Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng bạch đàn trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

Luận văn

Bộ giáo dục vμ đμo tạo – Bộ quốc phòng

Học viện quân y -‰ -

Trần hữu hiệp

Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng bạch đàn trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

Luận án Tiến sĩ y học

Hμ nội - 2012

Bộ giáo dục vμ đμo tạo – Bộ quốc phòng

Học viện quân y -‰ - Trần hữu hiệp

Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng bạch đàn trong

điều trị vết th-ơng phần mềm nhiễm khuẩn

LờI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, các số liệu trong luận án là một phần số liệu trong đề

tài nghiên cứu áp dụng thử cấp Bộ Quốc phòng có tên: “Hoàn thiện quy trình

bào chế và đánh giá tác dụng điều trị vết thương phần mềm của cao lỏng BD”

Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một thành viên chính Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và các thành viên trong nhóm nghiên cứu

đồng ý cho phép sử dụng đề tài này làm đề tài luận án để bảo vệ lấy học vị Tiến

sĩ y học Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài luận án là trung thực và chỉ được công bố trong các công trình mà tôi là đồng tác giả

Tác giả

Trần Hữu Hiệp

Lời cảm ơn

Để hoàn thành công trình này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ to lớn và quý báu của các Thủ trưởng, thầy - cô, phòng, ban, bộ môn, khoa, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và bệnh nhân

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

thương chỉnh hình, Bộ môn - Khoa Ngoại Dã chiến, Bộ môn - Khoa Vi sinh vật Bệnh viện 103/Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu;

Tư lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu cận lâm sàng;

Dược, Khoa Nghiên cứu Thực nghiệm, Trung tâm Huấn luyện và Đào tạo Viện

Y học cổ truyền Quân đội đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác, bào chế thuốc và nghiên cứu tiền lâm sàng;

đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và viết luận án;

PGS TS Phạm Đăng Ninh, TS Nguyễn Trường Giang, PGS TS Đào Xuân Tích, PGS TS Nguyễn Thị Bình, PGS TS Nguyễn Gia Tiến, PGS TS Nguyễn Thái Sơn, PGS TS Nguyễn Vũ Trung đã tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận án;

hoàn thành khoá học

Bản luận án này đã được hoàn thành với sự nỗ lực hết sức của bản thân, tuy nhiên không thể tránh khỏi thiếu sót Tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy - cô và đồng nghiệp để bản luận án này

được hoàn thiện hơn

Tác giả

Trần Hữu Hiệp

Mục lục

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục những chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, ảnh và hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1 tổng quan 3

1.1 Vết thương phần mềm 3

1.2 Những nét chính về vết thương phần mềm nhiễm khuẩn 11

1.3 Xử trí vết thương phần mềm nhiễm khuẩn 17

1.3.1 Xử trí kỳ đầu vết thương phần mềm 17

1.3.2 Xử trí kỳ II vết thương phần mềm 18

1.4 Một số chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị vết thương phần mềm 18

1.4.1 Đánh giá tác dụng kháng khuẩn tại chỗ 19

1.4.2 Đánh giá tác dụng kích thích hình thành mô hạt tại vết thương 20

1.5 Nghiên cứu thuốc thảo dược điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn 22

1.6 Cây bạch đàn ứng dụng trong y học 28

Chương 2 chất liệu, đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 37

2.1 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu 37

2.2 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu 41

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.3.2 Phân nhóm bệnh nhân 42

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3.4 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá kết quả 44

2.3.5 Xử lý số liệu 55

Chương 3 Kết quả nghiên cứu . 57

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57

3.2 Đánh giá tác dụng kháng khuẩn 63

3.2.1 Kết quả trên lâm sàng 63

3.2.2 Kết quả trên cận lâm sàng 66

3.3 Đánh giá tác dụng kích thích mô hạt 71

3.3.1 Kết quả trên lâm sàng 71

3.3.2 Kết quả trên cận lâm sàng 74

3.4 Đánh giá kết quả điều trị chung 87

3.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc nghiên cứu 93

Chương 4 bμn luận 94

4.1 Sản phẩm cao lỏng bạch đàn 94

4.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 98

4.3 Tác dụng kháng khuẩn 99

4.3.1 Tác dụng trên lâm sàng 99

4.3.2 Tác dụng trên cận lâm sàng 103

4.4 Tác dụng kích thích mô hạt 109

4.4.1 Tác dụng trên lâm sàng 110

4.4.2 Tác dụng trên cận lâm sàng 112

4.5 Tác dụng không mong muốn của cao lỏng bạch đàn 122

Kết luận 123

Kiến nghị 125 Danh mục các công trình của tác giả đ∙ công bố có liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Danh mục các chữ viết tắt

DĐVN: Dược điển Việt Nam

ECM: Extracellular matrix – ECM (Mạng lưới ngoại bào)

HE: Hematoxylin and Eosin (Nhuộm Hematoxylin và Eosin)

SEM: Scan electron microscopy (Kính hiển vi điện tử quét)

TCCS : Tiêu chuẩn cơ sở

TEM: Transmission electron microscopy (Kính hiển vi điện tử truyền qua)

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

3.9 Diện tích vết thương trước khi đắp thuốc ở hai nhóm 62

3.10 Thời gian hết mùi hôi tại vết thương ở hai nhóm 63

3.11 Thời gian rụng hoại tử tại vết thương ở hai nhóm 64

3.12 Số lượng hồng cầu và bạch cầu trung bình trước và sau đắp thuốc ở

3.14 Số lượng hồng cầu và bạch cầu trung bình trước đắp thuốc ở 2 nhóm 68

3.15 Số lượng hồng cầu và bạch cầu trung bình sau đắp thuốc ở 2 nhóm 68

3.16 Các chủng vi khuẩn gặp tại vết thương 69

3.17 Sự thay đổi mật độ vi khuẩn trung bình trước - sau đắp thuốc ở hai nhóm 70

3.18 So sánh mật độ vi khuẩn trung bình tại vết thương trước đắp thuốc ở

3.21 Diện tích vết thương trung bình trước và sau đắp thuốc ở nhóm đối chứng 72

3.22 So sánh diện tích vết thương sau đắp thuốc ở hai nhóm 72

3.23 Tốc độ thu hẹp vết thương trung bình sau đắp thuốc ở hai nhóm 73

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Thời gian mất mùi hôi tại vết thương ở hai nhóm 64

3.2 Thời gian rụng hoại tử tại vết thương ở hai nhóm 65

3.3 Mối tương quan giữa thời gian hết mùi hôi và rụng hoại tử ở nhóm

nghiên cứu

65 3.4 Mối tương quan giữa thời gian hết mùi hôi và rụng hoại tử ở nhóm chứng 66

3.5 Số lượng bạch cầu trung bình trước và sau đắp thuốc ở hai nhóm 67

3.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trước và sau đắp thuốc ở hai nhóm 69

3.7 Tốc độ thu hẹp vết thương trung bình ở hai nhóm sau đắp thuốc 73

3.8 Một số chỉ tiêu đánh giá kết quả nghiên cứu ở hai nhóm 92

Danh mục các ảnh

1.3 Đường kính vòng vô khuẩn của cao lỏng BD với P aeruginosa 34

1.4 Đường kính vòng vô khuẩn của cao lỏng BD với S aureus 35

1.5 Đường kính vòng vô khuẩn của cao lỏng BD với E coli 35

2.8 Thay băng, đắp gạc tẩm cao lỏng bạch đàn lên vết thương 54 2.9 Phủ bên ngoài một lớp gạc vô khuẩn trước khi băng kín vết thương 54 3.1 Sự hình thành các cục máu đông trên bề mặt vết thương (HE, x 400) 74 3.2 Mô tổn thương hoại tử tại vết thương (HE, x 100) 75

3.4 Hình ảnh thoái hóa hốc, nhân đông vùng da mép vết thương (HE, x 100) 76 3.5 Hình ảnh mô học vết thương ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (HE, x 400) 77 3.6 Hình ảnh mô học vết thương ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (HE, x 400) 77 3.7 Hình ảnh mô học vết thương ở nhóm đối chứng sau đắp thuốc (HE, x 100) 78

3.8 Hình ảnh mô học vết thương ở nhóm đồi chứng sau đắp thuốc (HE, x 1000) 79

3.9 Hình ảnh siêu cấu trúc da bình thường (SEM x 2000) 80

3.10 Hình ảnh siêu cấu trúc da bình thường (TEM x 5000) 80

3.11 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (SEM x 750) 81

3.12 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (TEM x 1500) 82

3.13 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (SEM x1000) 82

3.14 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm nghiên cứu sau đắp thuốc (TEM x 4000) 83

3.15 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm đối chứng sau đắp thuốc (SEM x 3500) 84

3.16 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm đối chứng sau đắp thuốc (TEM x 1500) 84

3.17 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm đối chứng sau đắp thuốc (SEM x 3500) 85

