Nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương

luận văn

tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài

Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông Theo nhiều nghiên cứu [90],[98] rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau chấn thương đầu Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an toàn giao thông làm cho số lượng bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đông Hàng tháng nước ta

có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó không ít các trường hợp do chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rò động mạch cảnh xoang hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32] Do đó cho thấy vấn

đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội

Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rò động mạch cảnh xoang hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ Can thiệp nội mạch được thực hiện trong những năm gần đây nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước đánh

giá Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết

Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước [50],[62],[66],[90],[113] phương pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc Tuy nhiên, phương pháp này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt tiền Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rò

là bóng và coil (cuộn lò xo, vòng xoắn) Bóng gây tắc được làm bằng latex kích thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ 2cm đến 30cm Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ

cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil

Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do

đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan trọng Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ? Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào phải bảo tồn hay tắc luôn động mạch cảnh đoạn rò? Với kết quả từ nghiên cứu này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch máu não xóa nền (DSA)

- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến khi được điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ rách

1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:

Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu

vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi Các thành phần trong xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần kinh Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào trong sọ hoặc ngoài sọ Ví dụ trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang

Vùng xoang hang còn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)

và các vòng tuần hoàn trong ngoài sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thông nối qua vòng động mạch Willis Các vòng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang

Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này

là điều rất cần thiết không chỉ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu

mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não

Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

Phân nhánh: Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong

Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):

Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,

nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho vùng đỉnh của tuyến giáp Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36] Động mạch giáp trên cấp máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp Động mạch này cho nhánh nối với động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động mạch thân giáp cổ

Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :

Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch cảnh ngoài, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII

Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên

Động mạch lưỡi (Lingual atery):

Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài Đầu tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi

và khoang miệng Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát cùng gốc với động mạch hàm [129].

Động mạch mặt (Facial artery):

Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, còn được gọi là động mạch hàm ngoài, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra trước ngang qua vùng má Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery) Tại đây động mạch mặt thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và còn thông nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch hàm trong, động mạch mặt ngang

Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi dưới, các nhánh mũi

Động mạch chẩm (Occipital artery):

Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngoài, sau đó

nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một Động mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho nhánh màng não vùng hố sau

Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau

Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):

Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm Sau khi xuất phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu

Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ Động mạch mỏm trâm chủm

có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của động mạch màng não giữa

Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):

Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương hàm dưới Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu sau đó đi từ sâu ra nông, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai

Động mạch hàm (Maxillary artery):

Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn của động mạch cảnh ngoài Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi Động mạch hàm cho nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa Tại nơi xuất phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não

giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp

Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài : động mạch thái dương nông, động mạch mặt

1.1.2 Động mạch cảnh trong:

Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần hoàn trước, thông nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vòng động mạch Willis Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38]

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier

Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1

Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5 Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII

Động mạch cảnh trong đoạn này không có nhánh nhưng có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu và có thể không tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41]

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):

Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang Trong ống cảnh, động mạch cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng bao quanh động mạch cảnh đoạn này

Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá không hằng định, tuy nhiên có vai trò quan trọng là tăng cường tuần hoàn thông nối từ cảnh ngoài vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc Trong đoạn này có 2 nhánh động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu tích [31] và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên Trên hình chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường không thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh trong đoạn xương đá Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai Nhiều tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển của động mạch trong thời kỳ bào thai Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua nhánh màng nhĩ dưới Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá còn có các bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery)

Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):

Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra

khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba Đoạn C3 thường không có nhánh

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):

Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên

ra trước Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi qua vòng màng cứng ở thành trên

+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:

- Phía ngoài:

Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng cứng gọi là hố Meckel Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh vận nhãn : III, IV, VI Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch không dính vào thành ngoài và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang

- Phía trong:

Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó được bao quanh bởi nội mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một lớp màng cứng mỏng [109],[55]

- Phía trên:

Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành vòng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới

hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5 Hố yên và tuyến yên nằm phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang

- Phía dưới:

Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngoài của xoang hang và phía dưới ngoài so với động mạch cảnh C4

- Phía trước:

Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4

+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:

Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :

Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64])

A: Động mạch thân màng não tuyến yên B: Động mạch lều tiểu não

C: Động mạch viền lều tiểu não D: Động mạch tuyến yên dưới E: Động mạch tuyến yên F: Động mạch mấu giường dưới G: Động mạch mấu giường bên H: Động mạch mấu giường bên ngoài I: Động mạch mấu giường bên trong K: Nhánh động mạch hầu lên

