Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Anh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong đoạn

1.3 Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch 14 1.4 Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 14 1.5 Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 17

1.6 Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trước phẫu thuật 60

Chương 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 89

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ Lục 1: Bệnh án mẫu

Phụ Lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Phụ Lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Phụ Lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3H Điều trị 3H trong xuất huyết dưới nhện

ADH Anti Diuretic Hormon: Hormon kháng lợi niệu

ALNS Aùp lực nội sọ

CTA Computed Tomographic Angiography: Chụp cắt lớp vi tính có

tái tạo mạch máu

CT Scan Chụp cắt lớp vi tính

DSA Digital Subtraction Angiography: Chụp hình mạch máu kỹ

thuật số xóa nền GCS Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá mức độ tri giác

bệnh nhân GOS Glasgow Outcome Scale: Thang điểm đánh giá mức độ hồi

phục của bệnh nhân ISUIA International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms:

Nghiên cứu túi phình không vỡ của thế giới

MRI Mangetic Resonance Imaging: Cộng hưởng từ

ĐMCT Động mạch cảnh trong

ĐMM Động mạch mắt

WFNS World Federation of Neurosurgical Societies: Hiệp hội phẫu

thuật thần kinh thế giới XHDN Xuất huyết dưới nhện

% Tỉ lệ phần trăm

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Anterior clinoid process Mấu giường trước (mỏm yên trước)

Aspect ratio Tỉ số Aspect (tỉ số chiều dài túi phình/cổ) Carotid cave aneurysms Túi phình động mạch cảnh trong đoạn hang Distal dural ring Vòng màng cứng xa

Falciform ligament Dây chằng liềm

Intracranial pressure (ICP) Aùp lực nội sọ

Lamina terminalis Tấm tận cùng

Paraclinoidal carotid artery

aneurysms

Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước

Petrolanguial ligament Dây chằng đá lưỡi

Paraclinoidal carotid artery

Subarachnoid hemorrhage

(SAH)

Xuất huyết dưới nhện

Superior hypophyseal artery Động mạch yên trên

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng 1.1 : Giá trị của siêu âm xuyên sọ 31

2 Bảng 1.2: Khuyến cáo hướng dẫn điều trị co thắt mạch 32

6 Bảng 3.2: Lý do nhập viện của bệnh nhân 61

8 Bảng 3.4: Phân độ bênh nhân theo Hunt-Hess 64

11 Bảng 3.7: Phân độ Hunt-Hess theo phân nhóm túi phình 65

12 Bảng 3.8: Tổn thương của túi phình vỡ trên CT Scan sọ

15 Bảng 3.11: Đặc điểm túi phình phân bố giữa nhóm xuất

16 Bảng 3.12: Đặc điểm phẫu thuật trong nhóm xuất huyết

17 Bảng 3.13: Kết quả lâm sàng khi xuất viện 73

20 Bảng 3.16: Các đặc điểm phẫu thuật trong các nhóm túi 76

21 Bảng 3.17: Đặc điểm phẫu thuật túi phình nhóm I (trên

25 Bảng 3.21: Kết quả điều trị nhóm I (trên trong) 81

26 Bảng 3.22: Kết quả điều trị nhóm II (trên ngoài) 81

27 Bảng 3.23: Kết quả điều trị nhóm III (dưới trong) 82

28 Bảng 3.24: Kết quả điều trị nhóm IV (dưới ngoài) 82

32 Bảng 3.28: Kết quả lâm sàng hai và ba năm 84

DANH MỤC CÁC HÌNH

1 Hình 1.1: Phẫu tích đại thể vùng mấu gường trước 6

2 Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fisher 7

3 Hình 1.3: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo

5 Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton 11

6 Hình 1.6: Phẫu tích vòng màng cứng xa và vòng màng

9 Hình 1.9: Hình ảnh DSA và CTA phát hiện túi phình

10 Hình 1.10: Hình DSA hai chiều và tái tạo 3D túi phình

11 Hình 1.11: Phân loại túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu

12 Hình 1.12: Các nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu

13 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da cổ và đầu 53

15 Hình 2.3: Cắt bỏ mấu giường trước và kẹp cổ túi phình 54

16 Hình 3.1: Hình CT Scan sọ và DSA trước mổ trường

17 Hình 3.2: DSA mạch máu não trước và sau mổ trường

18 Hình 3.3: Hình CT Scan sọ và DSA mạch máu não trước

19 Hình 3.4: Hình DSA trước và sau mổ trường hợp 2 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

2 Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian từ lúc khởi phát đến lúc

3 Biểu đồ 4.1: Phân bố về giới của tác giả và một số tác

4 Biểu đồ 4.2: Tỉ lệ đa túi phình một số nghiên cứu 92

5 Biểu đồ 4.3: Triệu chứng lâm sàng của một số nghiên

6 Biểu đồ 4.4: Kích thước túi phình của một số tác giả 103

7 Biểu đồ 4.5: Kết quả GOS của một số tác giả 116

8 Biểu đồ 4.6: Kết quả DSA so một số tác giả can thiệp nội

9 Biểu đồ 4.7: Kết quả điều trị nhóm III của một số tác giả 122

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước (mỏm yên trước) được định nghĩa là túi phình thuộc động mạch cảnh trong đoạn ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau Túi phình vị trí này liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác, động mạch mắt, động mạch yên trên và đặc biệt bị khuất dưới mấu giường trước Đa số các trường hợp vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện, một số trường hợp do hiệu ứng choán chỗ chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị lực Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh

Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] tổng số các vị trí túi phình động mạch trong sọ Tuy nhiên, tỉ lệ này xác định dựa trên các trường hợp đã có xuất huyết hoặc có triệu chứng chèn ép, còn tỉ lệ mắc bệnh thực sự trong dân số cho đến hiện nay chưa xác định chính xác được

