Nghiên cứu chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên

luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater có lẽ là người đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614 Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương

U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ UMN phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não

U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các u màng não nội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn UMNVCY là một loại u lành tính, u chèn ép vào dây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc

cả hai mắt, nếu để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng được dây thị thì thị lực cũng chỉ hồi phục được một phần, nên UMNVCY cần được chẩn đoán và phẫu thuật sớm mới có hy vọng chữa khỏi loại bệnh này

Do vị trí của u nằm ở giữa sàn sọ, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch máu, thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây

là một loại u khó phẫu thuật và nhiều tai biến Để phẫu thuật loại u này đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng sàn sọ

Hiện nay nhiều bệnh viện trong cả nước đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI).v.v Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta có thể chẩn đoán chính

xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chức xung quanh trước khi phẫu thuật

Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trung bình điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng não vùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8%

Cho đến nay ở trong nước mới chỉ có báo cáo của Võ Văn Nho nghiên cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu kỹ về các đặc điểm của loại bệnh này nhằm đóng góp những kiến thức giúp các phẫu thuật viên hiểu biết thêm và điều trị phẫu thuật tốt UMNVCY

Công trình này chúng tôi nghiên cứu với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm u màng não vùng củ yên

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị u màng não vùng củ yên

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

Năm 1916 Cushing là người đầu tiên mô tả mổ lấy toàn bộ u màng não vùng củ yên [33]

Năm 1922 Cushing lần đầu đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để nói đến một u lành tính xuất phát từ màng não của hệ thần kinh trung ương [33]

Từ năm 1903-1932 Cushing và Eisenhardt đã phẫu thuật 313 u não, vấn

đề khó khăn nhất trong phẫu thuật là máu chảy dữ dội khó cầm [32]

Từ năm 1927 Cushing đã sử dụng dao mổ bằng điện trong phẫu thuật,

từ đó vấn đề cầm máu được cải thiện đáng kể

Năm 1938 Cushing và Eisenhardt đã mổ được 27 ca u màng não vùng

củ yên và đưa ra phân độ (4 độ) dựa trên kích thước của u Độ I, II là u còn nhỏ chưa gây ra triệu chứng; Độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về thị lực Với cách phân độ này không chỉ ra được vị trí và nguồn gốc u nên gây lẫn lộn u tuyến yên, u sọ hầu, cordoma.v.v… với u màng não Kết quả sau mổ chỉ có 10 bệnh nhân sống sót với 5 bệnh nhân có cải thiện về thị lực [33]

Sau những nghiên cứu đầu tiên đã có rất nhiều các nghiên cứu và báo cáo về các loại u vùng hố yên và trên yên nhưng những nghiên cứu về u màng

não vùng củ yên thì không nhiều vì tần suất hiếm và mức độ phức tạp của phẫu thuật lấy u

Fahlbusch R ở Erlangen-Germany đã báo cáo 47 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 1998 Tất cả các bệnh nhân được mổ theo đường Pterion một bên, lấy hết toàn bộ u với tỷ lệ biến chứng thấp Không có ca nào

tử vong sau phẫu thuật Tỷ lệ hồi phục thị lực là 80% [40]

Năm 2002 George L Jallo ở New York – USA, đã báo cáo 23 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 2001 Tất cả các bệnh nhân đều được

mổ qua đường Pterion Transsylvian (Thóp bên trước + mở rãnh Sylvien) Với

20 bệnh nhân được lấy hết hoàn toàn u, 3 bệnh nhân lấy bán phần u Thị lực cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn ở 19% 2 bệnh nhân lớn tuổi đã tử vong sau mổ chiếm tỷ lệ 8,7% [52]

Tháng 2/2002 Atul Goel ở Bombay-India đã báo cáo 70 ca được phẫu thuật trong thời gian 10 năm từ 1991 đến 2001 Các bệnh nhân được tính điểm dựa trên lâm sàng và hình ảnh học để chia ra làm 3 độ tương ứng với từng mức điểm Mở sọ trán một bên được thực hiện ở 63 bệnh nhân, mở trán hai bên ở 4 bệnh nhân và Pterion ở 3 bệnh nhân Lấy toàn bộ u đạt được ở 59 bệnh nhân, lấy bán phần u ở 11 bệnh nhân Thị lực được cải thiện ở 44 ca, không cải thiện 10 ca và xấu hơn ở 7 bệnh nhân Động mạch não trước và thông trước bị rách trong 4 ca, sự cố gắng khâu lại mạch máu chỉ thành công

ở 1 ca 4 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là u tuyến yên và mổ qua xoang bướm, 3 ca sau đó đã được mổ lại bằng đường qua sọ 2 bệnh nhân đã tử vong sau mổ, 1 do viêm màng não và 1 tổn thương động mạch não trước trong

mổ [48]

Tháng 7/2003, tại Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á tổ chức tại Tokyo (Nhật Bản), Võ Văn Nho đã báo cáo phẫu thuật 26 trường hợp UMNVCY trong thời gian 6 năm (1997 – 2003) 26 ca trong báo cáo đã được mổ qua

đường trán một bên và tất cả đều được lấy hết u Một trường hợp đã phải mổ lần hai mới lấy được toàn bộ u do u xâm lấn nhiều vào hố yên và xoang hang Không có biến chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong [77]

Đây là báo cáo đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tình hình phẫu thuật loại u này tại thành phố Hồ Chí Minh - Việt Nam

Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên 679 bệnh nhân u não được phẫu thuật có 129 trường hợp u màng não chiếm tỷ lệ 19% Trong nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỷ lệ 4,6% [9]

Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường hợp u não trong đó u màng não chiếm 22,3% Các dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân này khá nhiều và nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện muộn Tỷ lệ UMN ác tính khá cao [9], [10]

Từ 8/2001 – 8/2002: Võ Văn Nho và cộng sự đã phẫu thuật 24 trường hợp u màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 03 trường hợp u màng não vùng củ yên có kích thước u lớn hơn 4 cm, các trường hợp này u đã lớn chèn

ép vào dây thị và giao thoa thị giác làm giảm thị lực cả hai mắt, một ca trong

đó đã mù hoàn toàn một mắt [6]

Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ, trong đó có 13% ở vùng củ yên Với UMN vùng củ yên, phù quanh u thấy trên chụp cắt lớp điện toán chiếm tỷ lệ thấp nhất so với các vị trí khác [4]

Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho đã báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003 Tất

cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường dưới trán một bên (bên phải), lấy toàn bộ u một lần ở 34 ca, một ca phải mổ lần hai mới lấy được hết hoàn toàn

u Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân [7]