3.18 Hình ảnh siêu cấu trúc ở nhóm đối chứng sau đắp thuốc (TEM x 1500) 85

3.19 Ghép da mỏng tự thân sau 5 ngày điều trị 89

Đặt vấn đề

Vết thương phần mềm là loại tổn thương thường gặp cả trong thời bình và thời chiến, chiếm tỷ lệ cao nhất so với những vết thương của các bộ phận khác trong cơ thể Theo tổng kết của quân y quân đội Xô Viết, trong Chiến tranh Thế giới lần thứ II, tỷ lệ vết thương phần mềm chiếm từ 50 - 60% tổng số thương binh Tỷ lệ vết thương phần mềm trong chiến tranh Triều Tiên từ 65 - 80% ở Việt Nam, trong cuộc chiến tranh chống Mỹ, tỷ lệ này chiếm từ 61 - 82% [35]

Trong thời bình, vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ rất cao, có xu hướng ngày càng gia tăng theo từng năm Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông

và tai nạn lao động Theo thông báo hàng năm, cả nước có khoảng gần 3 triệu người bị tai nạn, trong đó có khoảng 60% vết thương phần mềm cần phải điều trị

Kết quả điều trị vết thương phần mềm có ý nghĩa rất quan trọng, vì đây là cơ sở để điều trị các vết thương khác như: xương, khớp, mạch máu, thần kinh… Hai vấn đề quan trọng trong điều trị vết thương phần mềm là chống nhiễm khuẩn

và kích thích mô hạt phát triển, tạo điều kiện làm liền vết thương Xử trí sớm vết thương phần mềm, điều trị đúng nguyên tắc là những yếu tố có ảnh hưởng rất lớn

đến quá trình chống nhiễm khuẩn và hình thành mô hạt làm liền vết thương

Ngày nay, việc điều trị vết thương phần mềm đã đạt được nhiều kết quả tốt là nhờ các phương pháp điều trị ngoại khoa tích cực và các loại kháng sinh

đặc hiệu Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương vẫn còn tương đối cao, vi khuẩn ngày càng kháng với nhiều loại kháng sinh, đã gây ảnh hưởng tới kết quả điều trị Vì vậy, ngoài các phương pháp điều trị trên, việc sử dụng các thuốc có nguồn gốc thảo dược để điều trị tại chỗ vết thương phần mềm đang rất

được quan tâm, nghiên cứu và ứng dụng

Trong những năm gần đây, đã có một số công trình nghiên cứu điều trị vết thương phần mềm bằng thuốc thảo dược như: tinh dầu tràm, cao lá mỏ quạ, cao lân-tơ-uyn, kem ráy, mỡ maduxin, cao cỏ lào… Kết quả cho thấy, các thuốc trên

có tác dụng kháng khuẩn và kích thích mô hạt phát triển, góp phần làm cho quá trình liền vết thương diễn ra nhanh chóng [14], [15], [19], [22], [31]

Cây bạch đàn trắng có tên khoa học là Eucalyptus camaldulensis

Dehnhardt, được trồng ở nhiều nơi, có thể phát triển ở nhiều điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, lá có thể thu hái quanh năm [20], [21] Theo kinh nghiệm dân gian, lá bạch đàn trắng đã được dùng làm thuốc ho, thuốc chữa bệnh đường tiêu hóa, thuốc sát trùng Những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu thành phần hóa học của lá bạch đàn cho thấy, trong lá có tanin, tinh dầu, flavonoid Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hằng, Nguyễn Duy Khang (1993), Phạm Thị Hòa (1994) cho thấy, tinh dầu dược chiết xuất từ lá cây bạch đàn trắng có tác dụng kháng khuẩn và kháng nấm Tanin gồm những chất có nguồn gốc hữu cơ, dễ tan trong nước, có tính kháng khuẩn, kháng virus, thường dùng làm thuốc chống viêm, chữa bỏng [10], [12], [13], [43]

Năm 2007, Nguyễn Minh Hà và cộng sự tại Viện Y học cổ truyền Quân

đội đã tiến hành nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy, cao lỏng được bào chế

từ lá cây bạch đàn trắng có tác dụng kháng khuẩn và kích thích mô hạt phát triển trên vết thương bỏng ở động vật thực nghiệm [8]

Để đánh giá tác dụng trên lâm sàng của cao lỏng bạch đàn trong điều trị tại chỗ vết thương phần mềm nhiễm khuẩn, có thể ứng dụng trong y học nói chung và trong y học quân sự nói riêng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng bạch đàn trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn” nhằm các mục tiêu sau:

1- Đánh giá tác dụng kháng khuẩn tại vết thương phần mềm nhiễm khuẩn của cao lỏng bạch đàn

2- Đánh giá tác dụng kớch thớchhình thành mô hạt trên vết thương phần mềm nhiễm khuẩn của cao lỏng bạch đàn

Chương 1 Tổng quan 1.1 vết thương phần mềm

Theo thống kê trong chiến tranh, vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ rất lớn, khoảng từ 70 - 80% so với các tổn thương những bộ phận khác trong cơ thể, do việc sử dụng rộng rãi các loại vũ khí gây sát thương hàng loạt [5], [35], [37]

Những vết thương phần mềm lớn, phức tạp, thường có mức độ ô nhiễm cao Nếu xử trí vết thương kỳ đầu chưa triệt để hoặc để muộn, có thể dẫn đến những biến chứng nặng như chảy máu, sốc nhiễm khuẩn, có thể gây tàn phế hoặc tử vong [29], [30]

ở Việt Nam, trong chiến dịch Điện Biên Phủ, tỷ lệ vết thương phần mềm

là 78% Trong cuộc kháng chiến chống Mỹ, ở miền Nam Việt Nam, tỷ lệ vết thương phần mềm chiếm từ 61 - 82% Trong chiến tranh bảo vệ biên giới phía Bắc, tỷ lệ vết thương phần mềm là 63 - 79% Sự phân bố vết thương của lính

Mỹ trong chiến tranh Việt Nam (1964 - 1973) cho thấy, tỷ lệ tổn thương mô mềm ở các chi là 47% [35], [37], [69]

Trong thời bình, vết thương phần mềm vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt; trong đó, tai nạn giao thông là nguyên nhân gây tổn thương phần mềm cao nhất

Vết thương phần mềm thường kết hợp với các vết thương khác như vết thương xương, mạch máu, thần kinh… và thường bị ô nhiễm từ môi trường

xung quanh, dẫn đến nhiễm khuẩn rất phức tạp, làm cho việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn

Điều trị vết thương phần mềm có ý nghĩa quan trọng, có thể tránh được những biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng tới tính mạng và khả năng hoạt động của bệnh nhân sau này Vết thương phần mềm liền tốt là điều kiện rất quan trọng để điều trị các vết thương xương, mạch máu, thần kinh Nhờ có tổ chức phần mềm che phủ mà ổ gãy xương nhanh liền; mạch máu, thần kinh nhanh chóng phục hồi về giải phẫu và chức năng [5], [29]

1.1.2 Sinh lý của quá trình liền vết thương phần mềm

Quá trình liền vết thương diễn ra ngay sau khi bị thương Đây là một quá trình phức tạp, diễn ra theo một trật tự nhất định, trong các điều kiện sinh hoá khác nhau, có sự tham gia của nhiều loại tế bào và nhiều yếu tố, nhằm mục đích khôi phục mô tổn thương và tái tạo mô mới, làm liền vết thương Diễn biến của quá trình liền vết thương nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức

độ, tính chất thương tổn, phản ứng của cơ thể và cách thức xử trí vết thương [91], [95], [98], [107]

Đặc trưng của quá trình này bao gồm sự kích thích hoạt động phân bào

và chuyển động amíp của các tế bào biểu mô đã sản sinh ra tế bào sừng, sự kích thích hoạt động và tăng sinh của các nguyên bào sợi ở vùng lân cận vết thương,

đặc biệt là quá trình sản xuất collagen đơn phân tử và các thành phần cấu tạo quan trọng của mạng lưới ngoại bào, trong đó có sự trùng hợp của protocollagen được hình thành trong hệ thống lưới phức tạp… [38], [58]

Các vết thương diễn biến một cách bình thường và theo một trình tự gồm

3 giai đoạn riêng biệt nhưng có sự đan xen, kế tiếp nhau, đó là các giai đoạn: viêm, tăng sinh và tái tạo (hình 1.1) [47], [98]

Các thành phần của mạng lưới ngoại bào (extracellular matrix - ECM)

đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa và hợp nhất nhiều quá trình then chốt trong quá trình liền vết thương diễn ra

Hình 1.1: Mối liên quan về thời gian giữa các quá trình khác nhau

trong quá trình liền vết thương

(Nguồn: Annette Wysocki, Schullz G S., Glenn Ladwig, 2005 [47])

- Xung huyết: (1) đông máu, (2) phản ứng mạch, (3) viêm

- Tăng sinh: (4) tổng hợp ECM mới, (5) biểu mô hóa

- Tái tạo: kết gắn (6) và tái tạo (7) của ECM

Nếu vết thương gọn, sạch, được xử lý kịp thời, đúng phương pháp; tình trạng toàn thân bệnh nhân khỏe mạnh; vết thương không bị nhiễm khuẩn, không hoại tử, không có khoảng trống, sẽ là những điều kiện thuận lợi cho nguyên bào sợi và các sợi collagen tập trung lấp đầy vết thương Quá trình tổng hợp collagen và quá trình biểu mô hóa sẽ hoàn thành sau 6 - 8 ngày và vết thương có thể liền ngay trong kỳ đầu [95], [97], [106]

