Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bướu diệp thể vú

luận văn

VÕ ĐĂNG HÙNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ

BƯỚU DIỆP THỂ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23.01

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN SÀO TRUNG

T.P Hồ Chí Minh- Năm 2012

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.”

Võ Đăng Hùng

Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

1.6 Phân loại mô học và diễn tiến lâm sàng 20

1.10Chẩn đoán hình ảnh 25

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

BMI Body Mass Index

CHBKN Chọc hút bằng kim nhỏ

CIM-O Classification Internationale Maladies d’ Oncologie

KPS Karnofsky performance status scale

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

Vạt LD Vạt da cơ lưng rộng (Latissimus Dorsi Flap)

Vạt TRAM Vạt da cơ thẳng bụng (Transverse Rectus Abdominis

Myocutaneous Flap)

Bướu diệp thể, u phyllode

Bướu sợi quanh ống

Bướu sợi tuyến diệp thể

Bướu sợi tuyến khổng lồ

Bướu sợi tuyến tế bào

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đột biến thân thể

Phân tích dòng tế bào

Sarcôm nang diệp thể

Sinh thiết lõi kim

Sinh thiết mở

Sinh thiết trọn

Phyllodes tumor Periductal fibroma Fibroadenoma phyllodes Giant fibroadenoma Cellular fibroadenoma Fine needle aspiration Somatic mutation Flow cytometry analysis Cystosarcoma Phyllodes Core needle biopsy Open biopsy

Excision biopsy

Hình Tên hình Trang

4.1 Tái tạo tuyến vú bằng vạt da cơ lưng rộng 111

4.2 Tái tạo tuyến vú sau cắt rộng sang thương xoay

Biểu đồ Teân biểu đồ Trang

Bảng Tên bảng Trang

3.2 Trung bình kích thước của bướu nguyên phát 47

3.5 Kết quả siêu âm tuyến vú theo nhóm kích thước bướu 49

3.6 Kết quả siêu âm theo độ tuổi bệnh nhân 50 3.7 Kết quả siêu âm tuyến vú theo tính chất bướu 51

3.13 Kết quả sinh thiết lõi kim theo kết quả giải phẫu bệnh 55

3.15 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát 56

3.16 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát theo các

3.18 Đặc điểm điều trị theo giải phẫu bệnh của bướu 60 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh theo đánh giá đại thể của bướu 62 3.20 Trung bình tuổi và kích thước bướu theo loại phẫu thuật 63 3.21 Phẫu thuật cắt rộng theo GPB và kích thước bướu 64 3.22 Phẫu thuật đoạn nhũ theo GPB và kích thước bướu 65

3.26 Đặc điểm lâm sàng và bệnh học 3 BN tái phát tại chỗ 70 3.27 Các đặc điểm lâm sàng và bệnh học liên quan tái phát 72

4.3 So sánh vị trí bướu 81

4.6 Kết quả chẩn đoán của siêu âm trước mổ 87 4.7 So sánh độ tương hợp của kết quả siêu âm 87

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu diệp thể (BDT) là một dạng bệnh lý khá đặc biệt và hiếm gặp của vú, đã được Johannes Muller mô tả lần đầu tiên vào năm 1838 Với những tính chất đại thể, vi thể và diễn tiến lâm sàng của bướu bướu, ông đặt tên loại bướu này là “cystosarcoma phyllodes “ Phyllodes” theo tiếng Hy lạp cổ

“phullon” có nghĩa là “lá”, do trên vi thể, mô đệm quanh ống dẫn sữa tăng sinh được viền bởi lớp biểu mô tuyến nên có hình dạng giống như những phiến lá Sau đó bướu này được mang nhiều tên gọi khác nhau và hiện nay thuật ngữ được thế giới chấp nhận rộng rãi là “Phyllodes tumor”(bướu diệp thể, u phyllode) Bướu diệp thể có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nhất ở trong khoảng 40-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 2,2% đến 4% trong các loại bướu lành tuyến vú Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 4,6% [11],[12]

Các bướu diệp thể được phân độ mô học như sau: bướu diệp thể lành (60-70%), bướu diệp thể ác (20%) và bướu diệp thể giáp biên (10%) Bướu thường diễn tiến chậm nhưng có thể tăng kích thước nhanh chóng trong vài tuần [3]

Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó phân biệt được với các bướu sợi tuyến Khi bướu có kích thước lớn, việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó phân biệt được lành, ác hoặc giáp biên [26],[62],[69],[70],[83]

Về điều trị trước đây có khuynh hướng lấy bướu hoặc cắt rộng vài milimet cho bướu diệp thể lành và đoạn nhũ đơn giản cho bướu diệp thể ác và

giáp biên ác ngay cả khi bướu có kích thước nhỏ Gần đây nhiều công trình cho thấy đối với bướu diệp thể kích thước nhỏ, phẫu thuật cắt đủ rộng với diện cắt an toàn cũng có thể kiểm soát được tỷ lệ tái phát [39][43]

Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhiều năm qua đã áp dụng điều trị phẫu thuật cắt rộng, bảo tồn cho các trường hợp bướu diệp thể có kích thước nhỏ, đoạn nhũ có hoặc không kèm tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu diệp thể ác thì có thể xạ trị bổ túc sau mổ

Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết quả điều trị các bướu diệp thể tại Bệnh viện Ung Bướu trong thời gian 2007-2010

