Luận văn
Trang 1NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI
PHÁC ĐỒ PEGINTERFERON ALFA-2a KẾT HỢP RIBAVIRIN VÀ PEGINTERFERON ALFA-2b KẾT HỢP RIBAVIRIN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 GS.TS HÀ VĂN MẠO
2 PGS.TS.TRẦN VIỆT TÚ
Trang 2• Nhiễm virus viêm gan C xơ gan , ung thư gan
• Đường lây nhiễm chính: máu, tình dục, mẹ mang thai
lây con
• Biểu hiện lâm sàng thầm lặng khó phát hiện bệnh
• Vấn đề điều trị cần quan tâm
Trang 31 Đánh giá kết quả hai phác đồ Peginterferon alfa -
2a kết hợp Ribavirin và Peginterferon alfa – 2b
kết hợp Ribavirin trong điều trị bệnh nhân viêm
gan virus C mạn tính
2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
3 Nhận xét tác dụng không mong muốn của hai
phác đồ điều trị
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trang 5Tỉ lệ lưu hành HCV và kiểu gen , kiểu gen khác nhau tùy
theo vùng địa lý
TỔNG QUAN
Trang 6Diễn tiến lâm sàng nhiễm HCV
Nhiễm HCV cấp tính
TỔNG QUAN
Trang 9Đáp ứng điều trị tăng khi kết hợp
IFN với Ribavirin
TỔNG QUAN
Trang 101 Từ 18 tuổi trở lên
2 Tăng hoạt độ enzym ALT huyết tương
3 Có hiện diện xơ hóa từ trung bình đến nặng
(Metavir từ 2 trở lên hay Ishak từ 3 trở lên)
4 Không có vàng da, cổ trướng, bệnh não gan
5 Không có co giật không kiểm soát hay rối
loạn tâm thần kinh
6 Genotype 2 hay 3, enzym ALT bình thường
ĐỐI TƯỢNG CHẤP NHẬN RỘNG RÃI
TỔNG QUAN
Trang 111 Nhiễm genotype 1, ALT bình thường kéo dài
2 Xơ hóa nhẹ ( Metavir < 2 hay Ishak <3)
Trang 121 Bệnh gan giai đoạn mất bù
2 Ghép tạng (không phải gan)
3 Thiếu máu nặng(Hb<100g/L), giảm BC trung tính
Trang 131 Bệnh trầm cảm nặng
2 Viêm gan tự miễn
3 Cường giáp không điều trị
4 Phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ không thể dùng các
phương pháp tránh thai đầy đủ
5 Tăng huyết áp nghiêm trọng, suy tim, mạch vành
nặng
6 Tiểu đường không kiểm soát
7 Tắc nghẽn đường thở
8 < 3 tuổi
9 Tăng mẫn cảm với các thuốc điều trị HCV
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI IFN
TỔNG QUAN
Trang 14 Suy tủy (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu)
Triệu chứng giống cảm cúm (sốt, đau cơ, đau đầu)
Mệt mỏi và cáu gắt
Trầm cảm và mất ngủ
Sụt cân và chán ăn
Bệnh tự miễn (Hội chứng suy tuyến giáp và cường tuyến
giáp, bệnh đái tháo đường)
Ngứa và phát ban
Bệnh màng lưới (đặc biệt ở những bệnh nhân bị đái tháo
đường và tăng huyết áp)
Buồn nôn, nôn và tiêu chảy
TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN IFN
TỔNG QUAN
Trang 15 Albumin conjugated interferon alfa 2b
Gene – shuffed interferon alfa
Consensus interferon alfa
Trang 16 Các thuốc đang nghiên cứu: vaccin trị liệu, các
thuốc tác dụng lên chu trình tăng sinh virus, ức
chế kết dính virus, ức chế dịch mã HCV RNA
Các thuốc khác
TỔNG QUAN
Trang 171 Chậm quá trình phát triển của bệnh và giảm
biến chứng tại gan
2 Cải thiện mô học, ngăn chặn tiến trình xơ hóa,
cản trở phát triển ung thư
3 Kéo dài sự sống ngay cả nhóm bệnh nhân
không có đáp ứng virus bền vững
4 Bệnh nhân có SVR giảm được nguy cơ HCC
Ích lợi của việc điều trị
TỔNG QUAN
Trang 18100 bệnh nhân viêm gan C mạn khám và
điều trị tại khoa gan –Trung Tâm Y Khoa
Meidic TPHCM từ 5/2008 đến tháng 6/2011
Trang 19 HCV RNA dương tính (b.DNA > 3200 copies/mL)
Có bằng chứng tổn thương tế bào gan: enzym
ALT tăng (> 40 U/L) kéo dài hơn 6 tháng hay
FibroScan >= F1
Chưa từng điều trị với bất cứ loại Interferon nào
trước đó
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 20 Giảm bạch cầu trung tính (< 1,5 G/L), giảm tiểu
cầu (< 90 G/L), thiếu máu (Hb < 11g/100mL ở nữ,
Hb < 12g/100mL ở nam)
Creatinin máu lớn hơn 1,5 lần giới hạn trên bình
thường
Bệnh tâm thần, nghiện rượu, ma túy
Tiêu chuẩn loại trừ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 21Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc
Xác định cỡ mẫu theo công thức:
n 1 = n 2 = t 2 x [p 1 (1 - p 1 ) + p 2 (1 - p 2 )] / d 2
chọn n = 50 cho mỗi nhóm
Chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1:1
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 22SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 24 Máy siêu âm màu: Volusow 730, đầu dò 3.5 MHz
Máy đo mức độ tổn thương gan: FibroScan
Của công ty Echosens (Pháp)
Kỹ thuật đo độ cứng của mô gan với sóng siêu âm 3.5 MHz, sóng đàn hồi 50Hz.