Nếu vết thương mất nhiều tổ chức, hai bờ mép vết thương cách xa nhau, hoặc vết thương bị nhiễm khuẩn, thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến qua

3 giai đoạn: viêm, tăng sinh và tái tạo Các giai đoạn của quá trình liền vết thương diễn ra liên tục và thống nhất với nhau, các yếu tố được hình thành ở giai

đoạn này có ảnh hưởng đến giai đoạn tiếp theo [83]

G Đ I G Đ II G ĐIII Sửa chữa

Viờm Hỡnh thành Tỏi hỡnh thành Liền sẹo

Mụ hạt chất căn bản

3 ngày 12 ngày 6 thỏng

Hình1.2: Các giai đoạn của quá trình liền vết thương

(Nguồn: theo hatz R.a, et al, 1997 [67])

1.1.2.1 Giai đoạn viêm

Đây là giai đoạn đầu tiên của quá trình liền vết thương, biểu hiện lâm sàng đã được mô tả bởi Celsus từ năm 25 trước Công Nguyên, bao gồm các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại vết thương

Nét đặc trưng của giai đoạn này là hệ thống đáp ứng viêm được kích hoạt,

có sự hoạt hoá hệ thống đông máu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học khác nhau từ tiểu cầu và đại thực bào như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), thromboxane, serotonine, adrenalin, các yếu tố bổ thể [54], [67], [95], [110]

Quá trình đầu tiên của giai đoạn viêm là quá trình cầm máu, theo đó các tiểu cầu dính vào các thành phần của mô mới lộ ra như collgen, ngưng kết lại, tạo ra cục máu đông và làm ngừng chảy máu tại vết thương ở một chừng mực nào đó Tại vết thương, tiểu cầu và các tế bào bị tổn thương chế tiết ra các chất trung gian hoá học, hoạt hoá cả chuỗi các yếu tố, cuối cùng làm biến đổi fibrinogen thành fibrin để tham gia vào quá trình cầm máu [6], [76], [79]

ở thời điểm cuối cùng của quá trình đông máu, yếu tố XIIIa được tạo ra

có vai trò làm ổn định fibrin bằng việc biến đổi fibrin dạng hoà tan thành dạng không hoà tan và gắn fibronectin vào các nguyên bào sợi (fibroblast) Yếu tố

XIIIa hoạt hoá kích thích fibrin monomer ngưng tập lại thành cấu trúc dạng lưới, tạo ra chất căn bản cho sự di cư của nguyên bào sợi [6], [55], [76], [79]

Sau khi bị thương 2 - 4 giờ, các tế bào viêm bắt đầu xuất hiện Bạch cầu

đa nhân trung tính và các đại thực bào xâm nhập vào vết thương nhờ sự hướng

động của các bổ thể C3a, C5a, các sản phẩm thoái hóa từ fibrin và collagen giải phóng từ các cục máu đông.Các bạch cầu và đại thực bào tiết ra cỏc men phõn hủy cỏc tế bào bị thương tổn thành cỏc phõn tử rồi tiờu hoỏ chỳng [66], [105]

Cỏc đại thực bào tiết ra chất lactate, cỏc yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh

và khả năng tổng hợp của cỏc nguyờn bào sợi, nhờ đó mà sau khi bị thương từ

1 - 3 ngày, các nguyên bào sợi đã di chuyển tới vết thương và sự phõn chia nguyờn bào sợi sẽ diễn ra từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6

Các bạch cầu hạt tham gia dọn sạch mô hoại tử và đề kháng vi khuẩn nhờ các enzym thủy phân protein như elastase, hydrolase acid, lactoferrin, lysozym Các bạch cầu hạt bị phân hủy kết hợp với dịch vết thương tạo thành mủ [88], [105]

Hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu sẽ hết sau vài ngày nếu vết thương không bị nhiễm khuẩn, thường sau 32 giờ (từ ngày thứ hai trở đi) tại vết thương

đã xuất hiện các nguyên bào sợi, vết thương sẽ liền kỳ đầu

Trong giai đoạn viờm cú sự xuất hiện chất mucopolysaccarit do cỏc nguyờn bào sợi tiết ra tại vết thương, lượng hexosamin toàn phần tăng cao, vào ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị thương, cỏc sợi collagen bắt đầu hỡnh thành và thể hiện rừ về hoỏ tổ chức [66], [88]

Cỏc tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học như leukotoxin, prostaglandin, bradykinin, histamin làm tăng tớnh thấm thành mạch, gây ra hiện tượng thoát mạch của bạch cầu Mụi trường tại vết thương bị toan hoỏ và từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 bắt đầu xuất hiện các mạch mỏu tõn tạo [74], [78]

Quá trình viêm là phản ứng của toàn thân nhưng những biểu hiện tại chỗ lại nổi bật hơn cả Phản ứng viêm là một cơ chế bảo vệ quan trọng để cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh và phát động quá trình sửa chữa cả về cấu trúc

và chức năng của các mô bị tổn thương [80]

Quá trình viêm và tình trạng rối loạn vi tuần hoàn tại chỗ dẫn đến thiếu oxy cục bộ, làm cho phân áp oxy tại vết thương giảm, phân áp carbonic tăng cao, môi trường vết thương toan hóa Đây là những điều kiện kích thích quá trình hình thành các mạch máu tân tạo, tạo ra lưới mao mạch vùi trong lớp mô hạt nằm sát đáy vết thương [109]

Trong giai đoạn này, các thuốc đắp tại chỗ, trong đó có các thuốc có nguồn gốc thảo dược, có vai trò kháng khuẩn, chống viêm, giảm phù nề, giảm tiết dịch tại chỗ

1.1.2.2 Giai đoạn tăng sinh

Giai đoạn này được biểu hiện bằng sự tăng sinh của cỏc tế bào nhằm khụi phục lại hệ thống mạch mỏu, thay thế mô đó bị mất hoặc tổn thương và tỏi tạo lại

bề mặt vết thương Những mạch mỏu mới được hỡnh thành, nguyờn bào sợi tăng sinh và tạo ra chất căn bản liờn kết cỏc mộp vết thương, vết thương được tỏi tạo bề mặt nhờ sự di chuyển, biểu mụ húa của cỏc tế bào sừng

Giai đoạn tăng sinh gồm 3 quỏ trỡnh: tăng sinh mạch máu tân tạo, tăng sinh nguyờn bào sợi và tăng sinh các tế bào biểu mụ

Quá trình tân tạo mạch được kích thích bởi áp lực oxy thấp, pH tại vết thương thấp và nồng độ lactate cao Sự xuất hiện một vài yếu tố phát triển như bFGF, TGF và yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) là các tín hiệu cho thấy có sự tăng sinh các tế bào nội mạc Nồng độ oxy trong các mô điều chỉnh trực tiếp sự tăng sinh mạch máu bằng cách tác động với các protein cảm nhận oxy

điều chỉnh sự phiên mã của các gen tăng sinh và chống tăng sinh mạch máu Các mao mạch mới được hình thành từ các tế bào nội mạc mao mạch đã có từ trước ở mô lân cận vết thương, hoặc từ các tế bào có nguồn gốc từ tủy xương được gọi là

các nguyên bào máu Các tế bào này hình thành nên các mầm mao mạch, phát triển thành các quai mao mạch có nội mạc tương đối dày [50], [60], [63]

Sự phát triển của lưới mạch máu tân tạo sẽ bổ sung thêm các chất dinh dưỡng, nguồn oxy cần thiết cho quá trình tổng hợp các nguyên bào sợi, quá

trình phân chia của tế bào biểu mô và quá trình hình thành mô liên kết Các thành phần của mô liên kết có vai trò sinh học quan trọng trong quá trình tái tạo mô hạt làm liền vết thương [100]

Tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự thể hiện của sức

đề kháng và khả năng tái tạo của vết thương Theo dõi sự hình thành của nguyên bào sợi cho thấy chúng có mật độ cao nhất ở tuần lễ thứ tư sau khi bị thương Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp nên các phân tử tạo keo protocollagen, chế tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết, hình thành nên các tơ collagen bởi quá trình trùng hợp Lúc đầu, các tơ collagen được phân bố thành một lưới hỗn độn giữa các quai mao mạch và các tế bào; sau đó chúng

được định hướng thành hai lớp:

+ Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương;

+ Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương

Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và trùng hợp với nhau tạo thành sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản, lúc này các sợi collagen trở nên bền vững, không hòa tan và liên kết với nhau thành từng bó, từng dải [93], [96]

Quá trình tổng hợp collagen từ các nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện như môi trường vết thương có tính acid, sự có mặt của các chất khử, của oxy phân tử và acid ascorbic

