Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh siêu âm và hình thái mô bệnh học của polyp túi mật

Luận văn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC

CỦA POLYP TÚI MẬT

Chuyên ngành : Ngoại – Gan Mật

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đình Tuyến

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

1.4 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật và sự hình thành ung thư biểu mô

tuyến từ polyp túi mật

7

1.5.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP) 20

1.7.6 Bệnh cơ tuyến túi mật 25

1.7.9 Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác

1.7.10 Ung thư biểu mô tuyến

27

28

2.4.1 Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.4.2 Xử lý kết quả

41

48

3.1.5 Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm

3.1.6 Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm và

3.3.6 Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến 72 3.3.7 Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến 73 3.3.8 Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến 73 3.3.9 Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.3.10 Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư biểu

mô tuyến

3.3.11 Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.3.12 Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.4 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến

3.5 Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ

4.3 Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học 86

4.5 Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

HÌNH MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Bệnh u sợi thần kinh : Neurofibromatosis

Chụp cộng hưởng từ mật tụy : Magnetic Resonance –

Cholangiopancreatography (MRCP) Chụp mật tụy nội soi ngược dòng : Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP) Cộng hưởng từ : Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Hướng cường độ tối đa 3 chiều : Maximum Intensity Projection 3-

Dimension (MIP 3D) Khoảng tin cậy : Confidence Interval (CI)

Loạn sản/ Nghịch sản : Dysplasia

Nhuyễn tạng rỗng : Malakoplakia Polyp cholesterol : Cholesterol polyp

Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers : Peutz-Jeghers polyp

Polyp tuyến nhánh : Villous adenomatous polyp

Polyp tuyến ống : Tubular adenomatous polyp

Polyp tuyến ống- nhánh : Tubulo- villous adenomatous polyp

Tần số sóng radio : Radio Frequency (RF)

Tần số phản hồi : Frequence Reflected (FR)

Thời gian thư duỗi dọc : Time 1 Weighted (T1W)

Thời gian thư duỗi ngang : Time 2 Weighted (T2W)

U hạt dạng mỡ vàng : Xanthogranulomatous

U tế bào hạt : Granular cell tumor

Xoang trong bệnh cơ tuyến túi mật : Rokitanski –Aschoff sinuses (RA)

Xung đơn phát : Half Fourier Acquisition Single-

Shot Tubor Spin Echo (HASTE)

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.3

2.1

Di căn ung thư theo hạch vùng

Chỉ số BMI dành cho người châu Á

29

42

3.7 Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm 55

3.14 Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm 59

3.18 Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm 61 3.19 Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm

và ≥ 10 mm

62 3.20 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật 63 3.21 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm 64

3.22 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ 64 3.23 Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66 3.24 Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66 3.25

3.26

3.27

3.28

Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ

Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật

67

68

69

69

3.31 Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71 3.32 Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71 3.33 Liên quan giữa đau dưới sườn phải và ung thư biểu mô tuyến 72 3.34 Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu

mô tuyến dạng polyp

72

3.35 Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73 3.36 Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73 3.37 Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74 3.38 Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật 74 3.39 Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

túi mật

75

3.40 Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến 75

3.42 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật 76

4.2 Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học 96

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ

Biểu đồ,

Sơ đồ

Tên biểu đồ, Sơ đồ Trang

3.2

3.3

Thời gian phát hiện bệnh

Đường cong ROC

52

63

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên Hình Trang

1.7 Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật 16 1.8 Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến 18

1.13 Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật 21 1.14 Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22

3.4

3.5

Polyp kết hợp với sỏi túi mật

Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều

61

73

4.1 Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều 88

4.5 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt 109 4.6 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa 110

về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có triệu chứng?

Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được phát hiện qua siêu âm bụng Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về hình thái học của polyp và khi polyp ác tính Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23% Độ nhạy và độ đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính Theo Đào Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3% Như vậy đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học Siêu âm là phương tiện rất phổ biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần

Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và

xử trí thích hợp Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u U lành có nguồn gốc từ biểu

mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc

không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch…) Dạng u gồm u tăng sản dạng tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, và polyp cholesterol…

Các yếu tố nguy cơ ác tính trong polyp túi mật cần được xác định mặc dù khả năng ác tính hoặc hóa ác là không cao 0,2-1% [90] Khi polyp ác tính có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% [82], [106]

Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥

10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao [37], [56], [124]; (2) đối với polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như thế nào? Một số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm nếu có các yếu tố nguy cơ như: kích thước polyp tăng nhanh trong quá trình theo dõi, polyp không cuống, tuổi người bệnh ≥ 50 và polyp kết hợp với sỏi [69], [121]

Cho đến nay chưa có công trình nào trong nước nghiên cứu với qui mô và số

lượng lớn về polyp túi mật Công trình nghiên cứu này dựa trên các đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh siêu âm và mô bệnh học nhằm đưa ra các khuyến cáo về chỉ định

điều trị bệnh polyp túi mật với các mục tiêu sau:

1- Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật

2- Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu với bệnh phẩm

và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm

3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu

âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cuống polyp: là phần nối liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp túi mật có thể di động qua lại tại chỗ dễ dàng khi có lực tác động và có thể rơi ra khỏi

vị trí bám của nó

Chân polyp: là phần dính liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp cố định

Đơn polyp: một polyp gọi là polyp đơn độc hay đơn polyp

Đa polyp: có từ hai polyp trở lên gọi là đa polyp

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÚI MẬT

Túi mật hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan phải trong một hố gọi là giường túi mật, dài khoảng 7,6 - 10,2 cm, bề ngang khoảng 2,5 – 3,5 cm Nhìn bên ngoài có màu xanh lục do có mật bên trong

• Phía trong tiếp xúc với D2 tá tràng

• Phía trên tiếp xúc với gan

• Phía sau dưới tiếp xúc với đại tràng góc gan

Túi mật gồm có 4 phần: đáy, thân, phễu (túi Hartmann) và cổ túi mật

(1) Đáy túi mật: là phần xa và to nhất của túi mật, lồi hẳn ra phía trước của

bờ gan được phúc mạc che phủ toàn bộ

(2) Thân túi mật: là đoạn dài nhất của túi mật nằm giữa đáy và cổ túi mật, đường kính trung bình 3 cm, chiều dài là 2,5 cm [13], [81]