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đã có nhiều tác giả báo cáo về phẫu thuật UMNVCY ở các nước với những số liệu, kinh nghiệm và kết quả khác nhau Riêng ở trong nước chỉ có một nghiên cứu năm 2003 của Võ Văn Nho, phẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY tại bệnh viện Chợ Rẫy được công

bố còn các nghiên cứu khác chỉ đánh giá chung về các loại u màng não, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ và đầy đủ hơn về UMNVCY nhằm đóng góp thêm kiến thức trong chẩn đoán và điều trị để các đồng nghiệp hiểu rõ và chính xác hơn về loại bệnh này

1.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG

CỦ YÊN

1.2.1 Giải phẫu màng não

Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não Có tất cả

3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm:

- Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm Mặt ngoài xù xì, dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch máu Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ

- Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có chức năng hấp thu dịch não tủy

- Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ, còn gọi là màng nuôi Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng các neuron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm Màng nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [12], [51]

Màng cứng vùng trên yên có những đặc điểm khác với màng cứng của các vùng khác là không bằng phẳng, có nhiều lỗ thủng thông ra ngoài là đường đi vào và đi ra của các động mạch, dây thần kinh và cuống tuyến yên

Vì lồi lõm không bằng phẳng, có nhiều lỗ và có hệ tĩnh mạch quanh yên chạy

ở giữa hai lớp nên cắt bỏ màng cứng dính vào u vùng này là rất khó

1.2.2 Giải phẫu sàn sọ trước

* Xương bướm:

Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ với các cánh dang ra (Hình 1.1) Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13]

Thân bướm: hình hộp vuông, gồm 6 mặt

Mặt trên thân bướm từ trước ra sau có 3 phần, mỗi phần liên quan với một tầng sọ

- Phía trước có mào bướm để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng Ở sau có rãnh giao thoa thị giác Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua Sau rãnh là vùng củ yên [13]

Ở giữa là hố yên (Fossa hypophysialis) có tuyến yên nằm trong Sau hố yên là lưng yên

- Sau hố tuyến yên là yên bướm (Sella turcica), ở bốn góc có bốn mỏm là: + 2 mỏm yên bướm giữa

+ 2 mỏm yên bướm sau

- Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền mặt dốc xương chẩm

Hình 1.1 Xương bướm nhìn trên xuống

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [13]

Xương bướm có nhiều liên quan với thần kinh: bó khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm, cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc, giao thoa thị giác nằm sau rãnh giao thoa, và các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm Nhiều lỗ ra khỏi sọ nằm trên xương bướm: ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục…

Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng, hai bên thân bướm có rãnh động mạch cảnh, phía sau là động mạch thân nền, phía trên là đa giác Willis, và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé Xoang hang nằm ở hai bên thân

Nhìn từ trên xuống củ yên (Tuberculum sella) nằm ở trung tâm của thân bướm được bao bọc phía trước là phần giữa của hai mấu giường trước,

trước bên trên là lỗ thị giác, trước bên dưới là lỗ động mạch cảnh, 2 bên là dây thị và động mạch cảnh, trên là 2 động mạch não trước, sau trên là giao thoa thị giác, sau dưới là cuống tuyến yên, mặt dưới là hố yên và tuyến yên

Vùng trên yên và não thất ba liên quan mật thiết với củ yên và có các cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, mỏng mảnh, tinh tế Đây là khu vực quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch mổ các khối u củ yên và vùng trên yên [13], [88], [98]

Do đặc điểm vị trí giải phẫu của vùng củ yên nên u thường phát triển tới mức khá lớn gây chèn ép dây II lúc đó mới có triệu chứng Vì xung quanh

u là nhiều mạch máu thần kinh quan trọng nên đây là một loại u khó lấy triệt

để và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm Cũng vì vị trí giải phẫu của u nên không thể cắt hết phần màng cứng gốc bám của u và phần xương thâm nhiễm

u theo như phân độ (độ I) của Simpson mà chỉ có thể đốt kỹ phần màng cứng gốc bám của u (độ II) để hạn chế u tái phát về sau

1.3 CÁC DÂY THẦN KINH LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.3.1 Dây thần kinh khứu giác

Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi Thân của các tế bào này có hai loại nhánh:

- Các sợi ngoại biên ngắn nằm ngay trong vùng niêm mạc khứu để thụ cảm khứu giác

- Các sợi trung ương chạy hướng lên trên, đan chằng chịt vào nhau tạo thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu Từ đám rối này các sợi tập trung lại khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên thành dây thần kinh khứu Dây có màu xám vì không có Myelin, chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến tận hết ở mặt trong dưới của hành khứu

Dây khứu giác không có vỏ, nhỏ, mảnh nên rất dễ bị đứt trong quá trình vén não cực trán để vào lấy u Bảo vệ được dây 1 cũng là một lý do để phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ

1.3.2 Dây thần kinh thị giác

Dây thần kinh thị giác (dây II) từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập trung lại thành hai dây thị, dây lớn nhất trong các dây thần kinh sọ Từ sau nhãn cầu dây đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắt, chui vào ống thị giác ra ở lỗ thị, ở trên yên hai dây phải trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thị giác (Chiasma opticus) rồi lại tách ra làm hai dải thị (Tractus opticus) chạy vòng quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên

Mối liên quan giữa giao thoa và vùng trên yên ảnh hưởng tới các đường

mổ qua trán Vị trí của giao thoa với vùng yên được chia ra làm 3 loại:

Hình 1.2 Các loại cố định của giao thoa thị giác

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

- Loại bình thường; giao thoa nằm trên hoành yên

- Loại cố định trước; giao thoa nằm trên củ yên

- Loại cố định sau; giao thoa nằm trên lưng yên

Khoảng 70% càc trường hợp giao thoa là loại bình thường, loại cố định trước và sau chiếm khoảng 15% mỗi loại [12]

Vì u xuất phát từ củ yên nên khi lớn đa số u đẩy dây thị sang bên và chéo thị ra sau xuống dưới và làm căng, giãn, gập góc dây thị, giãn giao thoa rồi mới bao bọc dần dây thị, đó là nguyên nhân gây ra bán manh và giảm thị lực 1 hoặc 2 mắt [88] Giảm thị lực là triệu chứng chính và quan trọng để giúp chẩn đoán và cũng là mục đích quan trọng hàng đầu của việc điều trị phẫu thuật

Một số trường hợp u bao bọc toàn bộ dây II thì u loại này lại thường mềm, dễ bóc tách và có thể lấy u ra khỏi dây II dễ dàng

Dây II và chéo thị được nuôi dưỡng bởi các nhánh ĐM xuyên nhỏ thường dính với màng nhện nên trong quá trình bóc tách u khỏi dây II và chéo thị cần chú ý bảo tồn tối đa các mạch xuyên hạn chế đốt màng nhện quanh dây II để giúp thị lực hồi phục tốt hơn sau mổ

