Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp cứu ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân đa thương theo phân loại A ( airway), B, C nĩi chung, và là một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nĩi riêng [61], [62] Theo một số cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8 %, Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 % và thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, gãy xương chậu, gãy xương đùi, dập phổi…do đĩ sẽ làm tăng nguy cơ bỏ sĩt và mức độ nặng cho bệnh nhân [25], [30], [38], [40], [61], [62] Nhưng ngày nay, với thực trạng phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn xã hội

Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thương KPQ: vết thương xuyên thấu và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực Vết thương xuyên thấu do vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy thuốc khi soi khí phế quản , thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ 70

% đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 % [30], [61] Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí

phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực [23], [25], [30], [38], [40], [61], [62] Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas E Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín gây nên có tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62]

Khi tổn thương khí phế quản xảy ra, sẽ cĩ những hiện tượng: lưu lượng oxy mất qua vết thương KPQ, dịch máu chảy vào trong lịng KPQ, khơng khí từ trong lịng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dưới da… gây nên tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh cĩ thể làm hẹp hoặc bít tắc đường thở qua vết thương KPQ.Từ đĩ cĩ thể gây tử vong cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính nguy kịch Nếu bệnh nhân được xử trí với dẫn lưu màng phổi, thở máy hỗ trợ…, thì cĩ thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhưng sau đĩ bệnh nhân

cĩ nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23], [25], [62] Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ cĩ nguy cơ gây chít hẹp KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thương, từ đĩ gây xẹp phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính [30], [61], [62]

Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu bằng mơ sụn và được cung cấp máu nghèo nàn, do đĩ sự lành vết thương ở các miệng nối sẽ khĩ khăn hơn so với các cơ quan khác Vì thế, nếu thầy thuốc bỏ sĩt tổn thương, chẩn đốn chậm trễ, bĩc tách và khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mơ hạt nơi tổn thương Khi đĩ việc mổ tạo hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khĩ khăn do phải nạo mơ hạt và cắt sẹo hẹp [30], [62]

Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng thời can thiệp phẫu thuật cấp cứu ngay, có phải là hướng xử trí nhằm cứu sống hoặc tránh biến

chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn tính cho bệnh nhân? Đĩ cũng

là phương hướng chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này

Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa học này là:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong chẩn

đoán sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

2 Nghiên cứu ứng dụng những nguyên tắc phẫu thuật sớm và kỹ thuật

khâu nối khí phế quản tránh suy hô hấp trong lúc mổ hoặc sẹo hẹp miệng nối KPQ sau mổ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ

Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên đã khâu nối hai trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ, trong thời gian ông còn là một phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân đó đã tử vong [30]

Năm 1848, Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu tiên của người đi bộ bị xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót Năm

1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao thông mà có rách phế quản chính [30], [62]

Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong Ông còn khẳng định vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62]

Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vị trí bị rách và gây xẹp phổi mạn tính Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62] Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản Hai năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết rách phế quản do chấn thương kín [30], [62]

Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi

Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30] [61]

Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982 Trong 17 bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18% Có một trường hợp khàn giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí quản ra da vĩnh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62]

Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn thương KPQ từ 10- 25% [30], [62]

Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở ( đặt nội khí quản, mở khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ Trong đó 73% được cứu sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62]

Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín gây nên Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày với chấn thương kín Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4 ngày với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín một bệnh nhân (3%) có biến chứng hẹp miệng nối sau mổ Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu này là 6% [61], [62], [63]

S Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghị khoa học ở Frankfurt vào tháng 10 năm 2000 Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xử trí 31 trường hợp tổn thương khí phế quản với mức độ và vị trí khác nhau, trong đó có 25 trường hợp được phẫu thuật khâu nối khí phế quản hồi phục tốt, 4 trường hợp tử vong nguyên nhân chủ yếu do nhiễm trùng toàn thân gây suy

đa cơ quan, 2 trường hợp điều trị bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá trình theo dõi do nhiều tổn thương phối hợp [67]

Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí khoa học Châu Âu năm

2002 Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử trí 6 trường hợp tổn thương phế quản do chấn thương ngực kín Có 4 trường hợp được khâu nối phế quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt và 1 trường hợp tử vong sau mổ do nhiều tổn thương phối hợp Hai trường hợp tử vong do suy hô hấp sau cắt phổi [38]

2 XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê Bởi vì, tổn thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót, hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương chưa được thực hiện những nghiên cứu đồng loạt mổ tử thi ở các bệnh viện để xác định tổn thương khí phế quản Nhưng để xét tỷ lệ chung, một số tác giả trên thế giới như: Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa ra tỷ lệ chung tổn thương khí phế quản ở bệnh nhân đa thương là 0.5% [36]

Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí quản từ 3-6% [50] Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở bệnh nhân bị vết thương ngực khoảng 1% [30], [62]

Theo báo cáo của Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ khoảng 2.8% Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2 giờ sau nhập viện [25], [30], [38], [40]

Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử vong

do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương tỷ lệ 1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi nối khí phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó [25], [30], [62]

De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có tổn thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục xuất viện tỷ lệ 1.8% Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho thấy tỷ lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt là 0.5% [26], [30]

Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn thương khí phế quản ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ khoảng 1% [25], [30], [38], [62]

Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương kín khoảng từ 0.5-2% Theo Lynn (1972) hơn 80% vị trí tổn thương khí phế quản cách carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương kín, trong đó 22% rách khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính bên phải, 17% rách phế quản chính bên trái 8% rách phức tạp khí quản đoạn ngực kèm phế quản chính và 16% rách phế quản thùy [33], [62]

Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí quản đoạn cổ 3-8% Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62]

3 GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN

3.1 Sự phát triển của khí phế quản phổi

Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào thai Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên thủy Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì Đầu tiên của ngách sẽ phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tịt lại và chia ngay thành hai thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái Mầm phôi phải lại phình ra thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng Các bọng này sẽ trở thành các thùy phổi sau này Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang Nội bì của ruột đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng như

cơ của cây phế quản [12]

