Nghiên cứu thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối và hiệu quả nâng cao năng lực chẩn đoán, xử trí của cán bộ y tế xã tại tỉnh hải dương

Luận văn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG LỰC CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ

TẠI HẢI DƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG LỰC CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ

XÃ TẠI HẢI DƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.1 Giới hạn của gối: 3

1.1.2 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.3 Mặt khớp 5

1.1.4 Phương tiện nối khớp: 7

1.1.5 Màng hoạt dịch: 10

1.1.6 Cấu trúc và thành phần của sụn khớp 12

1.1.7 Giải phẫu xquang khớp gối bình thường: 16

1.1.8 Chức năng của khớp gối 18

1.2 Bệnh thoái hoá khớp 19

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp 19

1.2.2 Dịch tễ học bệnh THK [30] 19

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp 20

1.2.4 Triệu chứng của bệnh THK gối: 29

1.2.5 Các biện pháp điều trị THK 34

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh THK: 38

1.3.1 Yếu tố tuổi, giới và thoái hoá khớp 38

1.3.2 Yếu tố cơ học và chấn thương với THK 39

1.3.3 Sự béo phì 40

1.3.4 Yếu tố nội tiết: 41

1.3.5 Thoái hóa khớp thứ phát 41

1.4 Công tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân vùng nông thôn 42

1.4.1 Vai trò của trạm y tế xã (TYT) 42

1.4.2 Kiến thức về chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng của các cán bộ y tế tại trạm y tế xã 43

1.4.3 Tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh THK gối tại y tế tuyến cơ sở 44

1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối 47

1.5.1 Thế giới 47

1.5.2 Ở Việt Nam 48

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.1 Đối tượng nghiên cứu 51

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: 51

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 53

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 54

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 55

2.2.3 Giải pháp can thiệp: 56

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin: 57

2.2.5 Phương pháp phân tích số liệu: 65

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 65

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 66

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67

3.1 Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 67

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 67

3.1.2 Tỷ lệ mắc THK gối tại 02 xã, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương 68

3.1.3.Triệu chứng lâm sàng thoái hoá khớp gối: 68

3.1.4 Phân loại mức độ đau theo thang điểm Lesquesne 72

3.1.5 Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquesne và sưng khớp 72

3.1.6 Liên quan giữa mức độ đau khớp theo Lesquesne và đau đầu xương khi khám 73

3.1.7 Hình ảnh Xquang của bệnh thoái hoá khớp gối: 73

3.1.8 Thoái hoá khớp gối và các yếu tố liên quan 77

3.2 Nhận xét về thực trạng chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hoá khớp gối của cán bộ y tế (CBYT) tại các trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương 82

3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 82

3.2.2 Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tại TYT xã 83

3.2.3 So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã theo thâm niên công tác 85

3.2.4 So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã theo trình độ 88

3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp 90

3.3.1 Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác: 91

3.3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối theo trình độ của CBYT xã 95

3.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã: 98

xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 101

4.1.1 Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương: 101

4.1.2 Tỷ lệ mắc THK gối trên lâm sàng của người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương 101

4.1.3 Mô tả về triệu chứng bệnh THK gối ở người từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương : 104

4.1.4 Một số yếu tố liên quan với bệnh thoái hoá khớp gối: 111

4.2 Nhận xét về việc chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh THK gối của CBYT tại các trạm y tế xã 117

4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 117

4.2.2 Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT ở TYT xã 121

4.2.3 So sánh về việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT ở TYT xã theo trình độ và thâm niên công tác: 124

4.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho CBYT xã: 130

4.3.1 Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối 131

4.3.2 Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối 132

4.3.3 Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối 133

CHƯƠNG 5:KẾT LUẬN 135

5.1 Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 135

5.2 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của CBYT xã tại tỉnh Hải Dương 136

5.2.1 Về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã trước can thiệp 136

5.2.2 Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT xã sau 1 năm: 136

CHƯƠNG 6:KIẾN NGHỊ 137

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 138

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 138

TÀI LIỆU THAM KHẢO 139

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 67

Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng của người bệnh bị THK gối: 69

Bảng 3.3: Các triệu chứng thực thể của người bị bệnh THK gối 70

Bảng 3.4: Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquese và sưng khớp 72

Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ tổn thương theo Lesquesne và đau đầu xương khi khám 73

Bảng 3.6: Mô tả hình ảnh Xquang của bệnh nhân có THK gối và so sánh với nhóm chưa đủ triệu chứng chẩn đoán THK gối trên lâm sàng 74

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa hình ảnh Xquang với nhóm tuổi trong nhóm có THK gối 76

Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang 77

Bảng 3.9: Liên quan giữa THK gối trên lâm sàng với nhóm tuổi 77

Bảng 3.10: Liên quan giữa THK gối với giới tính 78

Bảng 3.11: Liên quan giữa THK gối với chỉ số BMI 78

Bảng 3.12: Thoái hoá khớp gối với tiền sử chấn thương khớp gối 79

Bảng 3.13: Thoái hoá khớp gối với tình trạng kinh nguyệt của phụ nữ 79

Bảng 3.14: Thoái hoá khớp gối với tiền sử sinh đẻ 80

Bảng 3.15: Thoái hoá khớp gối với tính chất công việc 81

Bảng 3.16: Thoái hoá khớp gối với trọng lượng thường mang/vác 1 lần 81

Bảng 3.17: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 82

Bảng 3.18: Mô tả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK của CBYT TYT xã 83

