi rút rubella khác nhau

Xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với vi rút rubella

Người ta đã phát triển nhiều kỹ thuật để phát hiện các kháng thể đặchiệu với vi rút rubella Việc sử dụng các kỹ thuật này phụ thuộc vào tính thực

tế và thời gian cần thiết Ngoài kỹ thuật trung hòa, tất cả các xét nghiệm dướiđây đều cho kết quả trong vòng 24 giờ nhưng sự có mặt của kháng thể IgG cóliên quan đến các triệu chứng lâm sàng sẽ khác nhau tùy vào từng xét nghiệm

sử dụng [25]

Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu khá mất thời gian Nó có ýnghĩa trong việc phát hiện kháng thể toàn bộ và các giá trị thể hiện trên hiệugiá kháng thể Các lipoprotein có mặt trong huyết thanh là các chất ức chế quátrình ngưng kết hồng cầu và phải được loại bỏ trong quá trình chuẩn bị vi rút

và cả quá trình chuẩn bị bệnh phẩm làm xét nghiệm [77], [147] Nếu tronghuyết thanh, mà lipoprotein không được loại bỏ hoàn toàn, có khả năng phảnứng cho kết quả dương tính giả Tại Anh và Mỹ, xét nghiệm ức chế ngưng kếthồng cầu đã không còn được dùng để phát hiện kháng thể đặc hiệu với rubellatrong sàng lọc và chẩn đoán nữa Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫn được dùng

tại Đức và một số nước châu Âu khác Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầuđạt độ nhạy từ 94 đến 98% và nó phù hợp với mục đích sàng lọc [64], [161].Xét nghiệm ly giải hồng cầu ít được sử dụng vì làm thủ công và có sai số khiphân tích kết quả Kết quả được xác định trong vòng 24 giờ và nó có thể đượcdùng là xét nghiệm bổ xung cho việc sàng lọc kháng thể đặc hiệu với rubella

để khẳng định lại những trường hợp dương tính yếu Thêm vào đó, giá trị âmtính của xét nghiệm này khi đường kính khoảng 5mm cùng với kết quả dươngtính yếu của xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu có thể là chỉ điểm chonhiễm vi rút cấp tính tiên phát [25], [97]

Các xét nghiệm trung hòa là khá phức tạp nhưng được coi là xétnghiệm chuẩn để xác định các kháng thể bảo vệ Các kháng thể trung hòađược xác định tại một số phòng xét nghiệm chuẩn để khẳng định đáp ứngmiễn dịch đặc biệt khi nồng độ IgG thấp (dưới 10 IU/ml) sau khi tiêm vắc xin.Các xét nghiệm trung hòa được tiến hành chủ yếu trên nuôi cấy tế bào VMK[124] Các dòng tế bào thường trực như RK-13 và Vero cũng được sử dụng vì

vi rút rubella gây ra các đám hoại tử trên những dòng tế bào này Năm 2000,Tischer và Gerike cho thấy độ nhạy của xét nghiệm trung hòa đám hoại tửtrên tế bào RK-13 gần tương đương với kết quả của xét nghiệm miễn dịchenzyme vì nồng độ kháng thể trong xét nghiệm miễn dịch enzyme (4 - 6 IU/ml)tất cả được khẳng định bằng xét nghiệm trung hòa đám hoại tử Trong nhữngxét nghiệm trung hòa thường dùng, việc đọc kết quả dựa trên xác định sựgiảm đám hoại tử sau 9 - 10 ngày [155]

Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút rubella

Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM là một kỹ thuật được lựa chọn đểchẩn đoán nhiễm vi rút rubella, cả những trường hợp mắc phải và bẩm sinh.Kháng thể IgM kháng vi rút rubella được phát hiện bằng các xét nghiệm miễndịch đã được thương mại hóa Hiện nay, xét nghiệm được phát triển ở cả dạng

trực tiếp và gián tiếp đối với việc phát hiện IgM Dạng gián tiếp sử dụngkháng nguyên được gắn trên pha rắn và kháng thể của người kháng IgM gắnvới enzyme Kỹ thuật này phải sử dụng một sinh phẩm để loại bỏ toàn bộ cácIgG đặc hiệu để tránh phản ứng dương tính giả do có sự xuất hiện một số yếu

tố dạng thấp hoặc các kháng thể IgM khác [65], [112], [162]

Xét nghiệm ái tính của IgG đặc hiệu với vi rút rubella

Xét nghiệm này được dùng trong những trường hợp sau:

+ Để phân biệt nhiễm vi rút rubella tiên phát trong giai đoạn đầu củathai kỳ với tái nhiễm vi rút này

+ Khi có kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút rubella nhưng không cóbiểu hiện lâm sàng của bệnh rubella hoặc bệnh nhân có tiếp xúc với người cótriệu chứng giống rubella, để phân biệt nhiễm vi rút rubella tiên phát với tìnhtrạng kháng thể IgM tồn tại lâu trong máu

Ái tính hoặc là ái lực chức năng của các kháng thể đặc hiệu với vi rútrubella tăng theo thời gian lần tiếp xúc đầu tiên với kháng nguyên Như vậy,kháng thể IgG đặc hiệu ban đầu có ái lực yếu, nhưng sau đó đặc tính này sẽtăng dần sau vài tuần hoặc vài tháng kể từ ngày bệnh nhân bị nhiễm vi rút.Một số phương pháp được sử dụng:

Phương pháp rửa bằng urê

Phương pháp này đã được dùng để đo mức ái tính của kháng thể saunhiễm vi rút tiên phát [66], [78], [79], sau tiêm vắc xin phòng rubella [66] và táinhiễm vi rút này [66], [78] Với phương pháp này, một kỹ thuật huỳnh quanggắn enzyme (ELISA) sử dụng 6 mol urê đã được nghiên cứu và đánh giá Kếtquả cho thấy, nếu chỉ số ái tính trên 40% là một chỉ điểm đối với các khángthể có ái tính cao và cho phép loại trừ nhiễm cấp hoặc vừa tiêm vắc xin trongvòng 3-5 tháng trước khi thu thập bệnh phẩm [63]

Phương pháp rửa DEA

Phương pháp rửa DEA của Bottiger và Jensen (1997), sử dụng 35mmolDEA và có thể được dùng với Enzygnost antirubella - IgG (EIA) Một điềucần lưu ý là huyết thanh bệnh nhân phải được pha loãng để đạt nồng độ IgGđặc hiệu với vi rút rubella là 70 IU/ml, vì sự tăng chỉ số ái tính có thể đượcphát hiện sớm hơn và ở giá trị cao chưa phải là đã phù hợp nếu trong bệnhphẩm nồng độ IgG khá cao [29]

Ái tính của kháng thể IgG và sự tồn tại kéo dài của IgM

IgM đặc hiệu với vi rút rubella có thể tồn tại tới 6 năm và rất khó phânbiệt với IgM được tạo ra sau khi nhiễm rubella tiên phát và tái nhiễm rubella.Nếu các mẫu huyết thanh được thu thập trong thời gian 12 đến 16 tuần đầu củathai kỳ, khi ấy, các xét nghiệm ái tính của kháng thể rất có ích trong việc phânbiệt kháng thể IgM do nhiễm rubella tiên phát với các kháng thể tồn tại lâu Ởnhững người có tình trạng kháng thể tồn tại lâu, chỉ số ái tính sẽ ở mức độtrung bình (chủ yếu đối với người tiêm vắc xin) hoặc cao (chủ yếu đối vớingười nhiễm vi rút tự nhiên) bất kể xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu vàmức độ IgG đặc hiệu với vi rút rubella như thế nào Điều này hoàn toàn ngượclại với các trường hợp nhiễm vi rút tiên phát khi mà sự tăng ái tính từ mức độtrung bình tới cao xuất hiện từ 4 - 5 tháng sau khi bị nhiễm vi rút Tuy nhiên,việc khẳng định sự tồn tại kéo dài của IgM cần phải có các mẫu huyết thanh lấyliên tiếp tới 8 tháng hoặc hơn sau lần phát hiện đầu tiên [29], [63], [153]

Kỹ thuật thấm miễn dịch không giảm

Kỹ thuật thấm miễn dịch này được nghiên cứu và phát triển nhằm pháthiện các kháng thể đặc hiệu với vi rút rubella mà các kháng thể này bám vàocác vị trí chuyên biệt trên protein cấu trúc của vi rút rubella [177] Người ta cóthể quan sát được phản ứng kháng thể của IgG đối với các polypeptide C, E1,E2 và dạng dimer E1, E2 dưới dạng các chuỗi đặc hiệu [81] Trong vài ngàyđầu tiên sau khi bệnh nhân phát ban, gần như tất cả các mẫu huyết thanh đều

có các kháng thể IgG kháng lại protein C và E1 nhưng đối với protein E2 thìcác kháng thể này hình thành chậm hơn [108] Các kháng thể kháng lại proteinE2 xuất hiện khoảng 3 - 4 tháng sau khi nhiễm vi rút tiên phát và khoảng 5tháng sau khi tiêm vắc xin Ngược lại với nhiễm vi rút tiên phát, khi các kháng thểkháng protein E2 có đến 90% (5 - 6 tháng sau nhiễm vi rút), < 60% ở nhữngngười tiêm vắc xin có tăng các kháng thể kháng lại E2 thậm chí là 2 đến 10năm sau khi tiêm vắc xin.

