GIỚ I THI Ệ U
Đặ t v ấn đề
Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một cơ chế tài chính y tế thiết yếu, giúp người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và ngăn ngừa nghèo đói do bệnh tật Tại Việt Nam, BHYT đóng vai trò quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, mà nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân từ chi phí y tế (Luật BHYT, 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).
Theo số liệu của WHO và Đại học Y Hà Nội (2012), đến năm 2012, 2,5% hộ gia đình vẫn sống trong cảnh nghèo đói và 3,9% gặp khó khăn tài chính do chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là tỷ lệ nghèo hóa do chi phí y tế ở hộ gia đình không có bảo hiểm y tế (BHYT) cao hơn nhiều so với hộ gia đình có ít nhất một người tham gia BHYT Mặc dù BHYT mang lại nhiều lợi ích thiết thực, việc tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn Sau gần 20 năm phát triển và thay đổi chính sách, BHYT Việt Nam vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.
1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012.
2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tượng phải có trách nhiệm tham gia BHYT
Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, trong giai đoạn 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng từ 58,2% lên 66,8% Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia BHYT của nhóm đối tượng bắt buộc đạt gần 70%, trong khi nhóm tự nguyện chỉ đạt 21% Đặc biệt, ngay cả những người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ cũng chỉ có tỷ lệ tham gia 25%.
Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam không chỉ gặp khó khăn với tỷ lệ tham gia thấp mà còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế không bền vững Trong giai đoạn 2005-2009, quỹ BHYT liên tục bội chi, dẫn đến việc âm lũy kế lên tới 3.083 tỷ đồng vào cuối năm 2009 Tuy nhiên, từ năm 2010, quỹ đã bắt đầu có kết dư, với số dư đạt 2.810 tỷ đồng vào cuối năm đó.
Tính đến năm 2012, kết dư đạt 12.892 tỷ đồng (UBTVQH, 2013) Tuy nhiên, sự bền vững của kết dư từ năm 2010 đến 2012 vẫn bị nghi ngờ, chủ yếu do nguyên nhân tăng mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT), tăng lương và việc giữ giá viện phí ổn định trong thời gian dài (UBTVQH, 2013).
Cuối năm 2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85, quy định rằng giá dịch vụ y tế sẽ tăng dần từ năm 2013 Sự gia tăng này dẫn đến chi phí y tế tăng cao, làm cho quỹ BHYT có nguy cơ không bền vững trong những năm tới nếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý.
Tăng cường tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đảm bảo an toàn quỹ là nhiệm vụ quan trọng được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 Tuy nhiên, thị trường bảo hiểm, bao gồm cả BHYT, luôn đối mặt với vấn đề thông tin bất cân xứng, dẫn đến hai thách thức lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức.
Năm 2012, khái niệm về lựa chọn ngược vẫn tồn tại hoặc có khả năng xảy ra khi người mua có quyền quyết định mua hoặc không mua sản phẩm (Akerlof, 1970) Hệ quả của hiện tượng này có thể ảnh hưởng đến thị trường và hành vi tiêu dùng.
3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg
Đến năm 2015, mục tiêu đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và đến năm 2020, tỷ lệ này cần vượt qua 80%, nhằm tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Tuy nhiên, thông tin bất cân xứng có thể dẫn đến tài chính kém bền vững, với tỷ lệ tham gia thấp, mức phí cao và khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân giảm Do đó, nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT là cần thiết để phát triển các chính sách hợp lý hướng tới BHYT toàn dân Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra sự tồn tại của thông tin bất cân xứng, với hai vấn đề chính là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, tùy thuộc vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về các vấn đề này, mặc dù phần lớn sử dụng dữ liệu từ điều tra VHLSS trong các năm từ 2004.
Từ năm 2008, hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi quan trọng, bắt đầu với việc áp dụng Luật BHYT 2008 từ 1/7/2009 và Nghị định 62/2009 từ 1/10/2009, điều chỉnh mức đóng BHYT tự nguyện và mức chi trả với tỷ lệ đồng chi trả 20% Đến 1/1/2010, mức đóng BHYT tăng lên 4,5% tiền lương, mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Sự thay đổi chính sách này, cùng với việc quỹ BHYT đạt gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, đặt ra nhu cầu nghiên cứu dữ liệu mới hơn để đánh giá sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, nhằm điều chỉnh chính sách BHYT hướng đến mục tiêu bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững.
M ụ c tiêu nghiên c ứ u
Mục tiêu chính của nghiên cứu là kiểm tra sự hiện diện của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, sau khi Luật BHYT 2008 và Nghị định 62/2009 được thực thi.