L,M: Nhánh động mạch màng não giữa N: Thân động mạch bên dưới

P: Động mạch thân nền

- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery) còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4

đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên (Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C)

- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên

- Động mạch mấu giường bên (G) (Lateral clival artery): cho 2 nhánh: nhánh ngoài (H) chạy dọc theo tĩnh mạch đá trên, nhánh trong (I) chạy dọc theo tĩnh mạch đá dưới có thể cho nhánh nối với động mạch hầu lên tại vùng xoang xích ma và tĩnh mạch cảnh

- Thân động mạch dưới bên (N) (inferolateral trunk : ILT) còn được gọi là động mạch dưới xoang hang gặp trong 66% – 84% trên mẫu phẫu tích, nhánh này xuất phát ở phía bên của đoạn ngang C4 và thường bắt chéo với dây VI trong xoang hang, có vai trò quan trọng cấp máu cho các dây thần kinh III, IV,

cho các nhánh nối rất quan trọng với động mạch cảnh ngoài : nối với động mạch hàm trong qua các nhánh động mạch lỗ tròn và lỗ bầu dục, nối với động mạch màng não giữa qua nhánh động mạch lỗ gai Các nhánh nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tăng cường cấp máu trong sọ khi động mạch cảnh trong ngoài sọ bị tắc

- Động mạch Mc Connell (Mc Connel’s capsular artery) là nhánh không hằng định, nó được thấy khoảng 28% các trường hợp cấp máu cho bao tuyến yên trước và dưới, thường xuất phát phía trong của đoạn C4

Tóm lại, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có những nhánh động mạch nhỏ rất quan trọng và không hằng định Trên hình chụp DSA với độ phân giải cao có thể thấy các động mạch này Các nhánh động mạch trong xoang hang ngoài việc cấp máu cho các cấu trúc quan trọng vùng sàn sọ như tuyến yên, các dây thần kinh sọ màng cứng vùng sàn sọ, các động mạch này còn tạo thành một mạng thông nối giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài hai bên và thông nối giữa trong sọ và ngoài sọ Các nhánh động mạch này còn có tác dụng giống như một hệ thống dây treo cố định động mạch cảnh trong xoang hang, do đó khi có

chấn thương đầu, nhất là khi có vỡ xương sàn sọ thường làm rách các nhánh động mạch này gây ra bệnh rò động mạch cảnh xoang hang

Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5):

Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, đoạn này có hình cái nêm nằm ngay trên mấu giường trước Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng cứng gần ngay trên gối trước của động mạch cảnh trong và kết thúc tại vòng màng cứng xa, tại đây động mạch cảnh trong đi vào khoang dưới nhện Như vậy, động mạch cảnh trong đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng Đoạn C5 thường không có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm động mạch mắt có thể xuất phát trong đoạn này

Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64])

Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6) :

Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt bắt đầu khi động mạch cảnh trong chui qua vòng màng cứng đi vào khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho

nhánh động mạch thông sau Đoạn này cong ra sau và lên trên tạo thành gối trước của động mạch cảnh và nằm trong khoang dịch não tủy trên yên

Liên quan: Thần kinh thị đi trên trong động mạch cảnh trong, xoang bướm nằm phía trước dưới đoạn C6 Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động mạch mắt và động mạch tuyến yên trên

Động mạch mắt: xuất phát ngay trên mấu giường đi ra phía trước vào ống thị giác, động mạch mắt nằm dưới ngoài thần kinh thị và nằm giữa thần kinh III

và VI Động mạch mắt cho nhiều nhánh: cấp máu cho nhãn cầu võng mạc, cấp máu cho các cấu trúc trong ổ mắt và các nhánh ngoài ổ mắt Động mạch mắt cho nhiều nhánh nối với các nhánh cảnh ngoài, là đường nối rất quan trọng giữa cảnh ngoài và cảnh trong, nhất là khi động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hay ngoài sọ bị tắc Động mạch mắt nối với động mạch màng não giữa qua nhánh màng não quặt ngược từ động mạch tuyến lệ là nhánh của động mạch mắt Ngoài

ra các nhánh ngoài ổ mắt của động mạch mắt còn cho nhiều nhánh nối với các nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt tạo thành vòng tuần hoàn nối giữa trong sọ và ngoài sọ

Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7):

Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối động mạch cảnh trong trước khi cho nhánh động mạch não trước, não giữa Đoạn này có 2 nhánh quan trọng là động mạch thông sau và động mạch mạc trước

1.1.3 Giải phẫu xoang hang và các tĩnh mạch liên quan

Sàn sọ có hai đám rối tĩnh mạch gọi là xoang hang, (hay xoang tĩnh mạch hang), là cấu trúc giải phẫu khá phức tạp và quan trọng nằm hai bên hố yên trải dài từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá Xoang hang không chỉ đơn thuần là cấu trúc tĩnh mạch mà bên trong nó còn bao bọc hay chứa đựng các thành phần khác

là động mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ III, IV, VI và V Xoang hang có thể được xem như là cầu nối tĩnh mạch giữa trong và ngoài sọ, giữa trên lều và dưới lều, giữa trong sọ và trong ống sống Xoang hang thường gặp là cấu trúc tĩnh mạch dạng búi thông nối với nhau, ít gặp dạng một túi đơn độc

Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), Diagnostic and Surgical

Imaging anatomy Brain, Head and Neck, Spine [64])

 TM màng   não giữa       Xoang  hang 

      Đám rối       chân bướm  

 Đám rối   nền Tĩnh mạch 

Đá dưới

Tĩnh mạch  

Đá trên         Xoang viền    

Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa, nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa Xoang hang nối với xoang ngang bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám rối tĩnh mạch bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc Hai xoang hang có thể thông nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt Máu từ xoang hang sẽ

đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh Ngoài ra từ xoang hang còn thông nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống sống Trong trường hợp rò mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh mạch dẫn lưu này

Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ

(nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])

* Liên quan thần kinh:

Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái nhà Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 Trong lòng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI

Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang

( Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64] )

1.2 Các động mạch bào thai:

Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Các động mạch trong bào thai có vai trò rất quan trọng trong quá trình phát triển của thai nhi, trong từng giai đoạn phát triển của bào thai các động mạch này

có những thay đổi phù hợp Về mặt giải phẫu các động mạch bào thai có đặc điểm chung là các nhánh thông nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền tương tự như động mạch thông sau, các động mạch bào thai này thường sẽ thoái triển khi thai trưởng thành và thường ngừng hoạt động sau sanh, chỉ còn một tỷ lệ nhỏ trong dân số còn tồn tại các động mạch này Theo thống kê còn tồn tại động mạch bào thai trong sọ sau sanh khoảng 0,1 – 0,2% [111] dạng thường gặp nhất là tồn tại động mạch hạch sinh ba Động mạch này đi từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong hướng ra sau nối vào động mạch thân nền, các động mạch bào thai khác như động mạch mang tai, động mạch dưới lưỡi, động mạch chẩm đội có thể gặp với tỷ lệ ít hơn Khi thai được 5 tuần tuổi, hệ động mạch đốt sống thân nền bắt đầu hình thành và phát triển Trong giai đoạn này hệ động mạch cảnh nguyên thủy và hệ sống nền nguyên thủy thông nối với nhau bằng động mạch thông sau và 4 động mạch bào thai: động mạch hạch sinh ba (Trigerminal artery : T), động mạch mang tai (otic artery : O), động mạch dưới lưỡi (Hypoglossal artery: H),động mạch chẩm đội (Proatlantad Intersegmental artery :P)

Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [ 31])

1: Động mạch thông sau 2: Động mạch hạch sinh ba 3: Động mạch mang tai 4: Động mạch dưới lưỡi 5: Động mạch chẩm đội

Liên quan tồn tại động mạch bào thai và rò động mạch cảnh xoang hang là khá hiếm gặp trên lâm sàng Theo y văn thế giới có báo cáo vài trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang kèm tồn tại động mạch hạch sinh ba Chúng tôi gặp

2 trường hợp có tồn tại động mạch hạch sinh ba trong khoảng 1500 trường hợp chụp mạch máu não tại bệnh viện ĐHYD, trong đó một ca động mạch hạch sinh

ba rò vào xoang hang gây bệnh cảnh lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang

1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ:

