Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới rất lớn Số người được mổ tim hở trong năm 2007 ở Mỹ khoảng 270000 [95], ở Anh có khoảng 35000 người lớn [70] Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, khoảng 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần can thiệp phẫu thuật [1]

Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật Được điều trị đau sau

mổ là quyền lợi của bệnh nhân, được xem như một quyền con người theo tuyên bố Montreal năm 2011 [49] Mặc dầu được quan tâm và chú ý như vậy, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chịu đau sau mổ vẫn còn cao, ở mức 53 - 80% [19]

Xu thế hiện nay trong gây mê hồi sức mổ tim hở là rút nội khí quản sớm

để đáp ứng nhu cầu tăng về số lượng, giảm biến chứng do thở máy và giảm chi phí chăm sóc, dựa trên cơ sở gây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn, với liều thấp hơn so với trước đây Do đó việc giảm đau tốt sau mổ rất quan trọng, nhất là giai đoạn ngay sau mổ Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu được [120] Điều trị hiệu quả đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống [82], [162]

Mổ tim là một trong những loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều và kéo dài, thường phải dùng opioid Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm theo các tác dụng không mong muốn của nó Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (NMC) có hiệu quả giảm đau tốt trong mổ tim nhưng có những hạn chế là phải đặt catheter NMC hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong

mổ, chọc vị trí cao và kim to, kỹ thuật khó, nguy cơ tụ máu NMC chèn ép tủy

sống do dùng heparin trong mổ và cần đưa tình trạng đông máu về gần bình thường trước khi rút catheter sau mổ Tiêm opioid khoang dưới nhện (KDN) vùng thắt lưng bằng kim nhỏ, ở vị trí thấp, dễ thực hiện, tiêm một lần ngay trước mổ, nguy cơ tụ máu NMC thấp hơn

Morphin là thuốc tan ít trong mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm KDN ở thắt lưng 4 - 7 giờ [21], tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rất thích hợp cho giảm đau sau

mổ [110] Chọn liều morphin KDN nào vừa có tác dụng giảm đau nhưng vừa

có ít tác dụng không mong muốn vẫn đang còn được nghiên cứu Các nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng thêm tác dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60] Sufentanil là thuốc tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ [66], [158], làm giảm liều opioid trong mổ Một

số nghiên cứu trên thế giới dùng liều sufentanil 50 mcg và thấy liều 10 mcg không có tác dụng trong phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135] Tuy nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu ở người Việt Nam chưa được biết

Trên thế giới mới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít về vấn đề này Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của morphin kết hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổ tim hở Nghiên cứu này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3

mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở

2 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên

3 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn sau mổ của các phương pháp giảm đau trên

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đau sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.1 Đau sau mổ

1.1.1.1 Định nghĩa

Đau là một cảm giác phức tạp, đặc biệt và khác với các cảm giác khác Cảm giác này thông báo cho não biết các kích thích có hại cho cơ thể và cần

có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ kích thích đó

Theo Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1994), “đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như về cảm xúc do tổn thương có thực hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được mô tả là có tổn thương như thế gây ra” [101]

Định nghĩa này cho thấy có sự tương tác giữa yếu tố khách quan, khía cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tố chủ quan, đó là cảm xúc, tâm lý, những trải nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và còn có các yếu tố khác chi phối như truyền thống, văn hóa, tôn giáo và các chuẩn mực xã hội

1.1.1.2 Cơ sở của cảm giác đau

Cảm giác đau được chia thành hai nhóm Cảm giác đau định vị chính xác, được dẫn truyền nhanh, đau như dao cắt, “đau đầu tiên” được dẫn truyền

bởi sợi Aδ Cảm giác đau mơ hồ, khởi phát chậm hơn và thường được định vị kém, “đau thứ phát” được dẫn truyền bởi sợi C

Hầu hết receptor nhận cảm đau chịu tác dụng của nhiệt, của tổn thương

mô do nguyên nhân cơ học hoặc hóa học Các loại receptor gồm (1) các receptor nhận cảm đau cơ học đáp ứng với kích thích cấu véo, châm chích (pinprick) ở da và mô ở sâu như cơ, bao khớp, (2) receptor ở tạng, bình thường ở trạng thái “im lặng”, chỉ đáp ứng khi có quá trình viêm và (3) receptor nhận cảm đau cơ - nhiệt đa phương thức [103]

1.1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con

đường gồm ba neuron [103]

Neuron thứ nhất

Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên Một số sợi

C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động), điều này giải thích

vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau (rhizotomy) và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước Tại sừng sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất

có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động sừng trước

Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh

cùng bên Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron trung gian

Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não

(nguồn [88])

Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não Neuron thứ hai

là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng (wide dynamic range: WDR) Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C Neuron nhận cảm đau

Neuron thứ nhất

Tủy sống Neuron thứ hai

Neuron thứ ba

Ngoại biên

Đồi thị

Vỏ não

chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh

tế Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích Neuron WDR là loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V Khi kích thích lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích Nó cũng có trường nhận cảm kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt

Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I Hai lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể Lớp V đáp ứng với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng tâm đau bản thể và đau tạng Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu (referred pain) So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống

Bó gai - thị

Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị trí xuất phát của nó (rãnh trước) đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai - thị Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể raphe và chất xám quanh cống não Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính đau, nằm ở vị trí trước bên của chất trắng Đường đi lên này được chia thành đường giữa và đường bên Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị) cho các nhánh lên vùng nhân bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và sự kéo dài của kích thích đau Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai thị) cho nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động và nhận cảm khó chịu về cảm xúc của đau Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên vùng chất xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa đường lên và

đường xuống Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và vùng dưới đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau

Các đường dẫn truyền thay thế

Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation), các sợi dẫn truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng Đường gai - lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau Đường gai

- não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có các sợi đến vùng chất xám quanh cống não Đường gai - dưới đồi và gai - đoan não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc Đường gai - cổ (spinocervical) đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính Cuối cùng, một vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể) dẫn truyền đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [103]

Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm

Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và giao cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống Neuron hướng tâm sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động sừng trước Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ - bình thường hoặc bất thường - khi đau Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn truyền đau hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên (intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn

và giải phóng catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu

Neuron thứ ba

Neuron thứ ba nằm ở đồi thị và tỏa lên vùng cảm giác bản thể I và II ở rãnh trung tâm sau của vỏ não ở vùng đỉnh và thành trên của rãnh Sylvius giúp cảm nhận đau và định vị tinh tế kích thích đau

1.1.1.4 Điều chỉnh nhận cảm đau

Điều chỉnh nhận cảm đau xảy ra ở receptor ngoại biên, ở tủy sống và ở não Sự điều chỉnh này có thể là ức chế hoặc làm đau dễ ra (facilitate) và nặng thêm (aggravate)

Điều chỉnh ngoại biên

Các receptor nhận cảm đau và neuron của nó xuất hiện sự nhạy cảm với các kích thích lặp lại Sự nhạy cảm có thể biểu hiện như đáp ứng tăng với kích thích đau hoặc xuất hiện đáp ứng mới với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm

cả kích thích đau

Tăng đau nguyên phát

Sự nhạy cảm của receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận cảm, tăng tần số đáp ứng với cùng cường độ kích thích, giảm thời gian chờ đáp ứng và sự phát xung tự nhiên ngay cả khi hết các kích thích Sự nhạy cảm như vậy xảy ra sau tổn thương mô và sau khi tiếp xúc với nhiệt Tăng đau nguyên phát qua trung gian sự giải phóng các chất gây đau từ mô bị tổn thương Histamin được giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm và tiểu cầu, trong khi đó serotonin được giải phóng từ mastocyte và tiểu cầu Bradykinin được giải phóng từ mô do sự hoạt hóa yếu tố XII, rồi bradykinin lại hoạt hóa các tận cùng thần kinh qua các receptor đặc biệt B1 và B2

với kích thích đau Tăng đau thứ phát chủ yếu là do giải phóng chất P và có thể cả peptid liên quan đến gen sản xuất calcitonin (CGRP) từ sợi trục của neuron hướng tâm lân cận do quá trình dẫn truyền thần kinh ngược hướng bình thường Chất P làm vỡ các hạt chứa histamin và 5-HT, làm giãn mạch máu, gây phù mô và làm hình thành các leukotrien Nguồn gốc thần kinh của các đáp ứng này được nhấn mạnh bởi các giải thích sau: (1) có thể được tạo ra

do sự kích thích ngược của thần kinh cảm giác, (2) không thấy ở vùng da bị mất thần kinh chi phối và (3) bị giảm khi tiêm thuốc tê tại chỗ như lidocain Chất capsaicin, được chiếc suất từ hạt tiêu đỏ Hungari, làm vỡ hạt và mất chất

