Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm

có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm Nguyên nhân thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1]

Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng, họng và hình dáng khuôn mặt [2] Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ Sự ảnh hưởng chức năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp thái dương hàm và các răng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và thế âm, khó nói to và nhanh Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng khuôn mặt Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội Đối với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5]

Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7]

Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập

Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai kém Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt Hàm khung không đòi

hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ

Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9], Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12], Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15] Các tác giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt hơn

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới” với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương

2 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương hàm dưới

1.1.1 Cấu trúc bên ngoài

Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới

1.1.1.1 Thân xương hàm dưới

Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:

- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau tới bờ trước cành cao Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai

có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua

- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)

và cơ hàm móng (phía dưới) Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ hàm móng

- Bờ trên: có nhiều răng mọc

- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt

Hình 1.1 Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17]

(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)

Hình 1.2 Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17]

(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)

1.1.1.2 Cành cao

Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao

- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong

- Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương

- Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19]

1.1.2 Cấu trúc bên trong

Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp, trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào trong Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18]

1.1.3 Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới

Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở trước là gai Spix Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm khoảng 4 - 10 mm Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên

ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18]

Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD [19]

1.1.4 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [19]

1.1.5 Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới

- Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương đặc biệt là phần trước các cơ này

- Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng Các cơ này tác động trong động tác há

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [20]

1.2 Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi

1.2.1 Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó

1.2.1.1 Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới

Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý:

U lành

Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài Hay gặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát U men là hay gặp

da Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [25] Hoại thư, cam tẩu mã

Nguyên nhân này ngày càng hiếm gặp hơn [26]

Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ

Cũng là nguyên nhân hiếm gặp Đây là những trường hợp viêm XHD

do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia Khi đã có hoại tử

XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt

để dò mủ và đau cho bệnh nhân [24]

1.2.1.2 Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới

Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề Ở bệnh nhân còn trẻ biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không được khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn

Hậu quả chức năng

- Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và cằm móng

- Chức năng nhai giảm do:

+ Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của răng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau phẫu thuật

+ Khuyết xương hàm kèm mất răng Do mất răng và thiếu tổ chức xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất răng đơn thuần

+ Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo Sai lệch mặt phẳng trán và mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há ngậm miệng

+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ

- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong trường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do khuyết môi, mô mềm

- Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi,

má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu trúc răng – xương hàm

Hậu quả về thẩm mỹ

Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng Nếu khuyết hổng XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các tác giả Anh – Mỹ Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt, làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi Ngoài

ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề thêm các biến dạng

Hậu quả về tâm lý

Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc

1.2.2 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới

1.2.2.1 Phân loại theo Julid Tam

Bảng 1.1 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị

khuyết của Julid Tam [27]

Đơn thuần Xương

Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da

Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da

Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,

hàm trên, hầu họng) Thiếu hụt thể tích má

1.2.2.2 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda

Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng Khuyết xương hàm dưới được chia làm 3 loại:

A B C

Hình 1.3 Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [28]

Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục hình đạt kết quả tốt

Loại B: mất đoạn xương Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt

do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi

có nguy cơ bị tụt ra sau

Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa hoặc bao gồm

cả lồi cầu Đây là trường hợp khó phục hình nhất [28]

1.2.2.3 Phân loại theo Neal Garret

Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng phổ biến cho các nhà phẫu thuật (2006)

Vùng lồi cầu: C (Condyle) [29]

1.2.2.4 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B

Khuyết hổng một hay hai vị trí xương

Ví dụ ở hàm dưới, năm 1993, Brian J.B phân ra ba loại cơ bản:

- Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên

- Các mất tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): là tổn khuyết ở bên không vượt quá đường giữa cằm và không bao gồm lồi cầu

- Các mất tổ chức loại "H": là tổn khuyết ở bên, có độ dài tùy trường hợp,

có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường giữa cằm Chữ S là để chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là

để chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [30]

1.2.3 Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới

Có hai hình thức phục hồi chính:

- Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các đoạn xương bị thiếu Trước đây thường sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xương bị cắt Đây chỉ là giải pháp cố định xương chứ không khôi phục lại được chức năng cho người bệnh

- Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương, cùng với ghép da, niêm mạc nếu cần thiết

Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi là phương pháp tốt nhất [31]

1.2.3.1 Mục đích của phục hồi

Đóng vết thương ngay và hoàn toàn: những tổn thương khuyết hổng xương hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu quả xấu về chức năng và thẩm mỹ Các phẫu thuật cách bờ tổn thương 10mm thì được coi là an toàn Trong trường hợp bệnh nhân bị u ác tính, sự giảm tái phát của khối u đã được chứng minh nếu bệnh nhân được tia xạ 6 tuần so với bệnh nhân đóng thì 2 rồi mới tia xạ Sự liền sớm vết thương giúp cải thiện chất lượng cuộc sống

Duy trì hoặc tái lập chức năng: sự nhai sau phẫu thuật thành công đòi hỏi khớp cắn răng bình thường, sự hoạt động chính xác của khớp thái dương hàm Các chức năng được duy trì tốt nếu giữ lại được lưỡi, môi, phức hợp móng – hàm, vòm miệng Thẩm mỹ tốt nếu tái tạo được cấu trúc của xương hàm, đủ

độ che phủ của mô mềm [3]