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật

Ống túi mật có 2 phần: phần trơn và phần xoắn, phần trơn nằm về phía ống gan chung, phần xoắn nằm về phía cổ túi mật Trong đoạn đầu của ống túi mật có một số nếp niêm mạc được đặt tên là van Heister Chính vì có các van này mà lòng đoạn đầu của ống túi mật có hình xoắn trên hình ảnh học [93]

Vi thể túi mật: Túi mật cấu tạo có 4 lớp từ trong ra ngoài gồm: (1) lớp niêm

mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; (2) lớp dưới niêm mạc mỏng; (3) lớp cơ trơn- sợi co bóp túi mật; (4) lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc

Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp, biểu mô túi mật là một lớp tế bào trụ cao, nhân nằm sát đáy, bào tương nhạt màu, có nhiều vi nhung mao, không bào nhỏ nằm

ở đỉnh Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi nhuộm gọi là tế bào dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vào màng đáy Ở cổ túi mật

có các tuyến chế tiết chất nhầy Chất nhầy được tạo ra từ tế bào biểu mô lót và tế bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễn dịch Tế bào biểu mô

có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy Các tế bào thần kinh nội tiết cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy

Lớp dưới niêm: mỏng là mô liên kết thưa, chứa các mạch máu, thần kinh và các tương bào chứa IgA

Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thường xếp theo chiều dọc hay vòng chéo

và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người Giữa các bó cơ có các mô sợi nên còn gọi là lớp sợi- cơ

Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp bao cơ có tế bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh Các tế bào hạch thần kinh

nhỏ nằm ở vùng dưới thanh mạc có thể thấy trong vách túi mật [81]

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể túi mật bình thường

Nguồn Levy 2002 [66]

1.3 SINH LÝ TÚI MẬT

Tế bào gan tiết ra khoảng 1000 - 1500 ml dịch mật mỗi ngày Dịch mật được

đổ vào ống gan xuống tá tràng Túi mật có chức năng dự trữ mật, bình thường có thể chứa khoảng 50 ml (40 - 70 ml) dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300 ml Khả năng chứa của túi mật có được là do khả năng hấp thu của túi mật Túi mật hấp

thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi đáng kể thành phần của dịch mật

Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các tuyến ở vùng phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein Glucoprotein có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vận chuyển dễ dàng qua ống túi mật Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác là chất sinh nhân của quá trình tạo tinh thể cholesterol Sự vận chuyển của ion H+ làm acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống 7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn chặn được khả năng kết tủa của muối calci Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động của cơ chế thần kinh là dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Khi bị kích thích

do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất chứa của nó trong 30 - 40 phút và được làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó Thành phần chính của dịch mật bao gồm: muối mật, cholesterol và các thể phân tử (lecithin và phospholipids) Siêu âm túi mật thường các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nhịn đói ít nhất là 4-6 giờ

để túi mật căng to thì chẩn đoán các bệnh ở túi mật sẽ rõ và chính xác hơn

Dịch mật có tác dụng tiêu hóa mỡ, nếu không có dịch mật thì mỡ không được hấp thu và bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy Khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân vẫn có thể sống bình thường và sự hấp thu, tiêu hóa mỡ có thể không bị ảnh hưởng Nhiều tác giả nhận thấy hơn 100 năm qua, túi mật được cắt bỏ mà chưa thấy tác dụng ngoại ý nào Dịch mật vẫn thường xuyên đổ xuống tá tràng qua ống mật chủ đều đặn Ở điều kiện đặc biệt nào đó, nếu chúng ta ăn thức ăn nhiều chất béo thì chúng ta cũng

có thể bị tiêu chảy [2], [9]

Bài tiết cholesterol

Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol cũng được chế tiết vào mật mỗi ngày Cholesterol không tan trong nước nhưng khi kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước Trong một số trường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diện trong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật

Sỏi sắc tố mật là muối calci của billirubin tự do thường hình bầu dục hay hình cầu kích thước 5 - 6 cm [9]

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ TÚI MẬT, VÀ SỰ HÌNH THÀNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỪ POLYP TÚI MẬT

Các yếu tố nguy cơ

Kích thước polyp ≥ 10 mm: Theo Behrms [25], qua nghiên cứu phẫu tích bệnh phẩm polyp túi mật thì thấy polyp kích thước lớn hơn 10 mm khả năng ác tính cao, trong khi đó những polyp < 5 mm ít khi gặp ác tính; những polyp > 15 mm khả năng ác tính chiếm 70%, và trong các trường hợp polyp từ 5-15 mm nguy cơ ác tính lên đến 22% Tác giả Bartlett [23] cho rằng polyp túi mật lành tính chủ yếu phát hiện qua siêu âm tầm soát và nguy cơ ác tính phụ thuộc vào kích thước Kích thước trên 10 mm khả năng ác tính cao và khi polyp kích thước lớn hơn 18 mm thì nên chỉ định mổ mở để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào khoang phúc mạc và di căn lỗ troca Một số tác giả khác, Choi [36], Shinchi [109], Terzi [124] cũng đồng quan điểm khi polyp có kích thước trên 10 mm thì nên có chỉ định phẫu thuật

Liên quan đến các hình thái tổn thương polyp khi kích thước ≥ 10 mm thì u tuyến có nguy cơ ác tính 1,7- 4% [90], và polyp cholesterol không có khả năng ác tính [99] Tuy nhiên, không phải tất cả các polyp trên 10 mm là ác tính Theo Saleh

và cộng sự [101] mô tả một trường hợp kích thước polyp 15x15 mm, hình ảnh siêu

âm nghi ngờ ác tính, nhưng sau mổ kết quả mô bệnh học là u tuyến ống Numata [86] nghiên cứu 35 bệnh nhân polyp có kích thước từ 10-30 mm thì polyp cholesterol chiếm 22,8% (8/35), u tuyến 5,7% (2/35), chỉ gặp 34,2% (12/35) là ung thư biểu mô tuyến