Sự xuất hiện các kháng thể IgG kháng lại protein E2 đã được chứngminh là một xét nghiệm rất có giá trị trong việc phân biệt tái nhiễm với sơnhiễm, vì ở bệnh nhân tái nhiễm, chuỗi E2 xuất hiện trong khoảng 4 tuần saukhi tiếp xúc, ngược lại tới 3 tháng sau sơ nhiễm Trong thực nghiệm thấy 8%

có hiện tượng gắn kháng thể không đặc hiệu do số này bị dị ứng với sữa bò,

mà các kháng thể kháng lại protein của sữa bò có thể phản ứng với proteincủa sữa được sử dụng trong các dung dịch đệm của kỹ thuật thấm miễn dịchkhông giảm

Một số bệnh phẩm khác sử dụng trong chẩn đoán và giám sát dịch

Dịch họng miệng

Dịch họng miệng chứa các chất tiết từ tuyến nước bọt và từ các kẽ trongmiệng Xét nghiệm này có thể được dùng để phát hiện các kháng thể đặc hiệuđối với vi rút rubella và dùng để phát hiện vi rút rubella [107], [115] Các dịchhọng miệng có thể được thu thập dễ dàng sử dụng các thiết bị để hút hoặc thấmdịch Một số thiết bị trên thực tế đã được thương mại hóa [165] Ngoài ra, việclấy nước bọt ở bệnh nhân là một kỹ thuật không xâm nhập, đặc biệt tiện lợi đốivới trẻ em

Giọt máu khô

Mẫu giọt máu khô đã được dùng thành công trong xét nghiệm phát hiệnkháng thể IgM và IgG đặc hiệu với vi rút rubella [80], [89], cũng như phát hiệnARN của vi rút này [56], [127] Giọt máu khô được thu thập bằng cách lấy máu ở

đầu ngón tay vào loại giấy thấm đặc biệt Các mẫu giấy thấm này có thể đượclưu giữ ở nhiệt độ phòng Việc bảo quản, lưu giữ và vận chuyển mẫu máu khôđơn giản hơn huyết thanh và không bị coi là “đồ có tính chất lây nhiễm”

1.1.3.2 Các phương pháp vi rút học

Việc phát hiện vi rút rubella ít khi được dùng trong chẩn đoán bệnhrubella sau sinh vì các phương pháp huyết thanh học cho kết quả nhanh và rẻtiền Kỹ thuật RT-nPCR được ưa chuộng trong việc chẩn đoán rubella bẩmsinh do có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao Tuy nhiên, phân lập vi rút từ cácbệnh phẩm lâm sàng rất có lợi để có được một lượng vi rút đủ lớn cho việctách ARN cho giải trình tự gen với mục đích phân tích di truyền hay để phânbiệt chủng hoang dại với chủng làm vắc xin [27], [44], [70], [171]

Phân lập vi rút

Kỹ thuật này khá mất thời gian và công sức, chỉ được tiến hành tại một

số phòng xét nghiệm đặc biệt Có thể cần tới 4 tuần để có kết quả Các bệnhphẩm được cấy trên tế bào Vero, xác định sự có mặt của vi rút rubella trên tếbào RK13 Hoặc là vi rút có thể được xác định trên các mẫu nuôi cấy tế bàobằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng các kháng thể đơndòng [25] Người ta có thể sử dụng kỹ thuật nhuộm qua bào tương với cáckháng thể đặc hiệu với protein C và nhuộm tăng cường bộ Golgi với cáckháng thể kháng E2 và E1 Các tế bào dương tính với vi rút rubella có thểđược xác định bằng kỹ thuật RT-nPCR [137] Các tế bào Vero/SLAM có thểđược dùng cho nuôi cấy, phân lập vi rút sởi và vi rút rubella Như vậy, cácmẫu nuôi cấy tế bào âm tính với vi rút sởi có thể được dùng để phát hiện virút rubella bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Mới đây, một kỹthuật nuôi cấy tế bào khác đã được ứng dụng cho phát hiện vi rút rubellathuộc kiểu gen I và II trong bệnh phẩm lâm sàng Kỹ thuật này kết hợp cảviệc nuôi cấy tế bào và biểu hiện kiểu gen [159] Kết quả nghiên cứu ban đầucho thấy kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao nhưng có thể chưaphù hợp cho việc sử dụng trên lâm sàng

Hình 1.2 Tác dụng huỷ hoại tế bào của vi rút rubella trên tế bào RK12 sau

3 ngày nuôi cấy [159]

1.1.3.3 Kỹ thuật RT-PCR

Do bộ gen của vi rút rubella có nồng độ Guanine và Cytosine cao nênrất khó phát triển kỹ thuật PCR với đủ độ tin cậy Có nhiều qui trình đã đượcphát triển cho các mục đích khác nhau Nhiều kỹ thuật có độ nhạy từ 3-10 bảnsao của ARN được dùng cho chẩn đoán trước sinh Qui trình RT - nPCR doBosma và cộng sự phát triển đã được dùng khá rộng rãi [28] Kỹ thuật nàynhằm khuếch đại một vùng có kích thước 143 bp tại một khu vực rất ít thayđổi trên gen E1 và có độ nhạy khá cao, khoảng 2 bản sao của ARN

Những qui trình RT - nPCR đã được phát triển thành công dùng chochẩn đoán trước sinh [104], [137] Năm 1997, Revello và cộng sự đã so sánh

kỹ thuật RT-nPCR trực tiếp, kỹ thuật RT-nPCR cùng với nuôi cấy vi rút vànuôi cấy vi rút đơn thuần Kết quả cho thấy, độ nhạy của 3 kỹ thuật trên lầnlượt là 100%, 75% và 75% [137] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng,

RT - nPCR nhạy hơn nuôi cấy phân lập khoảng 20% trong chẩn đoán trướcsinh Các kết quả RT - nPCR thường có tính ổn định cao đối với các bệnhphẩm là thai nhi được lưu giữ từ 1 đến 4 năm ở - 700C [28] Các bệnh phẩmcần được vận chuyển trong điều kiện 40C, đá khô hoặc ni tơ lỏng nếu quá

Hình ảnh hủy hoại tế bào

trình vận chuyển hơn 12 giờ thì ARN của vi rút dễ bị biến tính ở nhiệt độphòng Để tránh kết quả âm tính giả, người ta có thể trộn chứng nội tại đểkiểm soát các chất ức chế phản ứng PCR Với mục đích chẩn đoán trước sinh,điều đặc biệt quan trọng là phải kiểm tra chất lượng việc tách ARN vì hiệuquả của phản ứng PCR có thể bị giảm đáng kể nếu có sự ức chế (như haem,heparin) Người ta cũng có thể sử dụng các chứng nội tại không cạnh tranhnhư ARN thông tin của keratin [28] Tuy nhiên, những trình tự này khác nhaugiữa các bệnh phẩm và khó có thể đánh giá được sự có mặt của các chất ứcchế [137].

