Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

luận văn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP

ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh

2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP

ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC

Mã số: 62 72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS TS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp

2 PGS TS Phạm Đăng Diệu

Thành Phố Hồ Chí Minh

2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Trịnh Minh Tranh

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Ký hiệu

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu tuyến giáp 4

1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp 14

1.2.1 Bản chất một nhân giáp 15

1.2.2 Chẩn đoán 17

1.2.3 Điều trị 22

1.3 Các phương pháp phẫu thuật 27

1.3.1 Phương pháp mổ mở 27

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28

1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài nước 31

1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài 31

1.4 2 Các nghiên cứu trong nước 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Phương tiện nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 43

2.3.1 Thăm khám lâm sang 46

2.3.2 Cận lâm sàng 46

2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 47

2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ 53

2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện 53

2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu 54

2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm 56

2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm 56

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 56

2.5 Vấn đề y đức 57

Chương 3 KẾT QUẢ 59

3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu 60

3.2 Lâm sàng 63

3.3 Cận lâm sàng 66

3.4 Kết quả phẫu thuật 71

3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân 81

Chương 4 BÀN LUẬN 86

4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi 86

4.2 Chỉ định phẫu thuật 110

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập

Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ

Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi

Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi

Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp

Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu

Bảng 3.8 Phân độ bướu

Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu

Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân

Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp

Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu

Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý

Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ

mở)

Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh

(mổ nội soi)

Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật

Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ

Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật

Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt

Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ

Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu

Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu

Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu

Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ

Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân

Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân

Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân

Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh nhân được làm FNA trước mổ

Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA

Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA

Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý

Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi

Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở

Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi

Bảng 4.36 So sánh các biến chứng

Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ

Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu

Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp.

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Tên hình ảnh

Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau

Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt

Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản

Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng

Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm

Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel)

Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi

Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến

Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)

Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở)

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi)

Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu

Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh)

Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh)

Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh)

Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh) Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường

Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da

Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh)

Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh)

Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh)

Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh)

Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ

Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh)

Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh)

NS(non significant): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

* : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

*** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001

n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7%

[106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14] Đa số bệnh nhân (BN) đến

khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ

định điều trị ngoại khoa

Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu

lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22] Theo số liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9]

Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ

sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ Phẫu thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996 Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49] Một trong những điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách

dễ dàng Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu lớn Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó Có hai phương pháp tạo ra khoang

phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80]

Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định Trên thế giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu

về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92] Trong tương lai, phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79] Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot

hỗ trợ trong phẫu thuật TG Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63]

Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định

đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu trường Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS chuyên dụng cho TG rất tốn kém

Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác tính Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ 1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm … Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59] Trên thế giới, nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so

với mổ mở có gì tương đương ? Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó, khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện

gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình

nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác

định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG

biểu hiện bằng một nhân giáp

Mục tiêu nghiên cứu

1 So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi

2 Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4 Đôi khi có một phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa TG tiết ra nội tiết tố bắt đầu lúc phôi được 6 tháng [8]

1.1.2 Hình thể ngoài

TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG Kích thước TG ở phụ nữ sẽ lớn hơn lúc hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [8]

1.1.2.1 Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước ngoài hay mặt cân cơ;

mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, và mặt trong hay mặt tạng liên quan với thanh khí quản ở trước và với hầu dưới và thực quản ở sau [8]

Mỗi thùy bên TG dài khoảng 5 cm; rộng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực: cực trên hay đỉnh của thuỳ; cực dưới hay đáy của thuỳ liên quan với bó mạch giáp dưới [1] Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng là 20 gam,

về kích thước: chiều cao là 5,3 cm, bề rộng là 2,4 cm, bề dày là 1,8 cm [2]

1.1.2.2 Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối

giữa hai thuỳ TG

1.1.2.3 Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, được coi như bao Glisson của

gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến Vỏ giáp được thành lập do sự cô đặc mô liên kết của tuyến ở ngoại biên [8]

1.1.2.4 Bao giáp (ở bên ngoài): còn gọi là bao giả, được tạo nên bởi các cân cơ

(trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa) Bao giáp mỏng, trong suốt, nhưng chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [8]

Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành một mạng lưới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dưới lớp vỏ Khoảng trống giữa vỏ và bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch Giữa bao giáp và các tạng lân cận

sẽ dẹt lại khi ở trạng thái yên nghỉ Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon giáp xảy ra tại đó TG tiết chủ yếu L.Thyroxine , Triiodothyronine [6]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

1.1.4.1 Động mạch:

Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp)

Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra

từ mặt trước động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trước

và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tương ứng đối bên Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột [44]

Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch

dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% BN không có động mạch này) và chia làm hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dưới mỗi thùy và sau eo TG, một nhánh đi vào phần sau trong của mỗi thùy bên Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đường giữa Thần kinh quặt ngược thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trước động mạch giáp dưới ngay chỗ động mạch này đi vào TG, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trước hoặc sau 2 nhánh này [44]

Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo TG [1]

Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch

máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản Nhờ những nhánh này mà TG vẫn còn máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [44]

1.1.4.2 Tĩnh mạch: không đi cặp hoàn toàn với các động mạch tương ứng Các

tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy, từ đó xuất phát các tĩnh mạch:

Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch

cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không đi

kèm theo một động mạch nào

Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống dưới

vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong trái và phải [8]

Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào thân tĩnh mạch tay

đầu trái [1]

Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả một tĩnh mạch thường gặp chạy ra ngoài,

giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới [104]

1.1.4.3 Bạch huyết

Phần lớn bạch huyết của TG đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và dưới Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dưới bạch huyết đổ vào

chuỗi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản [8]

Hình 1.1: Tuyến giáp, tuyến cập giáp và hầu, nhìn sau

“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23]