Polyp tăng kích thước: theo Sugiyama [121], Csender [40], và Kimura [55]

polyp tăng kích thước khi lớn hơn 3 mm so với kích thước lúc đầu dựa trên hình ảnh siêu âm Koh [57] nhận thấy polyp có kích thước tăng nhanh trong một năm không loại trừ khả năng ác tính nhưng không cho biết rõ là tăng kích thước lên bao nhiêu, chỉ khuyến cáo tăng đến khi nào trên 10 mm thì nên phẫu thuật Tác giả mô

tả một trường hợp tăng kích thước là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, kích

thước đo được sau mổ 15 mm Nghiên cứu của Moriguchi [78] theo dõi bằng siêu

âm ở 130 bệnh nhân trong giai đoạn 5 năm không gặp trường hợp nào polyp tăng kích thước là polyp ác tính

Polyp kết hợp với sỏi túi mật: sự kết hợp giữa sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi [63] Sỏi túi mật là nguyên nhân gây ung thư túi mật nhiều hơn ung thư ống mật ngoài gan Nguy cơ ung thư túi mật kết hợp với sỏi từ 40 - 100% [46] Nghiên cứu của Yalcin [131], 90% ung thư túi mật kết hợp với sỏi và ung thư có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi 2-2,9 cm và tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3 cm Theo Roobolamini [98], 60% ung thư biểu

mô tuyến có sỏi kèm Shiwani [112], chẩn đoán được trước mổ ung thư túi mật kết hợp với sỏi khoảng 4%

Túi mật sứ: khoảng 20% sỏi calci thành túi mật hoặc túi mật sứ có nguy cơ gây ung thư túi mật [116] và theo Berk [26] chỉ định tuyệt đối cắt bỏ túi mật cho những trường hợp này

Tuổi ≥ 50: rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư túi mật gặp ở bệnh nhân lớn tuổi nhiều hơn tuổi trẻ đặc biệt độ tuổi trên 50 [23], [69], [121] Terzi [124], ung thư túi mật gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60 Theo Roa [97], tuổi của ung thư túi mật giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn xa 63,1

Đau bụng dưới sườn phải: nghiên cứu của Lou [70], trên 32 bệnh nhân polyp

túi mật, trong đó 8 trường hợp đau bụng mơ hồ dưới sườn phải, 4 đau quặn mật chiếm 12,5%, 20 không có triệu chứng Trong ung thư biểu mô tuyến túi mật, bệnh nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, đau bụng vùng thượng vị hoặc vừa thượng

vị và dưới sườn phải gặp tỷ lệ khá cao [78], [108], [110]

Polyp không cuống: Theo Kubota [61] trong tổn thương polyp ác tính thì polyp không cuống chiếm 56% Theo Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ của polyp ác tính: tuổi trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống

Đơn polyp: tỷ lệ đơn polyp ác tính cao hơn đa polyp.Theo Sun [122] mô tả trong

nghiên cứu 194 bệnh nhân cắt túi mật do polyp thì các trường hợp đơn polyp có chân rộng, dạng sùi nguy cơ tiềm ẩn ác tính nhiều hơn đa polyp Bên cạnh đó

Shinkai và cộng sự [111], khuyến cáo nên cắt túi mật cho những bệnh nhân có một polyp hoặc những trường hợp nào có ít hơn 3 polyp vì tác giả cho rằng đơn polyp

có nguy cơ ác tính cao hơn đa polyp

Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như nhóm máu, chỉ số BMI… cũng được đề cập trong y văn [115], [127], [128]

Vai trò của viêm nhiễm và đột biến gen: ung thư túi mật được mô tả đầu tiên vào năm 1777 [95] Theo Meriggi [75], ung thư túi mật là do đột biến gen sinh ung P53

ở vị trí đoạn ngắn của nhiễm sắc thể 17

Theo Singh [115], nghiên cứu vai trò về gen trong bệnh lý ung thư túi mật, tác giả nhận thấy các đột biến gen được tích lũy liên tục trong quá trình phát triển khối

u Sự mất đoạn không ngẫu nhiên ở các nhiễm sắc thể 3p, 4q, 5q, 9b, 10p, 10q, 11p, 14p, 15p, 17p Các dấu ấn đa hình và hiện tượng mất dị hợp tử đã tìm thấy trong các nhánh của nhiễm sắc thể 1p, 3p, 5p, 5q, 6q, 8p, 9p, 9q,13q, 16q, 17p trong ung thư túi mật Mất dị hợp tử cánh tay ngắn nhiễm sắc thể 13q và 18q khi ung thư túi mật ở giai đoạn III và IV Mất dị hợp tử khi biểu mô loạn sản ở các nhánh trong nhiễm sắc thể 3p, 5p, 9q, 13q, 16q, 17p gợi ý rằng những thay đổi này xảy ra ở giai đoạn sớm trong quá trình phát sinh bệnh ung thư túi mật Cũng trong nghiên cứu của Singh [115], Wistuba và cộng sự nghiên cứu trên 169 dấu ấn vi vệ tinh ở tất cả nhiễm sắc thể cho rằng sự mất đoạn dị hợp tử ở 21 cánh tay gồm những nhiễm sắc thể 7q, 11q, 12q, 18q, 19p, 22q Các nghiên cứu gần đây của Caca, Tadokora [115], cho thấy sự mất đoạn đồng hợp tử exon 2 của gen p16

Yoshida [115], cho rằng sự mất đi tính dị hợp tử của gen đè nén khối u p53, DCC, APC, RB và NM23-H1; mất dị hợp tử ở cánh tay dài nhiễm sắc thể 17p tăng theo sự tiến triển của khối u và liên quan đến sự di căn, phổ biến ở ung thư biểu mô tuyến túi mật di căn hơn là so với chưa di căn Theo Yalcin [131], đột biến RAS đặc biệt K-ras trong ung thư túi mật khi lớp biểu mô tăng sản quá mức làm cho những gen bình thường có thể bị biến đổi gây ra bệnh ung thư và trở thành gen gây bệnh ung thư túi mật Ung thư túi mật giai đoạn muộn, protein p53 và gen mã hóa gây chết tế bào cyclin D1 và cyclin E, gen BCL2 bị đột biến Đột biến K-ras chiếm 39 -

59% trong ung thư túi mật [125]

Viêm mạn tính niêm mạc túi mật được cho là yếu tố có thể gây ung thư túi mật Theo Yalcin [131], hiện tượng niêm mạc túi mật viêm mạn tính gây chuyển sản hoặc nghịch sản tế bào hình thành ung thư tại chỗ, phát triển thành giai đoạn xâm lấn và di căn xa

