Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi

luận văn

-HÕI -

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2013

-HÕI -

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Quang Minh

cùng tập thể thầy thuốc Khoa B3 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Viện

Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện 199 Bộ Công an, đơn vị công tác của tôi Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thượng tướng GS.TS Đặng Văn Hiếu - Thứ trưởng thường trực Bộ Công an đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập

và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình

Xin chân thành cảm ơn các Khoa B5, C2, C3, C5, C7, C8 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và 158 bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Cường Thịnh và GS.TS Lê Trung Hải-những thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng giúp đỡ tôi suốt những năm tháng qua từ khi hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ, động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị

em và những người thân yêu trong gia đình, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án

Tác giả

Lê Quang Minh

tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

g Giờ (thời gian)

HCNK Hội chứng nhiễm khuẩn

HSP Hạ sườn phải

LSC (Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy): Cắt gần toàn bộ túi mật qua nội soi MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chụp cộng hưởng từ

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

% Phần trăm

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình ảnh

Danh mục biểu đồ

Những điểm mới của luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 

1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật 3 

1.1.1 Hình thể ngoài 3 

1.1.1.1 Túi mật 3 

1.1.1.2 Ống túi mật 4 

1.1.2 Hình thể trong và cấu trúc mô học 4 

1.1.3 Một số đặc điểm về chức năng sinh lý của túi mật 4 

1.1.4 Giải phẫu tam giác gan mật 5 

1.1.5 Mạch máu và thần kinh 6 

1.1.5.1 Động mạch túi mật 6 

1.1.5.2 Tĩnh mạch túi mật 7 

1.1.5.3 Hệ thống bạch mạch, thần kinh 7 

1.1.6 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến cắt túi mật nội soi 7 

1.1.6.1 Các bất thường về giải phẫu của túi mật 7 

1.1.6.2 Giải phẫu bất thường của ống túi mật và các ống gan 8 

1.2.1 Khái niệm 13 

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp 13 

1.2.3 Triệu chứng viêm túi mật cấp 14 

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14 

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 15 

1.2.4 Chẩn đoán viêm túi mật cấp 17 

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định 17 

1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt 19 

1.2.4.3 Các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp 20 

1.3 Điều trị viêm túi mật cấp 22 

1.3.1 Điều trị nội khoa 22 

1.3.2 Điều trị ngoại khoa 22 

1.3.2.1 Dẫn lưu túi mật 22 

1.3.2.2 Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng truyền thống 22 

1.3.2.3 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 23 

1.3.3 Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 24 

1.3.3.1 Chỉ định theo Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007) 24 

1.3.3.2 Chỉ định theo Salam Zakko 25 

1.3.3.3 Chuyển mổ mở 26 

1.3.3.4 Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 27 

1.3.4 Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 29 

1.3.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 29 

1.3.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 31 

1.3.5 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật 32 

1.3.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới 34 

1.3.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 35 

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 

2.1.1 Đối tượng 37 

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37 

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp 37 

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 

2.2.1.1 Phương pháp chọn mẫu 38 

2.2.1.2 Cách tính cỡ mẫu 39 

2.2.1.3 Sơ đồ nghiên cứu 39 

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 40 

2.3 Các bước tiến hành 42 

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 42 

2.3.2 Kỹ thuật 42 

2.3.2.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ 42 

2.3.2.2 Cắt túi mật 43 

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 45 

2.4.1 Dịch tễ học 45 

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45 

2.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 45 

2.4.2.2 Cận lâm sàng 46 

2.5.2.1 Thời điểm phẫu thuật 48 

2.5.2.2 Lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật 49 

2.5.3 Chống chỉ định 49 

2.5.4 Các phương pháp cắt túi mật và các kỹ thuật kết hợp 49 

2.5.4.1 Cắt túi mật ngược dòng 49 

2.5.4.2 Cắt túi mật xuôi dòng 49 

2.5.4.3 Cắt túi mật xuôi dòng sau khi mở túi mật 50 

2.5.4.4 Cắt gần toàn bộ túi mật 50 

2.5.4.5 Các kỹ thuật kết hợp 50 

2.5.5 Chuyển mổ mở: 51 

2.5.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật 51 

2.5.7 Một số tai biến trong phẫu thuật và cách thức xử lý 51 

2.6 Kết quả phẫu thuật 53 

2.6.1 Tình trạng chung của bệnh nhân sau phẫu thuật 53 

2.6.2 Thời gian nằm viện 54 

2.6.3 Tổn thương giải phẫu bệnh: 54 

2.6.3.1 Quy trình kỹ thuật xử lý túi mật làm mô bệnh học 54 

2.6.3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh được chia thành 3 giai đoạn: 55 

2.6.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 55 

2.7 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: 55 

2.8 Xử lý số liệu 56 

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 

3.1 Dịch tễ học 57 

3.1.1 Tuổi, giới tính 57 

3.2 Lâm sàng 59 

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng 59 

3.2.2 Các triệu chứng thực thể 60 

3.3 Cận lâm sàng 61 

3.3.1 Siêu âm 61 

3.3.2 Các xét nghiệm 64 

3.4 Chẩn đoán 64 

3.4.1 Chẩn đoán nguyên nhân 64 

3.4.2 Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật 65 

3.5 Tổn thương quan sát trong mổ 65 

3.5.1 Tổn thương quan sát trong mổ 65 

3.5.2 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật 66 

3.6 Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 69 

3.6.1 Thời điểm phẫu thuật 69 

3.6.2 Chỉ định theo mức độ viêm của túi mật 70 

3.7 Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi 70 

3.7.1 Các phương pháp cắt túi mật nội soi 70 

3.7.2 Các kỹ thuật kết hợp 71 

3.7.3 Chuyển mổ mở 71 

3.8 Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 74 

3.8.1 Thời gian mổ 74 

3.8.2 Tai biến trong phẫu thuật 75 

3.8.3 Diễn biến sau mổ 75 

3.8.4 Dẫn lưu 76 

3.8.8 Tổn thương Giải phẫu bệnh 79 

3.8.9 Kết quả phẫu thuật 81 

3.9 Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật 84 

3.9.1 Lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 84 

3.9.2 Cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 85 

3.9.3 Độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật và mức độ tổn thương 86 

