Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140]

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV hoặc có hẹp thân chung kèm theo Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bị hẹp nặng hoặc tắc bằng các mạch máu tự thân Ban đầu, tĩnh mạch hiển trong được chọn là mạch ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 Tuy nhiên về dài hạn, tĩnh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo Nghiên cứu của Loop và cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45-50% ở tĩnh mạch hiển) Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống trước trái đã làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch liên quan như đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV [79] Ở các vị trí mạch vành bị hẹp cần bắc cầu còn lại, việc chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật Rất nhiều nghiên cứu ở

nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất

Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại

745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng cả hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4%

so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện [125] Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại

27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối

ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM chỉ 7,5% [23] Thống kê trên 9.827 trường hợp được PTBCĐMV tại Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là gần 70% trong đó ĐMNT hai bên, ĐM vị mạc nối và ĐM quay là các ĐM được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự Như vậy có thể thấy rằng mặc dù nguyên tắc chính của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là như nhau tuy nhiên tùy từng quốc gia, tùy từng trung tâm phẫu thuật tim sẽ có các phương thức phẫu thuật khác nhau đặc biệt là trong cách chọn và sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành

Bệnh lý hẹp mạch vành tại Việt Nam có các đặc điểm nào giống nhau hay khác nhau khi so sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác ? Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV nào là phù hợp cho BN Việt Nam ? Các biến chứng cũng như các đặc điểm trước mổ nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối bằng tĩnh mạch hay cầu nối bằng động mạch là thích hợp nhất cho BN Việt

Nam ? Các vấn đề này chưa được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác định tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều trị ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam Cũng từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tĩnh mạch hiển lớn )

• 2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

•

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH

Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa

Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động mạch chính : [11], [12], [73], [148]

Động mạch vành trái

Động mạch vành phải

1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch vành

trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, thân này đi sau thân động mạch phổi rồi chia ra làm hai nhánh chính là ĐM xuống trước trái ( hay còn gọi là ĐM liên thất trước) và ĐM mũ trái

- Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ 0 đến

40mm), đường kính trung bình 3-6mm Khoảng 1% dân số không có thân chung [73] Trong trường hợp không có thân chung thì các ĐM xuống trước trái và ĐM mũ trái xuất phát trực tiếp từ xoang vành trái

- ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất trước

(interventriculaire antérieure) có hướng xuất phát cùng trục với thân chung,

đi trong rãnh liên thất trước tới đỉnh tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau (hay nhánh sau xuống ) của ĐMV phải ĐM xuống trước trái có đường kính trung bình ở đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2- 3mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa Khoảng 3-4% trường hợp có 2 ĐM xuống trước trái có cùng kích thước đi song song với nhau xuống tới vùng đỉnh [73] Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm 3 đoạn :

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống ĐMV “Nguồn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73]

Ghi chú :1,2,3.động mạch vành phải đoạn I, đoạn II và đoạn III; 4.nhánh liên thất sau ; 5.nhánh sau-bên phải thân chính; 6,7,8 các nhánh sau bên phải; 9.các nhánh vách dưới; 10.các nhánh bờ phải; 11.thân chung; 12,13,14.ĐM xuống trước trái đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa; 15,16 các nhánh chéo thứ nhất và thứ hai; 17.nhánh vách đầu tiên; 18,19.ĐM mũ trái đoạn gần và xa; 20,21,22.các nhánh bờ tù; 23.phần nối dài của nhánh mũ hay còn gọi là thân nhĩ thất trái; 24,25,26.các nhánh sau-bên trái; 27.nhánh sau xuống trái

° Đoạn gần thường đi chìm trong cơ tim Tổn thương gây hẹp thường gặp ở đoạn này

° Đoạn giữa thường thấy rõ trên bề mặt tim và thường bắc cầu nối trên đoạn này Đoạn này thường có nhiều nhánh chéo và nhánh vách

° Đoạn xa là đoạn tận cùng đi đến mỏm tim Do có kích thước tương đối nhỏ nên ít khi bắc cầu nối trên đoạn này

Vieussens được tạo nên bởi các nhánh nhỏ đi từ đoạn cuối của ĐM này nối với các nhánh phễu từ đoạn đầu ĐMV phải

Hình 1.3 : ĐMV trái nhìn chếch trước phải “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu

người” [12]

- ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng xuất

phát vuông góc với trục của thân chung, đi vòng sang trái trong rãnh nhĩ thất trái đi xuống mặt hoành sau đó kết nối hoặc không với các nhánh của ĐMV phải ĐM này có các phân nhánh : nhánh động mạch Kugel, các nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ trái ( artère marginale gauche), nhánh nhĩ-thất ( left AV artery), nhánh ĐM sau-bên trái (left postero-lateral branches) và đôi khi có nhánh ĐM nút xoang Thường có từ

2 đến 3 nhánh bờ tù với kích thước trung bình rất thay đổi từ 1,5 - 3mm

- ĐM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) là một ĐM xuất phát trực tiếp từ thân chung và có hướng đi song song với các nhánh chéo của ĐM xuống trước trái [148] ĐM này thường có kích thước lớn 2- 3mm và khá dài, rất thích hợp để bắc cầu ĐMV

1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang vành

phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhĩ thất phải sau đó đi xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và phân chia ra 2 nhánh tận cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên thất sau (interventriculaire postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero-lateral artery) hay ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure) [73].ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và đoạn

II ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn [148]:

Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao Đoạn này đi giữa tiểu nhĩ phải và phần phễu thất phải

Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhĩ thất phải, nằm hơi sâu trong lớp mỡ Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này

Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt chéo của rãnh liên thất và rãnh nhĩ thất Đa số cầu nối được thực hiện ở đây

Hình 1.4 : ĐMV phải nhìn chếch trước phải “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu

người ”[12]

ĐMV phải có các phân nhánh sau : nhánh phễu (conus artery) hay nhánh nón (nhánh phễu có thể xuất phát trực tiếp từ xoang ĐMV phải của ĐMC trong 10% trường hợp), nhánh nút xoang (sinoatrial node artery), nhánh nút nhĩ thất (AV artery), nhánh bờ nhọn (acute marginal artery), nhánh liên thất sau và nhánh quặt ngược thất sau Trên phương diện giải phẫu-lâm sàng, ĐMV phải có rất nhiều dạng: 10% trường hợp có hai thân, 5% trường hợp nhánh nón xuất phát trực tiếp từ ĐMC, 35% trường hợp nhánh nút xoang xuất phát từ ĐM mũ trái hoặc ĐMXTT ĐM Kugel, một nhánh cung cấp máu quan trọng cho nút nhĩ thất có thể phát xuất từ đoạn đầu ĐMV phải …

1.1.3 Phân vùng tưới máu của hệ ĐMV [70], [140]:

° Hệ ĐMV trái : tưới máu cho nhĩ trái, gần toàn bộ vách liên thất, thất trái (toàn bộ vùng trước và bên), một phần thành tự do của thất phải và một phần mặt dưới tim

Hình 1.5 : ĐMV phải nhìn chếch trước trái “Nguồn:Netter, 1999, Atlas giải phẫu

người” [12]

*ĐMXTT : cung cấp máu cho 2/3 vách liên thất trước, thành trước bên

của thất trái, thành tự do thất phải dọc theo nhánh trái trước xuống, trụ cơ trước-bên của van hai lá, đỉnh thất phải và trái, một phần trụ cơ trước-bên của van ba lá Nhìn chung, ĐMXTT cấp máu cho phần lớn khối cơ thất trái nên khi bị tắc nhánh này gây suy giảm chức năng thất trái nghiêm trọng