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên cơ sở tiếp tục góp phần vào việc chẩn đoán xác định bướu diệp thể và đưa ra mức độ rộng của phẫu thuật nhằm hoàn thiện phương pháp điều trị cho một loại bệnh lý đặc biệt nhưng tương đối hiếm của tuyến vú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú

2 Khảo sát các loại phẫu thuật bướu diệp thể vú

3 Đánh giá kết quả điều trị bướu diệp thể vú: Biến chứng – Tái phát – Sống còn – Thẩm mỹ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Từ 1838 về sau, tùy theo tác giả, bướu diệp thể được mang nhiều tên gọi khác nhau và rất phức tạp, chủ yếu dựa trên kích thước to, quan sát đại thể và những đặc tính giải phẫu bệnh của bướu như: Bướu sợi tuyến khổng lồ (Giant fibroadenoma), Bướu sợi tuyến diệp thể (Fibroadenoma phyllodes), Sarcôm nang diệp thể (Cystosarcoma phyllodes), Bướu sợi tuyến tế bào trong ống (Cellular intracanaliculi fibroadenoma)…

Năm 1931, tại bệnh viện Memorial ở New York, người ta đã mô tả trường hợp đầu tiên của bướu diệp thể có di căn xa Tuy nhiên, danh pháp

“Cystosarcoma Phyllodes” đã cường điệu khả năng ác tính của nó Chính vì thế nó đã gây một cảnh báo quá mức đối với thầy thuốc cũng như bệnh nhân về loại bệnh này

Từ “sarcoma” phù hợp cho bướu diệp thể ác tính hay giáp biên ác là hai loại hiếm hơn bướu diệp thể lành tính “Cysto” ám chỉ sang thương có nang, mặc dù không phải bướu diệp thể nào cũng có nang

Năm 1951 Trèves và Sunderland nêu một nhận định quan trọng: phân

ra hai loại bướu diệp thể lành – bướu diệp thể ác

Năm 1980 theo phân loại của CIM-O, bướu diệp thể được xếp vào nhóm bướu sợi biểu mô gồm hai nhóm: bướu sợi – tuyến khổng lồ và bướu diệp thể lành – ác

Trong nhiều thập niên các nhà giải phẫu bệnh không muốn đổi thuật ngữ sarcôm nang diệp thể Gần đây Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1981) xếp loại các bướu vú đề nghị không sử dụng từ “Cystosarcoma” và đề nghị danh pháp mới là BƯỚU DIỆP THỂ (Phyllodes tumor)

Tên bướu diệp thể được ưa chuộng hơn do danh pháp này tự nó không đưa ra ý nghĩa rõ ràng về bản chất lành ác mà các nhà giải phẫu bệnh có thể xác định các tính chất “lành”, “ác” hay “giáp biên” dựa vào cách đánh giá mô học[4], [9], [54], [69], [75], [70]

1.2 ĐỊNH NGHĨA

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bướu diệp thể được định nghĩa như sau: Bướu diệp thể là một bướu có giới hạn rõ, có cấu trúc giống như chiếc lá cây (foliated) bao gồm các thành phần mô liên kết và biểu mô, tương tự như bướu sợi – tuyến nhưng có đặc điểm là có thành phần mô liên kết nhiều hơn

Định nghĩa này đã bao hàm mối liên quan mật thiết bướu diệp thể vú và bướu sợi – tuyến vú, và đặt ra một vấn đề mô học thuộc nguồn gốc của bướu

có thể từ một bướu sợi – tuyến có trước? Nó cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của thành phần mô đệm trong việc đánh giá khả năng ác tính

Người ta đề nghị rằng các bướu diệp thể lành tính vi thể có thể được gọi là bướu sợi – tuyến tế bào (cellular fibroadenoma) hay bướu sợi quanh ống (periductal fibroma) và các bướu diệp thể ác có thể được gọi là sarcôm quanh ống tuyến kèm độ biệt hóa bướu Các bướu diệp thể giáp biên ác được coi là grad thấp và các bướu diệp thể ác là grad cao

1.3 NGUỒN GỐC BƯỚU DIỆP THỂ

Người ta không biết chính xác về nguồn gốc bướu diệp thể và sự liên hệ giữa bướu sợi – tuyến và bướu diệp thể cần được xác định thêm Nhiều bệnh nhân có cả hai sang thương cùng một lúc, hay có trước sau trên cùng một vị trí và cả hai sang thương đó đều được xác định bằng mô học Vì thế, có tác giả cho rằng bướu diệp thể phát triển từ một bướu sợi – tuyến trước đó Thỉnh thoảng có bệnh nhân ghi nhận có một khối trong vú 4 hoặc 5 năm trước, thậm chí có trường hợp 20 năm sau đó phát triển nhanh, sinh thiết và được chẩn đoán là bướu diệp thể Trong vài bướu phần sợi đặc hơn có hình bầu dục rõ nét và có thể nghi ngờ là phần còn lại của bướu sợi – tuyến phát triển thành bướu diệp thể