3.10 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 87 

3.10.1 Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở 87 

3.10.2 Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ 87 

3.10.3 Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt túi mật 88 

3.10.4 Liên quan giữa tổn thương túi mật và các kỹ thuật kết hợp 88 

3.10.5 Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở 89 

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 

4.1 Dịch tễ học 90 

4.1.1 Tuổi 90 

4.1.2 Giới tính 90 

4.1.3 Địa dư và tình trạng công việc 91 

4.1.4 Tiền sử và bệnh kèm theo 91 

4.1.5 Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên 93 

4.2 Lâm sàng 94 

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 94 

4.2.2 Triệu chứng thực thể 95 

4.3 Cận lâm sàng 98 

4.5 Tổn thương quan sát trong mổ 102 

4.5.1 Dịch quanh túi mật 102 

4.5.2 Tình trạng túi mật 103 

4.5.2.1 Kích thước túi mật 103 

4.5.2.3 Độ dày thành túi mật 104 

4.5.2.4 Tình trạng viêm dính của túi mật 104 

4.5.2.5 Hình thái tổn thương của túi mật 105 

4.5.2.6 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ 105 

4.5.2.7 Đánh giá mức độ khó của phẫu thuật 106 

4.6 Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 107 

4.7 Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi 109 

4.7.1 Các phương pháp cắt túi mật nội soi 109 

4.7.2 Các kỹ thuật kết hợp 110 

4.7.4 Chuyển mổ mở 112 

4.7.4.1 Tỷ lệ chuyển mổ mở 112 

4.7.4.2 Lý do chuyển mổ mở 113 

4.8 Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp 116 

4.8.1 Thời gian mổ 116 

4.8.2 Tai biến trong phẫu thuật 117 

4.8.2.1 Tổn thương đường mật 117 

4.8.2.2 Chảy máu 118 

4.8.2.3 Thủng túi mật 118 

4.8.2.4 Các tai biến khác 119 

4.8.3 Diễn biến sau mổ 119 

4.8.7 Tổn thương giải phẫu bệnh 123 

4.8.8 Đánh giá kết quả phẫu thuật 124 

4.9 Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến chỉ định phẫu thuật 125 

4.9.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật 125 

4.9.2 Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và tổn thương túi mật 125 

4.10 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 126 

4.10.1 Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở 126 

4.10.2 Liên quan tổn thương túi mật với các kỹ thuật kết hợp và tai biến trong mổ 127 

KẾT LUẬN 128 

KHUYẾN CÁO 130 

Các công trình liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Bệnh án nghiên cứu

Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở và biến chứng trong mổ 35 

Bảng 2.1 Phân loại tổn thương đường mật theo Schol 53 

Bảng 3.1 Địa dư và tình trạng công việc 58 

Bảng 3.2 Tiền sử và bệnh kèm theo 58 

Bảng 3.3 Các triệu chứng cơ năng 59 

Bảng 3.4 Các triệu chứng thực thể 60 

Bảng 3.5 Hình ảnh siêu âm 61 

Bảng 3.6 Các chỉ số xét nghiệm 64 

Bảng 3.7 Chẩn đoán nguyên nhân 64 

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật 65 

Bảng 3.9 Tổn thương quan sát trong mổ 65 

Bảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật 66 

Bảng 3.11 Các kỹ thuật kết hợp 71 

Bảng 3.12 Chuyển mổ mở 71 

Bảng 3.13 Thời gian mổ 74 

Bảng 3.14 Các tai biến trong phẫu thuật 75 

Bảng 3.15 Diễn biến sau mổ 75 

Bảng 3.16 Tình trạng dẫn lưu 76 

Bảng 3.17 Biến chứng sớm sau mổ 77 

Bảng 3.18 Các phương pháp xử trí biến chứng 77 

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện 78 

Bảng 3.20 Kết quả phẫu thuật 81 

Bảng 3.21 Sốt, số lượng BC, HCNK và tổn thương TM 84 

Bảng 3.22 Dấu hiệu lâm sàng và tổn thương túi mật 85 

Bảng 3.26 Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở 89 

Bảng 4.1 Phân bố giới tính của các tác giả 91 

Bảng 4.2 Triệu chứng thực thể của viêm túi mật cấp theo các tác giả 98 

Bảng 4.3 Đặc điểm siêu âm của VTMC theo một số tác giả 100 

Bảng 4.4 Viêm dính của tam giác Calot và ống túi mật 106 

Bảng 4.5 Lý do chuyển mổ mở của một số tác giả 115 

Bảng 4 6 Thời gian nằm viện trung bình theo một số tác giả 123 

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 57 

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 57 

Biểu đồ 3.3 Thời điểm nhập viện 59 

Biểu đồ 3.4 Tình trạng tam giác Calot Biểu đồ 3.5 Tình trạng ống túi mật 67  Biểu đồ 3.6 Độ khó của phẫu thuật theo P.Schrenck 67 

Biểu đồ 3.7 Thời điểm phẫu thuật CTMNS 69 

Biểu đồ 3.8 Chỉ định CTMNS theo mức độ viêm của túi mật 70 

Biểu đồ 3.9 Các phương pháp cắt túi mật nội soi 70 

Biểu đồ 3.10 Thời gian mổ trung bình (phút) 74 

Biểu đồ 3.11 Thời gian nằm viện trung bình(ngày) 78 

Biểu đồ 3.12 Tổn thương giải phẫu bệnh 79 

Biểu đồ 3.13 Độ dày thành túi mật và mức độ tổn thương 86 

Biểu đồ 3.14 Dịch quanh túi mật và mức độ tổn thương 86 

Biểu đồ 3.15 Liên quan giữa tổn thương TM và các PP CTMNS 88 

Biểu đồ 3.16 Liên quan giữa tổn thương TM và các kỹ thuật kết hợp 88 

Hình 1.1 Hệ thống đường dẫn mật ngoài gan 5 

Hình 1.2: A Tam giác gan mật B Tam giác Calot 6 

Hình 1.3 Phương thức ống túi mật đổ vào ống gan chung 8 

Hình 1.4 Các dạng của ống túi mật 9 

Hình 1.5 Các dạng bất thường của ống gan phụ 10 

Hình 1.6 Các dạng của động mạch túi mật 12 

Hình 2.1 Hệ thống máy phẫu thuật nội soi (Hãng Karl-Storz) 40 

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt túi mật (Hãng Karl-Storz) 40 