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm rubella

1.2.1 Nguồn truyền nhiễm

Là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người Cho tới nay chưa ghinhận các mầm bệnh tự nhiên là động vật cũng như người lành mang vi rút.Các trường hợp nhiễm vi rút thải qua chất nhầy mũi họng và có khả năng lâytruyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh tương ứng với khoảng thời gian 1tuần trước và sau khi xuất hiện ban Các trường hợp nhiễm vi rút không cótriệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng cũng có thể trở thành nguồntruyền nhiễm [11]

1.2.2 Đường truyền nhiễm

Rubella được lây truyền qua đường hô hấp do [11], [81], [83]:

- Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) cóchứa vi rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp mặt đối mặt vớingười bệnh

- Tiếp xúc với các vật dụng, các bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi) códính chất tiết mũi họng của người bệnh

- Thai nhi bị nhiễm vi rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi rútqua phân cho đến 30 tháng tuổi

1.2.3 Phân bố nhiễm rubella trên thế giới

Năm 1999, trên toàn thế giới có 874.713 ca mắc sốt phát ban Năm 2000

có 671.293 ca mắc sốt phát ban Năm 2001 có 836.356 ca [37], [49], [50] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1997), tỷ lệ lây nhiễm rubella ở Ấn Độ là

15 - 22%, Israel là 25%, Jamaica là 43%, Malaysia là 42%, Nigeria là 30%,Singapore là 47%, Thái Lan là 32 - 36%, Srilanka là 43% và Trinidad vàTobago là 68% [50]

Ở kỷ nguyên trước khi có vắc xin phòng rubella, các vụ dịch rubellaxảy ra theo chu kỳ từ 6 đến 9 năm 1 lần Ở Hoa Kỳ, trong vòng từ năm 1964đến năm 1965 có 12,5 triệu người bị nhiễm rubella [139]

Ở Hoa Kỳ, vắc xin rubella được sử dụng vào năm 1969, từ đó không có

vụ dịch lớn nào xảy ra Ngày nay, những trường hợp có hội chứng rubellabẩm sinh ở Hoa Kỳ chỉ xảy ra ở những phụ nữ bị nhiễm bệnh từ các quốc giakhác Qua quan sát, hội chứng dị tật bẩm sinh do nhiễm rubella đã giảmxuống, nhưng không hoàn toàn biến mất Kể từ năm 1980, trung bình có từ 5đến 6 trường hợp dị tật bẩm sinh do nhiễm rubella hàng năm [135] Theo Reef

và cộng sự (2002), tỷ lệ nhiễm rubella giảm một cách đáng kể, từ0,45/100.000 năm 1990 xuống còn 0,1/100 000 năm 1999 Hàng năm, từ

1990 đến 1999, số trường hợp bị nhiễm rubella trung bình được báo cáo là

232 trường hợp (dao động từ 128 đến 1412 trường hợp) Từ 1992 đến 1997,

có ít hơn 300 trường hợp nhiễm rubella được báo cáo hàng năm, với tỉ lệ thấpnhất trong tất cả thời gian vào năm 1996 với 128 trường hợp Từ năm 1997đến năm 1998, những trường hợp bị nhiễm rubella có xu hướng gia tăng, từ

181 đến 364 trường hợp Trong năm 1999, tổng số có 272 người bị nhiễmrubella [134] Trong những năm 1990, những trường hợp nhiễm rubella đãđược báo cáo ở tất cả các Bang Vào năm 1990 và 1991, xấp xỉ 3/4 các Bangbáo cáo những trường hợp nhiễm rubella Tuy nhiên, từ 1992, số lượng cácBang báo cáo tình trạng nhiễm rubella giảm dần [135] Theo Amy Johnson và

Brenda Ross, mặc dù đã có những chương trình tiêm chủng ở Hoa Kỳ, Trungtâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ vẫn thông báo rằng tỉ lệ bịnhiễm rubella ở người lớn chiếm từ 10% - 20% Đây chính là những nhómngười không tiêm phòng rubella chứ không phải là do vắc xin không có hiệuquả Tuy nhiên, cơ quan này cũng khẳng định những trường hợp mắc hộichứng rubella bẩm sinh hiện nay là thấp nhất [15].

Ở Canada, nhiễm rubella và hội chứng rubella bẩm sinh giảm rất nhiều

kể từ sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng Tuy nhiên, vẫn còn nhiềutrường hợp mắc hội chứng rubella bẩm sinh ở Canada và một số nơi trên thếgiới, đặc biệt là ở các quốc gia chưa thực hiện chương trình tiêm chủng phòngngừa rubella, bởi vậy hội chứng rubella bẩm sinh vẫn là một vấn đề cần quantâm [60]

Cũng tại Canada, sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng vắc xinrubella vào năm 1969, dịch tễ học của nhiễm rubella xảy ra không theo quyluật như trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng Sau năm 1970, cường

độ nhiễm rubella giảm một cách đáng kể và dừng lại ở mức độ trung bình(4/100.000) Số nhiễm rubella dao động trong khoảng từ 237 đến 2450 trườnghợp/năm Vi rút rubella tiếp tục tồn tại trong cộng đồng dân cư và không phảitất cả những phụ nữ mang thai đều có miễn dịch thông qua chương trình tiêmchủng phòng ngừa rubella Vẫn còn một phần nào dân số thế giới chưa cóđược miễn dịch rubella chủ động do họ để lỡ cơ hội hoặc từ chối tiêm chủng,hoặc họ đến từ những quốc gia chưa có chương trình tiêm chủng vắc xinphòng ngừa rubella và từ đó vẫn có thể bị nhiễm rubella và lây nhiễm chonhững người khác [60]

Vào năm 2005, đã có đến 220 trường hợp nhiễm rubella được chẩnđoán chắc chắn khẳng định ở 3 nước Bắc Mỹ Phần lớn những trường hợp này

là người dân của những cộng đồng tín ngưỡng nơi mà rất nhiều trong số họkhông được tiêm vắc xin hoặc không chấp nhận tiêm vắc xin thường quy

Đây chính là một sự cảnh báo rằng rubella không chỉ là một căn bệnh xuấthiện ở những người nhập cư không được tiêm chủng mà còn có khả năng xảy

ra cho những người dân ở Canada và những phụ nữ có thai ở Canada cũng cónguy cơ bị nhiễm bệnh rubella [23], [34]

Ở Nhật Bản, chu kỳ nhiễm rubella thường xảy ra khoảng 5 năm một lần(năm 1976, 1982, 1987 và 1992) Mỗi vụ dịch xảy ra có ít nhất 100 trườnghợp dị tật bẩm sinh do nhiễm rubella được báo cáo [148]

Ở Georgia, theo Sucheta Doshi và cộng sự (2009), trước năm 2004,dịch bệnh sởi lớn nhất bùng phát vào năm 1988 (với tỷ lệ là 36/100000) Vụdịch rubella bùng phát lớn nhất vào năm 1985 với tỉ lệ 110/100000 Trongnhững năm 2004 - 2005, có 8391 trường hợp sởi và 5151 trường hợp rubellađược báo cáo Trong số 358 trường hợp sởi nghi ngờ được xét nghiệm, 181(51%) dương tính với kháng thể IgG rubella, (21%) dương tính với kháng thểIgM rubella Trên 90% trường hợp bị sởi là những người sinh sau năm 1979,90% trường hợp nhiễm rubella là những người sinh sau năm 1987 Xấp xỉ41% ca sởi và 88% trường hợp rubella là không tiêm phòng vắcxin [148]

Tại Hoa Kỳ, theo Carolina Danovaro-Holliday và cộng sự (2000), có

vụ dịch rubella xảy ra ở Nebraska năm 1999, xét nghiệm 413 phụ nữ mangthai xảy ra trong vụ dịch từ tháng 3/1999 đến tháng 8/1999, kết quả cho thấy

83 trường hợp mắc rubella đều không được tiêm chủng hoặc trong tình trạngkhông rõ tiêm chủng và rơi vào 3 nhóm [52]:

Nhóm 1: 63% là người trẻ khoảng 26 tuổi (52 trường hợp), 83% trong

số họ được sinh ra từ những nước châu Mỹ La tinh nơi chưa có thói quen tiêmchủng rubella

Nhóm 2: 16 người (19%) bao gồm cả 14 trẻ em trong đó 9 cháu nhỏ dưới

12 tháng tuổi và hai bố mẹ đều sinh ra tại Mỹ, không có nguồn gốc Tây Ban Nha

và bị nhiễm bệnh do tiếp xúc với các thiết bị chăm sóc người bệnh

Nhóm 3: 15 người (18%) là những người trẻ tuổi khoảng 22 tuổi, nhữngngười sinh sống tại những nơi gần với nơi ở của những người làm việc tại các xínghiệp đóng gói thịt, 87% những người này được sinh ra tại Mỹ la tinh.