*ĐM mũ trái : cung cấp máu cho thành bên thất trái, một phần trụ cơ

trước-bên của van hai lá, một phần trụ cơ sau-giữa của van 2 lá Tùy vào

loại động mạch ưu thế mà ĐM mũ trái có thể cung cấp máu cho toàn bộ ( hoặc phần lớn ) mặt dưới hoặc mặt bên thất trái

° Hệ ĐMV phải : tưới máu cho đoạn đầu ĐMC, động mạch phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải, nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên nhĩ, mặt trước thất phải (ngoại trừ các vùng do ĐMTTX tưới máu), mặt sau và dưới của tâm thất phải, mặt sau dưới tâm thất trái và một phần ba dưới của vách liên thất, trụ

cơ sau-giữa của van hai lá (cùng với ĐMV trái)

° Tưới máu cho hệ thống dẫn truyền của tim :

-Nút xoang : 55% các trường hợp nhánh nút xoang xuất phát từ ĐMV phải và 45% xuất phát từ ĐM mũ trái

-Nút nhĩ thất và thân chính của bó His được cung cấp máu từ ĐMV phải qua nhánh nhĩ thất

-Nhánh phải của bó His được cung cấp máu bởi ĐMV trái

-Nhánh trái của bó His và mạng lưới Purkinje được cung cấp máu từ cả hai hệ thống ĐMV phải và trái qua các nhánh vách

° Tưới máu cho các trụ cơ của van hai lá và ba lá :

-Trụ cơ trước-bên thất phải : được cung cấp máu bởi các nhánh từ ĐMXTT -Trụ cơ trước- bên thất trái : được cung cấp máu bởi hai nguồn từ ĐMXTT

và ĐM mũ trái do đó ít có nguy cơ bị thiếu máu

-Trụ cơ sau-giữa thất trái : thường chỉ được tưới máu từ một trong hai

nguồn từ nhánh mũ trái hoặc nhánh ĐMV phải ( từ các nhánh cấp máu cho mặt dưới thất trái) do đó nguy cơ bị thiếu máu rất cao

1.1.4 Loại động mạch ưu thế: dựa vào sự cung cấp máu cho vùng hoành

của thất trái mà người ta phân ra làm ba loại [70], [141]:

ĐMV trái ưu thế (8-12%) : nhánh ĐM bên sau xuất phát từ ĐM mũ

trái tưới máu cho gần toàn bộ mặt dưới thất trái

Dạng trung gian hay cân bằng (10-20%) : nhánh liên thất sau xuất

phát từ ĐMV phải tưới máu cho mặt dưới thất trái và các nhánh ĐM bên sau xuất phát từ ĐM mũ trái tưới máu cho mặt bên thất trái

ĐMV phải ưu thế (55-75%) : nhánh liên thất sau và nhánh quặt ngược

thất sau xuất phát từ ĐMV phải tưới máu cho gần toàn bộ mặt bên thất trái

Hình 1.6 : Động mạch ưu thế “Nguồn : Latrémouille, 2005, EMC”[148]

1.2 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1 Định nghĩa :

Bệnh hẹp ĐMV do xơ vữa động mạch là sự hẹp dần lòng mạch vành

do sự dầy lên và mất đi độ đàn hồi của thành mạch vành Khi bệnh tiến triển nặng làm giảm đáng kể lưu lượng máu đến nuôi cơ tim gây ra cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim

1.2.2 Các nguyên nhân dẫn đến bệnh lý mạch vành

- Xơ vữa động mạch : là một bệnh lý ảnh hưởng đến toàn bộ hệ mạch máu của cơ thể XVĐM là nguyên nhân thường gặp nhất (chiếm > 95% các nguyên nhân) của suy ĐMV mãn và gây ra hẹp dần lòng động mạch XVĐM làm rối loạn chức năng nội mạc mạch vành dễ dẫn đến co thắt cũng như tạo điều kiện cho cục máu đông tạo lập trong lòng ĐMV

Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là : rối loạn chuyển hóa lipid trong máu , nghiện thuốc lá, đái tháo đường và bệnh tăng huyết áp

- Các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV : dị tật bẩm sinh (ĐMV trái bắt nguồn từ xoang ĐMV phải hoặc ngược lại, dò kết hợp phình ĐMV, ĐMV trái xuất phát từ động mạch phổi …), tổn thương cơ học (thuyên tắc cấp ĐMV do máu đông, mảnh sùi, mô u, mảng vôi hóa ) , phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV, chấn thương ( gián tiếp hoặc trực tiếp lên ĐMV, biến chứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp mạch vành, nong ĐMV hay đặt stent…), các bệnh hệ thống gây viêm động mạch (bệnh viêm nút quanh động mạch, bệnh Takayashu , lupus ban đỏ ), lạm dụng thuốc gây nghiện cocaine có nguy cơ xảy ra co thắt mạch vành và nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc…

1.2.3 Các thương tổn của xơ vữa động mạch :

Các thương tổn có nhiều dạng khác nhau tùy theo các yếu tố nguy cơ của người bệnh và tùy thuộc vào các vị trí khác nhau Thương tổn chính xảy ra

ở nội mạc động mạch, sau đó ở trung mạc.Tổng quát, có 3 loại thương tổn : dải mỡ, mảng xơ vữa và các thương tổn biến chứng [16]

Dải mỡ : là thương tổn nhỏ, dẹt, hơi vàng ở nội mạc động mạch , bao gồm các đại thực bào , lymphô T và tế bào cơ trơn chứa đầy lipid Mảng xơ vữa: bao gồm một nắp bằng mô sợi che phủ các lớp bên trong Ngay dưới nắp là các lớp gồm : các đại thực bào phần lớn chứa đầy lipid và các tế bào lymphô T ; lớp sâu hơn là các mảng vụn tế bào, lipid ngoại bào và cả các tế bào cơ trơn tăng sinh

Thương tổn biến chứng : lõi giàu lipid của mảng sợi gia tăng kích thước và trở nên vôi hóa Bề mặt phía nội mạc có thể loét, nứt, vỡ tạo điều kiện cho lắng đọng tiểu cầu tạo lập huyết khối làm nghẽn lòng mạch

Quá trình xơ vữa ở ĐMV cũng tiến triển giống như ở các động mạch khác Trong đa số trường hợp sự xơ vữa xảy ra trên nhiều ĐMV và thường gây hẹp ở đoạn gần trước Ba ĐMV thường bị hẹp : ĐM xuống trước trái, ĐM mũ trái và ĐMV phải Khi bệnh tiến triển nặng, hẹp có thể xuất hiện trên các nhánh nhỏ hơn như nhánh chéo, nhánh bờ tù , nhánh liên thất sau …

1.2.4 Sinh lý bệnh của cơn đau thắt ngực :

Cơn đau thắt ngực (CĐTN) xảy ra khi có sự mất quân bình giữa lượng oxy cung cấp bởi ĐMV với nhu cầu oxy của cơ tim Có ba cơ chế sinh bệnh liên quan đến CĐTN Có thể có rối loạn riêng hay phối hợp cả ba cơ chế này [16]

Cơn đau thắt ngực ổn định : thường xuất hiện ban ngày lúc gắng sức hoặc

xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh Cơn đau kéo dài vài phút cho đến 10 hoặc 15 phút, hiếm khi đến 30 phút Đau có thể lan tới cằm, chi trên, vùng

thượng vị, ra sau lưng nhưng không bao giờ lan tới rốn

Cơn đau thắt ngực không ổn định : là các CĐTN mới xuất hiện và nặng từ

CCS III trở lên hoặc CĐTN ổn định gia tăng tần số, kéo dài hơn hoặc đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ và kéo dài trên 20 phút