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở cắt túi mật 41 

Hình 2.4 Hệ thống máy thở, máy gây mê 41 

Hình 2.5.Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ 42 

Hình 2.6 Vị trí các trocar 43 

Hình 2.7 Bộc lộ ống cổ túi mật 44 

Hình 3.1 Viêm túi mật cấp do sỏi 62 

Hình 3.2 Viêm túi mật cấp không do sỏi 62 

Hình 3.3 Túi mật viêm cấp, có nhiều polyp 63 

Hình 3.4 VTMC, thành túi mật dày, có khí trong thành 63 

Hình 3.5 VTMC, mạc nối bao bọc quanh túi mật 68 

Hình 3.6 Viêm túi mật cấp, có dịch quanh túi mật 68 

Hình 3.7 Viêm túi mật cấp, thành phù nề 69 

Hình 3.8 Viêm túi mật cấp hoại tử 72 

Hình 3.9 Túi mật trong PTNS chuyển mổ mở 72 

Hình 3.10 Chọc hút mủ túi mật làm xẹp chủ động 73 

Hình 3.11 Mủ túi mật được hút bằng kim qua thành bụng 73 

Hình 3.12 Viêm túi mật mủ + hoại tử 79 

Hình 3.16 Viêm túi mật cấp, mổ CTMNS sau 72 giờ 82 

Hình 3.17 Cắt túi mật nội soi để lại thành sau 82 

Hình 3.18 Bộc lộ ống cổ TM, kẹp clip, cắt rời ống cổ TM 83 

Hình 3.19 Túi mật cắt rời được cho vào túi và lấy qua lỗ rốn 83 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của túi mật, do sự xâm nhập của vi khuẩn Triệu chứng của VTMC điển hình gồm đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thành túi mật dày và thường có sỏi trong túi mật [13], [17], [103] VTMC là một trong những cấp cứu ngoại tiêu hóa thường gặp, thấy ở cả nam và nữ, phần lớn ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi, bệnh có

xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [21]

Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu do sỏi túi mật (trên 90% các trường hợp), số còn lại có thể do: chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng,

AIDS và thiếu máu cục bộ…[29], [62]

Theo Fabio Cesare Campanie (2012), khoảng 10-15% dân số trưởng

thành ở các nước phương Tây có sỏi túi mật [63] Tại Mỹ, ước tính có 20 triệu người bị sỏi túi mật và hàng năm có thêm một triệu người mới mắc; khoảng 700.000 trường hợp phải cắt túi mật, đây là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện ở hệ tiêu hóa Thống kê của Szabo, Rothe cho thấy: tại Ý (năm 2009) có 102.000 trường hợp cắt túi mật, trong đó cắt túi mật nội soi (CTMNS) chiếm 70-90% và 10-30% trong số này để điều trị VTMC [110]

Cắt túi mật được Karl Lagenbuch (Đức) thực hiện đầu tiên năm 1882 tại Berlin[98], trong một thời gian dài đây là phương pháp điều trị chuẩn đối với VTMC, vì cứu sống được nhiều người bệnh [94], [104] Trước đây, hầu hết các tác giả chủ trương khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định VTMC, sẽ tiến hành điều trị kháng sinh, truyền dịch, theo dõi để ”nguội”, sau đó mới mổ cắt bỏ túi mật; chỉ mổ cấp cứu các trường hợp xuất hiện biến chứng: thủng, thấm mật phúc mạc…[9], [17], [55], [56], [69], [100], [111]

Cắt túi mật nội soi được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987 [7], [46] Sau đó ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới điều trị các bệnh lý túi mật nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường…

Lúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi với các lý do: khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ

mở cao…[11], [13], [74], [92] Sau này, nhờ kinh nghiệm ngày càng tăng của các phẫu thuật viên (PTV), kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt hơn, các nhà ngoại khoa tiến hành CTMNS điều trị VTMC [91], [104], [121]

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo cáo kết quả ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật: nội soi hay mổ mở ?, cách phòng tránh và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả của cắt túi mật nội soi điều trị VTMC [6], [12], [45], [57], [86], [119]

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chỉ

định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi ”, nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

2 Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật

và trái, dài khoảng 4cm, chạy xuống dưới trong mạc nối nhỏ, cùng với ống túi

mật tạo thành ống mật chủ khi tới phần trên tá tràng [24]

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới gan (mặt tạng) trong hố

túi mật, tách biệt với nhu mô gan bằng một màng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao glisson của gan Trong trạng thái sinh lý bình thường, túi mật dài 6-8cm, chỗ rộng nhất 4cm, thành dày 0,3cm, chứa khoảng

20- 60 ml dịch mật và được chia làm 3 phần (đáy, thân, cổ), phần thân có 2 mặt (mặt trên và dưới) [30], [89]

- Đáy túi mật: Hình tròn, có phúc mạc che phủ, nằm trong khuyết túi

mật ở bờ trước của gan Đối chiếu lên thành bụng, đáy túi mật ở điểm giao

giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải (điểm túi mật), trường hợp túi mật căng to, đáy túi mật hạ xuống, ta có thể sờ thấy nó tại vị trí này

- Thân túi mật: Tiếp nối với cổ túi mật, có hai mặt: trên và dưới

+ Mặt trên: dính với mặt dưới gan bằng một lớp mô liên kết thưa có

các mạch máu đi từ gan tới túi mật và ngược lại, không có phúc mạc che phủ gọi là “giường” túi mật

+ Mặt dưới: có phúc mạc che phủ, liên quan với phần phải đại tràng

ngang, và xa hơn về phía sau với đoạn I và phần trên của đoạn II tá tràng.