Thành phần của mô hạt bao gồm các tế bào sợi non, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tương bào, nguyên bào sợi Khi sức đề kháng tại chỗ và toàn thân tốt thì mô hạt đỏ, chắc, bằng phẳng, tiết dịch ít và sạch Nếu thể trạng bệnh nhân yếu, tình trạng nhiễm khuẩn tăng lên thì mô hạt phù nề, nhợt nhạt, tiết nhiều dịch viêm và có giả mạc

Các vết thương có diện tích rộng, khi mô hạt tốt, phải ghép da để vết thương liền thuận lợi [5], [38], [57]

ở giai đoạn này, vai trò của các thuốc đắp tại chỗ, trong đó có các thuốc

có nguồn gốc thảo dược, là kích thích sự hình thành mô hạt làm liền vết thương

1.1.2.3 Giai đoạn tái tạo

Đây là giai đoạn cuối cùng của quá trình liền vết thương ở những vết thương sâu, mất toàn bộ lớp biểu bì, quá trình biểu mô hóa được bắt đầu từ các mép vết thương Còn ở những vết thương nông, lớp tế bào màng đáy còn nguyên vẹn, vết thương được tái tạo lại nhờ sự phân bào và biệt hóa của các tế bào màng đáy còn lại tại lớp đáy của vết thương

Các sợi tạo keo được tái xây dựng bằng các quá trình phân nhỏ vào thời gian 40 - 60 ngày sau khi bị thương, được sắp xếp một cách có thứ tự, định hướng và kết hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để hình thành các bó collagen giảm dần trong mô sẹo [86], [88], [99]

Từ ngày thứ 25 đến ngày thứ 40 sau khi bị thương, thể tích của sẹo lớn lên, hơi chắc, dày, bề mặt cao hơn mặt da, sẹo dính vào các mô lân cận, ít di

động Sau 2 - 3 tháng, sẹo bắt đầu co lại, co nhiều hay ít phụ thuộc vào sự có mặt của các nguyên bào sợi có trong mô sẹo [75]

Theo thời gian, cỏc quai mao mạch trong mô sẹo giảm dần về số lượng

và cú sự tỏi tạo lại mụ xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo; lúc này cỏc nguyờn bào sợi cũn rất ớt; cỏc bú xơ trở nờn dẹt và mỏng Thời kỳ này sẹo khụng co nữa, lớp đệm mỡ được hỡnh thành, tớnh đàn hồi được phục hồi, sẹo trở nờn mềm và di động được [65], [70], [88]

Quỏ trỡnh phục hồi cảm giỏc tại vết thương tiến triển theo thời gian Sau 3 thỏng kể từ khi liền vết thương, tại chỗ bắt đầu cú xu hướng phục hồi xỳc giỏc Trong năm đầu, cảm giỏc đau cú thể hồi phục tới 95%; cuối năm thứ hai là sự phục hồi cảm giỏc nóng lạnh Sau 6 thỏng đến 1 năm, sẹo sẽ tiến triển theo hướng ổn định hoặc hướng bệnh lý

Khi sẹo phát triển ổn định, các bó sợi collagen phân bố theo trật tự, các tế bào mỡ phát triển xen kẽ làm cho sẹo di động, bền chắc Khi collagen phát triển không ổn định, sẹo sẽ phát triển thành sẹo phì đại, sẹo lồi Nếu quá trình biểu mô hóa không hoàn chỉnh, sẽ tiến triển thành sẹo loét mạn tính, sẹo ung thư hóa, sẹo co kéo; nếu tại chỗ có rối loạn dinh dưỡng, sẹo sẽ bạc màu, đau tức [35], [56], [72]

1.1.3 Một số yếu tố bất lợi ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương phần mềm

Trên thực tế lâm sàng, có một số yếu tố bất lợi ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương phần mềm và kết quả điều trị Đó là những yếu tố như:

Việc tìm hiểu các yếu tố bất lợi này là rất cần thiết, tạo cơ sở để có thể

đưa ra được những nhận định về các mối liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố bất lợi này trên mỗi bệnh nhân

Bên cạnh đó, việc khảo sát những yếu tố bất lợi này còn giúp cung cấp những thông tin bổ ích cho việc điều trị vết thương phần mềm trên lâm sàng [29], [30]

1.2 Những nét chính về vết thương phần mềm Nhiễm khuẩn 1.2.1 Đặc điểm chung về vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

Sự cú mặt của cỏc vi khuẩn gõy bệnh tại vết thương phần mềm là nguyên nhân chính gõy nên tình trạng nhiễm khuẩn vết thương

Khi cỏc mụ mềm bị dập nỏt, hoại tử, mỏu tụ, vết thương nhiều ngúc ngỏch, có dị vật, hoặc bị khâu kớn, đó là những điều kiện tại chỗ thuận lợi cho

sự sinh sản và phát triển của vi khuẩn, trong đó có các vi khuẩn gây bệnh Nếu toàn thân thiếu mỏu, suy dinh dưỡng, hoặc suy giảm miễn dịch là những điều kiện toàn thõn thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn diễn biến nặng lên

1.2.2 Diễn biến quá trình nhiễm khuẩn vết thương phần mềm

Quá trình nhiễm khuẩn vết thương trải qua 3 giai đoạn:

1.2.2.1 Giai đoạn ô nhiễm vi khuẩn

- Ô nhiễm vi khuẩn kỳ đầu: do vi khuẩn có sẵn trên da, quần áo người bị thương, hoặc nằm trong các dị vật như mảnh bom, đạn, đất, đá…

- Ô nhiễm vi khuẩn kỳ hai: do bị nhiễm khuẩn thứ phát trong quá trình thay băng, phẫu thuật, chăm sóc, hoặc do từ chính chất thải của người bị thương

Các loại vi khuẩn thường gặp tại vết thương là tạp khuẩn, vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí Sự có mặt của vi khuẩn tại vết thương là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn, nhưng chưa phải là trạng thái nhiễm khuẩn

Khi số lượng vi khuẩn trong 1cm2 diện tích vết thương hoặc 1g mô hoại

tử hay mô hạt đạt tới 104 - 105 vi khuẩn thì sẽ tạo thành trạng thái mưng mủ Khi số lượng vi khuẩn lên tới 107 - 109 thì xuất hiện sự lan tràn vi khuẩn vào máu, bạch huyết và gây ra nhiễm khuẩn huyết

Khi vết thương phần mềm bị nhiễm khuẩn, các men và độc tố do vi khuẩn tiết ra làm hủy hoại mô tại chỗ và giảm sức sức đề kháng của cơ thể [30], [35]

Theo Sherman (1969), sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết thương phần mềm có thể xảy ra vào thời điểm bị thương hay bị bội nhiễm trong quá trình chăm sóc vết thương

Theo Đỗ Thiện Trạch (1987), trong điều kiện chiến tranh, các vết thương hầu như bị ô nhiễm kỳ đầu, tỷ lệ này là 96% ô nhiễm vết thương kỳ 2 là do nhiễm vi khuẩn thứ phát trong quá trình phẫu thuật, thay băng chăm sóc vết thương [35], [37]

1.2.2.2 Giai đoạn vi khuẩn sản sinh và phát triển

Từ giờ thứ ba sau khi bị thương, sự sinh sản của vi khuẩn đã bắt đầu Trong những ngày đầu thường thấy vi khuẩn gram (+) và vi khuẩn kỵ khí, những ngày tiếp theo có thể thấy vi khuẩn gram (-)

Có sự sinh sản của vi khuẩn chưa phải là trạng thái nhiễm khuẩn, vì có một số vi khuẩn sẽ không tồn tại được nếu điều kiện môi trường vết thương thay đổi Chỉ có những vi khuẩn nào thích nghi được với các điều kiện sinh học của vết thương thì mới có thể phát triển được

Tại vết thương, giữa các chủng vi khuẩn cũng có sự phối hợp hoặc lấn át lẫn nhau để tồn tại và sinh sản

1.2.2.3 Giai đoạn nhiễm khuẩn vết thương

Khi sự sinh sản và phát triển của vi khuẩn đã vượt qua ranh giới đầu tiên của vết thương, xâm nhập vào sâu, thì sẽ gây phản ứng tại chỗ và toàn thân, biểu hiện là hội chứng nhiễm trùng

Quá trình nhiễm khuẩn tại chỗ nếu lan xa, ra ngoài vùng tổn thương, thì

sẽ gây ra những biến chứng nhiễm khuẩn cục bộ; nếu vi khuẩn lan tràn vào máu, sẽ gây ra trạng thái nhiễm khuẩn huyết Khi vi khuẩn đã xâm nhập vào nhiều tạng, nhiều cơ quan và bộ phận trong cơ thể, sẽ gây ra trạng thái nhiễm trùng toàn thân [35]

Nhiễm khuẩn vết thương phần mềm do nhiều loại vi khuẩn gây nên như

vi khuẩn gây mủ, vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi, uốn ván… Độc tính của vi khuẩn bao gồm nội độc tố, ngoại độc tố và các men do vi khuẩn tiết ra Ngoại độc tố do vi khuẩn sống tiết ra thường là vi khuẩn gram (+); còn nội độc

tố được giải phóng ra từ các vi khuẩn chết [30], [35], [40]

Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng có thể gây sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Đây là những biến chứng có tỷ lệ tử vong rất cao, đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn gram (-) có tỷ lệ tử vong cao nhất [30]

Đối với những vết thương phần mềm bị nhiễm trực khuẩn mủ xanh, do loại trực khuẩn này có khả năng kháng với nhiều loại kháng sinh, nên cũng có thể gây ra trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân nặng, có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [30], [40]

1.2.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết thương phần mềm

Theo thống kê của nhiều tác giả, những chủng vi khuẩn hay gặp nhất ở

vết thương phần mềm là S aureus, P aeruginosa, E coli… [1]

Tác giả R A Hatz và cộng sự gặp S aureus ở 62,9% vết thương phần

mềm nhiễm khuẩn [67]

Theo một số tài liệu thống kê của quân đội Hoa Kỳ về cuộc chiến tranh

Triều Tiên, S aureus chiếm tỷ lệ 39,4%, Streptococcus chiếm tỷ lệ 25,4% [1]

Ndayisaba G (1992) phân lập vi khuẩn trên 40 bệnh nhân vết thương

phần mềm nhiễm khuẩn thấy, S aureus chiếm tỷ lệ 41,7%; Citrobacter: 16,7%; và P aeruginosa: 0,4% Anbumani N., Kalyan J., Mallika M nghiên cứu trên 3.333 vết thương cho thấy: S aureus chiếm 37%, P aeruginosa chiếm 15%,

E coli chiếm 12%, Enterococcus là 8%, Klebsiella pneumoniae là 7%, và Acinetobacter là 6 % [46]

Khoa Bỏng, Bệnh viện Đại học Y Chandigarh, ấn Độ (1997 - 2002) đã

phân lập vi khuẩn trên vết bỏng cho thấy, P aeruginosa chiếm tỷ lệ 59%, S

aureus là 17,9%, Acinetobacter là 7,2%, Klebsiella là 3,9%, Enterobacter là

3,9%, Proteus là 3,3% và các chủng khác là 4,8% [46]

Kucisec-Tepes N., Bejuk D., Kosuta D (2006) nghiên cứu các chủng vi khuẩn tại vết thương cho thấy sự có mặt của cầu khuẩn hiếu khí Gram (+) như

Staphylococcus, Streptococcus và Enterococcus; trực khuẩn hiếu khí Gram (-)

như E coli, P aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter cloacae, đây là những vi khuẩn có trong hệ tiêu hóa, trên bề mặt

da và trong môi trường [46]

Theo Lê Thế Trung và cộng sự (1989), nhiễm khuẩn vết thương phần

mềm gặp từ 42 - 96% Gặp nhiều nhất là S aureus, chúng tiết men penicilinase

hủy penicilin, biến acid 6-amino-penicilinanic thành acid penicilic không còn

tác dụng S aureus gây hoại tử tổ chức và tạo nên mủ vàng đặc [37]

Nghiêm Đình Phàn (1992) đã cấy khuẩn ở 31 bệnh nhân vết thương phần

mềm nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy, S aureus chiếm tỷ lệ 25,8%, và P

aeruginosa là 19,3% [22]

Lưu Đắc Trung nghiên cứu trên 120 bệnh nhân tại chiến trường Tây

Nam nhận thấy, 100% vết thương bị nhiễm khuẩn, trong đó số nhiễm S aureus

chiếm 59,1% [40]

Hoàng Ngọc Hiển và cộng sự đã phân lập các loại vi khuẩn hay gặp tại

Bệnh viện Quân y 103 từ 1/1998 - 5/1999, kết quả cho thấy chủ yếu vẫn là S

aureus, E coli, Enterobacter và P aeruginosa [11]

Nguyễn Văn Hỷ (1996) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân được cấy khuẩn

vết thương phần mềm, kết quả cho thấy, vi khuẩn S aureus chiếm tỷ lệ 48,3%

và P aeruginosa chiếm tỷ lệ 20% [14]

1.2.5 Vấn đề vi khuẩn kháng lại kháng sinh hiện nay

Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã nêu rõ: kháng kháng sinh

là một vấn đề y tế nan giải, tốc độ kháng thuốc liên tiếp gia tăng và dự báo sẽ tiếp tục tăng với tốc độ cao hơn nữa trong những năm tới, điều đáng lo ngại là việc kháng lại kháng sinh của các chủng vi khuẩn ngày càng phổ biến do sự lạm dụng và sử dụng kháng sinh một cách tùy tiện, đây là mối quan tâm của các nhà lâm sàng và các nhà vi sinh vật [2]

Dữ liệu thu thập được từ các phòng nghiên cứu lâm sàng ở Mỹ, Pháp,

Đức, Italy, Tây Ban Nha (2003) của các tác giả: Mark E., James A., Karlowsky

B và cộng sự cho thấy, S aures kháng methicilin, kháng trimethoprim

sulphamethoxazole với dải 1,7% (Pháp) đến 15,9% (Italy), và kháng gentamicin từ 12,2% (Pháp) đến 87% (Italy) [84]

Một số kết quả nghiên cứu cho thấy, Amikacin là thuốc hiệu quả nhất đối với các vi khuẩn Gram âm, tuy nhiên tỷ lệ kháng thuốc này cũng tăng đáng kể trong 5 năm nghiên cứu Hầu hết các chủng được phân lập đều có mức độ kháng với kháng sinh cao [84], [92]

Lưu Đắc Trung (1989) thông báo, có 93% vi khuẩn kháng Penicilline, 78% kháng Stretomycin, 72% kháng Chloromycetin [40]

Năm 1998, tác giả Lê Đăng Hà và cộng sự đã nghiên cứu tính kháng thuốc kháng sinh của 10 loại vi khuẩn thường gặp ở Việt Nam Kết quả cho

thấy: S aureus và P aeruginosa kháng lại hầu hết các loại kháng sinh đang sử

dụng hiện nay, trong đó có một số kháng sinh được coi là dự trữ chiến lược

Entrobacter kháng Ampicillin 81,8%, Chloramphenicol 80,8%, Gentamycin

1.3 xử trí vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

1.3.1 Xử trí kỳ đầu vết thương phần mềm

Nội dung xử trí kỳ đầu vết thương phần mềm bao gồm chống nhiễm khuẩn

và tạo điều kiện cho mô hạt phát triển làm liền vết thương

Những kỹ thuật trong giai đoạn này là: rạch rộng và cắt lọc vết thương, lấy

bỏ dị vật, loại bỏ khối máu tụ và khoảng trống, nhỏ giọt liên tục, dẫn lưu vết thương và sử dụng kháng sinh toàn thân [33], [102]

- Rạch rộng và cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ hoàn toàn mô chết, mô giập nát có nguy cơ hoại tử, loại bỏ môi trường phát triển của vi khuẩn, góp phần làm giảm số lượng vi khuẩn có mặt tại vết thương

Cắt lọc vết thương phải triệt để, không bỏ sót tổn thương và không làm ô nhiễm sang mô lành, quá trình rạch rộng và cắt lọc vết thương cần chú ý không làm tổn thương mô lành, để quá trình nhiễm khuẩn không lan rộng, không vào sâu bên trong [5], [29], [33]

- Lấy bỏ các dị vật có trong vết thương: dị vật là nguyên nhân gây ô nhiễm và nhiễm khuẩn vết thương, nên cần phải được lấy bỏ, nếu bỏ sót dị vật thì dù có cắt lọc triệt để vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương [33]

- Loại bỏ khối máu tụ và khoảng trống trong vết thương là loại bỏ đi những môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển, qua đó nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn [33]

- Nhỏ giọt liên tục nhằm mục đích làm sạch vết thương, loại bỏ dần hoại

tử, dị vật, giảm số lượng vi khuẩn tại vết thương, tạo điều kiện để mô hạt phát triển làm liền vết thương

Những dung dịch thường dùng để rửa vết thương là dung dịch thuốc tím 1/4000, dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch Becberin 0,1% hoặc các dung dịch sát khuẩn có nguồn gốc thảo dược [33], [103]

- Dẫn lưu vêt thương: để tránh nhiễm khuẩn lan rộng và nhiễm khuẩn hiếm khí, tất cả các vết thương phần mềm sau cắt lọc, rạch rộng đều phải để

mở, dẫn lưu thoát dịch, không khâu kín, khâu hẹp [33]

- Việc sử dụng kháng sinh toàn thân trong điều trị vết thương phần mềm là rất cần thiết Để có hiệu quả điều trị cao, cần làm kháng sinh đồ, phải lựa chọn liều thuốc, đường sử dụng, thời gian dùng thuốc thích hợp tùy theo mức độ tổn thương và dược động học của thuốc để có thể phát huy tối đa hiệu quả điều trị

Có thể dùng kháng sinh và các chất kháng khuẩn tại chỗ như các thuốc có nguồn gốc hoá dược hoặc thảo dược Các thuốc điều trị tại chỗ có khả năng tạo

ra nồng độ thuốc cao tại vết thương [77]

