Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi kết hợp với nắn chỉnh xương

luận văn

ĐỖ THÀNH TRÍ

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG HÀM

TRONG CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI KẾT HỢP VỚI NẮN CHỈNH XƯƠNG

quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả

Đỗ Thành Trí

– Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.– Bộ môn Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Đỗ Duy Tính

PGS.TS Nguyễn Tài Sơn

TS Phạm Dương Châu

TS Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Xin kính tặng Ba Mẹ, người đã dạy dỗ con nên người

Tác giả

Đỗ Thành Trí

6 CT-Scanner : Phim cắt lớp điện toán

cố định và dẫn lưu xoang

10 NS-FL-NC : Nội soi, sử dụng Sonde Foley

kết hợp nắn chỉnh xương kín

11 NS-FL-KHX : Nội soi, sử dụng sonde Foley

kết hợp phẫu thuật kết xương

MỤC LỤC

Trang bìa

DANH MỤC BẢNG 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6

2MỤC LỤC 45

DANH MỤC BẢNG 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

2MỤC LỤC 45

DANH MỤC BẢNG 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6Phim Water 12

giá xương hàm trên, XGM, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3 đường chính là đường hàm trên, đường gò má và đường ổ mắt Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác có thể đánh giá thêm như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm .12Phim Hirtz Năm 1927, Hirtz đã ứng dụng kỹ thuật X-quang để đánh giá tình trạng viêm xoang lan rộng đến não, màng não [140] Đây là tư thế dưới cằm- đỉnh, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu tối đa, mặc dù phim Hirtz không cung cấp nhiều chi tiết như trong phim Water, nhưng dùng khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và thân XGM trên bình diện, phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệch của XGM

và cung gò má [64], [128], [136] .13Nắn chỉnh xương qua đường đuôi cung mày (mô tả bởi Schulz) 24

Kỹ thuật kinh điển 27Theo Terrier G mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổmắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt SOM bị vỡ gây thoát vị các thành phần trong hốc mắt vào xoang hàm như: mô mỡ, cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới [3], [33], [36], [57], [69], [77], [91], [93], [125] 27

MỤC LỤC 45

DANH MỤC BẢNG 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ 6Phim Water 12Phim Water được Water giới thiệu vào năm 1915 [134], là phim kinh điển chủ yếu khảo sát chấn thương TGM Bệnh nhân tư thế nằm sấp, đầu mũi và đỉnh cằm chạm vào cassette phim, miệng há [55], [64], [80], [83], [124], [125] Trên phim Water, việc đánh giá xương hàm trên, XGM, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3 đường chính là đường hàm trên, đường gò má và đường ổ mắt Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác có thể đánh giá thêm như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm .12Phim Hirtz Năm 1927, Hirtz đã ứng dụng kỹ thuật X-quang để đánh giá tình trạng viêm xoang lan rộng đến não, màng não [140] Đây là tư thế dưới cằm- đỉnh, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu tối đa, mặc dù phim Hirtz không cung cấp nhiều chi tiết như trong phim Water, nhưng dùng khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và thân XGM trên bình diện, phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệch của XGM

và cung gò má [64], [128], [136] .13

Kỹ thuật kinh điển 27Theo Terrier G mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổmắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt SOM bị vỡ gây thoát vị các

1 Chẩn đoán tổn thương xoang hàm qua nội soi

 Máu đọng lỗ thông tự nhiên xoang hàm: hướng đến tổn thương xoang hàm

 Máu đọng tế bào nội bóng: hướng đến tổn thương ổ mắt và xoang sàng trước

 Máu đọng ở ngách sàng bướm: hướng đến tổn thương dây thị thần kinh,xoang sàng sau và xoang bướm

2 Đề xuất lựa chọn phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm qua nội soi.

 Nội soi dẫn lưu xoang hàm (NS-DL) áp dụng cho Loại IA

 Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL) áp dụngcho Loại IB, Loại IC

 Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín (NS-FL-NC)

áp dụng cho Loại IIA

 Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương (NS-FL-KHX) ápdụng cho Loại IIB

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xoang hàm là một bộ phận nằm ở tầng giữa mặt (TGM), có liên quannhiều đến các cơ quan xung quanh như ổ mắt, hốc mũi, hệ thống các xoang,khoang miệng…Vì vậy, khi xoang hàm bị tổn thương, nhất là tổn thươngthành trước và không được điều trị sẽ để lại di chứng về chức năng và làmbiến đổi dáng vẻ của gương mặt Chấn thương TGM do nhiều nguyên nhânkhác nhau nhưng chủ yếu là do tai nạn giao thông, là loại hình phổ biến nhấttrong chấn thương hàm mặt [1], [5], [15], [23], [64], [96], [118], trong đó vỡxoang hàm có gãy phức hợp gò má cung tiếp (GMCT) chiếm tỉ lệ cao và ngàycàng gia tăng do cơ chế chấn thương thay đổi đa dạng [17]