1.4 LIÊN QUAN VỚI ĐỘNG MẠCH

Vùng trên yên có nhiều liên quan với ĐM vì khu vực này có: các ĐM cảnh trong, ĐM mắt, ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông trước, ĐM thông sau và các nhánh của chúng cùng với hầu hết các thành phần của đa giác Willis Tất cả các thành phần kể trên đều có thể bị đẩy giãn ra do khối u vùng củ yên phát triển lên trên yên gây nên [12], [89]

1.4.1 Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang dọc theo mặt trong mỏm yên, khi vào vùng này nó chạy ra sau, lên trên và ra ngoài ĐM cảnh trong cho các nhánh xuyên tới dây thị giác, giao thoa, dải thị giác và sàn não thất ba Các nhánh xuyên này có thể là trở ngại cho đường mổ đi qua khoảng tam giác giữa ĐM cảnh dây thị giác và ĐM não trước ĐM cảnh trong còn cho nhánh là ĐM yên trên, nó chạy vào trong, dưới sàn não thất ba để hợp với

ĐM cùng bên đối diện để tạo nên vòng tròn quanh phễu [12]

Theo Rhoton [89] ĐM cảnh trong được chia làm 4 đoạn: C1 là đoạn cổ,

C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn trong

sọ Đoạn C4 chia làm 4 đoạn nhỏ tùy theo vị trí liên quan với các nhánh bên của ĐM cảnh trong

- Đoạn mắt: từ ĐM mắt tới ĐM thông sau

- Đoạn thông sau: từ ĐM thông sau tới ĐM mạch mạc trước

- Đoạn mạch mạc: từ ĐM mạch mạc trước tới ngã ba

Hình 1.3 Chia đoạn động mạch cảnh trong

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Mỗi đoạn còn cho ra các nhánh xuyên Các nhánh xuyên xuất phát từ đoạn mắt đi tới dây thị giác, giao thoa, phễu và sàn não thất ba Các nhánh từ đoạn thông sau đi tới dải thị và sàn não thất ba Các nhánh xuất phát từ đoạn mạch mạc vượt lên trên đi vào não qua chất thủng trước [12], [89]

Động mạch cảnh trong là ĐM lớn nhất ở sàn sọ và đường vào hộp sọ của

ĐM sát với vùng củ yên nên UMNCY thường hay dính vào ĐM cảnh trong nhất

Vì là ĐM lớn, thành dầy nên phần lớn u đẩy ĐM ra ngoài gây chèn ép và làm chít hẹp ĐM cảnh trong mà thôi, chưa có trường hợp nào u xâm lấn và làm tổn thương ĐM cảnh trong Vì u xâm lấn và chèn đẩy ĐM lâu nên bóc tách u khỏi

ĐM cũng rất khó mặc dù còn lớp màng nhện ngăn cách nhưng một số trường

hợp u vẫn dính vào ĐM Trong quá trình bóc tách u khỏi ĐM nên hạn chế đụng chạm nhiều vào ĐM vì sẽ gây co thắt mạch nhiều hơn sau mổ

Hình 1.4 Đoạn động mạch não trước (A1) trong bể nền

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Các nhánh phần xa ACA được bộc lộ trong phẫu thuật vùng yên giao thoa thị, não thất bên và não thất III, liềm não, vùng cạnh giữa đường vào vùng tuyến tùng và đỉnh-chẩm trong

ACA được phân chia ở chỗ A.Co.A thành 2 phần: phần gần (trước ĐM thông) và phần xa (sau ĐM thông)

Phần gần đi từ nguyên ủy của ACA đến A.Co.A, tạo thành đoạn A1 Phần xa được tạo thành bởi các đoạn A2 (dưới chai), A3 (trước chai), A4 (trên chai) và A5 (sau chai)

Dây I

Hình 1.5 Phức hợp động mạch não trước - Động mạch thông trước

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Một phức hợp ACA-A.Co.A là một phức hợp, trong đó A.Co.A nối với A1 có kích thước gần bằng nhau, và cả A1 lẫn A.Co.A có kích thước đủ để đảm bảo tuần hoàn giữa hai ICA và tuần hoàn qua phần trước vòng Willis

ĐM não trước nhỏ hơn ĐM cảnh trong nhưng lại ít bị u dính vào hơn vì

nó cách xa gốc bám của u hơn nên khi u có triệu chứng ở dây thị thì mới chèn ép

và dính vào ĐM Bóc tách u ra khỏi ĐM não trước khó khăn hơn ĐM cảnh vì nhỏ và có nhiều nhánh nên dễ tổn thương các nhánh khi bó tách Mặt khác do

ĐM não trước có 2 đầu di động được nên ít bị u bao bọc hơn nhưng khi bóc tách thì khó hơn rất nhiều vì sự di động của nó

1.4.3 Động mạch quặt ngược

Được Heubner mô tả lần đầu tiên năm 1874 các ĐM quặt ngược xuất phát gần trên A1 đi đến chất thủng trước trực tiếp hơn các ĐM xuất phát ở phần xa

Nhánh quặt ngược là ĐM lớn nhất xuất phát từ A1 hay gần 0,5mm ở A2 trong phần lớn bán cầu Hiếm khi không có nhánh này ở một bên hay có nhiều nhánh Đường kính của ĐM quặt ngược thường nhỏ hơn nửa đường kính của A1 nhưng có thể lớn bằng hoặc hơn đường kính A1 nếu A1 thiểu sản

ĐM quặt ngược cấp máu cho phần trước nhân đuôi, 1/3 trước nhân bèo, phần trước lớp ngoài nhân cầu nhạt phần trước dưới của chi trước bao

ĐM cảnh trong

ĐM thông trước

Giao thoa

trong và bó móc, ít gặp hơn phần trước vùng hạ đồi Cấp máu cho vùng hạ đồi

ít hơn từ A1

Hình 1.6 Động mạch quặt ngược

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Trong điều trị phẫu thuật UMNVCY u có thể dính vào ĐM quặt ngược nên khi bóc tách u cần tránh những thao tác không cần thiết làm tổn thương đứt hoặc tắc ĐM Heubner Tổn thương mạch này có thể gây liệt nhẹ nửa người, rõ ở tay và mặt vì cản trở sự cấp máu cho chi trước bao trong, mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu trội

1.4.4 Các nhánh xuyên thấp

A1, A2 và A.Co.A cho nhiều nhánh xuyên thấp Trung bình có 8 nhánh xuyên thấp (dao động từ 2-15) không kể ĐM Heubner Nửa ngoài A1 cho ra nhiều nhánh hơn nửa trong