1.3.2 Xử trí kỳ II vết thương phần mềm

Xử trí vết thương phần mềm bao giờ cũng phải lựa chọn một trong hai quyết định: đóng kín kỳ đầu hay để hở xử trí vào kỳ II

Những vết thương không do hỏa khí, sạch, đến sớm trong vòng 6 - 12 giờ

đầu, sau khi cắt lọc, bơm rửa sạch có thể khâu kín

Những vết thương tổn thương rộng, đến muộn, nhiễm khuẩn, sau khi cắt lọc, phải để hở hoàn toàn, thay băng chăm sóc; khi tổ chức hạt đỏ, bóng, không còn tình trạng nhiễm khuẩn, có thể đóng kín vết thương bằng khâu da kỳ II hoặc ghép da phủ kín [30], [33], [35]

1.4 một số chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị vết thương phần mềm

Nhằm đánh giá kết quả điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn bằng các thuốc có nguồn gốc thảo dược, trong các nghiên cứu của các tác giả như: Nghiêm Đình Phàn, Nguyễn Văn Hỷ, Nguyễn Gia Tiến đều đã sử dụng một

số chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá tác dụng kháng khuẩn và tác dụng kích thích hình thành mô hạt tại vết thương

Các chỉ tiêu đó là:

- Thời gian hết mùi hôi tại vết thương;

- Thời gian rụng hoại tử tại vết thương;

- Sự thay đổi diện tích vết thương trước và sau điều trị;

- Tốc độ liền vết thương;

- Cấy khuẩn dịch vết thương để xác định chủng và mật độ vi khuẩn;

- Xét nghiệm máu;

- Xét nghiệm định lượng hydroxyproline;

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh;

- Xét nghiệm siêu cấu trúc [14], [22], [31]

1.4.1 Đánh giá tác dụng kháng khuẩn tại chỗ

1.4.1.1 Chỉ tiêu trên lâm sàng

- Thời gian mất mùi hôi tại vết thương:

Mùi hôi tại vết thương phần mềm nhiễm khuẩn là do tổ chức hoại tử kết hợp với dịch tiết ra tại vết thương tạo nên Khi tình trạng nhiễm khuẩn giảm, mùi hôi tại vết thương sẽ giảm dần và hết, đây là chỉ tiêu đánh giá định tính nhưng rất có ý nghĩa [14], [22], [31]

- Thời gian rụng hoại tử và sạch vết thương:

Mô hoại tử được tạo ra bởi quá trình nhiễm khuẩn, là sản phẩm của quá trình dị hóa và sự phân hủy protein Tế bào bạch cầu và đại thực bào có trong vết thương tiết ra men proteaza tiêu hủy protein thành pepton, polypeptit, acid amin Các loại vi khuẩn có mặt trong vết thương cũng tiết ra men phân hủy protein, quá trình phân hủy này đã tạo ra các chất hoại tử rữa nát, đó là mô hoại tử [35], [37]

Thời gian rụng hoại tử tại vết thương được tính bằng ngày, từ thời

điểm bắt đầu điều trị đến khi không còn mô hoại tử tại vết thương [14], [22], [31]

1.4.1.2 Một số chỉ tiêu trên cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

Mục đích đánh giá sự thay đổi số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu trước và sau điều trị, từ đó cho phép đánh giá khả năng, mức độ đề kháng của cơ thể trước và sau điều trị và đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ [14], [22], [31]

- Cấy khuẩn dịch vết thương:

Lấy bệnh phẩm là dịch vết thương làm xét nghiệm ở hai thời điểm: trước

và sau điều trị, để xác định chủng loại và mật độ vi khuẩn/cm2 diện tích vết thương Khi chủng loại và mật độ vi khuẩn giảm đi, điều đó chứng tỏ thuốc dùng để điều trị tại chỗ vết thương có tác dụng kháng khuẩn [14], [22], [31]

1.4.2 Đánh giá tác dụng kích thích hình thành mô hạt tại vết thương

1.4.2.1 Một số chỉ tiêu trên lâm sàng

- Sự thay đổi diện tích vết thương trước và sau điều trị:

Tiến hành đo diện tích vết thương ở hai thời điểm trước và sau nghiên cứu,

sự thay đổi diện tích vết thương trước và sau điều trị cho phép đánh giá kết quả của quá trình biểu mô hóa

Đo diện tích vết thương bằng cách dùng một tấm plastic vô khuẩn được kẻ sẵn các vuông, mỗi ô vuông có diện tích 1cm2 áp tấm plastic lên bề mặt vết thương, dùng bút dạ vẽ theo bờ mép vết thương, đếm số ô vuông nằm trong

đường kẻ trên giấy plastic (theo chu vi vết thương) và cộng lại sẽ được diện tích vết thương [14], [22], [31]

- Tốc độ thu hẹp vết thương:

Tốc độ thu hẹp vết thương là số diện tích vết thương được thu hẹp tính theo đơn vị cm2/ngày Trong đó, tốc độ thu hẹp vết thương (cm2/ngày) là hiệu

số giữa diện tích vết thương trước điều trị (cm2) với diện tích vết thương sau

điều trị (cm2), chia cho thời gian điều trị (ngày)

Tốc độ thu hẹp vết thương cho phép đánh giá kết quả của quá trình biểu mô hoá tại vết thương [14], [22], [31]

1.4.2.2 Một số chỉ tiêu trên cận lâm sàng

- Xét nghiệm mô bệnh học:

Bệnh phẩm là mô mềm và mô hạt được lấy tại vết thương trước và sau

điều trị Kết quả được đọc trên kính hiển vi quang học, nhằm đánh giá sự thay

đổi hình ảnh mô học tại vết thương Thông qua xét nghiệm này có thể đánh giá tình trạng vết thương đang ở giai đoạn nào trong quá trình liền vết thương [14], [22], [31]

- Xét nghiệm siêu cấu trúc:

Bệnh phẩm là mô mềm và mô hạt được lấy tại vết thương trước và sau

điều trị Kết quả được đọc trên kính hiển vi điện tử, nhằm đánh giá sự hình thành của sợi collagen tại vết thương Thông qua xét nghiệm này có thể đánh giá sự hình thành sợi collagen trong quá trình liền vết thương ở mức độ siêu cấu trúc [14], [22], [31]

- Xét nghiệm định lượng nồng độ hydroxyproline:

Collagen có vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương Một phân

tử collagen gồm có 3 chuỗi protein, mỗi chuỗi là một sợi xoắn alpha, đó là glycine, proline và hydroxyproline [49], [52], [61], [68]

Mỗi phân tử collagen dài 300nm và có dạng sợi [100] Chúng dính với

nhau bằng kiểu liên kết đầu - đuôi với một khoảng ngắt quãng nhỏ làm tách

“đầu” của phân tử này với “đuôi” của phân tử tiếp theo trong một khoảng liên kết so le bên - bên [51]

Các phân tử collagen cạnh nhau được dịch đi khoảng 67nm, hoặc nhỏ hơn 1/2 chiều dài của một phân tử đơn Các tương tác bên - bên được đảm bảo bởi các liên kết đồng hóa trị giữa các gốc N của phân tử này và gốc C của phân tử bên cạnh [85], [87], [108]

Hình 1.3: Cấu trúc của một phân tử collagen điển hình

(Nguồn: Annette Wysocki, Schullz G S., Glenn Ladwig, 2005 [47])

Hydroxyproline là một acid amin đặc trưng, chiếm khoảng 13% tổng số acid amin của collagen Để định lượng collagen, người ta đã tiến hành trên nhiều vật phẩm khác nhau như nước tiểu, huyết thanh và mô Định lượng hydroxyproline niệu cho phép đánh giá quá trình sinh tổng hợp và thoái hóa collagen trong xương, định lượng hydroxyproline huyết thanh để thăm dò phản ứng viêm, do phần lớn hydroxyproline huyết thanh có thành phần trong C19 của bổ thể [34], [79], [94], [104]

Để đánh giá hàm lượng collagen trong vết thương, phải đánh giá hàm lượng hydroxyproline trong mô mềm hoặc mô hạt, xét nghiệm này cho phép

đánh giá một cách trung thành kết quả của quá trình liền vết thương [34]

1.5 nghiên cứu thuốc thảo dược Điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

1.5.1 Những nghiên cứu ở nước ngoài

Theo nhiều tài liệu ghi lại, người Trung Quốc và người Liên Xô (cũ) đã dùng lá mã đề tươi giã nát đắp vết thương để cầm máu, đắp lên mụn nhọt cho chóng vỡ và mau lành Người Hy Lạp cổ dùng rau mùi tây đắp lên vết thương cho mau liền [4]

Người dân tại nhiều quốc gia đã biết cất tinh dầu tràm để làm thuốc chữa bệnh Theo tác giả Rumfif E., từ thế kỷ XVII, nhân dân Malaysia và Indonesia đã dùng tinh dầu tràm để chữa ho, cảm sốt và làm liền vết thương Năm 1941, các tác giả Huard D và Guichard F đã sử dụng tinh dầu tràm để sát khuẩn trong phẫu thuật; kết quả cho thấy, tinh dầu tràm có khả năng sát khuẩn rất tốt [41]