Năm 1993 Noguchi và cộng sự chứng minh rằng, hầu hết các bướu sợi – tuyến đều có các thành phần đa dòng và nên xem là sự tăng sinh hơn là các sang thương bướu Người ta cho rằng, trong một số bướu sợi – tuyến, sự đột biến thân thể (somatic mutation) có thể tạo nên sự tăng sinh đơn dòng Không thể phân biệt với thành phần đa dòng nhưng tăng sinh đơn dòng có xu hướng tái phát tại chỗ và diễn tiến thành bướu diệp thể Phân tích dòng từ các mẫu

mô của các bệnh nhân có bướu sợi – tuyến và sau đó là bướu diệp thể ở cùng

vị trí cho thấy cả hai sang thương này đều là loại đơn dòng và cùng biểu lộ bằng một alen bị bất hoạt hóa

Người ta cũng cho rằng, sự tăng sinh mô đệm của bướu diệp thể có thể là do các yếu tố tăng trưởng từ biểu mô tuyến vú Bản chất của các yếu tố tăng trưởng này chưa rõ, nhưng endothelin-1 là yếu tố kích thích sự phát triển nguyên bào sợi của vú có thể đóng vai trò quan trọng Sự gia tăng mức endothelin-1 được tìm thấy trong các bướu diệp thể Các tế bào phản ứng miễn dịch endothelin-1 cũng tìm thấy trong cả mô đệm tuyến vú bình thường và biểu mô của bướu diệp thể, điều này gợi ra khả năng kích thích mô đệm bằng cơ chế cận tiết[4], [9], [11], [13], [54], [70]

1.4 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ

Tuyến vú ở nữ giới trưởng thành nằm ở giữa xương sườn thứ hai và xương sườn thứ sáu theo trục đứng và giữa bờ ngoài xương ức và đường nách giữa theo trục ngang Tuyến vú có đường kính trung bình từ 10-12 cm với độ dày ở phần trung tâm từ 5-7 cm Vú được cấu tạo bởi ba thành phần chính: da, mô dưới da và mô tuyến vú

Mô tuyến vú gồm hai thành phần: biểu mô và mô đệm Biểu mô được chia thành 15-20 thùy sắp xếp hướng về tuyến vú theo hình nan hoa Mỗi thùy gồm có 20-40 tiểu thùy và mỗi tiểu thùy lại có 10-100 nang đơn vị chế tiết ống túi Mỗi thùy có ống dẫn sữa tiếp nối với xoang dẫn sữa dưới quầng vú rồi thông ra ngoài bằng 5-10 lỗ tiết sữa ở đầu vú

1 Giải ph

Skandalak

ược cấu tạợc tăng cưda: tạo thà

hẫu học tu

kis’ Surgic

ạo bởi:

ường bởi cành các hố

st Anatomy

vú bình

n nhánh v Đơn vị ốralobular

à loại tuyùy Mỗi ttiết sữa ph

t dầy ngay

Hình 1

y and Deve

thường chvà tận cùnống tận tiduct) và c

yến chùm thùy đổ rahình ra thà

tạo thành

a đầu vú ành xoang

h các tiểubởi một ố

u thùy Nống tiết sữ

& Wilkins 2

ến sữa, bùy (termintận trong ducts) Xu

Nhiều tiểuữa Trước

2000)[66]ắt đầu từnal ductaltiểu thùyung quanh

ay xung q

3 Mô liên

Novak’s G

hùy (intraồm nhiều

i những ngiều mạch(interlobu

h máu nhưular conne66]

oài tiểu th

án vú

y)[47]

connectiveagen chứa

o sợi và coưng khôngective tiss

obular) là

là mô córong acidcác tế bàomỡ Ngược

1.5 GIẢI PHẪU BỆNH

1.5.1 Đại thể:

Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể dù lành hay ác thường biểu hiện là một khối vú trơn láng, tròn, nhiều thùy Đa số bệnh nhân có bướu phát triển từ từ, dù một số thấy bướu lớn nhanh sau một thời gian dài không thay đổi Kích thước bướu diệp thể thay đồi từ 1 cm đến hơn 40 cm, trung bình khoảng 4-5 cm Nhiều tác giả lưu ý cần cảnh giác khả năng bướu diệp thể ở những bướu vú có đường kính lớn nhất hơn 4 cm Trong những nghiên cứu gần đây bướu thường được phát hiện ở kích thước nhỏ hơn Bướu quá lớn hay phát triển nhanh đều không phải là yếu tố xác định tính chất ác tính Khi bướu quá lớn có thể thấy tình trạng da bị kéo căng, bóng và mỏng kèm theo dãn tĩnh mạch da trên bướu Một số bệnh nhân bị loét da vú do bướu kéo căng và đè ép gây thiếu máu thứ phát Vết loét này khác với vết loét do carcinôm thường kết hợp da có dấu lõm lỗ chỗ hay dấu da cam Núm vú có thể bị ảnh hưởng, nhưng không bị xâm lấn hay co rút Tiết dịch máu núm vú do nhồi máu tự phát cũng đã được mô tả