Biểu đồ 1.1 : Ba cơ chế sinh bệnh liên quan đến cơn đau thắt ngực “Nguồn: Phạm

Nguyễn Vinh, 2006, Bệnh học tim mạch” [16 ]

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường CĐTN khi

đi bộ 1- 2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây CĐTN Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ khi gắng sức nhẹ

Nghẽn mạch do XVĐM Điều trị = giảm nhu cầu oxy của cơ tim

Rối loạn trương lực mạch vành (do co động mạch) Điều trị = thuốc dãn mạch vành

Ngưng kết tiểu cầu tạo cục máu đông

Điều trị = thuốc ức chế hay thuốc tan cục máu

1.2.5 Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.5.1 X quang phổi thẳng : thường là bình thường ở BN có CĐTN ổn

định Tuy nhiên, hình ảnh X quang có thể bất thường trên BN có tiền căn nhồi máu cơ tim có biến chứng nặng hoặc có bệnh van tim kèm theo

1.2.5.2 Điện tâm đồ (ĐTĐ) : là một trong các phương tiện chẩn đoán cơ

bản Có tới > 50 % số bệnh nhân đau thắt ngực có ĐTĐ bình thường Hình ảnh thường thay đổi theo giai đoạn thiếu máu, nhồi máu, lành sẹo và di chứng ĐTĐ giúp phát hiện các bất thường khác như phì đại thất trái, bloc nhánh… ĐTĐ còn cho phép chẩn đoán vị trí vùng bị nhồi máu cũng như theo dõi giai đoạn sau nhồi máu

ĐTĐ gắng sức : cho bệnh nhân gắng sức thể lực bằng cách đạp xe hoặc

chạy trên thảm lăn có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim làm tim tăng co bóp và tăng nhịp tim ĐTĐ gắng sức cho phép tầm

soát những BN có thiếu máu cơ tim tiềm tàng

1.2.5.3 Siêu âm tim :

Siêu âm tim 2D và Doppler màu qua thành ngực có các vai trò :

(1) Giúp tầm soát bệnh, chẩn đoán nhờ vào sự định khu những vùng

giảm động ,vô động hoặc loạn động

(2) Đo lường chức năng tâm thu thất trái bằng phân suất tống máu EF (3) Phát hiện và chẩn đoán những thương tổn van tim đi kèm hoặc

thương tổn là hậu quả của nhồi máu : hở van hai lá , thông liên thất, phình vách thất sau nhồi máu …

Siêu âm tim gắng sức : là thăm dò có giá trị và có thể cho phép dự đoán

vùng cơ tim thiếu máu và tình trạng của các vùng cơ tim Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người siêu âm [16]

1.2.5.4 Xạ hình tim : xạ hình cơ tim bằng Thalium 201, Technetium 99

Xạ hình tim cho phép đánh giá chính xác sự tưới máu cơ tim trước và sau khi mổ qua sự xác định các vùng cơ tim bình thường, giảm động, bất động hay loạn động với độ nhạy 87-89% và độ chuyên 73-75% [30]

1.2.5.5 Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt : với MSCT 64 hoặc 128 cho

phép dựng hình và chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa ĐMV Chụp cắt lớp nhiều lát cắt còn được dùng để đánh giá các cầu nối động mạch vành sau mổ với độ nhạy và độ chuyên biệt đạt đến 95-96% [26], [46], [71], [83]

1.2.5.6 Chụp cộng hưởng từ : MRI không phải là phương tiện thường qui

để chẩn đoán hoặc tầm soát bệnh hẹp mạch vành Tuy nhiên MRI có giá trị chẩn đoán thay thế trong trường hợp BN không dung nạp thuốc cản quang Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100% và 85% trong chẩn đoán hẹp thân chung và hẹp 3 nhánh ĐMV [66]

1.2.5.7 Men tim : các men tim sẽ tăng trong trường hợp có tổn thương hoại

tử cơ tim CK-MB tăng vào khoảng từ 4-6 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ

Troponin T hoặc I đặc hiệu cho tim hơn CK-MB Troponin tăng rất sớm sau nhồi máu cơ tim từ 1 – 3 giờ đầu, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường trong 5-7 ngày

1.2.5.7 Chụp hình động mạch vành có cản quang :

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu thuật bệnh mạch vành Chụp ĐMV giúp xác định vị trí, số lượng tổn thương Chụp hình ĐMV kết hợp với chụp buồng tim còn giúp khảo sát chức năng tim

1.3 MẠCH GHÉP VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [73], [87]

Alexis Carrel là người đầu tiên làm phẫu thuật thực nghiệm bắc cầu mạch vành Năm 1910 ông đã thực hiện việc ghép một đoạn ĐM cảnh vào ĐMV của chó Từ năm 1935 đến 1939 các tác giả Beck, Barton và Heinbecker đã nghiên cứu tạo tuần hoàn phụ cho tim bằng cách tạo dính giữa các cơ quan lân cận như màng ngoài tim, mạc nối lớn, phổi, dạ dày, lách hoặc tạo các vạt cơ, da có cuống đem ghép vào thượng tâm mạc của tim Đến năm 1940, Gordon Murray tại đại học Toronto, Canada đã ghép một đoạn tĩnh mạch đồng loại từ ĐMC vào ĐMV đồng thời với việc sử dụng Heparine để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch 6 năm sau, Arthur Vineberg thực nghiệm thành công phẫu thuật nối ĐMNT trực tiếp vào mô

cơ tim trên chó và đến năm 1950, phẫu thuật mang tên ông đã thực hiện thành công trên người và phẫu thuật Vineberg vẫn còn được thực hiện cho đến những năm đầu của thập kỷ 70

Năm 1953, một cột mốc lịch sử của phẫu thuật tim khi Jones H Gibbon chế tạo và hoàn thiện chiếc máy tim phổi nhân tạo đầu tiên và đến tháng 3/1955 J.Kirklin và B.Barratt-Boyes lần đầu tiên ứng dụng thành công tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) trên người nhờ một hệ thống tim-phổi nhân tạo kiểu Gibbon và sau đó là Dubost, năm 1959 là người đầu tiên ứng dụng THNCT để phẫu thuật tái tạo lỗ mạch vành cho một BN bị viêm tắc lỗ vành do bệnh giang mai Để cải thiện sự tưới máu cho các ĐMV bị hẹp do mảng xơ vữa, năm 1958 William Longmire ở đại học UCLA và sau đó là Senning đã báo cáo phẫu thuật lột bỏ nội mạc mạch máu mà không sử dụng

máy tim phổi nhân tạo Vài năm sau, Sones và Shirey ở Cleveland, Mỹ đã phát triển kỹ thuật chụp hệ mạch vành chọn lọc có cản quang đặt nền móng cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Ngày 25/2/1964 ở Leningrad, Kolesov là người đầu tiên đã làm PT với ĐMNT nối vào ĐM xuống trước trái cho một BN nam 44 tuổi ( không sử dụng máy tim phổi nhân tạo ) Đến tháng 5 năm 1967 ở Cleveland,

Favaloro và Effler lần đầu tiên thực hiện thành công PTBCĐMV dưới sự trợ giúp của THNCT với các mạch ghép là tĩnh mạch hiển lớn Favaloro tiếp tục cải tiến và phương pháp này nhanh chóng được phổ biến trên toàn thế giới Một năm sau đó, Green ở New York và Edwards ở Alabama đã báo cáo kết quả dùng ĐMNT trái nối xuống ĐMXTT Năm 1971, Flemma và Johnson báo cáo kỹ thuật thực hiện miệng nối liên tiếp ( sequential

anastomosis) dùng tĩnh mạch hiển Đến giai đoạn 1970-1980 PTBCĐMV trở thành PT tim thường qui ở nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới

Từ thập niên 1990 PTBCĐMV đã tiến thêm một bước mới nhờ áp dụng nhiều kỹ thuật và dụng cụ cải tiến quan trọng như PTBCĐMV không sử dụng máy tim phổi, PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật kết hợp với thông tim can thiệp ( hybrid CABG)… giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như giảm chi phí điều trị [30]

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV

- PTBCĐMV quy (conventional CABG) : mở ngực đường giữa và sử dụng hệ thống THNCT Thực hiện cầu nối đầu xa khi tim ngưng đập

- PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên, không sử dụng THNCT và sử dụng video trợ giúp (VATs) Phương pháp này chỉ thực hiện được 1-2 cầu nối mặt trước tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp

- PTBCĐMV không sử dụng THNCT (OPCAB) : mở ngực đường giữa, sử dụng các thiết bị cố định tim như Octopus, Genzyme để bắc cầu khi tim đang đập

- PTBCĐMV qua cổng ( port-access CABG) : không mở ngực, bắc cầu qua các lỗ xuyên thành ngực với THNCT ( qua ngã ĐM, TM đùi ) và có video trợ giúp

- PTBCĐMV sử dụng robot (Robotic CABG): sử dụng hoàn toàn hệ thống robot DaVinci và nội soi hỗ trợ ( TECAB) Có thể sử dụng hệ thống

THNCT hoặc không dùng.Kỹ thuật phức tạp, chi phí rất cao

- PTBCĐMV kết hợp thông tim can thiệp ( hybrid CABG): được thực hiện trong phòng mổ có trang bị máy chụp mạch DSA

1.3.3 Các loại mạch ghép

1.3.3.1 Mạch ghép tĩnh mạch : hiện tại chỉ còn sử dụng TM hiển lớn của

chân bên phải hoặc bên trái để làm cầu nối TM hiển lớn rất dài, dễ lấy, có kích thước tương đối phù hợp nên được sử dụng rộng rãi Bất lợi của việc lấy TM là vết thương ở chân lâu lành, chân sưng phù kéo dài sau mổ, dễ nhiễm trùng vết mổ nhất là trên BN bị đái tháo đường làm kéo dài ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị Do có cấu trúc thành mạch mỏng lại phải chịu áp lực cao nên mạch ghép TM nhanh bị bệnh lý thành mạch dẫn đến hẹp hoặc tắc nghẽn sớm Các lý do không thuận lợi khác là vấn đề thẩm mỹ

do vết sẹo thường kéo dài, không thể sử dụng TM hiển ở BN bị dãn TM, viêm tắc TM mãn tính, BN bị huyết khối tĩnh mạch sâu [122]

1.3.3.2 Mạch ghép động mạch: được chia làm 2 loại như sau:

- Mạch ghép có cuống : ĐM ngực trong trái và phải

ĐM vị mạc nối phải

- Mạch ghép tự do : ĐM quay ( một bên tay không thuận hoặc cả hai bên),

ĐM ngực trong phải, ĐM vị mạc nối phải, ĐM thượng vị dưới

Mạch ghép ĐM có nhiều ưu thế hơn mạch ghép là TM do có cấu trúc giải phẫu và kích thước phù hợp hơn Với mạch ghép có cuống chỉ cần nối đầu xa nên không làm tổn thương thành ĐMC lên, mức độ thông nối theo thời gian dài hơn Hạn chế lớn nhất của mạch ghép động mạch là bị co thắt mạch trong và sau mổ gây tình trạng thiếu máu cấp tính tạm thời

1.3.3.2.1 ĐM ngực trong : có nguyên ủy từ ĐM dưới đòn, nằm phía sau và

trên khớp ức đòn sau đó đi dọc theo 2 bên xương ức và phân làm 2 nhánh tận cùng ở phần đuôi xương ức Khoảng 30% trường hợp ĐMNT trái xuất phát từ một thân chung với các ĐM khác Để tránh liệt cơ hoành sau mổ, điểm lưu ý quan trọng là 54-60% ĐMNT bắt chéo phía trước với thần kinh hoành trái và 14-30% bắt chéo phía sau [73] ĐMNT là một mạch ghép tự

Hình 1.7 : ĐMNT nguyên ủy, đường đi và liên quan giải phẫu “Nguồn:Netter,1999,

Atlas giải phẫu người ” [12]

thân có cuống lý tưởng vì có kích thước và độ dài phù hợp cũng như rất ít khi bị hẹp do xơ vữa ĐMNT trái có độ dài thay đổi từ 16 đến 26cm và đường kính trung bình 2,2 ± 0,75 mm Có thể lấy ĐMNT trái nguyên khối

đi kèm với 2 TM tùy hành và mô xung quanh (pedicle harvesting technique) hoặc lấy theo kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonization harvesting technique) chỉ một mình ĐMNT [101],[107] Phẫu tích trần ĐM có ưu điểm là mạch ghép lấy được dài hơn, dễ thao tác hơn khi phải thực hiện nhiều miệng nối liên tiếp Hơn nữa, phẫu tích trần ít làm tổn thương cấu trúc thành ngực nên làm giảm tỷ lệ viêm xương ức sau mổ rất đáng kể nhất là trong trường hợp cần lấy cả hai bên [102], [110] Có thể lấy cả hai ĐMNT làm mạch ghép Với ĐMNT phải có thể sử dụng như là mạch ghép có cuống thứ hai để nối xuống ĐM trung gian, ĐM bờ tù, ĐMV phải hoặc cắt rời và sử dụng trong phức hợp cầu nối

1.3.3.2.2 ĐM quay : được giới thiệu và áp dụng đầu tiên bởi A Carpentier

tại BV Broussais, Paris, Pháp vào năm 1973 nhưng sau đó không còn được sửû dụng do tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ quá cao (35% sau 2 năm) Sau đó năm 1992, C.Acar đã báo cáo sau 15 năm các cầu nối bằng ĐM quay vẫn còn thông tốt [19] Tác giả này đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật lấy ĐM quay và sử dụng chất chống co thắt ĐM và kể từ đó ĐM quay bắt đầu được sử dụng rộng rãi như là một mạch ghép tự do Với đường kính trung bình 2,5-3,5mm và chiều dài khá lý tưởng 15-22cm, ĐM quay thích hợp cho hầu hết các vị trí mạch vành đích và có thể nối đơn hoặc nối liên tiếp ĐM quay thường được lấy bên tay không thuận hoặc lấy cả hai bên [129] Tuy nhiên cần khảo sát kỹ ĐM quay và ĐM trụ bằng các thử nghiệm như test Allen, siêu âm mạch máu, test độ bão hòa oxy đầu ngón tay… để có thể lấy

Hình 1.8 : ĐM quay nguyên ủy, đường đi và liên quan “Nguồn: Netter,1999, Atlas

giải phẫu người ” [12]

ĐM quay một cách an toàn tránh bị biến chứng thiếu máu và hoại tử bàn tay sau mổ Chống chỉ định lấy ĐM quay trong các trường hợp ĐM trụ nhỏ, bất thường, thành ĐM quay có nhiều mảng xơ vữa, BN có bệnh mạch máu ngoại biên, BN có tiền sử chấn thương ĐM quay hoặc ĐM trụ, BN quá lớn

tuổi ( ≥ 75 tuổi ) [20], [54], [55]

1.3.3.2.3 ĐM vị mạc nối :