Hình 1.1: Mầm khí quản

( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng Bài giảng Giải

phẫu học tập II trang 447, năm 2004)

Hình 1.2: 1 Mầm khí quản

2 Mầm phế quản

3 Các bọng phổi trái

4 Các bọng phổi phải ( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng Bài giảng Giải phẫu

học tập II trang 448, năm 2004)

3.2 Cấu trúc đại thể

3.2.1 Cấu trúc và vị trí

Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực Có thành phần chính được cấu tạo bởi sụn sợi Thứ tự từ trong ra ngoài có các lớp: lớp niêm mạc, dưới niêm, sụn và bao mô liên kết

Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến 20 vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5- 2.5 cm, ở trẻ sơ sinh khoảng 0.1- 0.7 cm Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối với sụn nhẫn, được cố định bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở chỗ chia thành hai phế quản chính Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn các

vòng sụn trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các vòng sụn khác Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp

cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong

Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ 3- 5 cm Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm Phế quản chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái Vì thế dị vật thường rơi vào phế quản chính phải Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ thân đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai phế quản chính Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia thành các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi Mỗi phế quản phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy Các phế quản hạ phân thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi Tiểu thùy phổi là một đơn vị cơ sở của phổi gồm: các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang sau cùng là phế nang Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi Oxy và CO2

3.2.2 Mạch máu và thần kinh khí phế quản

Khí phế quản được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, nhất là động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn Ngoài ra, khí quản còn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch giáp trên, động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột sống…

Hình 1.3: Hình ảnh phân chia khí phế quản

"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997Atlas Giải phẫu người NXB Y học"

Ở phía trước trái các nhánh động mạch: giáp dưới, thân giáp cổ và động mạch phế quản tạo nhiều vòng nối với nhau, ở phía trước phải các nhánh động mạch: giáp dưới, nhánh thuộc động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong và động mạch phế quản trên nối nhánh với nhau Tất cả các vòng nối trên đi vào bề mặt để cung cấp máu cho khí phế quản

Hình1.4: Hình ảnh mạch máu nuôi khí phế quản

( Trích dẫn từ Surgical Foundation: Essential of Thoracic Surgery, 2004

“ Anatomy”: 23- 26)

Một yếu tố quan trọng cần lưu ý giúp cho khi bóc tách khí phế quản trong lúc phẫu thuật, với các mạng nối trên sẽ cho các nhánh nhỏ động mạch khí quản-thực quản, các nhánh này đi vào lớp dưới niêm mạc khí quản cung cấp máu chủ yếu cho các vòng sụn Vì thế, một số tác giả khuyên nên tránh bóc tách quá nhiều thành bên và sau khí quản, sẽ gây thiếu máu miệng nối khí phế quản, từ đó làm tăng nguy cơ tạo hạt hoặc sẹo hẹp ở vết thương khí phế quản

Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ về tĩnh mạch ở hai bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp Còn tĩnh mạch phế quản đổ về tĩnh mạch đơn và một số ít đổ về tĩnh mạch phổi

Thần kinh khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược thanh quản

3.2.3 Liên quan đến cơ quan lân cận

3.2.3.1 Liên quan ở cổ

Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở vòng sụn 2, 3, 4 Ở nông hơn là các cơ dưới xương móng, cân mạc bám da vùng cổ Ở dưới khí quản liên hệ với tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng Tĩnh mạch cánh tay đầu trái đôi khi băng chếch qua khí quản ở nền cổ Người ta thường mở khí quản từ phía trước ngay trên hõm ức Phía sau khí quản là thực quản hơi lệch bên trái, cho nên thành sau khí quản là cơ trơn thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thành màng khí quản phải lõm vào để thức ăn đi xuống Hai bên là bó mạch cảnh và thần

kinh của cổ Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong góc giữa thực quản và khí quản

3.2.3.2 Liên quan ở ngực

Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gân

cơ hoành bằng các dải xơ chắc Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trước sau đó ra ngoài khi đi dần lên Phía trước là tĩnh mạch cánh tay đầu trái và tuyến ức Cung động mạch chủ tiếp xúc mặt trước khí quản ở chỗ carina Bên phải là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên và màng phổi trung thất Bên trái là cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái Bên dưới chỗ phân chia khí quản là nhóm bạch huyết khí phế quản dưới [12], [13], [14]

Hình 1.5: Thiết đồ ngang đốt sống cổ C7.

(Trích dẫn từ tác giả Ngô Trí Hùng Bài giảng Giải phẫu học tập I trang

397, năm 2004)

Hình 1.6: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2 ( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng Bài giảng Giải phẫu học tập I trang 397,

năm 2004)

3.3 Cấu trúc vi thể

Khí phế quản có 3 lớp chính:

3.3.1 Lớp niêm mạc

Biểu mô phủ của khí quản thuộc loại tế bào bán đa tầng, hình trụ, có lông chuyển, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chén tiết chất nhầy, số lượng giảm dần theo kích thước phế quản Ở các tiểu phế quản, tế bào hình khối chuyển tiếp đã mất đi chỉ còn lại một lớp tế bào trụ có lông, đôi khi mới có tế bào hình chén xen kẽ

Màng đáy dầy và liên tục, ở các khe gian bào có thể thấy tế bào lympho, bạch cầu và dưỡng bào

3.3.2 Lớp dưới niêm

Đáng chú ý nhất là các tuyến tiết chất nhầy thấy ở dưới niêm mạc của khí quản cho tới các phế quản nhỏ nhất Tuyến có thể nằm ở giữa màng niêm mạc và sụn, trồi ra ngoài ở những chỗ khuyết sụn hoặc nằm ngoài lớp cơ với các ống bài tiết chọc thủng lớp cơ, thậm chí đi ra mô liên kết quanh phế quản

Hầu hết các tuyến nhầy có hình xúc xích, ống tuyến mở ra ở một đầu và chạy ngang qua trục phế quản để bài tiết chất nhày lên bề mặt niêm mạc Biểu mô các tuyến nhày đều có lông chuyển và số lượng tế bào hình chén thay đổi