Hầu hết bướu diệp thể lành hay ác thường có giới hạn rõ trên đại thể, dù chúng không có vỏ bao thật Nguyên nhân là do bản chất đa bào nên bướu tạo ra một ranh giới chắc đè nén và xô đẩy mô vú xung quanh mềm hơn

ng như chhanh hay hơn bướu a

diệp thể đa

Hình 1.4

Nguồn: Ros

hường có thấy hìnhlá, rất dễ đồng nhấ

ộ chắc Nghất keo Cdịch máuác Những

ố bướu cócũng có mlớn thườnBướu diệất huyết, h

hiếm

ệp thể

ogy)[74]

hiều thùy,những đướn Nếu bư

ó bề mặt lmột số bư

ng hay hóệp thể lànhoại tử gợ

, có chỗ hường congướu còn nlốm đốm,ướu mềm óa nang, b

nh thườngợi ý có sự

hóa nang khe rãnhnhỏ có thể, hơi xámhơn, haybên trong

ó những đẩn đoán pSiêu âm c

c với bóng

m sàng là mệp thể

áng lưu ýmột tình h

g lưng khômột khối

ý là có thểhuống ít gưng thực rhoặc do b

thể

gy)[74](Ng

thể trên nmột số bờhóa thô Sđược với

m thấy nhông đáng chắc giới

ể bướu vúgặp trong

ra hầu nhội nhiễm

Hình 1

Nguồn: Ros

nhũ ảnh r

ơ có thể khSiêu âm bbướu sợi hững khe kể Nếu chạn rõ thì

ú rất to nh carcinôm

ư không c

.6 Đại the

sen’s brea

rất giống bhông đều ướu diệp tuyến hokéo dài ccó hình ản

ì nên cân

hưng thườ

m vú Khocó di căn

ể bướu di

ast patholo

bướu sợi tgợi ý xâmthể cũng oặc bướu áchứa đầy

nh trên kếnhắc xét

ơng khôngoảng 20%mà chỉ là

ệp thể

ogy)[74]

tuyến với

m lấn khunhiều khiác tính cóchất dịchết hợp vớiđến chẩn

MRI trước phẫu thuật cắt rộng giúp đánh giá giới hạn xâm lấn với khả năng mô tả rộng và đầy đủ Tuy nhiên có thể chỉ cần thực hiện siêu âm cũng đủ cho yêu cầu chẩn đoán

Thành phần biểu mô gồm tế bào biểu mô ống tuyến và tế bào cơ biểu mô như bướu sợi tuyến Ống tuyến điển hình có biểu mô trụ thấp giống ống tuyến bình thường Thành phần biểu mô cũng có sự biểu hiện thay đổi khác nhau: thường gặp tăng sản biểu mô ở nhiều mức độ, bệnh tuyến tuyến vú,

n của chúnớu diệp thung quanóc nhân đ

g tuyến tạ

ng rất hiếmhể thường

á trường hơác chuyển

ai chỗ hay

m gặp

giới hạn

g chỗ pháthoặc cắt b

Vi thể bươ

e breast an

i tuyến nhhông điển mô tuyếnợp tạo đươ

n dạng ph

y carcinôm

rõ, mặc d

t triển rộnbỏ và là n

ớu diệp th

nd female

hưng chuyhình Cơ

n không ảnợc bọc sừnát triển be

m tiểu thù

ù có nhữn

ng này cónguồn gốc

hể lành

genital or

yển sản đbiểu mô c

nh hưởng ưng nhìn nên trong b

át nhỏ nhôót lại sau

ng điển hường lớn

ặc biệt ở

ng phân bệm quá pướu, đồng tố khác t

iáp biên á

genital or

thể ác

genital or

định bướubào đáng bào, thườnhát và lấnthời cũngtiên lượng

ac

rgan) [22]

rgan) [22]

u diệp thểkể với nh

bướu và thành phần mô đệm ngoại lai Bướu diệp thể thường có bờ bướu xâm nhiễm hơn là dạng xô đẩy Một số đại bào có nhân dị dạng thỉnh thoảng có thể bắt gặp nhưng không phải là một dấu hiệu ác tính

Có hai kiểu mô đệm thường gặp trong bướu diệp thể ác Kiểu thứ nhất có tế bào mô đệm hình thoi giống như sarcôm sợi Dạng thứ hai có tế bào lỏng lẻo hơn và dạng niêm giống như sarcôm mỡ niêm Cả hai kiểu này thường xen lẫn với nhau trên cùng một bướu Mô đệm ác tính có thể biệt hóa nhiều hướng, tần suất xuất hiện theo thứ tự sau: sarcôm sợi, sarcôm mỡ, sarcôm sụn, sarcôm xương, sarcôm cơ trơn

Bướu diệp thể cần được khảo sát kỹ lưỡng để chẩn đoán và phân độ mô học theo vùng mô đệm có hoạt động tế bào cao nhất và kiểu cấu trúc trội nhất Vì cấu trúc vi thể bướu diệp thể thường không đồng nhất, thay đổi đáng kể từ vùng này sang vùng khác, nên việc lấy mẫu tỉ mỉ rất quan trọng để tìm đặc điểm ác tính của thành phần mô đệm Thông thường những vùng ác tính có thể khu trú và có thể bị bỏ sót nếu không lấy mẫu nhiều vị trí, nhất là gần rìa bướu Ngược lại nhiều trường hợp mô đệm bướu quá phát chiếm ưu thế, chỉ có thể tìm được thành phần biểu mô ở vùng trung tâm bướu Do đó nhiều tác giả đề nghị cắt lọc một mẫu mỗi 1 cm theo đường kính lớn nhất