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của CT Cone beam là phương pháp: chụp kỹ thuật số và công nghệ CAD – CAM, tạo ra các sản phẩm phục hồi dưới sự trợ giúp thiết kế, chế tạo của máy tính, người ta có thể tạo ra đoạn xương hàm dưới có hình dáng, kích thước, khối lượng tương tự như ở bên đối diện Từ đó

có mảnh xương ghép phù hợp với bệnh nhân hơn

Ghép xương mào chậu hoặc hỗn hợp (xương mào chậu + xương sườn) do chiều cao xương ghép không tương xứng với chiều cao phần xương hàm dưới bị khuyết hổng, phục hình răng giả gặp khó khăn, khớp cắn không đúng dẫn đến chức năng sau ghép xương không được hồi phục

™ Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu

Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu hay áp dụng ở hàm dưới

- Ghép xương sườn với cuống nuôi là các mạch màng xương từ động mạch xương sườn trên

- Ghép xương mào chậu trước với cuống nuôi là động mạch mũ chậu sâu

- Ghép xương đốt bàn thứ hai, với cuống nuôi là các nhánh tận của động mạch chày trước

- Ghép xương quay với cuống nuôi là các nhánh của động mạch quay

- Ghép xương mác với cuống nuôi là các nhánh từ động mạch mác

Hiện nay ở Việt Nam hay áp dụng kỹ thuật ghép xương mác

Ưu điểm của ghép xương mác

9 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, chống lại lực nén và độ xoắn vặn

9 Dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa trộn tốt

9 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi

9 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ, đặc biệt ở vùng xương vỏ có các protein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương, thúc đẩy quá trình liền thương xương

9 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết xương lớn

9 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ

Hình 1.4 Hình ảnh liền xương sau ghép trên phim Panorama [7]

™ Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép

xương tự thân

Sau khi nghiên cứu trên 780 bệnh nhân phẫu thuật cắt - ghép tạo hình lại khuyết hổng xương hàm, Christian và các cộng sự (2006) đã đưa ra bảng so sánh sau [3]:

Bảng 1.2 Đặc điểm nguồn cho trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới

Chiều

dài

Chất lượng

Tạo hình Đủ khối Dễ tạo

hình

Dễ khâu đóng vạt Xương

**

Trung bình

**

Rất tốt

****

Trung bình

**

Trung bình

**

Xương

quay

Trung bình (10 cm)

**

Kém

*

Trung bình

Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2011, tổng kết 50

bệnh nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, ngay sau khi cắt

đoạn hoặc thì 2 khi bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm

2005 - 2010: vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục

hình khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng

xương hàm dưới [7]

Các nghiên cứu của Jaccobsen [33], Armand [34], Jacob R.F [35], Thomas

J [36], Smolka K [37] đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc xương mác

vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình Implant và hàm khung Các phục hình

được điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm

1.3 Hàm khung

1.3.1 Lịch sử phát triển hàm khung

- Aker (1918) được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp đúc liền một khối: móc răng, cầu nối, các bộ phận mang răng giả

- Haynes (1907) đã phát minh ra hợp kim coban - crom

- Erdle và Prange (1929) đã đưa ra những chỉ đạo cụ thể về kỹ thuật hợp kim

- Ney (1940) đưa ra phương pháp đúc trực tiếp hàm khung trên mẫu hàm với những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ đã đẩy mạnh sự phát triển của hàm khung

- Tổng kết các nghiên cứu về phục hình cho bệnh nhân bằng hàm khung Budtz - Jorgensen [38] đã khẳng định: hàm khung là phục hình có giá trị phục hồi thẩm mỹ, chức năng nhưng kinh tế thấp

1.3.2 Ưu, nhược điểm – Chỉ định, chống chỉ định của hàm khung

™ Ưu điểm: so với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn do hạn chế sự chuyển động tự do của phục hình nhờ một khối đúc với các móc, tựa ở các răng thật, gọn hơn, lực nhai được truyền lên cả răng trụ và sống hàm

™ Nhược điểm: kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp

™ Chỉ định: khoảng mất răng rộng không làm được cầu răng, mất răng không có răng giới hạn phía xa, sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều, sự nâng

đỡ vùng quanh răng giảm, phục hình sau phẫu thuật

™ Chống chỉ định: bệnh nhân có các răng thật xoay trục nhiều, các răng còn lại sâu nhiều, viêm quanh răng chưa được điều trị ổn định

1.3.3 Hợp kim đúc khung

Yêu cầu của hợp kim đúc

Yêu cầu đầu tiên quan trọng nhất của một hợp kim được dùng để đúc khung là tính tương hợp sinh học cao, không gây ảnh hưởng và cảm giác khó chịu trong miệng

Tương hợp sinh học

Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc, không rỉ, không tạo dòng điện Galvanic gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân

Cơ học: bền vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các móc tỳ Tính

bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao

• Dải nóng chảy: được tính từ nhiệt độ các hợp kim nóng chảy hoàn

toàn đến nhiệt độ các thành phần này đông đặc hoàn toàn, thời gian này phải

vừa đủ để đúc các chi tiết khung

• Vật lý: tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp

• Độ rắn: hợp kim cần có độ rắn vừa đủ, nếu rắn quá sẽ có bất lợi như

khó thi công, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các răng đối diện Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn tương đương độ rắn của men răng là 320 VHN chỉ số đo độ rắn theo Vickers (Vickers hardness

number)

• Độ cứng: hợp kim có dễ mài mòn hay không Độ cứng tỷ lệ thuận với

độ uốn cong, đơn vị tính là kg/mm2. 