P Khi được dùng tại chỗ, capsaicin giảm hiện tượng viêm do nguyên nhân thần kinh và được dùng trong điều trị đau thần kinh sau nhiễm virus herpex

Điều chỉnh trung ương

Quá trình khuếch đại đáp ứng, làm dễ cho quá trình đau, nhạy cảm trung ương tại tủy sống có thể được giải thích qua ba cơ chế:

(1) Hiện tượng lên dây cót (wind-up) và nhạy cảm của neuron thứ hai: Neuron

có phổ đáp ứng rộng tăng tần số phát xung với cùng kích thích lặp lại và phát xung kéo dài ngay cả khi xung động từ sợi C đã hết

(2) Mở rộng trường nhận cảm của receptor: Neuron sừng sau tủy sống tăng trường nhận cảm của nó đến mức các neuron lân cận trở nên đáp ứng với kích thích mà trước đó nó không đáp ứng

(3) Tăng hưng phấn của phản xạ gấp: Tăng phản xạ gấp được quan sát cùng bên hoặc đối bên

Quá trình ức chế đau

Sự dẫn truyền xung động đau vào tủy sống có thể bị ức chế do hoạt động đốt đoạn ở tủy, cũng như hoạt động thần kinh đi xuống của các trung tâm trên tủy sống Ức chế đốt đoạn là sự hoạt hóa các sợi thần kinh hướng tâm kích thước lớn, dẫn truyền các kích thích của cảm giác định vị rõ ức chế

các neuron WDR và hoạt động của bó gai - thị Hơn nữa, hoạt hóa kích thích đau trong một vùng của cơ thể gây ức chế các neuron WDR ở vùng khác, có nghĩa là đau ở một vùng của cơ thể ức chế đau ở vùng khác Hai điểm này ủng

hộ “lý thuyết kiểm soát cổng” trong xử lý đau ở tủy sống Ức chế trên tủy là sự

ức chế đau từ các cấu trúc trên tủy cho các nhánh xuống sừng sau tủy sống 1.1.1.5 Các chất sinh học tham gia trong hệ thống nhận cảm đau

Nhiều peptid thần kinh và axít amin hưng phấn có chức năng như chất dẫn truyền thần kinh ở neuron hướng tâm trong dẫn truyền đau Hầu hết các neuron có nhiều hơn một chất dẫn truyền thần kinh, chúng được giải phóng đồng thời khi có kích thích truyền đến Những chất quan trọng nhất là các chất P, peptid liên quan đến gen của calcitonin (CGRP) và glutamat, chất gây hưng phấn quan trọng nhất [2]

Tóm lại, đau sau mổ do tổn thương mô ở các mức độ khác nhau từ da,

cơ, xương, gân, dây chằng và các tạng Mức độ đau phụ thuộc vào loại và mức độ tổn thương của mô Đường dẫn truyền cảm giác đau do tổn thương

mô dẫn truyền các thông tin từ mô tổn thương ở ngoại biên về thần kinh trung ương Quá trình nhận cảm đau này bao gồm các cơ chế đau do viêm, đau do tạng và đau do cơ chế thần kinh Hiện tượng nhạy cảm ngoại biên và trung ương của các cấu trúc thần kinh khuếch đại và duy trì đau sau mổ

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

Mức độ đau khác nhau giữa người này và người khác và có 10 - 15% bệnh nhân được phẫu thuật có mức độ đau ít hoặc không đau [169] Đau sau phẫu thuật là mối tương tác của nhiều yếu tố, gồm quá trình viêm, sinh lý thần kinh và tâm lý Bản chất và vị trí cũng như kỹ thuật phẫu thuật là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến đau sau mổ [157] Tuy nhiên, phương pháp gây

mê, giảm đau và yếu tố tâm lý cũng có vai trò quan trọng không kém

1.1.2.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

Bản chất và vị trí phẫu thuật là những yếu tố chính quyết định mức độ đau sau phẫu thuật [154] Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật Bảng 1.1 mô tả tỷ lệ và thời gian kéo dài trung bình của đau mức độ nhiều sau mổ theo từng loại phẫu thuật [25] Các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp đến là phẫu thuật vùng thận và cột sống Các phẫu thuật ngoại biên có mức độ đau ít hơn Các yếu tố về kỹ thuật cũng ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật gồm loại đường rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mô, loại chỉ và phương tiện

sử dụng, cầm máu cẩn thận, lau ổ phúc mạc sạch

Bảng 1.1 Tỷ lệ và thời gian của đau mức độ nhiều theo loại phẫu thuật [25]

Tỷ lệ đau nhiều sau mổ (%) Loại phẫu thuật

Đau khi hít vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất Các phẫu thuật khớp háng và khớp gối có cường độ đau tăng do sự co

cơ Ngược lại, phẫu thuật ở nông đau mức độ ít hơn Đau sau phẫu thuật tim nhiều nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật [104]

1.1.2.2 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau sau mổ

Ngoài yếu tố tổn thương do phẫu thuật, các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình nhận cảm đau gồm yếu tố văn hóa, ngưỡng đau, trải nghiệm về đau trước đó, yếu tố cảm xúc, nhận thức, tình huống, hành vi và thái độ [163]

Yếu tố văn hóa: Yếu tố này chiếm một phần quan trọng, theo đức tin, thói quen văn hóa, nghi lễ tôn giáo mà người ta có thể bước đi trên than nóng đỏ, treo trên móc của người Ấn độ, khoan xương sọ ở Đông phi trước đây [165]

Ngưỡng cảm giác trong các nhóm chủng tộc khác nhau là tương đương nhau Như vậy, một kích thích nhất định luôn gây một cảm giác Ngược lại, ngưỡng nhận cảm đau (giá trị thấp nhất của một kích thích để có cảm giác đau) được điều chỉnh bởi các yếu tố văn hóa, các yếu tố này có một ảnh hưởng đáng kể Clark và cộng sự [46] chỉ ra rằng hai nhóm dân tộc khác nhau (Đông phi và Nepal) có ngưỡng cảm giác giống nhau nhưng ngưỡng nhận cảm khác nhau

Trải nghiệm đau trước đó: Trải nghiệm đau được lưu trữ và có thể được ứng dụng như là tham chiếu đến một kích thích Khái niệm này được ứng dụng trong lâm sàng, khi so sánh cảm giác đau gần đây với cảm giác đau trong quá khứ của bệnh nhân [165]

Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có ảnh hưởng trực tiếp lên cảm giác đau, có thể làm đau tăng lên hay giảm đi Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán làm đau tăng thêm Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định

là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính Ngược lại, đau đến lượt nó có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt

Nhận thức và tình huống: Tùy theo tình huống, cảm giác đau được phiên giải theo các cách rất khác nhau Nghiên cứu rất cổ điển của Beecher [23] chỉ ra rằng chấn thương và tình huống bị chấn thương có ảnh hưởng rất lớn đến cảm nhận và biểu hiện của đau Tác giả so sánh nhu cầu thuốc giảm đau họ morphin ở nhóm dân sự và nhóm quân nhân có mức độ tổn thương tương đương nhau Trong nhóm dân sự, chấn thương ảnh hưởng đến đời sống

xã hội, nghề nghiệp như mất việc làm, mất thu nhập, 80% đối tượng cần thuốc giảm đau Trong khi đó ở nhóm quân nhân, chấn thương cần chữa trị, được đưa về tuyến sau nên kết thúc việc chiến đấu trên chiến trường, đảm bảo an toàn và được xã hội quí trọng, chỉ có 33% đối tượng cần thuốc giảm đau