Noris và Taylor (1967) nhấn mạnh nếu đánh giá bản chất bướu bằng một tiêu chuẩn đơn độc thì không chính xác Điều này thể hiện đầu tiên là sự chẩn đoán quá mức Ví dụ qua báo cáo của Blumen Ranz và Gray (1978), cho thấy có 13/27 bệnh nhân được chẩn đoán ác tính nếu có bất cứ tính chất nào sau đây như: gia tăng phân bào, xâm nhiễm bờ hay sự đa dạng (pleomorphism) đáng kể Yel Hart và cộng sự cho rằng các bướu diệp thể có

thể được phân loại lành hay ác một cách đáng tin cậy bằng cách dựa vào nhiều yếu tố Bướu diệp thể ác biểu lộ sự ác tính ở mô đệm, thường thấy nhất là sự đa dạng tế bào và tỷ lệ phân bào cao Sự xâm nhiễm bờ được coi là ác tính hay ít nhất cũng nói lên tiềm năng gây tái phát hơn là bờ chỉ bị “xô đẩy” hay “đè ép”

Ngược lại, mô đệm lành tính có các ổ tế bào khổng lồ “kỳ dị” mà chỉ với đặc tính này không thể được coi là ác tính Xếp loại ác tính dựa vào quan sát mẫu mô lớn, các vùng tăng sinh tế bào thường thể hiện loại sarcôm sợi, trong đó tính chất không biệt hóa tế bào và hoạt động phân bào giúp chẩn đoán lành tính hay ác tính Sự quá phát của mô đệm là gợi ý quan trọng về bản chất ác tính của bướu Bướu diệp thể ác thường có vùng điển hình sarcôm sợi, sarcôm niêm mỡ (myxoliposarcoma), ít gặp hơn có sarcôm cơ vân, sarcôm sụn và sarcôm xương Sự quá phát các thành phần sarcôm một cách thuần nhất làm mất đi mối quan hệ với biểu mô là khẳng định tốt nhất về bản chất ác tính

Các thành phần ống tuyến thường được lót bởi một quần thể hai tế bào (two cell population) giống bướu sợi – tuyến Các ống tuyến điển hình có biểu mô hình trụ giống ống tuyến bình thường Tăng sản ống tuyến, chuyển sản tuyến và gai thường đi kèm với cả bướu ác và lành Tăng sản biểu mô nhú có thể gây rắc rối, nhung hiện diện đồng thời carcinôm tuyến vú hiếm gặp (Haagensen K 1994) Tuy nhiên, các thử nghiệm khác cho thấy carcinôm trong ống tuyến tại chỗ thường thấy cùng tồn tại trong các bướu diệp thể

Tóm lại, điểm quan trọng về mặt vi thể của các bướu diệp thể vú là sự sinh sản tế bào mô đệm vượt xa bướu sợi – tuyến, sự sinh sản tế bào phần lớn

ở cạnh các ống tuyến bên trong bướu [9], [11], [12], [13], [47], [54], [67], [69], [70], [77], [79].

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Như trên đã nói, bướu sợi tuyến cũng có tăng sinh tế bào mô đệm, tuy nhiên đó là các tế bào hình thoi không dị dạng hay không tăng hoạt động phân bào Hơn nữa, chúng có giới hạn rất rõ và thường có biểu hiện tăng sản biểu mô ống tuyến

Carcino-sarcôm tuyến vú được đặc trưng bởi sự độc lập với thành phần biểu mô và mô đệm ác tính Mỗi thành phần thì đứt đoạn và phân cách nguyên thuỷ Các bướu như vậy cực hiếm, và hoặc là tình huống carcinôm có từ bướu diệp thể ác hay bướu hỗn hợp được hình thành bằng sự “ trộn chung” của sang thương carcinôm và sarcôm riêng biệt

Carcinôm chuyển sản, đặc biệt là với loại tăng ưu thế sinh tế bào hình thoi có thể lầm lẫn với bướu diệp thể vú, mặc dù loại tăng sản quanh ống tuyến không thấy ở carcinôm chuyển sản, các biến dạng tế bào hinh thoi thường có những nang được lót bởi biểu mô ống tuyến tân sinh hay thường hơn là biểu mô gai Trong carcinôm chuyển sản có sự chuyển dạng liên tục giữa tế bào hình thoi và tế bào biểu mô, trong khi các thành phần này không liên tục trong bướu diệp thể

Trong một số bướu ác tính, sự quá phát mô đệm nhiều có thể lấn áp thành phần biểu mô, khiến khó phân biệt với bướu diệp thể trên vi thể… Chẩn đoán vi thể bướu diệp thể cần thấy được thành phần ống tuyến khi khảo sát toàn bộ khối bướu

1.6 PHÂN LOẠI MÔ HỌC VÀ DIỄN TIẾN LÂM SÀNG

Kết hợp hình ảnh mô học và diễn tiến lâm sàng của bướu diệp thể vú đã được nghiên cứu bởi nhiều công trình hồi cứu khác nhau Trong thập niên năm

1950, công trình của Lester và Stout trên 58 bệnh nhân và của Trèves và Sunderland trên 57 bệnh nhân, cố gắng tìm mối liên hệ giữa diễn tiến lâm sàng của bướu diệp thể và hai đặc tính của mô đệm là sự không điển hình của tế bào và tăng phân bào Cả hai nhóm nghiên cứu đã cho rằng sự liên hệ này không phù hợp vì các bướu diệp thể ác lại diễn tiến theo kiểu lành tính và vài trường hợp bướu diệp thể lành hay giáp biên lại có di căn xa