Viêm ruột, nhiễm hóa chất: Methylcholanthrene có thể do được tổng hợp từ aciddeoxycholic Acid mật có thể là nguyên nhân gây nghịch sản ở niêm mạc dạ dày, ruột và túi mật Các hóa chất khác như: O-aminoazotoluene, Aflatoxin B và các Nitrosamines [46]

Yếu tố vi trùng và mật: người ta tìm thấy sự có mặt của vi trùng thương hàn, sự

có mặt vi trùng Helicobacter pylori, các chủng Helicobacter Bilis, Helicobacter Hepaticus, và Escherichia coli trong dịch mật là tác nhân bệnh sinh và làm tăng

nguy cơ ung thư túi mật [115]

Nhiễm kim loại nặng: ở môi trường ô nhiễm gây tăng nồng độ Cadmium, Chromium trong dịch mật được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư túi mật Metallothionein là chất có trọng lượng phân tử thấp, là một protein gắn với kim loại

có vai trò như là một gốc tự do bảo vệ chống lại sự nhiễm độc kim loại nặng Metallothionein tăng cao trong ung thư túi mật (70,3%) [115], [131]

Sự hình thành ung thư biểu mô tuyến từ polyp túi mật

Khái niệm về cách gọi polyp trên siêu âm khác với polyp trên mô bệnh học Trên siêu âm polyp bao gồm toàn bộ khối u nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật còn trên mô bệnh học polyp là tổn thương gồm polyp u (u tuyến ống, u tuyến nhánh, u tuyến ống nhánh, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp); và polyp không u (polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tăng sản…) [42]

Polyp tuyến (trên siêu âm) hay u tuyến (trên mô bệnh học) khi có biểu hiện nghịch sản (tổn thương tiền ung thư) có thể thoái hóa ác tính gọi là ung thư biểu mô,

và có nhiều dạng:

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nhú nhô vào lòng túi mật giống như polyp và loại này có tiên lượng rất tốt, ít xâm lấn thành, chỉ phát triển vào trong và lấp đầy

lòng túi mật [23]

- Ung thư biểu mô tuyến hình thành từ polyp: những polyp lành thoái hóa ác

và hình thành ung thư biểu mô tuyến Theo Farinon [43], nghiên cứu của Saavedra và cộng sự ước tính thời gian từ khi polyp nghịch sản có khả năng ác tính thành ung thư tại chỗ mất khoảng 5 năm và ung thư tại chỗ đến giai đoạn xâm lấn mất khoảng 10 năm [43]

Albores-Ung thư biểu mô tuyến dạng loét và hoặc thâm nhiễm: loại này không phải

do polyp thoái hóa ác tính mà có thể ung thư ngay từ lúc đầu, xâm nhập nhanh vào lớp cơ túi mật và xâm lấn mô lân cận [23]

Theo Roa [97], sự hình thành ung thư biểu mô tuyến túi mật do hai nguyên nhân: (1) sự phát triển không bình thường của lớp biểu mô gọi là tổn thương tiền u hay nghịch sản, loại tổn thương nghịch sản chiếm 50% trong viêm túi mật mạn tính; (2) một tỷ lệ nhỏ u tuyến túi mật có khả năng thoái triển thành ung thư biểu mô tuyến, thời gian u từ nghịch sản đến ung thư giai đoạn tiến triển mất 10 năm

Một nghiên cứu khác của Saleh [101], có hơn 30% ung thư biểu mô tuyến túi mật phát triển từ mô tuyến chuyển sản, một số ít từ sự tồn tại có trước của u tuyến Theo Kijima, ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm xuất phát từ u tuyến ống là 13,7% (7/51) [101] Các nghiên cứu cùng thời với tác giả chứng minh bằng phương pháp hóa mô miễn dịch, phát hiện các dấu ấn ung thư - chất chỉ điểm và bất thường

về p16, p53, p21 cho thấy có liên quan đến tiến trình của polyp phát triển thành ung thư biểu mô tuyến [101] Cũng theo tác giả, trên 59 bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến túi mật phân tích bằng phương pháp PCR cho thấy các tổn thương tiền ung thư dẫn đến ung thư từ mô tuyến chuyển sản là 83% và nghịch sản là 33% Những bất thường này nằm trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa gen sinh ung trong túi mật Park [90], cho rằng thời gian polyp từ giai đoạn nghịch sản chuyển sang ung thư kéo dài hơn 10 năm

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

1.5.1 Siêu âm

Đầu dò: thường dùng đầu dò cong 3,5-5 MHz hoặc có thể dùng đầu dò phẳng

5-10 MHz để khảo sát thêm những tổn thương vùng thân và đáy túi mật vì cho độ phân giải cao hơn Tần số càng cao sẽ cho độ phân giải càng rõ, bóng lưng của sỏi

rõ và sắc nét hơn Trong trường hợp đầu dò phẳng tần số cao: khảo sát rõ tính liên tục của thành túi mật tuy nhiên độ sâu khảo sát tốt thường dưới 5 cm [6]

Kỹ thuật khảo sát: thường cho bệnh nhân hít sâu và nín thở khi khảo sát túi mật, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật ra khỏi dưới sườn phải, hơn nữa khi hít sâu khoảng gian sườn dãn rộng sẽ tạo cửa sổ tốt để khảo sát nếu dùng cửa sổ liên sườn Dùng kỹ thuật rung vùng dưới sườn phải để đánh giá mức độ di động của tổn thương nằm trong lòng túi mật Khi khảo sát cần phải để chức năng vùng tiêu điểm nằm ngay vị trí túi mật để có độ phân giải tốt nhất Siêu âm túi mật nên thực hiện tại nhiều cửa sổ khác nhau và nhiều tư thế khác nhau Khi nghi ngờ có tổn thương, phải chứng minh hình ảnh tồn tại trên các mặt cắt khác nhau Nên điều chỉnh độ khuếch đại tín hiệu phản âm toàn phần và từng phần để có mức độ phản âm trung thực của tổn thương Có thể sử dụng một số tính năng như hòa âm mô và doppler để thu thập thêm nhiều dấu hiệu siêu âm để chẩn đoán Hòa âm mô cho hình ảnh bóng lưng rõ hơn, sử dụng doppler để đánh giá về tuần hoàn của tổn thương [6]