Yếu tố hành vi, thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói

và không bằng lời có thể quan sát được ở bệnh nhân bị đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường Những biểu hiện này có thể xuất hiện như phản ứng với tình trạng đau cảm nhận được, chúng tạo nên những dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng của vấn đề đau Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình, văn hóa, dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến cách ứng xử của bệnh nhân bị đau và góp phần vào sự duy trì tình trạng đau của họ

Như vậy, đau là một cảm giác đặc biệt, phức tạp và được xem như là hiện tượng đa phương diện

Tuổi và giới tính ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật: Nghiên cứu trên

2298 bệnh nhân, Yuan [150] kết luận giới tính có ảnh hưởng đến đau và nhu

cầu morphin trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật Bệnh nhân nữ tiêu thụ ít morphin hơn so với bệnh nhân nam Ngược lại, Aubrun và cộng sự [20] thấy phụ nữ trẻ tuổi có mức độ đau ngay sau mổ nặng hơn và nhu cầu morphin cao hơn nam giới

1.1.3 Ảnh hưởng của đau trong và sau mổ lên cơ thể

Các phẫu thuật bề mặt hoặc phẫu thuật nhỏ ít hoặc không gây đáp ứng stress, trong khi đó các phẫu thuật ngực, bụng gây đáp ứng kích thích rất mạnh Đau sau phẫu thuật ngực, bụng hoặc chấn thương ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng phổi Nằm bất động hoặc nằm tại giường do đau ở ngoại biên có thể ảnh hưởng gián tiếp lên chức năng phổi cũng như chức năng huyết học Đau mức độ

từ trung bình đến nặng, dù ở vị trí nào, gần như cũng tác động lên hầu hết các cơ quan và có thể tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [154]

Chấn thương do phẫu thuật gây đáp ứng thần kinh - nội tiết, một sự kết hợp của phản ứng viêm tại chỗ (do các cytokin và các leukotrien) và yếu tố chuyển hóa thần kinh - nội tiết mà thực tế gây tăng chuyển hóa, tăng dị hóa

Sự dẫn truyền các kích thích theo thần kinh hướng tâm từ ngoại biên vào hệ thần kinh trung ương đi qua các cấu trúc thần kinh, đặc biệt vùng dưới đồi, dẫn đến sự đáp ứng kích thích li tâm gồm tăng hormon dị hóa như catecholamin, cortisol, renin, aldosteron và glucagon, giảm các hormon đồng hóa như insulin và testosteron Trên đường đi đến vỏ não, xung động đau qua vùng dưới đồi, các kích thích này gây nên các biểu hiện hành vi, cảm xúc,

thay đổi tính tình và cảm giác chung như lo lắng, rối loạn giấc ngủ Khi đau

kéo dài dễ gây trầm cảm Đau sau mổ không được điều trị tốt có nguy cơ gây đau mạn tính [82], [125], [138], [162]

Đến lượt các hormon dị hóa phát huy tác dụng gây tăng đường máu, dị hóa protein cơ (cân bằng nitơ âm) và tăng tiêu mỡ

Mức độ đáp ứng với stress bị chi phối bởi nhiều yếu tố, gồm kỹ thuật

vô cảm (gây tê vùng hay gây mê toàn thân) và mức độ tổn thương của phẫu thuật, mức độ đáp ứng với stress tỉ lệ với mức độ chấn thương của phẫu thuật Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ những yếu tố đặc biệt khởi động và làm nặng đáp ứng với stress

Các hormon được giải phóng do đáp ứng với kích thích phẫu có thể ảnh hưởng đến các hệ cơ quan khác nhau gồm hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa với giảm nhu động gây liệt ruột, đông máu, miễn dịch, ngoài ra đau cấp có thể chuyển sang đau mạn tính

1.1.3.1 Ảnh hưởng trên tuần hoàn

Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm do đáp ứng stress hoặc giảm đau không

đủ có thể gây tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng huyết áp dẫn đến tăng tiêu thụ oxy của cơ tim

Hoạt hóa hệ giao cảm cũng có thể gây giảm cung cấp oxy cho cơ tim

do co mạch vành Sự mất cân bằng cung - cầu oxy này dẫn đến tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim mà hiện tượng này đạt đỉnh ở giai đoạn sau mổ Hơn nữa, tình trạng tăng đông sau mổ cũng góp phần làm tăng thiếu máu, nhồi máu cơ tim [148]

1.1.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp

Không giống như các trường hợp phẫu thuật bụng dưới, phẫu thuật ngoại biên hay phẫu thuật nội soi, có tình trạng giảm chức năng hô hấp sau

mổ lồng ngực và bụng trên Giảm chức năng hô hấp xảy ra trong 24 giờ đầu

và trở lại giá trị trước mổ sau 2 tuần Giảm dung tích sống đến 40% sau mổ bụng trên [50] Giảm chức năng hô hấp sau mổ một phần do giảm đau không

đủ, rối loạn chức năng cơ hoành, tăng trương lực cơ liên sườn và vùng bụng trên Bệnh nhân đau thở không đủ sâu, ho không đủ mạnh và ít hợp tác trong tập vật lí trị liệu là những nguyên nhân làm tăng biến chứng phổi sau mổ Tuy

nhiên, chỉ giảm đau tốt cũng không hoàn toàn dự phòng được giảm chức năng phổi sau mổ vì rối loạn chức năng cơ hoành, độc lập với mức độ giảm đau, xảy ra do ức chế hoạt động của thần kinh hoành qua phản xạ tủy sống [148]

Giảm chức năng phổi sau mổ có thể do bất thường trao đổi khí ở phổi

do giảm thông khí phế nang, mất tương xứng thông khí - tưới máu hoặc shunt phải - trái, đến lượt các nguyên nhân này gây biến chứng phổi gồm hạ oxy máu, xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp

1.3.3.3 Ảnh hưởng lên đông máu

Tình trạng tăng đông xảy ra trong giai đoạn sau mổ (mức độ chống đông tự nhiên giảm, như giảm protein C), hoạt hóa tiểu cầu tăng, độ nhớt huyết tương tăng, nồng độ chất tiền đông tăng (yếu tố von Willebrand) và ức chế quá trình tiêu fibrin Tuy nhiên, bệnh nguyên chính xác của quá trình tăng đông sau mổ chưa được biết rõ

1.3.3.4 Ảnh hưởng lên miễn dịch

Đáp ứng stress có thể làm nặng thêm ức chế miễn dịch sau mổ Giống như tăng đông sau mổ, bệnh nguyên chính xác của ức chế miễn dịch sau mổ chưa được biết rõ Tuy nhiên, đáp ứng kích thích phẫu thuật dẫn đến tăng nồng độ cortisol và epinephrin, là những hormon quan trọng trong ức chế miễn dịch Mức độ ức chế miễn dịch liên quan tới độ nặng của tổn thương do phẫu thuật [148]

1.3.3.5 Ảnh hưởng lên đau mạn tính

Đau mạn tính sau mổ được định nghĩa là đau kéo dài từ hai tháng trở lên sau mổ, không có nguyên nhân được xác định, không phải là sự kéo dài của đau do bệnh lý trước mổ [161]

Các yếu tố nguy cơ gây đau mạn tính gồm trước mổ có cường độ đau

từ trung bình đến nặng kéo dài hơn 1 tháng, lo lắng, giới nữ, người lớn trẻ tuổi; trong mổ có đường mổ có nguy cơ tổn thương thần kinh; sau mổ có đau

cấp mức độ trung bình đến nặng, trầm cảm, lo lắng, hóa trị hoặc vùng xạ trị Đau mức độ nặng sau mổ nhất là đau do nguyên nhân thần kinh là yếu tố nguy cơ chính Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ ngực 5 - 65% [96], [161]