3.3.3 Lớp sụn cơ

Khí phế quản chính được cấu tạo các vòng sụn chữ C ở 5/6 đường kính phía trước Phần sau được tạo bởi cơ trơn gọi là thành màng, giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám vào mặt trong sụn tới khi tạo thành vành đai bao quanh tiểu phế quản Ở các phế quản nhỏ, sụn phân tán thành những đám nhỏ không đều nhau rồi thưa thớt dần và không thấy ở thành tiểu phế quản

Lớp cơ trơn phát triển rất phong phú từ khí phế quản đến ống phế nang, làm cho hệ thống khí phế quản có thể co ra và ngắn lại hoặc dãn và dài ra So về bề mặt dày của thành phế quản, cơ trơn nhiều và dày nhất ở thành tiểu phế quản và có xu hướng hòa lẫn với mô phổi xung quanh [19]

Tóm lại biểu mô hô hấp được chia thành hai nhóm chính: biểu mô phế quản và biểu mô phế nang

Biểu mô phế quản

Từ khí quản đến các tiểu phế quản, biểu mô phủ thuộc loại có lông Ở tiểu phế quản hô hấp, tế bào lót hình khối không có lông Các ống phế nang không có biểu mô phủ, chỉ có một vòng cơ trơn bao quanh nơi mở vào phế nang Ở các thành phế nang chỗ nối với các ống phế nang, dễ thấy những nút cơ trơn Biểu mô phế quản được tạo các lọai tế bào chính sau:

Tế bào tiết chất nhày (tế bào hình chén)

Tế bào có lông

Tế bào không lông, không chế tiết

Tế bào bàn chải

Tế bào đáy

Tế bào Kulchitsky

Tế bào Clara

Biểu mô phế nang

Phế bào màng

Phế bào hạt

Thực bào phế nang

4 SINH LÝ HỆ HÔ HẤP

4.1 Định nghĩa

Hô hấp có nghĩa là đem khí oxy từ khí trời vào tế bào và đem khí CO2 của tế bào ra ngoài khí trời thông qua hệ khí phế quản Gồm 4 giai đoạn:

Thông khí ở phổi để trao đổi khí giữa phế nang và khí trời

Khuếch tán khí oxy và khí CO2 giữa phế nang và máu tại phổi

Chuyên chở oxy vào trong máu và CO2 ra ngoài khí trời

Trao đổi khí giữa dịch cơ thể và tế bào

Các giai đoạn trên luôn được điều hòa bởi trung tâm hô hấp để hô hấp thích ứng được với nhu cầu cơ thể mỗi lúc Mục đích chính của hô hấp là dùng oxy hấp thụ được, đốt các thực phẩm trong tế bào để lấy năng lượng, và khí CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được mang thải ra ngoài

4.2 Sự phân chia cây khí phế quản

Để thực hiện được quá trình hô hấp cần phải có những cơ quan chính tham gia như: lồng ngực, cơ hô hấp, phổi, màng phổi, đường dẫn khí Trong đó khí phế quản là cơ quan chính tham gia vào vận chuyển khí cho cơ thể Khí quản là thế hệ số không của đường hô hấp Hai phế quản chính là thế hệ thứ nhất, và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ Có từ 20 đến 23 thế hệ trước khi đến phế nang Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản, thế hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế quản hô hấp, thế hệ 20, 21, 22 là ống phế nang, thế hệ 23 là phế nang Từ thế hệ số 0 đến 16 là chỉ có nhiệm vụ dẫn khí Từ thế hệ 17 trở đi, trên đường đi đã có các phế nang thực hiện việc trao đổi khí

Một trong những vấn đề quan trọng nhất của đường dẫn khí là: luôn giữ cho lòng ống được mở rộng và lưu lượng khí đi qua đến phổi không được thất thoát, nghĩa là đường dẫn khí không bị rách hoặc dò qua nơi khác

Khí phế quản có chức năng chủ yếu là vận chuyển khí oxy từ khí trời vào phế nang, và vận chuyển khí CO2 ra ngược lại khí trời Vì vậy, nó phải

đảm bảo lòng ống luôn mở và không bị rách vỡ, nếu khí phế quản không giữ được hai chức năng trên sẽ có nguy cơ gây suy hô hấp [3]

5 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

5.1 Vết thương xuyên thấu

Hình 1.7: Đường dẫn khí và đơn vị hô hấp của phổi

( Trích dẫn từ tác giả Nguyễn Quang Quyền Atlas Giải phẫu người NXB Y

học trang 210, năm 1997)

Vết thương xuyên thấu khí phế quản do vật sắc nhọn gây nên : dao, cọc nhọn, thanh sắt , thường gặp ở đoạn cổ Tổn thương có thể là vết rách đơn

thuần, xuyên thấu hai thành, đứt lìa khí quản hoặc rách nát phức tạp Nhưng cần lưu ý đối với loại vết thương xuyên thấu rất hay kết hợp với tổn thương các cơ quan lân cận như : thực quản, tuyến giáp, động mạch cảnh, thần kinh quặt ngược thanh quản, ống ngực, tràn khí, tràn máu màng phổi

Vì thế khi gặp vết thương xuyên thấu khí phế quản ở vùng cổ hoăïc ngực, cần phải khám tầm soát kỹ để phát hiện những tổn thương có thể đi kèm bằng cách: chụp thực quản có cản quang, nội soi thực quản, siêu âm màu động mạch, chụp X quang phổi, chụp C.T Scan cổ ngực, hoặc mổ thám sát

5.1.1 Vết thương khí quản đoạn cổ

Tùy theo mức độ rách khí phế quản và các tổn thương đi kèm, bệnh cảnh lâm sàng sẽ có những biểu hiện khác nhau