Các mặt cắt

Mặt cắt dọc dưới sườn: thường để đầu dò tại vùng thượng vị (12 giờ) xoay ngược chiều kim đồng hồ tới vị trí 11 giờ và dịch chuyển đầu dò qua phải dọc sát theo dưới bờ sườn phải đến khi thấy túi mật hiện ra với hình ảnh túi bầu dục có phản âm trống Khi bắt đầu thấy túi mật xuất hiện trên màn hình siêu âm, đầu dò ngừng tại vị trí đó, bắt đầu quét và xoay nhẹ để khảo sát toàn bộ túi mật từ thành này qua tới thành còn lại Hướng xoay đầu dò có thể cùng hay ngược chiều kim đồng hồ để cho thấy được túi mật với kích thước lớn nhất Để khảo sát mặt cắt ngang của túi mật, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ tại vị trí đang khảo sát túi mật ở mặt cắt dọc, sau đó quét đầu dò từ vùng cổ tới đáy túi mật Hình ảnh cắt ngang của túi mật thường có hình tròn hoặc hơi bầu dục

Mặt cắt dọc liên sườn: để đầu dò nằm trong khoảng gian sườn VI-VII-VIII

và hướng về rốn Khi thấy rõ túi mật trên mặt cắt dọc, xoay đầu dò 90 độ để khảo

sát mặt cắt ngang Lưu ý, do độ rộng của khoảng gian sườn có giới hạn nên khảo sát túi mật trên mặt cắt ngang đôi khi bị giới hạn do bóng lưng của các xương sườn tạo nên Để khắc phục tình trạng trên, khảo sát túi mật trên nhiều khoảng liên sườn để đảm bảo thấy rõ được toàn bộ túi mật Khảo sát túi mật phải đảm bảo thấy rõ toàn

bộ túi mật trên hai mặt cắt và nên khảo sát ít nhất hai tư thế khác nhau, thông thường là nằm ngửa và nằm nghiêng trái Tuy nhiên đôi khi cần khảo sát ở tư thế ngồi thẳng để chứng tỏ một cách thuyết phục tính không di động của polyp phân biệt với sỏi (di động) Siêu âm túi mật cần được khảo sát tỉ mỉ để tránh bỏ sót những polyp nhỏ Đặc biệt lưu ý trực tiếp vùng thấp theo tư thế của túi mật để rà tìm vùng

cổ và ống túi mật Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc polyp là một khối u dạng đặc nhô

ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế [4], [6] Dương giả: hình ảnh tổn thương dạng u giống polyp, sỏi mềm, những khối u nhỏ nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao theo mặt cắt thẳng góc với nếp niêm mạc mà người đọc siêu âm nhầm lẫn [4]

Âm giả: những polyp nằm cạnh sỏi, người đọc siêu âm thấy bóng lưng của sỏi

mà không đọc được polyp Bùn túi mật nhiều cũng dễ bỏ sót tổn thương polyp [4]

Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng tròn hoặc bầu dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi mật Mức độ phản âm có thể cao hơn và thường gặp khi polyp nằm ở thành sau túi mật (do hình ảnh giả tăng âm xảy ra sau khi sóng âm đi qua lớp dịch mật nằm trước polyp) Khảo sát trong thời gian thực sẽ không thấy dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân Số lượng polyp

có thể một hoặc nhiều, đôi khi có thể thấy được đường phản âm dầy của cuống polyp Kích thước polyp thường nhỏ hơn 10 mm và vị trí thường thấy nhất ở 1/3 giữa của túi mật Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ cho hình ảnh “trái dâu tây” Bề mặt của các polyp thường trơn láng và giới hạn rõ Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có chân rộng và bề mặt không trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư túi mật Ví trí tiếp xúc của polyp với thành túi mật nhỏ và thường tạo góc nhọn với thành túi mật Góc này tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với túi mật tại vị trí tiếp xúc và thành túi mật [6]

Theo Sugiyama [118], có 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm: Polyp

cholesterol kích thước < 10 mm, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều; kích thước > 10 mm, bề

mặt dạng hạt (1-3 mm) Polyp tuyến thường bề mặt nhẵn Các polyp khác rất khó

xác định mức độ phản âm trên bề mặt polyp Ung thư biểu mô tuyến tùy giai đoạn,

tác giả báo cáo 10 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật được khảo sát qua siêu

âm, trong số này polyp bề mặt dạng hạt gặp 20% (2/10), bề mặt dạng nốt 40%

(4/10), và bề mặt nhẵn 40% (4/10) trường hợp

A- Bề mặt nhẵn B- Bề mặt dạng nốt (1-3 mm) C- Bề mặt dạng hạt D- Các đốm phản âm kết tập hoàn

toàn E- Các đốm phản âm kết tập từng

phần F- Phản âm đồng nhất

Hinh1.3 Hình ảnh polyp trên siêu âm

Nguồn: Sugiyama 1995 [120]

Polyp cholesterol: trên siêu âm là hình ảnh các đốm phản âm kết tập không

hoàn toàn, hoặc dạng nốt

Polyp tăng sản: là hiện tượng phát triển quá mức của lớp niêm mạc túi mật

với sự phát triển của tế bào đài và sự thay đổi viêm trong mô Trên siêu âm, polyp

tăng sản có hình ảnh phản âm đồng nhất với nhu mô gan [61]

a Polyp cholesterol

Nguồn: Ito 2009 [52]

b Polyp tăng sản Nguồn:Kubota 2003 [61]

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản

Polyp viêm: hình ảnh viêm mạn tính nhô vào lòng túi mật có cuống mạch

Trên siêu âm, polyp viêm thấy dạng phản âm đồng âm, bề mặt phản âm dạng nốt nhỏ, bờ đều hay không đều [71]

Polyp sợi: Polyp sợi rất hiếm gặp chiếm khoảng 2,3% của tất cả các tổn thương dạng polyp Hình ảnh học của polyp sợi có phản âm dạng nốt [54], [64]

U tuyến: có hình ảnh phản âm đồng nhất, bề mặt mịn, nhẵn hoặc dạng nốt,

có cuống hoặc không có cuống Hình ảnh nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng, giống hình ảnh của niêm mạc túi mật [120]