Cơ chế của diễn tiến từ đau cấp đến đau mạn tính là do quá trình sinh bệnh lý xảy ra sau tổn thương mô hoặc tổn thương thần kinh Các quá trình bao gồm viêm tại mô tổn thương với hàng loạt các thay đổi trên hệ thống nhận cảm đau gồm nhạy cảm ngoại biên, trung ương, trên hệ giao cảm và đường dẫn truyền đau trung ương [96]

Tóm lại, đau cấp không được điều trị hiệu quả gây nên hậu quả tức thì

và hậu quả lâu dài Trong ngắn hạn, đau gây sự chịu đựng không cần thiết cho bệnh nhân, có nguy cơ làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ, tăng thời gian nằm viện và giá thành điều trị Về lâu dài, đau cấp chuyển thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, điều trị tốn kém [32], [82], [83]

1.2 Các phương pháp đánh giá đau

1.2.1 Đánh giá đau trong mổ

Đau cùng với mất ý thức và bất động là ba thành phần chính trong gây

mê Nhưng nhận cảm đau và nhu cầu giảm đau tùy theo từng cá thể và theo dõi đau là các theo dõi gián tiếp và theo từng thời điểm Dưới gây mê toàn thân, giảm đau liên tục bị ảnh hưởng bởi kích thích ngoại khoa và tác dụng của thuốc giảm đau và không thể tách rời với gây mê Cho đến nay chưa có một thông số nào đánh giá đau trong mổ khi bệnh nhân được gây mê và không giao tiếp được bằng lời Các phản xạ thần kinh tự động với kích thích đau gồm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng tiết mồ hôi và chảy nước mắt (PRST - P: blood Pressure, R: heart Rate, S: Sweat, T: tears) được Evans đề nghị như bảng 1.2 [57], mặc dầu không đặc hiệu, nhưng luôn được xem là dấu hiệu của đau hoặc giảm đau không đủ trong mổ [64], [131]

Bảng 1.2 Thang điểm PRST của Evans [57]

Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Tăng dưới 15 mmHg so với giá trị nền Tăng dưới 30 mmHg so với giá trị nền Tăng trên 30 mmHg so với giá trị nền

0

1

2 Tần số tim (lần/phút)

Tăng dưới 15 lần/phút so với giá trị nền Tăng dưới 30 lần/phút so với giá trị nền Tăng trên 30 lần/phút so với giá trị nền

Không chảy nước mắt Nhiều nước mắt khi mắt mở Nước mắt thành dòng khi mắt nhắm

0

1

2 Cộng tổng 4 dấu hiệu nếu lớn hơn 3 điểm là mê không đủ sâu Trên lâm sàng các nghiên cứu dùng thang điểm này để đánh giá mức độ đau trong mổ

Ngoài thang điểm Evans đề nghị, còn có các kỹ thuật theo dõi tự động

có thể lượng hóa phản ứng của hệ thần kinh tự động như phân tích sự biến thiên của tần số tim (heart rate variability), đo dòng máu đến mô bằng doppler laser (laser Doppler flowmetry), phản xạ vận mạch da (skin vasomotor reflexes), đo sự biến thiên thể tích qua phân tích dạng sóng của động mạch xâm nhập (plethysmography), đo kích thước và phản ứng của đồng tử với ánh sáng Tuy nhiên, các phương pháp này cần nhiều phương tiện đắt tiền và đang được nghiên cứu [64]

1.2.2 Đánh giá đau sau mổ bằng các thang điểm

Einstein nói: “Không thể cải thiện cái mà ta không đo được” Do vậy, việc đánh giá đau và hiệu quả của giảm đau sau phẫu thuật là bắt buộc và là điều kiện tiên quyết để đạt được điều trị đau hiệu quả và hợp lí, quá trình này được tiến hành ngay tại phòng hồi sức khi bệnh nhân tỉnh và thường xuyên

lặp lại trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện Thực vậy, khó dự đoán trước mức độ đau và nhu cầu thuốc giảm đau trên một bệnh nhân và một phẫu thuật cho trước Việc đánh giá tạo điều kiện giao tiếp, theo dõi liên tục diễn biến mức độ đau của bệnh nhân, đồng thời việc đánh giá là phương pháp tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia vào việc điều trị đau của họ Công cụ đánh giá phải đơn giản, học cách sử dụng nhanh, cho phép sử dụng lặp đi lặp lại, bệnh nhân và nhân viên y tế dễ hiểu cách sử dụng

Một đặc điểm nữa cần chú ý là bệnh nhân mới vừa tỉnh sau gây mê nên các thang đánh giá phức tạp gồm bảng câu hỏi chứa nhiều thông số, tốn thời gian ít phù hợp cho đánh giá tại phòng hồi sức mà chỉ thích hợp cho đánh giá đau mạn tính Hiện nay, trên lâm sàng có ba loại thang được áp dụng để đánh giá mức độ đau sau mổ [155], [168]

1.2.2.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Thang VAS được xem là thang tham chiếu trong đánh giá mức độ đau

và đánh giá hiệu quả của điều trị [43], [78], [155] Thước đánh giá độ đau có hai mặt dài 100 mm Một mặt quay về phía bệnh nhân với một đầu có chữ

“không đau” và đầu kia “đau không chịu nổi” Trên thước có con trỏ để bệnh nhân di chuyển chỉ mức độ đau của mình

Hình 1.2 Thước VAS [168]

Đau không

Sau này Công ty Astra - Zeneca đã kết hợp thước VAS với 5 hình tượng biểu thị 5 mức độ đau để giúp cho bệnh nhân dễ hiểu cách sử dụng như hình 1.3, mặt thước quay về phía bệnh nhân có 5 hình tượng biểu thị 5 mức

độ đau, đầu tận cùng bên trái tương đương với “không đau”, còn đầu kia là

“đau không chịu nổi” Mặt quay về phía thầy thuốc có chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc) Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do có thước dễ hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bệnh nhân còn ống NKQ, thậm chí còn đang thở máy

Hình 1.3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra - Zeneca

Người đánh giá không làm ảnh hưởng đến quá trình đo cường độ đau Phải nhắc người nhà và những người xung quanh (nếu có) không được can thiệp hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước

So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin tưởng hơn và có thể tiến hành lặp đi lặp lại nhiều lần để đánh giá đau và đáp ứng điều trị

Cường độ đau được chia làm 3 mức độ [155]:

Đau mức độ ít khi giá trị VAS ≤ 3 cm, đau mức độ vừa khi VAS trong khoảng trên 3 và 7 cm [27] và đau nặng khi giá trị VAS > 7 cm [166]

Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời bị hạn chế, VAS được cho là thang thích hợp để đánh giá đau và dùng morphin khi VAS từ 4

cm trở lên [155] Điểm đau VAS ≤ 3 cm lúc nghỉ và ≤ 5 cm lúc cử động được

cho là giảm đau hiệu quả [93], [116], [155]

Thang này cũng có những hạn chế của nó, bệnh nhân không sử dụng được thước khi còn an thần sâu ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi 1.2.2.2 Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số (VNRS: Verbal Numeric Rating Scale)

Thang đánh giá này dựa trên một dãy số, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm (điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là “đau không chịu nổi”) Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các số từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi

Hình 1.4 Thang đánh giá đau VNRS (Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA )

Không đau Đau mức trung bình Đau không chịu nỗi

Thang VNRS cho phép đánh giá đau bằng cách gán một giá trị số hoặc phần trăm của cường độ đau Phương pháp này đơn giản dễ hiểu, người đánh giá và bệnh nhân thích áp dụng phương pháp này Phương pháp này dễ áp dụng trong cấp cứu