Đối với vết thươmg rách lớn ở khí quản đọan cổ: vết rách rộng có dấu phì phò qua vết thương hoặc vết rách lớn mà bệnh nhân vẫn sống sót nhập viện nhờ thở qua vết rách đó Có khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng vết thương khí quản đứt gần lìa đã được sơ cứu tạm thời đặt nội khí quản ở đầu

xa, hoặc đặt canule qua vết thương khí quản Đây là thương tổn nặng cần phải can thiệp ngoại khoa khẩn cấp Với vết thương tuy nhỏ chỉ một vài cen-ti-met nhưng vết rách khí quản thông với khí trời, biểu hiên lâm sàng có dấu phì phò rõ kèm ho ra máu, thay đổi giọng nói, tràn khí dưới da…Tình huống này cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng suy hô hấp

Vết thương khí quản mà không có thông với khí trời, nghĩa là không có dấu phì phò qua vết thương, có thể do mô chung quanh che lấp vết thương khí

quản tạm thời Các dấu lâm sàng đi kèm: khó thở, ho ra máu, tràn khí dưới

da, thay đổi giọng nói…Lúc này xảy ra hai tình huống có chỉ định can thiệp ngọai khoa:

Biểu hiện lâm sàng mỗi lúc tiến triển nặng hơn: tràn khí dưới da tăng, ho ra máu kèm dấu hiệu suy hô hấp gia tăng

Dấu hiệu lâm sàng ổn định: không dấu suy hô hấp, tràn khí dướiù da không tiến triển…,nhưng nội soi khí phế quản phát hiện vết rách dài hơn 2cm hoặc vết thương xuyên thấu hai thành

Vết thương khí quản có kèm theo tổn thương các cơ quan lân cận như: thủng thực quản, rách động tĩnh mạch cảnh, tuyến giáp, tổn thương ống ngực, tràn khí tràn máu màng phổi… Những trường hợp này nên can thiệp sớm Mục đích để tránh máu chảy vào trong lòng khí phế quản gây suy hô hấp nếu tổn thương mạch máu, hoặc biến chứng nhiễm trùng có thể gây dò khí quản thực quản sau này nếu tổn thương thủng thực quản đi kèm

5.1.2 Vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính

Với những vết thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính, có biểu hiện lâm sàng chủ yếu: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, ho ra máu, suy hô hấp…

Khi khí quản đoạn ngực hoặc phế quản chính bị tổn thương lượng oxy thoát qua vết rách đó gây suy hô hấp, đồng thời không khí thoát vào màng phổi và trung thất gây tràn khí màng phổi, làm phổi không nở, giảm trao đổi oxy tại phổi, dẫn đến suy hô hấp nặng hơn Mặt khác, dịch máu hoặc các mô của trung thất qua vết rách có thể đi vào trong lòng khí phế quản làm bít tắc khí phế quản gây suy hô hấp nguy kịch

Vì thế, trong trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, mục đích ngăn ngừa biến chứng suy hô hấp có thể gây tử vong cho bệnh nhân bất cứ lúc nào

Cũng cần lưu ý khi xảy ra vết thương khí phế quản trong lồng ngực, cần phải đánh giá kỹ những tổn thương của các cơ quan khác có thể đi kèm như: thực quản, tim, động mạch chủ, tĩnh mạch thân cánh tay đầu, cột sống cổ, bằng cách chụp CT.Scan ngực, chụp cộng hưởng từ, chụp thực quản có cản quang

5.2 Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín

Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín được mô tả theo một số cơ chế như sau:

- Sự đè nén với lực mạnh vào thành ngực sẽ làm giảm đột ngột đường kính trước sau, đồng thời làm tăng đường kính ngang của lồng ngực, lá tạng và lá thành của phổi bị kéo ra đột ngột hai bên Điều này làm tăng quá mức độ của giãn khí phế quản dẫn đến làm đứt ngang phế quản chính hoặc rách tọac vùng carina

- Sự chuyển động đột ngột của khí quản từ trước ra sau xung quanh những điểm cố định như: carina, thanh quản Điều này làm xé rách khí quản ở những điểm trên Cơ chế này thường gặp trong tăng giảm tốc độ đột ngột

- Một lực mạnh tác động vào vùng cổ làm khí quản cổ kéo căng quá mức dẫn đến làm rách khí quản Cơ chế này thường gặp do chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ, và nơi tổn thương thường là chỗ tiếp nối thanh quản và khí quản

- Áp suất trong lòng khí quản tăng đột ngột từ những va chạm mạnh khi thanh môn đang đóng, làm tống áp suất trong lòng khí quản ra ngoài, dẫn

đến dễ làm rách phần màng của khí quản

5.2.1 Tổn thương khí quản đoạn cổ

Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có những biểu hiện triệu chứng khác nhau Khám lâm sàng thường có dấu chỉ điểm như: vết bầm tím hoặc biến dạng ở vùng cổ Các dấu hiệu đi kèm: khó thở, tím tái ngọai vi, ho ra máu, khò khè, thay đổi giọng nói, đặc biệt dấu hiệu tràn khí dưới da mỗi lúc gia tăng Thường biểu hiện tràn khí dưới da vùng cổ, hố thượng đòn và lan dần lên mặt, ngực Cần lưu ý hầu hết những tổn thương vùng cổ do chấn thương kín thường gây rách khí quản ở vị trí sụn nhẫn và vòng sụn số 1 và 2 Điều này được giải thích

do thanh quản được cố định bởi các dây chằng,còn khí quản đoạn cổ di động, vì vậy khi có một lực tác động vào vùng cổ sẽ làm xé rách nơi tiếp giáp giữa vùng

di động và cố định ( giống như cơ chế rách eo động mạch chủ)

Chỉ định can thiệp ngọai khoa trong trường hợp này khi có các dấu hiệu lâm sàng trên, cần kết hợp với nội soi khí quản để xác định rõ vị trí, mức độ tổn thương của khí quản