- Cổ túi mật: Tiếp nối với ống TM, cách gan từ 0,5-1cm, thường hẹp,

cong lên trên, quặt xuống dưới, và bị thắt hẹp ở đó Ở giữa cổ phình ra tạo

thành một bể nhỏ (bể Hartmann), đây là nơi sỏi hay bị kẹt lại gây nên tắc Phía trên bể có hạch bạch huyết (hạch Mascagni), một mốc quan trọng trong

phẫu thuật CTMNS

Túi mật có thể nằm sâu dính chặt vào gan, hay ngược lại dính lỏng lẻo

qua một mạc treo Tỷ lệ gặp khoảng 4% [30], [65] trường hợp này túi mật dễ

bị xoắn dẫn tới hoại tử

1.1.1.2 Ống túi mật

Ống túi mật tiếp nối với cổ TM, đổ vào ống gan chung ở đoạn trên tá tràng tạo thành ống mật chủ (80%) Theo Michael, ống TM dài 2-4 cm, rộng khoảng 3 mm, đổ vào đường mật chính ở các vị trí cao thấp khác nhau, hoặc

rất ngắn, nhưng rất ít khi không có (TM đổ thẳng vào ống gan chung) [88]

1.1.2 Hình thể trong và cấu trúc mô học

Các nếp niêm mạc trong túi mật lõm xuống tạo thành túi Luschka giúp

túi mật co giãn được [24] Thành túi mật dày khoảng 0,3cm, gồm có bốn lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm, niêm mạc Mặt trong ống

túi mật các nếp niêm mạc dính thành đường xoáy ốc, có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống ống mật chủ [3]

1.1.3 Một số đặc điểm về chức năng sinh lý của túi mật

Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng, đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc tố mật ở túi mật cao gấp 10 lần trong gan [3], [5] Túi mật bài xuất dịch mật vào tá tràng và điều hòa áp lực của đường

mật theo cơ chế thần kinh-thể dịch (thần kinh phế vị và Cholecystokinin), do

vậy, một số bệnh nhân sau khi cắt bỏ túi mật có thể có một vài biểu hiện rối loạn tiêu hóa nhưng chỉ một thời gian ngắn, và ít khi phải dùng thuốc hỗ trợ

Hình 1.1 Hệ thống đường dẫn mật ngoài gan

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [30]

1.1.4 Giải phẫu tam giác gan mật

Tam giác gan - mật được hình thành bởi TM và ống TM ở bờ trên bên phải, ống gan chung ở bên trái và bờ dưới của thùy gan phải Tam giác này có vai trò quan trọng trong PTNS vì động mạch (ĐM) gan phải và ĐM túi mật hầu như luôn nằm trong tam giác này Trong CTMNS phải cặp ĐM túi mật trong tam giác gan mật gần cổ túi mật để có thể tránh không làm thương tổn

ĐM gan, đường dẫn mật chính và tĩnh mạch cửa

Tam giác Calot gần giống tam giác gan mật (Calot mô tả 1891), nhưng

bờ trên là ĐM túi mật chạy ngang trong tam giác cùng với ống TM và ống gan chung tạo thành [24], [30] Tam giác gan mật thường ít biến đổi, ngược

lại tam giác Calot hay có biến đổi do bất thường của ĐM túi mật [37], [93]

Đối với CTMNS tam giác Calot có vai trò rất quan trọng, nhận biết đúng và phẫu tích rõ các thành phần trong tam giác Calot là chìa khóa đảm bảo an toàn

và thành công của phẫu thuật [31]

Hình 1.2: A Tam giác gan mật B Tam giác Calot

* Nguồn: Maingot’s Adominal Operations, 11th[88]

¾ Một số lưu ý về giải phẫu nội soi của tam giác gan mật: Khoảng 72%

ĐM túi mật tách ra từ ĐM gan phải (trong tam giác gan mật), các biến đổi

xác định qua nội soi gặp khoảng 22%, trong đó có một ĐM chạy dưới ống túi mật gặp khoảng 6% [70], [89]

Trong tam giác Calot có những nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM túi mật

(ĐM Calot) cung cấp máu cho ống TM Các nhánh này có thể không quan

trọng trong cắt túi mật mở nhưng có thể gây chảy máu làm khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Động mạch TM xuất phát từ ĐM gan phải, đến đầu của ống TM chia 2 thành nhánh nông và sâu, có thể được nhận ra như một thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo

TM lên Trong nội soi quan sát trên màn hình video ĐM túi mật chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống túi mật

1.1.5 Mạch máu và thần kinh

1.1.5.1 Động mạch túi mật

Động mạch túi mật tách ra từ ĐM gan phải chạy vào tam giác gan mật

(tạo nên tam giác Calot), đi từ dưới lên trên, sang phải, tới cổ túi mật thì chia

làm hai nhánh: Nhánh trong đi bên trái túi mật, nhánh ngoài đi bên phải, gặp nhau ở đáy, tạo thành mạng lưới mạch phong phú nằm dưới lớp niêm mạc

[70], [93] Ngoài ra ở “giường” túi mật có một số mạch máu nhỏ đi từ gan tới 1.1.5.2 Tĩnh mạch túi mật

- Các tĩnh mạch nông: Chạy dọc theo bên phải ĐM rồi đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa, nhánh này gây khó khăn nhất trong mổ cắt túi mật

- Các tĩnh mạch sâu: Bắt nguồn từ “giường” túi mật đi sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [70], [89]

1.1.5.3 Hệ thống bạch mạch, thần kinh

Hệ bạch mạch của túi mật liên quan trực tiếp với hệ bạch mạch của

gan, tá tràng và tụy Vùng cổ có một hạch bạch huyết lớn (hạch Mascagni)

Thần kinh chi phối hoạt động của TM xuất phát từ đám rối dương [24]

1.1.6 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến cắt túi mật nội soi

1.1.6.1 Các bất thường về giải phẫu của túi mật

- Bất thường về số lượng

+ Hai túi mật: Blasius (1674) là người đầu tiên mô tả có hai túi mật ở

người [90]