A1, không kể ĐM quặt ngược và A2, cung cấp nhiều nhất cho giao thoa thị, phía trước não thất III vùng dưới đồi chỉ thỉnh thoảng cung cấp cho nhân đuôi và nhân cầu nhạt Ngược lại, ĐM Heubner cấp máu nhiều cho nhân đuôi và phần bao trong lân cận, nhưng cung cấp cho vùng dưới đồi thì ít hơn nhiều so với A1 A.Co.A cho các nhánh xuyên tận cùng ở mặt trên giao thoa thị trong vùng đồi thị trước

ĐM quặt ngược

Hình 1.7 Các nhánh xuyên thấp

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Sự tổn thương các nhánh dưới đồi, xuất phát từ A1, không gồm ĐM quặt ngược, có thể dẫn đến thay đổi tinh thần, rối loạn nhân cách, khiếm khuyết trí tuệ, lo âu sợ hãi, đánh vần khó và các triệu chứng như chóng mặt, kích động, giảm vận động không có liệt, thay đổi tình trạng ý thức và trạng thái thức tỉnh Hậu quả thường thấy của thiếu máu cục bộ ĐM quặt ngược, khi có các nhánh của A1 bị ảnh hưởng làm tăng thêm liệt nửa người, khiếm khuyết rõ ở cánh tay

1.4.5 Động mạch não giữa

ĐM não giữa (MCA) là nhánh lớn và phức tạp nhất của các ĐM não

Hình 1.8 Bộc lộ động mạch não giữa qua đường Pterion

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

MCA là nhánh lớn hơn trong hai nhánh tận của ICA Đường kính của

nó ở nơi xuất phát là 2,4 – 4,6mm (trung bình là 3,9mm), to gấp hai lần đường kính của ACA

ĐM cảnh

Các nhánh xuyên

Hình 1.9 Hình động mạch não giữa đoạn M1 đến M4 trong khe Sylviene

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Động mạch não giữa có 4 đoạn, 4 đoạn được chia như sau: M1 (đoạn xương bướm), M2 (thùy đảo), M3 (nắp), M4 (đoạn vỏ)

Các ĐM cấp máu cho vùng vỏ não bên dưới khe Sylviene theo một đường đi ít quanh co Những nhánh này khi đến các rãnh vòng, chạy dọc theo chu vi dưới của nó trước khi quặt lên trên ra ngoài ở mặt trong nắp thái dương, vì vậy ít thay đổi đột ngột đường đi ở bờ dưới rãnh vòng Khi đến mặt ngoài của khe Sylviene, các nhánh này hướng xuống dưới ra sau trên bề mặt của thùy thái dương

Hình 1.10 Đoạn động mạch não giữa M1, M2, M3

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Động mạch não giữa được nhắc tới không phải vì u hay dính vào ĐM

mà ngược lại u rất ít khi dính vào ĐM nhưng lại là ĐM bị đụng chạm nhiều nhất khi bóc tách vào rãnh Sylviene để lấy u qua đường thóp bên trước (Pterion) Khi mở màng cứng vào rãnh Sylviene thì sẽ gặp các nhánh M4, nhánh xuyên, sau đó tới các nhánh M3, M2 và sâu nhất gần u nhất là M1 Khi

mở màng nhện phải chú ý hạn chế vén ép các nhánh M3, M4 tránh gây thiếu máu cục bộ từng vùng và gây phù nề não sau mổ Đường mổ Pterion là đường mổ đụng chạm nhiều vào mạch máu nhất nên sau khi tách vào rãnh Sylviene phải dùng bông che chắn các mạch máu hạn chế đụng chạm, tránh

co thắt sau mổ

1.4.6 Động mạch mắt

ĐM mắt là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh trong trên xoang hang Nơi xuất phát và chỗ chui vào ống thị đều ở dưới dây thị giác ĐM mắt xuất phát từ phần trên xoang hang trong đa số các trường hợp, nhưng nó còn có thể xuất phát

từ đoạn xoang hang hoặc không có ĐM mắt trong vài trường hợp [12], [13]

Hình 1.11 Động mạch mắt, động mạch sàng trước và sau

* Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997) [13]

Động mạch mắt rất nhỏ và hay dính vào u nếu u bao bọc ĐM cảnh trong nhưng do có lớp màng nhện nên ít khi u dính chặt hay xâm lấn ĐM mắt Lúc lấy u hay bóc tách tránh kéo giằng ĐM mắt vì có thể gây đứt ĐM mắt đoạn nối vào ĐM cảnh trong Nếu gây đứt ĐM mắt sẽ gây chảy máu khó đốt cầm máu vì khuất sau ĐM cảnh trong và sẽ gây mù hoàn toàn không hồi phục mắt bên đó vì ĐM mắt nuôi dây thị và võng mạc nên sẽ tổn thương do thiếu máu nuôi dưỡng

1.4.7 Động mạch thông sau

Động mạch thông sau xuất phát từ thành sau ĐM cảnh trong và chạy theo hướng sau trong dưới dải thị và sàn não thất ba để hợp với ĐM não sau Các nhánh của nó đi tới đồi thị, vùng dưới đồi, hạ đồi và bao trong

Động mạch thông sau sẽ dính vào u khi u bao bọc ĐM cảnh trong ĐM

có thể bị chèn ép co nhỏ và sẽ khó bóc tách vì bị che khuất bởi ĐM cảnh trong và trường hợp này đi đường mổ Pterion từ thùy thái dương vào là thuận lợi nhất khi tách vì vào trực diện ĐM

Hình 1.12 Các liên quan giải phẫu vùng yên và trên yên

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

Cuống

tuyến yên

Dây II

ĐM cảnh trong (P)

1.5 LIÊN QUAN VÙNG TRÊN YÊN VỚI TĨNH MẠCH

Hệ thống tĩnh mạch não sâu liên quan mật thiết với các thành não thất

ba Vì các tĩnh mạch vùng trên thì nhỏ nên không phải là trở ngại đáng kể đối với các đường mổ vùng trên yên và phần trước não thất ba như là gặp phải khi

mổ vào vùng sau não thất ba

Vùng trên yên được dẫn lưu bởi các phụ lưu của tĩnh mạch nền Các tĩnh mạch nền được tạo nên bởi hợp nhất các tĩnh mạch dẫn lưu vùng trên yên, chạy ra sau giữa não giữa và thùy thái dương để đổ vào tĩnh mạch não trong hay tĩnh mạch não lớn Các tĩnh mạch hợp nhất dưới chất thủng trước

để tạo nên tĩnh mạch nền [12]

Các tĩnh mạch vùng nền sọ ít bị ảnh hưởng trong và sau mổ vì thường

bị tắc do màng cứng bị phản ứng dầy lên gây tắc hoặc do đốt cầm máu trong quá trình lấy u