Bệnh cơ tuyến túi mật: hình ảnh siêu âm là thành túi mật dày khu trú hay phân đoạn hay lan tỏa có các nang nhỏ trong thành và các hốc xoang (Rokitansky –Aschoff ), phản âm đồng nhất không có bóng lưng, có hiệu ứng đuôi sao chổi Bệnh

cơ tuyến có 3 dạng là: dạng khu trú, dạng phân đoạn và dạng lan tỏa Theo Stoke [118] siêu âm chẩn đoán bệnh cơ tuyến có độ nhạy 100%, độ chuyên 99%, giá trị tiên đoán âm 91%

Polyp ác tính (Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp)

Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến là hình ảnh phản âm dày hoặc kém – tăng hoặc giảm âm dạng u không đồng nhất hay khối u làm cho thành túi mật dày, bờ nham nhở, có thể có hình ảnh u xâm lấn vào nhu mô lân cận Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Diehl [41], Mehrotra [74], ung thư biểu mô tuyến túi mật trên siêu âm có những dấu hiệu gợi ý sau đây:

- Thành túi mật dày không đều

- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm

- Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật

- Túi mật sứ (12 - 61%)

- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế

- Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật

- Siêu âm doppler thấy có tăng sinh, tân sinh mạch và có dấu hiệu

thông động tĩnh mạch

Melanôm túi mật: di căn vào túi mật là tổn thương dạng u trên siêu âm thường thấy hình ảnh phản âm kém, hoại tử trung tâm, đơn hay đa polyp dính vào thành túi mật [49]

a) U xâm lấn vào nhu mô gan b) U phản âm kém không đồng nhất

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật

Nguồn: Pandey [89]

Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật: hình ảnh siêu âm là hình ảnh đồng âm với mô gan, lấp đầy túi mật, không có bóng lưng [74]

1.5.2 Siêu âm qua nội soi

Siêu âm qua nội soi được áp dụng rộng rãi ở Nhật vào năm 1987, người ta sử dụng đầu dò 7,5 MHz có đầu xoay Sau khi nội soi đến D2 tá tràng rút nhẹ ống soi

và bắt đầu khảo sát túi mật Túi mật được nhìn thấy qua vách tá tràng hay hang vị Giữa vách tá tràng và đầu dò siêu âm được bơm balloon nước khoảng 5 - 15 ml Trước khi nội soi thường tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg diazepam Siêu âm qua nội soi mới được áp dụng ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ở thành phố Hồ Chí Minh cho đến nay vẫn chưa áp dụng siêu âm qua nội soi chẩn đoán polyp túi mật Siêu âm qua nội soi có độ phân giải cao không những chẩn đoán được vị trí, kích thước polyp mà còn chẩn đoán được các polyp nghi ngờ ác tính [121]

Polyp cholesterol

Hình ảnh siêu âm qua nội soi là hình tăng âm đồng nhất kết tụ âm trên bề

mặt túi mật có các dạng: nhẵn, nốt và dạng hạt, cho hình ảnh rõ nét hơn nhiều so với siêu âm thông thường [121]

Polyp tuyến

Siêu âm qua nội soi cho thấy hình ảnh tăng âm đồng nhất, bề mặt dạng nốt hoặc nhẵn, có độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 97% và 97% so với 71% và 76% siêu âm thông thường Hình ảnh rất rõ nét và xác định được độ phản âm trên bề mặt

polyp [48]

1.5.3. a) Polyp đường kính 2 cm, dính vào thành túi mật, không có bóng lưng Siêu âm doppler b) Hình ảnh u tuyến tăng âm đồng nhất, có cuống (mũi tên)

Trong polyp có tân sinh mạch, siêu âm doppler cho thấy dòng chảy của mạch máu, phát hiện được dấu hiệu tân sinh mạch và có hiện tượng thông động tĩnh mạch Siêu âm doppler rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành và u ác [48] Theo tác giả Hirooka [48], trên 75 trường hợp polyp túi mật, trong số này có

18 polyp lành, 26 polyp ác tính, 10 bệnh cơ tuyến và 21 bệnh nhân còn lại là dạng u

Hình1.9 Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật

Nguồn. Hirooka [48]

Tín hiệu trên siêu âm doppler màu có tính chất lan tỏa phát hiện được 80,8% (21/26) trong ung thư biểu mô tuyến Trong polyp lành tính thì tín hiệu màu thấp (62,5%) và không lan tỏa; bệnh cơ tuyến và dạng u không có tín hiệu màu Độ nhạy

và độ chuyên trong nghiên cứu của tác giả trên siêu âm doppler màu lần lượt là 95,2% và 87,5% Sự thay đổi dòng chảy trong u và bất thường mạch máu qua siêu

âm doppler màu là dấu hiệu quan trọng của u ác tính túi mật Sự khác nhau về tín hiệu dòng chảy giữa vận tốc và chỉ số trở kháng (RI: resistive index) đo được trên siêu âm là điểm quan trọng để phân biệt giữa polyp lành và polyp ác tính Trong ung thư biểu mô tuyến, vận tốc dòng chảy cao > 20 cm/s (39± 12,4 cm) và chỉ số trở kháng < 0,65 (0,62 ± 0,12) Ngược lại trong polyp lành tính thường chỉ số trở kháng cao (0,75 ± 0,03) và vận tốc dòng chảy thấp (11,4± 2,5)

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính

CLVT có từ những năm 1970 và là phương tiện chẩn đoán u, sỏi túi mật và đường mật [18], [21] CLVT xoắn ốc ra đời từ 1990-1992 với khả năng cắt lớp mỏng tăng nên tăng độ nhạy trong phát hiện u trong túi mật, u gan, u đường mật, u bóng Vater và u đầu tụy CLVT được chỉ định trong các trường hợp polyp có kích

thước lớn hoặc các trường hợp nghi ngờ u ác tính CLVT đánh giá mức độ xâm lấn của mô u vào thành túi mật, vào các tạng lân cận

Ung thư biểu mô tuyến túi mật

Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Ching [35], Lazcano [63], Zissin

[135] hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến

túi mật có các dấu hiệu gợi ý sau đây:

Hình 1.10 Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến

Nguồn:Zissin [135]

- Dày khu trú hoặc lan tỏa của thành túi mật

- Khối sùi của thành túi mật lồi vào lòng túi mật

- Khối u ngấm chất cản quang không đều

- Vùng hoại tử trong khối u

- Hình ảnh sỏi túi mật, túi mật sứ, calci hóa thành túi mật (12 - 21%)