+ Ba túi mật: Harlaftis (1972) thống kê được 8 trường hợp [24]

+ Không có túi mật: hiếm gặp Theo Mentzer và Nagel (1926) tỷ lệ

khoảng 1/1600 qua khám nghiệm tử thi [16]

- Bất thường về hình dáng

+ Túi mật hai thuỳ: túi mật chia 2 theo chiều dọc, chung 1 ống túi mật

+ Túi thừa túi mật: là dị tật bẩm sinh, hay gặp ở phình Hartmann [30]

+ Túi mật di động: gặp khoảng 4-5%, trên 80% gặp ở nữ, vì túi mật tự

do nên có thể bị xoắn, gây thắt mạch dẫn tới thiếu máu, hoại tử [29]

+ Túi mật dạng đồng hồ cát: Túi mật chia thành 2 ngăn bởi một đường thắt tròn xung quanh, do bẩm sinh hoặc mắc phải [24], [93]

+ Túi mật ở các vị trí bất thường khác: sau phúc mạc, hố thắt lưng…

1.1.6.2 Giải phẫu bất thường của ống túi mật và các ống gan

- Bất thường về vị trí nối tiếp của ống túi mật vào đường mật chính

Khoảng 80% ống túi mật đổ vào cạnh phải của ống gan [24], [88],

[112] Ngoài ra có thể đổ vào các vị trí khác: mặt trước ống gan chung (10%), mặt sau ống gan (2%), bờ trái ống gan chung (8%)

Theo Kune: có 3 dạng ống túi mật đổ vào ống gan chung: hình tam

giác 75% (hình a), song song 20% (hình b), xoắn ra sau 5% (hình c)

Hình 1.3 Phương thức ống túi mật đổ vào ống gan chung

* Nguồn Frank (2004), Atlas D’Anatomie Humain 2èmeedition [65]

- Bất thường khác của ống túi mật:

Ống TM rất ngắn hoặc không có (TM đổ thẳng vào đường mật chính), hay quá dài (song song với ống gan), hoặc đổ thẳng vào ống gan phải, có ống

gan phụ đổ vào ống gan chung

Hình 1.4 Các dạng của ống túi mật

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [30]

- Ống gan phụ

Theo Micheal, Stanley[88] ống gan phụ chiếm khoảng 10% và có thể

đổ vào đường mật ở nhiều vị trí khác nhau: ống gan chung, ống mật chủ, ống

cổ túi mật, thân túi mật Các ống gan phụ là nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến rò mật sau phẫu thuật, nếu bỏ sót ống gan phụ đã bị cắt sẽ gây rò mật, viêm phúc

mạc mật sau mổ

Những biến đổi bất thường trên dễ dẫn tới những nhận định sai lầm về giải phẫu làm tổn thương ống gan, ống mật chủ trong phẫu thuật cắt túi mật

Hình 1.5 Các dạng bất thường của ống gan phụ

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [30]

1.1.6.3 Những bất thường của động mạch túi mật

Động mạch túi mật ở vị trí bình thường chỉ chiếm khoảng 60% [24], [37], [70]

- Bất thường về nguyên ủy, đường đi

ĐM túi mật có thể xuất phát từ hai nguồn: 95% từ ĐM gan phải, 5% còn lại từ ĐM gan trái, gan riêng, vị tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên [24], [30], ĐM có thể nằm ngoài tam giác gan mật, hoặc chạy song song ĐM gan phải một đoạn trước khi tách riêng rẽ

Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc [37] khảo sát 500 trường hợp phẫu thuật CTMNS, dựa vào tương quan của ĐM túi mật với tam giác gan mật nhận thấy: ĐM nằm trong tam giác gan mật: 81%, cả trong và ngoài 27%, 4% nằm ngoài hoàn toàn tam giác gan mật

- Bất thường về số lượng

Động mạch túi mật bất thường theo Michael, Stanley gặp khoảng 12% [88]: 8% có 2 động mạch bắt nguồn từ đọng mạch gan phải, 4% còn lại ở các dạng sau: hoặc từ động mạch gan phải, hoặc từ động mạch vị tá tràng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan riêng, hoặc cả hai nhánh đều tách ra

từ động mạch gan trái

Động mạch túi mật phụ thường đi trước ống túi mật, đây là điểm cần lưu ý khi phẫu tích trong cắt túi mật

1.1.6.4 Bất thường đường đi của động mạch gan phải

Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng 50% Khoảng 20% động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc

treo tràng trên, 5% trường hợp có 2 động mạch gan (1 từ động mạch gan chung, 1 từ động mạch mạc treo tràng trên) Động mạch gan phụ gặp khoảng 8% và thường chạy dưới gần với ống túi mật và túi mật [70], [93]

Hình 1.6 Các dạng của động mạch túi mật

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [30]

1.2 Viêm túi mật cấp

1.2.1 Khái niệm

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn Triệu chứng của VTMC điển hình gồm: đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thành túi mật dày và thường có sỏi trong túi mật [13], [17], [44], [107], [114]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp

Quan điểm kinh điển cho rằng VTMC là hậu quả của sự bít tắc ống cổ

túi mật, nguyên nhân thường gặp là do sỏi [21], [29], [44], hoặc do viêm phù

nề, dây chằng, xơ dính, bất thường của ống túi mật (gấp khúc, thắt) Tuy

nhiên, tiến triển của VTMC không hoàn toàn được giải thích bởi sự tắc nghẽn đơn thuần của cổ hoặc ống túi mật, thực nghiệm trên động vật đã chứng minh:

thắt ống cổ túi mật đơn thuần không gây ra VTMC. Song, có thể gây VTMC thực nghiệm thành công bằng cách thắt ống cổ túi mật kết hợp kích thích chủ động niêm mạc bằng cơ học qua một catheter hoặc truyền chất kích thích như Lecithin (thành phần bình thường của mật) [99] Phải chăng, cơ chế bệnh sinh của VTMC bao gồm cả 2 yếu tố là sự tắc nghẽn của ống cổ túi mật và sự kích

thích liên tục của các tác nhân (cơ học, hóa học) lên niêm mạc túi mật

Khi túi mật bị viêm, các hóa chất trung gian của quá trình viêm được giải phóng và tung vào máu dẫn tới hậu quả túi mật bị phù nề, xung huyết,

thiểu dưỡng (do mạch máu bị đè ép), vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính

xâm nhập vào niêm mạc túi mật dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật [5], [16], [40]