Hiện nay đã có rất nhiều phương pháp điều trị tổn thương xoang hàmtrong chấn thương TGM mang lại kết quả tốt như phẫu thuật Caldwell-Luc,Keen, Claoué, Gillies [6], [15], [27], [78], [70], [96], [97], [103], [112],[116], [121], [141] , mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng vàđược chỉ định trong từng trường hợp cụ thể Đặc biệt các phương pháp trênhoặc là bỏ qua tổn thương tại xoang hàm (nắn chỉnh kín), hoặc phải vào hốnanh để tiếp cận và nắn chỉnh ổ gãy (phẫu thuật Cadwell-Luc) Việc tiếp cậnnày sẽ lấy một phần xương và niêm mạc lông chuyển của thành trước xoangnên sẽ ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu xoang hàm sau điều trị Gần đâyphương pháp ứng dụng nội soi qua lỗ thông tự nhiên điều trị vỡ xoang hàm

có nhiều ưu điểm lại khắc phục ít nhiều các thiếu sót của phương pháp kinhđiển trên [18], [19]

Để điều trị viêm xoang hàm mạn tính, qua nhiều năm mổ nội soixoang hàm qua lỗ thông tự nhiên các phẫu thuật viên nhận thấy có thểquan sát toàn bộ xoang hàm, dễ dàng thực hiện thao tác trực tiếp vào cácthành của xoang hàm Kỹ thuật nội soi cho phép định vị đường gãy của

xoang hàm, đánh giá được tất cả các tổn thương ở xoang như vị trí vỡ, tụmáu, niêm mạc thương tổn, những mảnh xương, đặc biệt trong chấnthương hốc mắt kiểu Blow-out (tổn thương thành trên xoang hàm), thấy rõđường gãy ở trần xoang hàm, xác định được giới hạn sau của khối thoát vị[18], [19] Như vậy, nếu ứng dụng nội soi qua lỗ thông tự nhiên để điềutrị tổn thương vỡ xoang hàm đơn thuần hoặc phối hợp trong chấn thươngTGM có thể kiểm soát ổ gãy tốt hơn trong lúc mổ, can thiệp trực tiếp vàchính xác, không phải đi vào hố nanh, hạn chế sẹo, thời gian phẫu thuậtngắn và phục hồi nhanh, tránh được các di chứng về chức năng dẫn lưu[34], [35], [42], [47], [49], [50], [51], [111] Đặc biệt qua nội soi lỗ thông

tự nhiên xoang hàm được mở rộng, do đó máu đọng và dịch tiết do chấn thươnghoặc phẫu thuật thoát ra mũi, giảm nguy cơ viêm xoang sau chấn thương và dễdàng xử lý tình trạng u nhầy (mucocell) xoang hàm sau chấn thương (nếu có).Trong những năm gần đây trên thế giới có nhiều tác giả đã sử dụng kỹ thuật nộisoi trong điều trị tổn thương xoang hàm [32], [34], [42], [46], [48], [49], [52],[59], [63], [81], [117]… Ở Việt Nam cũng có một số nơi như Bệnh viện ChợRẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh [18], [19]…ứng dụngphương pháp này, nhưng chưa có nhiều công trình khảo sát một cách có hệ thống

về kỹ thuật, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị Từ thực tế trên, chúng tôi thực

hiện đề tài: Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi kết hợp nắn chỉnh xương với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và X-quang của tổn thương vỡ xoang hàm.

2 Xác định chỉ định và đánh giá kết quả điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi có đặt Sonde Foley.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 PHÂN CHIA VÙNG MẶT

Khối xương mặt được chia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới [56],[72]

 Tầng trên: gồm xương trán, khối xương mũi sàng và xoang trán

 Tầng giữa: gồm khối xương TGM và các xoang hốc do các xương nàytạo ra (xoang hàm, hốc mũi, ổ mắt)

 Tầng dưới mặt: xương hàm dưới, đây là xương vận động duy nhất vùnghàm mặt góp phần vào chức năng ăn uống và phát âm

Hình 1.1 Sơ đồ ba tầng của khối xương mặt.

(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B.) [72]

Khối xương TGM gồm có 13 xương, sáu đôi xương chẵn và một xương

lẻ gồm: 2 xương chính mũi, 2 xương hàm trên, 2 XGM, 2 xương khẫu cái, 2

xương xoăn mũi dưới, 2 xương lệ và 1 xương lá mía Trong đó xương hàmtrên và XGM là hai xương to và cơ bản nhất [1], [24], [27].