-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua nhân tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT.
Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe thông qua phân tích tần suất khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú Nghiên cứu này so sánh giữa những người có và không có bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm làm rõ các yếu tố tác động đến hành vi khám chữa bệnh.
Ph ạ m vi nghiên c ứ u
Nghiên cứu này sử dụng bộ dữ liệu từ Khảo sát Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) 2012, do Tổng cục Thống kê thực hiện Cuộc điều tra đã thu thập thông tin của 36.655 cá nhân từ 9.399 hộ gia đình trên toàn quốc.
Phư ơng pháp nghiên cứ u
Nghiên cứu áp dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm tra sự hiện diện của lựa chọn ngược, đồng thời sử dụng hồi quy OLS và mô hình dữ liệu số đếm để xác định rủi ro đạo đức trong hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam.
Ý nghĩa thự c ti ễ n c ủa đề tài
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu VHLSS năm 2012 để kiểm định các thay đổi trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả của nghiên cứu sẽ hỗ trợ điều chỉnh chính sách nhằm đạt được mục tiêu bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT.
C ấ u trúc lu ận văn
Bài viết được chia thành 06 chương: Chương 1 nêu rõ vấn đề nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu; Chương 2 cung cấp cơ sở lý luận cùng các nghiên cứu liên quan; Chương 3 tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam; Chương 4 trình bày phương pháp nghiên cứu; Chương 5 phân tích thống kê mô tả và rút ra kết luận từ kết quả hồi quy; Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và đưa ra hàm ý chính sách.
BHYT Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi về chính sách từ cuối năm 2009 đến đầu năm 2010, tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào về BHYT dựa trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012.
- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.
CƠ SỞ LÝ LU Ậ N
Các khái ni ệ m liên quan
BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra rủi ro y tế được xác định trong hợp đồng Có hai hình thức BHYT chính là BHYT tư nhân và BHYT nhà nước Đặc điểm của BHYT là vừa hoàn trả vừa không hoàn trả; nếu xảy ra rủi ro y tế, người mua sẽ được hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí, còn nếu không xảy ra rủi ro, người mua sẽ mất khoản phí đã đóng Thời hạn của BHYT thường là một năm.
2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân
BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, dựa trên mức phí bảo hiểm Người mua sẽ nhận được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh theo hợp đồng với công ty bảo hiểm Vì BHYT tư nhân hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận và dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, các công ty bảo hiểm thiết kế các hợp đồng với mức đóng và mức chi trả linh hoạt để đảm bảo khả năng chi trả và sự phát triển của công ty Những cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe thường bị từ chối tham gia hoặc phải đóng phí cao hơn so với những người có rủi ro thấp.
2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước
BHYT nhà nước, hay BHYT xã hội, là chính sách an sinh xã hội do Chính phủ tổ chức, nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Đây là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, dựa trên sự đóng góp của cá nhân và toàn xã hội, thể hiện tính cộng đồng Mức giá BHYT nhà nước thường được xác định dựa trên thu nhập, không phụ thuộc vào mức độ rủi ro về sức khỏe của người tham gia, và áp dụng mức chi trả thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng.
2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Sự khác biệt chính giữa bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước và tư nhân nằm ở mục tiêu hoạt động; trong khi BHYT nhà nước hướng tới lợi ích cộng đồng và không vì mục đích lợi nhuận, BHYT tư nhân lại tập trung vào việc tạo ra lợi nhuận cho các nhà đầu tư.
Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Tiêu chí BHYT nhà nước BHYT tư nhân
Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân ( dựa trên thu nhập)
Theo mức độ rủi ro về sức khỏe của người mua
Theo nhu cầu, chi phí KCB thực tế Không phụ thuộc vào mức đóng
Theo giá trị và những quy định trong hợp đồng khi mua
Vai trò của nhà nước Được nhà nước bảo đảm bằng ngân sách
Không có sự hỗ trợ về tài chính của nhà nước
Hình thức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện
Mục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận
2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước
-Bảo hiểm Y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước yêu cầu tất cả thành viên trong một tổ chức hoặc cộng đồng phải tham gia, bất kể tình trạng sức khỏe, với mức phí quy định Ở các quốc gia phát triển, BHYT là bắt buộc thông qua thuế hoặc đóng góp của người lao động và doanh nghiệp Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển thực hiện BHYT bắt buộc theo từng nhóm đối tượng tùy thuộc vào điều kiện cụ thể Mục tiêu chung của các quốc gia là đảm bảo mọi người đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế khi gặp phải bệnh tật hoặc ốm đau.
