Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp tôn thất tùng và lortat jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

luận văn

Lời cam đoan

1.1.2 Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan 5 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 8 1.2.1 Sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan 8

1.2.2 Chẩn đoán xác định 8

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 13 1.3.1 Điều trị triệt căn 14

1.3.2 Điều trị không triệt căn 16

1.4 CHỈ ĐỊNH CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 18 1.4.1.Chỉ định 18

1.4.2 Chống chỉ định 22

1.5.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật 23

1.5.3 Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 266 1.6 KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 31 1.6.1 Trong mổ 31

1.6.2 Kết quả gần 33

1.6.3 Kết quả xa 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 37

2.3 NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 38 2.3.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 38

2.3.2 Chỉ định cắt gan 42

2.3.3 Loại phẫu thuật 43

2.3.4 Kết quả cắt gan 44

2.3.5 Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 47

2.4 CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 54 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 54

2.4.2 Các phương tiện phẫu thuật 55

2.5.2 Xử lý số liệu 55

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 57

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60

3.2 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 65 3.2.1 Số lượng và kích thước u 65

3.2.2 Giai đoạn TNM 66

3.2.3 Đo thể tích gan trước mổ 66

3.3 KỸ THUẬT MỔ 66 3.3.1 Đường mở bụng 66

3.3.2 Các loại cắt gan trong nghiên cứu 67

3.3.3 Phương pháp kiểm soát chảy máu 67

3.3.4 Phương tiện cắt gan 68

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68 3.4.1 Kết quả trong mổ 68

3.4.2 Kết quả gần 71

3.4.3 Kết quả xa 73

3.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm 76

3.4.5 Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 89

4.2 CHỈ ĐỊNH CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 94 4.2.1 Chức năng gan 94

4.2.2 Số lượng và kích thước u 95

4.2.3 Giai đoạn khối u 96

4.2.4 Huyết khối tĩnh mạch cửa 97

4.2.5 Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ 98

4.3 PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ LORTAT-JACOB 101 4.3.1 Kỹ thuật cắt gan 103

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona)

Bệnh nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chẩn đoán hình ảnh

Cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Italia)

Indocyanine International Study Group of Liver Surgery (Hội phẫu thuật gan thế giới)

Japan Society of Hepatology (Hội gan học Nhật Bản)

Model for end-stage liver disease (Thang điểm cho bệnh gan giai đoạn cuối)

Nghiên cứu Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Ung thư biểu mô tế bào gan

1.1 Phân chia gan theo Couinaud 4

1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan 5

1.7 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ

9

1.8 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ

10

1.9 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô

tế bào gan theo BCLC

13

1.10 Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội gan

học Châu Á – Thái Bình Dương

2.7 Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4 532.8 Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 1 544.1 Diễn biến bình thường của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ 100

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phối hợp 58

3.8 So sánh thời gian sống thêm ước lượng của các nhóm

biệt hóa mô học khác nhau

76

3.9 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu

thuật phân bố theo đặc điểm kích thước và số lượng u

77

3.10 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các

mức độ AFP huyết thanh trước mổ

78

3.11 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các

giai đoạn TNM khác nhau

79

3.12 Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và không có

huyết khối tĩnh mạch cửa

80

3.13 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau

81

3.14 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

độ biệt hóa khối u khác nhau

82

3.15 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

giai đoạn TNM khác nhau

83

3.16 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

nồng độ AFP huyết thanh khác nhau

84

3.17 Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và không có

huyết khối tĩnh mạch cửa

85

1.3 So sánh tỉ lệ hoại tử khối u và số lần điều trị giữa tiêm cồn

và đốt nhiệt cao tần

15

3.2 Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 59

3.5 Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ 61

3.7 Phân bố nồng độ AFP huyết thanh trước phẫu thuật 62

3.9 Phân bố vị trí u trên cắt lớp vi tính ổ bụng và trong mổ 633.10 Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính ổ

bụng

64

3.13 Phân bố giai đoạn TNM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66

3.18 Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình 69

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh ác tính thường gặp, đứnghàng thứ 6 trong các loại ung thư và là loại ung thư gây tử vong đứng hàngthứ ba Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp UBTG mớiđược phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lý này.Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UBTG tại các vùng rấtkhác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%, trong khi đó Châu Âuchỉ có 9% và Bắc Mỹ 2% UBTG gặp ở nam nhiều hơn nữ, hầu hết xuất hiệntrên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%) Tại Việt Nam, UBTG đứng hàngthứ 3 trong các loại ung thư (sau ung thư phế quản và dạ dày)

Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triểnmạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,chụp cộng hưởng từ ) Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gancòn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phầngan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiếnthuậtđiều trị

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UBTG được áp dụng: ghépgan, cắt gan, sử dụng sóng siêu cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm qua

da (cồn, axit axetic)… Tuy vậy, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá làphương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất

Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan được Lius lần đầu tiên thực hiện cắt

bỏ khối u ở gan trái năm 1886, bệnh nhân tử vong 6 giờ sau mổ Năm 1888,Lagenbuch tiến hành cắt gan điều trị u gan thành công Từ nền tảng luận văn

“Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” năm 1939,Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹthuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan”, phương pháp

này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơitrên thế giới (Pháp, Anh, Đức…) Lortat – Jacob (1952) đã trình bày phươngpháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trướctại Hội nghị ngoại khoa quốc tế ở Copenhague Bismuth (1982) đưa ra kỹthuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UBTG, nhưng vấn

đề chỉ định cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận, kết quả cắt gan theo thống kêcủa các tác giả cũng khác nhau Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trịUBTG còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắtgan còn quá ít so với nhu cầu, chỉ định cắt gan không thống nhất, kỹ thuật cắtgan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao, theo dõiđánh giá kết quả sau mổ hạn chế

Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên

cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm 2 mục tiêu:

1- Xác định chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đườngmật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chứcnăng Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này màkhông ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gannày để tiến hành ghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấpnhận rộng rãi trong y văn

1.1.1.1.Phân chia gan theo Couinaud

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan Cáchphân chia như sau:

- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực Khu vực phải gồmkhu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải Khu vực trái gồm khu vực bêntrái và khu vực cạnh giữa trái

- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt

- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bêntrái) đánh số thứ tự từ I đến VIII

1.1.1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phânchia gan, bao gồm:

- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn

- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải

Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:

- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau

bởi khe rốn

- “ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu

bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan

- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân

thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành: phân thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.

- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1 1 Phân chia gan theo Couinaud

*Nguồn: Theo Skandalakis (2004)

- Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy bên lại được chiathành các đơn vị nhỏ hơn là hạ phân thùy Gọi tên các hạ phân thùy bằng cáchđánh số La mã từ I đến VIII tương tự như Couinaud

1.1.2 Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu và đường mật 1.1.2.1 Động mạch gan

Các biến thể giải phẫu động mạch gan khá phổ biến và bao gồm cả cácbiến thể ở trong và ngoài gan

Hình 1 2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

*Nguồn: Theo Bismuth (1982) [ HYPERLINK \l HYPERLINK \l

"_ENREF_34" \o "Bismuth, 1982 #131" 34]

SLD: Khe bên phải SP: Khe giữa

SO : Khe rốn SLG: Khe bên trái

1.1.2 Một số đặc điểm giải

phẫu cần chú ý trong phẫu

thuật cắt gan

1.1.2.1 Động mạch gan

Theo Trịnh Văn Minh

nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu

tích gan thấy có ba nhóm biến

thể giải phẫu của động mạch

gan ngoài gan (Hình 1.3)

Trong đó thường gặp là ngành

phải động mạch gan cấp máu

cho gan phải có nguồn gốc từ

1.1.2.2.Tĩnh mạch cửa

Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp

Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạchcửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từthân tĩnh mạch cửa Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửagan và có thể sẽ không nhìn thấy được PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnhmạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếukhông chú ý

Hình 1 3 Biến thể giải phẫu của động

mạch gan ngoài gan.

*Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2007) [ HYPERLINK \l HYPERLINK \l "_ENREF_7" \o "Minh, 2007 #3150"

7]

Một biến thể khác cực kỳ

hiếm gặp và có thể gây hậu quả

nghiêm trọng nếu không được

phát hiện là ngành trái tĩnh mạch

cửa nằm ngoài gan Trong bất

thường này, ngành phải tĩnh

mạch cửa đồng thời cũng là thân

tĩnh mạch cửa đi vào gan, đi về

bên phải sau đó vòng bên trong

nhu mô gan để cấp máu cho gan

trái Về vị trí thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải tĩnh mạchcửa nhưng có kích thước lớn hơn

Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồncấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa Đây là bất thường luôn luôn phải đượcphát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

1.1.2.3 Tĩnh mạch gan

Ở một số trường hợp, người bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải

Ở các bệnh nhân này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thường gọi là tĩnhmạch gan phải) còn có tĩnh mạch gan dưới phải Khi đó có thể thực hiện phẫuthuật cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hưởng đến dẫn lưu máu của các

hạ phân thùy 5,6

1.1.2.4 Hệ thống đường mật

Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật

hạ phân thùy hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếptục hợp lưu thành ống gan phải

Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải làmóc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo quanguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải Trong phẫu thuật, việc kẹp

Hình 1 4 Móc Hjortso.

*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [ HYPERLINK \l HYPERLINK \l

"_ENREF_125" \o "Strauberg S.M, 2008 #3151" 125]

quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thươngcấu trúc này Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còntheo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100

Hình1 2 Không có ống gan phải.

*Nguồn: Theo Strauberg (2008)

Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắtgan là hiện tượngkhông có ống gan phải Bất thường này khá phổ biến, cácống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùysau hoặc phân thùy trước Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2%

Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so vớimặt phẳng giữa PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thựchiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái Để tránh điều này,việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trídây chằng liềm (Hình 1.5)

Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái

bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 vàbất thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 (Hình 1.6)

Hình 1 3 Bất thường đường mật gan trái

*Nguồn: Theo Strauberg (2008)

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.2.1 Sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan

Chẩn đoán qua sàng lọc là biện pháp duy nhất để có thể phát hiệnUBTG giai đoạn sớm Mục tiêu của sàng lọc là làm giảm tỉ lệ tử vong dobệnh bằng cách phát hiện sớm bệnh ở giai đoạn còn có thể áp dụng cácphương pháp điều trị triệt để

Đối tượng của sàng lọc UBTG theo khuyến cáo của Hội nghiên cứubệnh lý gan Mỹ (AASLD) gồm các BN xơ gan do mọi nguyên nhân và các

BN nhiễm HBV mạn tính Siêu âm được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọcUBTG Sàng lọc được tiến hành 6 tháng một lần, đối với các nốt có kíchthước trên 1cm được phát hiện trên siêu âm thì cần phải tiếp tục làm các xétnghiệm khác để khẳng định chẩn đoán

Trước đây việc sử dụng α-fetoprotein (AFP) được khuyến cáo sử dụngcùng với siêu âm trong sàng lọc UBTG tuy nhiên một số NC gần đây chothấy việc kết hợp này không làm tăng độ nhạy trong phát hiện UBTG nhưnglàm tăng giá thành chẩn đoán và tăng tỉ lệ dương tính giả

1.2.2 Chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ năm

2005 , việc chẩn đoán UBTG nên được tiến hành như sau: Trong trường hợpkhối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, BN nên được theo dõi bằng siêu âm 3-6

tháng một lần Nếu khối u giữ nguyên kích thước trong 2 năm thì tiếp tục theodõi bằng siêu âm 6-12 tháng một lần.

Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp CĐHA động học(CLVT và CHT có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm) Nếu có hình ảnhđiển hình của UBTG trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đoán xác định

mà không cần làm thêm xét nghiệm Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điểnhình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán

Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh UBTGđiển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán

Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng

độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán

Mẫu sinh thiết nhỏ cần được đọc bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinhnghiệm Trường hợp mẫu sinh thiết âm tính và không khẳng định được cácbệnh lý khác, cần sinh thiết lại hoặc tiếp tục theo dõi trên siêu âm 6-12 thángmột lần cho đến khi tổn thương biến mất hoặc tăng kích thước hoặc thay đổitính ngấm thuốc trên các phương tiện CĐHA động học

12 tháng/lần

Điển hình

Không điển Hình ở 1 phương pháp

Không điển Hình ở 2 phương pháp

Không điển hình

CĐHA điển hình hoặc AFP > 200ng/ml

Sinh thiết

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng CĐHA tới khi thay đổi kích thước Điều trị UBTG

Hình 1 4 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ.

*Nguồn: Theo Bruix (2005)

Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong

hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AADSL (Hình 1 5) Theo hướng dẫn này

tất cả các tổn thương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra

định kỳ trên siêu âm Các tổn thương có kích thước >1cm được chẩn đoán

bằng chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp

có hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đoán xác định Nếu CĐHA không điển

hình BN cần được làm sinh thiết chẩn đoán Hướng dẫn này không còn nhắc

tới vai trò của AFP trong chẩn đoán xác định UBTG

CT/MRI có chất tương phản

U gan

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/

mạch VÀ dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

Hình 1 5: Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ.

*Nguồn: Theo Bruix (2011)

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh như:Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay phân loại củachương trình ung thư gan Italia (CLIP) được trình bày trong Bảng 1.1

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u vàchức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giaiđoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm

Child-Pugh là phân loại kinh điển đã được ứng dụng từ lâu trong đánhgiá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng được sử dụng như một yếu

tố đánh giá của các phân loại khác như BCLC hay CLIP

Bảng 1 1 Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan.

Phân loại Okuda

Kích thước u <50%gan >50% gan I: không có yếu tố (+)

Billirubin <3mg/dL >3mg/dL III: 3-4 yếu tố (+)

Albumin huyết thanh >3g/dL <3g/dL

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.

Phân loại Child-Pugh

Hội chứng não

Billirubin (µmol/l) <34 34-51 >51 B: 7-9 điểm PT/INR >55%/<1,7 45-55%/1,7-2,3 <45%/

Điểm Child-Pugh Khối u AFP Huyết khối tĩnh

*Nguồn: Theo El-Serag(2008)

Phân loại CLIP tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kíchthước, số lượng u cũng như AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phân loạiđược các trường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hay ghép gan

Bảng phân loại giai đoạn u theo TNM chia khối u làm bốn giai đoạndựa trên các nghiên cứu thống kê các yếu tố tiên lượng sau cắt gan củaUBTG Theo Vauthey và cộng sự (2002), tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BNgiai đoạn I, II, III lần lượt là 55%, 37% và 16%

Bảng 1 2 Bảng phân loại TNM dành cho ung thư biểu mô tế bào gan.

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u nhưng

có kích thước <5 cm

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích thước

bất kỳ nhưng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc

tĩnh mạch gan

Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác túi mật

hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng

I II IIIa IIIb IIIc IV

T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 TbkN1M0 TbkNbkM1

BCLC chia UBTG thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích thước tổn thương và thể trạngngười bệnh BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do

có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từnggiai đoạn (Hình 1.9)

Hình 1 6 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona.

Giai đoạn A-C PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất

sớm (0)

1 UBTG < 2cm

Giai đoạn A 1UBTG hoặc

3 nốt< 3cm PST 0

Giai đoạn B Nhiều nốt PST 0

Giai đoạn C Xâm lấn tĩnh mạch cửa N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối (D)

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị UBTG phụ thuộc vào giai đoạncủa bệnh Tuy nhiên thực tế việc này khá phức tạp do có rất nhiều bảng phânloại giai đoạn bệnh của các tác giả khác nhau và mỗi bảng phân loại đều cónhững ưu nhược điểm riêng

Các phương pháp điều trị UBTG được chia làm hai nhóm chính:

- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn

- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị đích

Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các BN UBTG giai đoạn cuối

1.3.1 Điều trị triệt căn

1.3.1.1 Ghép gan

Về lý thuyết, đây là một phương án điều trị khá hoàn hảo khi nó vừaloại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời thay thế phần nhu mô gan xơ bằng nhu môgan lành, và do đó làm giảm nguy cơ tái phát

Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho BNUBTG bao gồm: (1) một khối < 5cm hoặc tối đa 3 khối <3cm, (2) không cóxâm lấn mạch máu lớn, (3) không di căn hạch vùng hoặc di căn xa Tỉ lệsống sau 5 năm của các BN UBTG được ghép gan dựa trên các tiêu chuẩntrên lên tới 75% tương đương với tỉ lệ sống ở những bệnh nhân ghép gan do

xơ gan không có UBTG Bộ tiêu chuẩn trên còn được gọi là bộ tiêu chuẩnMilan và được áp dụng rộng rãi trong việc chọn lựa BN UBTG điều trị ghépgan