Bảng 3.19 Mô tả về kiến thức điều trị bệnh THK của CBYT 84

Bảng 3.20 Mô tả kiến thức tư vấn bệnh THK của CBYT 84

Bảng 3.21 So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác 85

Bảng 3.22: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác 86 Bảng 3.23: So sánh về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác 87

Bảng 3.24: So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ chuyên môn của CBYT 88

Bảng 3.25: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ chuyên môn của CBYT 89

Bảng 3.27: Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác 91Bảng 3.28: Đánh giá hiệu quả về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác 92Bảng 3.29: Đánh giá hiệu quả về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác: 94Bảng 3.30: Đánh giá kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ chuyênmôn của CBYT 95Bảng 3.31: Đánh giá kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ chuyên môn của CBYT 96Bảng 3.32: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo trình độ chuyên môn của CBYT 97Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối 98Bảng 3.34: Đánh giá hiệu qủa can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối.99Bảng 3.35: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối 100

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thoái hóa khớp gối 68

Biểu đồ 3.2 Vị trí khớp gối bị tổn thương 68

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo thang điểm Lesquesne 72

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo giai đoạn tổn thương Xquang theo 75

Kellgren và Lawrence 75

Biểu đồ 3.5 Kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác 85

(theo 2 mức: tốt - khá và trung bình - kém) 85

Biểu đồ 3.6 Kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác 86

(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém) 86

Biểu đồ 3.7 Kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác 87

(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém) 87

Biểu đồ 3.8 Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối 98

Biểu đồ 3.9 Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối …… 98

Biểu đồ 3.10 Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối 100

Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

Kỳ

American College ofRheumatology

ADSCc Tế bào gốc chiết xuất từ mô

mỡ tự thân

Adiposse Derived Stemcell

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

ICE Interleukin 1 converrting enzym Enzym hoạt hóa interleukin 1

MMPs Matrix metalloprotease Matrix metalloprotease

NOS Enzym tổng hợp Nitric oxide Nitric oxide synthetase

NSAIDs Thuốc chống viêm, giảm đau

không steroid

Nonsteroidal inflammatory drugsPGE2 Prostaglandin E2

MetalloproteaseTNF Yếu tố gây hoại tử khối u  Tumor necrosis factor-alpha

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học,làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn (cộtsống và đĩa đệm) Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tốnhư: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương [3, 31]

Thoái hoá khớp có thể gặp ở nhiều khớp động, nhưng theo thống kêbệnh hay gặp ở những khớp chịu tải như khớp gối, khớp háng, cột sống Khikhớp bị thoái hoá đến giai đoạn biểu hiện lâm sàng gây đau và hạn chế chứcnăng đi lại và sinh hoạt của người bệnh khiến người bệnh phải thường xuyên đikhám bệnh và điều trị, do vậy ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gây tổnhại đến kinh tế

Theo một điều tra tại Mỹ, hơn 80% người trên 55 tuổi có biểu hiệnthoái hoá khớp trên phim chụp xquang, trong đó có từ 10- 20% số người cótriệu chứng hạn chế vận động [117] Đặc biệt có khoảng vài trăm ngàn ngườikhông tự phục vụ được do bị thoái hoá khớp háng và chi phí cho điều trị 1bệnh nhân bằng thuốc lên tới 141,98 đô la Mỹ trong 30 ngày Ở Pháp, bệnhthoái hoá khớp chiếm khoảng 28,6% trong số các bệnh xương khớp, mỗi nămkhoảng 50.000 người được ghép khớp háng nhân tạo

Hiện nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam,các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là chứng bệnh hay gặp, càngcao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng, sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểuhiện của bệnh Đây là bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh

và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc biệt là người lao động chân tay.Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ.Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu quả không được như mongmuốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt

động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời Do vậy vai trò của cán bộ y tế

xã là hết sức quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và tư vấn đúng chongười dân Liệu cán bộ y tế xã có đủ kiến thức, kỹ năng phát hiện, chẩn đoán

và điều trị sớm bệnh THK gối cho người dân tại cộng đồng hay không là mộtvấn đề cần phải quan tâm

Theo thống kê tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xươngkhớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1979 - 1988), tỷ lệ thoái hoá khớpchiếm 10,4% [30]; Theo nghiên cứu của phân khoa xương khớp bệnh viện đạihọc Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy THK rất phổ biến, gặp trongkhoảng 20% dân số độ tuổi 40 -50, có tới 50% dân số độ tuổi bắt đầu từ 40trở lên có hình ảnh THK trên phim xquang, nhưng chỉ một nửa trong số này

có triệu chứng lâm sàng ở khớp, trong đó 75% là ở khớp gối [19] Theo điềutra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng động một số quần thể dân

cư ở phía Bắc Việt Nam năm 2002, bệnh THK chiếm tỷ lệ cao nhất, ở nôngthôn là 5,7% và ở thành thị là 4,1% [138]

Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và một số biện pháp điều trị bệnh thoái hoá khớp tại một số bệnh viện, nhưngđánh giá dịch tễ học lâm sàng bệnh thoái hoá khớp gối và vấn đề chẩn đoáncũng như điều trị, tư vấn về bệnh thoái hoá khớp gối trong cộng đồng còn ítđược quan tâm Để góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài:

Nghiên cứu thực trạng bệnh thoái hoá khớp gối và hiệu quả nâng cao năng lực chẩn đoán, xử trí của cán bộ y tế xã tại Hải Dương với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lêntại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008

2 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán

và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hải Dương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 Giải phẫu khớp gối

1.1.1 Giới hạn của gối:

Là đoạn nối giữa đùi và cẳng chân, được giới hạn phía trên bởi đườngvòng ngang trên bờ trên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay và bên dướibởi đường vòng qua phía dưới lồi củ xương chày Gối được chia thành 2 vùng

bởi khớp gối: vùng gối trước và vùng gối sau [6], [33].