• Độ bền của hợp kim: chống lại bất cứ sự thay đổi cố định nào về hình

dạng, đặc biệt ở vùng thanh nối chính sẽ không thể hiệu quả nếu chúng bị uốn

hoặc bóp méo Đơn vị của ngưỡng bền là Mpa (mega pascan) [39]

* Ngoài ra lựa chọn hợp kim cho đúc khung cũng cần lưu ý:

- Hợp kim phải không có những đòi hỏi khó trong sử dụng

- Các kim loại, hợp kim và vật liệu đi kèm phải đầy đủ, không đắt quá

- Đối với gia công trong labo: hợp kim cần dễ nấu chảy, dễ đúc, dễ hàn,

dễ đánh bóng, ít co, không phản ứng với vật liệu làm khuôn đúc, kháng mòn,

không bị lún khi nung Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hưởng đến

các kỹ thuật viên

- Khối lượng riêng của hợp kim là khối lượng tính bằng gam của hợp kim

trên 1cm3 Hợp kim có khối lượng riêng lớn thường dễ đúc hơn [40]

Bảng 1.3 So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc

khung [41]

Hợp kim thường Stellite gồm: Crome, Coban, Molybden

Hợp kim titan

Hợp kim vàng dạng IV sau khi

xử lý nhiệt Mức độ phổ

biến, giá thành

Giá thành hạ nên phổ biến nhất

Phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã

được ghép xương, thường sử dụng hợp kim thường và hợp kim titan với đặc

tính titan có tay móc đàn hồi tốt hơn hợp kim thường [42]

Nghiên cứu của Iwama C.Y., Preston J.D (1997)

Hợp kim Co-Cr-5% Ti có tính tương hợp sinh học hơn hẳn titan nguyên

chất và hạn chế độ biến dạng lớn hơn hợp chất Vitallium [42]

Nghiên cứu của Ohkubo C và cộng sự (2008)

Khung sườn Titan đã được báo cáo là không bao giờ bị lỗi trầm trọng [44]

Nghiên cứu của Cecconi B.T và cộng sự (2002)

300 khung sườn vật đúc titan đánh giá trên X.quang khẳng định đảm bảo yêu cầu hàm khung [45]

Nghiên cứu của Jang KSYoun S.J ở Hàn Quốc (2001)

Độ thô ráp bề mặt của khung sườn titan và coban - crom đã đánh bóng không có sự khác biệt [46],

Nghiên cứu của Bridgeman: tay móc titan có độ đàn hồi lớn hơn hợp

kim thường [47]

Nghiên cứu của Rodrigues R.C. và cộng sự (2008)

Hợp kim Co-Cr và Ti thương mại nguyên chất không có sự khác biệt đáng kể với móc thanh chữ T, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa với vùng lẹm 0,50mm [4]

Nghiên cứu của Essop A.R., Salt S.A., Sykes L.M và cộng sự (2000):

so sánh độ mềm dẻo của các móc titan với coban - crom

Cả 4 vật liệu được thấy là đủ độ mềm dẻo để gắn dưới đường vòng lớn nhất 0,25mm mà không vượt quá những lực uốn của chúng [48]

Nghiên cứu của Vallittu P.K., Kokkonen M (1995): sự giảm độ biến

dạng của hợp kim coban - crom, titan và vàng của móc đúc [49]

1.3.4 Các thành phần cấu tạo của hàm khung

Hình 1.5 Cấu tạo hàm khung: 1 Nối chính: Thanh lưỡi, 2a: Yên, 2b, 2c: Nối phụ, 3: Tựa mặt nhai, 4: Tay móc lưu giữ, 5: Tay móc đối kháng [50]

1.3.4.1 Thanh nối chính

Thanh nối chính là thành phần cơ bản của khung phục hình, nó chạy từ cung hàm bên này sang cung hàm bên kia và nối các thành phần của hàm khung một cách trực tiếp hoặc gián tiếp [51]

- Phần dưới của tấm bản lưỡi được đặt ở vị trí càng thấp càng tốt nhưng không ảnh hưởng đến hoạt động của lưỡi và chức năng của sàn miệng

- Tấm bản lưỡi có tác dụng như một vật giữ gián tiếp khi mỗi đầu của nó phải có tựa mặt nhai ở hố gần răng 4

- Tấm bản lưỡi phải có khoảng cách với lợi và niêm mạc ở bên dưới

- Tấm bản lưỡi phủ lên các răng còn lại nên có tác dụng chống lại các chuyển động của hàm khung

- Tấm bản lưỡi là thanh nối chính hàm dưới cứng nhất

- Tấm bản lưỡi được chỉ định tốt trong trường hợp mất nhiều răng sau cần thêm sự lưu giữ gián tiếp Các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm thường mất nhiều răng nên chỉ định dùng tấm bản lưỡi là tốt

4 và được nối với thanh nối phụ

Thanh lưỡi được quyết định khi khoảng cách từ phần di động của sàn miệng (gồm cả phanh lưỡi) đến bờ tự do của các răng cửa tối thiểu 8mm

Hình 1.8 Minh họa đo khoảng cách từ phần di động của sàn miệng đến

bờ tự do của lợi răng cửa dưới [50]

- Do có các tựa lên răng còn lại nên phân đều lực tác động lên các răng

1.3.4.2 Thanh nối phụ

Thanh nối phụ là các thanh nối các bộ phận còn lại của hàm khung như móc, tựa, vật giữ gián tiếp, yên với thanh nối chính