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau để gây viêm túi mật: Đường máu, bạch huyết, tại chỗ hoặc theo đường dẫn mật ngược dòng vào túi mật [21], [40]

1.2.3 Triệu chứng viêm túi mật cấp

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Toàn thân: Hội chứng nhiễm khuẩn

+ Sốt: Đa số BN có sốt với nhiều mức độ, nhiệt độ (T0) dao động từ 37,5-400C

+ Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, gai rét hoặc rét

+ Khi có sốc nhiễm khuẩn: Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Triệu chứng cơ năng

+ Cơn đau quặn gan: thường gặp ở bệnh nhân VTMC, cơn đau có thể khác nhau về hình thức, mức độ, hoàn cảnh…với các tính chất:

• Khởi phát ở vùng thượng vị hay hạ sườn phải, lan ra sau, lên bả vai phải và thường xảy ra vào ban đêm [21], [44]

• Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, đau âm ỉ hoặc từng cơn

• Kéo dài liên tục > 6 giờ, mức độ đau tăng dần

+ Các triệu chứng khác: Buồn nôn hoặc nôn, rối loạn tiêu hóa ở một số trường hợp, đái nước tiểu vàng

- Triệu chứng thực thể

Bụng chướng nhẹ, thăm khám vùng hạ sườn phải đau, có khi sờ thấy mass Nếu BN đến muộn, túi mật căng to có thể nhìn thấy một khối dài, hình

quả cà tím, ấn đau, di động theo nhịp thở (nếu thành bụng mỏng), có phản

ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, có thể lan ra xung quanh Khi có biến chứng viêm phúc mạc do túi mật hoại tử, thủng: Đau bụng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc, bụng chướng, bí trung đại tiện… kèm theo dấu hiệu nhiễm độc

(mạch nhanh, hốc hác, lờ đờ ) Dấu hiệu vàng da ít gặp (15%), thấy trong:

VTMC có kèm sỏi ống mật chủ gây tắc mật, viêm đường mật, hội chứng Mirizzi, viêm phúc mạc mật [40], [62], [99], [106]

đường mật, hội chứng Mirizzi Amylaza tăng khi biến chứng viêm tụy cấp

- Siêu âm: Đối với VTMC, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh

đầu tiên được lựa chọn vì tiến hành thuận lợi, không gây sang chấn, giá thành

rẻ, độ chính xác cao (độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%) Ngoài ra siêu âm còn

xác định sự có mặt của sỏi đường mật kết hợp với độ chính xác tới 65% [22], [106], [108]

+ Túi mật căng to, chiều dài ≥ 8cm, chiều rộng ≥ 4cm

+ Thành túi mật dày ≥ 4 mm, hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều

+ Có thể thấy có dịch quanh túi mật

+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+): BN đau khi ấn đầu dò vào túi mật, đây là

dấu hiệu khá đặc hiệu

- Hình ảnh siêu âm của một số thể VTMC

+ Túi mật viêm mủ: dịch trong túi mật có phản âm không đều, có hơi

trong lòng túi mật

+ Túi mật hoại tử: thành túi mật dày nhưng bờ không đều, có lớp phản

âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật

+ Túi mật thủng: thành túi mật mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan,

dưới hoành hay dịch tự do trong ổ bụng

+ Đám quánh túi mật: thành túi mật dày, không mất đoạn, mạc nối lớn

và các tạng lân cận bọc quanh túi mật

+ VTMC do sỏi: ngoài các dấu hiệu đã nêu còn thấy hình đậm âm kèm

bóng cản, di động theo tư thế BN

+ VTMC kết hợp sỏi ống mật chủ: hình ảnh VTMC và sỏi ống mật chủ

- Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Ít có giá trị trong VTMC, mục đích chính là để loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, tắc ruột, xoắn ruột…

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để chẩn đoán VTMC ngày càng được chỉ định nhiều hơn, đặc biệt trong các trường hợp VTMC không điển hình, khó chẩn đoán, hình ảnh CT thu được cho thấy rõ kích thước, độ dày thành túi

mật, các hình ảnh tổn thương của túi mật (hoại tử, thủng, áp xe ) cũng như

các tổn thương phối hợp khác [90]

- Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI)

MRI đóng vai trò ngày càng cao trước các BNđau bụng cấp, đặc biệt đối với trẻ nhỏ và phụ nữ có thai MRI có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 69%

trong chẩn đoán VTMC [90] MRI có độ nhạy cao hơn so với siêu âm (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 93%, độ chính xác 97% so với độ nhạy 62%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 77%) trong mô tả tình trạng giãn ống túi mật, sỏi

cổ túi mật và đánh giá sự tắc nghẽn [103]

- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): ít được chỉ định, chỉ

tiến hành khi nghi ngờ BN có sỏi đường mật phối hợp

- Soi ổ bụng cấp cứu

Soi ổ bụng đơn thuần để chẩn đoán các bệnh lý trong ổ bụng rất phát triển vào thập niên 80-90 của thế kỷ 20, sau đó gần như bị lãng quên Nhưng đến nay, với các trường hợp bệnh lý phức tạp, chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, nhiều PTV đã tiến hành nội soi ổ bụng để chẩn đoán căn nguyên và tiến hành

xử lý ngay tổn thương (nếu có thể) qua nội soi cùng một thì

Phương pháp này cũng đã được một số tác giả áp dụng để chẩn đoán và

điều trị VTMC vì cho thấy rõ tổn thương của túi mật (căng to, phù nề, thủng ) và tình trạng chung của ổ bụng, sau đó tiến hành CTMNS loại bỏ căn

nguyên gây bệnh

- Xạ hình gan mật bằng 99m Tc-HIDA

Phương pháp chẩn đoán này không được áp dụng rộng rãi, mặc dù có

giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 90%) [99], [121]