Năm 1967, Noris và Taylor sử dụng lại hai đặc điểm trên của mô đệm bướu diệp thể và thêm vào đặc điểm bờ bướu bị xâm nhiễm như là những yếu tố xác nhận tiềm năng ác tính của bướu Ba tiểu chuẩn này kết hợp đã làm cải thiện độ tin cậy

Pietruszka và Barnes (1978) cải tiến tiêu chuẩn của Norris và Taylor, tìm liên quan giữa diễn tiến lâm sàng và phân loại độ ác của bướu như sau:

- Bướu diệp thể lành có từ 0 đến 4 phân bào trên 10 quang trường lớn

- Bướu diệp thể giáp biên có 5 đến 9 phân bào trên 10 quang trường lớn, bờ bướu dạng không xâm nhiễm hay dạng xâm nhiễm, có ít tế bào mô đệm không điển hình

- Bướu diệp thể ác có hơn 10 phân bào trên 10 quang trường lớn, bờ bướu dạng xâm nhiễm, có nhiều tế bào mô đệm không điển hình

Tiêu chuẩn mô học phân loại bướu diệp thể:

Đặc tính tiêu chuẩn và được chấp nhận

- Tế bào không điển hình

- Hoạt động phân bào

- Bờ bướu

- Quá phát mô đệm

Đặc tính không tiêu chuẩn

- Tính sinh mạch máu

- Phân tích dòng chảy tế bào (FCA)

- Tính đa dạng

- Đặc tính trên kính hiển vi điện tử

Mặc dù tốc độ phân bào là yếu tố quan trọng trong phân loại bướu diệp thể, nhiều tác giả tìm thấy sự gia tăng độ tin cậy khi kết hợp nhiều tiêu chuẩn

Di căn chỉ xảy ra ở nhóm ác tính, chiếm 23,5% ở những các trường hợp bướu diệp thể ác Những nghiên cứu của bệnh viện trường đại học Northern Western dựa trên dự đa dạng tế bào, tính sinh mạch máu, sự biệt hóa, sự phân bào để lập hệ thống phân độ và có thể tiên đoán những diễn tiến ác Mặc dù vai trò của phân tích dòng chảy tế bào (FCA: Flow Cytometry Analysis) còn đang được đánh giá, vài công trình cho thấy phương tiện này đặc biệt hữu ích

Quá phát mô đệm được định nghĩa là sự phát triển không cân đối của thành phần mô đệm, để tối thiểu trên một quang trường 40 không có biểu mô ống, hay trong một nhú lớn không có biểu mô ống Trong nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy sự phát triển mô đệm là yếu tố đáng tin cậy, và có thể là yếu tố tiên đoán quan trọng trong diễn tiến xâm lấn của bướu diệp thể Một nghiên cứu trên 77 bệnh nhân của Tổ Chức Ghi Nhận Ung Thư Thụy Điển

(Swedish cancer Registry) cho thấy yếu tố này không có giá trị tiên đoán diễn tiến xâm lấn

Do không thống nhất trong các tiêu chuẩn phân loại nên phân loại bướu diệp thể ác thay đổi từ 23% - 50% Một số liệu cho thấy tần suất bướu ác thường là 25%, cho di căn từ 6,2% - 22% tất cả trường hợp [2], [6], [8], [9], [12], [14], [67], [70]

1.7 THỤ THỂ NỘI TIẾT VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Thụ thể estrogen và progesterone của bướu diệp thể đã được nghiên cứu gần đây Sự thay đổi kết quả đã phản ánh tương quan số lượng giữa biểu mô chứa thụ thể và mô đệm của bướu Không có cơ sở để điều trị nội tiết vì chỉ có thành phần mô đệm cho di căn

1.8 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể lành, hoặc ác của vú được phát hiện như là một khối bướu không đau, nhẵn, tròn Hầu hết bướu có sự phát triển liên tục, mặc dù trong vài trường hợp có sự phát triển nhanh từ một bướu ổn định một thời gian dài trước đó Khi bướu lớn, nó thường phát triển nhanh, và đặc điểm đó không là biểu hiện sự ác tính Da bóng, căng mỏng với những tĩnh mạch giãn trên một bướu diệp thể có thể xảy ra Trong trường hợp này loét da có thể xảy ra do căng và chèn ép gây thiếu máu thứ phát hoàn toàn không phải do bướu xâm nhiễm Núm vú có thể bị ảnh hưởng nhưng rất ít khi bị xâm lấn và thụt vào Một đặc điểm ghi nhận được của bướu diệp thể là hiếm thấy hạch nách nghi ngờ di căn bất chấp kích thước bướu Hạch nách có

thể sờ thấy khoảng 20%, nhưng hiếm khi bị di căn mà thường là viêm do bướu hoại tử hay nhiễm trùng

Bướu diệp thể là một bướu hiếm chiếm khoảng 2% đến 4,4% trong bệnh lý tuyến vú Năm 1993, ở California một nghiên cứu dựa trên dân số cơ bản ghi nhận tỉ lệ phụ nữ Mỹ La tinh mắc bệnh hơn phụ nữ da trắng hay Châu

Á Nguy cơ toàn bộ của bướu diệp thể ác trong nghiên cứu này khoảng 2,1 phần triệu phụ nữ Tuổi trung bình mắc bệnh là 40, 10 hay 20 năm lớn hơn tuổi trung bình mắc bệnh bướu sợi – tuyến Tuổi trung bình của bướu diệp thể lành trẻ hơn người mắc bệnh bướu diệp thể ác Bướu diệp thể hai bên hiếm gặp Báo cáo của Mc Donald JR năm 1950, cho thấy tần suất bị bệnh hai bên lên đến 30% là một ngoại lệ