- Hình ảnh xâm lấn gan, đường mật và các tạng lận cận

- CLVT đánh giá được giai đoạn của ung thư túi mật

Polyp viêm: hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang [71]

a) Polyp viêm Nguồn:Maeyama 1998 [71]

b) Polyp sợi Nguồn: Kim 2003 [54]

Hình 1.11 Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi

Polyp sợi: hình ảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang [54]

Polyp cholesterol: hình ảnh polyp cholesterol trên chụp CLVT là hình giảm đậm độ, không đồng nhất

Hình 1.12 Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol

Polyp ở đáy túi mật ở bệnh nhân 35 tuổi, hình ảnh giảm đậm độ không đồng nhất

Nguồn: Hashimoto, 2008 [47]

1.5.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP)

Năm 1977, máy cộng hưởng từ ra đời Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh dùng khảo sát hoạt động tim Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác dụng của từ trường và sóng radio hấp thu và phóng thích sóng năng lượng RF Các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp thu và phóng thích năng lượng khác nhau Quá trình phóng thích năng lượng được máy tính thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ đường mật là hình ảnh chọn lọc của cây đường mật, dựa trên kỹ thuật dùng chuỗi xung HASTE, T2W, T1W và MIP 3D cho độ tương phản tối ưu với cây đường mật Để khảo sát và làm hiện hình dịch mật, với đặc tính có thời gian T2 dài, biểu hiện trên phim là những cấu trúc tăng tín hiệu Chụp cộng hưởng từ đường mật không những giới hạn về mặt cấu trúc giải phẫu mà còn cung cấp các thông tin về sinh lý và chức năng, chụp cộng hưởng từ thay thế các phương pháp chẩn đoán trực tiếp có xâm hại khác [134] Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy 93%, độ chính xác 95% và cho quyết định mổ chính xác là 89% [50] Độ nhạy và

độ chuyên cho dãn đường mật lần lượt là 69% và 100% [34] Chụp cộng hưởng từ hoàn toàn không xâm hại và cho hình ảnh cây đường mật có chất lượng cao

Polyp túi mật: trên cộng hưởng từ, các polyp túi mật có dạng tổn thương

khu trú ở thành túi mật tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao trên các xung T2W Polyp túi mật bắt thuốc tương phản sau tiêm do có phân bố mạch máu nuôi, quan sát tốt nhất trên xung T1W xóa mỡ Phân biệt giữa polyp và sỏi có thể dựa vào tính chất cố định vào thành, vị trí và tính chất bắt thuốc tương phản Polyp cholesterol có thể chẩn đoán được trên các hình T1W: có tín hiệu trung bình trên T1W đồng pha và mất tín hiệu trên T1W đối pha phản ảnh sự hiện diện của các đại

thực bào chứa đầy lipid ở bên trong polyp [6]

Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp: trên cộng hưởng từ, ung thư biểu mô

tuyến túi mật thấy thành túi mật dày không đều, hay dạng polyp nhô vào lòng túi

mật, khối u túi mật nguyên phát đều có tín hiệu thấp trên T1W và tăng tín hiệu nhẹ trên T2W so với gan Xâm lấn gan trực tiếp hay di căn gan đều có cùng tín hiệu với khối u nguyên phát và được phát hiện tốt nhất trên xung T2W và xung T1W sau tiêm tương phản Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bắt thuốc tương phản sớm và kéo dài, trong khi những thương tổn lành tính bắt thuốc sớm nhưng thải thuốc ngay Trong trường hợp dày thành lan tỏa, tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, kéo dài trong khi tổn thương lành tính bắt thuốc muộn và kéo dài trên các thì sau đó [6]

Hình 1.13 Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật

a) U tăng tín hiệu ở T2W

Nguồn: Maeyama 1998 [71]

b) U tăng tín hiệu nhẹ ở T2W Nguồn: Catalano 2008, [31]

1.5.6 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)

Trên thế giới từ năm 1968, người ta đã tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng

để chẩn đoán các trường hợp tắc nghẽn đường mật McCune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật) đã đặt nền móng cho nội soi mật tụy ngược dòng để chẩn đoán các bệnh tắc nghẽn đường mật [6] Năm 1973, Kawai (Nhật), năm 1974 Classen và Demling (Đức) cắt cơ vòng oddi qua nội soi dạ dày tá tràng Ở Việt Nam, các tác giả Lê Quang Quốc Ánh (1993-1997), Mai thị Hội (1996-1997), Nguyễn Kim Tuệ (1998- 1999), Võ Xuân Quang (2002) cũng đã áp dụng kỹ thuật này trên phim chụp mật tụy ngược dòng cho thấy rõ cây đường mật và túi mật, ứng dụng cho chẩn đoán sỏi,

u đường mật, túi mật

ERCP phát hiện được polyp cholesterol, polyp viêm, polyp sợi, polyp tuyến…là tổn thương dạng u bắt thuốc chậm sau bơm thuốc cản quang Ngoài việc giúp chẩn đoán polyp túi mật, ERCP còn giúp phát hiện sỏi túi mật, sỏi trong gan, u bóng Vater, và hẹp đường mật…

Hình 1.14 Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

a) Polyp viêm b).Polyp tăng sản Nguồn:Maeyamal 1980 [71] Nguồn:Kubota 1996 [61]

1.6 PHÂN LOẠI POLYP

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [100], dựa vào hóa mô miễn dịch và sử dụng kính hiển vi điện tử, u túi mật được chia thành các loại sau

U có nguồn gốc từ biểu mô

U lành tính có các loại: dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); dạng nang tuyến

U ác gồm: ung thư biểu mô tuyến (ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu

mô tuyến dạng ruột, ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy, ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng, ung thư tế bào nhẫn, ung thư tế bào tuyến gai); ung thư tế bào gai; ung thư tế bào nhỏ; ung thư không biệt hóa

U nội tiết gồm: u carcinoid, u hỗn hợp giữa ung thư biểu mô tuyến và carcinoid, u cận hạch

U có nguồn gốc không phải biểu mô

U lành tính: u tế bào hạt, u cơ sợi hạch thần kinh, u cơ trơn, u mỡ, u mạch, u bạch huyết, u sợi thần kinh