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẪN LƯU XOANG HÀM

1.2.1 Giải phẫu và mô học

1.2.1.1 Giải phẫu mô tả

Xoang hàm là một hốc của xương hàm trên, được các xương TGM tạothành [8], [25] hay còn gọi là hang Highmore nằm ở TGM, là xoang cạnh mũi

có cấu trúc lớn hoàn chỉnh nhất lúc chào đời, hình tháp đồng dạng với xươnghàm trên, gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt [14], [86]

• Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi: ¾trước liên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi(phẫu thuật kinh điển CalWell-Luc, Claué hay can thiệp vào), ¼ sau liên quanđến ngách mũi giữa và ở đáy có lỗ thông tự nhiên của xoang hàm vào hố mũiqua ngách mũi giữa

• Đỉnh xoang hàm: ở về phía XGM

• Ba mặt:

◦ Mặt trước là mặt má, có lỗ dưới ổ mắt (DOM), hố nanh (Fossa canila)

là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điển hoặc nội soixoang hàm Lỗ DOM có hình bầu dục, có thể có hình tròn hoặc hình bànnguyệt, chứa mạch máu DOM ở phía trong và thần kinh DOM ở phía ngoài

◦ Mặt trên là mặt ổ mắt, tạo ra sàn ổ mắt (SOM), có chứa rãnh và ngáchDOM, dây thần kinh DOM đi qua trung tâm SOM, dây thần kinh này có thể bị

hở ra ở khoảng 14% số trường hợp [21] Theo Beat Hammer (dẫn theo [23],[37]) thành xương này mỏng, khi vỡ mặt này (vỡ Blow-out) cơ và các môtrong ổ mắt có thể thoát vị vào xoang hàm gây kẹt nhãn cầu và song thị [14]

◦ Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái.Khi bị chấn thương mặt này có thể gây chảy máu ồ ạt ảnh hưởng tới tínhmạng bệnh nhân do mảnh xương gãy làm vỡ động mạch hàm trong [18] Kíchthước trung bình của xoang hàm ở người trưởng thành là cao 33 mm, rộng 23

mm, sâu 34mm Thể tích xoang hàm theo nghiên cứu của Morris (dẫn theo[18]) và Byron J Bailey [44] từ 14,75 – 15ml.

Bảng 1.1 Thể tích xoang hàm [44].

Tác giả Tuổi Kích thước xoang hàm Thể tích xoang hàm

15 -16 tuổi 31-32 x 18-20 x 19-20mm 15mlByron

Hình 1.2 Giải phẫu xoang hàm (Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinusis, Annals Publishing Conpany, St

Louis, 1994) [38].

1.2.1.2 Mô học

Bên trong xoang hàm đươ ̣c lót một lớp niêm mạc có các tế bào trụ cólông chuyển và các tuyến nhầy, biểu mô này bao phủ hầu hết hốc mũi xoang(ngoại trừ vùng niêm mạc khứu) Xen trong biểu mô là các tế bào đài, tế bào

chuyển tiếp và tế bào đáy giữ vai trò trong tái tạo biểu mô Qua kính hiển vi

điện tử, có thể nhìn thấy rõ cấu trúc của niêm mạc mũi xoang bao gồm: tấmthảm nhầy phủ lên trên, phía dưới là lớp biểu mô (tế bào trụ có lông chuyển

và tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy) Dưới niêm mạc

là mô liên kết, có các tế bào đệm, tế bào lympho, thần kinh, mao mạch, cáctuyến thanh nhầy hỗn hợp Tế bào nuôi, bạch cầu ái toan, lympho, tương bào

và hệ thống bạch huyết phong phú ở lớp hạ niêm mạc có thể đáp ứng đối vớicác tác nhân gây viêm

Hình 1.3 Mô học niêm mạc xoang hàm: đại thể và vi thể (Nguồn: Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang-2006) [4]

Tóm lại, xoang hàm là 1 cấu trúc hình tháp gồm: 1 đáy, 1 đỉnh và 3 mặt, thể tích trung bình 12-15cm3, được lót bởi lớp niêm mạc biểu mô trụ lông chuyển tiết nhầy, thông vào hố mũi bằng lỗ thông tự nhiên xoang hàm.