Vùng gối trước là một vùng không quan trọng chỉ gồm da và tổ chứcdưới da phủ lên dây chằng bánh chè, xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùiche phía trước của khớp gối

Vùng gối sau gồm có da, tổ chức dưới da và các cơ giới hạn một chỗ lõmgọi là hố kheo: phía trên-trong được giới hạn bởi phần dưới của cơ bán gân và

cơ bán màng, phía trên-ngoài bởi đầu tận của cơ nhị đầu đùi, phía dưới-trong là

cơ bụng chân (đầu trong) và dưới ngoài là cơ bụng chân (đầu ngoài)

1.1.2 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp bản lề do sự tiếp khớp giữa các lồi cầu của xươngchày và xương đùi và giữa xương bánh chè với diện bánh chè của xương đùi.Đây là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng và phồng to.Khớp gối ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương [6], [28], [33]

Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm 2 khớp:

- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp bản lề)

- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)

Hình 1 Giải phẫu khớp gối phải tư thế duỗi, nhìn trước [20]

Hình 2 Giải phẫu khớp gối đã mở, đầu gối hơi gấp [20]

Chỏm xương mác

Xương bánh chè

Túi hoạt dịch trên xương bánh chè Dây chằng chéo

Lồi cầu trong xương đùi

Túi hoạt dịch trên xương bánh chè

1.1.3 Mặt khớp

1.1.3.1 Đầu dưới xương đùi:

Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và ngoài

khớp với hai mặt lõm của đầu trên xương chày Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng

dài hơn lồi cầu ngoài

- Phía trước: Hai lồi cầu dính liền nhau tạo thành hai má của một hình

ròng rọc, hướng ra trước gọi là diện bánh chè

- Phía sau: Hai lồi cầu cách xa nhau bởi hố gian lồi cầu

1.1.3.2 Đầu trên xương chày:

Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi

bằng hai diện khớp trên của nó Diện ngoài rộng và nông hơn diện trong, ở

giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, chia hai khoang giữa hai diện khớp

thành hai vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau

1.1.3.3 Sụn chêm

Có hai sụn chêm khớp gối nằm ở trên hai mặt khớp trên của hai lồi xương

chày làm cho mặt này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi, gồm

sụn chêm trong và sụn chêm ngoài Sụn chêm dính vào bao khớp, liên quan với

các cơ gấp và duỗi, nên sụn trượt ra sau khi duỗi cẳng chân và trượt ra trước khi

gấp cẳng chân Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3 - 5 mm, ở trẻ sơ

sinh và trẻ em sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch

máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [17], [33]

Dây chằng bên ngoài

Dây chằng bên trong

Mặt sau gối

Sụn chêm ngoài

Dây chằng chéo sau

Sụn chêm trong

Dây chằng bên trong

Dây chằng chéo trướcMặt trước gối

* Sụn chêm trong:

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trướcgai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờngoại vi dính chặt vào bao khớp trong Có hai sừng, sừng sau (16 - 20 mm)rộng hơn sừng trước (8 - 10mm) Sừng trước bám chặt vào mâm chày ngayphía trước gai chày và dây chằng chéo trước Sừng sau bám vào mâm chàysau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dâychằng bên trong và gân cơ bán mạc

Hình 4 Sụn chêm và mối liên quan với các thành phần trong khớp gối [20]

có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định

Nếu tác động quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị tách hay rách

và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp Trong động tác duỗi gối quámạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài và xoay trong, sụn chêm có thể

bị tổn thương … Sụn chêm có ít mạch máu nuôi nên khi tổn thương khó hồiphục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động

1.1.3.4 Xương bánh chè

Xương bánh chè là một xương vừng nằm trong gân cơ tứ đầu đùi Phầngân cơ tứ đầu đùi từ đỉnh xương bánh chè chạy xuống dưới gọi là dây chằngbánh chè Mặt sau xương bánh chè có sụn khớp che phủ và tiếp khớp với hai lồicầu xương đùi bằng hai diện khớp, diện ngoài lớn hơn diện trong Đỉnh xươngbánh chè là mốc để định khe khớp giữa xương đùi và xương chày

1.1.4 Phương tiện nối khớp:

1.1.4.1 Bao khớp:

* Màng xơ hay bao xơ bọc quanh khớp

 Về phía xương đùi: bám vào đường viền trên diện ròng rọc, trên hai lồicầu và hố gian lồi cầu

 Về phía xương chày: Bám ở phía dưới hai diện khớp trên

 Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè

 Ở giữa hai xương đùi và xương chày: Bao dính vào sụn chêm nên chiakhớp thành hai tầng:

 Tầng trên sụn chêm rất rộng

 Tầng dưới sụn chêm hẹp

Khi bị chấn thương mạnh, mảnh sụn chêm có thể bị bong khỏi xương chày,đứt mạch nuôi dưỡng và trở thành chướng ngại vật ở khớp gối

* Màng hay bao hoạt dịch: phủ mặt trong lớp xơ bao khớp nhưng rất phức tạp

 Ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào xương chày và ở giữa bámvào sụn chêm, do vậy chia ổ khớp thành hai tầng: trên và dưới sụn chêm

 Ở sau, bao phủ trước dây chằng bắt chéo, nên tuy ở giữa khớp nhưng dâychằng lại ở ngoài bao hoạt dịch

 Ở trước, bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu,

có thể lên cao tới 8-10cm trước xương đùi

1.1.4.2 Các dây chằng: Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.

* Các dây chằng trước:

 Dây chằng bánh chè

 Mạc giữ (hãm) bánh chè trong

 Mạc giữ (hãm) bánh chè ngoài Ngoài ra còn gân cơ tứ đầu đùi, cơ may,

cơ căng mạc đùi tăng cường

 Dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và

ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày

 Dây chằng bên mác đi chếch từ củ trên lồi cầu ngoài xương đùi xuốngdưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác

* Các dây chằng chéo ở trong hố gian lồi cầu, là những thớ sợi tiếp nối rất

chắc giữa xương chày và xương đùi, chúng xuất phát từ các vùng gian lồi cầutrước và sau của mặt trên đầu trên xương chày:

 Dây chằng bắt chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước

 Dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

Hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài,dây sau ở phía trong Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật

theo chiều trước sau

* Các dây chằng sụn chêm:

 Dây chằng ngang gối nối hai sừng trước của hai sụn chêm vớinhau

 Dây chằng chêm đùi trước: là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,

đi từ lồi cầu ngoài của xương đùi đến bám vào sừng trước của sụn chêmtrong

 Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từlồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài

* Khối mỡ sau bánh chè lấp đầy khoang nằm giữa dây chằng bánh chè và hố

gian lồi cầu xương đùi Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào khớpthành hai nếp gọi là các nếp cánh

1.1.5 Màng hoạt dịch:

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, là một màng mỏnggiàu các mạch máu và mạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang khớp nhẵnbóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch

Hình 5 Các dây chằng chéo và bên [20]

túi thanh mạc khác xung quanh khớp

Trong trường hợp màng hoạt dịch thoát vị

qua lớp xơ bao khớp hoặc do các nang bám

màng ở quanh khớp bị giãn sẽ tạo nên kén

Baker ở vùng hõm khoeo (Kén hoạt dịch này do

Baker mô tả) Kén Baker thường căng và có thể

phình ra chiếm toàn bộ hõm khoeo, có khi kéo

dài đến bắp chân

Hình 6 Kén Baker [85]

1.1.6 Cấu trúc và thành phần của sụn khớp

Sụn khớp là lớp màu trắng, mịn, đàn hồi bao bọc xung quanh lồi cầu

xương đùi, mâm chày và mặt sau xương bánh chè Sụn khớp có chức năng

sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức nặng chịu lực lên toàn bộ bề mặt

khớp Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất

cứng và đàn hồi mạnh Sụn khớp đảm bảo cho chuyển động trượt giữa các ặt

khớp diễn ra với một hệ số ma sát rất thấp, là một lớp đệm giúp cho giảm lực

nén Sụn khớp không có mạch máu và thần kinh, thành phần cấu tạo cơ bản

gồm các tế bào sụn, các sợi collagen và chất cơ bản, sắp xếp và hình thành

nên những lớp khác nhau [20], [30], [147], [148]

Hình 7 Cấu trúc các lớp sụn khớp [184]

- Các tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen

và chất cơ bản

- Chất cơ bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các

sợi collagen và proteoglyocan (PGs) chiếm 5 - 10%

Lớp sâu ( các sợi vuông góc với bề mặt sụn)

Lớp xương sưới sụn

Xương xốp

1.1.6.1 Collagen

Các sợi collagen chiếm 15 - 22% trọng lượng tươi của sụn khớp, bảnchất của sợi collagen là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗidài tạo nên các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc Cómột vài loại collagen được tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagentype II (90%), type I, III, VI, IX, X và XI Mạng lưới collagen được ổn địnhbởi liên kết ngang giữa các sợi collagen [148]

Các sợi collagen cơ bản cấu tạo nên cấu trúc không gian 3 chiều đặcbiệt Bình thường có ít nhất 3 lớp trong sụn, các lớp được đánh dấu bởi hướngcủa sợi collagen Lớp bề mặt, các sợi collagen được xếp song song với bề mặtcủa sụn khớp Ở lớp giữa, các sợi collagen uốn cong theo hướng vuông gócvới bề mặt sụn Dưới lớp giữa là lớp sâu, trong lớp này, các sợi collagen xếptheo hướng vuông góc với xương dưới sụn Theo một số nghiên cứu, chiều dàycủa lớp bề mặt, lớp giữa và lớp sâu tương ứng lần lượt là 3 - 24%, 1- 40% và 50

- 94% tổng chiều dày của sụn khớp [148]

Hình 8 Một vài thành phần cấu trúc của sụn khớp và quá trình tổng hợp [58]

1.1.6.2 Proteoglycans (PGs)

Bản chất của các PGs là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạngbàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat vàkeratinsulfat), các đơn vị PGs được tập trung theo đường nối protein với mộtsợi hyaluronic acid (HA) làm xương sống giống các cành cây

Các PGs phân bố không đồng đều trong sụn Về tổng thể, tỷ lệ PGs ítnhất ở lớp bề mặt và tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn.PGs chiếm khoảng 4 - 7% trọng lượng tươi của sụn [148]

Hình 9 Cấu trúc proteoglycans trong sụn khớp [58]

1.1.6.3 Dịch kẽ

Thành phần nhiều nhất của sụn là dịch kẽ, nó chiếm khoảng 60 - 89%tổng trọng lượng tươi của sụn tùy thuộc vào nguồn gốc và tính nguyên vẹncủa sụn Lượng nước chứa trong đó cao nhất ở lớp bề mặt và giảm dần khivào các lớp sâu bên trong [148]