Ngược lại, với những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng như trên nhưng biểu hiện nhẹ, không dấu suy hô hấp, tràn khí dưới da không gia tăng, có thể theo dõi và điều trị bảo tồn Trong quá trình theo dõi, nếu bệnh nhân có diễn tiến suy hô hấp hoặc tràn khí dưới da gia tăng, lúc này cần chỉ định nội soi khí quản xác định chẩn đoán để can thiệp phẫu thuật

5.2.2 Tổn thương khí quản đoạn ngực và phế quản chính

Đây là thương tổn thường gặp do chấn thương ngực kín với lực mạnh, tổn thương khí phế quản thường xảy ra cách carina với bán kính xung quanh 2,5

cm như: rách carina, rách hoặc đứt lìa phế quản chính…

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, kích cỡ, mức độ tổn thương khí phế quản.Thường gặp các dấu hiệu: tràn khí màng phổi lượng nhiều bên tổn thương phế quản chính, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da,

ho ra máu, khó thở, tím ngọai vi, khó thở, và dấu hiệu quan trọng khi đặt dẫn lưu màng phổi, bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu màng phổi và phổi không nở khi chụp X quang kiểm tra

Với những trường hợp bệnh nhân bị chấn thương ngực kín, những dấu hiệu lâm sàng trên cần thiết chỉ định nội soi khí phế quản để phát hiện sớm tổn thương, giúp cho can thiệp phẫu thuật kịp thời [25] [30], [38], [40], [61], [62]

6 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

6.1 Dấu hiệu lâm sàng

Để chẩn đoán xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải nhận biết rõ cơ chế chấn thương, phân tích và đánh giá những dấu hiệu lâm sàng gợi ý, và đặc biệt phải tầm soát được tất cả những tổn thương đi kèm Tùy theo mức độ, vị trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi kèm, hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau Triệu chứng thường gặp như:

Tri giác vật vã kích thích, tím môi và đầu chi

Khó thở và suy hô hấp xảy ra trong 76-100% trường hợp

Khàn giọng, thay đổi giọng nói trong 46% trường hợp

Tràn khí dưới da 35- 85% trường hợp, đầu tiên xuất hiện ở hố trên đòn lan dần lên cổ mặt và ngực

Tràn khí màng phổi 20-90% trường hợp

Ho ra máu 14-25% trương hợp

Với vết thương xuyên thấu khí quản đoạn cổ dấu hiệu phì phò qua vết thương 60% trường hợp

Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho

ra máu 65% trường hợp

Tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản chính, biểu hiện tràn khí màng phổi lượng nhiều, tràn khí trung thất 70% trường hợp Sau khi dẫn lưu màng phổi bọt khí tiếp tục thoát ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau ngực, khó thở 80% trường hợp

Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách không dò vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất

Các tổn thương đi kèm

Chấn thương khí quản cổ cần chú ý các cơ quan : thực quản, thanh quản,

tuyến giáp, bó mạch cảnh, cột sống cổ…

Chấn thương khí quản ngực và phế quản chính: thực quản, mạch máu lớn, tim… [7], [25], [30], [38], [40], [62]

6.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

6.2.1 Khí máu động mạch

Thường biểu hiện oxy trong máu giảm tùy theo mức độ tổn thương khí phế quản

6.2.2 X quang cổ thẳng và nghiêng

Biểu hiện tràn khí ở khoang cổ sâu

Các tổn thương cột sống cổ

6.2.3 X quang ngực thẳng

Hình ảnh tràn khí màng phổi lượng nhiều dạng phổi rơi, bên tổn thương khí phế quản

Tràn khí trung thất và dưới da

Phổi không nở sau khi đã đặt dẫn lưu khí màng phổi

Có thể phát hiện hình ảnh phế quản chính ngắt quãng ở vùng rốn phổi, nếu đứt lìa hoàn toàn phế quản

Ngoài ra có thể có hình ảnh tràn máu màng phổi hoặc dập phổi, gãy xương sườn đi kèm

6.2.4 Chụp cắt lớp điện toán ( CT Scan) cổ và ngực

Chụp cắt lớp điện toán chủ yếu để phát hiện những tổn thương như: thanh quản, cột sống, tim, mạch máu lớn, máu tụ trung thất, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da…Rất giới hạn chỉ định chụp điện toán cắt lớp trong những trường hợp bệnh nhân đang choáng hoặc suy hô hấp nặng Khi chụp điện toán cắt lớp mà không phát hiện những dấu hiệu tổn

thương khí phế quản cũng không được loại trừ có tổn thương khí phế quản Bởi vì những tổn thương nhỏ khí phế quản rất khó phát hiện trên CT Scan, đặc biệt đối với hình ảnh tổn thương phế quản

Trên thực tế phương tiện chụp điện toán đa cắt lớp ( multislice CT Scan) mới được ứng dụng trong những năm gần đây của nhiều chuyên khoa khác nhau Đây là phương tiện kỹ thuật cao cần có kỹ thuật viên chuyên thực hiện và cũng phải có thời gian để thực hiện Vì vậy, chỉ định chụp MSCT Scan rất giới hạn được chỉ định trong chấn thương khí phế quản đặc biệt trong những trường hợp nặng

6.2.5 Nội soi khí phế quản

Nội soi khí phế quản là phương tiện dùng để quan sát trực tiếp những thương tổn trong lòng khí phế quản Mặc dù được biết đến ở thế kỷ 19 nhưng nội soi khí phế quản thực sự có ích cho chẩn đoán và điều trị từ khi có sự ra đời nguồn chiếu sáng hỗ trợ cho việc quan sát đánh giá những tổn thương trong lòng khí quản

Phương tiện sội soi khí phế quản có 2 nhóm: ống nội soi cứng và ống nội soi mềm

Ống nội soi cứng

Ngày nay ít được sử dụng trong chẩn đoán chấn thương khí phế quản, mà chủ yếu được sử dụng trong thủ thuật soi ghắp dị vật Là hệ thống hình trụ dài, thân bằng kim loại, kích cỡ lớn đến nhỏ Đường kính ngoài của ống soi có thể từ 2mm đến 12mm, chiều dài từ 20cm đến 40cm.Ở thân có 4 kênh: kênh cung cấp oxy, kênh hút dịch máu đàm nhớt, kênh làm thủ thuật, kênh cung cấp nguồn sáng