1.2.2 Giải phẫu qua nội soi

Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm

Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm là nơi thông nhau giữa xoang hàm

và hốc mũi đồng thời cũng là mốc quan trọng trong phẫu thuật vào xoanghàm, được mỏm móc che phủ bên ngoài và thường chỉ nhìn thấy được saukhi đã lấy đi mỏm móc [128] Lỗ thông xoang hàm thường gặp nhất ở 1/3

sau của phễu sàng (chiếm 31,8% các trường hợp), 1/3 giữa (11%), 1/3 trước

là (5,5%); 11,6% các trường hợp có lỗ thông nằm ở cực sau của lỗ sàng[128], [135] Lỗ thông xoang hàm có thể có các dạng khe hẹp, hình thoi,hình tam giác, hay dạng một đường ống, thành dưới lỗ thông thường có mộtlớp niêm mạc dày chạy ngang [29], [38], [86], [128], [131]

Hình 1.4 Lỗ thông xoang tự nhiên dưới nội soi (MT- middle turbinate: cuốn mũi giữa, NS- nasal septum: vách ngăn mũi) [128]

Qua lỗ thông tự nhiên, chúng ta có thể thấy được hình ảnh tế bào Haller(tế bào sàng trước phát triển ra ngoài và xuống dưới phía thành trong xoanghàm), ống thần kinh DOM chứa mạch máu và thần kinh DOM và gờ của cácchóp răng hàm trên nhô vào trong xoang hàm ở thành dưới xoang hàm, ngoài

ra có thể quan sát được hiện tượng dẫn lưu trong xoang hàm qua hình ảnh cácsợi dây máu lẫn chất tiết di chuyển từ trong lòng xoang đến lỗ thông tự nhiêncủa xoang hàm khi có chấn thương hoặc viêm nhiễm [8], [14], [18], [128]

Bảng 1.2 Kích thước lỗ thông xoang hàm (dẫn theo[18]).

Tác giả Kích thước lỗ thông xoang hàm

Do vậy, một số tác giả [8], [13], [128], [135] khuyên nếu thấy lỗ thông phụ ởbệnh nhân có viêm xoang mạn hoặc viêm xoang tái phát nhiều lần thì nên phẫuthuật điều trị (nối thông 2 lỗ thông với nhau để loại trừ tận gốc hiện tượng dẫn lưuvòng)

Bảng 1.3 Kích thước và tỉ lệ lỗ thông phụ xoang hàm (dẫn theo [18]).

bộc lộ lỗ thông tự nhiên của xoang hàm qua nội soi sẽ quan sát rất rõ các thành của xoang hàm, ống thần kinh DOM…

1.2.3 Sinh lý dẫn lưu xoang hàm

Hiện tượng dẫn lưu tự nhiên xoang

nhằm tống ra các chất xuất tiết bình thường

cũng như bệnh lý qua lỗ thông xoang Do vị

trí của lỗ thông xoang cao hơn đáy xoang

hàm nên cơ chế của dẫn lưu không chỉ là

hiện tượng vật lý mà chủ yếu do cơ chế sinh

học nhờ chuyển động của các lông chuyển

của niêm mạc xoang Bao phủ bề mặt của

niêm mạc xoang hàm là một thảm nhầy gồm

2 lớp: lớp nhầy đặc, dày hơn, dạng gel nằm

bên trên (lớp Gel), lớp loãng, mỏng hơn,

dạng thanh dịch nằm ở dưới (lớp Sol), là môi

trường hoạt động của các lông chuyển Độ

dày mỗi lớp từ 5-6µm Trong dịch nhầy sinh lý có Enzyme Lysozyme có thểphá hủy vi khuẩn, IgA, IgG Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoangluôn luôn chuyển động, quét khoảng 8-20

lần/giây, theo đó thảm nhầy được vận chuyển

về hướng lỗ thông tự nhiên với vận tốc

6mm/phút Lớp thảm nhầy trong xoang hàm

được đổi mới sau 20-30 phút Hoạt động của

lông chuyển phụ thuộc vào nhiều yếu tố như

nhiệt độ, độ ẩm, chất lượng dịch nhầy, thành

phần ion, độ pH, thành phần khí thở vào

Hoạt động của hệ nhầy - lông chuyển là một

quá trình sinh lý của niêm mạc đường hô hấp nói chung và của niêm mạc mũixoang nói riêng [4], [20], [29]

Nhờ hoạt động của lông chuyển và sự keo dính của chất nhầy mà

vi khuẩn, bụi bặm, cục máu đông có kích thước cỡ 0,5mm đươ ̣c đẩy ra

Hình 1.6 Chiều lưu chuyển của niêm dịch trong xoang hàm [4].