Năm 1985, Lý Huyên, Vương Quốc Lương ở Bệnh viện Số 3 thuộc Bệnh viện Trung Y Bắc Kinh đã dùng Kim hoàng cao để điều trị cho 105 trường hợp vết thương phần mềm nhiễm khuẩn; kết quả cho thấy, thời gian liền sẹo tại vết thương nhanh

Hồ Nghĩa Căn, Khưu Hồng Quý (1986) ở Bệnh viện Trung Y Nam

Đông, Giang Tô, Trung Quốc đã dùng cao “Khứ mủ sinh tân” (bào chế từ Đan sâm, Đương quy, Huyết kiệt, Khinh phấn, Ngô công, Cam thảo, Khô phàn, Băng phấn, Trân châu phấn, Một dược, Tử thác, Bạch chỉ, Long cốt và Thạch cao nung) để điều trị các vết thương, vết loét Kết quả cho thấy, thuốc có tác dụng rất tốt trên vết thương

Dựa trên kết quả nghiên cứu về hóa dược và dược lý thực nghiệm, các nhà khoa học đã đưa Madecassol (chiết xuất từ cây rau má) vào điều trị trên lâm sàng ở các nước như: Pháp, Canada, Italy, Hà Lan và một số nước khác Khảo sát kết quả điều trị cho thấy, Madecassol tác dụng tốt đối với sự phát triển của mô liên kết [42]

1.5.2 Những nghiên cứu ở trong nước

Y học cổ truyền Việt Nam đã có từ lâu đời và ngày càng phát triển Nhiều bài thuốc hay, nhiều cây thuốc quý có tác dụng chữa vết thương đã được

sử dụng bởi các danh y như Tuệ Tĩnh, Lê Đức Vọng, Dương Công Chính, Lê Hữu Trác [32]

Danh y Tuệ Tĩnh đã dùng lá trầu không giã nát, trộn với rượu trắng để

điều trị bỏng Trong một bài thuốc khác, ông đã dùng rễ mướp già sắc đặc đắp tại chỗ để điều trị vết loét, làm cho vết loét nhanh thu miệng [32]

Hải Thượng Lãn Ông (1720 - 1791), trong cuốn “Hành giản trân nhu” đã giới thiệu bài thuốc gồm đại hoàng và cam thảo tán bột mịn, rồi trộn với mật ong để điều trị vết thương, vết bỏng cho nhanh liền [36]

Từ năm 1966 - 1969, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương đã điều trị

120 bệnh nhân vết thương phần mềm bằng lá mỏ quạ tươi Kết quả cho thấy, vết thương mất mùi hôi sau 2 - 7 ngày, làm sạch hoại tử, kích thích sự phát triển của mô hạt, nhanh chóng làm đầy vết thương [19], [44]

Năm 1983, Nguyễn Lung, Nguyễn Lam Hòa đã nghiên cứu tác dụng

điều trị vết thương phần mềm và xương khớp bằng nước sắc lá bạch đồng nữ Kết quả cho thấy, thời gian mất mùi trên vết thương được rút ngắn; vết thương nhanh sạch mủ và nhanh mọc mô hạt [17]

Trong chiến tranh biên giới phía Bắc năm 1979, Đỗ Đức Vân và Nguyễn Hoàng Oanh, Bệnh viện Việt Đức, đã bào chế thuốc mỡ rau má điều trị 203 vết thương phần mềm Kết quả cho thấy: khi thay băng, nhiều mủ xanh sền sệt bám vào gạc; khi nhấc gạc lên khỏi vết thương, thấy những mảnh mô hoại tử như sơ mít dính vào; ở tỷ lệ 1/16 - 1/4, thuốc có tác dụng ức chế trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn biến hình và tụ cầu vàng, giảm mùi hôi tại vết thương, kích thích quá trình hình thành mô hạt [42]

Năm 1986, Nguyễn Thị Tỵ đã nghiên cứu tác dụng của tinh dầu tràm chữa các vết bỏng cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn và rụng hoại tử nhanh [41]

Nguyễn Văn Hỷ (1996), đã nghiên cứu tác dụng tại chỗ của cao uyn trên vết thương phần mềm nhiễm khuẩn

Lân-tơ-Kết quả cho thấy:

- Cao Lân-tơ-uyn có tác dụng làm sạch vết thương, thời gian mất mùi hôi nhanh, thời gian rụng hoại tử là 7,17 ± 3,14 ngày, giảm có ý nghĩa so với nhóm

chứng (p < 0,01), tạo điều kiện tốt cho quá trình biểu mô hóa liền sẹo, tạo điều kiện cho ghép da hoặc khép kín vết thương kỳ hai sớm

- Cao Lân-tơ-uyn có tác dụng ức chế một số loài vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn vết thương phần mềm invitro và invivo, nhất là hai loại S aureus và P

aeruginosa Khi sử dụng cao Lân-tơ-uyn điều trị tại chỗ vết thương, tỷ lệ và số

lượng các loại vi khuẩn giảm có ý nghĩa Ngoài ra số lượng bạch cầu trong máu, trong xét nghiệm mô học giảm, chứng tỏ quá trình nhiễm khuẩn tại vết thương bị đẩy lùi

- Cao Lân-tơ-uyn có tác dụng thúc đẩy nhanh quá trình tái tạo vết thương, thời gian liền sẹo nhanh, thời gian điều trị trung bình đạt được 18,65 ± 7,77 ngày, giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,01) Hàm lượng hydroxyproline trong mô hạt tại vết thương sau 7 ngày điều trị đạt được 2g%, lúc liền vết thương là 2,54g%, tăng cao so với nhóm chứng (p < 0,05) Số lượng nguyên bào sợi tăng ở các xét nghiệm mô học, trên tiêu bản áp và siêu cấu trúc, hàm lượng mucopolysaccarid giảm khi đắp cao Lân-tơ-uyn tại chỗ, chứng tỏ quá trình tái tạo vết thương tiến triển thuận lợi [14]

Năm 1997, Nguyễn Gia Tiến đã nghiên cứu điều trị vết thương bỏng bằng mỡ Maduxin, kết quả cho thấy:

- Mỡ Maduxin có tác dụng ức chế một số chủng vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn tại vết thương bỏng, nhất là với hai chủng S aureus và P aeruginosa Cả vết bỏng nông và bỏng sâu nhiễm S aureus và P aeruginosa giảm rõ rệt sau

hai tuần điều trị (p < 0,05)

- Mỡ Maduxin có tác dụng tái tạo mô và biểu mô hóa vết bỏng ở cả vết bỏng nông và bỏng sâu, số lương đại thực bào, nguyên bào sợi, số lượng mạch máu tân tạo, hàm lương hydroxyproline, hàm lượng mucopolysaccarid tăng lên

rõ rệt sau một tuần điều trị Chỉ số phân bào của tế bào sừng lớp mầm biểu bì gia tăng sau hai tuần điều trị ở vết bỏng nông

- Trên lâm sàng, mỡ maduxin điều trị bỏng nông và vết bỏng sâu, nền mô hạt phẳng, hồng đỏ, không có giả mạc, tạo điều kiện cho ghép da che phủ vết bỏng [31]

Năm 1991, tác giả Lê Thế Trung và cộng sự đã thông báo kết quả ứng dụng thuốc Maduxin và Maduxin oil được bào chế từ lá và hạt cây sến, điều trị 136 bệnh nhân bỏng nhiễm khuẩn mủ xanh Kết quả cho thấy, thuốc có tác dụng giảm tiết dịch, giảm mùi hôi, ít mủ; kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy, số lượng vi khuẩn giảm dần từ ngày thứ 5 và không còn trực khuẩn

mủ xanh vào ngày thứ 18, tụ cầu vàng không còn vào ngày thứ 21; vết thương tiến triển tốt [39], [45]

Năm 1992, Nghiêm Đình Phàn đã nghiên cứu sử dụng cao lá cỏ lào điều trị các vết thương phần mềm nhiễm khuẩn và lâu liền, tác giả nhận thấy:

- Cao cỏ lào có tác dụng chống viêm nề, thời gian mất mùi hôi nhanh, giảm tiết dịch tại vết thương, kích thích rụng hoại tử và làm sạch vết thương, tạo điều kiện tốt cho quá trình biểu mô hóa liền vết thương

- Cao cỏ lào có tác dụng thúc đẩy nhanh quá trình tái tạo vết thương, kích thích quá trình biểu mô hóa và liền vết thương Số lượng nguyên bào sợi tăng rõ rệt ở các xét nghiệm mô học và tiêu bản quệt sau đắp thuốc

- Cao cỏ lào ức chế vi khuẩn in vitro và in vivo đối với S aureus và P

aeruginosa, E coli, là những chủng vi khuẩn hay gặp ở vết thương phần mềm,

và đã kháng lại hầu hết các loại kháng sinh thông thường

- Cao cỏ lào có tác dụng chống nhiễm khuẩn tại vết thương phần mềm, khi đắp cao cỏ lào, các chủng vi khuẩn tại vết thương giảm cả về số lượng và mật