1.1.4.4 Thần kinh Tách ở các hạch giao cảm cổ và ở dây X (qua dây thần kinh

giáp trên và dây thần kinh quặt ngược) Có hai cuống:

Cuống trên Do các sợi tách ở hạch cổ trên, ở dây thanh quản trên và ngoài

Các sợi của cuống này chạy ở phía sau động mạch giáp trên và chỉ khi tới gần cực tuyến thì mới tới gần động mạch

Cuống dưới: do các sợi tách ở hạch cổ giữa, ở nhánh tim thứ nhất và tiếp nối

với các sợi của dây thần kinh quặt ngược [8]

1.1.5 Phương tiện cố định. TG được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây

chằng :

Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo TG

Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn

Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng [1]

Dây chằng Berry Đó là phần dày lên của cân trước khí quản che phủ TG, nó

đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn Hai dây chằng, phải và trái tạo thành một đai quàng để neo TG vào khí quản Hai dây này to ra khi bướu giáp lớn

để giữ cho TG không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt

TG Thần kinh QNTQ nằm ngay sau dây chằng này[44]

Ngoài ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định TG: ở

phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dưới bởi các bó mạch giáp dưới và ở hai bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [44]

1.1.6 Liên quan

1.1.6.1 Phía trước ngoài: vùng cổ trước bên [8]

- Da và tổ chức liên kết dưới da Từ nông vào sâu và từ trước ra sau:

o Da

o Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp mạc cổ nông, bám vào mạc phủ phần trên của cơ Delta và cơ ngực lớn, chạy chếch lên trên và vào trong ở hai

bên cổ Sau khi vượt qua xương đòn, cơ này sẽ bắt chéo cơ ức đòn chũm Các sợi phía trước thì đan xen với các sợi bên đối diện Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da phần dưới của mặt

Hình 1.2: Cơ bám da cổ-mặt

“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23]

o Tĩnh mạch cảnh trước: dẫn máu ở vùng cổ trước về tim

Lá nông mạc cổ (cân cổ nông)

Đi từ xương móng tới đĩa ức Ở hai bên, lá nông mạc cổ tách ra hai lá để bao bọc cơ ức đòn chũm Ở giữa, lá nông mạc cổ dính liền vào lá trước khí quản, nhưng

ở phía dưới TG, lá nông mạc cổ bám vào bờ trước dĩa ức, còn lá trước khí quản bám vào bờ sau, nên hai cân tạo nên khoang trên ức

- Các cơ dưới móng, lá trước khí quản (cân cổ giữa)

Các cơ dưới móng được bọc trong các lá trước khí quản Lá trước khí quản

hình thang mà đáy nhỏ bám vào xương móng, và đáy lớn bám vào (bờ sau) xương

ức ở giữa và hai xương đòn ở hai bên Cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng

Còn lá nông mạc cổ lại bám vào bờ trước xương đòn nên giữa hai lá, ở phía trên xương đòn, có khoang trên đòn trong đó có các hạch bạch huyết và tĩnh mạch cảnh ngoài Lá trước khí quản còn dính vào bao cảnh (bao mạch thực ra là một bao phụ thuộc vào lá trước khí quản)

1.1.6.2 Phía sau ngoài:

Liên quan với khu cảnh gồm có[8]:

Lớp nông, lần lượt từ ngoài vào trong:

Da

Tổ chức liên kết dưới da

o Cơ bám da cổ; mà các sợi bắt chéo các bó cơ ức đòn chũm

o Các nhánh mạch nông Nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch cảnh ngoài Tĩnh mạch nằm ở dưới cơ bám da, trong một trẽ của cân cổ nông, thọc qua cân cổ giữa, để rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn

Lớp cân, cơ nông

Cân cổ nông Ở đây, cân tách ra các trẽ để bao bọc cơ ức đòn chũm

Cơ ức đòn chũm gồm có 4 bó sắp xếp làm hai lớp

Cơ vai móng là cơ hai thân mà gân trung gian cong ra sau và lên trên, thân

sau ở khu cảnh và thân trước chạy vào khu dưới móng

Cơ ức đòn móng liên quan rất ít với khu cảnh

Lớp mạch thần kinh: lớp này liên quan với mặt sau ngoài của TG, gồm có:

Tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp cổ lưỡi mặt Tĩnh mạch cảnh

trong chạy ở phía ngoài động mạch cảnh chung và khi động mạch này chia làm hai thì ở phía ngoài động mạch cảnh trong

Động mạch gồm có động mạch cảnh chung và chia thành 2 nhánh là động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong Động mạch cảnh ngoài ở phía trước và

ở phía trong động mạch cảnh trong Động mạch cảnh ngoài là động mạch độc nhất

ở đây tách ra các nhánh bên

Dây thần kinh X chạy dọc theo góc tĩnh động mạch Ngoài ra, còn có dây XII

(với nhánh xuống của nó) và các nhánh của đám dưới cổ

1.1.6.3 Phía trong, sau – trong

Tuyến giáp liên quan:

Thần kinh thanh quản ngoài : là một nhánh của thần kinh thanh quản trên,

đi xuống trên mặt cân cơ khít hầu dưới để chi phối cơ giáp-nhẫn, cơ làm căng dây thanh âm Thần kinh này nằm trong, tĩnh mạch giáp trên nằm ngoài, động mạch giáp trên nằm giữa hai cấu trúc trên và thường nằm bên ngoài bao “giả” (bao ngoài) của TG nên có thể tách nó ra khỏi mạch máu giáp bằng bóc tách ở bên trong bao này Tuy nhiên, trong 15% TH không làm được như vậy vì thần kinh dính chặt vào động mạch, và 6 % TH chạy ngang giữa các nhánh động mạch, và chúng có thể bị tổn thương trong khi cột bó mạch