Hình 1.7 Cấu trúc niêm mạc xoang hàm [4].

mũi qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, sau đó bị đẩy trôi xuốnghọng Vì vậy ở bệnh nhân chấn thương xoang, sự khạc ra nhầy lẫn máukéo dài cả tháng sau khi bị chấn thương Theo nhiều tác giả, khi bề mặtniêm mạc có lông chuyển bị phù nề, viêm nhiễm, có ngoại vật > 0,5mm(như cục máu đông, mảnh xương trong chấn thương xoang hàm…) thì

sẽ có sự phá hủy tại chỗ cơ chế làm sạch của hệ thống nhầy lôngchuyển và gia tăng sự ứ đọng tại chỗ của những chất tiết gây nhiễmkhuẩn thứ phát trong xoang hàm sau chấn thương [15], [128], [141]

Tóm lại, nhờ hoạt động của niêm mạc lông chuyển mà những chất xuất tiết sinh lý cũng như dị vật được đẩy khỏi xoang hàm vào hốc mũi, nếu hoạt động này giảm hoặc ngưng trệ sẽ gây ra bệnh lý tại xoang hàm.

1.3 HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU NỘI SOI THÀNH BÊN MŨI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG XOANG HÀM

Được Stamberger H [128] minh họa bằng hình 1.8, hình 1.9, hình 1.10

1.3.1 Cuốn mũi dưới và khe mũi dưới

Hình 1.8 Nội soi khe mũi dưới và ống lệ mũi A: ống lệ mũi được quan sát tại khe mũi dưới B: khi nhìn gần lỗ ống lệ mũi thấy rõ lỗ lệ mũi và 1 giọt nước mắt

(mũi tên) C, D nội soi vào khe mũi dưới (IT-inferior turbinate: cuốn mũi dưới, LNW-lateral nasal wall: thành bên mũi, TT-eutachian tube: lỗ đổ ống lệ tỵ) [128].

1.3.2 Cuốn mũi giữa và khe mũi giữa.

Hình 1.9 Cấu trúc khe mũi giữa quan sát được với kỹ thuật nội soi A: phần sau và đuôi cuốn mũi giữa B: 1/3 giữa khe mũi giữa (T) C: 1/3 giữa của khe mũi giữa D: phần giữa khe mũi giữa (MT- middle turbinate: cuốn mũi giữa, BE- ethmoid bulla: bóng sàng, BL- basal lemella: mảnh nền bóng sàng, HSL- hiatus semilunaris: khe bán nguyệt: UP- ucinate process: mỏm móc, LNW - lateral nasal wall: thành bên mũi : thành bên mũi) [128]

Hình 1.10 Mỏm móc: A: với ống 0 0 , mỏm móc có dạng một lưỡi liềm, bóng sàng là phần nhô ra giữa cuốn mũi dưới và vách ngăn, B và D: ống nội soi 0 0

cho thấy một trường hợp mỏm móc cong vào trong làm hẹp khe mũi giữa C:

với ống nội soi 30 0 , có thể thấy mỏm móc, khe bán nguyệt dưới, bóng sàng và cuốn mũi dưới, C: lỗ phụ xoang hàm nằm trước mỏm móc (UP - ucinate process : mỏm móc, BE - ethmoid bulla : bóng sàng, MT -middle turbinate : cuốn mũi giữa) [128].

Tóm lại, để thực hiện phẫu thuật nội soi đi vào xoang hàm phải xác định được khe mũi giữa, từ đó xác định được mỏm móc để đột phá vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm (góc nhị diện tạo bởi 1/3 dưới mỏm móc và bóng sàng).

1.4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TỔN THƯƠNG XOANG HÀM 1.4.1 Phim X-quang kinh điển

Trong tổn thương xoang hàm

theo chiều dọc và ngang

của xoang hàm hai bên do

sự di lệch của XGM

Hình 1.11 Các đường khảo sát tổn thương

xoang hàm trên phim Water

(dẫn theo [55])

Hình 1.12 Phim CT mặt cắt ngang và hình ảnh vỡ xoang hàm [64]

• Răng gãy lọt vào xoang hàm

Phim Hirtz Năm 1927, Hirtz đã ứng dụng kỹ thuật X-quang để đánh giá tình

trạng viêm xoang lan rộng đến não, màng não [140] Đây là tư thế dướicằm- đỉnh, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa đầu tối đa, mặc dù phim Hirtzkhông cung cấp nhiều chi tiết như trong phim Water, nhưng dùng khảo sátcác hình thái di lệch cung gò má và thân XGM trên bình diện, phim Hirtz

là phim quan trọng trong đánh giá các hình thái di lệch của XGM và cung

gò má [64], [128], [136]

1.4.2 Phim chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner)

CT- Scanner với 4 thế hệ gồm:

thường qui (Conventional CT), xoắn ốc

(Spiral or Helical CT) và đa lớp cắt

(MSCT-multislide computed tomography).