Đầu xa hơi tù dưa vào khí phế quản và có nhiều lỗ để cung cấp ôxi trong lúc làm thủ thuật, ở đầu gần có hệ thống nhìn và có nơi cầm giữ giúp cho thầy thuốc dễ dàng quan sát đánh giá tổn thương

Ống nội soi cứng có thể quan sát được khí quản, phế quản và các lỗ phế quản thùy Chỉ định dùng ống nội soi cứng chủ yếu phát hiện những thương tổn của khí quản và phế quản chính, tuy ngày nay ít được sử dụng do dễ gây biến chứng

Khi thực hiện thủ thuật người thầy thuốc luôn đứng ở vị trí đầu của bệnh nhân Bệnh nhân tư thể nằm ngửa, kê vai cao, cỗ ưỡn và phải luôn được giám sát bởi bác sĩ gây mê theo dõi sát PaO2, ECG… trong lúc làm thủ thuật

Ống nội soi mềm

Là hệ thống gồm 2 phần chính: dây sợi quang và hệ thống xử lý của thầy thuốc Dây sợi quang cấu tạo bởi nhựa nhân tạo mềm dẻo, dài khoảng 1 mét, đường kính ngoài từ 4 đến 6mm, ở đầu có thể di chuyển chung quanh va

Hình 1.8: Ống nội soi cứng KPQ Hình 1.9: Nguồn sáng ống nội soi cứng

Hình 1.10: Hình ảnh ống nội soi mềm KPQ

lên xuống dễ dàng Vì vậy, khác với ống nội soi cứng ngoài chức năng dẫn nguồn sáng, dây sợi quang rất thích hợp tìm những thương tổn sâu như phế quản thùy, ngoại vi phế quản thuỳ trên phổi mà ống nội soi cứng không thể thực hiện được

Hệ thống xử lý của thầy thuốc gồm có: nơi cầm giữ, thị kính, các kênh; nguồn sáng lạnh, kênh cung cấp oxy, kênh hút, kênh thực hiện thủ thuật Ở

vị trí thị kính có thể gắn vào camera quay lên màn hình giúp cho thầy thuốc quan sát tổn thương dễ dàng, không cần phải nhìn qua thị kính

Đối với nội soi mềm khi thực hiện thủ thuật, người thầy thuốc có thể đứng đầu hoặc phía bên bệnh nhân và bệnh nhân có thể nằm tư thể ngửa hoặc nghiêng cũng thực hiện được Một ưu điểm khác, ống nội soi mềm có thể thực hiện qua ống nội khí quản không có bơm bóng ở đầu, khi đánh giá tổn thương có thể rút nội khí quản lên xuống để quan sát dễ dàng Đây là tình huống rất hay gặp và sử dụng trong chấn thương [20], [21], [22]

Chỉ định nội soi khí phế quản trong chấn thương

Nội soi khí phế quản là phương tiện để chẩn đoán xác định tổn

thương khí phế quản do chấn thương Trên thực tế nội soi khí phế quản mới được sử dụng rộng rãi trong cấp cứu trong những năm gần đây

Những triệu chứng lâm sàng gợi ý cho chỉ định nội soi KPQ

Vết thương vùng cổ, nền cổ, có biểu hiện tràn khí dưới da, dấu phì phò qua vết thương, ho ra máu

Chấn thương vùng cổ biểu hiện khó thở suy hô hấp, tràn khí dưới da gia tăng, thay đổi giọng nói

Chấn thương ngực hoặc vết thương ngực có khó thở suy hô hấp, biểu hiện tràn khí dưới da, tràn khí trung thất tiến triển hoặc tràn khí màng phổi sau khi đã đặt ra dẫn lưu màng phổi nhưng phổi không nở, bọt khí thoát ra ống dẫn lưu liên tục

Điều trị bằng nội soi ống mềm KPQ

Qua nội soi khí phế quản có thể gắp dị vật đường thở: răng giả…

Hút dịch đàm nhớt làm thông thoáng đường thở, tránh gây xẹp phổi thường gặp sau khi mổ phổi hoặc ở bệnh nhân đa chấn thương

Chích cầm máu qua nội soi trong trường hợp: dãn phế quản, nấm phổi … gây chảy máu

Ngày nay ứng dụng nội soi khí phế quản người ta có thể bơm hóa chất hoặc đốt tia laser trực tiếp vào những tổn thương u khu trú

Biến chứng của thủ thuật nội soi khí phế quản

Suy hô hấp cấp

Biểu hiện suy hô hấp cấp là tình huống rất thường gặp trong lúc thực hiện thủ thuật Trong chấn thương, do tổn thương khí phế quản đã làm mất lượng oxy qua vết rách, thêm vào trong lúc thực hiện thủ thuật đã làm cho bệnh nhân giảm thông khí, từ đó làm giảm thêm oxy trong máu Hơn nữa dịch máu có thể từ vết rách hoặc mô chung quanh chảy vào trong lòng khí phế quản, làm tăng thêm mức độ suy hô hấp cho bệnh nhân

Để tránh tình trạng suy hô hấp cấp trong lúc soi cấp cứu ở bệnh nhân có tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải thực hiện các nguyên tắc sau đây:

Luôn có monitor theo dõi sát PaO2 máu và ECG

Trước khi soi KPQ phải xịt dung dịch thuốc tê ( dung dịch lidocain 2%) vào niêm mạc vùng hầu họng, tránh kích thích cho bệnh nhân

Cung cấp oxy và hút đàm nhớt liên tục qua kênh ống nội soi

Nếu được nên soi qua ống nội khí quản không có bơm bóng ở đầu bằng ống nội soi mềm Mục đích để quan sát thương tổn dễ dàng khi ống NKQ kéo lên hoặc đẩy xuống