Một trong những nguyên tắc quan trọng của phẫu thuật túi phình là phải kiểm soát được đầu gần động mạch trước vị trí túi phình Do đặc điểm giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước ở sát sàn sọ nên kiểm soát đầu gần khó thực hiện trong sọ Một số tác giả đề nghị kiểm soát động mạch cảnh trong ở đoạn cổ, tuy nhiên cũng không thể khống chế hoàn toàn chảy máu do còn thông nối từ động mạch thông sau và động mạch thông trước Đây cũng là vấn đề khó khăn trong điều trị nhóm bệnh lý này

Ngày nay, sự ra đời và tiến bộ trong vật liệu và kỹ thuật can thiệp nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này

Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới

Xuất phát từ những vấn đề trên, thiết lập một nghiên cứu chi tiết đánh giá kết quả điều trị nhóm túi phình vị trí này là cần thiết Đây là nhu cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh và bộ môn Ngoại Thần Kinh và cũng là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này Với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước

 Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong bằng phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình

 Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước

1.1.1 Trong nước

Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình lần đầu tiên được báo cáo tại hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2006 tại Hà Nội do tác giả Nguyễn Thế Hào thực hiện thành công bốn trường hợp tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội [4]ï

Tại bệnh viện Chợ Rẫy trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công

do chuyên gia nước ngoài thực hiện tháng 12 năm 2004, sau đó chúng tôi tiếp tục triển khai các trường hợp tiếp theo

Năm 2007, tác giả Nguyễn Kim Chung [1] báo cáo trường hợp túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được phẫu thuật thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy, đăng trong tạp chí Y Học Thực Hành, đây là một phân nhóm của túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước nói chung

Tại hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2007 ở Đà Nẵng tác giả Nguyễn Minh Anh và Nguyễn Phong báo cáo tổng kết tám trường hợp túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy với những kết quả ban đầu khá tốt [1]

Như vậy, cho đến hiện nay vẫn chưa có một công trình nghiên cứu toàn diện và hoàn chỉnh về nhóm bệnh lý này được công bố trong nước

1.1.2 Ngoài nước

Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được mô tả đầu tiên bởi tác giả Drake năm 1968 Đặc điểm giải phẫu xuất phát của cổ túi phình giữa

hai vòng màng cứng xa và vòng màng cứng gần, ngách cổ dưới của túi phình ngay gốc động mạch mắt và phẫu thuật thành công trường hợp này Tác giả thực hiện kiểm soát đầu gần ĐMCT trong sọ trước nơi xuất phát túi phình Trước đó, đa số các tác giả đề nghị thực hiện cột động mạch cảnh trong ở đoạn cổ điều trị túi phình ở vị trí này với tỉ lệ tử vong và tàn phế cao [89],[111]

Năm 1975, Yasagil mô tả kỹ thuật mổ và báo cáo các trường hợp phẫu thuật của mình [111] Năm 1994, Nuptik [98],[99],[100] đề nghị nên kiểm soát đầu gần ĐMCT ở đoạn cổ trong các túi phình này Sự ra đời của can thiệp nội mạch một số tác giả đề nghị kiểm soát ĐMCT bằng cách bơm bóng chèn trong lòng mạch trong lúc mổ [34],[46],[67]

Năm 1989, Kobayashi đưa ra khái niệm túi phình động mạch cảnh trong đoạn hang nói đến các túi phình xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi ra khỏi xoang hang Vị trí nằm giữa hai vòng màng cứng, ngách cổ trên nằm bờ dưới gốc động mạch mắt hướng phát triển xuống dưới và vào trong dây thần kinh thị giác Có tác giả gọi chung trong nhóm túi phình động mạch cảnh trong vị trí động mạch yên trên và tác giả mô tả kỹ thuật mổ của nhóm này [70],[71]

Cho đến gần một phần tư thế kỷ sau đã có rất nhiều bảng phân loại túi phình vị trí này và vẫn chưa có một sự thống nhất chính xác về danh pháp Gần đây với các bảng phân loại mới của Al-Rodhan và cộng sự đưa

ra năm 1993 [95], túi phình động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt thật sự thuộc phân nhóm II túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước Tuy nhiên, bảng phân loại này bao gồm các phân nhóm điều trị can thiệp

nội mạch (phân nhóm V: túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang, phân nhóm IV: túi phình động mạch cảnh trong dạng chuyển tiếp) [62]

1.2 Giải phẫu động mạch cảnh trong

1.2.1 Giải phẫu đại thể động mạch cảnh trong

ĐMCT là động mạch lớn nhất cung cấp máu chủ yếu cho não bộ, sự cung cấp máu này quyết định cho vấn đề sống còn của cơ thể nói chung cũng như não nói riêng Thực hiện các phẫu thuật có liên quan đến động mạch cảnh trong cần phải có sự hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc giải phẫu cũng như lộ trình của động mạch này và nhất là sự tương quan với

các cấu trúc xung quanh ở vùng sàn sọ trước

Động mạch cảnh chung phân chia thành ĐMCT và động mạch cảnh ngoài ngang bờ trên sụn giáp, tại nơi phân chia động mạch cảnh ngoài hơi

ở phía trong và phía trước so với ĐMCT Động mạch cảnh ngoài sau đó chia thành các ngành bên và ngành cùng cung cấp máu cho đại bộ phận đầu mặt cổ ĐMCT sau đó đi lên vào sàn sọ qua lổ cảnh đi vào trong xương đá, ĐMCT không cho một nhánh bên nào ở đoạn cổ, đây là một trong những tiêu chuẩn quan trong để phân biệt động mạch cảnh ngoài và ĐMCT lúc bộc lộ động mạch cảnh trong ở đoạn cổ Trong xương đá ĐMCT cho nhánh cảnh nhĩ đi vào hòm nhĩ Sau khi ra khỏi xương đá động mạch đi vào trong thành ngoài xoang hang cùng với các dây thần kinh III,