Thành phần biểu mô ác tính của bướu diệp thể hiếm gặp, người ta chỉ ghi nhận một vài trường hợp có ung thư trong ống tuyến, ung thư ống tuyến vú xâm lấn, ung thư tiểu thùy tại chỗ, ung thư tế bào gai Một nghiên cứu tại Đan Mạch đưa ra một kết luận tương tự về tính hiếm gặp của bướu diệp thể ở đàn ông và carcinôm đi kèm hiếm gặp[4], [14], [33], [35], [54], [75], [77], [91]

1.9 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN

1.9.1 Diễn tiến tại chỗ tại vùng

Nhiều tác giả ghi nhận tái phát tại chỗ của bướu diệp thể là 20% Tái phát có thể do cắt không đủ rộng hay hiếm hơn do tiến triển quá ác tính xâm lấn thành ngực Có khác biệt nhỏ trong tái phát tại chỗ của bướu lành và bướu ác Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Memorial, sự tái phát tại chỗ do bướu diệp thể ác là 8% (có hay không có di căn xa) Điều này xảy ra chắc chắn là

do của bướu diệp thể ác xâm nhiễm rộng hơn bướu diệp thể lành Trong loạt nghiên cứu của Moffat CJC, năm 1995 cho thấy tái phát xảy ra trong một nửa bệnh nhân có di căn xa Hầu hết các bướu tái phát có tính chất mô học giống như bướu nguyên phát

Tại bệnh viện Memorial ghi nhận 2 trong 28 trường hợp tái phát của bướu diệp thể lành, có giải phẫu bệnh chuyển độ ác tính Một công trình khác ghi nhận 1 trong 7 trường hợp có chuyển độ ác tính khi bướu tái phát (Moffat CJC, 1995) Các tác giả khác ghi nhận điều này ít xảy ra hơn

Ở bệnh viện Memorial người ta ghi nhận sang thương ác tái phát sớm hơn sang thương lành với số liệu 6 đến 24 tháng so với 18 đến 24 tháng Với

216 bệnh nhân các tác giả từ Milan cho thấy tái phát tại chỗ của bướu diệp thể lành là 32 tháng, bướu diệp thể ác là 22 tháng Bướu diệp thể giáp biên là 18 tháng

Di căn hạch vùng hiếm gặp trong các bướu diệp thể ác Khoảng 20% do bướu hoại tử, di căn hạch nách thật sự nhỏ hơn 5%

1.9.2 Di căn xa

Tất cả các sang thương di căn đều giống như sarcôm, không có thành phần biểu mô Trừ một trường hợp được mô tả bởi West L năm 1971 Chỉ có 5% các bướu diệp thể cho di căn xa Năm 1972 Kessinger và cộng sự ghi nhận thời gian sống còn sau di căn là 30 tháng Cho di căn sớm nhất là ngay sau khi chẩn đoán bướu nguyên phát, trễ nhất là sau 12 năm Thời gian sống còn lâu nhất được ghi nhận là 14,5 năm Vị trí di căn thường gặp nhất theo thứ tự tần suất là phổi, xương, gan, tim, và hạch lymphô [47], [75], [70], [76], [91]

1.10 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không có vai trò trong việc tầm soát bướu diệp thể vú mà được dùng để đánh giá về hình thái, tính chất, vị trí, kích thước bướu và tình trạng mô lân cận giúp cho điều trị Góp phần giúp phân biệt với các bướu sợi – tuyến , bướu sợi – tuyến khổng lổ và các tổn thương ác tính có bờ đều

1.10.1 Nhũ ảnh

Bướu là những khối mờ cản quang có đậm độ từ thấp tới cao kích thước lớn thay đổi > 3cm; dạng tròn, bầu dục hay nhiều thùy; giới hạn rõ, bờ đều không thấy có đóng vôi

Trong trường hợp bướu < 3cm, hình ảnh giống như bướu sợi – tuyến Trong trường hợp bướu có kích thước lớn cho gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể và phân biệt với bướu sợi – tuyến khổng lồ (ở người trẻ)

Không có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể lành hay ác Khó phân biệt giữa bướu diệp thể vú với các bươu ác tính dạng bờ đều

1.10.2 Siêu âm vú

Ngoài hình ảnh đặc trưng cho độ phản âm đồng nhất khi bướu nhỏ, còn cho thấy hình ảnh các khoảng dạng nang nhỏ thành phần các khe mảnh ở ngoại vi có chứa dịch khi bướu to Tuy nhiên, nếu có tình trạng hoại tử hay xuất huyết trong bướu sẽ cho hình ảnh độ phản âm không đồng nhất

Cũng giống như trên nhũ ảnh, trên siêu âm là các hình ảnh tròn, bầu dục hay đa thùy, thường có tăng âm phía sau, có dấu hiệu chèn ép mô chung quanh nhưng không có dấu hiệu xâm nhiễm

Trên siêu âm Doppler màu, thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu trong và ngoài bướu Trong trường hợp này giúp phân biệt bướu sợi – tuyến có kích thước nhỏ không có phân bố mạch máu nhưng không áp dụng được với bướu sợi – tuyến khổng lồ do có tăng sinh mạch máu Ngoài ra còn giúp phân biệt với ung thư vú biệt hóa cao ít có tăng sinh mạch máu