Trong bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp cấp khi soi NKQ thường do chảy máu khi sinh thiết u hoặc phản xạ co thắt khí phế quản Vì thế, để tránh những biến chứng trên, ngoài những quy trình trên cần phải: giải thích rõ cho bệnh nhân để cùng hợp tác làm thủ thuật, kiểm tra kỹ nơi lấy mẫu mô làm sinh thiết, nếu chảy máu có thể chích cầm máu bằng dung dịch

adrenaline hoặc dùng các nhóm dãn phế quản và corticoid khi có biểu hiện tình trạng co thắt phế quản

7 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

7 1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Thở oxy ẩm 3 lít / phút, truyền dịch, giảm đau, dùng kháng sinh trước mổ Hút dịch máu làm thông thoáng đường thở liên tục

Mổ dẫn lưu khí màng phổi nếu có TKMP

Tùy theo vị trí, mức độ tổn thương khí phế quản và tình trạng đa chấn thương chung của bệnh nhân sẽ cần đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản dưới nơi vết thương khí quản, đôi khi đặt tạm canule qua vết thương khí quản…Mục tiêu chính là để kiểm soát được hô hấp của bệnh nhân

Hội chẩn với bác sĩ gây mê chọn phương pháp vô cảm tùy trường hợp cụ thể

Tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt cho bệnh nhân

7 2 Nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật

Chìa khóa thành công của cuộc phẫu thuật là làm sao duy trì tốt oxy trong máu trong lúc mổ và tránh được những biến chứng sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt miệng nối khí phế quản sau này

Với những trường hợp bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp, khi phẫu thuật cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

Phải kiểm soát được hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương khí phế quản Sau khi đã kiểm soát được hô hấp, nếu có vết thương mạch máu lớn, tim Sẽ ưu tiên xử trí những tổn thương mạch máu hoặc tim trước, sau đó xử trí

tổn thương khí phế quản Những tổn thương thực quản, cột sống…, sẽ xử trí sau cùng

Nguyên tắc của phương pháp gây mê

Để kiểm soát được hô hấp và duy trì tốt oxy trong máu cần phải thực hiện các nguyên tắc sau:

Vết thương khí quản cổ lớn có thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí quản qua vết thương Sau khi cho bệnh nhân mê, dưới sự kiểm soát của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có thể đặt lại ống nội khí quản qua đường miệng hoặc đường mũi

Khi xác định vị trí vết thương khí quản, cần đặt ống nội khí quản sao cho bóng ở đầu ống NKQ nằm ở dưới vết thương đó

Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene qua phế quản chính của phổi còn lại Nếu suy hô hấp trong lúc mổ có thể dùng dây dẫn thở oxy vô trùng đưa vào đầu xa của phế quản tổn thương qua nòng còn lại của ống nội khí quản carlene, và bóp bóng cho phổi nở tạm thời cung cấp đủ oxy trong lúc mổ

Phương pháp mổ

Mở cổ đường ngang trên hõm ức khoảng 1- 2 cm nếu tổn thương KQ cổ hoặc rạch da đường bờ trước cơ ức đòn chũm khi có tổn thương bó mạch cảnh

Mở ngực phải qua liên sườn 4 hoặc 5 đường sau bên với tổn thương KQ ngực hoặc PQ phải

Mở ngực trái ở liên sườn 4 hoặc 5 khi tổn thương PQ trái

Mở xương ức có thể sử dụng máy tim phổi nhân tạo nếu tổn thương mạch máu lớn hoặc tổn thương tim

Khâu nối KPQ qua vòng sụn mỗi mũi khâu cách nhau 2- 4mm, miệng nối không quá căng

Chỉ khâu miệng nối khí phế quản viscryl, PDS

Tránh bóc tách KPQ quá nhiều sẽ gây nguy cơ thiếu máu nuôi miệng nối, từ đó đưa đến sự lành sẹo vết mổ không tốt

Kháng sinh phổ rộng, giảm đau [25], [30], [40], [62]

8 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM BỆNH NHÂN

Sau mổ từ 2- 3 ngày được chụp X quang phổi kiểm tra xem mức độ phổi nở của bệnh nhân Nếu dẫn lưu màng phổi không còn ra bọt khí và trên phim

X quang phổi nở tốt, khi đó nên rút DLMP sớm để tập thở cho bệnh nhân Sau 10- 14 ngày có thể chụp CT Scan ngực và nội soi KPQ kiểm tra đánh giá mức độ thông thoáng miệng nối KPQ

Khi cho bệnh nhân xuất viện hẹn tái khám mỗi từ 3- 6 tháng để kiểm tra về lâm sàng, X quang phổi, CT Scan, nội soi KPQ

9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN HIỆN NAY Ở VIỆT NAM

Như chúng tôi đã trình bày ở phần trên chấn thương khí phế quản là một trong những tổn thương hiếm gặp trước đây ở Việt Nam cũng như trên thế giới Nhưng trên thực tiễn trong thời gian gần đây tại Việt Nam nói chung và các thành phố lớn nói riêng, do xã hội phát triển theo nhiều mặt khác nhau từ đó dẫn đến: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn xã hội (đâm chém) đều gia tăng , vì vậy chấn thương KPQ cũng có khuynh hướng gia tăng nhiều hơn

Vào tháng ba năm 2004 tại Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21 tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại khoa Trần Quyết Tiến đã báo cáo đề tài " Vỡ khí- phế quản trong chấn thương khí ngực kín" Trong đó có 12 trường hợp tổn thương khí phế quản đã được chẩn đoán và phẫu thuật Tại hội nghị trên, Nguyễn Duy Tân và Phạm Thọ Tuấn Anh đã báo cáo đề tài "Chẩn đoán và xử trí 10 trường hợp vỡ phế quản do chấn thương ngực"

Tháng 12 năm 2006 tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII tại Đà Nẵng, Đồng Lưu Ba và Nguyễn Duy Tân đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí phế quản trong lồng ngực- Một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật" Tổng kết có 46 trường hợp tổn thương khí phế quản ( khí quản cổ và KPQ ngực) do chấn thương từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 5 năm