Tại Hoa Kỳ, theo Reef và cộng sự, từ năm 1990 đến năm 1999, 117trường hợp của hội chứng rubella bẩm sinh được báo cáo Trong số đó, 110(94%) được xếp vào nhóm khẳng định và 7 (6%) được xếp vào nhóm có thể.Trong số 117 trẻ sơ sinh với hội chứng rubella bẩm sinh, 66 (56%) sinh ratrong khoảng thời gian từ năm 1990 đến năm 1991 Trong số đó 43 trườnghợp xảy ra trong 2 nhóm 21 trẻ sơ sinh ở nhóm thứ nhất liên quan đến lầnbùng phát dịch rubella đa quốc gia tại miền nam California năm 1989 Nhómthứ 2 liên quan đến bùng phát dịch rubella giữa cộng đồng Amish ởPennsylvania Mỗi năm từ 1992 đến 1999, trung bình có 6 trẻ sơ sinh bịnhiễm hội chứng rubella bẩm sinh được sinh ra [134], [135]

Tại Đức, các số liệu báo cáo năm 2003, tỷ lệ nhiễm rubella là 0,33/

100000 người dân Ở Châu Âu, trong năm 2005 ở 22 quốc gia đã ghi nhậngần 1500 trường hợp nhiễm rubella, trong đó tỷ lệ cao nhất ở Litva (3,44/100000) và Hà Lan (2,23/ 100000) Tỷ lệ trung bình của tất cả 22 quốc gia là0,51/ 100000 người [37]

Ở những nước đang phát triển, chương trình tiêm chủng rubella khôngđược thường xuyên Vì vậy, rubella và hội chứng rubella bẩm sinh tiếp tục xảy

ra với chu kỳ khoảng 5 - 7 năm/lần [50]

Theo Ai Theng Cheong và Ee Ming Khoo (2008), nghiên cứu trên 500phụ nữ mang thai ở quận Petaling, Selangor, Malaysia Các phụ nữ mang thaiđược làm xét nghiệm IgG, kết quả thu được là 11,4% phụ nữ mang thai đã bịnhiễm rubella [41]

Tại Việt Nam, trong vòng 6 tháng đầu năm 2011, dịch sốt phát ban donhiễm rubella bùng phát trên toàn quốc, tại BVPSTW có hơn 2000 cặp vợchồng đến trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn khi bị nhiễm rubellatrong thời kỳ mang thai [10]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng rubella bẩm sinh

Người là nguồn truyền bệnh duy nhất Bệnh lây truyền qua tiếp xúctrực tiếp giữa người hoặc hít phải những giọt dịch tiết của đường hô hấp Virút nhân lên trong các tế bào của đường hô hấp, rồi lan tràn đến các hạchlympho và vào máu Nhiễm vi rút rubella ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đếnnhiễm vi rút ở thai nhi do vi rút có khả năng xâm nhập qua rau thai Tuynhiên, tần suất xuất hiện những bất thường ở thai nhi do vi rút rubella gây raphụ thuộc vào tuổi thai bị nhiễm [11]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng rubella bẩm sinh [92]

1.4 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán nhiễm rubella

Vi rút xâm nhập vào rau thai

Vi rút nhân lên trong máu thai nhi

Vi rút nhân lên trong các tổ chức thai nhi

Rối loạn bệnh lý sớm (Tim, Tai, Mắt)

H C rubella bẩm sinh

Ban

KT đặc hiệu IgM, IgG

Vi rút xâm nhập vào nước ối Hầu hết100%

Một phần

chiếm tỷ lệ 50 - 70% [15] Rubella thường có thời gian ủ bệnh từ 14 - 17 ngày

và có thể đến 21 ngày Sau thời gian ủ bệnh, sẽ xuất hiện sốt nhẹ, có khoảng

50 - 95% bệnh nhân có sốt nhẹ, rất ít khi có sốt cao Đồng thời với sốt, bệnhnhân thường có phát ban (khoảng dưới 50% bệnh nhân có phát ban) hoặc cácnốt phỏng nhỏ, có thể kèm theo các nhức đầu sổ mũi, viêm kết mạc Bệnh cóthể kéo dài từ 1 - 5 ngày Dấu hiệu rõ nét nhất của nhiễm rubella là nổi hạchbạch huyết sau tai, chẩm và dãy hạch sau cổ [73]

Vi rút rubella được đào thải ra ngoài cơ thể người bệnh theo các chấttiết mũi họng ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, khoảng 1 tuần trước và 1 tuần saukhi xuất hiện triệu chứng phát ban Những người có biểu hiện triệu chứngnhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50 - 70% [15] Sau khi vi rút vào cơ thể khoảng 2-3tuần lễ, bệnh nhân hoàn toàn bình thường Tiếp theo có 3 triệu chứng chính làsốt, phát ban và nổi hạch Sốt, đau đầu, mệt mỏi thường xuất hiện từ 1 - 4ngày, sau khi phát ban thì sốt giảm, sốt nhẹ 38,50C Phát ban là dấu hiệu làmngười ta để ý tới Ban bắt đầu xuất hiện ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toànthân, thường không tuần tự như sởi Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đườngkính khoảng 1 - 2mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng rẽ.Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người, chỉ sau 2-3 ngày là bay hết Cầnphân biệt với ban của sởi: Ban sởi sờ mịn, mọc thứ tự từ trên đầu, mặt xuống,sau khi bay để lại các vảy như phấn rôm, trên da có các vân màu sẫm Nổihạch ở vùng xương chẩm, khuỷu tay, bẹn, cổ, sờ hơi đau Hạch thường nổitrước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết Đau khớp hoặc đau khắpmình mẩy, hay gặp ở phụ nữ Các khớp ngón tay, cổ tay, gối, cổ chân đau trongkhi phát ban, sau đó không để lại di chứng [15], [60]

1.4.2 Xét nghiệm

Trong giai đoạn cấp tính, xét nghiệm lấy dịch mũi, hầu họng để nuôicấy phân lập vi rút, hoặc xét nghiệm PCR để chẩn đoán Tuy nhiên giai đoạnnày dễ bị bỏ qua vì người bệnh thường đến muộn Xét nghiệm miễn dịch hay

được áp dụng nhất Chẩn đoán thường được định lượng bằng huyết thanh IgG

và IgM Mẫu máu có thể đạt được sớm sau 2 tuần bị nhiễm và nếu cần thiết 4tuần sau sẽ định lượng lại Mẫu máu huyết thanh được xét nghiệm lúc nhiễm

và sau khi nhiễm tăng gấp 4 lần hoặc cao nhất Khi bị lây nhiễm cấp tính, nếungười có huyết thanh dương tính ở lần thử đầu tiên không ảnh hưởng đến thainhi Kháng thể kháng rubella IgM có thể tìm thấy lần đầu nhiễm rubella và táinhiễm rubella Tái nhiễm rubella thường không có triệu chứng lâm sàng.Thường được chẩn đoán bằng xét nghiệm cận lâm sàng và ít nguy cơ lâynhiễm rubella đến thai nhi trong thời kỳ thai nghén [15]

Chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella thường được xác định bởi IgM trongmẫu máu thai nhi, đạt được ở tuần thứ 22 hoặc muộn hơn Sự có mặt khángthể IgM rubella trong máu thai nhi xác định được nhiễm rubella trong thời kỳthai nghén, bởi vì IgM của mẹ không qua hàng rào rau thai [15]

HIT (Hemagglutinin Inhibition Test) là định lượng kháng thể rubella.Khả năng kháng thể kháng rubella để ức chế ngưng kết của hồng cầu trên

bề mặt của rubella Tỷ lệ kháng thể định lượng > 1:32 chứng tỏ bị nhiễmrubella [162]