Tổn thương thần kinh này sẽ gây khàn giọng theo kiểu âm sắc thấp và mệt khi nói Soi thanh quản cho thấy cử động hai dây thanh bình thường, nhưng không đều và gợn sóng, trương lực dây thanh yếu làm nó phình ra khi thở ra và thụt lại khi hít vô [44]

Thần kinh thanh quản trong: là một nhánh của thần kinh thanh quản-trên,

nó đi qua màng giáp-móng để chi phối thanh quản Hiếm khi thần kinh này bị tổn thương trừ khi cực trên rất lớn Tổn thương sẽ làm mất cảm giác cổng vào thanh quản, gây ho khi nuốt, nghẹt hoặc viêm phổi hít [44]

Thần kinh quặt ngược thanh quản: trong đa số TH nằm ở rãnh khí

quản-thực quản và ở phía sau động mạch giáp dưới Tuy nhiên, nó cũng có thể nằm trước động mạch và dễ tổn thương khi phẫu thuật TG

Thần kinh có thể nằm phía ngoài (28%) hoặc trước-ngoài (10%) khí quản, và chạy phía trước động mạch giáp dưới (30%) hoặc nằm len giữa các nhánh Khoảng 50% TH, thần kinh nằm trong dây chằng Berry và đôi khi xuyên cả vào mô tuyến

và nó sẽ bị kéo ra trước khi tuyến giáp bị kéo trong lúc mổ

Tổn thương thần kinh này làm liệt một phần hoặc toàn phần dây thanh gây khàn giọng và khó thở

Thần kinh thanh quản không-quặt ngược (non-recurrent laryngeal) Đó là sự bất thường của Thần kinh QNTQ Bình thường, các dây thần kinh này tách ra từ thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn (bên phải) và

ở chỗ bờ dưới quai động mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở mặt sau của TG rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp Thần kinh thanh quản không- quặt ngược cũng tách ra từ thần kinh X, nhưng không quặt ngược từ dưới lên, mà trực tiếp vào thanh quản

Tuyến cận giáp

Số lượng tuyến cận giáp thay đổi từ 2-6 cái, nhưng khoảng 80% TH có 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến Cân nặng của 4 tuyến này khoảng 140mg, gồm tuyến cận giáp trên và dưới [44] Hormon tuyến cận giáp (PTH) tham gia vào việc chuyển hóa canxi và phốt-phát huyết tương [6]

Giải phẫu học Tuyến cận giáp có kích thước của hạt đậu, màu hồng hoặc

nâu, thường được mỡ bao phủ nên khó xác định

Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa TG, thường

ở bên trên động mạch giáp dưới và ra sau hẳn động mạch này

Tuyến cận giáp dưới thường ở mặt sau cực dưới tuyến giáp hoặc trong vòng 1cm dưới ở cực dưới Chúng có thể ở cao hay thấp hơn, đôi khi chúng sa xuống nơi tuyến ức và ở trong trung thất trên

Các tuyến cận giáp phần lớn nằm trong các trẽ của bao giáp, nên có thể tránh không cắt vào tuyến cận giáp, khi ta bóc dưới vỏ TG Tuy nhiên, đôi khi chúng có thể ấn vào trong TG

- Cung cấp máu cho cận giáp: mỗi tuyến cận giáp có một mạch máu nhỏ đặc

biệt Động mạch cho tuyến cận giáp dưới xuất phát từ động mạch giáp dưới, và là mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở bờ dưới TG Động mạch cho tuyến cận giáp trên xuất phát từ động mạch giáp dưới hoặc từ nhánh động mạch nối giáp trên

và giáp dưới, và rất hãn hữu mới xuất phát từ động mạch giáp trên

Hệ tuần hoàn bàng hệ dồi dào từ các mạch máu trước khí quản giúp chức năng tuyến cận giáp vẫn còn tốt dù đã cột 4 động mạch nuôi chính [44]

Khí quản

Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi một loạt dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành màng Ở người sống khí quản dài khoảng 15cm và đường kính ngang khoảng 1,2 cm[6]

Phía trước eo TG dính vào khí quản ở các vòng sụn 2,3 và 4 Ở dưới khí quản liên hệ với các tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng, và đặc biệt ở trẻ con là tuyến ức Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong vách giữa thực quản và khí quản

Thực quản

Thực quản là một ống cơ, chạy từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực T11, dài khoảng 24 – 25cm và chia ra 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng Thực quản cổ nằm hơi lệch đường giữa về bên trái, đằng sau hầu khí quản và nằm trước cột sống cổ Ở trên nó nối với hầu ở ngang mức bờ dưới sụn nhẫn, ở dưới nó nối vào tâm vị của dạ dày[6]

Hình 1.3: Các thần kinh của Thanh quản

“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23]

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT NHÂN GIÁP

Bệnh lý TG khá đa dạng, bao gồm những bệnh không liên quan tới bướu như viêm giáp; bướu thực sự (tumor); tổn thương giả bướu (trên lâm sàng có nhân

ở TG, nhưng bản chất đó lại không phải là một bướu thật) Hầu hết các bệnh lý TG đều làm cho bản thân TG to ra ở một mức độ nào đó và thuật ngữ “ Goiter” ( hay

“Bướu giáp”) là một thuật ngữ không đặc hiệu được dùng để chỉ tình trạng to ra của

TG )… Phân loại bệnh lý TG là một vấn đề phức tạp và gặp nhiều khó khăn Trong thực hành lâm sàng rất cần một phân loại các bướu giáp dựa trên các yếu tố TG có

nhiễm độc hay không và bản chất sự to ra của nó Dưới đây là phân loại bệnh TG của Oxford textbook of surgery (2000):