U ác tính: sarcôm cơ vân, sarcôm kaposi, sarcôm cơ trơn, u mô bào sợi ác tính, sarcôm mạch

U hỗn hợp: ung thư hỗn hợp biểu mô và trung mô, u hắc bào ác tính, u lymphô ác tính

U không phân loại

U thứ phát

Những tổn thương dạng U

Tăng sản biểu mô không điển hình, tăng sản dạng nhánh, tăng sản dạng cơ tuyến, chuyển sản ruột, chuyển sản tuyến dạ dày, chuyển sản dạng tế bào gai, u lạc chỗ, viêm túi mật dạng u hạt mỡ vàng, viêm túi mật với tăng sản lymphô, polyp viêm, polyp cholesterol, nhuyễn tạng rỗng

1.7 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT

1.7.1 U tuyến

Mô bệnh học: u tuyến có các dạng tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh

gồm các tế bào hình trụ, tăng sản các tuyến bởi mô sợi

Xuất độ và phân loại

U tuyến chiếm khoảng 0,15- 0,5% trong cắt túi mật, 10% trong tất cả các polyp lành tính thường đơn độc và có cuống, vị trí nằm ở thân, đáy và cổ túi mật U tuyến thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam là 2,4/1 U tuyến kết hợp với sỏi túi mật và viêm túi mật mạn chiếm 80-100% trường hợp Sỏi túi mật gây tổn thương lớp niêm mạc túi mật và được coi là yếu tố tiến triển thành tổn thương tiền

ung thư U tuyến chiếm 80% là tuyến ống, tuyến nhánh chiếm 15% và thường là lành tính [20], [42], [60], [92]

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [100], u tuyến là loại khối u dạng tuyến lành tính gồm những tế bào tương tự với biểu mô của đường mật; là loại tuyến nhú và không phải tuyến nhú

Theo Lin [68], và Nishihara [84], trong phân loại của Yamamoto và cs, u tuyến có 2 loại: Loại biểu mô tuyến thông thường và loại phát triển quá mức biểu

mô thành chuyển sản Tác giả cho rằng các trường hợp chuyển sản là tổn thương tiền ung thư

1.7.2 Polyp sợi

Polyp sợi hiếm gặp, thường đơn độc có kích thước lớn, chiếm tỷ lệ 2,3% trong tổn thương các dạng polyp Polyp sợi thường kết hợp với sỏi túi mật và viêm túi mật mạn Tần suất thường xảy ra ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi Mô bệnh học bao gồm mô đệm liên kết chứa tuyến phân tán hoặc những cấu trúc dạng ống với hình dạng lá cây Hiện chưa thấy nghịch sản hay thoái hóa ác nhưng về mặt mô học có tăng sản dạng tuyến, vì có tế bào tuyến nên nhiều tác giả tiên lượng về mặt ác tính giống như u tuyến [54]

Tiêu bản nhuộm HE 100, 200, 400 Hình (a) tế bào dạng sợi hình đa giác; (b) tuyến phân tán dạng ống; (c) cấu trúc mạch máu hình dạng không đều; (d) tế bào mô đệm phản ứng miễn dịch với vimentin Nguồn: Kim, 2000 [54]

Hình 1.15 Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi

Theo Nguyễn Sào Trung [17], bệnh tăng cholesterol mật là do rối loạn chuyển hóa cholesterol trong dịch mật, ứ đọng cholesterol ở lớp dưới niêm mạc của túi mật, không liên quan đến cholesterol trong máu Có hai giả thuyết giải thích về hiện tượng này (1) Các tế bào ở lớp niêm mạc tăng tái hấp thu cholesterol trong dịch mật; (2) Giảm chế tiết cholesterol vào dịch mật Bệnh làm lớp niêm mạc của túi mật có những nụ màu vàng nhạt như trái dâu Dưới kính hiển vi thấy lớp niêm mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào với bào tương có nhiều hạt lipid Khi tế bào này chết vỡ ra, phóng thích các hạt chứa tinh thể cholesterol tạo phản ứng viêm có nhiều đại bào và nguyên bào sợi

Theo Myers [79] trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm 2/3 các trường hợp, đường kính trung bình < 5 mm và đặc biệt không bao giờ có kết hợp với sỏi cholesterol

1.7.6 Bệnh cơ tuyến túi mật

Bệnh cơ tuyến túi mật là tổn thương dạng polyp do tăng sinh của lớp biểu

mô, sự phì đại của lớp cơ và hình thành các túi lõm sâu vào lớp cơ dày của thành túi

mật hình thành các xoang Rokitanski-Aschoff Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn

và lan tỏa [103]

Theo Nabatam [80], nghiên cứu 4560 trường hợp cắt túi mật nội soi, bệnh cơ tuyến chiếm 12,5% (568./4560) Trong đó, dạng phân đoạn là 334 bệnh nhân, dạng khu trú là 212, và dạng lan tỏa là 22 bệnh nhân Trong bệnh cơ tuyến dạng phân đoạn, sỏi kết hợp với bệnh cơ tuyến 93,9% (310/334) Ung thư trong bệnh cơ tuyến dạng phân đoạn là 6,6% (22/334)

1.7.7 U tế bào hạt

U tế bào hạt là u có nguồn gốc không phải biểu mô, được tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể, ở lưỡi là nơi gặp nhiều nhất, tiếp đến là hầu họng, đường tiêu hóa, đường hô hấp, ngực, da và mô dưới da Chỉ 1% tìm thấy ở đường mật U tế bào hạt chiếm 10% trong u lành tính của đường mật, 50% ống mật chủ, 37% ống túi mật, 11% ống gan chung, 4% túi mật và đường mật trong gan [66]

Bệnh gặp ở phụ nữ 90%, ở người Mỹ gốc Phi gặp 76% với độ tuổi trung bình

là 34 tuổi [66] U được mô tả đầu tiên năm 1926, người ta cho rằng u có nguồn gốc

từ nguyên bào cơ, phát triển từ tế bào cơ vân Theo quan điểm hiện nay, u tế bào hạt

có thể xuất phát từ tế bào Schwann

Hình 1.16 Hình ảnh mô bệnh học của

u tế bào hạt ở ống mật chủ Nhiều tế bào hình đa giác với tế bào chất ưa eozin dưới biểu mô đường mật ở