IgG: Sự nhận biết của một dạng rubella đặc hiệu, IgG được sử dụng nhưmột dấu hiệu nhận biết của tiêm phòng rubella hoặc đã bị nhiễm bệnh Xétnghiệm thường kiểm tra máu của mẹ và của thai nhi Hạn chế của phương phápnày là không xác định được nhiễm mới hoặc tái nhiễm rubella [162]

IgM: Kháng thể IgM được phát hiện ra ở từng cá thể vừa bị nhiễmrubella hoặc vừa được tiêm phòng IgM thường xuất hiện 5 ngày sau khingười mẹ bị phát ban và thường tồn tại từ 6 đến 8 tuần Tuy nhiên, trong một

số trường hợp kháng thể rubella IgM chỉ tồn tại trong vòng 1 năm hoặc dàihơn sau khi nhiễm lần đầu, tái nhiễm không triệu chứng hoặc tiêm phòng [22],[153] Thường chỉ kiểm tra IgM khi bệnh nhân đã nhiễm rubella hoặc nghi ngờ

bị nhiễm IgM là dấu hiệu nhận biết của nhiễm rubella lần đầu hoặc tái nhiễm.Kết quả âm tính giả có thể xảy ra vì những phản ứng chéo nhau và yếu tố liênquan tới khớp, parvovirus và mononucleosis [162].

Ái tính của IgG: đối với một chẩn đoán chính xác hơn và thời gian củanhiễm vi rút đặc biệt là trong trường hợp không chắc chắn [21], [151] Trongthực tế, kháng thể IgG ái tính xuất hiện và tăng lên trong 3 tháng đầu sau khiphát ban và giảm dần cho đến 6 tuần sau đó [29] Đánh giá IgG ái tính là quantrọng và kiến nghị trong trường hợp chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm rubella cấptính và các tình trạng khác như: nhiễm cũ, tái nhiễm hoặc sau tiêm phòng hoặc

"IgM dương tính giả" hoặc IgM tồn tại kéo dài [29] Sự trưởng thành củadạng rubella đặc hiệu - IgG ái tính xảy ra rất nhanh, chỉ trong vòng 2 tháng.Bởi vậy, xét nghiệm này chỉ được sử dụng kết hợp với những xét nghiệmkhác có sẵn trong phòng nghiên cứu để xác định trạng thái nhiễm rubella[12], [162], [143], [167] Vì vậy, xét nghiệm IgG ái tính giúp phân biệt nhiễmmới và tái nhiễm Nhiễm mới thì chỉ số ái tính thấp 1 - 30%, tái nhiễm thìchỉ số ái tính cao > 60%

Việc định lượng IgG, IgM hoặc RNA vi rút trong nước bọt thay vìtrong máu đã được sử dụng và đề xuất để chẩn đoán rubella [12], [21], [131],[169] Theo báo cáo của Ramsay và cộng sự, xét nghiệm nước bọt cho thấy độnhạy là 98% và độ đặc hiệu là 100% đối với IgG, độ nhạy là 81% và độ đặchiệu là 99% đối với IgM [131] Xét nghiệm nước bọt phải được thực hiện 7 -

42 ngày sau khi bệnh khởi phát và vận chuyển nhanh chóng đến phòng thínghiệm Để chẩn đoán rubella chắc chắn, phân lập vi rút từ mũi, cổ họng,máu, nước tiểu và dịch não tủy phải được thực hiện trong giai đoạn cấp tínhcủa nhiễm vi rút, nhưng phương pháp này là hạn chế bởi thực tế là nó khôngphải là thường được sử dụng bởi vì không phải tất cả các phòng thí nghiệmđược trang bị để làm điều đó [136]

1.4.3 Chẩn đoán tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai

Chẩn đoán nhiễm rubella dựa vào lâm sàng là rất khó khãn, hầu hết chẩn

đoán đều dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng Sốt, nổi ban đỏ và nổi hạch là 3

triệu chứng điển hình của bệnh rubella Tuy nhiên, những người có biểu hiệntriệu chứng nhiễm rubella chỉ chiếm tỷ lệ 50 - 70% [15]

Chẩn đoán chính xác nhiễm rubella cấp tính ở thai phụ là rất quan trọng

và đòi hỏi phải xét nghiệm huyết thanh, bởi vì một số trường hợp không cótriệu chứng lâm sàng Vì vậy, xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym để địnhlượng rubella IgG và IgM rất tiện lợi, nhạy bén và chính xác Sự hiện diện củamột trường hợp nhiễm rubella được chẩn đoán bởi [48], [60]:

+ Tỉ lệ kháng thể rubella IgG giữa mẫu huyết thanh cấp và trong thờigian hồi phục tăng lên gấp 4 lần

+ Kết quả dương tính sau xét nghiệm máu kháng thể rubella đặc hiệu IgM.+ Kết quả dương tính với rubella (sự phân lập của vi rút rubella trongmẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân)

1.4.4 Chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella

Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp bà mẹ nhiễm rubella trongkhi mang thai đều truyền vi rút cho thai nhi và thai nhi bị nhiễm vi rút rubella làphải luôn luôn có dị tật bẩm sinh hoặc hội chứng rubella bẩm sinh [47], [114] Lý

do này rất quan trọng để phân biệt các trường hợp trong đó nhiễm vi rút là chỉ có

bà mẹ và thai nhi cũng bị nhiễm Một số kỹ thuật chẩn đoán hiện nay được ápdụng, những kỹ thuật này là: siêu âm không xâm lấn và xâm lấn, chọc nước ối,chọc cuống rốn và sinh thiết gai rau [47], [144]

Việc kiểm tra siêu âm của thai nhi rõ ràng là không xâm lấn nhưng không

có độ nhạy 100%, vì nhiều thai nhi nhiễm rubella nhưng không có dấu hiệu siêu

âm và có một số chỉ dẫn đặc trưng siêu âm như thai chậm phát triển trong tửcung, thiểu ối, ruột tăng âm vang, phù thai Siêu âm có thể giúp đỡ cho chẩnđoán thai chậm phát triển trong tử cung nhưng không phải là một công cụ tốtcho chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh khi gặp phải bất thường bẩm sinh.Bất kỳ thai nhi nào hiện diện với thai chậm phát triển nên được cân nhắc vớinhiễm vi rút bẩm sinh, bao gồm cả rubella [60].

Thông qua việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh xâm lấn thainhi là sinh thiết gai rau, chọc nước ối hoặc lấy máu dây rốn đã được thực hiện sửdụng các phương pháp sau đây: phân lập trực tiếp vi rút, nghiên cứu của bộ gencủa vi rút (bằng cách lai hoặc khuếch đại PCR) và định lượng axit nucleic vi rútgần đây nhất bằng phương pháp PCR, nghiên cứu đặc hiệu các kháng thể IgMhoặc IgA trong máu thai nhi [41], [85], [114]

Sinh thiết rau thai sau 11 tuần, chọc ối có thể được thực hiện sau 15 tuầntuổi thai và lấy mẫu máu của thai nhi sau 18 - 20 tuần Tất cả các kỹ thuật chẩnđoán xâm lấn có liên quan đến biến chứng, chủ yếu đến sẩy thai và sinh non[100]

Các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn trước sinh có thể có kết quả âm tínhgiả nếu không tuân thủ theo hướng dẫn chính xác Trong thực tế, ban đầu, lấymẫu xét nghiệm thai nhi nên được thực hiện từ 6 - 8 tuần sau khi người mẹ bịnhiễm [137], là điều quan trọng là để nhấn mạnh rằng IgM đặc hiệu trong máucủa thai nhi sẽ phát hiện từ khoảng 22 tuần của thai kỳ vì các kháng thể nàykhông được sản xuất trước đó với kết quả âm tính giả [50], [64] Độ nhạy IgM

là khoảng 95% và độ đặc hiệu 100% [181]; Revello và cộng sự phát hiện bộgen trong nước ối 100% trường hợp [137], trong khi Tanemura và cộng sự xácđịnh chỉ có 37,5% [150]