1.6 LIÊN QUAN TUYẾN YÊN VÀ CUỐNG TUYẾN YÊN VỚI U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN

1.6.1 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nội tiết có kích thước rất nhỏ nhưng là một tuyến giữ nhiều chức năng nội tiết quan trọng Tuyến yên tác động tới nhiều tuyến và cơ quan đích khác nhau, từ đó ảnh hưởng rất nhiều tới toàn bộ hoạt động của cơ thể Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh

đẻ, sự tăng trưởng hình dáng, điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung cấp sự hấp thụ nước trong thận Từ sự liên quan về giải phẫu

và chức năng của tuyến yên, khi nó bị ảnh hưởng và rối lọan sẽ có các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của nó [5]

Tuyến yên nằm trong yên bướm (Sella turcica) là nơi lõm vào có hình yên ngựa của xương bướm Tuyến yên được bao bọc bởi xương bướm mặt

trước, mặt dưới và mặt sau, xoang tĩnh mạch hang ở hai bên và hoành yên ở mặt trên Trên hoành yên là dây thị giác và giao thoa Trong xoang tĩnh mạch hang là các dây thần kinh vận nhãn (dây III, IV và VI), các nhánh V1, V2 của dây thần kinh sinh ba và ĐM cảnh trong [12]

Tuyến yên gồm có hai thùy: thùy trước tuyến yên (còn gọi là tuyến yên tuyến; gọi tắt là thùy trước) và thùy sau tuyến yên (tuyến yên thần kinh; gọi tắt là thùy sau), chúng có nguồn gốc hoàn toàn khác nhau và có chức năng chuyên biệt

Hình 1.13 Tuyến yên và cuống tuyến yên

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [13]

Tuyến yên kiểm soát một nhóm các chức năng sinh lý và sinh hóa khác nhau bằng 8 hóc môn peptid: hai từ thùy sau (vasopressin và oxytocin) và sáu

từ thùy trước

* Thùy trước sản xuất và phóng thích sáu loại hocmon từ 5 loại tế bào:

1) Tế bào Somatotrophs: tiết GH (hocmon phát triển cơ thể)

2) Tế bào Corticotrophs: tiết ACTH (hocmon hướng vỏ thượng thận) 3) Tế bào Thyrotrophs: tiết TSH (hocmon kích thích tuyến giáp)

4) Tế bào Gonadotrophs: tiết FSH (hocmon kích thích nang trứng) LH

(hocmon tạo hoàng thể)

5) Tế bào Lactotrophs: tiết PRL (hocmon kích thích tuyến vú)

* Thùy sau sản xuất 2 hocmon:

- ADH: Hocmon chống bài niệu

- OXYTOCIN: Hocmon gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú

Sự bài tiết các hocmon này được điều chỉnh bởi vùng dưới đồi và tác động ức chế ngược của các hocmon các tuyến đích Vùng dưới đồi nối với tuyến yên bằng cuống tuyến yên Các hocmon của vùng dưới đồi tới thùy trước theo đường tĩnh mạch cửa ngang qua cuống tuyến yên [5], [14]

Tuyến yên rất ít bị ảnh hưởng trong và sau mổ lấy UMNCY vì còn cách lớp màng cứng của hoành yên và u không bao giờ xâm lấn qua hoành yên Bệnh nhân có rối loạn nội tiết do UMNCY rất hiếm gặp và nếu có cũng là do chèn ép hoặc tổn thương cuống tuyến yên sau mổ chứ không phải do chèn ép tuyến yên mà gây ra

1.6.2 Cuống tuyến yên

Cuống tuyến yên là một dải mảnh nối từ tuyến yên tới dải hạ đồi tuyến yên Cuống tuyến yên hay phần phễu có kích thước đường kính 2,5 tới 3 mm dài 10-15 mm màu hồng có các thớ sợi dọc gồm 2 nửa, nửa trước là phần phễu của tuyến yên, nửa sau là phễu của tuyến yên thần kinh Đại thể không thể phân biệt được hai nửa của phễu tuyến và phễu thần kinh, có một lớp màng nhện bao bọc quanh cuống tuyến yên nối tuyến yên với dải hạ đồi

UMNVCY rất gần với cuống tuyến yên nhưng rất ít trường hợp u dính vào cuống tuyến yên U chỉ đè đẩy làm căng hoặc giãn cuống tuyến yên

U càng đè đẩy nhiều thì cuống càng mỏng và càng dễ bị tổn thương lúc bóc

tách lấy phần đáy của u Khi đã lấy u tới phần đáy của u thì nên bóc tách từ hai phía vào và cố gắng bóc tách để thấy được cuống tuyến yên, tránh co kéo khi bóc tách phần này vì dễ làm tổn thương cuống tuyến yên khi đã bị giãn mỏng vì u chèn ép trong một thời gian dài

1.7 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA U MÀNG NÃO

UMN phát triển từ các tế bào màng nhện Ngoài ra cũng có thể xuất phát từ các loại tế bào khác của màng mềm hoặc màng cứng như là nguyên bào sợi hoặc nội mô mạch máu Các tế bào có nguồn gốc khác nhau nên UMN có những loại cấu trúc mô học khác nhau [27], [51]

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của u màng não Barley và Bucy năm 1931 phân chia thành 9 nhóm, sau đó Cushing và Eisenhardt năm

1938 phân chia thành 22 nhóm khác nhau Sự phân chia của Cushing và Eisenhardt quá chi tiết nên không được các nhà lâm sàng học chấp nhận [87], [100] Năm 1978 Grarrido và Kempes dựa trên 1300 trường hợp UMN phân chia thành 4 nhóm: UMN dạng thượng mô, dạng sợi, dạng u tế bào quanh mao mạch và dạng chuyển tiếp Tổ chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại khác nhau vào các năm 1974, 1979, 1993 Ngày nay, các nhà lâm sàng sử dụng phân loại của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế và tổ chức y tế thế giới năm 2000 có ý nghĩa thực hành hơn cả [27], [61]

1.7.1 U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO - Grade I

1) U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)

2) U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)

3) U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)

4) U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)

5) U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)

6) U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma) 7) U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma)

8) U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyterich) 9) U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)

Hình 1.14 U màng não lành tính (Benign) WHO: Grade (I)

* Nguồn: Hình giải phẫu tế bào [27], [61]

1.7.2 U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – Grade II

1) U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)

2) U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)

3) U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)

Hình 1.15 U màng não không điển hình (Atypical) WHO: Grade (II)

* Nguồn: Hình giải phẫu tế bào [27], [61]

1.7.3 U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – Grade III

1) U màng não dạng hình gậy (Rhabdoid Meningioma)

2) U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)

3) U màng não dạng thoái sản ác tính (Anaplastic Meningioma)