Xét nghiệm máu:
HCV RNA: RT – PCR, Icycler – Biorad, Kit: in house
HCV b.RNA: b.DNA, Versant 440, Bayer Healthcare
HCV genotype: Open gene System, Trugene HCV5’NC
genotyping kit Bayer(Siemens – Đức)
Thuốc nghiên cứu:
Peginterferon alfa-2a: dùng Pegasys của công ty Roche - Thụy sĩ
Peginterferon alfa-2b: dùng Peg-Intron của công ty Schering
PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 25 Bệnh nhân viêm gan C mạn được giải thích về bệnh,
tư vấn cách điều trị
Bệnh nhân sau khi hiểu rõ về bệnh, cách điều trị,
đồng ý điều trị, ký tên tự nguyện tham gia nghiên cứu
Lập hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại
Bệnh nhân được khai thác và khám kỹ:
Tiền sử bệnh
Triệu chứng lâm sàng
Làm các xét nghiệm theo yêu cầu của nghiên cứu
CÁC BƯỚC TiẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 26 Bệnh nhân hẹn tái khám mỗi tháng, theo dõi đáp
ứng điều trị, tác dụng không mong muốn của
thuốc và xử lý
CÁCH TiẾN HÀNH ĐiỀU TRỊ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 27Bệnh nhân sẽ có 8 lần khám chính quan trọng:
Lần 7: 12 tuần, sau khi chấm dứt điều trị
Lần 8: 24 tuần, sau khi chấm dứt điều trị
THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH ĐiỀU TRỊ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 28Các chỉ tiêu theo dõi mức độ tiến triển trong các giai
Trang 29Số liệu được xử lý trên máy vi tính với phần mềm
SPSS phiên bản 17
Kiểm định T với mẫu độc lập
Kiểm định T với mẫu cặp
Kiểm định T với một mẫu
Kiểm định chi-bình phương ( x2 test)
Kết quả kiểm định được coi là có ý nghĩa thống kê
với giá trị p < 0,05
Phương pháp phân tích số liệu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trang 32Phân bố giới
Nhóm
Trang 33Phân bố nghề nghiệp
Nhóm Nghề nghiệp
Trang 36Triệu chứng lâm sàng
Nhóm Triệu chứng
Nhóm I (n = 50) NhómII (n =5 0) p
Trang 37Xét nghiệm công thức máu ngoại vi trước
điều trị:
Tất cả trong giới hạn bình thường
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 39Nồng độ virus C (HCV RNA)
39
Nhóm Nồng
độ virus
Nhóm I (n=50)
Nhóm II (n=50)
Trang 40Phân bố genotype HCV
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 41 Hoạt độ HCV theo ALT: không có sự liên quan
Nồng độ HCV theo genotype: không có sự liên
quan
ALT và genotype: không có sự liên quan
Genotype và FibroScan: không có sự liên quan
Nồng độ HCV và FibroScan: không có sự liên
quan
Khảo sát một số yếu tố liên quan
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 42FibroScan của viêm gan virus C
mạn
Nhóm FibroScan
Trang 44Tác động điều trị PegIFN kết hợp
Ribavirin lên virus C
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 45Nhóm II (n = 50)
Trang 47Khảo sát đáp ứng virus theo thời gian điều trị
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 49SVR tương đương nhau khi điều trị
PegIFN alfa-2a hay 2b kết hợp Ribavirin
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 50Peginterferon alfa -2b cho tỉ lệ SVR
cao hơn Peginterferon alfa 2a
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 51Peginterferon alfa -2a cho tỉ lệ SVR
cao hơn Peginterferon alfa 2b
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 52 Tuổi , giới
BMI
Hoạt độ ALT , AST/ALT
Khảo sát các yếu tố liên quan
điều trị(SVR)
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 5387,5 (35/40)
12,5 (5/40)
> 0,05
(7/13)
46,15 (6/13)