1.1.6.4 Hoạt động cơ học của sụn khớp

Cấu trúc không gian 3 chiều của collagen tạo nên chức năng và sứccăng của sụn với sự hỗ trợ của các mô khác Mạng lưới collagen tác động đếnsức căng bởi cấu trúc sợi của collagen, chúng cản trở sự biến dạng của môtheo chiều các sợi collagen Cấu trúc không đồng nhất của sụn dẫn đến sựchuyển động không đồng đều của dịch kẽ, sự căng không đồng đều dưới tácđộng của tải trọng, phụ thuộc vào chiều sâu hình dạng tế bào và sự căng củasụn Cấu trúc không đồng nhất của sụn có lẽ được tạo thành bởi sự sắp xếp lạicác sợi collagen trong quá trình trưởng thành và quá trình chịu tải Tổnglượng nước chứa trong sụn được điều chỉnh bởi áp lực phồng lên do cố địnhcác PGs cũng như sức căng của mạng lưới collagen để chống lại sự phồng lồicủa sụn Các PGs có chức năng chính cho độ cứng của sụn trong trạng tháitĩnh Mối liên quan giữa dịch kẽ, PGs và collagen được thiết lập thông quatính thấm của mô sụn Sự đóng gói và định hướng của sợi collagen điều chỉnhdòng chảy của dịch kẽ trong các mô và PGs chống lại dòng chảy của dịch kẽtrong mô, cả hai yếu tố ảnh hưởng đến tính thấm của sụn [148]

Chính các cấu trúc này làm cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn vàchịu lực tốt Các PGs có khả năng hút nước và giữ nước mạnh để điều chỉnh

sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp Khi bề mặt của sụn khớp phải chịu lực,các PGs đóng lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vàomạng collagen được nên bề mặt khớp không bị biến dạng Ngược lại khi

không chịu lực đè nặng, các PGs giãn ra, hút nước vào làm cho chất căn bảncăng lên giữ nguyên hình thái của sụn Sự tổng hợp và thoái hóa của nhữngđại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình được điều khiển chặt chẽ bởicác thành phần hóa học của chất liên kết sụn Ở người lớn chúng thường giữ ởmức khá ổn định và chỉ thay đổi khi có tuổi [148].

độ của 4 nhóm cấu trúc: xương, phần mềm, mỡ và không khí Bên cạnh các cấutrúc xương và vôi hóa, hình ảnh bóng mờ của các cấu trúc phần mềm, tổ chứcdưới da, dưới bao khớp cũng góp phần quan trọng cho chẩn đoán

Trên phim chụp khớp gối thẳng, phía bên mâm chày lồi, ngược lại giữamâm chày thì lõm Xương mác ở phía sau xương chày và bị che phủ bởi mặt

bên của xương chày Trên phim thẳng cũng có thể quan sát được vị trí xươngbánh chè và so sánh với bên đối diện Trên phim chụp khớp gối nghiêng, lồi cầutrong xương đùi ở phía xa và thấp hơn lồi cầu ngoài Lồi củ xương chày ở phíatrước và lồi củ bên ở phía sau [3], [26].

Hình 11 Hình ảnh xquang khớp gối bình thường

Xương đùi Xương đùi

Xương b ánh chè

Xương mác

Xương chày

Xương bánh chè

Xương chày

Hình ảnh xquang khe khớp là khoảng rộng của khe khớp tạo bởi chiềudày của các sụn khớp (do các sụn này không cản quang), khoảng cách đócũng là khoảng cách giữa hai bản xương dưới sụn

1.1.7.2 Hình ảnh khớp gối bình thường trên phim Cộng hưởng từ [15],[26] :

1.1.8 Chức năng của khớp gối

Chức năng chính cuả khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thẳng

và quyết định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sức nặng cơ thể

và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt[28], [33].Động tác của khớp gối có tính linh hoạt gồm:

 Gấp và duỗi cẳng chân (theo trục ngang: khớp gối gấp tối đa 1350 và duỗi là 00)

 Xoay vào trong, xoay ra ngoài khi gối đang ở tư thế gấp (quanh trục đứngthẳng)

Khi khớp gối duỗi hết tầm (ở tư thế đứng) khớp gối hoàn toàn cứng vì lồicầu trong xương chày trượt ra trước trên lồi cầu trong xương đùi và “vít chặt”các diện khớp với nhau Bước thứ nhất trong động tác gấp mọt khớp gối đangduỗi hết tầm là “tháo vít” hoặc xoay trong Bước này co cơ khoeo thực hiện

Hình 12 Hình ảnh khớp gối bình thường trên phim MRI

Sụn khớp Xương

bánh chè

Cơ khoeo bám ở đầu trên vào mặt ngoài lồi cầu xương đùi, chui qua mặt saubao khớp và bám tận vào mặt sau đầu trên xương chày.

Những cơ chính vận động khớp gối là:

- Cơ duỗi: cơ tứ đầu đùi

- Các cơ gấp: các cơ ụ ngồi cẳng chân và sự hỗ trợ của cơ thon, cơ bụngchân và cơ may

- Cơ xoay trong: cơ khoeo

1.2 Bệnh thoái hoá khớp

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp

Thoái hoá khớp là bệnh suy giảm chức năng của sụn khớp, biểu hiệnchính của bệnh là hiện tượng bào mòn và rách của sụn khớp có quan hệ tớigiảm thiểu hoạt động cơ học của khớp Thoái hoá khớp là hậu quả của quátrình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn

và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm) [2] [3], [30].

Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưngkhông do viêm đặc hiệu, hay gặp ở những khớp ngoại biên và những khớpchịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, khớp háng

1.2.2 Dịch tễ học bệnh THK [30]

THK là một bệnh khớp thường gặp Trong số những người già, THKgối đang là nguyên nhân dẫn đầu gây tàn tật mạn tính ở các nước phát triển.Vài trăm ngàn người ở Mỹ không có khả năng đi một cách độc lập từ giườngđến buồng tắm vì THK gối hoặc háng

Dưới 55 tuổi, sự phân bố của bệnh THK ở nam và nữ là như nhau Ởnhững người nhiều tuổi hơn, THK háng phổ biến ở nam giới, trong khi đóTHK ở các khớp gối, ngón tay và khớp nền ngón cái phổ biến ở nữ giới.Tương tự, biểu hiện xquang của THK gối cũng phổ biến hơn ở nữ giới

Tỷ lệ mắc và phân bố THK ở các khớp cũng khác nhau ùy theo chủng tộc.

Ở Trung Quốc và Hồng Kông, tỷ lệ mắc THK háng thấp hơn người da trắng;trong khi đó, THK hay gặp ở người gốc Mỹ hơn là những người da trắng Tỷ lệTHK gian đốt ngón tay và khớp háng cao hơn ở người da trắng so với ngườiNam Phi khi sống trong cùng một quần thể Những sự khác biệt này là do genhay liên quan đến phong cách sống hoặc nghề nghiệp cho đến nay vẫn chưa cócâu trả lời, nhưng người ta thấy rằng nếu mẹ và chị gái của một người phụ nữ vịTHK gian đốt ngón xa tương ứng có thể có biểu hiện THK trên các khớp nàygấp 2 - 3 lần so với mẹ và chị gái của một phụ nữ không mắc bệnh Các đột biếnkhớp trên cADN mã hóa cho collagen sụn khớp đã được xác định trong các giađình bị loạn sản sụn và THK thứ phát đa khớp [30]

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp

Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sự đánhgiá những thay đổi cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu cơ chế bệnhsinh

1.2.3.1 Sự thay đổi sụn khớp trong bệnh THK

Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng vàđàn hồi mạnh; thành phần cấu tạo cơ bản gồm các tế bào sụn, các sợi collagen vàchất cơ bản Các tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen

và chất cơ bản Chất cơ bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%,các sợi collagen và proteoglyocan (PGs) chiếm 5 - 10% [147], [148]

Khi sụn bị thoái hoá, biểu hiện rõ nhất là sự đổi màu vàng, mờ đục, khô,mềm, mất độ trơn, giảm độ đàn hồi, mỏng và nứt rạn Tổn thương ban đầu tạisụn thường là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạng cột, màu xám và sầnsùi Các thương tổn này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm theo thời gian Tình trạngnứt ngày càng tiến triển sâu xuống và lan theo chiều dọc và trong một số

trường hợp một số vết nứt sẽ lan tới phần xương dưới sụn Có thể xuất hiệnnhững vết loét, tổ chức sụn mất đi để lộ cả phần xương dưới sụn

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sụn khớp ở người có tuổi trở nênmỏng hơn so với sụn khớp ở trẻ em và thanh niên Người ta nhận thấy, ở tuổitrung niên và người già xuất hiện các nếp sợi collagen ở vùng giữa và đáy sụn.Vùng dưới bị canxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn bịcanxi hóa không đều, mật độ tế bào sụn cũng giảm dần ở tuổi trung niên

Theo Shuclte E cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về hóa sinh trong sụnkhớp đã bị lão hóa, làm cho sụn bị yếu khi chịu tải và dẫn tới THK Sự suygiảm về số lượng tế bào sụn có thể tới 50% ở người trên 80 tuổi so với ngườitrên 40 tuổi, đặc biệt rõ ở những khớp chịu tải như khớp gối và khớp háng.Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậythì và tiếp tục ở tuổi trung niên [54] Ngoài ra, các tế bào già tổng hợp rất ítprotein và collagen dẫn tới giảm độ bền của sụn khớp và giảm khả năng táitạo Do vậy, nếu các tế bào sụn già không được khôi phục một cách nhanhchóng, các vết nứt nhỏ xuất hiện ở vùng đáy sụn và dần dần chuyển thành

mặt sụn khớp

Hình 13 Cấu trúc mô học của sụn khớp bình (A) và sụn khớp thoái hóa (B) [52]

Về mặt vi thể có thể thấy sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tíchnước là những thay đổi sớm nhất trong thoái hoá khớp Ở giai đoạn muộn hơn cóthể thấy các tế bào sụn thưa thớt, các sợi collagen gãy đứt, cấu trúc lộn xộn, các tếbào sụn nằm trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sửa chữa nhưng quátrình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra; có phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên do các

bè xương tăng sinh, một số bè bị gẫy và khuyết tạo một số hốc nhỏ trong chứachất hoạt dịch Ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạtdịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương,

mỏ xương Nếu gai xương mọc ở gần lỗ liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh.Những thay đổi này được thể hiện trên hình ảnh xquang của thoái hoá khớp Cácgai xương làm biến đổi chu vi của khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp.Màng hoạt dịch: thay đổi muộn hơn với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và thâmnhập lympho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xunghuyết Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không có biểu hiện viêm

Viêm bao hoạt dịch lốm đốm từng mảng mạn tính và sự dày lên của bao khớp cóthể hạn chế hơn nữa hoạt động của khớp.