Hình 1.16 U màng não ác tính (Anaplastic) WHO: Grade (III)

* Nguồn: Hình giải phẫu tế bào [27], [61]

1.8 SINH LÝ BỆNH CỦA U MÀNG NÃO

1.8.1 Liên quan giữa u với xương sọ

Khối u giàu mạch máu gần xương sọ sẽ gây ra loãng xương và hấp thu xương, do đó sẽ tạo ra các khuyết xương sọ và u sẽ thoát ra lỗ khuyết Ngoài

ra có sự thông nối quan trọng giữa các tĩnh mạch màng não và lớp xương xốp giữa hai bản sọ (Diploe) chúng tạo ra các rãnh màng não và còn có nhiều lỗ ở lớp bản trong Các khe tĩnh mạch bản trong giãn rộng và nối với các tĩnh mạch kế cận để tạo ra tuần hoàn dẫn lưu máu của UMN

Khối u ít mạch máu sẽ tạo sự tích tụ muối khoáng vào trong xương dẫn đến tăng sinh xương và xương dày lên, phần xương dầy có thể nhô ra ngoài tương tự như một khối u của màng xương Trong những trường hợp muộn hơn có những thay đổi của xương do tăng áp lực nội sọ

1.8.2 Liên quan giữa u và não

Phản ứng của mô não xung quanh UMN có thể chia thành hai loại: phản ứng nguyên phát là những thay đổi về mặt giải phẫu học và lý hóa học của mô não quanh u, phản ứng thứ phát là hậu quả của sự choán chỗ của u và

sự xoắn vặn của mô não gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau Giai đoạn muộn có thể gây chèn ép não, thoát vị não, tắc nghẽn hoặc ngưng trệ tuần hoàn não do liên quan đến sự thay đổi thể tích não

Hậu quả chủ yếu của UMN đối với não là hiện tượng phù não Phù não

có thể khu trú quanh u, hoặc phù lan tỏa chất trắng và nặng hơn là lan tỏa cả bán cầu Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân gây phù não, trong đó có 4

cơ chế được cho là thỏa đáng nhất:

- Hàng rào máu não bị phá vỡ, gián đoạn

- Cơ chế chèn ép cơ học của u

- Sự chèn ép mạch máu của u

- Cơ chế về sự bài tiết ra các yếu tố gây phù

UMN cũng có thể kích thích vỏ não làm phát sinh các cơn động kinh Muộn hơn là hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện: nhức đầu, nôn ói và phù gai thị Tùy từng vị trí cụ thể của u sẽ biểu hiện các dấu thần kinh khu trú khác nhau Ngoài ra phù não có thể gây khó khăn cho việc bộc lộ u trong quá trình phẫu thuật [69], [100]

Theo nghiên cứu và báo cáo của nhiều tác giả thì triệu chứng khởi phát hay gặp và luôn luôn có ở các bệnh nhân là giảm thị lực, kế đến là triệu chứng đau đầu của hội chứng tăng áp lực nội sọ, còn các triệu chứng khác như động kinh, rối loạn nội tiết ít gặp hơn nhiều [17]

1.9.1 Giảm thị lực

Do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý đã nói trên của vùng trên yên nên UMNVCY có những khác biệt so với các UMN ở vùng khác về giảm thị lực

Giảm thị lực là triệu chứng có sớm nhất, bệnh nhân có thể bị giảm thị lực một mắt hoặc cả hai mắt, với những bệnh nhân tới muộn có thể mù hoàn toàn một hoặc cả hai mắt Giảm thị lực có thể từ từ từng mắt một, có thể đồng thời cả hai mắt, vì thế bệnh nhân rất dễ nhầm với các bệnh lý khác về mắt có gây giảm thị lực

Thông thường các bệnh nhân sẽ đi khám ở phòng khám mắt trước khi tới với các bác sĩ ngoại thần kinh Nếu bệnh nhân khám ở các phòng khám lớn có đủ các thiết bị máy móc để chẩn đoán thì sẽ sớm phát hiện ra bệnh vì giảm thị lực do chèn ép dây thị có những đặc điểm riêng Giảm thị lực do chèn ép dây thị thường bệnh nhân không bị các triệu chứng bên ngoài như đau rát, xốn mắt, bệnh nhân cũng không có biểu hiện về bệnh lý của võng mạc Bệnh nhân chỉ có biểu hiện giảm thị lực một mắt hoặc khi đo thị trường thấy thu hẹp thị trường thái dương một bên hoặc hai bên ngoài ra không có biểu hiện gì khác Giảm thị lực đồng thời cả hai mắt do chèn ép dây thị rất ít xảy ra do u chèn ép mà chủ yếu là do tăng áp lực nội sọ Nếu gặp bác sĩ có kinh nghiệm khám bệnh kỹ càng thì họ sẽ nhận thấy có bất thường về lâm sàng chủ quan và khách quan và bệnh nhân sẽ được cho đi chụp CTscan hoặc MRI sọ não để phát hiện ra bệnh u não này sớm Thường thì bệnh nhân sẽ được điều trị nội khoa về mắt một thời gian nếu không đỡ mới được chụp cắt lớp não và phát hiện ra giảm thị lực do u não

Có một số bệnh nhân đã điều trị ở cơ sở về mắt tới khi mù hẳn một mắt

và giảm thị lực mắt còn lại mới phát hiện bệnh Triệu chứng bán manh thu hẹp thị trường là triệu chứng chậm, phần lớn là thu hẹp thị trường thái dương hai bên do u lớn chèn ép vào giao thoa thị giác Bản thân bệnh nhân cũng khó phát hiện triệu chứng này và các cơ sở mắt cũng ít cho kiểm tra về thị trường nên triệu chứng này dễ bị bỏ sót Giảm thị lực một hoặc hai mắt thường được phát hiện sớm hơn, có thể giảm thị lực đi kèm luôn với thu hẹp thị trường do

u chèn vào cả dây thị và giao thoa thị Teo gai thị thường thấy ở một mắt khi

u chèn ép một thời gian dài, đặc biệt có bệnh nhân để mù cả hai mắt mới biết bệnh thì đã muộn cho sự phục hồi thị lực sau mổ

Với những bệnh nhân giảm thị lực quá nặng không thể đọc được bảng khám thị lực, có thể đánh giá bằng cách cho đếm ngón tay, nhận biết cử động của bàn tay hoặc nhận biết sáng tối

giúp xác định được một cách nhanh chóng hầu hết những khiếm khuyết thị trường quan trọng có ý nghĩa trong thần kinh Khiếm khuyết thị trường của hai mắt càng giống nhau (đồng danh) thì vị trí tổn thương trên đường thị giác càng nằm phía sau hơn Nếu khiếm khuyết thị trường không đối xứng, một mắt bị mù hoàn toàn mắt còn lại bình thường thì tổn thương phải nằm phía trước giao thoa thị giác và ở cùng bên với mắt bị mù Những tổn thương ở giao thoa thị giác cắt đứt những sợi bắt chéo từ võng mạc phía mũi sẽ dẫn đến mất nửa thị trường phía thái dương của mỗi mắt (bán manh hai thái dương) Những tổn thương phía sau giao thoa thị giác, bao gồm cả tổn thương vỏ não khe cựa, gây mất nửa thị trường cùng bên của cả hai mắt (bán manh đồng danh)