Hình 1.9 : ĐM vị mạc nối: nguyên ủy, đường đi và liên quan

“Nguồn : Netter, 1999, Atlas giải phẫu người” [12]

Xuất phát từ ĐM vị tá tràng đi dọc theo bờ cong lớn dạ dày tới phần đáy vị Sau khi cắt các nhánh bên và kẹp cắt đầu xa, ĐM vị mạc nối được đưa xuyên qua cơ hoành qua một lỗ mở nhỏ Có đường kính trung bình 2 ± 0,7mm và độ dài trung bình 12 ± 1,5cm, ĐM này chỉ thích hợp để tái tưới máu cho ĐMV phải, nhánh sau bên và đôi khi cho ĐM bờ tù thấp [57],[64]

ĐM vị mạc nối phải cũng có thể được cắt rời cả hai đầu để sử dụng như là một mạch ghép tự do

1.3.3.2.4 ĐM thượng vị dưới : có nguyên ủy từ ĐM chậu ngoài đi sau dây

chằng bẹn vòng qua dây chằng Poupart sau đó đi hướng về rốn trong bao

cơ thẳng bụng ĐM thượng vị dưới có độ dài trung bình 13,1± 1,3cm và có đường kính trung bình khoảng 2,4 ± 0,4mm [73] Do phải thêm một đường mổ cạnh rốn và khó lấy ĐM này ở các BN quá mập, ngày nay ĐM này cũng ít được sử dụng

1.3.4 Các kỹ thuật nối mạch ghép-mạch vành đích

Khi bắc cầu ĐMV, tùy theo vị trí và số cầu nối người ta có thể nối cầu đơn hoặc cầu nối liên tiếp ( sequential anastomosis) Cầu nối liên tiếp là loại cầu nối có từ 2 miệng nối trên mạch vành đích trở lên

Có thể chia cầu nối liên tiếp làm hai loại như sau :

1.3.4.1 Cầu nối liên tiếp dùng một mạch ghép :

- Điển hình là cầu nối liên tiếp dùng ĐMNT trái nối liên tiếp vào ĐM chéo và ĐM xuống trước trái ( hình 1.10) Đây là loại cầu nối được sử dụng

nhiều nhất với ưu điểm là an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả cao

1.3.4.2 Cầu nối liên tiếp phối hợp nhiều mạch ghép ( composite grafts)

- Kiểu chữ Y ( Y graft ) hoặc kiểu chữ T : là loại thường được áp dụng nhất Có thể nối tận bên ĐMNT phải hoặc ĐM quay vào ĐMNT trái hoặc

nối ĐMNT phải vào ĐM quay để tạo thành phức hợp cầu nối

- Các kiểu nối phức hợp khác như kiểu chữ K (K grafts), kiểu chữ I … đều là các biến thể của cầu nối phức hợp chữ Y [28]

Hình 1.10 : ĐMNT trái nối liên tiếp vào Hình 1.11 : ĐM vị mạc nối nối liên nhánh chéo-ĐMXTT tiếp vào ĐM liên thất sau-ĐM bờ tù

1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU Ở NGOÀI NƯỚC VÀ

TRONG NƯỚC

1.4.1 Tình hình phẫu thuật bắc cầu dùng nhiều động mạch ở ngoài nước

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã hình thành từ cuối thập niên

60 và phát triển mạnh mẽ trong thập niên 70 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành chiếm một tỷ lệ rất đáng kể từ 40 đến 60% số lượng phẫu thuật tim tại các nước Âu- Mỹ.Tại Mỹ, trung bình có khoảng 400.000 trường hợp và tại châu Âu khoảng 150.000 trường hợp được PTBCĐMV hàng năm [23],[30],[90] Ban đầu, mạch ghép cho cầu nối mạch vành được chọn là tĩnh mạch hiển lớn tuy nhiên khi theo dõi dài hạn nhiều tác giả đã ghi nhận tỷ lệ tắc nghẽn hay hẹp cầu nối làm bằng tĩnh mạch hiển rất cao : khoảng

10-12% trong năm đầu tiên, trên 30% sau 5 năm và trên 50% sau 10 năm [49] Ngay sau đó, động mạch ngực trong bên trái cũng được sử dụng Các nghiên cứu đánh giá cầu nối ĐMNT trái- ĐMXTT đã cho thấy tỷ lệ cầu nối bằng ĐMNT trái còn thông sau 10 năm rất cao lên đến 92% và sau 15 năm vẫn còn đến 70% cầu nối còn thông [106], [130] Chính vì vậy ngày nay cầu nối ĐMNT trái vào ĐMXTT được coi là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV Sau nhiều năm nghiên cứu, các mạch máu tự thân khác như ĐM thượng vị dưới, ĐM vị mạc nối phải, ĐMNT bên phải, ĐM quay lần lượt cũng được sử dụng như là những cầu nối bằng động mạch và đồng thời các kỹ thuật lấy mạch ghép và kỹ thuật nối đã được cải

tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả lâu dài được tốt hơn

Trong hơn 15 năm qua, rất nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau trên thế giới đã khẳng định sự ưu việt và lợi ích về lâu dài của cầu nối bằng động mạch so với cầu nối bằng tĩnh mạch Một số nghiên cứu khác đã báo cáo kết quả PTBCĐMV dùng nhiều cầu nối là động mạch ( có ít nhất thêm 1 cầu nối bằng động mạch ngoài ĐMNT trái) đã cho kết quả rất khả quan với tỷ lệ tử vong về dài hạn thấp hơn đáng kể và tỷ lệ số cầu nối ĐM còn thông cao hơn có ý nghĩa Úc và Mỹ là các quốc gia có báo cáo sớm nhất về PTBCĐMV dùng toàn bộ cầu nối là ĐM, trong đó đáng kể nhất là Tatoulis (1999) với 3220 BN chiếm tỷ lệ 26,5% và Barner (2001) với 1022 trường hợp trong đó cầu nối ĐM chiếm tỷ lệ 90% Guru và cộng sự hồi cứu 53.727 BN được PTBCĐMV tại Canada trong giai đoạn 1991-2001 cho thấy tỷ lệ sử dụng từ 2 cầu nối là ĐM trở lên đã tăng từ 4% lên 27% vào năm 2001 Nhóm BN có 2 cầu nối ĐM trở lên đã có tỷ lệ tái nhập viện vì biến cố tim mạch thấp hơn cũng như tỷ lệ tử vong muộn

thấp hơn có ý nghĩa [60] Khuynh hướng sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch cũng tăng dần tại châu Âu Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Baskett, tổng kết 71.470 trường hợp ở 27 trung tâm phẫu thuật tim tại Anh quốc cho thấy tỷ lệ bắc cầu dùng toàn bộ cầu nối là động mạch đã tăng từ 4% lên 12% trong giai đoạn 1992-2001 [23] Năm 2000, Wendler, Đức cũng báo cáo tỷ lệ động mạch hóa toàn bộ cầu nối tại quốc gia này thay đổi từ 21% đến 35% tùy theo trung tâm [139] Tuy nhiên, tại châu Á việc xử dụng cầu nối bằng động mạch khác ngoài ĐMNT còn tương đối ít Năm