Nhược điểm của phương pháp này bên cạnh các khó khăn về kỹ thuật

là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật còn hạn chế, và các BN UBTG có thể phảichờ đợi trong một thời gian dài để được ghép Quá trình chờ đời tạng ghéplàm tăng nguy cơ tử vong do sự phát triển của khối u

1.3.1.2 Cắt gan

Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốtnhất song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị chủ yếu bởi hầu hết BN UBTGkhông đủ điều kiện để ghép gan

Đối với các BN không có xơ gan, cắt gan là một trong những lựa chọnđiều trị UBTG tốt nhất do khả năng bù trừ của phần gan lành còn lại.Đối vớicác BN có xơ gan, chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào chức năng gan của bệnhnhân, do nguy cơ suy gan sau mổ Hiện nay, vấn đề an toàn của cắt gan đãđược nâng lên đáng kể bởi những tiến bộ trong việc lựa chọn bệnh nhân, kĩthuật CĐHA, và chăm sóc hậu phẫu

1.3.1.3 Tiêm cồn và đốt nhiệt cao tần

Tiêm cồn được tiến hành bằng cách tiêm ethanol tuyệt đối trực tiếpvào khối u Tiêm cồn dưới hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương UBTG dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổnthương dưới 2cm

Đối với các tổn thương UBTG nhỏ, tiêm cồn là biện pháp điều trị triệtcăn, hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ Các nghiên cứu cho thấy với các tổnthương này, điều trị tiêm cồn có tỉ lệ sống và tỉ lệ không tái phát tương đươngvới cắt gan

Đốt nhiệt cao tần đạt hiệu quả gây hoại tử tốt hơn tiêm cồn và thời gianđiều trị cũng ngắn hơn, vì vậy phương pháp này đang dần thay thế tiêm cồntrở thành lựa chọn điều trị đầu tiên đối với UBTG giai đoạn sớm

Bảng 1 3.So sánh tỉ lệ hoại tử khối u và số lần điều trị giữa tiêm cồn và

đốt nhiệt cao tần.

Tỉ lệ hoại tử khối

u hoàn toàn (%)

Số lần điềutrị trung bình

*Nguồn: Theo El-Serag.

Đốt nhiệt cao tần được chỉ định cho các trường hợp UBTG giai đoạnsớm, UBTG không có khả năng phẫu thuật, các BN UBTG không thể gây mêtoàn thân và điều trị các tổn thương thứ phát hoặc tái phát

Siêu âm tập trung cường độ cao (High intensity focused ultrasound –HIFU) là phương pháp điều trị tiêu hủy tại chỗ mới hoàn toàn không xâmnhập Phương pháp này sử dụng sóng siêu âm tập trung cường độ cao để tiêudiệt tế bào u thông qua hiệu ứng tạo khoang kết hợp hiệu ứng nhiệt Ưu điểmcủa phương pháp là không xâm nhập do đó tránh được nguy cơ chảy máu vàgieo rắc tế bào ung thư Tuy nhiên đây vẫn còn là phương pháp mới và cần cónhiều thử nghiệm lâm sàng hơn nữa trước khi được đưa vào áp dụng như mộtphương pháp điều trị thường quy

1.3.2 Điều trị không triệt căn

1.3.2.1.Thắt động mạch gan

Thắt động mạch gan trước đây được sử dụng như một biện pháp điềutrị không triệt căn cho các trường hợp khối u lớn và không phẫu thuật được.Tuy nhiên với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán trước mổ, kỹ thuậtnày hiện nay hầu như không được sử dụng trong điều trị UBTG Mặc dù vậyđây vẫn là một biện pháp điều trị có hiệu quả trong các trường hợp cấp cứu do

vỡ tự phát ở các khối u gan lớn, đặc biệt là ở trẻ em

1.3.2.2 Nút động mạch hóa chất

UBTG được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan, dựa trên nguyên lýnày các tác giả đã khởi xướng phương pháp gây hoại tử và làm chậm quá

trình phát triển của khối u bằng cách ngăn dòng máu cung cấp cho khối uhoặc gây độc trực tiếp tế bào u.

Nút động mạch bằng hóa chất gây tắc mạch (TACE) làm tăng thời giansống trung bình cua BN,hiệu quả của nó đã được chứng minh trong 2 NCphân tích gộp được tiến hành năm 2002 và 2003 Hỗn hợp phổ biến được sửdụng trong TACE là doxorubicin hoặc cisplatin trộn với lipiodol Tại ViệtNam, Phạm Minh Thông (2004) tiến hành TACE trên 134 BN, trong đó tới124/134 BN có khối u >5cm cho kết quả thời gian sống thêm trung bình là 16tháng, BN có cải thiện cả về chất lượng cuộc sống

TACE được chỉ định chủ yếu trong điều trị khối u lớn hoặc nhiều khối

u nhỏ ở các bệnh nhân có chức năng gan ổn định (BCLC giai đoạn B) màkhông thể cắt gan hoặc áp dụng RFA; việc sử dụng nó như là một biện phápduy trì trước khi ghép gan hoặc cắt gan ít được ghi nhận, nhưng thường được

áp dụng trên thực tế Gây tắc mạch đơn thuần cũng được áp dụng đối với các

BN có tái phát UBTG tại chỗ

Hóa tắc mạch với vi nang cầu là phương pháp hóa tắc mạch cải tiến sửdụng tác nhân tắc mạch là các vi nang cầu đồng thời cũng là các chất mang vàphóng thích thuốc cải tiến, điều này cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn địnhtrong khối u đồng thời giảm nồng độ thuốc khuếch tán ra tuần hoàn ngoại vi