1.2.1 Bản chất của một nhân giáp

Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp, có thể là biểu hiện của một trong

những bệnh lý sau:

1.2.1.1 Bướu giáp đơn thuần (simple goiter) hay bướu cổ không độc (nontoxic

goiter): loại bệnh thường gặp nhất trong số các loại bệnh lý của bệnh lý TG Trong

BGĐT, tuyến giáp to ra không liên quan đến tình trạng nhiễm độc giáp hoặc thiểu năng giáp Đó cũng không phải là hậu quả của tình trạng tự miễn dịch, viêm nhiễm

1.CÁC BƯỚU GIÁP

TỰ MIỄN DỊCH (a) Bệnh Hashimoto (b) Bệnh de Quervain (c)Viêm tuyến giáp Riedel

2 VIÊM Viêm bán cấp

3.UNG THƯ

(a) Thể nhú (b) Thể nang (c) Thể không biệt hóa (d) Lymphoma

Bệnh Plummer

Bệnh Basedow

LAN TỎA

KHÔNG NHIỄM ĐỘC

BƯỚU GIÁP

ĐA NHÂN ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT

hay u tân sinh (thyroid neoplasm)

BGĐT là bệnh lý của TG mà tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến những tổn thương giả bướu chứ không phải là một bướu thật (tumor) Tác giả Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Sào Trung [10] và Trần Phương Hạnh [13] xếp vào loại phình giáp

Các nguyên nhân như thiếu I-ốt (bướu giáp địa phương), thiếu một men tổng hợp hormon TG nào đó (bướu giáp tản mát) hay nhu cầu hormon TG của cơ thể ở một thời kỳ nào đó tăng (dậy thì, thai nghén…) trong khi lượng I-ốt huyết tương

không tăng sẽ đưa đến tình trạng thiếu tiết ra đầy đủ hormon TG (T3, T4), không

đáp ứng được nhu cầu của cơ thể Tình trạng thiếu hormon (tương đối) này sẽ kích

thích tuyến yên tăng tiết TSH nhằm mục đích kích thích TG tăng tiết ra hormon nhiều hơn nữa và kết quả là TG to ra

1.2.1.2 U (bướu) lành tuyến giáp

Nguyên nhân chưa rõ, ngoài yếu tố thuận lợi như tia phóng xạ, TSH được xem như đóng vai trò cho phép khối u phát triển U lành TG phần lớn là u tuyến TG như:

- U tuyến nhiễm độc (toxic thyroid adenoma)

- Nang giáp (Cyst)

- U tuyến nhú (papillary adenoma)

- U tuyến nang (follicular adenoma)

- U tuyến tế bào Hurthler (Hurthler cell adenoma)…

Ngoài ra có thể là:

- U quái (Teratoma)

- Các u khác như: u mạch máu, u cơ trơn …

U tuyến TG là một u lành, thường xuất hiện ở BN nữ (xuất độ gấp 5 lần so với nam giới) Nếu so sánh với ung thư, u tuyến có xuất độ gấp 3 lần [10] Khác với

sự tăng sản của BGĐT, u tuyến TG có sự tân tạo biểu mô lành tính, có vỏ bao hoàn chỉnh và thường có hình ảnh chèn ép mô giáp xung quanh

Trong u lành TG, hầu hết là bình giáp, song cũng có một số ít có chức năng

TG là cường giáp, gọi là nhân độc giáp trạng (toxic adenoma)

1.2.1.3 Ung thư tuyến giáp

Nguyên nhân cũng chưa rõ ràng

Ung thư TG chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỉ lệ này cao hơn ở các nước

có bệnh BGĐT địa phương [9] Tương tự như bướu lành TG, ung thư TG cũng có loại gây nên cường giáp, gọi là ung thư TG cường năng

Ung thư giáp có ở mọi lứa tuổi, với 2 đỉnh cao: khoảng 7-20 tuổi và 40-65 tuổi Tỉ lệ giữa nam và nữ là 1/2 [9] Ung thư TG có nhiều loại mô học [10]

Carcinôm biệt hoá:

Carcinôm dạng nhú, thường di căn hạch vùng, hiếm di căn xa

Carcinôm dạng nang, hiếm khi di căn hạch limphô, thường di căn xa

Carcinôm không biệt hoá như: carcinôm tế bào thoi, carcinôm đại bào…

Các loại ung thư khác: bướu limphô ác, saccôm mạch, saccôm sợi …

Xếp hạng ung thư TG theo UICC [9]: 4 giai đoạn và tất cả ung thư không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV

1.2.1.4 Viêm giáp: nhiều loại, cấp, mãn; đặc hiệu hay không đặc hiệu

Nguyên nhân có thể do vi trùng (vi trùng thường; trực khuẩn lao…), có thể liên quan đến cơ chế tự miễn (như viêm giáp Hashimoto, viêm giáp Riedel)

có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng

như thẩm mỹ, tâm lý cho BN Chẩn đoán dựa trên:

1.2.2.1 Lâm sàng

Lâm sàng chẩn đoán một nhân giáp không khó Bằng nhìn và sờ nắn, có thể phát hiện một nhân giáp ở vùng cổ trước di động theo nhịp nuốt Vấn đề cần thiết là phải đánh giá được vị trí (ở thuỳ phải, thuỳ trái hay eo giáp); kích thước bướu; mật