Chỉ định làm khi triệu chứng lâm sàng rõ, nhưng siêu âm không thấy hình ảnh của VTMC

Chất phóng xạ sử dụng là dạng đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium Tc 99m (99mTc-HIDA), tiêm tĩnh mạch và bài tiết

vào trong mật Kết quả dương tính nếu túi mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc, đây là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi mật cấp Hiện nay, 99Tc-HIDA được chỉ định để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận động đường mật hay VTM không do sỏi, khảo sát tổn thương của ống mật chủ và bóng Vater

- Chụp đường mật bằng tiêm hay uống thuốc cản quang: ít áp dụng

1.2.4 Chẩn đoán viêm túi mật cấp

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định

* Theo Hướng dẫn của Hội phẫu thuật nội soi Châu Âu

Chẩn đoán xác định VTMC dựa trên sự kết hợp các dấu hiệu lâm sàng, hội chứng nhiễm khuẩn và chẩn đoán hình ảnh Theo Hướng dẫn của Hội Phẫu thuật Nội Soi Châu Âu 2006 [6363] (European Association of Endoscopic Surgery-EAES) chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong hai

điều kiện sau:

a Đau hạ sườn phải > 6 g và siêu âm có bằng chứng của VTMC (có sỏi mật, thành túi mật dày, phù nề, dấu hiệu Murphy (+) trên siêu

âm, dịch quanh túi mật)

b Đau hạ sườn phải > 6 g, siêu âm có sỏi mật, và một hoặc những triệu chứng: Sốt > 38 0 c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl

* Theo khuyến cáo của Hội nghị Tokyo 2007

Chẩn đoán VTMC dựa vào các tiêu chuẩn sau [103], [114]

a Viêm tại chỗ: Dấu hiệu Murphy(+), hạ sườn phải có mass/ đau/ sờ thấy túi mật

b Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng

c Chẩn đoán hình ảnh: thấy hình ảnh viêm túi mật cấp

Chẩn đoán xác định VTMC khi:

1 Có 1 tiêu chuẩn trong mục a và 1 trong mục b

2 Mục c khẳng định chẩn đoán khi nghi ngờ trên lâm sàng, sau khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, viêm túi mật mãn

Chẩn đoán hình ảnh VTMC

a Siêu âm:

• Dấu hiệu Sono-Murphy (+)

• Thành túi mật dày ≥ 4mm (nếu BN không có bệnh gan mạn và/hoặc

cổ trướng hoặc suy tim)

• Túi mật to (dài > 8cm, rộng > 4cm)

• Sỏi túi mật, dịch quanh túi mật

• Khoảng trống âm trong thành túi mật, có mạch tân tạo trên doppler

b MRI, CT Scanner ổ bụng:

• Thành túi mật dày, túi mật to

• Có dịch quanh túi mật

- Các kết quả hình ảnh khác: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

ổ bụng, chụp xạ hình gan mật… nếu có thì rất tốt nhưng không bắt buộc

- Các kết quả cận lâm sàng: Bilirubin, men gan, đường, amylaza giúp

chẩn đoán bệnh kết hợp và tiên lượng, không có giá trị chẩn đoán xác định

* Việt Nam

Các tác giả Việt Nam về cơ bản thống nhất chẩn đoán VTMC dựa vào

các dấu hiệu lâm sàng (đau hạ sườn phải, sốt, sờ thấy TM to ), cận lâm sàng (bạch cầu tăng cao, siêu âm có hình ảnh thành TM dày, có thể có sỏi )

- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh [17], chẩn đoán VTMC dựa vào: + Lâm sàng: Cơn đau quặn gan tăng dần, hạ sườn phải ấn đau, có thể

có phản ứng , sốt, sờ thấy TM to Có thể buồn nôn, nôn, đái nước tiểu vàng

+ Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng 10 - 20 G/l, bạch cầu đa nhân trung

tính cao, siêu âm có thành TM dày > 3 mm, dấu hiệu Sono-Murphy (+), có thể có sỏi TM hoặc không, X quang ổ bụng có thể thấy hình cản quang bên phải phía trước cột sống, chụp đường mật có tiêm thuốc cản quang thấy TM ngấm thuốc không đều Soi ổ bụng thấy TM căng to, xung huyết, phù nề

+ Chẩn đoán xác định VTMC: Lâm sàng (đau hạ sườn phải, sốt, sờ

thấy TM to) và cận lâm sàng ( Xquang, siêu âm, soi ổ bụng)

- Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải [21], chẩn đoán VTMC dựa vào: + Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt, bạch cầu tăng cao

+ Hội chứng tổn thương tại túi mật: Hạ sườn phải đau, ấn bụng có

phản ứng, sờ thấy TM to

+ Siêu âm: TM to, thành dày > 3mm, có thể có dịch quanh TM

Một số tác giả như: Nguyễn Dương Quang [29], Đoàn Thanh Tùng [38] cũng đưa ra các tiêu chuẩn tương tự

1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh lý gan mật

+ Áp xe gan: BN sốt cao liên tục hoặc dao động, đau hạ sườn phải, gan

to, rung gan (+), Ludlow (+), siêu âm có hình ảnh ổ áp xe gan

+ Viêm đường mật do sỏi: Lâm sàng có tam chứng Charcot (đau, sốt,

vàng da nhiều lần), siêu âm có hình ảnh đường mật giãn, có sỏi đường mật

+ Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm quanh gan do lậu cầu): BN đau

hạ sườn phải, sốt, có thể có dấu hiệu Murphy, có dịch quanh túi mật, các

HIDA thường âm tính, tiền sử quan hệ tình dục không an toàn [22]