Tắc mạch xạ trị (radioembolization) sử dụng các hạt vi nang cầu có gắndược chất phóng xạ (Ytrium-90) cũng là phương pháp điều trị hóa tắc mạchcải tiến, đang được áp dụng ngày càng phổ biến Kỹ thuật này thực chất làmột hình thức chiếu xạ tại chỗ kết hợp với tắc mạch để tiêu diệt khối u Cácnghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp này có hiệu quả tương đương hóatắc mạch truyền thống trong điều trị UBTG có xâm lấn tĩnh mạch cửa

1.3.2.2 Hóa trị liệu và điều trị đích bằng sorafenib

Trước kia, hóa trị liệu thường không được sử dụng cho BN UBTG tiếntriển (BCLC giai đoạn C) bởi UBTG được xem là loại u không đáp ứng tốt

với hóa chất.Cho tới gần đây, chưa có nghiên cứu nào cho thấy hóa chất haycác tác nhân như antiandrogens, antiestrogens hay interferon có tác dụng kéodài thời gian sống cho các BN này.

Sorafenib là yếu tố ức chế tăng trưởng và ức chế tăng sinh mạch củakhối u, đã cho thấy tác dụng tăng thời gian sống ở các BN UBTG tiến triển.Thử nghiệm SHARP được tiến hành ngẫu nhiên tại nhiều trung tâm của châu

Âu cho thấy thời gian sống trung bình của nhóm sử dụng sorafenib là 10,7tháng so với 7,9 tháng ở nhóm giả dược (P=0,00058) Một thử nghiệm tương

tự ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương cũng cho kết quả tăng thời gian sốngtương tự (6,5 tháng so với 4,2 tháng ở nhóm giả dược)

Hiện nay việc sử dụng phối hợp các phương pháp điều trị tạm thờicùngvới sorafenib cũng được quan tâm Phối hợp sorafenib với doxorubicin đangđược thử nghiệm lâm sàng và cho thấy lợi ích của biện pháp phối hợp so với

Theo BCLC, phẫu thuật cắt gan nên được chỉ đinh đối với các khối ugan giai đoạn rất sớm (kích thước <2cm) hoặc các khối u đơn độc nhưng cóchức năng gan bình thường (đánh giá dựa trên áp lực tĩnh mạch cửa và nồng

độ bilirubin) Trường hợp đa khối u chỉ được chỉ định phẫu thuật nếu thỏamãn điều kiện dưới 3 u và không có khối u nào vượt quá 3cm (Hình 1.9) Cáctrường hợp khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa được xếp vào giai đoạn C và khôngcòn chỉ định phẫu thuật

Theo Hội gan học Châu Á – Thái Bình Dương (APASL), phẫu thuật cắtgan là phương pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc

đa u nhưng chưa di căn ngoài gan và thỏa mãn các điều kiện: có khả năng cắtgan theo giải phẫu (các khối u nằm cùng phân thùy) và chức năng gan ổnđịnh Các trường hợp khối u lớn hơn nhưng kích thước ≤ 5cm hoặc dưới 3 u,kích thước mỗi u ≤3cm, không có khả năng phẫu thuật, nên được điều trị bằngđốt nhiệt cao tần (RFA) Tương tự như quan điểm của BCLC, các trường hợpkhối u đã có dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa không còn chỉ định phẫu thuật.

Tuy nhiên một thực tế là do sự thiếu hiệu quả của sàng lọc UBTG, một

tỉ lệ lớn BN được chẩn đoán UBTG ở giai đoạn muộn với khối u có kíchthước lớn hoặc đã có nhiều nốt vệ tinh Do đó nhiều tác giả cho rằng các tiêuchuẩn nói trên quá chặt chẽ và làm giảm số lượng BN được điều trị bằngphương pháp triệt căn

Kích thước khối u lớn thường đi kèm với xâm lấn mạch máu lớn nhưtĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan, song tỉ lệ tái phát ở nhóm u lớn đơn độckhông có khác biệt nhiều so với nhóm u có kích thước nhỏ Với các BN này,các chỉ định điều trị triệt căn như đốt nhiệt cao tần hay ghép gan là không thểthực hiện, khi đó phẫu thuật cắt gan trở thành biện pháp điều trị triệt căn duynhất còn lại giúp BN có hi vọng khỏi bệnh Một NC gần đây cho thấy tỉ lệ tửvong trong 30 ngày sau mổ cắt gan ở các BN có khối u >10cm chỉ ở mức 5%

và tỉ lệ sống sau 5 năm có thể đạt từ 27-73% Như vậy u gan kích thước lớnkhông phải là một chống chỉ định

Về mặt số lượng u, một số NC cho thấy tỉ lệ sống sau 5 năm ở các BNUBTG nhiều khối được cắt gan có thể lên tới 24% Các BN đủ điều kiện phẫuthuật là các BN có thể tích gan còn lại sau mổ phù hợp, không có các bệnh lýngoài gan đi kèm và khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn

Trong các phác đồ điều trị của BCLC và APASL, RFA được nhắc tớinhư là một lựa chọn điều trị đối với các trường hợp khối u ≤5cm và dưới 3 u,không có u nào trên 3cm Tuy nhiên trong nghiên cứu của Huang và cộng sự(2010) so sánh hiệu quả điều trị giữa RFA với cắt gan trên các đối tượng nói

trên cho thấy cắt gan có kết quả tốt hơn hẳn so với RFA (tỉ lệ sống sau 5 năm

là 76% so với 55%) Kết quả thu được cũng tương tự khi các tác giả phânthành các nhóm nhỏ hơn để so sánh giữa hai phương pháp (bao gồm: nhóm u

≤ 3cm, u từ 3-5 cm, đa khối u, UBTG kèm xơ gan nặng)