-Bảo hiểm Y tế tự nguyện
Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện là hình thức bảo hiểm do nhà nước quản lý nhưng mang tính tự quyết, cho phép cá nhân lựa chọn tham gia hay không Mức phí của loại hình này không phụ thuộc vào rủi ro sức khỏe Hiện nay, BHYT tự nguyện phổ biến ở nhiều quốc gia, với sự khác biệt trong mô hình tổ chức Tại các quốc gia phát triển, bên cạnh BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện đóng vai trò là hình thức bảo hiểm bổ sung, giúp người dân có thêm lựa chọn để cải thiện chăm sóc sức khỏe, bao gồm các dịch vụ y tế không được BHYT bắt buộc chi trả.
Tại Việt Nam và một số nước đang phát triển, hệ thống quản lý bảo hiểm y tế (BHYT) còn lỏng lẻo, kết hợp với mức độ nhận thức và thu nhập của người dân chưa cao, dẫn đến việc chưa thể thực hiện bắt buộc toàn dân tham gia BHYT Do đó, một số đối tượng có quyền lựa chọn tham gia BHYT hoặc không Sự khác biệt này tạo ra hai hình thức BHYT: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Dù là tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện, tất cả người có BHYT đều được hưởng quyền lợi như nhau trong việc khám chữa bệnh.
2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển
Tại nhiều quốc gia như Anh và Canada, Chính phủ chịu trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế, với nguồn kinh phí chủ yếu từ ngân sách và thuế của người dân và doanh nghiệp, trong khi người bệnh chỉ phải chi trả cho một số dịch vụ đặc biệt Mặc dù vậy, BHYT tư nhân vẫn tồn tại nhưng chiếm tỷ lệ nhỏ, phục vụ cho các dịch vụ không được BHYT chính phủ đảm nhận Ở Đức và Nhật Bản, Chính phủ không trực tiếp chi trả mà thông qua các công ty Bảo hiểm phi lợi nhuận, yêu cầu người dân tham gia vào các chương trình y tế bắt buộc với mức phí theo tỷ lệ quy định Tại Pháp, BHYT cũng là bắt buộc do các tổ chức Nhà nước thực hiện, bên cạnh đó có BHYT tự nguyện bổ sung cho các dịch vụ ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, với sự đóng góp của người lao động và doanh nghiệp theo tỷ lệ do Nhà nước quy định.
Mặc dù có sự khác biệt trong cách tổ chức và phương pháp đóng góp BHYT, hầu hết các quốc gia phát triển đều coi BHYT là bắt buộc cho toàn dân, bao gồm cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân Tất cả công dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định, đồng thời có quyền lựa chọn mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn ngoài danh mục cơ bản.
Tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) của từng quốc gia, quỹ chi trả cho dịch vụ y tế có thể được hình thành từ thuế, tiền lương hoặc do người dân tự mua thẻ BHYT với mức giá quy định Quỹ này sau đó sẽ được chuyển giao cho cơ quan quản lý có trách nhiệm thực hiện chi trả cho việc khám chữa bệnh.
Quỹ BHYT cần được hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là rất quan trọng đối với hệ thống BHYT quốc gia Nếu quỹ bị vỡ và không còn tiền chi trả KCB, hệ thống chăm sóc sức khỏe sẽ sụp đổ, quyền lợi của người tham gia BHYT sẽ không được đảm bảo, và điều này sẽ ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia Do đó, khi phát hiện những yếu tố nguy cơ đối với an toàn quỹ, các cơ quan quản lý và Chính phủ cần có những chính sách điều chỉnh kịp thời.
Việc kết dư quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) không phải lúc nào cũng mang lại lợi ích, mà có thể phản ánh chính sách BHYT quá thắt chặt Điều này dẫn đến việc hạn chế chi trả cho người bệnh, giảm danh mục thuốc và danh sách các bệnh được chi trả, từ đó ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT Chính sách này không phát huy hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho người dân khi họ gặp phải ốm đau, bệnh tật.
Cân đối thu chi và đảm bảo hài hòa lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là mục tiêu quan trọng Đồng thời, việc duy trì sự ổn định và phát triển của hệ thống BHYT quốc gia cũng là trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011).
Quỹ bảo hiểm y tế tại Việt Nam được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám và chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 90% tổng quỹ Phần còn lại, 10% quỹ, được sử dụng để quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế và các khoản chi phí hợp pháp liên quan.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008).