1988, Endo và Suma, hai tác giả người Nhật đầu tiên đã báo cáo kết quả dùng ĐM vị mạc nối phải như là một chọn lựa thay thế khác cho cầu nối bằng TM hiển [119],[126] Yang, một tác giả người Hàn quốc từ năm 2001 đã dùng ĐM quay và ĐM vị mạc nối kết hợp với ĐMNT trái để bắc cầu cho bệnh nhân hẹp cả 3 thân chính Nhờ vậy tỷ lệ động mạch hóa toàn bộ của Yang lên đến 89,2% [142] Singh ở New Delhi, Ấn Độ sử dụng hai ĐMNT và ĐM quay phối hợp để bắc cầu với tỷ lệ toàn bộ cầu nối là động mạch là 90% [121] Như vậy, có thể thấy khuynh hướng sử dụng nhiều cầu nối là động mạch trong PTBCĐMV đang dần trở thành một chọn lựa ưu tiên đặc biệt là đối với nhóm bệnh nhân còn tương đối trẻ

1.4.2 Tình hình phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trong nước

Tại Việt Nam, phẫu thuật tim cũng có bề dầy phát triển đáng kể về nhiều lĩnh vực khác nhau Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Việt Nam cũng đã bắt đầu phát triển mạnh từ những năm 1999-2000 [6] Mặc dù vậy, những nghiên cứu về loại phẫu thuật này vẫn chưa được thực hiện nhiều Tại Hà nội, luận án Tiến sĩ của tác giả Dương Đức Hùng với đề tài phẫu thuật bắc cầu ĐMV được thực hiện năm 2008, tuy nhiên đây là một

nghiên cứu hồài cứu và chỉ đề cập đến kết quả phẫu thuật chung Điểm đặc biệt lưu ý trong nghiên cứu này là không sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối, đại đa số trường hợp dùng toàn bộ cầu nối là tĩnh mạch và chỉ có một số ít trường hợp dùng thêm động mạch quay làm cầu nối [6] Một luận án Tiến sĩ khác thực hiện vào năm 2006 của tác giả Nguyễn Thị Quý chỉ nghiên cứu về vấn đề phương thức gây mê cho bệnh nhân PTBCĐMV [10] Hai luận văn Thạc sĩ thực hiện năm 2007 ( của tác giả Phạm Hữu Minh Nhựt) và năm 2009 ( của tác giả Lê Thị Mỹ Duyên) cũng chỉ hồi cứu kết quả PTBCĐMV chung cho tất cả các loại cầu nối vừa ĐM, vừa TM [3], [8] Ngoài ra, tính đến cuối năm 2010 chúng tôi chỉ tìm được 15 nghiên cứu về đề tài mạch vành đã đăng tải trên các tạp chí Việt Nam [1], [4], [5], [7], [9], [13], [14] Năm 2010, Nguyễn Trần Thủy đã báo cáo 152 trường hợp PTBCĐMV tại bệnh viện Việt Đức trong đó chỉ 62 BN có sử dụng ĐMNT trái và 5 BN khác có sử dụng ĐM quay làm các cầu nối và không có BN nào được PTBCĐMV với toàn bộ cầu nối là động mạch [14] Cũng vào năm 2010, nghiên cứu tiến cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Định trên 47 BN dùng hai ĐMNT làm tất cả các cầu nối với kết quả rất khả quan ( tỷ lệ tử vong phẫu thuật 2,1%, không có đột quỵ và suy thận cấp sau mổ) Tương tự, Trần Minh Hải tại bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu dùng cả hai ĐMNT làm tất cả các cầu nối đã cho thấy dù tỷ lệ tử vong phẫu thuật khá cao nhưng sau một năm theo dõi không có BN nào bị đau ngực tái phát hay nhồi máu cơ tim, suy tim nặng sau mổ Điểm chung của các nghiên cứu này là mới đánh giá kết quả ngắn hạn của PTBCĐMV tuy nhiên các kết quả này bước đầu đã cho thấy tính khả thi cũng như hiệu quả của phương pháp dùng toàn bộ cầu nối là ĐM

1.5 SỰ BIẾN ĐỔI MÔ HỌC CỦA MẠCH MÁU LÀM CẦU NỐI

Hình 1.12 : huyết khối (thrombus) trong cầu nối TM thấy khi chụp mạch vành

và siêu âm trong lòng mạch vành “Nguồn: Motwani, 1998” [86]

Nghiên cứu sự biến đổi về mô học của mạch máu làm cầu nối rất hữu ích trong việc tìm nguyên nhân hẹp hoặc tắc cầu nối sau mổ Về lâu dài, khi sinh thiết các cầu nối người ta thấy [98]:

- Hiện tượng tăng sinh lớp nội mạc (fibromuscular intimal hyperplasia)

ở mạch ghép là động mạch và hiện tượng dày, xơ hóa lớp nội mạc ( muscular intimal thickening) ở mạch ghép là tĩnh mạch Tăng sinh nội mạc được xác định là sự tích tụ tế bào cơ trơn và chất cơ bản ngoại bào ( extra- cellular matrix) ở lớp nội mạc Sự dày lên của lớp nội mạc thành TM từ 4-6 tuần sau mổ có thể làm giảm đến 25% tiết diện mạch ghép Khảo sát mô học cho thấy ban đầu có sự dịch chuyển các tế bào cơ trơn từ lớp trung mạc

fibro-đi vào lớp nội mạc dưới tác động của yếu tố phát triển ( growth factor) và cytokine Tiếp đó, có sự tổng hợp và lắng đọng chất cơ bản ngoại bào tăng dần đẩy nhanh quá trình làm xơ hóa lớp nội mạc và làm giảm chức năng lớp tế bào chuyên biệt này Sự tăng áp lực nội mạch thành TM khi phải làm nhiệm vụ của ĐM cũng kích thích yếu tố phát triển nguyên bào sợi (bFGF)

dẫn đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn xâm lấn vào lớp nội mạc và làm cho lớp này dày dần lên Mức độ dày lên do tế bào cơ trơn xâm lấn này chủ yếu xảy ra trong 1 đến 3 năm đầu tiên sau mổ Mức độ dày cũng như tăng sinh lớp nội mạc xảy ra không đồng đều ở các phần khác nhau của cầu nối Nói chung, ở phần thân cầu nối có mức độ tăng sinh ít hơn so với phần miệng nối ( bao gồm cả vùng chỏm, vùng đáy, vùng mũi khâu ) và vùng lân cận miệng nối ( hình 1.13)

- Sự xơ vữa tiến triển ( atherosclerosis) : quá trình xơ vữa mạch ghép là biến đổi mô học chính yếu từ sau mổ 1 năm trở đi Sinh thiết mạch ghép

TM cho thấy sự xơ vữa bắt đầu xuất hiện sau 1-3 năm nhưng chưa gây hẹp đáng kể và sau 5-7 năm thì các mảng xơ vữa rõ rệt và gây hẹp đáng kể Với cầu nối ĐM, quá trình xơ vữa xảy ra tương tự như các mạch máu tự nhiên khác của cơ thể Sự khác biệt cơ bản về mô học là mảng xơ vữa ở cầu nối TM có nhiều tế bào bọt ( foam cell) và tế bào viêm hơn ở mảng xơ vữa của mạch vành và cầu nối ĐM Về hình thái học, mảng xơ vữa ở cầu nối TM là thương tổn lan tỏa, đồng tâm, dễ vỡ, ít thấy cột xơ và ít bị vôi hóa Ngược lại, ở cầu nối ĐM mảng xơ vữa tạo thành ổ, không đồng tâm, có tính xơ cứng với các cột xơ, dải xơ và nốt vôi hóa rõ rệt [94]