Theo Hội gan học Nhật Bản (2010), cắt gan nên được chỉ định trongđiều trị các khối u đơn độc không có xâm lấn mạch máu (không giới hạn kíchthước) hoặc dưới 3 khối u, kích thước mỗi khối u ≤ 3cm Trường hợp dưới 3

u và có khối u >3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa có dấuhiệu xâm lấn mạch máu Đối với các trường hợp từ 4 khối u trở lên, nút mạchhóa chất là chỉ định đầu tay, song vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BNdựa trên kinh nghiệm của bác sĩ điều trị Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn tĩnhmạch cửa, vẫn có thể chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng chỉ hạn chế ở các BN

có huyết khối ở nhánh Vp1 (sau đoạn phân nhánh thứ 3) hoặc Vp2 (sau đoạnphân nhánh thứ 1) Như vậy so với BCLC và APASL chỉ định cho phẫuthuật cắt gan điều trị UBTG của Nhật Bản đã được mở rộng hơn rất nhiều

Giới hạn ở gan

Chưa xâm lấn thân tĩnh mạch cửa

Sorafenib hoặc điều trị giảm nhẹ Không

Di căn ngoài gan Huyết khối thân tĩnh mạch cửa

U > 5cm

> 3 U Xâm lấn TM gan hoặc nhánh TM cửa

Child C Child A/

B

Hình 1 7: Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội gan học

Châu Á – Thái Bình Dương.

*Nguồn: Theo Omata và cs (2010)

Nghiên cứu mới được công bố của Chang và cộng sự (2012) trên 478

BN UBTG xếp loại BCLC giai đoạn B và C cũng cho thấy cắt gan cho kếtquả điều trị khá tốt ở nhóm BN này, với thời gian sống sau 5 năm của 2 nhómlần lượt là 46,5% và 29,1%

Một vấn đề quan trọng khác trong chỉ định phẫu thuậtđó là chức nănggan của BN Do nguy cơ suy gan sau mổ, chức năng gan của BN cần đượcđánh giá kỹ càng dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ Phân loạiChild-Pugh, mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và test indocyanine là các yếu

tố đánh giá chức năng gan phổ biến được sử dụng

Hình 1 8: Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Hội gan học

Nhật Bản.

*Nguồn: Theo Kudo và cs (2010)

Di căn ngoài gan

A

Đáp ứng tiêu chuẩn Milan và

<65 tuổi

Không ứng tiêuchuẩn Milan hoặc

<3c m

Điều trị Theo dõi

chặt RF

Cắt gan RF

- Cắt gan

- TACE - TACE+R F

TACE - HAIC

Cắt gan

RF

-Sorafenib *5

(nếu TACE không hiệu quả, Child A)

-HAIC (Vp3,4) Sorafenib(Vp3,4 )

-TACE(Vp1,2) -Cắt gan(Vp1,2)

Điều trị không triệt căn

-Ghép gan -TACE/

RF với

BN Child C

Sorafenib

Thông thường chỉ định phẫu thuật khá an toàn đối với những bệnh nhânthuộc nhóm A theo phân loại Child-Pugh, nhóm có mức bilirubin bình thường

và chức năng gan được bảo tồn tốt (Hình 1.10 và Hình 1.11)

BN có chức năng gan xếp loại Child-Pugh B vẫn có thể đạt kết quả tốtsau cắt gan nếu được chọn lựa kỹ càng NC của Nakahara và cộng sự (2005)cho thấy tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN này có thể lên tới 45,8% nếukhông có hoặc chỉ có một trong số các yếu tố nguy cơ: (1)tăng bilirubin toànphần (≥1,5mg/dl), (2) có dịch cổ chướng, (3) tăng AFP ≥ 400 ng/ml, (4) cắtgan không triệt căn Nếu có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, tỉ lệ sống trên 5 nămchỉ còn 7%

Thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chínhgây suy gan sau mổ Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn

<30% Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% Trường hợp thể tích gan không đủ cho cắt gan thì tiến hành tắc tĩnh mạch cửa

để cho phần gan còn lại phì đại Đánh giá lại thể tích gan sau 2 tuần, nếu đủ sẽphẫu thuật cắt gan

1.4.2 Chống chỉ định

Xét về tình trạng của khối u, cắt gan bị chống chỉ định khi xuất hiệnmột trong các tình trạng sau: (1) di căn ra ngoài gan; (2) u ở nhiều hoặc haithùy; (3) u xâm lấn ống mật chủ; (4) có huyết khối ở thân tĩnh mạch cửa hoặctĩnh mạch chủ bụng

Một trong những biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt gan là suy gan sau

mổ Biến chứng này liên quan chặt chẽ tới chức năng gan của BN trước phẫuthuật và thể tích gan lành còn lại sau phẫu thuật Theo đó BN không nên đượcphẫu thuật nếu có một trong các yếu tố sau: (1) được phân loại Child-C, (2) testICG15>40%, (3) áp lực tĩnh mạch cửa >10mmHg, (4) thể tích gan còn lại sau

mổ < 40% tổng thể tích gan

1.5 CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.5.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan đã có lịch sử hơn 100 năm, khởi đầu chỉ là các phẫuthuật liên quan tới chấn thương hoặc vết thương bụng

Trường hợp cắt gan đầu tiên được tiến hành bởi Langenbuch vào năm

1888, BN sau đó phải phẫu thuật lại do chảy máu

Năm 1897, Cantlie công bố những hiểu biết của ông về giải phẫu củagan, dẫn tới việc kiểm soát mất máu tốt hơn ở những ca phẫu thuật gan mật

Năm 1896, Kousnetzoff và Pensky đưa ra kỹ thuật garo và thắt mạchmáu trong phẫu thuật cắt gan

Năm 1908 Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan chung kiểm soátdòng máu vào gan, kỹ thuật này hiện vẫn đang được sử dụng hàng ngày trongcác phẫu thuật cắt gan

Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp cắt gan mang tên củamình với nguyên lý chính là kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô

Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan củamình trên “The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt nhu môtrước sau đó kiểm soát cuống mạch trong nhu mô

Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương phápcủa Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng

Năm 2002, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác treogan

1.5.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật

1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

Các kỹ thuật CĐHA được sử dụng để phát hiện và đánh giá kích thướccủa khối u cũng như xác định giai đoạn bệnh theo TNM của UBTG dựa vàomức độ xâm lấn mạch máu và các tạng xung quanh Với các tiến bộ trong kỹthuật chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, CĐHA có thể cung cấp cho PTV

bản đồ chi tiết của động mạch, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, đây là cácyếu tố rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật.