IV, V1, V2 Sau khi ra khỏi xoang hang động mạch cảnh trong đổi hướng gập góc khoảng 90 độ ra sau, vào trong và lên trên cạnh ngoài mấu giường trước Ơû đây động mạch cho nhánh bên là động mạch mắt từ thành trên đi

vào ống thị giác cùng với dây thần kinh số II và cấp máu cho nhãn cầu ĐMCT và dây thần kinh thị giác ngăn cách nhau bởi một vách xương nhỏ gọi là vách thị giác, cũng là một thành phần của mấu giường trước (hình 1.1A) Cùng vị trí xuất phát với động mạch mắt ở thành trong và hơi xuống dưới của ĐMCT có một nhánh bên nữa là động mạch yên trên cung cấp máu cho chéo thị và một phần tuyến yên (hình 1.1B) Sau đó động mạch cảnh trong chia làm các ngành cùng là động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước, động mạch não trước, và động mạch não giữa cấp máu cho đại bộ phận não bộ Đường kính động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường từ 5 mm đến 6 mm và lưu lượng máu qua là 300 ml/phút [8],[9],[12],[109]

A: Hình xương B: Các nhánh bên ĐMCT đoạn mấu giường

Hình 1.1: Phẫu tích đại thể vùng mấu gường trước

“Nguồn: Min K.J., 2000” [90]

1.2.2 Phân đoạn động mạch cảnh trong

Về phương diện phẫu thuật có nhiều cách phân loại khác nhau do nhiều tác giả khác nhau đưa ra tùy theo cách đánh số thứ tự từ ngoài sọ vào hay từ trong não ra

Theo Fisher[103]: ĐMCT được chia làm bốn đoạn chính: đoạn cổ,

đoạn trong xương đá, đoạn trong xoang hang và đoạn trong não Số thứ tự phân chia tăng dần từ trong soÏ ra ngoài (hình 1.2)

C1: gọi là đoạn tận của ĐMCTsau khi đi vào khoang màng nhện và cho các nhánh tận cấp máu cho não

C2: ĐMCT đã đi qua màng cứng và đi trong bể dịch não tủy ở sàn sọ (bể dịch não tủy cảnh thị và bể dịch não tủy trên yên)

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fisher

“Nguồn: Osborn A.G., 1999” [103]

C3: ĐMCT ra khỏi xoang hang đổi hướng lên trên và ra sau bên dưới mấu giường trước và chuẩn bị đi vào khoang dưới màng cứng, đây là đoạn ngắn nhất bị che khuất hoàn toàn bởi chân mấu giường trước

C4: ĐMCT đi trong xoang hang

C5: ĐMCT đi trong xương đá Từ C3 đến C5 xem như là đoạn xoang hang

Theo Bouthilier [103]: ĐMCT được chia ra làm bảy đoạn đánh số

thứ tự tăng dần từ ngoài sọ vào trong (hình 1.3)

C: Động mạch cảnh trong

Hình 1.3: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthilier

“Nguồn: Osborn A.G., 1999” [103]

C1: đoạn cổ bắt đầu từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung thành động mạch cảnh ngoài và ĐMCT cho đến vị trí đi vào ống cảnh Đoạn này được chia làm hai phân đoạn nhỏ: phần phình cảnh tại ngay chổ chia đôi đường kính của đoạn này trung bình là 7,5 mm; phần cổ lên từ sau phình cảnh cho đến ống cảnh Ơû đoạn này, động mạch hơi phía trước và trong tĩnh mạch cảnh trong Tại vị trí chia đôi, ĐMCT hơi ở ngoài động mạch cảnh ngoài sau đó đi dần vào trong khi đi lên trên Đoạn cổ ĐMCT không cho nhánh bên nào là đặc điểm quan trọng phân biệt ĐMCT và động mạch cảnh ngoài Phía trước ĐMCT là cơ ức đòn chủm còn gọi là cơ tùy hành của động mạch đây là mốc giải phẫu quan trọng trong quá trình phẫu thuật bộc lộ ĐMCT đoạn cổ [8],[9]

C2: đoạn trong xương đá, sau khi đi vào sàn sọ qua lổ cảnh, động mạch đi vào xương đá gồm có phần dọc và phần ngang Phần đi ngang dài gấp hai lần phần đi dọc và hướng về đỉnh xương đá Đoạn này liên quan với nhiều cấu trúc tai trong và tai giữa, nhưng ít có vai trò ứng dụng trong phẫu thuật mạch máu

C3: đoạn rách, ĐMCT vừa ra khỏi đỉnh xương đá và chuẩn bị đi vào xoang hang, ở đây động mạch liên quan với hạch thần kinh sinh ba

C4: đoạn trong xoang hang được tính từ bờ trên của dây chằng đá lưỡi cho đến ĐMCT vừa ra khỏi xoang hang ở vòng màng cứng gần Trong xoang hang động mạch chia làm ba phân đoạn: phần đứng dọc phía sau tiếp đến phần ngang sau đó phần đứng dọc phía trước tạo nên hình dạng hình chữ S trong xoang hang

C5: đoạn mấu giường dây là đoạn ngắn nhất của ĐMCT được xác định là đoạn ĐMCT uống cong vòng lên trên vừa ra khỏi xoang hang ở vòng màng cứng gần cho đến vòng màng cứng xa để đi vào trong khoang dưới màng cứng Động mạch liên quan chặt chẽ với mấu giường trước và động mạch nằm phía dưới và trong so với mấu giường trước Màng cứng sàn sọ đi đến mấu giường trước phủ lên mặt trên sau đó tiếp tục đi xuống mặt dưới mấu giường và ôm xung quanh động mạch cảnh trong tạo nên vòng màng cứng xa, được ví như ĐMCT chọc thủng màng cứng tạo nên vòng màng cứng xa (hình 1.4 A) [40],[90],[102]

C7: đoạn thông nối, từ động mạch thông sau đến chổ chia đôi động

mạch não trước và động mạch não giữa

Theo Rhoton [109]: ĐMCT được chia làm bốn đoạn C1 là đoạn cổ,

C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn trong sọ Đoạn C4 chia làm ba đoạn nhỏ tùy theo vị trí liên quan với các

nhánh bên của động mạch cảnh trong Phân đoạn động mạch mắt từ nơi xuất phát động mạch mắt đến gần thông sau Phân đoạn thông sau từ động mạch thông sau đến gần động mạch mạc trước Phân đoạn mạch mạc từ nơi xuất phát động mạch mạch mạc trước đến nơi chia đôi thành động mạch não trước và động mạch não giữa

Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton

(C: động mạch cảnh trong)

“Nguồn : Rhoton L.A., 2003” [109]

Do xuất phát từ những kinh nghiệm khác nhau trong qua trình phẫu thuật mà các tác giả đưa ra các cách phân loại khác nhau và tên gọi theo từng phân đoạn khác nhau Ơû đây chúng tôi chọn cách phân đoạn theo

Bouthilier

1.2.3 Vi giải phẫu vùng mấu giường trước

ĐMCT đi vào trong màng cứng bên cạnh mấu giường trước theo chiều uốn cong lên trên và ra sau tạo nên đoạn Siphon của động mạch cảnh Tại vị trí này ĐMCT được che khuất và bao bọc bởi các cấu trúc phức tạp và quan trọng Vòng màng cứng xa bao bọc các cấu trúc xương: mấu giường trước ở bên ngoài, vách thị giác phía trước, mấu giường giữa hoặc củ yên ở bên trong hoặc trước trong Đi dần ra phía sau, mấu giường trước đi xa dần vòng màng cứng xa Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mấu giường trước phía bên ngoài, màng cứng ống thị phía trước, màng cứng vùng củ yên ở bên trong và màng cứng mấu giường sau

ở phía sau trong [102]

A: Vòng màng cứng xa B: Vòng màng cứng gần (màng cứng cắt bỏ)

Hình 1.6: Phẫu tích vòng màng cứng xa và vòng màng cứng gần

“Nguồn : Rhoton L.A., 2003” [109]

Vòng màng cứng xa nghiêng 21o vào trong trên mặt phẳng trước sau và nghiêng 20o ra sau trên mặt phẳng bên Cạnh trong của vòng màng cứng cao hơn củ yên khoảng 0,4 mm (-1,2 – 2,2 mm), bờ ngoài của vòng

màng cứng thấp hơn bờ trên của mấu giường trước 1,4 mm (0 – 2,7 mm) (hình 1.7, 1.8) [102]

Vòng màng cứng gần giới hạn của bờ trên xoang ngang không phải là một cấu trúc màng cứng thực sự mà chỉ là màng ngoài xương và chỉ thấy rõ ở bờ ngoài của động mạch cảnh trong ngay đoạn mấu giường trước Trong lúc phẫu thuật khi cắt vào vòng màng cứng gần là đã đi vào xoang hang có thể gây chảy máu nhiều [40],[102]

Hình 1.7: Hình minh họa vòng màng cứng xa tư thế trước sau

“Nguồn: Oikawa S.,1998” [102]

Hình 1.8: Hình minh họa vòng màng cứng xa tư thế nghiêng

“Nguồn: Oikawa S.,1998” [102]

1.3 Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch

Cơ chế sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch não đến nay vẫn còn bàn cải Đặc điểm cấu trúc mô học mạch máu nội sọ có lớp áo ngoài mỏng hơn và ít chun giãn hơn, lớp cơ trong ít hơn và màng chun trong chiếm ưu thế Kết hợp với hệ thống mạch máu não nằm trong khoang dưới nhện không được nâng đỡ bởi mô liên kết xung quanh là những điểm yếu do cấu tạo Túi phình động mạch thường phát triển ở vị trí đổi hướng đi của động mạch và nơi phân nhánh của động mạch

Như vậy cơ chế hình thành túi phình bao gồm [2],[6],[10],[11][50]:

 Bẩm sinh: sự khiếm khuyết của lớp cơ thành mạch

 Xơ vữa mạch hoặc tăng huyết áp

 Do thuyên tắc

 Nhiễm trùng

 Chấn thương

 Hoặc kết hợp các dị tật bẩm sinh khác

Đối với túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước có thể do sự thay đổi đột ngột hướng đi động mạch cảnh và sự xuất phát của hai nhánh bên động mạch mắt và động mạch yên trên là những yếu tố góp phần hình thành túi phình [101]

1.4 Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước 1.4.1 Túi phình vỡ

Cho đến hiện nay đa số các tác giả đều chấp nhận túi phình phát triển do đa yếu tố trong đó sự bất thường khiếm khuyết thành mạch cùng với sự rối loạn huyết động, có thể do tăng áp lực tác động vào thành mạch

keùo daøi hoaịc do söï thay ñoơi doøng chạy keùo daøi neđn bieơu beônh maĩc phại vaøo ñoô tuoơi trung nieđn Khođng coù söï khaùc bieôt veă tuoơi tuùi phình vuøng maâu giöôøng tröôùc so vôùi tuoơi cụa tuùi phình chung cuõng nhö cụa caùc cođng trình nghieđn cöùu tröôùc [18],[23],[56],[68],[69],[108],[111],[112]

Nöõ giôùi laø yeâu toâ nguy cô ñoôc laôp cụa hình thaønh tuùi phình vaø vôõ tuùi phình Cho neđn trong haău heât keât quạ tröôùc ñaây ñeău thaây raỉng tư leô nöõ giôùi chieâm öu theâ nöõ gaâp 1,6 laăn nam [15],[18],[32],[68],[74],[99]

Cuõng nhö nhöõng vò trí khaùc ña soâ caùc tröôøng hôïp ñöôïc phaùt hieôn do vôõ gađy ra xuaât huyeât döôùi nheôn vôùi nhöõng trieôu chöùng kinh ñieơn [3],[7],[50]

Bieơu hieôn lađm saøng thöôøng gaịp cụa xuaẫt huyeât döôùi nheôn laø trieôu chöùng ñau ñaău döõ doôi khoạng 97% caùc tröôøng hôïp vaø ñoôt ngoôt coù theơ keøm theo cạm giaùc choùng maịt, buoăn nođn Beônh nhađn phại nhaôp vieôn do löôïng maùu chạy vaøo khoang döôùi nheôn, cuõng coù theơ do luôïng maùu chạy vaøo táo huyeât khoâi gađy taíng kích thöôùc tuùi phình ñoôt ngoôt hoaịc thieâu maùu do huyeât khoâi trong loøng tuùi phình gađy thuyeđn taĩc