70 (7/10)
30 (3/10)
Trang 55> 0,05
2 và 6 (15/17)88,23 (2/17)11,76 (14/15)93,33 (1/15)6,66
Trang 56Khảo sát yếu tố đáp ứng nhanh liên quan đáp
ứng bền vững
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 57Không SVR Cộng p
Có SVR
Không SVR Cộng P
Có RVR (88,8)40 (21,2)5 45
< 0,001
39 (92,85) (7,14)3 42
< 0,001 Không
Có EVR (83,7)41 (16,3)8 49
< 0,05
42 (93,33) (6,66)3 45
< 0,001
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Trang 58Triệu chứng cơ năng do tác dụng không mong muốn của thuốc
Trang 59Thay đổi về huyết học do tác dụng
không mong muốn của thuốc
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Nhóm
Thành
phần máu
Nhóm I (n = 50)
Nhóm II (n = 50)
Trang 611 Kết quả của 2 phác đồ Peginterferon alfa (2a và
2b) kết hợp Ribavirin trong điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn tính:
Cả hai loại Peginterferon alfa 2a hay Peginterferon alfa 2b kết hợp Ribavirin đều có kết quả trong điều trị viêm gan virus C mạn tính và hiệu quả gần như tương đương nhau
Tỉ lệ đáp ứng virus bền vững của Peginterferon alfa-2a kết hợp Ribavirin là 82% và của Peginterferon alfa-2b là 84%
Tỉ lệ tái phát của Peginterferon alfa-2a kết hợp Ribavirin là 12% và của Peginterferon alfa-2b là 8%
KẾT LUẬN
Trang 622 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
FibroScan:
Đối với nhóm dùng Peginterferon alfa - 2a,
FibroScan F4 cho tỉ lệ đáp ứng bền vững 53,84%, FibroScan F1,F2, F3 tỉ lệ đáp ứng bền vững
91,89%, có sự khác biệt với p<0,005
Đối với nhóm dùng Peginterferon alfa - 2b,
FibroScan F4 cho tỉ lệ đáp ứng bền vững 70%, FibroScan F1,F2,F3 tỉ lệ đáp ứng bền vững là 87,5%, không có sự khác biệt với p>0,05.
FibroScan xấu F4, Peginterferon alfa 2b có ưu thế
hơn.
KẾT LUẬN
Trang 632 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
ứng nhanh thì tỉ lệ có đáp ứng bền vững là 88,88%, nếu không có đáp ứng nhanh thì tỉ lệ đáp ứng bền vững là 20% (p < 0,001) Nếu có đáp ứng sớm thì tỉ lệ đáp ứng bền vững là 83,67%, nếu không có đáp ứng sớm thì tỉ lệ đáp ứng bền vững là 0% (p < 0,05)
ứng nhanh thì tỉ lệ có đáp ứng bền vững là 92,85%, nếu không có đáp ứng nhanh thì tỉ lệ đáp ứng bền vững là 37,5% (p < 0,001) Nếu có đáp ứng sớm thì tỉ
lệ đáp ứng bền vững là 93,33%, nếu không có đáp ứng sớm thì tỉ lệ đáp ứng bền vững là 0% (p < 0,001)
KẾT LUẬN
Trang 643 Tác dụng không mong muốn của hai nhóm gần như tương
đương nhau
Các tác dụng không mong muốn thông thường đa số tương đương hai nhóm, chỉ có triệu chứng ngứa xảy ra ở nhóm
dùng Peginterferon alfa-2a nhiều hơn 2b (16% và 4%).
Tác dụng giảm bạch cầu nặng xảy ra ở nhóm 2b nhiều hơn 2a (8% và 0%).
Tỉ lệ phải dùng erythropoietin tương đương hai nhóm (28%
và 30%).
Không có trường hợp nào phải ngừng điều trị ở cả hai
nhóm.
Tỉ lệ giảm liều Peginterferon alfa-2a là 0% và 2b là 4%.
Tỉ lệ giảm liều Ribavirin ở nhóm I là 2% và nhóm II là 6%.
Tỉ lệ giảm liều Peginterferon và Ribavirin hai nhóm tương
KẾT LUẬN
Trang 651 Thời gian điều trị chuẩn là 48 tuần cho các
genotype, cần có những nghiên cứu thời gian
điều trị tối ưu thích hợp cho từng genotype
2 Vì hiệu quả của hai thuốc là tương đương nhau,
nếu bệnh nhân có cân nặng thấp khuyên nên
dùng Peginterferon alfa - 2b thì giá thuốc sẽ
thấp hơn, giảm được chi phí điều trị
3 Nếu bệnh nhân không có đáp ứng virus sớm thì
nên kết thúc điều trị
KIẾN NGHỊ