độ (mềm, chắc hay cứng chắc); độ di động…

Các triệu chứng khác đi kèm như hạch vùng (hạch thượng đòn, hạch dọc

theo cơ ức đòn chũm), lồi mắt, da khô và thô ráp, cơ nhão, run tay…

Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới

O Không có bướu giáp

I IA - Mỗi thuỳ TG to hơn đốt I ngón cái của người được khám Sờ nắn được

IB – Nhìn thấy TG to khi ngửa đầ ra sau tối đa

II TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần

III Bướu giáp rất lớn,nhìn thấy dù ở xa Bướu lớn làm biến dạng cổ

1.2.2.2 Xét nghiệm chức năng TG [17]

Định lượng T3 (Tri iodothyronin), T4 (Thyroxin) toàn phần, T3,T4 tự do (FT3, FT4) và TSH (bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA), hoặc miễn dịch enzym (EIA)

Bình thường:

Nồng độ T3 trong máu khoảng: 0,8 – 1,8 mcg/ L (1,2 – 2,8nmol/ L)

Nồng độ T4 trong máu khoảng: 45 - 115mcg/ L (58 – 148 nmol/ L)

Nồng độ TSH trong máu khoảng: 0,27 – 4,2 mUI/ L (6000 Cobas)

Định lượng Calcitonin: Calcitonin do tế bào cận nang tiết ra, tăng trong ung thư biểu mô tuỷ giáp trạng , thường kèm đa u tuyến nội tiết

1.2.2.3 Thăm dò miễn dịch học: Các tự kháng thể kháng giáp

Tg Ab (Thyroglobulin antibody): kháng thể kháng thyroglobulin

TPO Ab (Thyro peroxydase antibody): kháng thể Thyro peroxydase giáp TSH-R Ab (stimulating): kháng thể kích thích thụ thể TSH

TSH-R Ab (blocking): kháng thể ức chế thụ thể TSH

Tg Ab và TPO Ab tim thấy ở 97% BN Basedow hoặc Hashimoto

TSH-R Ab(stimulating) đặc hiệu cho Basedow với tỉ lệ dương tính 90% TSH-R Ab(blocking) có trong viêm giáp Hashimoto

1.2.2.4 Xạ hình TG

Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp nhấp nháy Thường dùng 99m TC-Pertechnetat (TC4), vì an toàn, thời gian có xạ hình nhanh, thời gian bán huỷ là

6 giờ [28]

Xạ hình TG có thể cho biết các bất thường về hình dạng, kích thước, vị trí,

độ tập trung chất phóng xạ (nhân lạnh, nhân nóng)…Chẳng hạn như trong TH cường giáp có nhân giáp như nhân độc giáp trạng (Toxic adenoma) khi làm xạ hình

TG tia phóng xạ tập trung ở nhân giáp mà lâm sàng đã nhận thấy: nhân nóng

1.2.2.5 Siêu âm TG

Năm 1976, Blum là người đầu tiên siêu âm TG Siêu âm TG là một xét nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý TG Phương tiện này có lợi điểm: dễ thực hiện, an toàn, rẻ tiền nhưng lại rất hiệu quả

Siêu âm có thể cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp; kể cả những nhân không sờ thấy trên lâm sàng Siêu âm xác định được nhân giáp là đặc, nang hay hỗn hợp

Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá… ở giai đoạn trễ, siêu âm có thể thấy hạch vùng, thuyên tắc tĩnh mạch

Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng để hướng dẫn chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) Ngoài ra siêu âm còn cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG

Tuy nhiên, trừ một số bác sĩ siêu âm TG có kinh nghiệm, siêu âm không cho biết chắc chắn một nhân giáp là lành hay ác tính

1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính

Thường được tiến hành theo 2 thì, không có cản quang và có cản quang

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các thương tổn khu trú và sự lan rộng (chèn ép, xâm

lấn hay di căn…) Hình ảnh tổn thương trên TG và các cơ quan lân cận được thấy

rõ ràng hơn trên chụp cắt lớp vi tính, giúp nhà ngoại khoa rất nhiều trong khi phẫu thuật TG Tuy nhiên, cũng như siêu âm, nó không thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác [50]

1.2.2.7 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration)

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ đã được mô tả từ những năm 1920, nhưng

vì kết quả khi đó cho tỉ lệ âm giả quá cao nên phương pháp này bị rơi vào quên lãng một thời gian dài Ngày nay, FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và ít tốn kém [45]

FNA cho biết chính xác bản chất một nhân giáp: bướu lành tính, nghi ngờ hay ác tính; có thể đưa ra loại tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG như viêm giáp, BGĐT… Chọc hút sinh thiết băng kim nhỏ có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%,

độ nhạy từ 84,4 – 97,8% Số lượng chẩn đoán chính xác từ 96 – 98% [50]

Đối với một số bệnh lý lành tính FNA góp phần chẩn đoán với độ tin cậy cao các nhân thể keo (colloid noduls), viêm giáp Hashimoto và viêm giáp bán cấp khác… FNA cũng được dùng để phân biệt lymphom ác (malignang lymphoma) với

các bệnh lý khác

Đối với ung thư TG, FNA được dùng để chẩn đoán carcinom dạng nhú, carcinom dạng tuỷ, carcinom không biệt hóa và carcinom di căn từ nơi khác đến

TG Với ung thư giáp dạng nang FNA cho kết quả kém giá trị hơn

Thực hiện chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ, đi đến chẩn đoán tế bào học có

độ chẩn đoán chính xác cao, có thể thay thế sinh thiết trong hầu hết các TH [94] Tuy nhiên, độ chính xác của FNA tuỳ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực hiện và kinh nghiệm đọc tế bào, nên chưa thể thay thế được GPB Chính vì vậy, trong một hội nghị của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ 10/2007 đã khẳng định vai trò quan trọng của FNA đối với một nhân giáp, đồng thời xem xét những chỉ định làm FNA [66]