Các kiểu thanh nối phụ:

- Thanh nối phụ nối các thành phần của móc với thanh nối chính: thanh

nối phụ thường nằm ở giữa hai răng để giảm sự vướng cho lưỡi

- Thanh nối phụ có vai trò như là thanh tiếp cận của móc thanh, là thanh nối phụ duy nhất không cần phải cứng Nó nâng đỡ móc ôm vào vùng lẹm của răng

ở phía dưới, mặt ngoài Thanh nối này nhẵn, thuôn dài từ chỗ xuất phát đến chỗ

tận cùng nhưng không được chạy qua chỗ lẹm của tổ chức mềm

- Thanh nối phụ nối vật giữ gián tiếp hoặc tựa mặt nhai vào thanh nối chính, thanh này chạy vuông góc với thanh nối chính, chỗ nối hơi tròn, nằm

giữa các răng để tránh vướng

1.3.4.3 Yên hàm khung

- Yên hàm khung là phần khung kim loại tương ứng với vùng mất răng,

là nơi nền hàm giả gắn vào

- Các kiểu yên: hình lưới, hình mắt cáo (thanh đan), hình đầu đinh có nền kim loại (thanh đơn) Ở hàm dưới yên chỉ nên kéo dài đến 2/3 chiều dài sống hàm Phục hình hàm khung ở bệnh nhân mất răng do nguyên nhân ngoài

phẫu thuật chủ yếu dùng yên hình lưới

- Phía sau cùng của yên tương ứng với đỉnh sống hàm có thể có một điểm chặn, hình vuông, khoảng 2mm, có tác dụng không cho khung xoay khi

ép nhựa chỗ nền hàm giả

1.3.4.4 Phương tiện giữ trực tiếp hay móc răng

- Tay giữ trực tiếp (direct retainer) hay còn gọi là móc hoặc mắc cài (attachment), tay móc nằm dưới vùng lẹm của răng trụ để tạo sức bám giữ cho hàm giả

- Trên song song kế, sau khi đã xác định được hướng lắp của hàm khung thì cố định mẫu hàm, móc răng sẽ có đầu tay móc lưu giữ ở vùng lẹm phía cổ răng là tốt nhất

- Phân loại móc răng: có 2 loại cơ bản là móc vòng (điển hình là móc Aker) và móc thanh (điển hình là móc của Roach) [53]

• Móc vòng: dễ thiết kế và dễ làm, có 2 tay ôm răng trụ là: tay lưu giữ giúp lưu giữ hàm và tay đối kháng giúp bảo vệ răng trụ

+ Móc nên ở vị trí thấp nhất có thể vì ở vị trí này móc sẽ chống lại tác dụng đòn bẩy tốt hơn so với vị trí gần mặt nhai và thẩm mỹ hơn

Lưu giữ

Ổn định

C

Móc Aker hay móc Aker kép (móc Bonwill) là móc hay được sử dụng nhất Móc Aker kép được cấu tạo bởi hai móc đơn nối với nhau ở phần vai móc Phần nối của móc với khung ở phía lưỡi Móc chạy qua mặt nhai hai răng kế cận và có hai tựa, phần này phải được mài răng đủ để móc có kích thước đủ lớn không bị gãy móc

Sự lưu giữ của móc tuyến tính với lực ma sát [55]

Móc muốn đạt kết quả tốt, không gây ảnh hưởng răng trụ phải đặt tương ứng với mặt phẳng hướng dẫn [56]

• Móc thanh:

Móc đi tới vùng lẹm của răng trụ từ phía ngách lợi, sự lưu giữ thuộc kiểu “đẩy”

- Ưu điểm: thẩm mỹ cao, sự lưu giữ tốt hơn móc vòng, lắp hàm khung dễ hơn,

sự đàn hồi của móc có thể điều chỉnh được theo độ dài và độ thuôn của tay móc tiếp cận

- Nhược điểm: dễ bị mắc thức ăn

nằm ở trên đường vòng lớn nhất Có thể kèm tay đối kháng ở mặt trong răng trụ và tựa Nếu răng hàm tựa có thể đặt ở phía gần hoặc xa

Móc được chỉ định khi vùng lẹm lưu giữ có kích thước đủ đầu tay móc, tối thiểu là 0,25mm ở gần khoảng mất răng

Móc này không nên dùng khi đường vòng lớn nhất cao gần mặt nhai, vì khi đó sẽ có khoảng trống lớn giữa cánh tay tiếp cận và mặt răng trụ dễ gây dắt thức ăn

Có thể có dạng ½ T khi chỉ còn nhánh lưu giữ nhưng sự ôm răng trụ bị giảm đi

+ Móc chữ I: có thể nằm trong phức hợp RPI hoặc chỉ gồm tay móc và tựa Được Kratochvil đưa ra năm 1963, tay móc chữ I với đầu móc nằm ở vùng lẹm dưới đường vòng lớn nhất, giữa mặt ngoài hoặc gần ngoài của răng trụ Krol năm 1973 đã có cải tiến: đầu móc chữ I như hình hạt đậu và được đặt ở phía ngoài gần răng trụ

Móc này ít gây sang chấn răng trụ Chỉ định cho những răng trụ có vùng lẹm rất nhỏ (0,25mm) hoặc gần bằng không

Hình 1.10 Móc chữ I trong phức hợp RPI [54]

Hình 1.11 Móc 1/2 T nhìn ở phía trước [53]