1.2.2.3 Thang điểm theo phân loại (CRS: Categorical Rating Scale)

Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi sự

mô tả tương ứng với một số: 0 - không đau, 1 - đau mức độ ít, 2 - đau vừa, 3 - đau nhiều, 4 - đau không chịu nổi Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn giản, tỷ lệ đáp ứng không chính xác thấp 0,5 - 4% [78], [156] Phương pháp này rất phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS (trẻ em và người lớn tuổi) Thang này có thể thực hiện trong 94% trường hợp ở khoa cấp cứu [160]

Ngoài ra còn có một thang khác chia thành 6 mức độ gồm không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau rất dữ dội và đau không chịu đựng nỗi

Thầy thuốc đưa ra các mức độ và yêu cầu bệnh nhân lượng giá mức độ đau của mình rồi trả lời Thang CRS gần như ít nhạy hơn thang VAS, vì nó chỉ cho một số giới hạn câu trả lời, bệnh nhân dễ nhớ mức độ đau của mình

1.3 Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim hở

1.3.1 Đau trong mổ tim

Nguyên nhân gây đau trong mổ tim là do đường rạch da ở thành ngực, đường mở xương ức, banh rộng vết mổ, bóc tách trung thất, đặt canuyn mạch máu, đặt dẫn lưu dưới mũi ức và hiện tượng đọng máu, dịch trong khoang màng phổi

Các kích thích đau này được dẫn truyền chủ yếu theo dây thần kinh liên sườn từ T1 đến T11, thần kinh hoành và thần kinh X Thần kinh liên sườn chi phối chủ yếu cho thành ngực, thần kinh hoành chi phối cho màng phổi cơ hoành [76], [157], thần kinh X chi phối cho màng phổi trung thất [47] Ngoài

ra, các nhánh da của các thần kinh trên đòn, đi xuống từ đám rối cổ chi phối cảm giác da phần trên của thành ngực [81]

Đau qui chiếu (referred pain) lên vai do kích thích màng phổi và cơ hoành Ngày nay người ta đã biết rõ cơ chế, đau qui chiếu do kích thích tác động lên cơ hoành, kích thích thần kinh hoành gây đáp ứng hưng phấn các tế bào thần kinh của bó gai - thị cùng bên từ C3 đến T6 Đáp ứng này đặc biệt mạnh ở mức C3 đến C6 [28] Màng phổi hoành nhận các sợi thần kinh hoành nên đóng một phần vai trò trong đau vai [24], [81]

Tóm lại, đường mở xương ức trong phẫu thuật tim và các dẫn lưu sẽ liên quan đến các dây thần kinh liên sườn từ T1 đến T11, các nhánh da của các thần kinh trên đòn từ đám rối cổ, thần kinh giao cảm qua các thân giao cảm từ T1 đến T11 và dây thần kinh dưới sườn (12), thần kinh hoành, thần kinh X (phế vị) [47], [81] Các phương pháp giảm đau gây tê trục thần kinh (tủy sống, ngoài màng cứng), gây tê cạnh sống khó tác dụng đến thần kinh hoành, thần kinh phế vị [154], đây cũng là cơ sở để áp dụng phương pháp giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật tim - lồng ngực

1.3.2 Các phương pháp giảm đau trong mổ tim hở

Mổ tim gây đau nhiều nhưng được tiến hành trên các đối tượng dễ bị rối loạn huyết động Trước đây trong mổ các tác giả dùng liều cao opioid khi khởi mê và duy trì mê (fentanyl 50 mcg/kg) [107] Opioid liều bolus thêm 3 -

5 phút trước các thì gây đau, kết hợp thêm với tăng liều thuốc gây mê (tĩnh mạch hoặc bốc hơi), kết hợp thuốc hạ huyết áp (nicardipin, nitroprussiate) và

hạ tần số tim (esmolol) nếu cần thiết

Gần đây các tác giả dùng các thuốc mê có tác dụng ngắn như sufentanil, remifentanil truyền liên tục qua bơm tiêm điện hoặc điều chỉnh đo giảm đau theo nồng độ đích (TCI) Kết hợp gây tê ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện bằng thuốc tê và opioid với gây mê đang được nghiên cứu

1.3.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ tim

1.3.3.1 Dùng paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Dùng các thuốc paracetamol, nefopam và NSAID đường tĩnh mạch hay tiêm bắp có tác dụng giảm đau cho các phẫu thuật có mức độ đau từ nhẹ đến trung bình Trong mổ tim, chỉ dùng các thuốc này không đủ giảm đau mà cần kết hợp thêm opioid

Các thuốc nefopam và NSAID như ketorolac, diclofenac làm giảm lượng morphin tiêu thụ và như là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau

mổ tim

Các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch tuy là những thuốc giảm đau có tác dụng tốt, nhưng do biến chứng tim mạch nên các thuốc này không còn được sử dụng rộng rãi [9], [84]

1.3.3.2 Opioid tĩnh mạch

Opioid đường tĩnh mạch là phương pháp đầu tiên được sử dụng cho các phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt được giảm đau hiệu quả trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật Lợi ích chính của dùng thuốc đường

này là khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt được mức giảm đau mong muốn Có thể tiêm thuốc ngắt quãng hoặc dùng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát PCA (PCA: patient-controlled analgesia)

Nhờ sự phát triển của công nghệ, khi tỉnh bệnh nhân có thể kiểm soát việc giảm đau của mình bằng cách dùng thuốc đường tĩnh mạch qua một bơm tiêm điện có gắn bộ vi xử lý đặc biệt [169] Lợi điểm của phương pháp giảm đau này là bệnh nhân dùng thuốc theo nhu cầu giảm đau của họ, giúp vượt qua các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh như thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu của bệnh nhân, đánh giá thấp cường độ đau thực sự của bệnh nhân từ đó ra y lệnh không đủ, sợ tác dụng không mong muốn nên không dám dùng thuốc, ít thao tác cho điều dưỡng [153] Các thông số cài đặt trên máy PCA tùy theo từng loại opioid như bảng 1.3 [169]

Bảng 1.3 Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid

1.3.3.3 Phương pháp gây tê

Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi

Giảm đau bằng tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi là phương pháp bơm thuốc tê qua catheter được đặt giữa lá thành và lá tạng của khoang màng phổi Thuốc tê phong bế dây thần kinh liên sườn và có tác dụng giảm đau tại chỗ ở màng phổi Bất lợi lớn nhất của phương pháp này là cần một lượng

thuốc tê tương đối cao dẫn đến hấp thu vào máu nhiều, nguy cơ gây ngộ độc, thuốc có thể ảnh hưởng chức năng cơ hoành cùng bên Ngoài ra, thuốc có thể

bị ra ngoài theo dẫn lưu khoang màng phổi dẫn đến hiệu quả giảm đau kém

Vì những lí do trên mà phương pháp giảm đau này không được áp dụng rộng rãi để giảm đau trong phẫu thuật tim mạch - lồng ngực [128]

Phong bế thần kinh liên sườn

Phong bế tuần tự các thần kinh liên sườn (từ T4 đến T10) để giảm đau thành ngực một bên trong phẫu thuật ngực Phong bế thần kinh liên sườn hai bên để giảm đau sau mở xương ức Phong bế thần kinh liên sườn là tiêm thuốc tê gần thần kinh liên sườn, 4 ml bupivacain 0,5% cho mỗi dây thần kinh

ở bờ dưới xương sườn của khoang liên sườn gần nhất Phong bế thần kinh liên sườn bằng tiêm thuốc qua da trước phẫu thuật hoặc do phẫu thuật viên tiêm trực tiếp trong phẫu thuật, trước khi đóng ngực Phong bế thần kinh liên sườn giảm đau đến 12 giờ, nhưng nói chung không phong bế được nhánh tạng

và nhánh sau của dây thần kinh liên sườn Vì vậy cần kết hợp thêm NSAID và paracetamol để đạt giảm đau hiệu quả [128]

hỗ trợ thêm NSAID và/hoặc opioid để đạt được giảm đau đủ và thoải mái cho bệnh nhân Tác dụng giảm đau của tê cạnh cột sống hết sau ngày thứ nhất sau phẫu thuật nên cần có phương pháp giảm đau thay thế tại thời điểm này Lợi ích của tê cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn so với giảm đau trục thần

kinh là không kèm theo tác dụng không mong muốn của opioid, nguy cơ tụ máu NMC và tụt huyết áp do phong bế thần kinh giao cảm hai bên ít Tuy nhiên, tê cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn ít tin cậy hơn dùng thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng ngực và có thể có biến chứng do thuốc tê lan vào khoang ngoài màng cứng Thời gian tác dụng của tê cạnh cột sống ngắn,