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình diễn biến của THK chia làm 3 giai đoạn chủ yếu [2], [3], [19], [30],

[40]:

- Giai đoạn I: Các PGs bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoái hóa làm

tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức Các bằng chứng chothấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, làm tăng bấtthường các enzym proteolytic đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs) Cácenzym này gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm các thành phần của sụn TrongTHK, các enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóacác phân tử lớn của chất căn bản, trong khi các phân tử kết dính trong đó có nhiềuenzym họ odamalysin có thể đóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu trúccủa các phân tử kết dính Các mảnh PGs ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn

so với các PGs bình thường trong việc làm giảm tác động của các quá tải cơ học

- Giai đoạn II: Bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch

khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩyquá trình viêm Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (làcác kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bịthoái hóa) cũng có thể gây ra quá trình viêm

- Giai đoạn III: Quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch

là các tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng ra các protease và cáccytokines tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa thoái hóa sụn và chất căn bản.Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bênh học mànghoạt dịch trong THK là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện tăng sinh rõrệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyt, đến màng xơ dầy

do sự thâm nhiễm các sợi xơ hóa mạnh Các biểu hiện này gợi ý rằng trongTHK các tế bào mặt màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích

thích tiền viêm Nguyên nhân thực sự của thoái hoá khớp vẫn chưa được xácđịnh, có hai giả thuyết bệnh học được đưa ra có liên quan mật thiết với nhau:

 Các yếu tố cơ học: Thông thường khi di chuyển và khi mang vác nặng,

tải trọng đè lên sụn khớp, xương dưới sụn và các cấu trúc xung quanh (bao khớp

và sụn cơ) Dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy xương do suyyếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan

 Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp

lên mặt sụn gây ra sự hoạt hoá và giải phóng các enzym làm thoái biến chất cơbản dẫn đến phá huỷ sụn khớp Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hoásụn khớp kéo theo sự tích nước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đànhồi của sụn Các mảnh vỡ của sụn rơi trong ổ khớp sẽ dẫn tới hiện tượng viêmmàng hoạt dịch Hiện tượng mất cân bằng này lại càng gia tăng bởi cáccytokin, đặc biệt là chất trung gian interleukin (IL) 1 có khả năng kích thích các

tế bào sụn tiết ra enzym làm tăng cường sự tiêu huỷ của sụn, ức chế tế bào sụntổng hợp PGs và collagen, kết quả dẫn đến sự huỷ hoại sụn không phục hồi

 Vai trò của enzym trong THK

Các sợi collagen và proteoglyocan là thành phần thay đổi sớm nhấttrong bệnh THK Theo nghiên cứu của Bollet cho rằng có nhiều yếu tố gâytổn thương tế bào sụn, làm giải phóng ra các enzym phá huỷ PGs, kết quả dẫntới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn, gây nên hiện tượng fibrin hoá làmtrơ các tế bào sụn [18, 40] Collagenase được tìm thấy năm 1977, các tác giảcho rằng enzym này được sản xuất từ tế bào sụn bị tổn thương, tác dụng chủyếu của nó là phá huỷ các vòng cung collagen Nhiều nghiên cứu thấy ởnhững vùng sụn khớp bị xói mòn, men collagenase có nhiều hơn ở nhữngvùng khác Vậy enzym này được sản xuất từ tế bào sụn khớp bị tổn thươnghay chính chúng gây tổn thương tế bào sụn khớp hay cả hai cùng xảy ra và bổxung cho nhau, vấn đề này còn đang được nghiên cứu

Theo Howell (1993), các yếu tố được coi là nguyên nhân tác động lênsụn khớp làm tổn thương tế bào sụn và giải phóng các enzym Các enzym nàylàm thay đổi cấu trúc của PGs và mạng collagen Tất cả kết hợp làm phá vỡ tổchức sụn khớp, gây tổn thương mất sụn và làm trơ ra đầu xương dưới sụn,thúc đẩy quá trình tiến triển bệnh [40] Ngoài ra nhiều hệ thống enzym kháccũng được tìm thấy khi nghiên cứu bệnh thoái hoá khớp

 Yếu tố cytokin tiền viêm:

THK được xếp vào nhóm bệnh khớp không do viêm, nhưng trên thực tế lâmsàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra, với bằng chứng là gần 75% các trường hợp THKthuyên giảm triệu chứng khi được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid.Nhiều tác giả cho rằng viêm trong THK có thể là do phản ứng thứ phát của mànghoạt dịch với các mảnh sụn vỡ hoặc với các tinh thể trong dịch khớp [40]

Một số nghiên cứu về chất trung gian hoá học tìm thấy từ hoạt dịch cácchất Interleukin - 1 (IL-1) và yếu tố gây hoại tử của khối u α (TNFα) là nhữngcytokin tiền viêm chủ yếu, IL-1 dẫn đến quá trình dị hoá trong THK và là yếu

tố chính gây phá huỷ sụn khớp do nó ức chế sự tổng hợp các thành phần củachất căn bản như collagen, PGs của tế bào sụn và thúc đẩy quá trình thoái hoáPGs của chất cơ bản sụn, trong khi đó TNFα gây quá trình viêm [2], [39], [40]

Sự cân bằng giữa ức chế và hoạt hóa của MMPs tổ chức trong THK được điềuhòa bởi các cytokine Thực tế các cytokine này làm giảm tổng hợp TIMP(Tissue Inhibitor of Metalloprotein) và tăng đáng kể sự tổng hợp MMPs

 Vai trò của Nitric oxide (NO):

Nhiều nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng các gốc tự do tham gia quátrình dị hóa sụn NO được tổng hợp từ L-arginine dưới tác động của mennitric oxide synthase (NOS) cảm ứng, các enzym này được tổng hợp nhanhsau khi các tế bào bị kích thích do một cytokine nhất định NO có vai trò thúcđẩy IL-1 gây THK chủ yếu bằng cách ức chế tổng hợp các chất căn bản, sợicollagen và tăng hoạt tính của metaloprotease Hơn nữa NO còn làm tăng tổng

hợp các yếu tố gây viêm (prostaglandin E2 - PGE2) gây ra chết tế bào sụn theochương trình [8,19] Những dấu hiệu này có thể là chiến lược về khả năng điềutrị: ức chế chọn lọc NOS đã được thử nghiệm theo mô hình của THK và làmgiảm sự tiến triển của THK

Tăng phản ứng thoái hoá.