1.3.4.5 Tựa

- Vai trò của tựa:

+ Quan trọng: truyền lực từ hàm khung theo trục của răng

+ Duy trì phần lưu giữ của móc ở đúng vị trí tác dụng của nó Nếu móc không được nâng đỡ nó sẽ không đạt được lưu giữ như thiết kế

+ Là vật giữ gián tiếp cho hàm khung ở những bệnh nhân mất răng sau không còn răng giới hạn phía xa

Hình 1.12 Mô tả tựa và góc hợp bởi trục răng và tựa [54]

Góc hợp bởi tựa và trục răng: dưới 90 0

Phần sau nhất của tựa: trung tâm

Góc dưới 90 0

Hình 1.13 Yêu cầu tựa ở móc Aker kép [54]

1.3.4.6 Phương tiện giữ gián tiếp (indirect retainer)

Là phần tựa lên gót của các răng phía trước hoặc tựa trên mặt nhai các răng hàm nhỏ, hàm lớn để chống xoay cho hàm giả, khi hàm giả xoay quanh trục nối liền hai tựa mặt nhai đầu khoảng mất răng Tay giữ gián tiếp góp phần vào sự vững ổn cho hàm giả khi bệnh nhân nhai các thức ăn dính hoặc hàm giả bị xoay dưới tác dụng của trọng lực Phục hình hàm khung ở các bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới có vật giữ gián tiếp chính là toàn

bộ các tựa ở vùng răng trước

1.3.4.7 Vai trò của càng nhai trong làm hàm khung - lên răng trên đoạn mất răng do khuyết hổng xương hàm

So với càng cắn, càng nhai mô tả lại được hoạt động đầy đủ của khớp thái dương hàm thông qua độ dốc lồi cầu và góc Bennett Càng nhai Quick Master có độ dốc lồi cầu là 40 độ, góc chuyển động bên Bennett là 5 – 20 độ Chính vì vậy nó giúp cho việc điều trị phục hình hàm khung có kết quả tốt hơn ở tất cả các giai đoạn: chẩn đoán, lên răng, chỉnh sai lệch khớp cắn trong quá trình vào múp và trùng hợp nhựa, chỉnh khớp bằng phương pháp gắn lại hàm khung lên càng nhai

Khi lên răng giả cần lưu ý: lên răng giả ở vị trí đầu tiên là cắn khớp trung tâm, thường lên răng hơi cao rồi dùng giấy cắn tìm điểm chạm sớm, sau đó kiểm tra lại khớp cắn răng giả ở vị trí đưa hàm dưới sang hai bên và ra trước

Chiều dài cung răng giả: tiếp khớp với ½ phía gần răng hàm lớn thứ

2 [11], [57]

Góc múi răng: răng không giải phẫu để chịu lực ít nhất [57], [58]

Vị trí lên răng: chính giữa vùng xương ghép là tốt nhất [9], [10]

1.3.4.8 Hiệu quả điều trị mất răng từng phần bằng hàm khung

Hiệu quả phục hồi chức năng: ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ

Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung đối với bệnh nhân mất răng do sâu răng, viêm quanh răng [53], [54] và do khuyết hổng xương hàm dưới [13], [15], [55]

1.4 Phục hình răng giả tháo lắp cho các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được phục hồi xương hoặc còn bờ nền xương

Có 3 loại hàm: hàm nhựa, hàm khung, hàm tựa trên Implant

Tiêu chuẩn của hàm giả tháo lắp cho các bệnh nhân mất răng có kèm khuyết hổng xương hàm:

- Đảm bảo về thẩm mỹ và chức năng: che lấp các khuyết hổng để có thể phục hồi lại được các chức năng của nó

- Tâm lý: tạo tâm lý tự tin khi giao tiếp với gia đình và cộng đồng, lạc quan trong cuộc sống và tin tưởng quá trình điều trị tiếp theo

- Quan trọng nhất là khôi phục được các chức năng: nhai, nói, nuốt, thở [59]

1.4.1 Hàm nhựa

Toàn bộ cấu trúc răng giả, nền hàm đều được làm bằng nhựa Acrylic trùng hợp bởi nhiệt Phần nền hàm bổ sung phần xương và mô mềm bị thiếu trong miệng

* Ưu, nhược điểm của hàm nhựa

- Ưu điểm: kỹ thuật làm hàm đơn giản, không yêu cầu còn răng thật, tiết kiệm mô răng thật còn lại, dễ sửa chữa như thêm răng, thêm móc, kinh phí thấp

- Nhược điểm: do chỉ tựa vào sống hàm còn lại nghèo nàn nên lực nhai kém hàm khung, ổn định và lưu giữ kém, cồng kềnh và xê dịch nhiều tạo cảm giác bất ổn cho bệnh nhân

* Chỉ định

- Bệnh nhân khuyết hổng XHD bị mất toàn bộ răng

- Bệnh nhân còn ít răng mà toàn bộ các răng bị lung lay từ độ II trở lên

* Nguyên lý thiết kế

- Lưu giữ: là móc gồm: móc dây tròn, móc vòng và móc thanh đúc Lưu giữ cho phục hình được thiết kế để chống lại các lực thẳng đứng hoặc gần thẳng đứng làm rơi phục hình Một số tác giả khuyên dùng móc kết hợp có tay lưu giữ là dây uốn, tay đối kháng được đúc Một số khác cho rằng nẹp răng rất quan trọng