Caùc trieôu chöùng khaùc coù theơ tieâp túc dieên tieân nhö noùi khoù, yeâu nöõa ngöôøi, khieâm khuyeât thò löïc thò tröôøng, lieôt vaôn nhaõn, cöùng gaùy… Moôt soâ trieôu chöùng gôïi yù chaơn ñoaùn phađn bieôt vò trí tuùi phình ÑMCT ñoán cánh maâu giöôøng: lieôt dađy thaăn kinh III, giạm hoaịc maât thì thò löïc thò tröôøng moôt beđn Xuaât huyeât thuyû tinh theơ gaịp trong 25% caùc tröôøng hôïp XHDN phaùt hieôn khi soi ñaùy maĩt

Khaùm lađm saøng coù daâu maøng naõo, tri giaùc thay ñoơi, daâu thaăn kinh khu truù tuøy vaøo vò trí vaø möùc ñoô xuaât huyeât

Phân độ bệnh nhân XHDN dựa trên trên lâm sàng theo bảng phân độ Hunt-Hess

Độ 1: không triệu chứng hoặc đau đầu, cứng gáy nhẹ

Độ 2: đau đầu từ trung bình đến nặng, cứng gáy rõ, có thể liệt các dây sọ

Độ 3: có dấu thần kinh khu trú nhẹ, li bì hoặc lẫn lộn

Độ 4: lơ mơ, yếu nữa người từ trung bình đến nặng, có thể giai đoạn sớm của gồng mất vỏ

Độ 5: hôn mê sâu, gồng mất vỏ, tình trạng hấp hối

Tăng thêm một độ nếu bệnh nhân có bệnh hệ thống kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc co thắt mạch nặng trên hình chụp mạch máu não

1.4.2 Diễn tiến sinh lý bệnh túi phình vỡ

Khi túi phình vỡ lượng máu chảy vào khoang dưới nhện thay đổi từ một lượng rất ít gây ra một số triệu chứng báo trước, hoặc lượng lớn gây tăng ALNS

Aùp lực tưới máu não = áp lực động mạch trung bình – áp lực nội sọ Trong giai đoạn cấp (5 phút sau xuất huyết dưới nhện): ALNS gia tăng nhanh chóng trong vòng 30 giây đầu sau xuất huyết, lượng máu chảy vào bể dịch não tuỷ làm áp lực xuyên thành tiến dần đến không, máu ngừng chảy và quá trình thành lập cục máu đông hình thành [85]

Giai đoạn bán cấp (từ 5 đến 20 phút): sự gia tăng ALNS tương ứng với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân: ALNS bằng 10 mmHg bệnh nhân có lâm sàng Hunt-Hess độ 1 và 2, ALNS bằng 18 mmHg thường gặp bệnh

nhân Hess độ 2 và 3, ALNS bằng 29 mmHg gặp ở bệnh nhân Hess độ 4 và 5 Cơ chế tự điều chỉnh làm giảm lưu lượng máu não dẫn đến

Hunt-tỉ suất chuyển hoá oxy riêng phần tăng Tình trạng này càng nặng nề hơn ở bệnh nhân có co thắt mạch máu não [85]

1.4.3 Túi phình chưa vỡ

Hoàn toàn không có triệu chứng, phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán bệnh lý khác Dấu hiệu đau đầu không đặc hiệu Phần lớn các trường hợp túi phình không vỡ phát hiện khi kích thước lớn chèn ép cấu trúc xung quanh Chèn ép dây thần kinh II gây giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường Chèn ép dây thần kinh III gây sụp mi, giãn đồng tử

1.5 Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

1.5.1 CT Scan sọ không cản quang

Xét nghiệm đầu tiên giúp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ bệnh nhân có XHDN Phát hiện hơn 95% các trường hợp xuất huyết dưới nhện trong vòng 48 giờ đầu CT Scan giúp đánh giá kích thước não thất, khoảng 21% trường hợp có giãn não thất cấp sau XHDN, phát hiện khối máu tụ trong nhu mô 19%, máu tụ dưới màng cứng gặp trong 2% trường hợp, có nhồi máu hay không Tuy nhiên độ nhạy giảm dần theo thời gian, đến ngày thứ năm 27% các trường hợp có hình ảnh CT Scan sọ bình thường, chỉ có 58% trường hợp thấy xuất huyết trên CT Scan sọ [5],[81] Một đặc điểm ghi nhận hình ảnh sừng thái dương não thất bên xuất hiện trên CT Scan sọ là dấu hiệu khá nhạy khi có một lượng xuất huyết dưới nhện nhỏ, trường hợp này thực hiện chọc dò tuỷ sống và chụp hình mạch máu não kỹ thuật số xoá nền là cần thiết [82] Đánh giá lượng máu tụ trong khoang dưới

nhện là một yếu tố quan trọng tiên lượng khả năng co thắt mạch theo phân độ Fisher Trường hợp đa túi phình, CT Scan sọ góp phần định hướng vị trí túi phình bên nào xuất huyết

Phân độ xuất huyết dưới nhện trên CT Scan sọ theo Fisher:

 Nhóm 1: không thấy XHDN

 Nhóm 2: lan tỏa hoặc bề dày máu tụ < 1 mm theo đường kính trước sau

 Nhóm 3: máu cục và/hoặc bề dày máu tụ > 1 mm theo đường kính trước sau

 Nhóm 4: máu tụ trong não hoặc trong não thất có thể kèm XHDN hoặc không

Nghiên cứu thấy rằng đường kính lượng XHDN đo được ở những bệnh nhân nặng là 349± 44 µm, trong khi đó bệnh nhân nhẹ là 162±58 µm Có sự tương quan chặt chẽ giữa lượng XHDN và lưu lượng tưới máu não

với R=0,78 [19]