1.3.1 Vòng động mạch nền sọ Willis

Vòng động mạch Willis là vòng tuần hoàn thông nối quan trọng nhất giữa tuần hoàn trước và tuần hoàn sau và giữa hai bán cầu Nó đặc biệt có ý nghĩa khi một trong các động mạch thuộc tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau bị tắc

Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis

(Nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])

Động mạch trên hố yên Động mạch dưới hố yên Động mạch mạch mạc trước Động mạch vùng đồi thị 

Động mạch xuyên đồi thị 

Động mạch tai trong  Động mạch xuyên đồi thị  Động mạch thông trước

Các động mạch cầu não

Động mạch xuyên bên  

Động mạch xuyên giữa sau bên

Các thành phần của vòng động mạch Willis :

Một vòng động mạch Willis đầy đủ được mô tả là có 10 thành phần [130]:

- 2 động mạch cảnh trong hai bên đoạn cuối trước chia nhánh

- 2 động mạch não trước đoạn A1 (đoạn ngang đầu tiên)

- Động mạch thông trước

- 2 động mạch thông sau

- 2 động mạch não sau đoạn P1 (đoạn đầu của động mạch não sau)

- Động mạch thân nền

Liên quan vùng vòng động mạch Willis:

- Phía trên: Vòng động mạch Willis nằm dưới ngoài so với vùng hạ đồi, vùng trước của não thất ba, dãy thị chạy phía trên động mạch thông sau

- Phía dưới: Phía dưới vòng động mạch Willis là tuyến yên, hố yên xương bướm Dây thần kinh III chạy chếch ra trước phía dưới động mạch thông sau Hai động mạch não trước đoạn A1 sau khi xuất phát nó chạy hướng vào trong rãnh liên bán cầu và nằm trên thần kinh thị Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước A1 và nằm trên giao thoa thị trong 70% trường hợp hoặc nằm trên thần kinh thị trong 30%[130].

- Phía sau: Nơi chia đôi của động mạch thân nền nằm trong gian não, phía trước cầu não

- Phía bên: Phía bên của vòng động mạch Willis là 2 thùy thái dương

- Ở giữa: Vòng động mạch Willis bao quanh vùng cuống tuyến yên và thể núm vú

Các dạng thay đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis:

Các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis là rất thường gặp, một vòng động mạch Willis đầy đủ 10 thành phần gặp trong không quá 50% trường hợp

nhưng hơn 60% các trường hợp một trong các mạch máu của vòng động mạch Willis không phát triển đầy đủ làm giảm đi khả năng thông nối bàng hệ của vòng động mạch Willis

Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Các dạng biến đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis có thể gặp:

- Thiểu sản hay không có động mạch não trước đoạn A1 (C,E)

- Các biến đổi của động mạch thông trước (G,F)

- Thiểu sản hay không có động mạch thông sau (D,E)

- Động mạch thông sau hình phễu

- Động mạch não sau bào thai

- Thiểu sản hay không có động mạch não sau đoạn P1 (E)

+ Thiểu sản động mạch não trước đoạn A1:

Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Thiểu sản động mạch não trước A1 một bên là dạng thay đổi giải phẫu thường gặp nhất của vòng động mạch Willis trên lâm sàng Trong trường hợp này động mạch não trước một bên thường to hơn bình thường và cấp máu cho động mạch não trước đối bên qua động mạch thông trước

+ Động mạch cảnh một bên cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước:

Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước

(Nguồn: P Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

Trong trường hợp vòng động mạch Willis có đủ các thành phần, khi tắc động mạch cảnh một bên máu từ đối bên sẽ qua động mạch thông trước hoặc

thông sau cấp máu cho bên đối diện

+ Động mạch thông sau cấp máu bù cho động mạch cảnh:

Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước

( Nguồn: P Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

1.3.2 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ khác

Ngoài vòng tuần hoàn nối các động mạch qua vòng động mạch Willis, còn

có các vòng tuần hoàn nối khác rất quan trọng bao gồm các vòng tuần hoàn nối giữa động mạch cảnh trong – cảnh ngoài – đốt sống, vòng tuần hoàn nối của động mạch não trước – sau qua động mạch quanh chai, và đặc biệt là tuần hoàn thông nối vỏ não của các động mạch nông bán cầu não thông nối các động mạch não trước, não giữa, não sau với nhau trên bề mặt vỏ não, sau đó máu sẽ đi ngược vào sâu theo các nhánh động mạch lớn cấp máu cho phần sâu của não Các vòng tuần hoàn nối này có vai trò rất quan trọng trong các bệnh lý mạch máu não Tuần hoàn nối tự nhiên là cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của cơ thể, nhất là trong các bệnh tắc nghẽn mạch máu não như: đột quỵ, bệnh moya moya

* Vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ qua động mạch mắt:

Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt (nguồn: tác giả)

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang khi chụp động mạch cảnh ngoài sẽ thấy tuần hoàn bàng hệ từ động mạch hàm trong và màng não giữa nối vào động mạch mắt và đi ngược vào động mạch cảnh trong cấp máu cho não

* Vòng tuần hoàn nối cảnh ngoài, đốt sống:

Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống (nguồn: tác giả)

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh chung, chụp động mạch đốt sống có thể thấy tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch đốt sống qua động mạch chẩm, vào động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào cấp máu cho não

* Vòng tuần hoàn nối qua động mạch quanh chai (Lymbic system):

Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai ( Nguồn: P Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh đoạn trong sọ như trong bệnh moya moya tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống vòng qua động mạch quanh chai cấp máu cho tuần hoàn trước, hay tuần hoàn bàng hệ vỏ não

* Vòng tuần hoàn bàng hệ vỏ não (Leptomeningeal anastomosis):

Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não

( Nguồn: P Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang:

1.4.1 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow

Theo Barrow [37] rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type: A, B, C, D

Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow

(Nguồn: Barrow (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid

cavernous fistulas [37]) -Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang -Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh trong vào xoang hang

-Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang

-Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang

Các loại rò type B,C,D còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang

1.4.2 Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp:

Rò động mạch xoang hang trực tiếp đa số các trường hợp có thể chẩn đoán được bằng khám lâm sàng vì triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ Tuy nhiên, cũng có không ít các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hay không đủ các triệu chứng làm cho bệnh bị bỏ sót, có trường hợp bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương hơn 15 năm mới được chẩn đoán

và điều trị bởi vì thiếu các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, bởi vì có khi triệu chứng

ở mắt chỉ là sụp mi, hay lé ngoài

Ở nước ta, nguyên nhân đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông, các nguyên nhân khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp

Thể lâm sàng thông thường:

+Triệu chứng cơ năng: Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hay vài ngày, vài tuần sau với các triệu chứng:

- Bệnh nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, tiếng kêu này hằng định liên tục

và bệnh nhân nghe rõ hơn khi không gian yên tĩnh như ban đêm, hay trong phòng yên lặng Triệu chứng này gặp trong trên 90% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, nhưng triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 50% các trường hợp rò gián tiếp [4]

- Đỏ mắt tự nhiên không liên quan đến chấn thương trực tiếp, phù nề nhiều thường phù nề kết mạc mi dưới, thường không kèm theo các dấu hiệu của nhiễm trùng như: sốt, sưng tấy, có mủ dù đỏ mắt diễn tiến nhiều tuần, nhiều tháng

- Bệnh nhân có thể tự nhận thấy nhìn một vật thành hai hình (nhìn đôi), lồi mắt, sụp mi mắt hay mắt không liếc được bình thường

- Mắt bên bệnh thường mờ hơn bên lành và có khi mù hẳn bên mắt bệnh

+Thực thể:

- Đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch, phù kết mạc

Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang

(Nguồn: Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) Điều trị thông động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch [14])

- Nghe trên mi mắt có âm thổi liên tục, khi nghe đồng thời ép động mạch cảnh ở cổ thì âm thổi giảm rõ rệt hoặc mất hẳn Thường là động mạch cảnh cùng bên đỏ mắt lồi mắt bị rò, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch rò đối bên với mắt đỏ do xoang hang bên này thông nối sang xoang hang và tĩnh mạch mắt đối

bên Do đó nếu nghe có âm thổi rõ, ép động mạch cảnh bên nào âm thổi mất thì động mạch cảnh bên đó bị rò

Đây là nghiệm pháp lâm sàng đơn giản và hiệu quả để xác định bên động mạch cảnh bị thương tổn Cơ chế gây ra tiếng thổi là do sự chênh lệch áp lực máu giữa động mạch và tĩnh mạch và khi xảy ra sự thông nối trực tiếp shunt động tĩnh mạch tạo nên tiếng thổi