2005 tại khoa ngoại Lồng ngực BV Chợ Rẫy Có 23 trường hợp tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, trong đó 21 trường hợp ( 91,3%) nguyên

nhân do chấn thương kín và 2 trường hợp ( 8,7%) do vết thương xuyên thấu gây nên

Vào tháng 12 năm 2010 Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ III tại Huế về chuyên đề " Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực" Trần Trọng Kiểm đã báo cáo đề tài " Kết quả điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản tận- tận tại bệnh viện trung ương quân đội 108" Trong đó có phẫu thuật 23 trường hợp cắt nối khí quản cổ nguyên nhân chủ yếu do u nguyên phát hoặc thứ phát, chỉ có một trường hợp sau chấn thương KPQ biến chứng sẹo hẹp Cũng trong hội nghị này Vũ Hữu Vĩnh đã báo cáo đề tài ‘ Xử trí tổn thương sẹo hẹp khí quản và rò khí quản - thực quản bằng nối khí quản tận- tận trực tiếp và khâu đường rò thực quản

Năm 2010 trên trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 2 Nguyễn Duy Tân và Nguyễn Hoài Nam đã đăng bài " Tổng quan của chấn thương khí phế quản do chấn thương"

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Nghiên cứu được bắt đầu tiến hành từ tháng ngày 01 tháng 01 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2010

Tất cả những bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán và phẫu thuật tổn thương khí phế quản do chấn thương qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, nội soi khí phế quản

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân chấn thương khí quản đoạn cổ mà có kèm tổn thương thanh quản ( có tổn thương sụn nhẫn, sụn giáp trở lên)

Những bệnh nhân tổn thương khí quản do phẫu thuật mở khí quản ra da (thường gặp ở những bệnh nhân bị suy hô hấp do những nguyên nhân như: chấn thương sọ não, viêm não, màng não, viêm phổi… phải thở máy kéo dài)

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình tiến cứu mô tả, đoàn hệ Tác giả đã thực hiện nghiên cứu ( trực tiếp mổ và phụ mổ) trong cùng một nhóm nghiên cứu với những phương pháp chẩn đoán và kỹ thuật mổ như nhau

Z = trị số của phân bố chuẩn

α là xác suất sai lầm loại 1 = 0,05

 Z (1-α/2) = Z (0,975) = 1,96

p = là tỉ lệ của những bệnh nhân có biến cố xấu (sẹo hẹp, tử vong)

sau can thiệp, theo những công trình được tiến hành trên thế giới

những năm gần đây, tỷ lệ xẩy ra biến cố dao động trong khoảng

6-10% tùy vào báo cáo Xem xét trong hoàn cảnh hiện tại về trang

thiết bị kỹ thuật, con người, hệ thống y tế, đặc điểm tổn thương khí

phế quản, chúng tôi ước tính p= 9%

d = sai số cho phép ( allowable error) từ 0,05- 0,1 Ở đây chúng tôi chọn d= 0.05 Như vậy:

3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Ghi nhận, đánh giá và phân tích tất cả những bệnh nhân lúc nhập viện có chấn thương KPQ với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, nội soi khí phế quản, chỉ định phẫu thuật kỹ thuật khâu nối KPQ, theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ Các yếu tố ghi nhận bao gồm:

3.1 Triệu chứng của bệnh nhân bao gồm

3.1.1 Lâm sàng

Tổn thương khí phế quản do vết thương xuyên thấu

Tuổi

Giới: nam hoặc nữ

Cơ chế chấn thương: yếu tố ( dao, lưỡi lê, thanh sắt, cọc nhọn ) gây nên vết thương Tính chất vết thương ở ngoài da bao gồm: vị trí, kích thước, hướng đâm…có thể dự đoán có tổn thương khí phế quản

Đối với vết thương phía sau lưng cạnh cột sống bả vai cần phải tầm soát kỹ có tổn thương khí phế quản trong lồng ngực không?

Dấu hiệu phì phò qua vết thương

Máu hoặc dịch tiêu hóa chảy qua vết thương

Tri giác từ nhẹ đến nặng như vật vã kích thích, lơ mơ…

Da, niêm mạc mắt còn hồng hào không?

Nhiệt độ: bệnh nhân có sốt không?

Suy hô hấp biểu hiện tùy theo mức độ qua các dấu hiệu:

Khó thở: nhịp thở > 20lần / phút

Tím ngoại vi, PaO2 máu giảm

Tràn khí dưới da: ban đầu ở hố thượng đòn, lan lên cổ, ngực, mặt, toàn thân tùy thuộc vào mức độ tổn thương khí phế quản

Thay đổi giọng nói, nói giọng khàn tiếng hoặc nói không thành tiếng

Ho khạc ra máu

Tiếng thở rít hoặc khò khè

Tràn khí màng phổi bên có vết thương khí phế quản

Tổn thương đi kèm:

Nếu có máu tụ vùng cổ hoặc vết thương chảy máu cần theo dõi có tổn thương mạch máu ở vùng cổ

Nếu biểu hiện hội chứng choáng mất máu, máu tụ trung thất, dấu chèn ép tim , cần tầm soát những tổn thương mạch máu lớn trung thất, tim

Nếu vết thương ở vùng cổ, mà có tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, lúc này vết thương có thể xuyên thấu vào lồng ngực làm tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản phổi

Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín

Tuổi

Giới: nam hoặc nữ

Ghi nhận và phân tích những cơ chế chấn thương có nguy cơ gây nên tổn thương khí phế quản như: chấn thương trực tiếp vào vùng cổ, chấn thương thương ngực kín với lực mạnh ( xe tải đụng, tảng đá đè vào ngực…)

Tri giác biểu hiện có thể từ nhẹ đến nặng như kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê

Dấu hiệu suy hô hấp: khó thở, tím ngọai vi, PaO2 máu giảm

Dấu bầm tím hoặc biến dạng vùng cổ