Hình 1.18 Cách khám thị trường

* Nguồn: Bài giảng bệnh học thần kinh (1997) [17]

Hình 1.19 Bảng đánh giá thị trường Landolt

* Nguồn: Hình thị trường kế Landolt (BN: Trương Thị Ngọc D.) (34) BVCR 2005

Hình 1.20 Sơ đồ đường dẫn truyền thần kinh thị giác và các vị trí tổn thương

* Nguồn: Bài giảng bệnh học Ngoại thần kinh (1997) [17]

1- Tổn thương thần kinh thị – mù một mắt

2- Tổn thương giao thoa – bán manh thái dương 2 bên

Do vị trí của khối u vùng củ yên nên chỉ có hai loại giảm thị lực ở phía trước là giảm thị lực do chèn thần kinh thị và chèn ép giao thoa thị, các tổn thương sau giao thoa thị hầu như không gặp trong loại bệnh lý này Với những trường hợp bệnh nặng u lớn thời gian kéo dài thì bệnh nhân thường có biểu hiện giảm thị lực cả hai mắt do tăng áp lực nội sọ làm phù gai thị và thoái hóa võng mạc cả hai bên

Giảm thị lực và thu hẹp thị trường là triệu chứng có sớm và ở hầu hết các bệnh nhân Sau nhiều cuộc thảo luận báo cáo và các hội nghị giữa mắt và ngoại thần kinh, ngày nay các bệnh nhân đã được khám và cho chụp CTscan hoặc MRI sớm để loại trừ các bệnh lý u não gây giảm thị lực thị trường ở bệnh nhân Đây cũng là cách dễ dàng nhất để phát hiện sớm bệnh lý u màng não vùng củ yên

1.9.3 Nhức đầu

Nhức đầu là triệu chứng thứ hai hay gặp trên các bệnh nhân và thường

là nhẹ, do khối u phát triển chậm khi trực tiếp chèn ép vào màng não hay các mạch máu Chỉ một số rất ít do tăng áp lực nội sọ, do tình trạng phù não thứ phát gây nên hoặc do u làm rối loạn lưu thông dịch não tủy Nhức đầu là một trong những triệu chứng khởi phát sớm hay gặp nhưng diễn tiến âm ỉ trong thời gian dài dễ nhầm với đau đầu do viêm xoang

1.9.4 Rối loạn nội tiết

Rối loạn nội tiết có thể xảy ra khi khối u chèn ép vào tuyến yên hay cuống tuyến yên gây ra nhưng rất ít gặp và sẽ trở về bình thường sau mổ lấy u

nếu không làm tổn thương cuống yên

1.9.5 Rối loạn tâm thần

Thường là sự thay đổi tâm thần một cách kín đáo, đặc biệt về tính tình,

sự sáng suốt và tính năng động, mất trí nhớ trong những khoảng thời gian ngắn (do u ít chèn ép vào thùy trán mà chủ yếu phát triển lên vùng não thất ba) [80], [82]

1.9.6 Động kinh

Thường ít gặp, phần lớn xuất hiện sau mổ và cũng ở tỷ lệ thấp nhưng nếu có thì nguy cơ chảy máu sau mổ rất cao vì có sự tăng huyết áp đột ngột trong cơn động kinh

Hội chứng Foster-Kennedy (mất mùi, teo gai cùng bên với khối u và phù gai đối bên): hầu như không gặp trên các bệnh nhân UMNVCY

1.10 HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐOÁN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.10.1 Hình ảnh X quang sọ qui ước

Ba đặc điểm chính đặc trưng của UMN biểu hiện trên phim X quang:

dày xương hoặc hủy xương, dấu giãn rộng các rãnh mạch máu màng não và các nốt vôi hóa của u Ba đặc điểm này có ở tất cả các u màng não nhưng với

UMNCY thì khó thấy hơn do u ở vùng sàn sọ nên khi chụp sẽ bị chồng hình của các xương khác ở xung quanh làm cho hình ảnh Xquang sọ thẳng nghiêng khó phát hiện ra u chỉ gợi ý cho bác sỹ hướng tới một thương tổn vùng hố yên

để cho chỉ định làm các xét nghiệm hay chụp hình tiếp theo [64]

1.10.2 Hình ảnh u màng não vùng củ yên trên phim CT scan

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có thể xác định phần lớn các trường hợp UMN với độ chính xác trên 90% [3] Trên hình ảnh CT scan thấy sự thay đổi xương sọ như: dày, tăng sinh xương hoặc bào mòn, hủy xương Với UMNVCY có thể thấy u kích thích tăng sinh xương vùng hố yên, nhất là trên phim chụp CT scan theo mặt cắt đứng ngang (Coronal) [3], [20] U có gốc bám ở vùng trên yên nhưng không làm giãn rộng hố yên Đây là một dấu hiệu

để chẩn đoán phân biệt UMNCY với u tuyến yên UMN thường tăng đậm độ

so với chất xám vỏ não trên phim CT scan không cản quang, trên phim CT scan có cản quang thường bắt thuốc cản quang đậm và đồng nhất 90% Đôi khi UMN có dạng nang hoặc bắt cản quang viền (10%), canxi hóa (20-25%)

và xuất huyết trong u rất hiếm gặp Có 5-10% UMN có dấu hiệu giảm đậm độ trên phim chụp CTscan do thoái hóa nước, hoại tử hoặc lắng đọng mỡ trong u

Trên fim CTscan Multislice có tái tạo 3D sẽ cho hình ảnh của u rất rõ nét ranh giới u với não và liên quan với các mạch máu xung quanh [3], [51]

Hình 1.21 Hình ảnh u trên phim CTscan

* Nguồn: Hình CT scan (BN Trần Thị Hồng N) - Bệnh viện Chợ Rẫy (2009)

Hình 1.22 Hình chụp cắt lớp vi tính CT scan vùng củ yên

* Nguồn: Hình CT scan (BN Trần Thị Hồng N) - Bệnh viện Chợ Rẫy (2009)

Phù não quanh u các loại chiếm tỷ lệ 60% (theo Osborn) [52] Mức độ phù quanh u có liên quan đến kích thước của u (u càng lớn, mức độ phù quanh u càng nhiều) nhưng không liên quan đến tính chất lành hay ác của UMN Chụp CTscan có thể là yếu tố gợi ý chẩn đoán giải phẫu bệnh của UMN [3], [82]