1.2.2.8 Sinh thiết tức thì

Kết quả mô học có được khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh

Kỹ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới Ở Việt nam kỹ thuật này đã được ứng dụng, nhưng chưa phổ biến, chỉ có một số BV lớn, tuyến trên như BV Chợ Rẫy, BV Ung bướu, bệnh viện K, BV Nhân Dân Gia Định… là có sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì TG có độ chính xác khá cao (92%), độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 96,3%, giá tri dự đoán dương tính 89,6% [29] Độ sạnh của diện cắt, độ rộng,

độ triệt để của PT trong lúc mổ cũng có thể được biết nhờ sinh thiết tức thì Sinh thiết tức thì sẽ tốn kém, làm cho thời gian mổ phải kéo dài hơn

1.2.2.9 Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất của một nhân giáp nói riêng và phần lớn bệnh lý TG nói chung Song kết quả GPB chỉ có được khi cuộc mổ đã hoàn thành một thời gian Do đó, đây là một phương pháp chẩn đoán chính xác nhất nhưng đồng thời cũng là một phương pháp có kết quả chậm trễ nhất Tuy nhiên, PP này cần phải được làm thường qui vì kết quả GPB là cơ sở cho

hướng theo dõi, điều trị tiếp và hành lang pháp lý đối với bác sĩ điều trị

1.2.2.10 Phối hợp các phương pháp cận lâm sàng

Để chẩn đoán bản chất một nhân giáp có nhiều PP cận lâm sàng, nhưng không có một PP thăm dò riêng rẽ nào cho chúng ta một kết quả đầy đủ, chính xác của tổn thương Do đó, ngày nay chẩn đoán bản chất một nhân giáp, ngoài thăm khám lâm sàng, người ta thường dựa trên sự kết hợp các PP cận lâm sàng

- Chẩn đoán một nhân giáp có thể dựa trên xét nghiệm chức năng TG, xạ hình, siêu âm TG và FNA [53] Xạ hình TG có hạn chế là những nhân nhỏ hơn 1cm hay nằm ở sâu, thì khó phân biệt Do đó cần phối hợp với siêu âm để khắc phục nhược điểm này, ví dụ với siêu âm việc phân biệt một nhân lỏng với một nhân đặc

là điều không khó, hoặc siêu âm có thể phát hiện được những nhân nhỏ hơn 1cm Theo tác giả Nguyễn Hoài Nam, xạ hình TG còn có nhược điểm là phải có cơ sở vật chất khá phức tạp, phụ thuộc vào nguồn thuốc đồng vị phóng xạ, giá thành còn cao,

và hiện nay đã có các xét nghiệm cao cấp như CT scanner, cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)… nên xạ hình TG chỉ sử dụng khi thật cần thiết [21]

- Chẩn đoán một nhân giáp dựa trên lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG, siêu âm TG và FNA [51] Đây là PP mà chúng tôi áp dụng Với siêu âm doppler màu, người ta có thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác nhờ khảo sát được

độ tập trung mạch máu ở trung tâm hay ngoại vi của nhân giáp Trong khi đó, FNA ngày càng trở nên có giá trị bởi sự hoàn thiện và độ tin cậy khi có siêu âm dẫn đường vào vị trí cần thiết [50] Như vậy, ở những nơi không có xạ hình, siêu âm và FNA vẫn có thể chẩn đoán bản chất một nhân giáp khá chính xác

1.2.3 Điều trị

Trên cơ sở có chẩn đoán chính xác bản chất một nhân giáp, việc điều trị sẽ tùy thuộc vào từng loại bệnh, đi theo hướng nhắm vào đích cụ thể, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị, sớm trả BN về với sinh hoạt thường nhật

1.2.3.1 Bướu giáp đơn thuần:

Điều trị bao gồm nội và ngoại khoa

Nội khoa: Dựa trên nguyên tắc ức chế TSH bằng hormon TG (T3,T4) để cho

TG được nghỉ ngơi và nhỏ lại Người ta thường sử dụng Thyroxin (T4) để điều trị

vì nguồn Triiodothyronin (T3) ức chế tuyến yên trong nội bào mô tuyến, phần lớn

là do Thyroxin (T4) khử bớt iode tạo ra [24]

Tuy nhiên, kích thước bướu giảm đáng kể trong 2/3 TH đối với BGĐT dạng lan tỏa, ngược lại chỉ có 1/3 TH có nhân đáp ứng với điều trị nội

Về mặt tổn thương người ta nhận thấy mô giáp nằm giữa các nhân tuyến giảm kích thước nhiều hơn là chính các nhân tuyến [24] Do đó, người ta có khuynh hướng không điều trị lâu dài nếu đã điều trị nội liên tục vài ba tháng mà thấy bướu không nhỏ lại

Ngoại khoa được chỉ định PT khi:

Điều trị nội không hiệu quả

Có biến chứng như cường giáp

Gây chèn ép do kích thước lớn hoặc có vị trí đặc biệt

Chuyển ác tính

Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi)

Trong PT, hiện nay, người ta có khuynh hướng: mổ mở cho những bướu lớn hay dính; mổ NS cho những bướu nhỏ di động

1.2.3.2 U (bướu) lành tuyến giáp

Đa số là u tuyến TG (Adenoma), ngoài ra có thể là u mạch máu, u cơ trơn, u quái…

Các u lành TG có hoạt động chức năng nhưng bình giáp, cần theo dõi định

kỳ và làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá hoạt động chức năng và sự phát triển của u hoặc chọn PT