1.5.2 Chọc dò tủy sống

Thực hiện chẩn đoán XHDN khi CT Scan sọ bình thường Khi thực hiện bệnh nhân chịu một nguy cơ tái xuất huyết do giảm áp lực xuyên thành, hoặc tụt não do tăng ALNS Có tác giả báo cáo khoảng 10% bệnh nhân XHDN có dấu thần kinh khu trú sau chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng trong vòng 24 giờ [82] Đây là xét nghiệm có độ nhạy cao, tuy nhiên tỉ lệ dương giả cao do chạm thương, với các dấu hiệu:

 Tăng áp lực dịch não tủy

 Tế bào hồng cầu thường > 100000

 Đạm thường tăng do tế bào máu bị vỡ

 Đường bình thường hoặc giảm

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Hình ảnh xuất huyết cấp trên MRI khó phát hiện, nhiều xảo ảnh khi bệnh nhân cử động làm cho độ nhạy kém đi Khảo sát tốn nhiều thời gian và chi phí cao nên MRI không được sử dụng trong cấp cứu chẩn đoán XHDN Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân có XHDN mà trên

CT Scan sọ bình thường và chọc dò dịch não tuỷ không rõ ràng trong giai đoạn bán cấp thì xét nghiệm không xâm lấn nên thực hiện tiếp theo là MRI với đặc điểm không cần dùng thuốc cản quang có thể tái tạo phát hiện được túi phình động mạch não Hình ảnh MRI mạch máu có độ nhạy

86% phát hiện các túi phình > 3 mm đường kính, dương giả 16%

1.5.4 Chụp CTA

Một số tác giả thấy độ nhạy rất cao 95% và độ đặc hiệu 83% đối với túi phình kích thước < 2,2 mm [27],[125],[129] Trên hình tái tạo ba chiều cho thấy mối tương quan giữa mạch máu và xương ở sàn sọ, hướng phát triển của túi phình so với mấu giường trước, điều này giúp ích nhiều đối với túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước lúc phẫu thuật Đây là một trong những kỹ thuật phân biệt túi phình trong hoặc ngoài xoang hang

Ngày nay với sự ra đời các thế hệ CT Scan đa lát cắt gia tăng độ nhạy và độ chuyên biệt trong phát hiện túi phình vỡ cũng như chưa vỡ, ưu điểm ít xâm lấn và thời gian thực hiện nhanh chóng Độ nhạy phát hiện túi phình tùy thuộc vào kích thước túi phình và tình trạng túi phình, kích thước càng nhỏ thì khả năng phát hiện càng thấp [37],[48],[123]

Van Gelder và cộng sự năm 2003 [125], thực hiện tổng kết hệ thống chụp CTA tìm ra độ nhạy và độ chuyên biệt phát hiện túi phình đã kết luâän túi phình nhỏ hơn 2 mm độ nhạy 53%, trong khi đó 95% đối với túi phình lớn hơn 7 mm Năm 2008, Chen [27] và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh giữa CTA 16 lát cắt và chụp DSA qui ước trong phát hiện các túi phình nhỏ hơn 5 mm Độ nhạy và độ chuyên biệt trong phát hiện túi phình nhỏ của CTA là 100%, giá tri tiên đoán âm và dương là 100% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa DSA và CTA và Oâng kết luận CTA 16 lát cắt có đủ độ nhạy và độ chuyên biệt trong việc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị bệnh nhân túi phình động mạch não nhỏ Tuy nhiên, với mức độ y học chứng cứ 4 và 5 nên cần có nhiều nghiên cứu đa trung tâm so sánh hai kỹ thuật trên Vậy nên nếu bệnh nhân có xuất huyết dưới nhện mà CTA không phát hiên túi phình thì thực hiện DSA mạch máu não là cần thiết và ngược lại

Hình 1.9: Hình ảnh DSA và CTA phát hiện túi phình động mạch não

“Nguồn: Chen W., 2008” [27]

1.5.5 Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền

Cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán túi phình động mạch não Xác định co thắt mạch vì trên lâm sàng ít khi biểu hiện trước 3 ngày Thực hiện chụp 4 động mạch xác định vị trí, kích thước, số lượng, hướng phát triển của vòm túi phình và tính tỉ lệ tương quan giữa cổ và vòm túi phình

Đây là xét nghiệm xâm lấn sẽ có một số nguy cơ nhất định Nguy cơ nhồi máu trong 24 giờ đầu của thủ thuật chụp mạch máu não là 1,3% (trong đó 0,1% tổn thương vĩnh viễn) Tỉ lệ này gia tăng có ý nghĩa thống kê 2,5% đối với bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não Dấu thần kinh khu trú xảy ra trong 24-72 giờ là 1,8% (0,3% vĩnh viễn) Nguy cơ tái xuất huyết trong lúc chụp khoảng 0,13%, trong vòng 12 phút đến 24 giờ là 0,22% [82]

Hình 1.10: Hình DSA hai chiều và tái tạo 3D túi phình động mạch não

(A: hình 3D; B: hình 2D)

“Nguồn: Chen W., 2008” [27]

1.5.6 Phân biệt túi phình ĐMCT, trong và ngoài xoang hang

Phân biệt túi phình ĐMCT trong hay ngoài xoang hang là vấn đề mấu chốt lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Những phương tiện chẩn đoán

hình ảnh học mới trợ giúp lựa chọn bệnh nhân chính xác hơn Tuy nhiên cũng không thể xác định được phương tiện nào tối ưu nhất CTA tái tạo mạch máu não cho thấy mối tương quan ĐMCT và mấu giường trước dựa trên mốc xương của vách thị giác [48],[123] Tất cả các trường hợp túi phình xuất phát từ sau vách thị giác xác định ngoài xoang hang Gần đây một số nghiên cứu đề nghị sử dụng MRI có độ phân giải cao 3 Tesla giúp phân biệt túi phình nhờ vào tín hiệu dịch não tủy xung quanh túi phình xác định ngoài xoang hang [55] Khó khăn nhiều nhất gặp trong nhóm túi phình dạng chuyển tiếp có cổ xuất phát trong xoang hang và hướng phát triển vào trong não có thể gây xuất XHDN Tiêu chuẩn dựa vào ĐMM trên hình DSA mạch máu não đáng tin cậy Hơn 90% ĐMM xuất phát trong màng cứng, những túi phình mặt trước ĐMCT trên hình nghiêng có gốc xuất phát từ ĐMM trở lên nằm ngoài xoang hang Tuy nhiên cũng có sự nhầm lẫn trong những trường hợp túi phình xuất phát từ mặt sau Do tư thế không đúng có thể thấy túi phình cao hơn gốc ĐMM nhưng thực tế có thể thấp hơn Phối hợp nhiều phương tiện chẩn đoán nâng cao mức độ chính xác trong những trường hợp phức tạp là cần thiết