6 đến 12 giờ

Gây tê cạnh cột sống là một phương pháp hấp dẫn để giảm đau sau mổ tim hở Lợi ích về mặt lý thuyết gồm an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và tránh được các nguy cơ liên quan đến đặt catheter NMC Canto và cộng sự [33] tiến hành đặt catheter cạnh cột sống hai bên sau mổ để giảm đau trên 111 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành và các tác giả kết luận đây là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn và tin cậy Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 1 bệnh nhân

bị tràn khí màng phổi, 9 bệnh nhân bị chọc kim vào tĩnh mạch, 3 bệnh nhân bị

dị cảm thoáng qua sau mổ

Tóm lại, đây là kỹ thuật đang được nghiên cứu và cần có các nghiên

cứu so sánh với các kỹ thuật đặt catheter NMC, opioid KDN [68]

Truyền liên tục thuốc tê tại vị trí rạch da

Kỹ thuật giảm đau này được áp dụng trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, gây tê cân cơ ngang bụng trong giảm đau sau phẫu thuật bụng Trong phẫu thuật tim, kỹ thuật này cũng được áp dụng bằng cách đặt catheter thứ nhất trên xương ức và catheter thứ hai trên cân trong lớp mô dưới da ở vị trí mở xương ức đường giữa, truyền liên tục bupivacain 0,5% tốc độ 4 ml/giờ trong 48 giờ thấy giảm điểm đau VAS, giảm lượng morphin tiêu thụ [147] Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng xương ức, viêm mô tế bào, tổng lượng thuốc tê rất lớn có nguy cơ tích lũy gây ngộ độc [41]

Gây tê ngoài màng cứng

Giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng được áp dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, thận tiết niệu, phẫu thuật bụng và được xem là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực

Dù có nhiều lợi ích được thông báo nhưng giảm đau sau mổ qua cathter khoang ngoài màng cứng vùng ngực trong mổ tim không được chấp nhận rộng rãi như trong mổ ngực [124], [128]

Vị trí đặt catheter ở vùng ngực từ T2 đến T10 được lựa chọn thay vì vùng thắt lưng Những người ủng hộ việc đặt catheter cho rằng liều thuốc tê giảm do gần sừng sau tủy sống ở vùng ngực, giảm nguy cơ di lệch catheter sau phẫu thuật Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương tủy sống tăng so với đặt catheter NMC ở vùng thắt lưng Khuyến cáo đặt catheter lúc bệnh nhân tỉnh

để thông báo dị cảm hoặc cảm giác bất thường khác trong quá trình đặt catheter Nếu đặt ở vị trí thấp, catheter nên đặt 4 đến 6 cm trong khoang ngoài màng cứng và cần được cố định chắc chắn

Truyền liên tục dung dịch thuốc tê và opioid hoặc bơm ngắt quãng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang lại hiệu quả cao Tuy nhiên, đặt catheter khoang NMC ở vị trí T2 - T4 là kỹ thuật khó, tỷ lệ đặt catheter gặp khó khăn 18,9% [116] Tỷ lệ thất bại có thể đến 15% [76] Theo y văn, phương pháp giảm đau này có thể gây tụ máu ngoài màng cứng làm chèn ép tuỷ sống, một biến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục khi phát hiện và xử trí muộn làm cho các nhà gây mê hồi sức cân nhắc cẩn thận khi chỉ định phương pháp giảm đau này [134]

Để giảm biến chứng tụ máu NMC trong mổ tim, các tác giả đặt catether NMC từ hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong mổ và tránh thời gian chờ đợi đặt catheter Thời điểm nào rút catheter NMC sau mổ ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông vẫn còn chưa được nghiên cứu

1.3.3.4 Giảm đau đa phương thức

Khái niệm giảm đau đa phương thức dựa trên giả thuyết rằng việc kết hợp hai hoặc nhiều loại thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau làm cải thiện chất lượng giảm đau, giảm liều thuốc hoặc giảm tỷ lệ tác dụng không mong muốn so với chỉ dùng đơn thuần một loại thuốc hoặc một kỹ thuật Tác dụng của các phương pháp điều trị khác nhau lên các vị trí tác dụng khác nhau trên đường dẫn truyền cảm giác đau Kết hợp nhiều loại thuốc có thể có tác dụng cộng hoặc hợp đồng Lợi ích mang lại là có cùng tác dụng giảm đau nhưng với liều thấp hơn của các thuốc, giảm liều các thuốc (opioid), giảm điểm đau VAS hoặc giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc, các phương pháp hoặc giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [81], [168]

Giảm đau đa phương thức kết hợp một opioid với thuốc giảm đau kháng viêm không steroid thường có tác dụng tốt trên đau khi vận động như

ho, tập lý liệu pháp Ngoài ra, có thể kết hợp thêm paracetamol trong liệu pháp ba loại giảm đau (opioid, NSAID và paracetamol) Để giảm tác dụng không mong muốn, giảm hiện tượng tăng đau và đau mạn tính, có thể kết hợp thêm ketamin liều thấp trước, trong và sau phẫu thuật [159], [160] Cũng có thể kết hợp giảm đau toàn thân với các phương pháp gây tê vùng và phong bế thần kinh ngoại biên có đặt catheter

1.3.3.5 Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện

Dịch não tủy

Dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất và KDN ở não và tủy sống Thể tích khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT khoảng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo của huyết tương DNT được trao đổi rất chậm khoảng 0,5 ml trong 1 phút tức khoảng 30 ml/giờ Sự tuần hoàn của dịch não tủy theo hai vòng tuần hoàn chính [48]

Vòng tuần hoàn nhanh, dòng chảy chủ động từ đám rối mạch mạc ở não thất bên qua não thất ba, xuống não thất bốn qua cống Sylvius và đi vào các bể đáy của hố sau qua lỗ Magendie ở giữa và các lỗ Luschka ở hai bên, đến các bể của não và cuối cùng được hấp thu qua các thể Pacchioni của màng nhện Sau mỗi 8 giờ DNT cũ được thay thế bằng dịch mới DNT được tạo ra chủ yếu ở đám rối mạch mạc, chiếm 2/3 và phần còn lại do màng ống nội tủy, màng não thất, mao mạch KDN, khoang ngoài tế bào của não tạo ra

Hình 1.6 Mô hình dòng chảy và lan rộng của opioid trong DNT (nguồn [48])

Vòng tuần hoàn chậm, dòng chảy thụ động của DNT từ tủy sống về phía đầu lên các cấu trúc não, diễn ra chậm, khoảng từ 3 đến 6 giờ Tuần hoàn của DNT chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nhịp đập của động mạch ở đám rối mạch mạc và của hai bán cầu, sự thay đổi tư thế, các thay đổi áp lực trong

ổ bụng và khoang màng phổi, động tác hô hấp hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng Vòng tuần hoàn chậm mang opioid được tiêm vùng thắt lưng lên vùng ngực, có tác dụng giảm đau, nhưng vòng tuần hoàn này cũng mang opioid lên các cấu trúc trên não gây ngứa, buồn nôn, nôn và ức chế hô hấp

Receptor opioid tủy sống

Phương pháp chụp hình tự động có gắn phóng xạ (autoradiography) và hóa mô miễn dịch chỉ ra rằng receptor của opioid trên tủy sống tập trung ở chất xám sừng sau Receptor muy (µ) chủ yếu nằm ở lớp ngoài sừng sau, trong khi đó receptor delta (δ) phân bố rộng ở sừng sau và receptor kappa (κ)