- Các bệnh lý khác trong ổ bụng

+ Thủng tạng rỗng: BN đau bụng đột ngột, dữ dội thượng vị, X-quang

ổ bụng có hình ảnh liềm hơi dưới hoành

+ Cơn đau bụng do loét dạ dày tá tràng: BN thường có tiền sử đau

bụng nhiều lần, đau theo chu kỳ, không có biểu hiện nhiễm khuẩn

+ Viêm ruột thừa cấp ở vị trí cao: BN đau bụng, có phản ứng thành

bụng, sốt, siêu âm có hình ảnh ruột thừa viêm, gan mật bình thường

+ Viêm tụy cấp: BN đau bụng vùng thượng vị, có xu hướng lan ra sau

lưng, lên bả vai, bụng chướng, bí trung tiện, Amylase máu cao

+ Nhồi máu mạc treo ruột: BN đau bụng cơn tăng dần, có bệnh cảnh

tắc ruột trên lâm sàng, Xquang, siêu âm Mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc xuất hiện sớm và nặng nề do hoại tử ruột

- Các bệnh lý tim và mạch vành

Chẩn đoán phân biệt giữa VTMC và một số bệnh lý của tim và động mạch vành đã được nhiều tác giả đề cập [13], [17], [107]

+ Co thắt ĐM vành: BN đau thắt ngực trái đột ngột, điện tim ST chênh

+ Nhồi máu cơ tim: BN đau đột ngột, dữ dội vùng ngực trái hoặc

thượng vị, khó thở, da xanh tái vã mồ hôi, có thể gục xuống ngất xỉu, điện tim

có hình ảnh nhồi máu cơ tim, men SGPT, Creatine phosphokinase tăng cao

+ Viêm màng ngoài tim cấp: BN đau ngực trái hoặc thượng vị, khó thở,

sốt, Xquang lồng ngực có hình ảnh tim nằm bè ngang, siêu âm có dịch màng ngoài tim, điện tim có giảm điện thế ngoại biên

1.2.4.3 Các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp

- Thể lâm sàng theo căn nguyên

+ Viêm túi mật cấp do sỏi

Chiếm 85-90% tổng số VTMC [13], [29], [107] BN đau hạ sườn phải hoặc thượng vị trên 6 giờ, sốt, phản ứng thành bụng hạ sườn phải, số lượng bạch cầu cao, siêu âm túi mật to, thành dày ≥ 0,4cm, dịch quanh túi mật, dấu hiệu Sono-Murphy (+), sỏi kẹt cổ hoặc trong túi mật

+ Viêm túi mật cấp không do sỏi

Chiếm 10-15%, thường gặp ở người hệ miễn dịch suy giảm (già yếu, suy nhược, có thai, chấn thương, bỏng), biểu hiện lâm sàng và siêu âm giống

VTMC do sỏi, nhưng không phát hiện sỏi túi mật Chẩn đoán thường chậm, nhất là trong các trường hợp có bệnh kết hợp Bệnh thường diễn biến cấp tính

và nặng, nguy cơ hoại tử và thủng TM cao Các vi khuẩn thường gặp là:

E.Coli, Thương hàn, Lỵ [40], [44], [51]

- Thể lâm sàng theo giai đoạn tổn thương giải phẫu bệnh

+ Viêm túi mật cấp phù nề, xuất tiết

Thành TM viêm xung huyết phù nề lan tỏa, đau liên tục, phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng, điểm túi mật đau [16], [17]

+ Viêm túi mật cấp mủ

Túi mật căng to, thành viêm dày, có những ổ áp xe vi thể ở thành TM,

dịch mật bẩn đục, hoặc mủ trong túi mật, viêm dính nhiều [21], [22]

+ Viêm túi mật cấp hoại tử

Thành túi mật bị hoại tử, siêu âm thành túi mật dày, không đều, có ổ áp

xe nhỏ hoặc hơi ở trong Có dịch quanh túi mật, khoang Morisson hoặc ổ bụng [22], [108] VTM hoại tử sẽ nhanh chóng dẫn tới thủng túi mật, tiên lượng nặng [6], [28], [48], [58]

+ Viêm túi mật cấp sinh hơi

Gây ra bởi các vi khuẩn sinh khí Clostridium welchii, E.coli (15%), Streptococcus, Klebsiella [29] Bệnh liên quan đến thiếu máu của những

động mạch nhỏ, thường thấy ở những BN tiểu đường Trên bệnh cảnh của một VTMC, siêu âm thấy có hơi trong túi mật, thành túi mật, phim chụp bụng

không chuẩn bị [22], [38]

VTMC sinh hơi thường báo hiệu hoại tử, thủng Giuseppe, Stefan [67]

theo dõi 20 BN VTM sinh hơi cho thấy: có 7 trường hợp bị thủng túi mật, 9 trường hợp áp xe túi mật và 3 trường hợp viêm phúc mạc mật Tiên lượng rất nặng, tỉ lệ tử vong tới 15%

+ Viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da

Không gặp thường xuyên, song cần chú ý để loại trừ bệnh lý nội khoa: viêm gan, viêm đường mật, tan máu tự miễn và tìm nguyên nhân gây tắc mật cơ học: sỏi đường mật, chít hẹp cơ Oddi, hội chứng Mirizzi… [21], [38]

1.3 Điều trị viêm túi mật cấp

1.3.1 Điều trị nội khoa

- Cho BN nghỉ ngơi, nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày

- Chống co thắt, giảm đau, điều chỉnh nước, điện giải…

- Kháng sinh: phối hợp các kháng sinh, điều trị bệnh mạn tính kết hợp

1.3.2 Điều trị ngoại khoa

1.3.2.1 Dẫn lưu túi mật

- Chỉ định: BN già yếu, toàn thân nặng, không cho phép cắt túi mật cấp cứu, viêm túi mật cấp nặng theo Hướng dẫn Tokyo 2007

- Mục đích: Dẫn lưu túi mật, đồng thời qua dẫn lưu chụp kiểm tra tình

trạng lưu thông của đường mật sau này (Thủ thuật nhẹ, thời gian thực hiện nhanh) [7], [38], [64], [113]

1.3.2.2 Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng truyền thống

Năm 1882, Karl Langenbuch, PTV người Đức đã thực hiện thành công

trường hợp cắt túi mật đầu tiên trên thế giới tại Berlin [67], [98] Sau đó, phẫu

thuật được áp dụng rộng rãi trong điều trị VTM Một thống kê cho thấy có tới