Từ năm 1992 với sự ra đời của các loại

máy MSCT từ 2 đến 256 lát cắt (năm

2006) với độ phân giải cao cung cấp dữ

kiện chẩn đoán chính xác tổn thương phần

Mặt cắt ngang cho hình ảnh chẩn đoán:

• Gãy di lệch của thành trước, thành

trong và thành sau xoang hàm

• Tụ máu xoang hàm

• Gãy di lệch XGM, cung gò má

• Di lệch nhãn cầu trước sau

• Máu tụ hậu nhãn cầu

Hình 1.13 Phim CT mặt cắt đứng ngang và hình ảnh vỡ SOM (T) (dẫn

theo [55])

• Thần kinh thị bị chèn ép

• Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

• Sự thay đổi thể tích ổ mắt

Mặt cắt đứng ngang (Coronal)

Các hình ảnh chẩn đoán trên mặt cắt đứng ngang, bao gồm:

• Gãy di lệch của thành ngoài và thành trong xoang hàm

• Mức độ tụ máu xoang hàm

• Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

• Gãy SOM, sự thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm

Phim tái tạo 3 chiều trong chẩn đoán vỡ xoang hàm

Theo Gotwald T F [71] tái tạo 3 chiều thường dựa vào hai kỹ thuật: kỹ

thuật hiển thị thể tích (volummed rendering technique) và kỹ thuật hiển thị bề mặt

(surfaced rendering technique), trên cơ sở dữ liệu 2D axial-coronal-sagital đa lớp

cắt Khi các thế hệ máy chụp phim đa lớp cắt ra đời (từ năm 1992), tái tạo được

3 chiều cho phép đánh giá tình trạng tổn thương xoang hàm cùng các cấu trúcliên quan chính xác và chi tiết hơn Tuy nhiên, hình ảnh tái tạo không thể thaythế hoàn toàn các chiều thế khác [3], [23], [40], [88]

do chấn thương khối xương mặt để lại (điều trị thì hai) [15], [84].

Theo Portmann [141] trong 1.687 chấn thương khối xương mặt thì vỡxoang hàm, XGM chiếm tỷ lệ 31,6% Kết quả nghiên cứu của Rowe & Kiley[119] (1955-1969) thì tỷ lệ này là 85,2%

• Tại Việt Nam

Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố đông dân nhất trong cả nước, có

7 triệu người, phương tiện giao thông chủ yếu là các loại xe hai bánh, tai nạngiao thông nhiều, vì vậy chấn thương khối xương mặt ngày càng gia tăng.Chấn thương khối xương mặt ở TP Hồ Chí Minh ít phối hợp với tổn thươngnền sọ, do đó các tổn thương được giải quyết sớm trong thì đầu (điều trị thìđầu) [6], [15], [26]

Theo tác giả Lâm Ngọc Ấn [1], trong chấn thương tầng giữa mặt thìgãy XGM chiếm tỷ lệ 15,86% (474/2989 trường hợp)

Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, từ 1986-1995trong 630 trường hợp chấn thương hàm mặt thì gãy XGM chiếm tỷ lệ 31,5%,cao hơn tác giả Lâm Ngọc Ấn [1] và so với số liệu nghiên cứu của Portmann[141] thấy các số liệu này không khác nhau về mặt thống kê bằng phép kiểmđịnh t (α = 0,05) [15]

1.5.2 Ảnh hưởng của tổn thương xoang hàm

Tổn thương xoang hàm có thể ảnh hưởng tới khớp thái dương hàm (khíthàm), thị giác, dây thần kinh dưới ổ mắt và ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, cụ thể:

•Khít hàm: do sự co cứng của cơ thái dương vì các mảnh gãy xương cắm vàohoặc mảnh gãy XGM cản trở mỏm vẹt hạn chế há miệng Há miệng của người bìnhthường là từ 3-4 cm (khoảng 2 khoát ngón tay), há miệng hạn chế kéo dài sẽ gây racứng khớp Cần phân biệt khít hàm do đau hoặc do tổn thương thực thể

• Thị giác: vỡ xoang hàm có thể đi kèm theo vỡ SOM (vỡ kiểu Blow-out),rách bao quanh ổ mắt, thoát vị một phần các tổ chúc quanh nhãn cầu như: mỡquanh ổ mắt, kẹt cơ trực dưới hay cơ chéo dưới [33], đưa đến các hiện tượng:

◦ Rối loạn vận nhãn

◦ Lõm mắt: do thoát vị các tổ chức vào xoang hàm

◦ Song thị: cần phân biệt phù nề do chấn thương hoặc chấn thương thực thể(do kẹt cơ trực hoặc lệch trục mắt hoặc cả hai)

◦ Sa góc mắt sau chấn thương: dây chằng góc mắt trong bám vào mào lệtrước và mào lệ sau hoặc dây chằng góc mắt ngoài bám vào ụ lồi Whitnalcủa ổ mắt (ở 1cm dưới khớp gò má trán, trên mặt trong của mỏm tránXGM) Vỡ phức tạp hàm gò má thường đi kèm với sa góc mắt xuống dưới

và ra ngoài [15], [26]