độ Số lượng bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu hạt tại vết thương cũng giảm [22]

Năm 2003, Nghiêm Đình Phàn đã nghiên cứu chế phẩm kem H4 bào chế

từ lá mỏ quạ và lá bạch đồng nữ Kết quả cho thấy, thuốc có tác dụng kháng

khuẩn tại vết thương như: S asreus, P aeruginosa, các chủng vi khuẩn này giảm

cả về số lượng và mật độ Vết thương giảm phù nề, mất mùi hôi, rụng hoại tử và quá trình biểu mô hóa diễn ra nhanh chóng [25]

Năm 2003, tác giả Phạm Vũ Khánh và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng của kem ráy (Aloscasiagel) trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm khuẩn trên lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy, vết thương giảm phù nề, giảm mùi hôi nhanh sau 2 ngày đắp thuốc (trung bình 5,13 ± 2,7 ngày), làm rụng hoại tử (trung bình 7,93 ± 4,6 ngày); giảm chủng loại và mật độ vi khuẩn tại vết thương [15], [26]

Năm 2003, tác giả Nghiêm Đình Phàn đã công bố kết quả điều trị vết thương phần mềm và vết bỏng nhiễm khuẩn bằng cao bạch hoa xà trên lâm

sàng Theo kết quả công bố, sau 1 tuần điều trị, vi khuẩn P aeruginosa đã giảm từ 19,35% xuống còn 4,91%, vi khuẩn S aureus giảm từ 19,3% xuống

còn 12,9% Sau vài lần thay băng, lớp mủ nhày ở vết thương được lấy bỏ, mô hạt bên dưới phát triển dần lên, lấp đầy vết thương Tốc độ thu hẹp vết thương trung bình là 1,28 ± 0,45 ngày, thời gian liền vết thương trung bình là 19,3 ± 8,69 ngày [27]

Như vậy, bên cạnh các thuốc có nguồn gốc hóa dược, trên cơ sở các bài thuốc dân gian, đã có nhiều thuốc có nguồn gốc thảo dược được nghiên cứu bào chế và sử dụng điều trị các vết thương phần mềm nhiễm khuẩn Bằng các phương tiện hiện đại đã cho phép nghiên cứu sâu hơn, kết quả nghiên cứu đã khẳng định tác dụng kháng khuẩn và kích thích mô hạt phát triển của các thuốc có nguồn gốc thảo dược này

Thông qua những nghiên cứu này, các nhà khoa học và các nhà sản xuất

đã chuẩn hóa cách thu hái, phương pháp bào chế, để sản xuất ra các sản phẩm dễ bảo quản, dễ sử dụng Bên cạnh đó, các nhà khoa học cũng đã xây dựng được quy trình điều trị; chứng minh được các ưu, nhược điểm và tác dụng chủ yếu của mỗi loại thuốc

1.6 Cây bạch đμn ứng dụng trong y học

1.6.1 Giới thiệu chung về cây bạch đàn

1.6.1.1 Tên khoa học

- Cây bạch đàn có tên khoa học là Eucalyptus L,Herit, là một chi thực vật thuộc họ Sim (Myrtaceae)

Tên gọi bạch đàn Eucalyptus lần đầu tiên được nhà thực vật học người

Pháp là Charles Louis L,Heritier de Brutelle đặt cho vào năm 1788 trên cơ sở

mẫu vật thu được từ loài bạch đàn E obliqua trên đảo Bruny, Taxmania [20]

- Cây bạch đàn trắng có tên khoa học là Eucalyptus camaldulensis

Dehnhardt, họ Sim (Myrtaceae)

1.6.1.2 Mô tả cây

Cây cao, to, có thể cao tới hơn 10m; cành non có 4 cạnh Trên cây non hay cành non, lá mọc cân đối, gần như không cuống, dài 10 - 15cm, rộng 4 - 8cm; phiến lá hình trứng hoặc hình trái tim; sắc lục, mỏng, như có sáp Trên cành cây già, lá mọc riêng biệt, so le, hình liềm; cuống ngắn, cong; phiến lá hẹp dài 16 - 25cm, rộng 2 - 5cm; cành già tròn, không cạnh

Khi soi phiến lá bạch đàn lên ánh sáng, ta thấy có những điểm trong, đó

là những túi tinh dầu Từ kẽ lá có những nụ hoa hình núm oản ngửa, có 4 cạnh tương ứng với 4 lá dài Quả bạch đàn hình chén, phía trên có 4 ngăn, bên trong chứa ít hạt [16], [20]

ảnh 1.1: Cây bạch đàn ảnh 1.2: Lá và hoa bạch đàn

(Nguồn: Nguyễn Minh Hà và cộng sự, 2007 [8])

đất rất mạnh, cho nên thường được trồng ở những nơi lầy lội, ẩm thấp để cải tạo khí hậu và thổ nhưỡng, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh sốt rét vì mùi thơm của lá

có tác dụng đuổi muỗi rất tốt [20]

Từ năm 1990, diện tích rừng bạch đàn trên thế giới đã đạt trên 10 triệu hecta, chiếm 23% tổng diện tích rừng trồng Các nước nổi tiếng có diện tích và năng suất trồng bạch đàn cao là Brazil, Công-gô, Nam Phi, Columbia, Trung Quốc, ấn Độ [20]

Trước năm 1970, Việt Nam đã từng nhập trên 50 loài bạch đàn để trồng khảo nghiệm Ban đầu, bạch đàn được trồng ở hai tỉnh Nghệ An và Hà Tĩnh; sau đó, nhờ phong trào “Trồng cây gây rừng, phủ xanh đất trống, đồi trọc”, bạch đàn đã được trồng rộng rãi ra các tỉnh: Hòa Bình, Vĩnh Phúc, Phú thọ, Bắc Kạn, Thái Nguyên

Hiện nay, cây bạch đàn được trồng khắp nơi trên cả nước, diện tích rừng trồng bạch đàn đạt khoảng trên dưới 400.000 hecta, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các loại cây trồng rừng [20]

Với các đặc điểm diện tích trồng lớn, dễ thích nghi, dễ trồng, phát triển tự nhiên, tốn ít công chăm sóc, dễ thu hái, sản lượng thu hoạch lớn, nên cây bạch

đàn có thể đáp ứng được yêu cầu khai thác ở quy mô công nghiệp, có thể là nguồn thảo dược tại chỗ để sản xuất thuốc ứng dụng trong y học nói chung và y học quân sự nói riêng

Ngoài các công dụng lấy gỗ, cải tạo môi trường, phủ xanh đồi núi trọc, cây bạch đàn còn được khai thác lấy lá để cất tinh dầu làm thuốc

Để sử dụng lá, theo kinh nghiệm của người Trung Quốc, khi cây được 3

đến 7 tuổi có thể chặt cây để lấy toàn bộ lá và cành nhỏ, những chồi mọc ra cũng được cắt lấy lá, chỉ để lại 2 nhánh cho phát triển ở thời kỳ này, hàm lượng tinh dầu trong lá là cao nhất

Tại Brazil, người ta bắt đầu thu hái lá và các cành nhỏ khi cây được 18 tháng tuổi, sau đó cứ 6 tháng lại thu hái một lần

Bạch đàn ở Đài Loan có thể bắt đầu cho thu hoạch lá và cành non để chưng cất tinh dầu ở giai đoạn 2 năm sau khi trồng Theo kinh nghiệm ở đây, các tầng lá ở độ cao 0,8m cho hàm lượng tinh dầu cao hơn so với lá ở những tầng thấp hơn Hàm lượng tinh dầu không chỉ phụ thuộc vào vị trí theo độ cao trên thân cây mà còn chịu sự ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố khác, trong đó có thời gian thu hái [21]

Thời gian thu hái lá bạch đàn để có hàm lượng và chất lượng tinh dầu cao còn tùy thuộc vào mùa vụ ở từng khu vực Tại vùng Tây - Bắc ấn Độ, lá bạch

đàn thu hái vào tháng 4 và tháng 11 cho hàm lượng tinh dầu và citroneltal trong tinh dầu cao nhất

ở Cuba, mùa vụ thu hái đạt hàm lượng và chất lượng tinh dầu tối ưu lại

là tháng 2 và tháng 11 [21]

ở Việt Nam, để thu hái lá bạch đàn làm thuốc, theo kinh nghiệm của dân gian, lá bạch đàn thường được thu hái vào đầu mùa hè vì lúc này hàm lượng tinh dầu trong lá là cao nhất Sau khi thu hái, lá bạch đàn được phơi trong bóng dâm nhằm tránh bị mất tinh dầu Sau đó, lá bạch đàn được bảo quản ở trong lọ hay trong túi kín; và khi nào cần bào chế, thì người ta đem lá

ra chưng cất để lấy tinh dầu [16]

Một số kinh nghiệm khác lại cho rằng, cần phải thu hái lá bạch đàn vào những ngày trời quang đãng và khô ráo Lá bạch đàn khi thu hái về cần được chưng cất ngay; nếu chưng cất càng muộn thì hàm lượng và chất lượng tinh dầu

sẽ không cao [21]