- Vị trí đặt tay móc lưu giữ có thể ở mặt trong hoặc mặt ngoài răng trụ hoặc kết hợp Răng cửa cũng có thể được dùng để tham gia lưu giữ phục hình

- Phục hình nên phủ thành bên lên cao càng nhiều càng tốt Sẹo chỗ nối

da - niêm mạc có thể giúp phục hình không rơi

- Trong các bước làm hàm giả thì quy trình lấy khuôn là khó nhất, bắt buộc lấy khuôn từng phần [60], [61], [62]

Theo Ming - Lun Hsu (2012) [63] theo dõi phục hình cho bệnh nhân khuyết hổng XHD (tái tạo bằng xương mác vi phẫu): chụp lồng bằng hợp kim quý với hàm giả tháo lắp nhựa Acrylic và một đầu là phần tựa trên Implant, sau

11 năm Implant thất bại, sau 15 năm răng 46, 47 vẫn tốt, tiêu quanh răng 3mm Dosumu (2007) [64] thì áp dụng phục hình tháo lắp từng phần nền nhựa cho bệnh nhân há miệng hạn chế

răng và có mô cứng thân răng quanh răng đủ yêu cầu làm răng trụ

- Sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều

- Yếu tố liên quan đến thẩm mỹ:

+ Do hàm tháo lắp lên răng giả được theo cả ba chiều không gian nên trục răng và kích thước của răng sẽ dễ phù hợp với bệnh nhân, hơn phục hình

cố định hoặc hàm tựa trên Implant

+ Hàm khung có nền nhựa bồi phụ rất tốt cho sự thiếu và lép mô cứng,

mô mềm

- Là phục hình tạm sau phẫu thuật hàm mặt để chờ phục hình cố định

Với tất cả các chỉ định trên thì hàm khung thích hợp để chỉ định phục hình răng giả, bù đắp mô mềm và xương cho bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương [8]

* Một số đặc điểm thiết kế hàm khung cho bệnh nhân sau khuyết hổng xương hàm dưới đã được phục hồi xương hoặc còn bờ nền xương

- Thiết kế hàm khung cho phục hình mất răng do khuyết hổng hàm dưới gặp những trở ngại sau:

+ Răng bên cạnh vùng khiếm khuyết dễ mất nhanh hơn do: vùng khuyết hổng gây nên diện tích chịu lực nhỏ, phục hình có quá nhiều trục xoay, cánh tay đòn bẩy dài

+ Vùng nâng đỡ không còn nguyên vẹn do đó quy trình lấy khuôn là cực

+ Sai lệch mặt phẳng trán

Hình 1.14 Các miêu tả về sự lệch mặt phẳng trán [14]

- Nguyên tắc cơ bản khi thiết kế hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương

đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương hàm dưới:

Điểm xoay

Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Bên bình thường

Bên phẫu thuật Trục đứng

+ Nhiều tựa để tăng cường nâng đỡ và lưu giữ

+ Các mặt phẳng hướng dẫn được chuẩn bị cẩn thận để giúp phục hình

ổn định tối đa

+ Nối chính cứng và nên tránh đè lên tổ chức mềm: ưu tiên số 1 là tấm bản lưỡi

+ Lưu giữ ở phía ngoài, trong hoặc cả hai, không nên quá giới hạn nâng

đỡ của tổ chức quanh răng

+ Móc chỉ nên lưu giữ tối thiểu để chống lại sự di chuyển của phục hình Các răng cửa hoặc nanh nên dùng móc chữ I, tiếp theo là chữ T Răng hàm nhỏ và hàm lớn ưu tiên móc Aker đơn hoặc kép [16]

1.4.3 Hàm tựa trên Implant

Đối với bệnh nhân khuyết xương hàm do các bệnh lý lành tính và chấn thương thì tổ chức bị khuyết thiếu thường ít, rối loạn chức năng chưa nhiều, phục hình trên Implant mang lại tỷ lệ thành công cao Phục hình chỉ cần tuân thủ đúng nguyên tắc của quy trình thường quy, chú ý nhất là biểu mô dính thường bị thiếu sau ghép xương nên cần ghép biểu mô trước khi đặt Implant hay cùng thì đặt Implant [34], [35]

Đối với các bệnh nhân khuyết xương hàm do phẫu thuật điều trị các bệnh lý ác tính đã được ghép xương:

Thời gian chờ đặt Implant ít nhất là 12 tháng sau khi kết thúc quá trình

xạ trị, bởi vì khả năng liền thương và tái sinh xương của vùng xương được xạ trị tốt nhất là 12 tháng sau xạ trị

Các bệnh nhân mà tiếp tục hút thuốc sau điều trị là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến Implant bị thất bại và khối u bị tái phát

Đặc biệt lưu ý vấn đề chấn thương mô mềm và xương phải hạn chế nhất, bơm rửa nhiều vùng phẫu thuật với tốc độ chậm bằng dụng cụ xoay

Các Implant được sử dụng là những Implant được xử lý bề mặt bằng Hydroxy apatite, bởi vì có những bằng chứng chứng minh rằng loại này giúp tăng tỷ lệ thành công ở những người hút thuốc nặng, và sớm đạt được sự tích hợp xương do có tính dẫn xương Đặc biệt trong trường hợp xương bị ảnh hưởng ví dụ như bệnh nhân xạ trị

Ở những bệnh nhân điều trị tia xạ, nên chờ thời gian tích hợp xương lâu gấp đôi so với bệnh nhân bình thường Thời gian từ thì đầu đặt Implant đến thì hai phẫu thuật đặt healing xấp xỉ là từ 8 – 12 tháng