•Dây thần kinh DOM: Rãnh thần kinh DOM có thể bị tổn thương gây chèn

ép hoặc đứt làm giảm hoặc mất cảm giác vùng tương ứng (má, cạnh mũi, môitrên, tê các răng hàm trên)

•Ảnh hưởng về thẩm mỹ: mất cân xứng của khuôn mặt, mất cân đối gò má 2bên, sa trễ góc mắt ngoài bên tổn thương

1.5.3 Phân loại tổn thương xoang hàm

Xoang hàm là một hốc của xương hàm trên, được các xương TGM tạothành do đó chúng ta không thể tách rời chấn thương xoang hàm với chấn thươngTGM vì tổn thương xoang hàm là hậu quả của các gãy xương TGM Tác giả VõTấn [25] phân loại tổn thương xoang thành 3 loại như sau:

Loại I: Vỡ xoang hàm đơn giản

• Loại IA: Vỡ xoang hàm không có sự di chuyển các mảnh.

• Loại IB: Vỡ xoang hàm kèm theo sự di chuyển các mảnh (kèm gãy XGM).

◦ Di chuyển XGM gãy lún vào xoang hàm

◦ Di chuyển gờ lợi: vỡ xoang hàm kèm theo di động bất thường ở gờ lợi và saikhớp cắn

◦ Vỡ nát xoang hàm

Loại II: Vỡ xoang hàm kèm theo vỡ khối xương mặt (gãy Lefort)

Vỡ xoang hàm kèm theo gãy Lefort I, Lefort II, Lefort III

Loai III: Vỡ xoang hàm do mất chất Đây là loại chấn thương thường gặp trong

chiến tranh, mất xương kèm theo phần mềm

Chỉ định điều trị vỡ xoang hàm kèm gãy XGM theo tác giả Võ Tấn như sau:

◦ Di chuyển XGM gãy lún vào xoang hàm: nắn chỉnh bằng móc Ginester

◦ Di chuyển gờ lợi: buộc cố định liên hàm

◦ Vỡ nát xoang hàm: nắn chỉnh qua hố nanh (phương pháp Caldwell-Luc), cốđịnh bằng bấc qua khe mũi dưới

Ngoài ra, còn nhiều phân loại của các tác giả khác [15], [18], [19], [26], nhưng nhìn chung cũng mô tả gần giống với phân loại của Võ Tấn.

1.5.4 Phân loại gãy XGM có tổn thương xoang hàm kèm theo

Các trụ của xương gò má liên kết với cấu trúc xương vùng mặt: xương tháidương, xương trán và xương hàm tạo ra cấu trúc chắc chắn và chịu lực tốt [90] Gãyphức hợp GMCT là loại gãy xương phức tạp nhất trong các loại gãy xương vùng hàmmặt Tính chất phức tạp này thể hiện qua các phân loại rất phong phú và đa dạng [84].Nhìn chung có 6 cách phân loại gãy phức hợp GMCT: phân loại Schjelldrup (1950),Knight và North (1961), Fujii và Yamashiro (1983) [66], Rowe và Killey (1968),Zingg M (1992), İrfan Özyazgan (2007) Trong đó có 3 phân loại được ứng dụng phổbiến trên lâm sàng: Knight và North, Zingg M., và İrfan Özyazgan Mặc dù có rấtnhiều phân loại gãy phức hợp GMCT, nhưng chỉ có phân loại Zingg M [139] và phânloại İrfan Özyazgan [108] là có đề cập tới chỉ định điều trị tương ứng Trong khi đó,các tài liệu trong nước ít đề cập đến phân loại gãy phức hợp GMCT [11] Hiện nay

nhiều nhà lâm sàng ưa chuộng sử dụng bảng phân loại của Zingg M (dẫn theo [23])

1.5.4.1 Phân loại Zingg M.

Zingg M (1992) [139] đề nghị phân loại gãy gò má dựa trên mức độchấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực Trên cơ sở cường độ lực này,Zingg M chia gãy gò má thành 3 nhóm:

Nhóm A: Gãy khu trú

Nhóm này do lực với cường độ lực thấp Xương chỉ gãy khu trú ở cung

gò má (A1), bờ ngoài ổ mắt (A2) hay bờ DOM (A3)

Hình 1.15 Phân loại gãy XGM theo Zingg M.