- Liệt vận nhãn: thường gặp nhất là liệt dây VI, liệt dây III, liệt dây IV ít gặp

- Giảm thị lực mắt bên bệnh có thể do động mạch mắt bị cướp máu khi

xuất hiện lỗ rò tuy nhiên nguyên nhân quan trọng hơn là do ứ trệ tuần hoàn tĩnh

mạch trong hốc mắt, võng mạc, làm phù nề xuất huyết võng mạc, ứ trệ tĩnh mạch

cũng làm tăng nhãn áp và phối hợp các yếu tố trên làm thị lực bệnh nhân ngày

càng giảm dần theo thời gian bệnh trong đa số các trường hợp Bảng tổng kết các

triệu chứng thực thể của bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4]

Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang

* Cận lâm sàng :

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh - tĩnh mạch mắt :

Giãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường

Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt (nguồn:tác giả)

Triệu chứng Rò trực tiếp Rò gián tiếp

Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là tĩnh mạch mắt giãn to, có hiện

tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI

thấp.Tuy nhiên, siêu âm có thể cho kết quả bình thường trong trường hợp rò

động mạch cảnh xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt

-Trên CT Scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu:

Xoang hang và tĩnh mạch mắt giãn to, bắt thuốc cản quang sớm trong thì động mạch, trường hợp huyết khối tĩnh mạch mắt sẽ thấy được dấu hiệu tăng đậm độ tĩnh mạch mắt Các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não bất thường trên dưới lều như tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não cần được chú ý, đặc biệt với những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có giảm tri giác mới xuất hiện

vì có thể gặp biến chứng xuất huyết não do vỡ các tĩnh mạch này

Các thương tổn kèm theo: vỡ xương sàn sọ, giả phình trong xoang bướm

+ Cộng hưởng từ MRI:

Thấy được các dấu hiệu tương tự như trên CT, tuy nhiên hình ảnh MRI

có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau

MRI rất có giá trị trong phát hiện các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não, phù não do dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch não làm ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não

+ Chụp mạch máu não xóa nền DSA (Digital Substraction Angiography):

Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA ( Nguồn: P Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

- Thấy được luồn thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh - xoang hang

- tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò

- Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp hay đơn giản Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá

đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau rò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả năng điều trị

1.4.3 Rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo Barrow:

Theo phân loại Barrow, rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp khi các động mạch rò xuất phát từ nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong nên còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng Từ động mạch cảnh ngoài thường là các nhánh động mạch màng não giữa, màng não phụ, hầu lên, nhánh màng cứng của động mạch hàm trong Từ động mạch cảnh trong

là từ các nhánh động mạch màng cứng trong xoang hang : động mạch thân màng não tuyến yên, động mạch tuyến yên dưới, động mạch lều tiểu não

Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp, triệu chứng lâm sàng thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau

đó mờ mắt dần : do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt, tăng nhãn áp thứ phát Ít khi có

âm thổi ở mắt, triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 30% các trường hợp rò gián tiếp [122] Bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt vì đỏ mắt kéo dài, có thể một bên hoặc hai bên Thể rò này thường gặp hơn ở phụ nữ, đa số trên 50 tuổi, tiền căn tiểu đường, tăng huyết áp, một số ít các trường hợp có thể gặp ở phụ nữ trẻ bị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang sau mang thai sinh con

Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng

(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh

mạch màng cứng” luận văn thạc sĩ [9])

Cơ chế bệnh sinh chưa được giải thích đầy đủ, có thể liên quan các bệnh lý thành mạch sau tiểu đường, bệnh loạn sản sợi cơ, bệnh collagen

Các xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm Doppler, CT, MRI có thể cho thấy giãn tĩnh mạch mắt, giãn các tĩnh mạch não, DSA giúp xác định chính xác các mạch rò và phân loại thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp

Về diễn tiến của rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp có dẫn lưu qua

tĩnh mạch mắt, vấn đề đáng lưu ý hàng đầu đó là các biến chứng lên mắt như:

giảm thị lực, tăng nhãn áp thứ phát, biến chứng lên đáy mắt (phù gai, teo gai, xuất huyết võng mạch, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc) Vì triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ hơn: đỏ mắt nhẹ, không âm thổi, không ù tai, không tiền căn chấn thương đầu do đó đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn Than phiền chủ yếu của hơn 70% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp là đỏ mắt kéo dài và mờ mắt[4], điều trị nội khoa thường không cải thiện

Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nói chung, nếu có dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt sẽ gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hậu quả sẽ gây tăng nhãn

áp thứ phát như ghi nhận của tác giả Gupta [61], có thể gây phù gai thị, xuất tiết xuất huyết võng mạc

Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang

(Nguồn: Nguyễn Viết Giáp (2010), Luận án chuyên khoa cấp 2, [8])

Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B

(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009) luận văn thạc sĩ [9])

Rò động mạch cảnh xoang hang type B theo phân loại Barrow là các trường hợp động mạch rò xuất phát từ các nhánh nhỏ cấp máu cho màng cứng của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

* Type C :

Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang Nguồn rò từ động mạch cảnh ngoài thường là các nhánh động mạch màng não giữa, màng não phụ, hầu lên, nhánh màng cứng của động mạch hàm trong

Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C (nguồn:[4])

* Type D:

Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang, là dạng rò phức tạp nhất theo phân loại Barrow Là dạng phối hợp giữa type B và type C

Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn: 4)

biệt khi bệnh nhân có triệu chứng không điển hình: như lồi mắt, đỏ mắt nhưng không âm thổi Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý trong hốc mắt, nhãn cầu như:

- Viêm tổ chức hậu nhãn cầu:

Bệnh nhân thường có lồi mắt, giới hạn vận nhãn, không tiền căn chấn thương, không nghe âm thổi vùng mắt Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt không giãn, chụp MRI sọ não hốc mắt có thể giúp chẩn đoán phân biệt mô viêm có thể bắt thuốc, hình ảnh phù nề các cơ vận nhãn, tĩnh mạch mắt không giãn

- U máu hốc mắt (Hemangioma hốc mắt):

Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt (nguồn:tác giả)

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, đi khám bệnh vì lồi mắt (P), nhìn đôi Lâm sàng lồi mắt, không đỏ mắt, không âm thổi, giới hạn vận nhãn ngoài, trong MRI cho thấy hình ảnh u máu (hemangioma) trong hốc mắt phải

Bệnh nhân thường có lồi mắt trong thời gian dài, nhưng không đỏ mắt hoặc chỉ đỏ nhẹ, không âm thổi ở mắt Nhưng trên lâm sàng có thể khó phân biệt với

rò động tĩnh mạch màng cứng lưu lượng thấp

Chụp MRI có bơm thuốc tương phản có thể thấy hình ảnh u máu bắt thuốc mạnh, dạng khối khá đồng nhất dạng khối choáng chổ, tĩnh mạch mắt thường không giãn nếu u máu không đủ lớn và không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt

1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

Chỉ định điều trị:

Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang dựa vào nhiều yếu tố như: các dấu hiệu lâm sàng, đặc điểm lỗ rò, sự thay đổi huyết động học do shunt động tĩnh mạch gây ra Về lâm sàng rò động tĩnh mạch trong sọ có thể từ nhẹ không có triệu chứng hay có thể biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết não gây

tử vong[35].

Về lý thuyết có thể chưa cần điều trị can thiệp đối với những rò động tĩnh mạch không triệu chứng, phát hiện tình cờ, lưu lượng thấp, không gây rối loạn huyết động, tuy nhiên những bệnh nhân này cần được theo dõi thường xuyên phát hiện kịp thời những dấu hiệu bệnh chuyển nặng để được điều trị kịp thời Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng ở mắt nặng nề: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu

- Bệnh nhân có những dấu hiệu về thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người

- Trên hình ảnh học sọ não (CT, MRI, DSA) cho thấy có những giả phình nguy cơ vỡ gây tử vong hay xuất huyết mũi họng ồ ạt

- Các rò động tĩnh mạch trên chụp mạch máu não DSA có trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt

vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, nguy cơ tử vong cao, theo tác giả Davies [49] tỷ lệ tử vong trong năm là 19% Do đó tất cả các phác đồ điều trị hiện nay trên thế giới đều khuyến cáo là cần điều trị tích cực các rò động tĩnh mạch có gây rối loạn huyết động nội sọ