Không sử dụng phục hình tạm thời vì ảnh hưởng đến sự tích hợp xương quanh Implant

Chỉ sử dụng phục hình nâng đỡ hoàn toàn trên Implant, không dùng hàm Overdentures nâng đỡ trên niêm mạc

Ở các bệnh nhân có điều trị tia xạ, khe xung quanh Implant không bao giờ được thăm dò thô bạo

Vấn đề vệ sinh răng miệng luôn được quan tâm ở tất cả các bệnh nhân Không nên sử dụng tăm nước (bơm nước với áp lực mạnh) hay bàn chải điện

Tạp chí Hội phẫu thuật hàm mặt của Mỹ năm 2009 cũng đăng tổng kết nghiên cứu của Carlos và cộng sự [68]

Nghiên cứu được thực hiện ở trường đại học tổng hợp Madrid (Tây Ban Nha) khoa Phẫu thuật hàm mặt trong 10 năm

Từ tháng 01/1985 đến tháng 12/2004, 102 bệnh nhân được tái tạo bằng các vạt sau phẫu thuật vùng đầu mặt cổ

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Carlos và cộng sự

chậu 19 179 112 67 95

168 (93.8%)

22 (12.3%) Cắt bờ

viền 8 5 3 Vạt xương quay 7 32 32 17

30 (93.7%)

5 (15.6%) Cắt đoạn 16 13 3 Vạt da - cơ –

xương 14 88 52 36 82

72 (81.8%)

26 (29.5%) Cắt đoạn 8 5 3 Vạt vùng ngực 4 49 49 28 47

(95.9%)

7 (16.6%) Cắt bờ

viền 2 2 Vạt da 20 20

19 (95%)

3 (15%) Cắt bờ

viền 1 1 Vạt cân 1 10 10 8

10 (100%)

2 (20%) Cắt bờ

viền 5 4 1 Vạt tại chỗ 3 43 43 26

40 (93%)

6 (13.9%) Cắt đoạn 2 1 1 Vạt tại chỗ 1 11 11 5 10

(90.9%)

1 (9.1%) Cắt đoạn 2 1 1 Vạt xương vai 2 10 5 5 8 10

(100%)

1 (10%) Cắt bờ

viền 1 0 1 Vạt xương vai 0 7 7 0

7 (100%)

1 (14.2%) Cắt bờ

viền 1 1 0 Vạt vùng bụng 1 6 6 6

6 (100%) 0 Không

cắt 2 1 1 Đóng trực tiếp 2 18 18 14

17 (94.4%)

3 (16.6%) Tổng 104 71 31 74 648 264 384 364 602

(92,9%)

96 (14,8%)

1.5 Các nghiên cứu về phục hình hàm khung cho bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới

Các nhà phục hình qua các thời kỳ

Ngay từ những năm 1980, đã có nhiều tác giả đề cập đến các nguyên tắc thiết kế hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới Kratochvil [9], Henderson và Steffel [10]:

- Nối chính cứng: tấm bản lưỡi

- Chuẩn bị mặt phẳng hướng dẫn tốt để giúp hàm ổn định

- Bản tiếp xúc phía gần để tăng ổn định

- Lực cắn theo đúng trục của răng

- Cân bằng giữa sự nâng đỡ tổ chức cứng và mô mềm

- Móc có phần cứng chắc và phần lưu giữ nằm trong giới hạn sinh lý

- Thuận lợi cho vệ sinh răng miệng

David [11], Kien Thomas [12] bổ sung:

- Tăng cường tựa và tốt hơn là nối được với nhau thì càng tốt để gánh lực

- Lấy khuôn chức năng: bao gồm cả từng phần (phân đoạn) và từng phần có khoảng phục hình (phân đoạn trung tính)

- Các răng giả ở vùng khuyết hổng xương hàm giảm chịu lực cắn

- Đầu tay móc của răng cửa ở bên cạnh vùng khuyết hổng xương ở phía gần

- Trường hợp bệnh nhân khuyết hổng xương dẫn đến mất cả răng cửa và răng hàm thì ưu tiên vùng răng hàm phục hồi chức năng ăn nhai, còn vùng răng cửa phục hồi chức năng thẩm mỹ

- Các tựa phụ (vật giữ gián tiếp) phải chống lại lực xoay tốt nhất

Đến năm 2001, ngoài tuân theo các nguyên tắc trên Shu - Hui Mon [13] còn tăng cường sự ổn định và bám dính của hàm giả bằng cách đệm hàm bằng nhựa mềm (Tokuso Rebase, Tokuyama Co, Tokyo, Japan)

John Beumer 2002 [14], 2010 [15] thì đưa ra các quy tắc sau:

- Tựa cạnh cắn chống chỉ định cho răng ngay cạnh vùng khuyết hổng, nên làm tựa tất cả các gót răng cửa

Khi các răng không rõ hình dạng giải phẫu gót răng, thì áp dụng tấm bản lưỡi bao gồm tựa ở tất cả răng cửa

- Tựa khớp cắn (mặt nhai) bắt buộc phải gánh lực trực tiếp theo trục dọc của răng

- Thanh nối chính phải cứng chắc: tấm bản lưỡi hoặc thanh lưỡi kép Tấm bản lưỡi cũng giúp chống xoay và ổn định tốt