(Nguồn Zingg M.) [139]

1.5.4.2 Phân loại điều trị theo Zingg M.

Theo phân loại điều trị của Zingg M [139], chỉ định điều trị có thể tómtắt theo các nhóm như sau:

A1: Điều trị nắn kín theo phương pháp Gillies

A2: Kết hợp xương tại chỗ, đường đuôi cung mày khi có chỉ định phẫu thuật.A3: Kết hợp xương bờ DOM

B: Nắn kín hoặc nắn hở

C: Nắn hở

1.5.5 Phân loại gãy xương tầng giữa mặt theo ICD-10

Đây là phân loại bệnh tật Quốc tế, tái bản lần thứ 10, có cải biến về mặtlâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012 (2012 ICD-10-CM:International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification):

Phân loại theo ICD-10-CM năm 2012 [22] có mã từ S00 – T98

(S-section provides codes for the various types of injuries related to single body regions: mã hóa cho nhiều loại tổn thương liên quan đến 1 vùng cơ thể, T: section covers injuries to unspecified body regions as well as poisonings and certain other consequences of external causes: bao gồm những tổn thương đối với những vùng không đặc hiệu của cơ thể cũng như bị nhiễm độc và một số biến chứng của nguyên nhân do bên ngoài); trong đó vỡ xương sọ và xương

mặt có mã S02; gãy xương tầng giữa mặt có các phân loại mở rộng:

Phương pháp nắn chỉnh xoang hàm và XGM được Lothrop [87] mô tảđầu tiên vào năm 1906 Phương pháp này bao gồm thực hiện một lỗ thôngxoang hàm qua khe mũi dưới, đưa một dùi cong qua lỗ mở thông xoang hàm,tiếp xúc với thành bên, thành trên của xoang để nâng XGM; kết quả được cảmnhận bằng tay phối hợp với sờ nắn bên ngoài; sau đó cố định bằng chèn bấc

Năm 1909, Keen (dẫn theo [5], [10], [141]) mô tả phương pháp nắnchỉnh XGM qua đường trong miệng, một dụng cụ nâng nhọn được dùi quaniêm mạc hướng về phía sau của ngách miệng trên Đưa dụng cụ luồn quaphía sau cung gò má, chỉnh hình qua lực tác động trên dụng cụ nâng, chỗthủng niêm mạc không cần khâu lại

Năm 1927, Gillies [70] mô tả kỹ thuật tiếp cận XGM qua một đườngrạch ngắn 2-3 cm, sau chân tóc, rạch qua cân cơ thái dương, một tay phẫuthuật viên đưa dụng cụ nâng xương xuống phía sau cung gò má tác động mộtlực ra trước và ra ngoài phối hợp với bàn tay đối diện của phẫu thuật viên

Năm 1964, Dingman và Natvig [56] đã nhận xét: “Trong khi các kỹthuật chỉnh hình kín phổ biến và hấp dẫn khi xử trí vỡ xoang hàm, gãy XGM,các nhà phẫu thuật nhiều kinh nghiệm có thể nhanh chóng nhận thấy rằng:nhiều trường hợp, các phương pháp chỉnh hình kín có những hạn chế của nó”.

1.6.2 Các phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm và XGM

Gần 6% các loại gãy vỡ xoang hàm, XGM, theo nghiên cứu của Knight

và North [82], không có di lệch đáng kể và không cần nắn chỉnh

Đa số các loại gãy XGM là kết quả của một chấn thương trực tiếp lênmỏm gò má, làm di lệch vào trong và ra sau của XGM (trực tiếp vào trong

xoang hàm) [5], [23], [84], [110], [127].

Các loại gãy XGM khác đặc trưng bởi sự xoay vào trong hay ra ngoài.Với sự xoay ra ngoài cùng chiều kim đồng hồ nếu bên trái và ngược chiềukim đồng hồ nếu bên phải, bờ DOM sẽ bị đẩy lên trên Với sự xoay ngượcvào trong ngược chiều kim đồng hồ nếu bên trái và cùng chiều kim đồng hồnếu bên phải, bờ DOM bị lật xuống dưới [15], [19], [27], [44], [68], [141]

Nếu có phù nề nhiều và tụ máu kết mạc, nên chờ đến khi giảm bớt,phẫu thuật sẽ tiến hành dễ dàng hơn Tuy nhiên, về nguyên tắc, không thểchỉnh hình các loại xương vỡ này sau 3 tuần Theo Byron Bailey: Mục đíchcủa điều trị vỡ xoang hàm gò má là phục hồi toàn bộ hay gần toàn bộ cấu trúcxương sớm ngay từ đầu [44]

1.6.2.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

Vỡ xoang hàm, XGM không có di lệch đáng kể không cần phẫuthuật, nắn chỉnh Điều trị chủ yếu là giảm đau, chống phù nề, kháng sinh ngănngừa nhiễm trùng [18]

Bảng 1.4 Tỉ lệ điều trị bảo tồn theo một số nghiên cứu.

Nghiên cứu Cỡ mẫu Điều trị bảo tồn (%)