Như vậy kết hợp giữa nhũ ảnh với siêu âm giúp phần nào cho chẩn đoán phân biệt giữa bướu diệp thể vú và bướu sợi – tuyến

1.10.3 Hình ảnh điện toán cắt lớp (CT-Scan)

Hình ảnh điện toán cắt lớp không có vai trò nhiều hơn so với nhũ ảnh và siêu âm, nhưng giá thành lại tốn kém hơn Chỉ thực hiện khi lâm sàng đánh giá có xâm lấn vào thành ngực, CT-Scan cho thấy độ ăn sâu các lớp cơ thành ngực và có xô đẩy nhu mô phổi hay không

1.10.4 Hình ảnh cộng hưởng từ

Hiện nay, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý tuyến vú được sử dụng sau nhũ ảnh và siêu âm, như là một phương cách tốt thứ ba để phân biệt tổn thương lành và ác do độ nhạy cao, phụ thuộc vào tốc độ bắt thuốc cản từ Với hầu hết các bệnh lý lành tính thường bắt rất chậm và thải chậm thuốc cản từ

Tuy nhiên, trong bướu diệp thể vú phần lớn là lành tính lại cho hình ảnh bắt thuốc cản từ rất nhanh biểu hiện trên chuỗi xung dynamic sau chích thuốc cản từ và đường biểu diễn thời gian bắt thuốc Như vậy giúp cho phân biệt được

giữa bướu diệp thể vú và bướu sợi – tuyến, nhưng không phân biệt được giữa bướu diệp thể lành với bướu diệp thể ác với các bước ác tính có dạng bờ đều

Tóm lại, phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh dùng trong bướu diệp thể vú có thể giúp ích để phân biệt được với bướu sợi – tuyến có kích thước nhỏ Không phân biệt được bướu diệp thể lành với bướu diệp thể ác cũng như với bướu ác tính có dạng bờ đều[41], [48], [69], [70], [76], [84], [85]

1.11 CHỌC HÚT TẾ BÀO HỌC VÀ MÔ HỌC

1.11.1 CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

Chẩn đoán bướu diệp thể trên lam phải đủ hai thành phần tế bào mô đệm và tế bào biểu mô lành Biểu mô có thể là một mảng mô hay là những tế bào hình thoi của tế bào cơ biểu mô

Srtanley M.W và Salvadori (1989) báo cáo CHBKN có tỉ lệ thất bại là 22% và 86% Một công trình của Dusenbery D (1992) ghi nhận có 4 trường hợp chẩn đoán sai Trong đó 2 trường hợp chẩn đoán là carcinôm, một nghi ngờ carcinôm, một mô tả là những cụm tế bào biểu mô lành tính

Năm 1997 Shabalova I.P cho xuất bản một tập hình ảnh tế bào học 22 trường hợp bướu diệp thể, đã được chẩn đoán giải phẫu bệnh, đi đến một kết luận các nhà tế bào học nên cẩn thận

CHBKN đã được tiến hành tại Việt Nam, trong công trình của Mai Hồng Hoàng 22 trường hợp bướu diệp thể (đã có chẩn đoán giải phẫu bệnh) được làm CHBKN và đều cho chẩn đoán không đúng

Nên dùng CHBKN loại trừ ác tính loại carcinôm[2], [8], [13], [79], [91]

1.11.2 SINH THIẾT LÕI KIM (CORE NEEDLE BIOPSY)

Kỹ thuật này có những ưu điểm như sau:

- Ít sang chấn, chi phí thấp, nhanh hơn sinh thiết mở

- Có thể cho chẩn đoán chính xác ung thư xâm lấn

- Chẩn đoán xác định được các trường hợp FNAC nghi ngờ

- Cung cấp tương đối đầy đủ lượng mô cho nhà giải phẫu bệnh

- Chẩn đoán phân biệt được bướu sợi tuyến và bướu diệp thể

Theo tác giả Nath-Me năm 1995 với kim sinh thiết số 14-16-18, trong đó kim số 14 cho kết quả chính xác cao, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%

Cỡ kim thích hợp thường được chọn lựa cho phương pháp sinh thiết lõi nhằm giúp các nhà giải phẫu bệnh có được chẩn đoán mô học chính xác Sinh thiết bằng súng mỗi lần bấm sinh thiết cho ra một mẫu mô hình trụ có chiều dài 1-2cm, và đường kính khoảng 1-2mm Kim số 14 cho phép có số lượng và chất lượng tốt cho nhà giải phẫu bệnh mà không gây biến chứng xuất huyết hay nhiễm trùng

Sinh thiết với kim số 14 số lượng mẫu đạt được phải trên 2 mẫu thì độ nhạy có thể đạt 95% và nếu bấm được 5 mẫu vào những vùng khác nhau của bướu thì kết quả thu được sẽ cao hơn Theo FISHMAN thì sinh thiết lõi kim dưới định vị bằng siêu âm bằng kim số 14 để đạt được độ chính xác cao thì số mẫu ít nhất là 4 mẫu và mẫu mô không bị vỡ nhiều (độ chính xác đạt được 100%)

Hầu hết các trường hợp sinh thiết lõi kim không có biến chứng gì Một vài trường hợp có máu tụ nhẹ không đáng kể và không cần can thiệp[69]