1.10.3 Hình ảnh u màng não vùng củ yên trên phim cộng hưởng từ (MRI)

Các dấu hiệu điển hình của UMN trên phim cộng hưởng từ (MRI):

- Nơi u bám vào màng cứng có chân rộng dấu hiệu đuôi màng cứng (Dura tail)

Hình 1.23 Nơi u bám vào màng cứng có chân rộng

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D.) (34) BVCR (2005)

- Dấu hiệu tăng sinh xương sàn sọ (Blistering)

Hình 1.24 Dấu hiệu tăng sinh xương sàn sọ

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D.) (34) BVCR (2005)

- Đường mỏng màu đen (giảm tín hiệu trên T1W) ngăn cách u với mô não

- Đường ngăn cách u trên yên với tuyến yên là hoành yên (dấu hoành yên)

Hình 1.25 Đường ngăn cách u trên yên với tuyến yên là hoành yên

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D.) (34) BVCR (2005)

- Dấu mạch trung tâm trên MRI và rõ hơn trên DSA

Hình 1.26 Dấu mạch trung tâm trên MRI và rõ hơn trên DSA

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D.) (34) BVCR (2005)

- Hình ảnh phù quanh u (tăng tín hiệu trên T2W, giảm trên T1W) ít gặp

ở UMNVCY vì u phát triển chậm nên ít gây phù não quanh u

- T1-weight: hình ảnh đồng hoặc hơi giảm tín hiệu so với chất xám

- T2-weight: hình ảnh đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với chất xám

- Tăng tín hiệu đồng nhất vừa phải sau khi tiêm thuốc tương phản

Hình 1.27 Hình ảnh U trên phim MRI

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D (34) BVCR (2005)

Hình 1.28 Hình ảnh cộng hưởng từ MRI

* Nguồn: Hình MRI (BN Nguyễn Thị Ngọc D.) (34) BVCR (2005)

Tuy nhiên độ thay đổi tín hiệu trên MRI không xác định được UMN lành tính hay ác tính

Với UMNVCY, MRI còn xác định thêm được: sự lan rộng các hướng của u, nhất là lên trên vùng sàn não thất ba; sự lan rộng của u vào xoang hang;

sự liên quan giữa u với thần kinh thị, giao thoa thị giác và đặc biệt khảo sát được sự đẩy lệch, chèn ép hay xâm lấn của u đối với các động mạch cảnh và động mạch não trước [4], [81], [101]

1.11 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật, chủ yếu tùy thuộc vào kích thước của u, vào trang thiết bị phẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Hiện nay trên thế giới có các đường phẫu thuật sau:

1) Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy) 2) Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy) 3) Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach) 4) Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole” (Transciliary Subfrontal Craniotomy)

5) Đường mổ phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm (Transphenoidal Approach)

Bốn đường mổ được nhiều tác giả lựa chọn nghiên cứu và so sánh là: đường mở sọ dưới trán một bên, đường mở sọ dưới trán hai bên, đường mở sọ thóp bên trước (Pterion) và đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole” (Transciliary Subfrontal Craniotomy)

Tùy vị trí xâm lấn của u, kích thước u, điều kiện về trang thiết bị và kinh nghiệm phẫu thuật viên mà lựa chọn đường mổ nào để vào lấy u thuận lợi nhất mà ít gây ảnh hưởng nhất tới các chức năng của bệnh nhân

Hình 1.29 Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy)

* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN Lý Thị D.) (98) BVCR (2011)

Đường mổ mở sọ dưới trán một bên hiện nay đang được ưa thích và

phổ biến như: Atul Goel [48], Võ Văn Nho [7], [77], John H Chi [26]

Ưu điểm:

- Trực tiếp vào nền sọ cho phép cắt nguồn máu nuôi và lấy u

- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn

- Tái tạo nền sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn

- Hướng quan sát rộng và thuận lợi cho việc lấy u ở cả hai bên

Hạn chế:

- Xâm phạm vào xoang trán dễ nhiễm trùng và dò dịch não tủy

- Vén thùy trán nhiều hơn

- Thường hay làm tổn thương dây I cùng bên

- Khó khăn trong việc quan sát đường đi và xâm lấn của u với động mạch não trước do bị u che lấp

Hình 1.30 Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy)

* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)

Mở sọ dưới trán hai bên thường áp dụng đối với u kích thước lớn và một bên đối với u kích thước nhỏ Theo Hentschel [52]:

Ưu điểm:

- Trực tiếp vào nền sọ cho phép đốt cắt gốc bám của u với màng cứng

và lấy u dễ dàng

- Ít vén não thùy trán hai bên nên ít bị giập não cực trán sau mổ

- Chủ động bóc tách và bảo vệ được cả hai dây I hai bên

- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn

- Tái tạo nền sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn

- Hướng quan sát rộng và thuận lợi cho việc lấy u ở cả hai bên

Hạn chế:

- Đường mổ lớn và dài

- Xâm phạm vào xoang trán dễ nhiễm trùng và dò dịch não tủy qua mũi sau mổ

- Vén não thùy trán nhiều hơn đường mổ thóp bên trước

- Khó khăn trong việc quan sát đường đi và bóc tách u với phức hợp động mạch thông trước do bị u che lấp

Hình 1.31 Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach)

* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN Dương Văn T.) (99) BVCR (2011)

Một số tác giả áp dụng đường mở sọ thóp bên trước cho các u kích thước nhỏ hay u vượt trội một bên Tuy nhiên, George I Jallo [53], Fahlbusch

R [40] chủ trương áp dụng bất kể kích thước u

Ưu điểm:

- Sớm thấy được phức hợp giao thoa thị giác và các ĐM não trước

- Ít vén thùy trán hơn và không làm tổn thương dây I

- Tránh đi vào xoang trán

Hạn chế:

- Lấy phần u bên kia khó khăn hơn do bị dây thị và động mạch cảnh che khuất

- Đụng chạm vào dây thị và ĐM cảnh nhiều trong quá trình lấy u

- Khó tái tạo lại sàn sọ trước bằng cân cơ

Hình 1.32 Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”

* Nguồn: Hình phẫu thuật bệnh nhân [76]

Đường mổ dưới trán qua cung mày là đường mổ được một số tác giả đề cập tới và tiến hành thực hiện gần đây Đây là đường mổ ít xâm lấn nó sẽ có những mặt ưu và nhược điểm của nó

Ưu điểm:

- Đây là đường mổ ngắn nhỏ, không xâm phạm vào xoang trán nên hạn chế nhiễm trùng đưa từ xoang trán vào