- Huyết khối thành mạch ( thrombosis) : nguyên nhân tắc nghẽn cầu nối sớm (< 1- 2 tháng ) sau mổ chủ yếu là do huyết khối (hình 1.12) Ước tính khoảng 5-12% cầu nối TM bị tắc do huyết khối trong năm đầu sau mổ Nguyên nhân do biến đổi cấu trúc thành mạch phối hợp với sự thay đổi lưu lượng và vận tốc dòng chảy Biến đổi cấu trúc thành mạch là do bị tổn thương lớp nội mạc và lớp áo giữa khi lấy TM ( tổn thương đụng dập), khi bơm căng TM ( tổn thương căng dãn ) để nong kiểm tra chảy máu dẫn đến

sự tích tụ fibrin, sự kết dính tiểu cầu và bạch cầu trên bề mặt lớp nội mạc Bên cạnh đó các yếu tố chống đông và chống kết tập tiểu cầu tự nhiên như thrombomodulin, NO, heparan sulfate, prostacyclin, rTPA đều bị giảm sản xuất (do suy giảm chức năng lớp tế bào nội mạc đã bị thương tổn) dẫn đến sự hình thành các huyết khối nhỏ trên bề mặt trong thành cầu nối

Hình 1.13:hiện tượng tăng sinh nội mạc ở mạch ghép sau mổ “Nguồn: Ojha,2000”[98]

SVG: TMH, LITA: ĐMNT trái, OM:ĐM bờ tù, LAD: ĐM xuống trước trái

Vị trí cầu nối : A,B: phần thân; C,D: phần mũi khâu;E,F:phần chỏm; G,H: phần đáy

Tốc độ dòng máu lưu thông trong mạch ghép giảm do miệng nối nhỏ hoặc bị hẹp cũng góp phần làm tắc nghẽn mạch ghép sớm Một lý do khác làm thay đổi tốc độ dòng chảy trong mạch ghép chính là sự bất tương hợp giữa đường kính cầu nối và mạch vành đích (ví dụ TM hiển sau khi nong sẽ có đường kính quá lớn khi nối với nhánh chéo ĐMV trái) Hệ quả là một lượng lớn máu chậm lưu thông sẽ ở lâu trong lòng TM dễ sinh ra các vi huyết khối Ngoài ra, một số nghiên cứu sinh hóa còn cho thấy TM hiển khi bị lấy ra khỏi vùng cẳng chân-đùi sẽ nhạy cảm hơn với các chất gây co mạch như endothelin-1, chất này thường tăng cao nồng độ trong máu khi chạy THNCT [86], [98]

1.6 PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ CẦU NỐI SAU MỔ

Dựa vào triệu chứng lâm sàng mà rõ rệt nhất là có cơn đau ngực tái phát hoặc nhồi máu cơ tim mới và phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp mạch vành chọn lọc có cản quang sau mổ, chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt ( MSCT 64,128 hoặc MSCT 320), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)… ta có thể xác định các cầu nối có còn thông hay không

Để đánh giá độ thông của các cầu nối sau khi mổ, hiện tại trong điều kiện nước ta, 2 xét nghiệm có độ tin cậy cao được dùng để đánh giá cầu nối sau mổ là chụp mạch vành và chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt

1.6.1 Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt

Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương đối mới Với hệ thống MSCT 64 hoặc 128 lát cắt, độ nhạy cảm và độ đặc hiệu khi chẩn đoán cầu nối bị tắc đạt đến 97% và 100% [26], [46], [71], [83] Với các cầu nối bị hẹp > 50% độ nhạy cảm và độ đặc hiệu

cũng đạt đến 96% và 95% [46], [71] Chỉ có khoảng 3-4% số BN không thể thực hiện MSCT do rối loạn nhịp tim, không thể nín thở, dị ứng với iode hoặc hình ảnh bị nhiễu do clip kim loại trên cầu nối [71] Hiện tại, với hệ thống MSCT 320 lát cắt một số tác giả cho rằng MSCT gần như đã có thể thay thế chụp mạch vành truyền thống để theo dõi và chẩn đoán sớm các cầu nối động mạch vành bị tắc nghẽn sau mổ

1.6.2 Chụp mạch vành và cầu nối chọn lọc có cản quang

Chụp mạch vành và cầu nối chọn lọc có cản quang cho hình ảnh trực tiếp, rõ ràng với độ tin cậy rất cao nên vẫn là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để theo dõi hoạt động của các cầu nối [30], [66] Người ta phân chia một cầu nối và mạch vành đích làm 4 phần ( hình 1.14) :

- Miệng nối gần

- Thân cầu nối

khác là có thể can thiệp ngay trên các cầu nối bị hẹp trong khi chụp Ngoài

ra cả MSCT 64 lẫn chụp mạch vành chọn lọc đều cho phép phát hiện các thương tổn hẹp mới trên ĐMV tự nhiên của BN [26],[83]

Một cầu nối còn hoạt động tốt theo định nghĩa của Fitgizbon thuộc phân nhóm A và B, cầu nối bị tắc thuộc phân nhóm O [49] Hẹp cầu nối được định nghĩa khi trên một cầu nối còn thông, đường kính trung bình bị hẹp > 50% Hẹp nặng > 80% được coi như cầu nối không còn hoạt động Một dấu hiệu khác, dấu dây thừng (string’s sign) phản ánh tình trạng hẹp nhiều đoạn trên cầu nối, hẹp loại này cũng được coi như là cầu nối không còn hoạt động

Bảng 1.2 : Các tiêu chuẩn dùng lượng giá độ thông của cầu nối và bệnh lý thành mạch

của cầu nối “Nguồn Fitgizbon,1996” [49].

Tắc nghẽn hoàn toàn Độ bệnh lý thành mạch I

HP : high profile lesion

LP : low profile lesion

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh :

- Chúng tôi tiến hành khảo sát nhóm bệnh nhân hẹp mạch vành được

PTBCĐMV đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim tại Viện Tim thành

phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2008 đến hết tháng 3 năm 2011 Trong

thời gian này, chúng tôi đã mổ tổng cộng cho 284 trường hợp Loại trừ 10

BN được mổ cấp cứu hoặc bán cấp cứu, còn lại tùy theo phương thức phẫu

thuật, các BN được phân bố theo lưu đồ như sau :

PTBC toàn bộ cầu nối PTBC dùng nhiều PTBC tiêu chuẩn

là ĐM : 90 BN cầu nối ĐM : 92 BN : 56 BN

- Dân số nghiên cứu được chọn là các BN được PTBCĐMV đơn

thuần không đi kèm phẫu thuật van tim Tất cả các BN này đều được chẩn

đoán theo một phác đồ thống nhất, được mổ chương trình với cùng một

phương pháp cơ bản và được điều trị bệnh nền cũng như chuẩn bị trước mổ

như nhau Tuy nhiên theo mục tiêu nghiên cứu ban đầu dân số nghiên cứu chỉ bao gồm 2 nhóm như sau:

Nhóm 1: toàn bộ cầu nối đều sử dụng mạch ghép là động mạch

Nhóm 2: ngoại trừ cầu nối vào ĐMXTT là ĐMNT trái, còn lại các cầu nối khác đều sử dụng mạch ghép là TM hiển lớn

Chúng tôi không chọn thêm nhóm sử dụng nhiều cầu nối ĐM ( có ít nhất 2 cầu nối ĐM , các cầu nối còn lại là TM) vì rất khó so sánh kết quả giữa 3 nhóm không thuần nhất về các đặc điểm cần khảo sát

Việc chọn bệnh vào hai nhóm này là không ngẫu nhiên do nhiều lý

do khác nhau như một số BN trong nhóm nghiên cứu có chống chỉ định lấy mạch ghép ĐM là ĐM quay ( do cấu trúc giải phẫu không phù hợp, do test Allen dương tính, do có bệnh mạch máu ngoại biên, do có tiền sử chấn thương nặng vùng cẳng tay…) hoặc không thể lấy thêm ĐMNT phải ( do béo phì, do bệnh đái tháo đường chưa kiểm soát tốt, do cấu trúc xương ức xấu….) Một lý do khách quan khác là việc chọn loại cầu nối còn tùy thuộc vào “ thói quen” và sự đánh giá của từng BS phẫu thuật Ngoài ra, đối với một số BN còn trẻ ( dưới 60 tuổi) việc chọn vào nhóm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM là nhằm tránh vi phạm vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học