Các u độc cần điều trị bằng iode phóng xạ hoặc PT sau khi điều trị nội đưa

về bình giáp

Một nhân giáp được chẩn đoán là một bướu lành TG, theo nguyên tắc, khi

PT ta chỉ cần lấy trọn bướu là đủ Do đó, khuynh hướng hiện nay là phẫu thuật NS cho những bướu nhỏ [103]

1.2.3.3 Ung thư tuyến giáp

Tỉ lệ ung thư ở một nhân giáp vào khoảng 5% [76] Khi được chẩn đoán là một ung thư TG, điều trị đầu tiên và căn bản vẫn là PT, nếu còn PT được

o Nếu quá giai đoạn chỉ định PT: nội tiết + xạ trị ± hoá trị

o Nếu còn PT được, nội dung điều trị căn cứ vào đặc tính mô học và chỉ định

PT theo hướng bảo tồn

Ung thư TG dạng nang (folicular carcinoma), hạch cổ (-) : Cắt giáp gần trọn + điều trị nội tiết ± phóng xạ

Ung thư TG các dạng khác hoặc dạng nang mà hạch cổ (+) : Cắt giáp gần trọn hoặc trọn + nạo hạch cổ + điều trị nội tiết + phóng xạ

o Tuỳ TH cụ thể có thể biến đổi:

Carcinôm dạng nhú (papillary carcinoma) có đường kính bướu 1 cm Nếu ung thư loại biệt hoá tốt có thể chỉ cần cắt thùy Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần khi BN có nguy cơ cao như: bướu 3 cm, BN lớn tuổi, ung thư xâm lấn vỏ bao

BN có hạch cổ di căn sờ được trên lâm sàng: nạo vét hạch cổ Hạch di căn sẽ ảnh hưởng đến khả năng tái phát tại chỗ, nhưng không làm giảm đáng kể tỉ lệ sống còn sau mổ [9]

Carcinôm tế bào Hurthle có thể có cả hai thùy, chiếm khoảng 10% và tái phát khoảng 50% các TH, nên cắt giáp toàn phần đối với loại ung thư này

Carcinôm dạng tuỷ có xuất độ xâm lấn hai bên cao, nên điều trị bằng cắt

giáp toàn phần và nạo hạch cổ

Carcinôm không biệt hoá có thể được điều trị bằng PT nếu bướu nhỏ Tuy nhiên, phần lớn các TH phẫu thuật đều không còn chỉ định ngoại trừ khai khí đạo để duy trì đường thở Một số TH có thể kiểm soát tạm thời bằng kết hợp hoá trị với xạ trị ngoài

Ung thư TG di căn nơi khác có thể điều trị bằng PT cắt bỏ (giảm tế bào bướu), bảo tồn các cơ quan chủ yếu và thần kinh Sau mổ dùng I 131 cho các loại ung thư hấp thu iode Xạ trị ngoài dành cho các ung thư còn sót lại không bắt iode phóng xạ Với cách điều trị này sự sống còn có thể 60% [9]

Đối với ung thư TG biệt hóa tốt, một số BV trên thế giới đã thực hiện phẫu thuật NS Phẫu thuật NS TG không chỉ giới hạn cho bướu lành mà còn có thể chỉ định cả trong ung thư TG dạng nhú nhỏ (đường kính bướu nhỏ hơn 1cm là tốt nhất), vì ung thư dạng này có tiên lượng tốt, trên 90% BN sống ít nhất là 10 năm [92]

Ung thư dạng nhú, bướu đường kính nhỏ hơn 1cm vấn đề nạo hạch phòng ngừa còn đang bàn cãi Hiện nay, ngoài phương pháp PT xâm lấn tối thiểu là mổ NS, người ta còn thực hiện một PP xâm lấn tối thiểu khác nữa đó là bơm tắc mạch động mạch chọn lọc để điều trị ung thư TG (SETA: selective embolisation of thyroid arteries) Năm 2007, Marek D, Jozet T báo cáo đã làm SETA cho 20 BN ung thư TG, trong

đó có 14 TH là carcinoma biệt hóa và 7 TH carcinoma không biệt hóa Kết quả tốt đối với các TH carcinoma biệt hóa còn đối với 7 TH carcinoma không biệt hóa kết quả kém hơn, nhưng BN giảm đau, giảm chảy máu, giảm chèn ép khí quản, thực quản, bớt khó thở và dễ nuốt hơn [82] Song song với can thiệp ngoại khoa, điều trị ung thư TG cũng phát triển theo hướng đi sâu vào cấu trúc vi thể của tế bào và sinh học phân tử Trong hội nghị của Hiệp hội ung thư học Hoa Kỳ (ASCO) tháng 6 năm 2009 (American Society of Clinical Oncology), các tác giả như M.E Cabanillas, S.G Waguespack đã giới thiệu những nghiên cứu điều trị hiệu quả ung thư TG đã di căn bằng những thuốc mới như Sorafenib (SOR) và Sunitinib (SUN)

[38] Trong TH ung thư giáp kháng với iod phóng xạ, các tác giả E J Sherman, M

G Fury báo cáo thuốc Depsipeptide (DEP) có tác dụng làm cho tế bào ung thư trở nên nhạy lại với iode phóng xạ [96]

Viêm giáp Riedel rất hiếm gặp Giải phẫu bệnh, mô TG bị thay thế bởi mô

xơ dày đặc BN thường sẽ bị suy giáp Điều trị chủ yếu là PT giải phóng chèn ép [17]