Sự nâng đỡ được tăng cường bởi phần mô mềm mang yên hàm giả

- Sự nâng đỡ đạt được tối đa bởi nền hàm bao phủ tam giác hậu hàm và kéo dài đến ngách má Sự mở rộng này được xác định tốt nhất bằng lấy khuôn từng phần

- Hàng loạt nghiên cứu đã chỉ ra rằng lực cắn được phân phối thích hợp hơn cho răng trụ khi việc lấy mẫu của hàm khung là sinh lý, chính xác nhất các hoạt động chức năng: giải phẫu chức năng

- Vệ sinh: hàm khung phải thiết kế đơn giản hóa để bệnh nhân vệ sinh dễ, chú

ý khâu làm bóng hàm giả

- Lưu giữ:

+ Răng cửa: quan trọng nhất là móc chữ I: làm sạch tốt, di chuyển chức năng thụ động khi phục hình kéo dài phía xa, thẩm mỹ tốt, tiếp xúc với răng tối thiểu, đặt chính xác tiếp xúc lưu giữ, ảnh hưởng tối thiểu đến đường vòng

tự nhiên của răng

+ Răng hàm: lưu giữ bằng móc từ mặt nhai xuống với phần lưu giữ nằm dưới đường vòng lớn nhất, giúp hãm và ổn định tốt

- Ưu tiên giữ lại các răng: vừa là tạo hình cung để hàm giả ổn định, vừa tăng cường nâng đỡ và lưu giữ

Việc thiết kế hàm khung cần phải dự đoán trước và điều tiết hướng di chuyển của phục hình trong hoạt động chức năng mà không phải tác dụng lực quá mức lên tổ chức của răng trụ Nếu như việc thiết kế hàm khung không tạo

sự thoải mái lên vùng này thì sẽ có rất nhiều nguy cơ làm cho răng trụ có thể

bị quá tải dẫn đến mất sớm Phục hình có rất nhiều trục xoay, trục xoay rất linh động và tại một vị trí chịu lực sẽ có 1 trục xoay

Nghiên cứu của Neal Garret, Roumanas, Blackwell và cộng sự

Đánh giá chức năng nhai và ngưỡng nuốt của bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới, được phục hồi bằng vạt xương mác tự do và phục hình bằng hàm truyền thống và nâng đỡ trên Implant [29]

36 bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong đó 23 bệnh nhân được làm phục hình truyền thống (7 bệnh nhân mất răng toàn bộ: hàm nhựa Acrylic, 16 mất răng bán phần: hàm khung), 13 bệnh nhân phục hình trên Implant (3 người mất răng toàn bộ, 10 người mất răng bán phần)

Vùng chịu lực cắn Điểm tựa đồng thời

là trục đòn bẩy

Chịu lực 2

Chịu lực 3

Chịu lực 1

Phục hình truyền thống

Đánh giá phục hình trên Implant

Ghép xương

Hàm truyền thống Hàm khung

Bước 1:

Đặt Implant

Bước 2:

Healing

Bước 3:

Phục hình trên Implant

Đánh giá sau 04 tháng

4 – 6 tháng sau ghép xương và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác

6 tháng sau đặt Implant

1 – 3 tháng

4 tháng

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu của Neal Garret [29]

A: Hình ảnh trong miệng

B: Hình ảnh hàm khung

A: Hình ảnh khung trong miệng bệnh nhân B: Hàm khung và thanh tựa trên Implant C: Hình ảnh sau khi lắp hàm

Hình 1.16 Hình ảnh về hàm khung và phục hình trên Implant

theo Neal Garret [29]

Kết quả: về chức năng ăn nhai (có sử dụng test ngưỡng nuốt, test nhai)

và thẩm mỹ thì ở phục hình tựa trên Implant mang lại cho bệnh nhân cảm giác

dễ chịu hơn, chức năng ăn nhai tốt hơn Tuy nhiên trong tổng số 16 hàm truyền thống thì không đạt kết quả tốt chỉ có 1 hàm chiếm 6%, còn phục hình trên Implant có 3 trong tổng số Implant bị thất bại chiếm 5,2% [29]

Ở Việt Nam, Nguyễn Kim Hồng [16] đã tổng kết phục hình hàm khung ngắt lực cho các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn XHD có rối loạn hoạt động của XHD đã được ghép xương hoặc không

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới, đã được ghép xương tự thân hoặc còn bờ nền xương không ghép xương, có chỉ định làm hàm khung

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đã được ghép xương sau ít nhất 6 tháng hoặc còn bờ nền xương hàm dưới thỏa mãn các điều kiện sau:

+ Bệnh nhân còn ít nhất 4 răng trụ bình thường, không tổn thương vùng quanh răng [69]

+ Trên phim X.quang Panorama: xương ghép liền tốt, xương còn lại không có tổn thương

- Bệnh nhân đã được phục hình răng giả nhưng không sử dụng được hoặc gãy, hỏng hàm

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được ghép xương phục hồi toàn bộ xương hàm dưới

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

- Thời gian: từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng, đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước - sau [70], [71]

) 2 / 1 ( − α

Thay số vào công thức ta có: n = 31

Như vậy số bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu là 31 bệnh nhân, thực tế nghiên cứu được tiến hành trên 33 bệnh nhân

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.3.1 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu

* Dụng cụ:

- Ghế máy nha khoa, bộ mũi khoan sửa soạn răng trụ dùng tay khoan nhanh, chậm