ở lớp ngoài sừng sau của tủy sống vùng cùng cụt và nhận xung động đau từ các tạng [111]

Kỹ thuật miễn dịch đánh dấu cho biết vị trí và xác định siêu cấu trúc của các receptor và cũng cho phép nhìn thấy hai hay nhiều receptor trên cùng một tế bào thần kinh Tất cả ba loại receptor này được tìm thấy chủ yếu trên sợi C và sợi Aδ ở sừng sau tủy sống Điều này giải thích vì sao opioid KDN

có tác dụng giảm đau nhưng không gây ức chế vận động và giao cảm

Cơ chế tác dụng của opioid

Thuốc giảm đau opioid là một nhóm các thuốc bao gồm các chất chiết xuất từ cây thuốc phiện (morphin, codein), các chất bán tổng hợp (fentanyl, hydromorphon), các chất tổng hợp (sufentanil, remifentanil) Tác dụng giảm đau của các thuốc này liên quan tới sự tương tác trên receptor của opioid; tuy nhiên, mỗi chất có tác dụng khác nhau, như là chất chủ vận, chất đối kháng, chất chủ vận một phần ở các receptor và các phân nhóm khác nhau của

receptor opioid [4], [41] Bảng 1.4 phân loại receptor của opioid và tác dụng của nó

Bảng 1.4 Receptor của opioid và tác dụng [41]

Loại receptor Tác dụng

µ1 Giảm đau

µ2 Ức chế hô hấp, sảng khoái, phụ thuộc về mặt cơ thể, ngứa,

buồn nôn, nôn

Κ Giảm đau tủy sống, an thần, co đồng tử, bài niệu

Σ Khó chịu, tăng trương lực cơ

Δ Giảm đau tủy sống, điều chỉnh receptor µ

Kích thích các receptor opioid gây ức chế enzym adenyl cyclase, đóng các kênh can-xi phụ thuộc điện thế và mở các kênh điều chỉnh đi vào phụ thuộc can-xi, dẫn đến tác dụng ức chế đặc trưng bởi sự tăng phân cực và giảm tính hưng phấn trên neuron

Opioid khoang dưới nhện tác dụng lên các receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống chủ yếu ở lớp II, III theo phân chia của Rexed và gây tác dụng giảm đau do ức chế giải phóng chất P từ neuron hướng tâm thứ nhất

và điều chỉnh quá trình nhận cảm đau

Khi được tiêm vào KDN, opioid có ba cách phân bố [117], [158] gồm khuếch tán vào tủy sống và gắn vào receptor, hấp thu vào mạch máu, khuếch tán trong DNT về phía cùng và phía não Tốc độ khuếch tán vào tủy sống và hấp thu vào mạch máu phụ thuộc vào tính tan trong lipid của opioid Sự lan của thuốc về phía não phụ thuộc vào tính tan trong nước của opioid và dòng chảy chậm, thụ động của dịch não tủy về phía não

Hình 1.7 Sự phân bố của opioid KDN (Nguồn [117])

Thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của opioid KDN phụ thuộc vào đặc điểm dược động học của nó gồm sự gắn vào receptor, phân phối, chuyển hóa, thải trừ, mức độ và tốc độ của các quá trình này phụ thuộc vào đặc tính lý hóa của thuốc mà quan trọng nhất là tính tan trong lipid

Sau khi được tiêm KDN vùng thắt lưng, opioid di chuyển theo dòng chảy thụ động của dịch não tủy về phía đầu Morphin là thuốc tan nhiều trong nước, tồn tại lâu trong dịch não tủy, nhờ sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong dịch não tủy nên tiêm thuốc vùng thắt lưng gây tác dụng giảm đau ở vùng ngực [55], [99], [110], [114] Tác dụng giảm đau của morphin KDN không theo khoanh tủy như tác dụng của thuốc tê, tác dụng giảm đau ở vùng ngực là do sự khuếch tán của morphin trong DNT về phía đầu, nên có thể chọc kim vùng thắt lưng cho dù phẫu thuật ở vùng ngực hay vùng bụng [169]

Huyết tương

Huyết tương

Mở Khoang NMC

Opioid KDN

Tủy sống

Một đặc điểm quan trọng là opioid có tác dụng chọn lọc trên cảm giác đau, không ức chế vận động và giao cảm [48]

Nghiên cứu của Nordberg [110] cho thấy 0,5 mg morphin KDN vùng thắt lưng L2 - L3 hoặc L3 - L4 cho tác dụng giảm đau vùng ngực, có thể kéo dài đến 40 giờ, nhưng khởi phát tác dụng chậm Tác dụng giảm đau kéo dài là

do nồng độ cao của thuốc trong DNT

Bảng 1.5 Một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN

Thuốc

Khởi phát tác dụng < 5 phút 1 - 3 giờ

Tác dụng tối đa < 30 phút 4 - 7 giờ

Sau khi tiêm KDN vùng thắt lưng, đo được nồng độ morphin trong DNT ở vùng cổ đáng kể sau 1 đến 5 giờ, trong khi đó các thuốc tan nhiều trong lipid có nồng độ rất thấp [99], [114] Sự di chuyển của morphin KDN

về phía não là do sự tuần hoàn của DNT đi lên hướng đầu từ vùng thắt lưng, hướng đến các bể đáy sau khoảng 1 đến 2 giờ, não thất 4 và các não thất bên sau 3 đến 6 giờ [55]

Khi được tiêm KDN, sufentanil thấm vào tủy sống rất nhanh, nên khởi phát tác dụng nhanh, nhưng bị hấp thu nhanh vào tuần hoàn hệ thống nên thời gian tác dụng ngắn Bảng 1.5 tóm tắt một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN [21], [48], [52], [110], [158], [167]

Các nghiên cứu về opioid KDN trong mổ tim

Năm 1979, Wang đã báo cáo về tác dụng của morphin KDN trong giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư với kết quả tốt [144]

Trong khoảng thời gian tiếp theo, từ lợi ích giảm đau của opioid KDN

đã được chứng minh qua các nghiên cứu [6] từ sản phụ khoa đến chấn thương chỉnh hình [6], [79], các tác giả cũng đã áp dụng phương pháp giảm đau này trong mổ tim

Mathews và Abrahams là những người đầu tiên áp dụng giảm đau bằng dùng morphin KDN trên bệnh nhân mổ tim vào năm 1980 trong một nghiên cứu mô tả [98] Các tác giả mô tả việc sử dụng morphin KDN liều 1,5 - 4 mg cho 40 bệnh nhân sau khởi mê thấy tác dụng giảm đau sau mổ tốt, bệnh nhân tỉnh không đau (trước khi rời phòng mổ)

Năm 1988, Casey và cộng sự [36] đánh giá ảnh hưởng của morphin KDN trên huyết động, thuốc mê dùng trong mổ và nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ ở bệnh nhân gây mê với fentanyl/enfluran trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành Bệnh nhân nhóm morphin KDN nhận 20 mcg/kg sau khởi mê Cả hai nhóm được gây mê bằng fentanyl 40 mcg/kg, pancuronium 0,15 mg/kg và điều chỉnh nồng độ enfluran để duy trì huyết áp động mạch tâm thu trong khoảng 20% giá trị nền Kết quả thấy morphin KDN không cải thiện ổn định huyết động hoặc giảm nhu cầu enfluran trong mổ, không giảm morphin (3,5 ± 0,5 so với 4,5 ± 0,6 mg), diazepam (5,6 ± 1,25 so với 3,9 ± 1,26 mg) và thuốc giãn mạch sau mổ cũng như không cải thiện lưu lượng đỉnh thở ra, dung tích sống gắng sức và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên Không thấy rõ tác dụng của morphin KDN trong nghiên cứu này có lẽ do dùng liều cao fentanyl trong mổ nên tồn lưu tác dụng giảm đau đến giai đoạn sau mổ mà bằng chứng là bệnh nhân cần rất ít morphin sau mổ, kể cả ở nhóm chứng