1.2.3.5 Cường giáp

Cường giáp là một hội chứng gồm một số bệnh, trong đó thường gặp nhất là bệnh Basedow, bướu giáp đa nhân cường giáp hóa Bướu giáp đa nhân cường giáp hóa thường gặp ở BN lớn tuổi, nhân giáp đã có lâu nay hóa độc: có những vùng tự chủ và khi có sự quá tải iode nhiễm độc giáp dễ xảy ra Ít gặp hơn là nhân độc giáp trạng (toxic adenoma), ung thư TG cường năng, viêm giáp liên quan đến bệnh tự miễn như viêm giáp Hashimoto…Điều trị cường giáp có 3 phương pháp chính: nội khoa, xạ trị và PT TH sử dụng xạ trị hay PT, thì trước hết bao giờ cũng phải dùng thuốc kháng giáp tổng điều trị để đưa bệnh về bình giáp Ngoài 3 PP trên, hiện nay người ta còn dùng PP làm tắc mạch để điều trị cường giáp Năm 2002, Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang đã báo cáo làm thuyên tắc mạch TG để điều trị cường giáp cho 22 BN kết quả tốt Đây là một PP xâm lấn tối thiểu, an toàn, đặc biệt là với những BN không dung nạp hoặc không đáp ứng với các PP đang điều trị [55]

Tác giả Theodor Kocher là người đầu tiên thực hiện thành công PT cắt giảm

TG để điều trị bệnh Basedow [51] Theo Nguyễn Hoài Nam, chỉ định PT trong giai đoạn hiện nay gồm 4 chỉ định chính: (1) BN đã được điều trị nội khoa ít nhất 3-6 tháng nhưng nếu ngưng thuốc kháng giáp bệnh tái phát, cường giáp ổn nhưng bướu không nhỏ lại hoặc lại to ra; (2) Cường giáp với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép; (3) BN không có chống chỉ định với những loại thuốc dùng chuẩn bị PT; (4) BN đáp ứng tốt với điều trị nội nhưng cần phải PT để tránh tái phát và những lý do khác như: kinh tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mỹ…[21] Phẫu thuật cắt giảm TG điều trị Basedow ở nước ta hiện nay thường sử dụng PP cắt giáp trong bao của Nikolayev [3], hay PP Nikolayev cải tiến, tác giả Đặng Ngọc Hùng [15] Tác giả Nguyễn Khánh Dư đề nghị sau khi khâu cầm máu (trong kỹ thuật mổ theo PP Kocher), cắt

bỏ phần lớn mỗi bên thùy TG cùng với toàn bộ cực trên Lượng mô giáp chừa lại mỗi bên khoảng 5- 8 gam hoặc nhiều hơn tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh [4] Theo tác giả Lê Nữ Hòa Hiệp nên chừa lại mỗi bên kích thước: 4 x 1,5 x 0.8cm tương đương tổng cộng khoảng 10 gam mô TG [12] Đó là những TH cường giáp

do bệnh Basedow, BGĐT với đa nhân 2 thùy cường giáp hóa Còn đối với những

TH cường giáp chỉ có sang thương ở một thùy như do nhân độc giáp trạng, thì chỉ cần cắt gần trọn hay trọn thùy là đủ

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

1.3.1 Phương pháp mổ mở

1.3.1.1 Lịch sử

Trong lịch sử, bướu giáp được ghi nhận lần đầu tiên ở Trung Quốc năm 2700 TCN Mặc dù bướu giáp có loại mang tính dịch tễ và xuất hiện ở nhiều nơi trên thế giới, nhưng chỉ đến năm 500 sau công nguyên, Abdul Kasan Klebis Abis ở Baghdad mới thực hiện ca cắt bướu giáp lần đầu tiên Sau đó phẫu thuật TG được tiếp tục thực hiện nhưng tỉ lệ tử vong sau PT còn cao Nguyên nhân chủ yếu do chảy máu và nhiễm trùng

Bước ngoặt phát triển trong PT nói riêng và trong y học nói chung vào

những năm1800 đã giúp PT bướu giáp chuyển từ một PT đầy máu và bị lên án trở thành can thiệp PT hiện đại và an toàn Những tiến bộ đầu tiên nhất trong sự phát triển đó là vô cảm, khử trùng và dụng cụ cầm máu ngoại khoa Vào năm 1867, sự khám phá ra các chất sát trùng bởi Lister và các kẹp cầm máu ở Châu Âu đã tạo ra những bước tiến bộ mới trong PT nói chung và cho phẫu thuật TG nói riêng Đi đầu trong lĩnh vực này là Theodor Kocher, một PT viên người Thụy Sĩ TH cắt bỏ TG đầu tiên của Kocher được thực hiện vào năm 1872 Trong suốt cuộc đời mình, ông

đã tiến hành mổ TG cho khoảng 5.000 BN với tỉ lệ tử vong chỉ khoảng 1% Ông đã nâng phẫu thuật TG lên hàng nghệ thuật và đã được nhận giải Nobel y học năm

Cắt thùy gần trọn hay cắt trọn thùy giáp

Cắt toàn bộ TG và kèm theo nạo hạch limphô như trong điều trị ung thư TG

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi

1.3.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi

Trường hợp cắt túi mật bằng PP mổ NS đầu tiên được thực hiện vào năm

1987, được coi là mốc khai sinh ra ngành phẫu thuật NS hiện đại Tuy nhiên, để có

được thành tựu này là cả một quá trình phát triển lâu dài trong lịch sử y học Thủ

thuật NS được mô tả đầu tiên bởi Hippocrates (Năm 460–375 trước công nguyên)

[56], ông đã dùng một dụng cụ banh trực tràng để thăm khám cho BN

Mặc dù, các thầy thuốc từ thời cổ đại và trung cổ đã từng dự định sử dụng một số dạng thăm khám NS nhưng chỉ tới những năm đầu thế kỷ 19 mới thực sự bắt