1.5 Hội chứng rubella bẩm sinh và các thay đổi bất thường của thai nhi

1.5.1 Hội chứng rubella bẩm sinh

Theo trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (1997)cung cấp các tiêu chuẩn thống nhất cho truyền nhiễm Điều kiện dưới sự giámsát y tế công cộng [35] Định nghĩa trường hợp hội chứng rubella bẩm sinh là:

• Trường hợp hội chứng rubella bẩm sinh: trẻ sơ sinh biểu hiện mộttrong những triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng sau đây:

1 Đục thủy tinh thể/bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh(thường là còn ống động mạch hoặc hẹp động mạch phổi ngoại biên), khiếmthính, bệnh sắc tố võng mạc

2 Ban xuất huyết, gan lách to, vàng da, tật nhỏ đầu, chậm phát triển,viêm màng não, bệnh xương các đầu xương dài

• Trường hợp nghi ngờ: dấu hiệu lâm sàng rõ ràng nhưng không có tiêuchí đạt yêu cầu được xác định là một trường hợp có thể xảy ra

• Dự đoán trường hợp: một trường hợp mà không có xét nghiệm, có bất kỳcủa hai triệu chứng được liệt kê trong nhóm 1 của lâm sàng hoặc một được phát hiện

từ nhóm 1 và một từ nhóm 2, và thiếu bằng chứng của bất kỳ nguyên nhân khác

• Xác nhận trường hợp: bằng chứng lâm sàng và khẳng định xét nghiệm

• Nhiễm vi rút khi: có bằng chứng xác định xét nghiệm dương tính, màkhông cần bất kỳ triệu chứng lâm sàng [35]

1.5.2 Các thay đổi bất thường của thai nhi

Theo Wong thì các loại dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh bao gồm 3 loạihình cơ bản đó là: (1) dị tật có khả năng phục hồi; (2) dị tật ảnh hưởng đến sựphát triển và (3) dị tật vĩnh viễn [173]:

Bảng 1.1 Phân loại dị tật bẩm sinh của thai nhi do mẹ bị nhiễm rubella

trong vòng 12 tuần đầu của thời kỳ mang thai [173]

Điếc cảm nhậnXẹp phổiTâm thầnĐục thuỷ tinh thểPhình động mạch

Rối loạn tạo máuBệnh não

Cận thị nặngĐái tháo đườngRối loạn hóc môn tuyến giáp

Dị tật da

Dị tật động mạchTăng nhãn áp

1.6 Các công trình nghiên cứu

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu về dị tật bẩm sinh ở thainhi và trẻ sơ sinh do các bà mẹ sinh con bị nhiễm rubella trong 12 tuần đầucủa thời kỳ mang thai Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nếu phụ nữmang thai bị nhiễm rubella nguyên phát trong vòng 8 tuần đầu của thai kỳ thìthai nhi sẽ bị nhiễm rubella 100% [173] Nếu phụ nữ mang thai bị nhiễmrubella trong vòng 12 tuần đầu của thai kỳ thì thai nhi sẽ bị mắc dị tật bẩmsinh đến 90% [173] Nếu phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella sau16 tuần đầucủa thai kỳ thì thai nhi sẽ bị mắc dị tật bẩm sinh đến khoảng 20% và nhiễm

rubella sau 20 tuần thì khả năng mắc dị tật bẩm sinh của thai nhi sẽ rất thấp vàthậm chí không có dị tật bẩm sinh [173]

Theo Miller và cộng sự (1982), nghiên cứu trên 1000 phụ nữ bị nhiễmrubella ở các giai đoạn trong quá trình mang thai 40% phụ nữ mang thai tiếptục theo dõi, các trẻ sơ sinh được theo dõi về lâm sàng và miễn dịch Phụ nữmang thai bị nhiễm rubella và ban đỏ trong 12 tuần đầu tiên có 80% thai nhi

bị nhiễm rubella và 69% trẻ mắc dị tật bẩm sinh Vào tuần 13 - 14, tỷ lệ là54%, vào giữa và cuối thai kỳ là 25% Các cháu bé bị nhiễm rubella đượctheo dõi 2 năm so với các cháu không nhiễm rubella Những khiếm khuyếtrubella xảy ra ở những trẻ em bị nhiễm trước 11 tuần (bất thường về tim bẩmsinh và điếc) và 35% những người mắc bệnh tại 13 - 16 tuần (điếc đơn thuần).Không có khiếm khuyết nào được tìm thấy ở 63 trẻ bị nhiễm sau 16 tuần Đây

là một phát hiện rất tốt và có giá trị trong công tác giám sát, tư vấn giữ hoặcphá thai nhằm làm giảm tỷ lệ dị tật bẩm sinh do rubella [113]

Theo Lorraine Dontigny và cộng sự, khi thai phụ bị nhiễm rubella trongkhoảng 3 tháng đầu mang thai, tỉ lệ thai nhi bị nhiễm là gần 80%, giảm xuống25% vào cuối 3 tháng giữa, tỉ lệ này lại tăng lên từ 35% tại 27 - 30 tuần, đếngần 100% sau 36 tuần Nguy cơ bị bất thường bẩm sinh đó được báo cáo lêntới 90% khi sản phụ bị nhiễm trước 11 tuần , 33% tại 13 - 14 tuần, 24% tại 15 - 16tuần và 0% sau 16 tuần [60]

Bởi vậy, nguy cơ bị bất thường bẩm sinh sau khi thai phụ nhiễm rubella

bị giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai nhi Nguy cơ mắc hội chứng rubellabẩm sinh thấp ở phụ nữ mang thai bị nhiễm sau 20 tuần và thai chậm pháttriển dường như là hệ quả duy nhất của nhiễm rubella trong 3 tháng cuối.Nhiễm rubella trong khoảng thời gian trước thụ thai dường như không tăngnguy cơ hội chứng rubella bẩm sinh [60]

Theo Amy Johnson và Brenda Ross (2007), lây nhiễm ở thai nhi từmáu mẹ sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm vi rút mãn tính Nguy cơ bất thường bẩmsinh lớn nhất ở thai nhi là ở trong 3 tháng đầu thai nghén Có một vài báo cáocho rằng nguy cơ nhiễm hội chứng rubella bẩm sinh là khoảng 90% khi người

mẹ mang thai bị nhiễm trước 12 tuần Nguy cơ giảm xuống 20% khi người mẹ

bị nhiễm ở tuổi thai từ 12 - 16 tuần Tuy nhiên, sau 20 tuần, nguy cơ này giảmxuống đến tối thiểu [15] Nguy cơ ảnh hưởng đến những hệ thống cơ quantrong cơ thể có thể xảy ra Những khiếm khuyết bẩm sinh bao gồm nhữngkhiếm khuyết ở mắt, ví dụ như hình thể (10%), mắt nhỏ và tăng nhãn áp, nhữngbất thường về tim (10% - 20%), đặc biệt là bất thường ống động mạch, bấtthường động mạch phổi, khiếm khuyết ở van tim, điếc cảm nhận (60% - 70%),não bộ chậm phát triển trí tuệ, không có khả năng hoạt động tinh tế Có thể cótới 1/3 trẻ không có triệu chứng bất thường sau khi sinh nhưng có thể có một sốtriệu chứng xuất hiện muộn như đái đường, u tuyến giáp và béo phì Hội chứngrubella mở rộng (sa sút trí tuệ, đái đường type I) có thể phát triển muộn ở độtuổi 20 hoặc 30 tuổi Trẻ sơ sinh mang hội chứng rubella bẩm sinh có thể mang

vi rút trong nhiều tháng và cần phải được cách ly với những đứa trẻ khác vànhững cá nhân miễn dịch thấp [15]

Việc phát hiện tình trạng dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có thể bằng cácdấu hiệu lâm sàng như: đục thuỷ tinh thể, bất thường động mạch, điếc,…nhưng cũng có thể được phát hiện thông qua các xét nghiệm chứng tỏ có mặtcủa vi rút rubella trong máu trẻ sơ sinh IgM là một kháng thể có thể đượcphát hiện trong máu mẹ hoặc trẻ sơ sinh (tồn tại trong máu trẻ sơ sinh trongvòng 6 tháng và trong một số trường hợp có thể đến 1 năm) [50] Trong vòng