Sau cùng, mổ bán cấp cứu hay cấp cứu được xem như là một yếu tố gây nhiễu do có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ngoài ý muốn do đó nhóm BN này cũng bị loại khỏi nghiên cứu

Hai nhóm BN nghiên cứu này sẽ được so sánh với nhau về các đặc điểm chung trước mổ, các đặc điểm phẫu thuật và các biến cố lớn sau mổ về trung hạn Do không được phân nhóm ngẫu nhiên, các đặc điểm không tương đồng hay khác biệt có ý nghĩa sẽ được khử nhiễu bằng phương pháp

dùng mô hình các nguy cơ tương xứng Cox

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Nghiên cứu này không đề cập tới nhóm BN có hở hoặc hẹp van hai lá và hoặc van ĐMC , van ba lá hoặc có bệnh tim bẩm sinh kèm theo được phẫu thuật đồng thời với bắc cầu động mạch vành

- Nghiên cứu này loại trừ nhóm BN được sử dụng thêm một ĐM (ngoài ĐMNT trái) và TM hiển làm cầu nối hoặc nhóm BN chỉ cần một cầu nối duy nhất

- Nghiên cứu cũng loại trừ nhóm bệnh nhân được PTBCĐMV nhưng không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

- BN được mổ cấp cứu, bán cấp cứu cũng bị loại khỏi nghiên cứu

2.1.3 Cách tính cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu đoàn hệ với kết cuộc là biến số phụ thuộc thời gian xảy

ra biến cố nên chúng tôi sử dụng công thức của Friedman [48] như sau :

2

2 1

2 1 2 / 1

1

1 1

} {

HR

HR z

z

n

Trong đó : α là mức ý nghĩa chấp nhận được chọn là 0,05

1- ß là lực của nghiên cứu được chọn là 80%

1 là tỷ lệ đau ngực tái phát ở nhóm cầu nối TM

2 là tỷ lệ đau ngực tái phát ở nhóm cầu nối ĐM

Dựa theo nghiên cứu của Muneretto (2003) và Abbate (2007) , chọn 1 = 0,15 và 2 = 0,03

HR: tỉ số nguy hại ; HR =

) 1 ln(

) 1 ln(

2

1 = 0,187 Từ công thức tính cỡ mẫu trên ta tính được tổng số bệnh nhân cần cho nghiên cứu là 125 BN ( với số biến cố cần thiết là 12 )

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn lâm sàng : là những bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu

cơ tim cục bộ, mức độ đau ngực được xếp loại theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS), mức độ nguy cơ phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm EuroScore logistic [91]

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng : bao gồm điện tâm đồ, X quang phổi , siêu âm tim và chụp mạch vành chọn lọc có cản quang trong đó chụp mạch vành là xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá mức độ hẹp và phân loại thương tổn Máy chụp sử dụng là hệ thống Philips một bình diện

2.1.5 Chỉ định phẫu thuật

Theo hướng dẫn của Trường Môn Tim mạch / Hội Tim Hoa Kỳ năm 2004 về chỉ định phẫu thuật bệnh nhân hẹp mạch vành [30], [47] : ( xin xem

thêm phần phụ lục 3)

1 Hẹp thân chung ĐMV trái ( hẹp ≥ 50 % thân chung)

2 Hẹp tương đương thân chung ĐMV trái ( hẹp ≥ 70% cả hai ĐM mũ trái và ĐM xuống trước trái)

3 Hẹp cả 3 thân chính ĐMV (lợi ích cao hơn khi phân suất tống máu < 50%)

4 Hẹp 2 thân chính ĐMV trong đó hẹp phần gần ĐM xuống trước trái và đi kèm phân suất tống máu < 50% hoặc có biểu hiện thiếu máu cục bộ rõ rệt khi khảo sát không xâm nhập

5 Hẹp 1 hay 2 thân ĐMV trong đó có tổn thương phần gần ĐM xuống trước trái, có kèm vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao khi khảo sát không xâm nhập

6 Điều trị nội khoa không hiệu quả và có nguy cơ phẫu thuật thấp

7 Thất bại với thông tim can thiệp tiên phát trên BN có tắc nghẽn đe dọa hoặc tình trạng huyết động không ổn định

Khuyến cáo của Trường Môn Tim Mạch / Hội Tim Hoa kỳ không nên phẫu thuật tái tưới máu cơ tim trong các trường hợp sau :

1 Bệnh nhân tổn thương một hoặc hai thân chính ĐMV, nhưng không hẹp có ý nghĩa phần gần ĐM xuống trước trái : các bệnh nhân này chỉ có các triệu chứng cơ năng nhẹ không chắc là do thiếu máu cục bộ ở tim hoặc chưa được điều trị nội khoa đầy đủ, có kèm:

Chỉ có vùng nhỏ cơ tim còn sống, hoặc

Không có vùng thiếu máu cục bộ chứng minh bằng trắc nghiệm không xâm nhập

2 Bệnh nhân có hẹp giới hạn ĐMV (hẹp ≤ 50% các nhánh ĐMV, ngoại trừ thân chính ĐMV) và không có vùng thiếu máu cục bộ chứng minh bằng trắc nghiệm không xâm nhập

3 Bệnh nhân có hẹp không ý nghĩa ĐMV (≤ 30% đường kính ĐMV)

2.2 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : đoàn hệ tiến cứu, cắt dọc và có so sánh hai

nhóm không ngẫu nhiên

2.2.2 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm là Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Các BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên được chọn trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến hết tháng 3 năm

2011

2.2.3 Xác định các biến số khảo sát

Đặc điểm trước mổ : Tuổi, giới, phân suất tống máu thất trái, độ NYHA, độ CCS (đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định), loại tổn thương ĐMV, các bệnh nội khoa kèm theo, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE logistic (phụ lục số 2)

Phẫu thuật : số cầu nối ở mỗi BN, loại cầu nối được dùng, kiểu cầu nối thực hiện, vị trí bắc cầu tương ứng với từng loại cầu nối, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ

Diễn tiến hậu phẫu sớm : tử vong trong 30 ngày, tần suất các biến chứng hậu phẫu có liên quan, thời gian thở máy, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện sau mổ

Biến cố tim mạch liên quan trong quá trình theo dõi bao gồm : đau ngực tái phát ( xuất hiện sau mổ ≥ 3 tháng ), nhồi máu cơ tim mới, tử vong muộn ( bao gồm đột tử), tái thông tim can thiệp, mổ lại vì tắc / hẹp cầu nối

Biến cố hẹp hoặc tắc cầu nối ĐMV ghi nhận khi chụp lại mạch vành và cầu nối

– Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng một số định nghĩa được các tác giả nước ngoài sử dụng phổ biến để báo cáo kết quả của PTBCĐMV Các định nghĩa này bao gồm [66]:

Kết quả phẫu thuật : các kết quả ghi nhận được trong vòng 30 ngày sau lần mổ đầu tiên

Kết quả trung hạn: tính đến 5 năm sau mổ với thời gian theo dõi trung bình từ 6 đến 36 tháng

Các biến cố lớn liên quan đến tim ( major adverse cardiac events: MACE)

bao gồm nhồi máu cơ tim, tử vong do tim và tái tưới máu lập lại