1.5.2.2 Chẩn đoán mô học bằng chọc sinh thiết kim nhỏ

Chọc hút có hướng dẫn siêu âm được khuyến cáo sử dụng cho các unhỏ hoặc các u không có tính chất điển hình (tăng sinh động mạch) trong ítnhất hai loại kĩ thuật CĐHA và có mức AFP bình thường, đặc biệt là đối vớicác bệnh nhân có thể ghép gan theo khuyến cáo năm 2005 của Hội nghiêncứu gan Mỹ

1.5.2.3 Đánh giá chức năng gan

Đánh giá chức năng gan dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến vàđược hầu hết các PTV sử dụng Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BNChild-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child-B Vì vậy đối với các trường hợpChild-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắtgan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan

Tuy nhiên thực tế có những trường hợp chức năng gan đã bị suy giảmkhá nhiều chuẩn bị bước sang Child-B song vẫn được phân loại là Child-A

Vì vậy một số tác giả đề nghị sử dụng thêm các yếu tố khác để đánh giá chứcnăng gan bao gồm: áp lực tĩnh mạch cửa và độ thanh thải Indocyanine (testICG)

ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đươngChild-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực hiện cắt gan chọnlọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan Đa số các NC về chỉ định cắtgan đều sử dụng phối hợp độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để lựa chọnphương pháp thích hợp nhưng tại Việt Nam hiện chưa thực hiện được xétnghiệm này

1.5.2.4 Đo thể tích gan lành còn lại

Thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chínhgây suy gan sau mổ Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãitrong ghép gan và cắt gan điều trị UBTG

Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơthể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn <30% Hội chứngnày gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50%

1.5.2.5.Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan

Quá trình tái sinh sau mổ của nhu mô gan có thể hạn chế trong cáctrường hợp có xơ gan đặc biệt là trong các trường hợp thể tích gan còn lại sau

mổ <40 % tổng thể tích gan Nút tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật– với mục đíchgây phì đại các phần gan sau phẫu thuật – được phát triển nhằm tăng tính antoàn và khả năng chịu đựng phẫu thuật cắt gan lớn trong cả trường hợp nhu

mô gan bình thường và bị tổn thương

NC của Farges(2003)đánh giá vai trò của nút tĩnh mạch cửa trước cắtgan lớn cho thấy nút tĩnh mạch cửa có vai trò làm giảm tỉ lệ biến chứng và tửvong sau mổ ở nhóm gan xơ

Nút tĩnh mạch cửa được tiến hành trong trường hợp thể tích gan lànhcòn lại không đủ, đánh giá lại sau 2 tuần, nếu đủ sẽ tiến hành cắt gan

Tại Việt Nam, phương pháp này được Trịnh Hồng Sơn và cộng sự(2010) báo cáo lần đầu tiên trên Tạp chí Y học thực hành, tác giả kết luận đây

là phương pháp làm tăng cơ hội cho các BN không đủ thể tích gan sau mổ

NC của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) đi sâu hơn vào vấn đề chỉ định và đưa

ra kết quả phương pháp nên được thực hiện khi tỉ lệ thể tích gan lành/trọnglượng cơ thể <1%

1.5.2.6.Nút mạch hóa chất trước mổ

Do nguồn cấp máu chính của khối u là từ động mạch gan và nút tĩnhmạch cửa gây tăng lưu lượng của động mạch gan, điều này gây ra mối quanngại về việc khối u sẽ phát triển nhanh hơn khi PVE được thực hiện

Để giải quyết vấn đề này, nút mạch hóa chất được đặt ra như phươngpháp phối hợp với PVE nhằm hạn chế sự phát triển của khối u đồng thời gâyhoại tử một phần khối u

1.5.3 Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1.5.3.1 Các phương pháp cắt gan

- Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (cắt gan bằng cắt nhu môgan trước): nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuốngmạch trong nhu mô Trong kỹ thuật này PTV phá vỡ nhu mô gan trước sau đócặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau Có 2 động tác cầm máu là cặptoàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch trong gan thắt trước Kỹthuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các trường hợp mổ cấp cứu, có

ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thànhphần trong cuống gan Nhược điểm của kỹ thuật là mất máu nhiều và phảitiến hành kẹp cửa gan nhiều lần hoặc kẹp liên tục

- Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước,cắt nhu mô sau), điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng làkiểm soát, cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắtgan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phépgiải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan vànguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cuống cửa đặc biệt là các trường hợp cóbất thường giải phẫu

- Phương pháp cắt gan theo Henri Bismuth: kết hợp ưu điểm của 2phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhược

điểm của 2 phương pháp trên Đầu tiên phẫu tích vùng rốn gan để kiểm soátđộng mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan cần cắt bỏ Các thành phầnnày được kẹp lại nhưng chưa thắt, không động chạm tới đường mật Tiếp theokiểm soát tĩnh mạch gan, sau đó tiến hành cắt nhu mô gan theo các mốc giảiphẫu, cuống mạch mật được cắt ở bên trong nhu mô gan Cuối cùng tĩnhmạch gan được thắt lại cũng ở trong nhu mô gan Kỹ thuật này đượcMakuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu kẹp nửa cuống gan mà không phảiphẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan Phươngpháp này có ưu điểm là có kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô gan(giống phương pháp Lortat-Jacob) và thắt mạch máu trong nhumô gan (giốngphương pháp Tôn Thất Tùng).

- Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti : cơ sở của

kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới phíasau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc theomặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạchgan phải và tĩnh mạch gan giữa Ưu điểm của kỹ thuật là không phải di độnggan phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lantràn tế bào u và các biến chứng về huyết động trong quá trình giải phóng và diđộng toàn bộ gan phải trước khi cắt Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệuquả trong nhiều NC với số lượng lớn

Hình 1 9 Kỹ thuật cắt gan phải A:Lortat Jacob, B: Tôn Thất Tùng, C: Henri Bismuth

*Nguồn: Theo Bismuth (1982)

- Cắt gan qua nội soi là kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn và có tỉ lệ tử vong

và biến chứng chấp nhận được cả đối với phẫu thuật cắt gan lớn và cắt ganhạn chế Các ưu điểm của phương pháp này so với các kỹ thuật mổ mở truyềnthống bao gồm: đau ít, sẹo mổ nhỏ, bệnh nhân hồi phục nhanh, cần truyền ítmáu hơn và ít gây dính sau mổ Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi PTV phảithông thạo đồng thời cả về kỹ thuật cắt gan mở và các kỹ thuật nội soi ít xâmlấn Ngoài ra còn một số nhược điểm khác như: khó kiểm soát chảy máu, khókiểm soát đầy đủ toàn bộ các tổn thương và tăng nguy cơ tắc mạch do khí

1.5.3.2 Kiểm soát mạch máu và chống chảy máu trong mổ

a Kiểm soát chảy máu trong mổ

Kết quả của phẫu thuật cắt gan phụ thuộc rất nhiều vào thể tích ganchức năng còn lại sau mổ, bên cạnh việc áp dụng các biện pháp tăng thể tíchgan còn lại sau mổ bằng các biện pháp như PVE, vấn đề kiểm soát mạch máutrong mổ để giảm tối đa nguy cơ thiếu máu của nhu mô gan cũng đóng vai trò

vô cùng quan trọng

Các chiến lược chống chảy máu trong mổ bao gồm:

- Kiểm soát mạch máu trước khi tiến hành cắt nhu mô

- Cầm máu chính xác khi thực hiện cắt nhu mô gan, cắt nhu mô theo cácmặt phẳng vô mạch

- Thực hiện cắt gan trong điều kiện áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp 5cm H20) Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp bằng cách giảm thể tích dịchtruyền hoặc kẹp tĩnh mạch chủ dưới gan phía trên tĩnh mạch thận Nguy cơchính đi kèm với làm giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm là tắc mạch khí trongthì cắt nhu mô gan

(0-b Kỹ thuật kiểm soát mạch

Kẹp toàn bộ cuống gan

Kẹp toàn bộ cuống gan hay nghiệm pháp Pringle được thực hiện bằngcách kẹp đồng thời toàn bộ cuống gan chung Đây là phương pháp kiểm soátmất máu tốn ít thời gian và được sử dụng nhiều nhất trong mổ cắt gan Nhượcđiểm của phương pháp này gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa, chảy máu lách tựphát, nguy cơ thiếu máu nhu mô và rút ngắn thời gian tái phát khối u.

Kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng làm giảm nguy cơ xung huyết tạng

và giảm nguy cơ thiếu máu nhu mô Các NC cũng cho thấy, nhu mô gan bịtổn thương chịu đựng tốt hơn với biện pháp này, trong khi đối với nhu mô ganlành không có sự khác biệt về lợi ích giữa kẹp cuống gan ngắt quãng và liêntục Do đó kẹp cuống gan toàn bộ ngắt quãng thường được ưu tiên lựa chọntrong các trường hợp xơ gan Theo Belghiti, kẹp liên tục 15 phút sau đó tháokẹp trong 5 phút đạt hiệu quả bảo vệ cao trong các phẫu thuật cắt gan lớn.Tuy nhiên thời gian kẹp và tháo kẹp vẫn đang là vấn đề được tranh luận giữacác tác giả

Kẹp cuống gan chọn lọc

Kẹp cuống gan chọn lọc nhằm mục đích hạn chế tình trạng thiếu máu

và tổn thương của phần gan lành còn lại Kỹ thuật được thực hiện bằng cáchkẹp chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa nhằm mục đích ngăn cản dòngmáu vào nửa gan trái hoặc phải Kỹ thuật có thể được áp dụng trong cắt mộtphần của nửa gan phải hoặc nửa gan trái, ví dụ như cắt tiểu phần sau phải(HPT 6,7) Kỹ thuật này không có khác biệt nhiều về việc hạn chế lượng máumất đi cũng như tỉ lệ tử vong so với kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan liên tụchoặc ngắt quãng, thậm chí còn kéo dài thời gian phẫu thuật Tuy nhiên một số

NC gần đây khuyến khích sử dụng biện pháp này do kỹ thuật đơn giản vàngười ta nhận thấy chức năng gan sau mổ hồi phục sớm hơn so với kẹp toàn

bộ cuống gan

Kẹp chọn lọc cuống mạch hạ phân thùy được thực hiện bằng cách gâytắc mạch cửa nuôi hạ phân thùy bằng bóng dưới hướng dẫn siêu âm, kỹ thuật