6 tháng sau khi sinh có thể tìm thấy kháng thể IgM trong 95% trẻ có dị tậtbẩm sinh [50] Ngoài 6 tháng sau khi sinh, sự có mặt của IgM có thể là donhiễm trong thời kỳ mang thai và có thể là do nhiễm mới Bảng dưới đây tổnghợp một số nghiên cứu trên thế giới:

Bảng 1.2 Tỷ lệ mới mắc dị tật bẩm sinh và sự có mặt của rubella ở phụ nữ có

25%

Jamaica 0,4/1000 trẻ đẻ sống 35% trẻ sơ sinh chết

có liên quan đến dị tật bẩm sinh do rubella

43% (thành thị),51% (nông thôn)

Oman Tỷ lệ mới mắc dị tật bẩm sinh 0,5/1000 trẻ

dị tật bẩm sinh/1000 trẻ đẻ sống thường thấp như 1,7/1000 ở Israel, 0,4/1000

ở Jamaica, 0,5/1000 ở Oman, 1,5/1000 ở Singapore và ở Srilanka là 0,9/1000(Bảng 1.2) Những số liệu trên loại trừ tất cả các trường hợp nạo phá thai vànhiều trường hợp không được báo cáo [50]

Tại Brazil, trong giai đoạn có vụ dịch rubella xảy ra có 391 trường hợpnhiễm và có 21 trường hợp bị mắc dị tật bẩm sinh, có 7 trường hợp nhiễm rubellađược xác định bằng IgM (+) và 5/7 trường hợp mắc dị tật bẩm sinh [140]

Cutts và cộng sự đã rà soát các nghiên cứu sẵn có về tỷ lệ mắc dị tậtbẩm sinh do rubella và đã mô hình hoá tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh ở một sốquốc gia Kết quả cho thấy tỷ lệ mới mắc ước tính trên 100.000 trẻ đẻ sốngthấp nhất ở các nước phía bắc Địa Trung Hải (77,4/100.000 dao động trongkhoảng từ 0 - 212/100.000) và cao nhất ở châu Mỹ (175/100.000 dao động từ

0 - 596/100.000) Nghiên cứu này cũng ước tính số mắc dị tật bẩm sinh ở cácnước đang phát triển là vào khoảng 110.000 trường hợp năm 1996 (dao động

từ 14.000 - 308.000 trường hợp) [50]

O'Neill nghiên cứu trên 55 trẻ sơ sinh bị nhiễm rubella bằng cách theodõi dọc trong khoảng thời gian dài Nhóm đối tượng nghiên cứu bao gồm 34trường hợp được chẩn đoán bằng lâm sàng và 21 trường hợp được chẩn đoánbằng IgM huyết thanh Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả 35 trường hợp có dịtật bẩm sinh ở mắt ngay sau khi sinh và giai đoạn sau sơ sinh Đục thuỷ tinh thểchiếm 85% và 63% là đục thuỷ tinh thể cả 2 bên, tăng nhãn áp chiếm 29% [121]

Tại Việt Nam có rất ít công trình nghiên cứu về nhiễm rubella ở phụ nữmang thai cũng như ảnh hưởng đến thai nhi Lê Diễm Hương và cộng sự(2004), nghiên cứu 256 bà mẹ đến khám và điều trị có tiền sử sản khoa bấtthường cho thấy tỷ lệ IgG rubella (+) đến 75,54%, sẩy thai liên tiếp: 51,07%,thai chết lưu: 17,17%, dị tật bẩm sinh: 4,29% Tác giả phân tích ở các bà mẹIgG rubella (+) cho thấy, có thể nhiễm bệnh từ thời niên thiếu hoặc do lâynhiễm từ người có bệnh gần đây chưa được kiểm tra phát hiện [7] Tác giả LêDiễm Hương có báo cáo 4 trường hợp rubella bẩm sinh khi người mẹ bịnhiễm rubella trong 3 tháng đầu thai nghén [8] Nghiên cứu của Nguyễn

Quảng Bắc, tuổi thai bị nhiễm rubella dưới 12 tuần chiếm 60%, tỷ lệ ảnhhưởng bất thường lên thai nhi 70% [1] Hoàng Thị Thanh Thủy (2011) chothấy, 914 bà mẹ đình chỉ thai nghén do nhiễm rubella Trong đó, tuổi thaidưới 12 tuần chiếm 48,5%, từ 13 - 16 tuần chiếm 42,8%, trên 17 tuần chiếm8,7% Phân tích các chỉ định đình chỉ thai nghén cho thấy 67,2% bà mẹ có nguy

cơ cao, được tư vấn đình chỉ thai nghén, 32,4% bà mẹ có nguy cơ thấp, gia đìnhxin đình chỉ thai nghén và 0,4% không có nguy cơ được theo dõi tiếp [10]

1.7 Thái độ xử trí phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella

Dựa trên tuổi thai và thời điểm bị lây nhiễm, thai nhi có thể có nguy cơcao bất thường bẩm sinh Người mẹ bị nhiễm rubella trong 3 tháng đầu thời

kỳ thai nghén, đình chỉ thai nghén nên được thảo luận [98] Nếu bị nhiễmtrong thời kỳ thai nghén muộn, thai nhi bị nhiễm rubella thấp, nên cân nhắcsức khoẻ và sự phát triển của thai nhi có thể được theo dõi nếu khẳng địnhthai nhi không bị nhiễm rubella [98]

Sự quản lý phụ nữ mang thai trong tình trạng có thể nhiễm rubella vàphụ thuộc vào thời điểm mang thai khi bị nhiễm rubella và vào trạng tháimiễn dịch của người đó Chẩn đoán nhiễm mới rubella ở phụ nữ mang thaithường là khó Chẩn đoán lâm sàng không tin tưởng được vì một lượng lớnnhững trường hợp nhiễm rubella là không có triệu chứng và biểu hiện lâmsàng rất giống những bệnh khác [60]

Nếu một phụ nữ đang mang thai xuất hiện những dấu hiệu hoặc triệuchứng nhiễm rubella hoặc trong thời gian gần đó ở trong tình trạng có thểnhiễm rubella, tuổi mang thai cần phải được xác định cùng với trạng tháimiễn dịch của người ấy [60]:

+ Miễn dịch đã được xác định ≥ 12 tuần: Không cần kiểm tra gì thêmnữa Hội chứng rubella bẩm sinh không được báo cáo sau khi tái nhiễm ở mẹsau 12 tuần

+ Miễn dịch đã được xác định ≤ 12 tuần mang thai: Nếu những ngườiphụ nữ ấy biểu hiện tăng mạnh tỉ lệ kháng thể rubella IgG mà không có sựhiện diện của kháng thể IgM, họ có khả năng tái nhiễm Nguy cơ của thai nhi

bị nhiễm bẩm sinh sau khi mẹ bị tái nhiễm trong khoảng 3 tháng đầu tiênđược ước tính vào khoảng 8%

+ Không có miễn dịch hoặc không xác định được miễn dịch tuổi thai ≤ 16tuần: IgG và IgM cấp và chậm cần phải lấy (chẩn đoán nhiễm mới rubella cầnđược xét nghiệm huyết thanh cấp cho cả kháng thể IgG và IgM) Nhiễm mớirubella được chẩn đoán khi kháng thể IgM là dương tính Khi kháng thể IgM

âm tính, kiểm tra đôi huyết thanh cấp và huyết thanh chậm cho kháng thể IgGcần phải được làm Trong khoảng thời gian nhiễm rubella, mẫu máu cần phảiđược lấy càng sớm càng tốt, kèm theo mẫu xét nghiệm chậm 2 đến 3 tuần saunếu như mẫu IgM đầu tiên là âm tính Khi có một tình trạng nhiễm rubella bịnghi ngờ, mẫu cấp cần phải được lấy ngay, kèm theo một mẫu xét nghiệmchậm 4 đến 5 tuần sau

+ Tuổi thai từ 16 đến 20 tuần: hội chứng rubella bẩm sinh ở tuổi thai từ

16 đến 20 tuần là rất hiếm (<1%) và có thể biểu hiện bởi bệnh điếc cảm nhận(thường nghiêm trọng) ở trẻ mới sinh

+ Tuổi thai > 20 tuần: một phụ nữ trong tình trạng có thể nhiễm rubellasau 20 tuần mang thai cần phải được trấn an vì không có một nghiên cứu nàoghi lại hội chứng rubella bẩm sinh sau 20 tuần