1.6 Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

Danh pháp túi phình thuộc ĐMCT thường dựa trên vị xuất phát cổ túi phình và phân nhánh tương ứng Đoạn cạnh mấu giường trước có hai

nhánh bên là động mạch mắt và động mạch yên trên Những vị trí còn lại của ĐMCT không có nhánh bên nên có nhiều cách gọi tên khác nhau Dựa vào cấu trúc giải phẫu đặc biệt như túi phình có cổ xuất phát thuộc đoạn C5 theo Bouthilier được gọi là túi phình mấu giường Túi phình có cổ xuất phát mặt trong ĐMCT nơi gặp nhau của hai vòng màng cứng tạo nên một khoang trống được gọi túi phình ĐMCT đoạn hang, vị trí này cũng có thể xem nơi xuất phát động mạch yên trên một số tác giả gọi là túi phình ĐMCT đoạn động mạch yên trên, thực tế có sự khác nhau ít về hướng phát triển của hai nhóm này Túi phình phát triển xuống dưới và ra ngoài gần về phía động mạch thông sau gọi túi phình ĐMCT đoạn gần thông sau

Năm 1991, Al-Rodhan đưa ra bảng danh pháp cũng dựa trên các đặc điểm trên giúp cho lựa chọn phẫu thuật (nhóm I, II) hoặc nội mạch (nhóm IV,V) Tuy nhiên khuyết điểm của bản phân loại này không phản ánh được hướng phát triển của túi phình mà đặc điểm này ảnh hường nhiều đến chiến lược mổ

Hình 1.11: Phân loại túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

theo Al-Rodhan (C: Động mạch cảnh trong)

“Nguồn: Iihara K., 2003” [62]

IA: túi phình xuất phát từ thành trước của ĐMCT

IB: túi phình xuất phát từ thành sau của ĐMCT

II: túi phình xuất phát từ gốc của động mạch mắt

III: túi phình xuất phát từ giữa hai vòng màng cứng

IV: túi phình xuất phát từ vị trí chuyển tiếp, cổ trong xoang hang hướng phát triển vòm túi phình vào trong sọ

V: túi phình trong xoang hang

Chúng tôi dựa trên mối tương quan giữa ĐMCT và dây thị giác chia

4 nhóm: nhóm phát triển lên trên và vào trong dây thị giác (túi phình ở gốc động mạch mắt, nhóm II theo AL-Rodhan), nhóm phát triển lên trên và ra ngoài (nhóm IA theo Al-Rodhan), nhóm phát triển xuống dưới và vào trong (túi phình đoạn động mạch yên trên, nhóm III theo Al-Rodhan),

hướng xuống dưới và ra ngoài so dây thị giác (túi phình gần động mạch thông sau)

A: Túi phình trên trong và trên ngoài

“Nguồn: Sekhar L.N., 2006”[114]

B: Túi phình dưới trong

“Nguồn: Rhoton L.A., 2003”[109]

Hình 1.12: Các nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

1.7 Điều trị nội khoa túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 1.7.1 Những biến chứng liên quan với xuất huyết dưới nhện

1.7.1.1 Chảy máu lại

Nguy cơ chảy máu lại cao nhất trong vòng 24 giờ đầu sau xuất huyết với tỉ lệ 4%, sau đó cứ tăng lên 1,9% mỗi ngày, nguy cơ tích lũy trong vòng hai tuần đầu là 19% Nguy cơ chảy máu tái phát gia tăng ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng, huyết áp cao, kích thước túi phình lớn, tuổi cao và nữ giới, nguy cơ tử vong gia tăng một cách đáng kể khi xuất huyết lại lên đến 75% Tăng huyết áp làm gia tăng nguy cơ tái vỡõ túi phình nên trong giai đoạn cấp điều chỉnh huyết áp là cần thiết vì nguy cơ thiếu máu do co thắt mạch xảy ra trong giai đoạn này rất hiếm Vấn đề được đặt ra cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán xác định và loại bỏ túi

phình khỏi vòng tuần hoàn não càng sớm càng tốt Tuy nhiên có một nghiên cứu thấy rằng thực hiện DSA trong vòng 6 giờ đầu sau xuất huyết làm gia tăng nguy cơ chảy máu lại [82]

1.7.1.2 Giãn não thất

Tần xuất giãn não thất cấp sau xuất huyết dưới nhện là 20% Dẫn lưu não thất ra ngoài cấp cứu thực hiện trong trường hợp tri giác giảm xuống và có gia tăng ALNS Giãn não thất thường xảy ra ngày đầu ở những bệnh nhân tuổi lớn, có tiền sử tăng huyết áp, xuất huyết não thất, xuất huyết dưới nhện lượng nhiều lan tỏa, sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết, hạ Natri máu, tri giác xấu Nguyên nhân có thể tắt sự lưu thông dịch não tủy do cục máu đông, do viêm dính hạt màng nhện, hoặc tăng kháng lực dịch não tủy do máu chảy vào khoang dưới nhện [82] Steinke và cộng sự báo cáo có đến 60% bệnh nhân dẫn lưu não thất ra ngoài cần phải đặt dẫn lưu não thất ổ bụng vĩnh viễn [85] Dẫn lưu não thất ra ngoài điều trị tăng ALNS cấp cứu bệnh nhân chịu một nguy cơ viêm màng não khoảng 1% [83],[115]