Năm 1996, Chaney và cộng sự [38] dùng 4 mg morphin KDN trước khởi mê trên bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành theo kế hoạch thấy nhóm morphin KDN dùng ít morphin tĩnh mạch hơn nhóm chứng (33,2 mg so với 51,1 mg theo thứ tự, p < 0,05), nhưng thời gian thở máy kéo dài, khoảng 20

giờ Mặc dầu, morphin KDN có tác dụng giảm đau, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ biến chứng (ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu, buồn ngủ kéo dài, rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não), tỷ lệ

tử vong, hoặc thời gian nằm viện sau mổ (trung bình khoảng 9 ngày)

Nader và cộng sự năm 2000 [108] đánh giá tác dụng của opioid KDN trong phác đồ phẫu thuật tim cho bệnh nhân xuất viện sớm trong một nghiên cứu trên 64 bệnh nhân nhận morphin KDN vùng thắt lưng 7 mcg/kg và fentanyl 1,5 mcg/kg trước lúc khởi mê và 69 bệnh nhân được giảm đau thường qui Kết quả thấy tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm nhận morphin và fentanyl KDN được rút NKQ sớm cao hơn nhóm chứng (73% so với 11,5%), bệnh nhân đến phòng hồi sức thoải mái hơn với điểm đau VAS thấp hơn (2 so với 7) và lượng fentanyl dùng trong mổ ít hơn (1140 ± 210 µg so với 2050 ± 225 µg; p < 0,05) và lượng morphin tiêu thụ sau mổ ít hơn so với nhóm chứng

Gần đây với sự ra đời của remifentanil, một opioid tổng hợp có tác dụng giảm đau ngắn, được dùng trong các phác đồ rút NKQ sớm sau mổ tim cho tác dụng ổn định huyết động tốt nhưng thời gian tác dụng ngắn Để giảm đau ngay sau mổ các tác giả kết hợp thêm morphin KDN trước lúc khởi mê với dùng remifentanil trong gây mê cho hiệu quả tốt [149], [151]

Phân tích tổng hợp gộp các nghiên cứu gần đây khuyến cáo dùng liều morphin không quá 0,3 mg để giảm tác dụng không mong muốn [60]

Các tác giả cũng nghiên cứu dùng morphin KDN để giảm đau cho mổ tim

hở ở trẻ em và cho đó là thuốc giảm đau hỗ trợ hữu ích và an toàn [59], [132]

Một số tác giả còn kết hợp dùng thêm fentanyl hoặc sufentanil với mục đích giảm đáp ứng với stress, giảm đau trong và sau mổ, các nghiên cứu về kết hợp sufentanil với morphin KDN hoặc với số lượng bệnh nhân ít hoặc không có nhóm chứng [15], [26], [135]

Ở Việt nam, Nguyễn Phú Vân dùng 7 mcg/kg morphin kết hợp với 1,5 mcg/kg fentanyl tiêm KDN trước lúc khởi mê cho tác dụng giảm đau tốt [15] Việc dùng morphin thông thường (có chất bảo quản) chưa biết có ảnh hưởng độc đến các tổ chức thần kinh hay không nên phương pháp giảm đau này chưa được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam Khi morphin không có chất bảo quản

có mặt trên thị trường, Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú [8] bước đầu nghiên cứu tác dụng giảm đau của morphin 0,3 mg kết hợp với

25 mcg sufentanil khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ thay hoặc sửa van tim, đóng lỗ thông liên nhĩ, liên thất có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) Các tác giả thấy giảm lượng sufentanil trong mổ, giảm lượng morphin qua PCA tĩnh mạch sau mổ nhưng không kéo dài thời gian rút nội khí quản so với nhóm không dùng morphin - sufentanil khoang dưới nhện Sufentanil KDN được một số tác giả nghiên cứu [93], [135] và dùng liều 50mcg Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về sufentanil KDN trong mổ tim hở

Tóm lại, về mặt lý thuyết dùng morphin KDN trước khởi mê có tác dụng giảm đau sau mổ Sufentanil KDN có tác dụng giảm đau trong và ngay sau mổ giúp bệnh nhân tỉnh không đau sau mổ tim nhưng chưa xác định liều tối ưu Các nghiên cứu về kết hợp morphin với sufentanil khoang dưới nhện

đã tiến hành với số lượng đối tượng ít hoặc không có nhóm chứng Đây là phương pháp giảm đau trong và sau mổ có kỹ thuật đơn giản, tin cậy, ít tốn kém về mặt kinh tế, cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của nó

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được mổ tim hở theo kế hoạch để sửa hoặc thay van tim, sửa chữa các bất thường bẩm sinh ở vách liên nhĩ, vách liên thất

- Tuổi từ 18 - 60

- ASA II - III

- NYHA I - III

- Dự kiến rút nội khí quản sớm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không dị ứng với opioid

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, có áp lực động mạch phổi tâm thu trên 70 mmHg

- Có tiền sử mổ tim

- Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid

- Đang dùng các thuốc giảm đau trước mổ

- Có bệnh đau mạn tính phải thường xuyên dùng thuốc giảm đau

- Giải phẫu cột sống bất thường

- Nhiễm trùng vùng định chọc kim gây tê tủy sống

- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) dưới 50%

- Tiền sử chảy máu bất thường, tỷ lệ prothrombin dưới 70%, dùng chất chống đông trước mổ, tiểu cầu dưới 100 x 109/lít

- EuroScore từ 6 điểm trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Phải chọc kim tủy sống trên 3 lần

- Chọc kim tủy sống có máu chảy ra

- Đặt nội khí quản khó

- Có tai biến về phẫu thuật, gây mê không liên quan đến opioid KDN

- Bệnh nhân thở máy trên 24 giờ do các nguyên nhân gây suy tim, cung lượng tim thấp hoặc phải đặt bóng đối xung động mạch chủ

- Mổ lại do các nguyên nhân

- Suy thận cần lọc màng bụng sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù đơn, ngẫu nhiên, có so sánh giữa bốn nhóm

- Nghiên cứu tại Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế

- Thời gian: Từ tháng 01/2010 đến tháng 07/2012

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

Về xác suất sai sót, chấp nhận sai sót loại I khoảng 5% (tức α = 0,05)

và xác suất sai sót loại II khoảng 10% (tức β = 0,1; lực mẫu 90%), Z2(α,β) = 10,51

mg, mong muốn giảm 30% lượng morphin tiêu thụ sau mổ

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n = Z2(α,β) 2s2/Δ2, tính ra n = 33,2

Về so sánh hiệu quả giảm đau của kết hợp thêm sufentanil so với nhóm morphin KDN đơn thuần: Trong nghiên cứu thử thấy lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ ở nhóm chỉ dùng morphin đơn thuần là 93,4 ±37,4 mcg, mong muốn giảm 30% lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ Áp dụng công thức tính

cỡ mẫu trên, tính ra n = 37,2

Khi kết hợp morphin và sufentanil KDN, chọn mỗi nhóm 40 bệnh nhân Tổng cộng có 160 bệnh nhân, trong đó:

- Nhóm 1: Nhóm chứng, không chọc tủy sống

- Nhóm 2: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg

- Nhóm 3: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 25 mcg

- Nhóm 4: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 35 mcg

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ

- Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ

- Sự ổn định tuần hoàn trong mổ:

+ Thay đổi huyết áp trung bình (HATB), tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau

+ Tỷ lệ % số bệnh nhân tăng HATB, tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau

2.2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ

- Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ sau mổ qua máy PCA

- Điểm đau VAS trong 3 ngày đầu sau mổ lúc nghỉ và lúc hít vào sâu

- Các dung tích và thể tích phổi (FVC - Dung tích sống gắng sức, FEV1 - Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên và FEV1/FVC) sau mổ

- Sự ổn định tuần hoàn sau mổ:

+ Thay đổi HATB, tần số tim khi rút NKQ