+ Khó khăn khi chẩn đoán: xuất hiện muộn với trạng thái miễn dịchkhông xác định: một phụ nữ có thai sau khi xuất hiện ban đỏ từ 4 - 5 tuần trởlên là tình huống chẩn đoán tiến thoái lưỡng nan Nếu IgG âm tính, bệnh nhân

rõ ràng là có khả năng nhiễm rubella và không có bằng chứng của nhiễmrubella trong thời gian gần đó Nếu IgG dương tính, có bằng chứng của nhiễm

rubella trong thời gian gần đó Như vậy sẽ khó xác định ngày nhiễm và nguy

cơ nhiễm rubella của thai nhi, tuy nhiên nếu có một kháng thể ở mức độ thấp

sẽ gợi ý nhiễm rubella xa hơn Xét nghiệm kháng thể IgM hoặc định lượng lạikháng thể IgG để xác định mức độ tăng hay giảm có thể được cân nhắc

Tuy nhiên, nhờ có xét nghiệm IgG ái tính để phân biệt sơ nhiễm rubellatrong giai đoạn đầu của thai kỳ với tái nhiễm vi rút này Nhiễm mới: chỉ số áitính thấp 1- 30%, tái nhiễm: chỉ số ái tính cao > 60% [12], [162], [143], [167]

+ Thông qua việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh có xâm lấn làsinh thiết gai rau, chọc nước ối hoặc lấy máu dây rốn đã được thực hiện sử dụngcác phương pháp sau đây: phân lập trực tiếp vi rút, nghiên cứu của bộ gen của virút (bằng cách lai hoặc khuếch đại PCR), và định lượng axit nucleic vi rút gầnđây nhất bằng phương pháp PCR, nghiên cứu các kháng thể đặc hiệu IgM hoặcIgA trong máu thai nhi [41], [85], [114], [182]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Luận án này sử dụng 2 thiết kế nghiên cứu riêng biệt (nghiên cứu mô tả

cắt ngang và nghiên cứu mô tả tiến cứu) Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm

mô tả tỷ lệ nhiễm mới rubella và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữmang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch)

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009 - 2011 Nghiên cứu theo dõi dọc

nhằm theo dõi ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi ở người phụ nữ mang thai bịnhiễm rubella, như bất thường về mắt, bất thường về hệ thống tim mạch, vòngđầu thai nhi bé, thai nhẹ cân, xương đùi ngắn, gan to và vàng da, thai lưu, đẻnon, sẩy thai Do vậy phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu sẽ đượcviết riêng cho từng thiết kế nghiên cứu Thời gian thu thập số liệu từ tháng9/2009 đến tháng 9/2011

2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các phụ nữ mang thai đến khám và sinh đẻ tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương có nguy cơ cao nhiễm rubella (sốt, phát ban và nổi hạch)

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Phụ nữ mang thai có một trong các triệu chứng lâm sàng như sốt, phátban và nổi hạch (tuổi thai từ 5 - 18 tuần) là những dấu hiệu lâm sàng có nguy

cơ cao nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai đến khám thai, theo dõi thai vàsinh đẻ tại BVPSTW

- Phụ nữ mang thai được lấy máu xét nghiệm định lượng IgG và IgM

- Phụ nữ mang thai xét nghiệm máu có tuổi thai từ 5– 18 tuần

- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bỏ, không theo dõi trong quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân đang sẩy thai

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.1.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

2 2

/ 1

2

) (

) 1 (





p

p p

Z

Trong đã:

p :Tỷ lệ phụ nữ mang thai có sốt, phát ban và nổi hạch bị nhiễm

rubella (ước lượng 15%) [50]

Z2

(1-/2): Hệ số giới hạn tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)

ε : Độ sai lệch tương đối giữa kết quả nghiên cứu và thực tế (= 0,17).

Cỡ mẫu tính được 754 phụ nữ mang thai Trên thực tế, tôi đã nghiên cứuđược 777 phụ nữ mang thai có triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch trongthời kỳ mang thai

2.1.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin:

- Phỏng vấn bệnh nhân để thu thập thông tin về đặc trưng cá nhân, tiền

sử sản phụ khoa, tiền sử nhiễm rubella, tiền sử tiêm phòng rubella, tiền sử thai

dị tật, khi mang thai có các triệu chứng sốt, phát ban, nổi hạch

- Khám lâm sàng nhằm phát hiện các triệu chứng lâm sàng: sốt, phátban, nổi hạch Tuổi thai nhiễm rubella

- Xét nghiệm cận lâm sàng: bao gồm định lượng kháng thể kháng rubella(IgG, IgM), xét nghiệm máu cuống rốn thai nhi, siêu âm phát hiện các bấtthường của thai nhi, xét nghiệm dịch chọc ối phát hiện vi rút rubella bằng kỹthuật PCR.

2.1.2.4 Biến số nghiên cứu:

- Nhiễm mới rubella: Bao gồm sơ nhiễm và tái nhiễm

+ Sơ nhiễm rubella: Nhiễm rubella lần đầu, có xét nghiệm rubella IgM(+) và IgG (-) hoặc IgM (-), IgG (-) -> IgM (+), IgG (+)

+ Tái nhiễm rubella: Nhiễm rubella ở người đã từng nhiễm rubella, khi

có sự chuyển đảo huyết thanh Ig M (-) và IgG (+) -> IgM (+), IgG (+)hoặc IgM (-), IgG (+) tăng hiệu giá gấp 4 lần

- Nhiễm cũ rubella: Những trường hợp phụ nữ mang thai có IgM (-)

và IgG (+) được coi là nhiễm cũ rubella trong thời kỳ mang thai

- Định lượng IgG và IgM: giá trị IgM và IgG được xác định tiêuchuẩn định lượng theo UI/ml huyết thanh và được chia thành 2 nhóm giá trịdương tính và âm tính

- Siêu âm phát hiện các bất thường thai nhi thuộc nhóm nghi ngờrubella bẩm sinh: tim bẩm sinh, hẹp động mạch phổi, teo nhãn cầu, đục thủytinh thể, chu vi vòng đầu nhỏ, thai chậm phát triển, thiểu ối…

- Xét nghiệm định lượng IgG và IgM từ máu cuống rốn thai nhi saukhi đình chỉ thai nghén, tuổi thai ≥ 18 tuần

- Xét nghiệm chọc hút nước ối tìm ARN của vi rút rubella bằng kỹ thuậtPCR, tuổi thai chọc ối ≥ 18 tuần, thời gian chọc ối sau khi sốt phát ban 5 tuần

- Kết quả chọc hút nước ối được chia thành 2 nhóm dương tính và âmtính

2.2 Nghiên cứu theo dõi dọc

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella (tuổi thai từ 5 - 18 tuần) đếnkhám thai và theo dõi thai tại BVPSTW

- Trẻ sơ sinh được sinh ra đủ tháng tại BVPSTW

- Trẻ sơ sinh được lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm kháng thể IgG và IgM

- Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella từ 5 - 18 tuần

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bỏ cuộc, không theo dõi được trong quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân sẩy thai

- Trẻ sơ sinh không được lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm IgG và IgM

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp nghiên cứu theo dõi dọc nhằm theo dõi ảnh hưởng đếnsức khỏe lên trẻ sơ sinh ở người phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella thông quacác chỉ số của người mẹ và chỉ số sức khỏe trẻ sơ sinh

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

2 2

/ 1

2

) (

) 1 (





p

p p

Z

Trong đó:

p : Tỷ lệ trẻ sơ sinh có bất thường (hoặc dị tật bẩm sinh) do phụ nữ

mang thai bị nhiễm rubella (ước lượng 60%) [113]

Z2

(1-/2): Hệ số giới hạn tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)

ε : Độ sai lệch tương đối giữa kết quả nghiên cứu và thực tế (= 0,135)

Cỡ mẫu tính được 141 trẻ sơ sinh

2.2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin và biến số:

- Phỏng vấn bệnh nhân để thu thập thông tin:

 Đặc trưng cá nhân

 Tiền sử sản phụ khoa

 Khi mang thai có các triệu chứng sốt, phát ban, nổi hạch