1.7.1.3 Xuất huyết não thất

Xuất huyết não thất gặp 13% đến 28% các trường hợp XHDN, tỉ lệ này gia tăng lên trong tử thiết 37% đến 54% Xuất huyết não thất là yếu tố nguy cơ độc lập với tỉ lệ tàn phếá cũng như nguy cơ giãn não thất cấp hay đầu nước muộn Tuy nhiên lại không liên quan với nguy cơ co thắt mạch Thời gian gần đây việc sử dụng tiêu sợi huyết bơm vào trong não thất được thực hiện bởi một số tác giả với kết quả ban đầu khích lệ Sử dụng tiêu sợi

huyết làm gia tăng nguy cơ tái xuất huyết nên các tác giả khuyến cáo nên thực hiện sau khi túi phình đã được loại bỏ [72]

1.7.1.4 Máu tụ trong sọ

Không có sự liên quan giữa lượng máu tụ trong não với kích thước và vị trí túi phình cũng như dự hậu cho bệnh nhân [110] Khoảng từ 4% đến 17% XHDN có kèm theo máu tụ trong não Vị trí máu tụ có thể là dưới màng cứng gặp trong phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước hướng phát triển ra sau ngoài, khi túi phình lớn chèn ép vào thùy thái dương vỡ gây máu tụ trong não thái dương Điểm khác biệt với máu tụ trong não do vỡ túi phình động mạch não giữa khi quan sát khối máu tụ liên tục với sàn sọ giữa và thùy thái dương Tuy nhiên không có sự khác biệt về dự hậu bệnh nhân XHDN có hoặc không kèm theo máu tụ trong não Máu tụ trong não gây ra hiệu ứng choáng chổ và làm nặng hơn tình trạng bệnh nhân thì cần thực hiện mở sọ giải ép và đa số các tác giả khuyên nên kẹp túi phình trong cùng một cuộc mổ [82]

1.7.1.5 Động kinh

Tỉ lệ xuất hiện động kinh sau XHDN từ 3% đến 26%, trong đó có khoảng 5% xảy ra trong 24 giờ đầu sau xuất huyết Nguy cơ động kinh càng cao ở những bệnh nhân có tình trang lâm sàng càng nặng và có xuất huyết trong não kèm theo Cơ chế xuất hiện động kinh có thể do thao tác phẫu thuật trên nhu mô não hoặc do sự tích tụ sắt trong quá trình thoái hoá máu trong khoang dưới nhện Sử dụng phòng ngừa chống động kinh được khuyên dùng ngắn hạn đối với bệnh nhân không có nguy cơ cao (7 ngày) Bệnh nhân có các tổn thương đi kèm: máu tụ trong nhu mô, có co thắt

mạch và thiếu máu, tình trạng lâm sàng nặng, tăng huyết áp thì thuốc điều trị chống động kinh được kéo dài trong 3 tháng [81],[93]

1.7.2 Biến chứng về nội khoa

1.7.2.1 Vấn đề hô hấp

Viêm phổi bệnh viện thường gặp bệnh nhân nặng điều trị ở săn sóc đặc biệt, làm gia tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật Viêm phổi thường gặp ở những bệnh nhân đặt nội khí quản và có thông khí nhân tạo tỉ lệ này gặp ở khoa săn sóc đặc biệt ngoại Thần Kinh từ 14 đến 16% [45] Mở khí quản sớm sau khi đặt nội khí quản giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện, giảm thời gian nằm ở săn sóc đặc biệt và giảm tỉ lệ tàn tật

1.7.2.2 Biến chứng tim mạch

Những biểu hiện về tim mạch trên bệnh nhân XHDN được nhận biết lần đầu tiên bởi Cushing năm 1900 khi mô tả hiện tượng mạch chậm và huyết áp tăng trong bệnh nhân tăng ALNS Nhiều năm sau, các nhà lâm sàng nhận thấy sự thay đổi về điện tim xảy ra 50% đến 70% bệnh nhân XHDN hoặc máu tụ trong não Cho đến nay bệnh nguyên và thời điểm thay đổi về tim mạch vẫn chưa đươc hiểu rõ, tuy nhiên đa số các tác giả cho rằng những bất thường này có giá trị tiên lượng độc lập với dự hậu xấu [42]

1.7.2.3 Nước và điện giải

Hầu hết các trường hợp rối loạn nước điện giải xảy ra sau XHDN là tăng hoặc giảm Natri máu hay giảm Kali máu Rối loạn điện giải có thể gặp ở tất cả bệnh nhân có XHDN, ít gặp hơn nhóm túi phình ĐMCT nói

chung Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân tăng Natri máu cao hơn (42%)

giảm Natri máu (15%) [50],[82]

1.7.3 Điều trị ban đầu của xuất huyết dưới nhện

Vấn đề điều trị ban đầu liên quan đến các biến chứng đã nêu trên

 Chảy máu lại: vấn đề chính liên quan đến sự thiết lập ổn định nội khoa ban đầu

 Đầu nước cấp: thường tắt nghẽn lưu thông dịch não tủy do cục máu đông và khoảng hơn một nửa các trường hợp đầu nước cấp và bệnh nhân có thay đổi tri giác tự hồi phục Tuy nhiên, đối với các trường hợp có não thất giãn lớn kèm theo phân độ Hunt-Hess IV, V dẫn lưu não thất ra ngoài được khuyên làm và cải thiện lâm sàng hơn 80% các trường hợp, ngược lại làm gia tăng nguy cơ chảy máu lại

 Vấn đề co thắt mạch

 Hạ Natri máu, có thể kèm theo giảm thể tích tuần hoàn

 Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi

 Thực hiện sớm chẩn đoán xác định bằng chụp hình mạch máu kỹ thuật số xóa nền

1.7.4 Co thắt mạch trong XHDN

1.7.4.1 Định nghĩa

Co thắt mạch là một trong những biến chứng thường gặp của XHDN Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong định nghĩa và được chia làm hai phần