- Tăng các men thuỷ phân Protein.

- Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới

hư hỏng Collagen, PGs và các Protein khác.

1.2.3.3 Những biến đổi ở xương dưới sụn trong THK [40]:

Hiện tượng xơ xương dưới sụn:

Trong bệnh THK các thương tổn đầu tiên xảy ra tại sụn khớp Tuynhiên, các thương tổn ở phần xương dưới sụn cũng có thể xuất hiện từ rất sớmtrong tiến trình bệnh lý Các thương tổn ở xương dưới sụn xảy ra khi phần sụn

bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương, khi đó sẽ có bấtthường về hình thái học của xương

Hiện tượng xơ xương dưới sụn là hiện tượng khô đặc của lớp xươngdưới sụn khi chụp xquang do gia tăng quá mức sự tạo xương cùng với việc tạomới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp Có giả thuyếtcho rằng xơ xương dưới sụn có thể đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh và sựtiến triển của THK Ban đầu, các quá tải về cơ học tác động lên các khớp chịulực có thể gây gãy xương vi thể ở lớp xương dưới sụn và phủ lên lớp sụn Nhưvậy sụn khớp dần dần bị khuyết xương và lớp xương dưới sụn xơ hóa dần vàtăng sự đậm đặc có thể phân bố quá tải cơ học một cách bất thường lên sụn dẫnđến giảm khoảng không gian cho sửa chữa, lực này thay đổi một cách tăng dần

ở các chất căn bản của sụn, do đó giải thích sự tiến triển chậm và tăng dần triệuchứng lâm sàng và hình ảnh xquang của THK

 Gai xương:

Ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụnkhớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương.Nếu gai xương mọc ở gần lỗ liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh Nhữngthay đổi này được thể hiện trên hình ảnh xquang của thoái hoá khớp Các gaixương làm biến đổi chu vi của khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp

 Hốc xương dưới sụn:

Khuyết xương hay hốc xương là các hạt hình cầu đường kính từ 1 - 10

mm, thường được giới hạn bởi vỏ xương hình lá mỏng nằm dưới bề mặtkhớp Hốc xương chính là các vết rạn và phát triển dần lên do ức ép của hoạtdịch trong ổ khớp

1.2.3.5 Cơ chế gây đau trong bệnh THK gối

Đau khớp gối là dấu hiệu than phiền chính yếu của bệnh nhân, đặc biệtkhi đi, đứng và khi ngồi xổm đứng dậy, khi ngồi nghỉ thì ít đau hơn Lý do củakiểu đau đặc trưng này liên quan đến tình trạng mất sụn mặt khớp của bệnh lýthoái hóa khớp Tuy nhiên, trong trường hợp bao hoạt dịch bị viêm thì ngồinghỉ cũng đau do phản ứng viêm khớp Cơn đau có thể lan dọc theo bờ trongxương chày, có bệnh nhân than phiền về cơn đau ở mặt trong gối, có bệnh nhânchỉ đau ở khoeo chân Vấn đề này có thể do gối bị co rút dần, mất cân bằng lựcquanh khớp gối, bệnh nhân không thể duỗi thẳng gối được Có những bệnhnhân không đau mà chỉ sưng khớp do viêm bao hoạt dịch làm tăng tiết dịchviêm vào trong ổ khớp Sưng gây cảm giác căng tức, khó chịu, đôi khi gây hạn

chế tầm vận động của khớp gối, thường là động tác gấp gối (ngồi xổm) [30].

Duỗi gối và gấp gối không hoàn toàn, đau nhức khi đi, biến dạng lệchgối là những nguyên nhân gây ra dáng đi khập khiễng của người bệnh Khókhăn trong động tác ngồi xổm cũng ảnh hưởng nhiều cho người bệnh trongsinh hoạt hàng ngày

Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau [30]:

- Viêm màng hoạt dịch phản ứng

- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ởmàng xương

- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thântình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng Đây chính là nguyênnhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp dẫn đến tình trạng THK trầntrọng hơn

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng

1.2.4 Triệu chứng của bệnh THK gối:

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng:

- Đau kiểu cơ giới: đau đối xứng 2 bên, đau âm ỉ ở mặt trước hoặctrong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, giảm đau vềđêm và khi nghỉ ngơi Đau diễn biến thành từng đợt, dài, ngắn tuỳ trườnghợp, hay tái phát

- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trongkhớp Một số trường hợp bệnh nhân đau trầm trọng phải đi khập khiễng, cóthể phải dùng gậy, nạng thậm chí có bệnh nhân không đi lại được Đối vớibệnh nhân còn đi lại được đôi khi gặp khó khăn khi đi bộ trên địa hình gồ ghềhoặc lên xuống cầu thang [2], [19], [31]

- Dấu hiệu "phá gỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ

15 - 30 phút Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phảivận động một lúc mới trở lại bình thường

Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.Đau khớp gối một bên là triệu chứng thường gặp, cũng có khi đau khớp cả haibên nhưng thường là luân phiên từng bên, đau tăng khi vận động, giảm khinghỉ ngơi [24], [25], [30], [63] Triệu chứng đau có thể xuất hiện ở vùng trướctrong, trước ngoài hay ngay trong khớp, đôi khi lan xuống một phần ba trêncẳng chân, ít khi thấy đau ở phía sau