2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế toàn diện là hình thức mà cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng dịch vụ y tế Hình thức này phổ biến ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ Tuy nhiên, việc chi trả toàn bộ vẫn có thể loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia.
Cơ sở lý thuy ế t n ề n t ả ng
2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Nguồn gốc của thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) nêu ra trong bài viết về thị trường "quả chanh", tập trung vào sự chênh lệch thông tin giữa người mua và người bán về chất lượng sản phẩm Ông minh họa điều này qua thị trường ô tô đã qua sử dụng, nơi có sự hiện diện của cả xe chất lượng tốt, gọi là "cherry" (quả đào), và xe kém chất lượng, được gọi là "lemons" (quả chanh).
Giá thị trường hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$, trong khi xe xấu chỉ 1.000$, với xác suất mua xe tốt và xấu là như nhau Sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán biết rõ chất lượng xe hơn người mua Khách hàng trung lập với rủi ro chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho xe đã qua sử dụng, thấp hơn giá trị thực của xe tốt Những chủ sở hữu xe xấu sẽ chấp nhận mức giá này, trong khi chủ xe tốt sẽ rời khỏi thị trường do giá thấp Kết quả là, xe tốt bị loại bỏ, và thị trường chỉ còn lại xe xấu, dẫn đến tình trạng "quả chanh" Akerlof kết luận rằng, trong thị trường có thông tin bất cân xứng, chỉ còn hàng hóa kém chất lượng, và thị trường sẽ không còn tồn tại.
Lý thuyết thông tin bất cân xứng đang được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực kinh tế, như bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động, hàng hóa và đất đai, nơi mà tính minh bạch và khả năng tiếp cận thông tin gặp khó khăn, dẫn đến tình trạng bất cân xứng thông tin Ví dụ, người đi vay hiểu rõ khả năng chi trả của mình hơn người cho vay, người mua bảo hiểm nắm vững rủi ro cá nhân hơn công ty bảo hiểm, người bán biết chất lượng sản phẩm của mình hơn người mua, và người lao động nhận thức rõ khả năng làm việc của mình hơn người thuê.
Hệ quả của thông tin bất cân xứng
Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là lựa chọn ngược, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)
Lựa chọn ngược (Adverse selection)
Thông tin bất cân xứng xuất phát từ đặc tính ẩn của chất lượng hàng hóa, khiến người mua chỉ có thể nhận biết hình thức bên ngoài và thông tin do người bán cung cấp Điều này dẫn đến nguy cơ chọn lựa sản phẩm kém chất lượng do không thể đánh giá chính xác chất lượng thực sự bên trong Hiện tượng chọn lựa ngược có thể xảy ra ở bất kỳ thị trường nào khi một trong hai bên gặp khó khăn trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch.
Trong thị trường với sự pha trộn giữa hàng hóa chất lượng tốt và kém, người mua thường không nhận biết được giá trị thực của sản phẩm, dẫn đến việc họ chỉ willing chi trả mức giá thấp hơn giá trị thực Điều này khiến người bán, khi phải giảm giá, không có động lực để sản xuất hàng hóa chất lượng cao, chỉ cung cấp sản phẩm kém chất lượng Hệ quả là thị trường sẽ chỉ còn lại những hàng hóa kém chất lượng hoặc không thể hoạt động, theo nghiên cứu của Akerlof (1970) và Baker cùng Jha (2012).
Rủi ro đạo đức (Moral hazard)
Thông tin bất cân xứng dẫn đến rủi ro đạo đức khi một bên có ưu thế thông tin lợi dụng tình thế để đạt được lợi ích cá nhân, bất chấp thiệt hại cho bên còn lại Ví dụ, người đi vay có thể sử dụng khoản vay không đúng mục đích ban đầu, đầu tư vào các dự án rủi ro cao, làm giảm khả năng trả nợ; hoặc người mua bảo hiểm xe có thể lơ là trong việc bảo vệ xe vì biết rằng công ty bảo hiểm sẽ bồi thường khi xảy ra sự cố.
2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT Sự tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT
Akerlof (1970) đã nêu rõ vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường bảo hiểm, đặc biệt là đối với người trên 65 tuổi Những người cao tuổi thường gặp khó khăn khi mua bảo hiểm y tế do có xác suất mắc bệnh nặng cao hơn Mặc dù các công ty bảo hiểm yêu cầu giám định sức khỏe, nhưng chỉ người mua mới nắm rõ tình trạng sức khỏe của mình hơn bất kỳ công ty bảo hiểm nào khác.
Thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) hoạt động dựa trên việc giao dịch liên quan đến tình trạng sức khỏe của người mua Chỉ có người mua mới nắm rõ thông tin về sức khỏe của bản thân, dẫn đến hiện tượng bất cân xứng thông tin trong thị trường BHYT.
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra sự tồn tại của thông tin bất cân xứng trên thị trường bảo hiểm y tế, như được xác nhận bởi các tác giả Wang et al (2006), Tomislav và Danijel (2008), Dong (2012), và Minh et al (2012).
Lựa chọn ngược trong BHYT
Lựa chọn ngược trong thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xảy ra khi chỉ những người có sức khỏe kém mua bảo hiểm, trong khi người khỏe mạnh lại không tham gia Tình trạng này có thể xảy ra trong mọi loại bảo hiểm, bao gồm BHYT, nơi người mua có quyền quyết định Các công ty BHYT tư nhân gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa người có rủi ro cao và thấp, dẫn đến việc họ tăng giá bảo hiểm để bù đắp tổn thất từ nhóm người sức khỏe kém, khiến người khỏe mạnh rời bỏ thị trường Kết quả là, thị trường chỉ còn lại những người có sức khỏe kém, dẫn đến thất bại thị trường Để tránh tình trạng này, các công ty BHYT tư nhân thường từ chối bán bảo hiểm cho những cá nhân có rủi ro cao, như người lớn tuổi Ngược lại, nhà nước, với mục tiêu an sinh xã hội, cho phép tất cả mọi người, bao gồm cả người già và người có sức khỏe kém, có quyền mua BHYT.
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước, đặc biệt là các loại hình BHYT có thể chọn mua hoặc không, thường gặp phải tình trạng lựa chọn ngược Điều này dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT và ảnh hưởng đến tính bền vững của hệ thống.
Rủi ro đạo đức trong BHYT
Trong bảo hiểm y tế, có hai loại rủi ro đạo đức chính: rủi ro đạo đức trước khi sự kiện bảo hiểm xảy ra (ex ante moral hazard) và rủi ro đạo đức sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra (ex post moral hazard) (Baker và Jha, 2012).
Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người mua BHYT trở nên chủ quan trong việc chăm sóc sức khỏe, do họ tin rằng mình đã được bảo vệ Điều này có thể dẫn đến hành vi không cẩn trọng hơn so với những người không có bảo hiểm.
Nghiên cứu của Dong (2012) chỉ ra rằng bảo hiểm y tế (BHYT) không khiến người không uống rượu bắt đầu uống, nhưng có thể làm tăng lượng rượu mà những người đã có thói quen uống rượu tiêu thụ sau khi mua BHYT.
Rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người có bảo hiểm y tế (BHYT) thường lạm dụng dịch vụ y tế nhiều hơn so với người không có BHYT Điều này xảy ra do họ tin rằng chi phí sẽ được công ty bảo hiểm chi trả, dẫn đến việc sử dụng dịch vụ y tế không cần thiết (Baker and Jha, 2012; Dong, 2012).
M ộ t s ố nghiên c ứ u v ề BHYT
Nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược trong bảo hiểm y tế (BHYT) chủ yếu tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến cầu BHYT, như mức phí bảo hiểm, chất lượng dịch vụ và các yếu tố nhân khẩu học Trong khi một số nghiên cứu chỉ ra rằng thu nhập cao có thể làm tăng cầu BHYT (Tomislav và Danijel, 2008; Ha và Leung, 2010), thì những nghiên cứu khác lại cho rằng thu nhập cao có thể giảm cầu (Feldstein, 1973) hoặc không có tác động rõ rệt (Jowett, 2001) Đối với giới tính, có sự không nhất quán trong kết quả về xác suất mua BHYT giữa nam và nữ Các yếu tố cá nhân như tuổi, giới tính, thu nhập và tình trạng sức khỏe đều ảnh hưởng đến quyết định mua BHYT Nghiên cứu cho thấy có sự lựa chọn ngược trong BHYT ở Việt Nam, với người có sức khỏe kém có xu hướng mua BHYT nhiều hơn người có sức khỏe tốt (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012; Ha và Leung, 2010) Về rủi ro đạo đức, một số nghiên cứu chỉ ra rằng hành vi mua BHYT có thể dẫn đến tăng số lần khám chữa bệnh và số ngày nằm viện, nhưng kết quả không đồng nhất giữa các thị trường và thời điểm khác nhau (Tomislav và Danijel, 2008; Savage và Wright, 2003; Kefeli và Jones, 2012).
Nghiên cứu của Ngãi và Hồng (2012) chỉ ra sự tồn tại của rủi ro đạo đức trong thị trường bảo hiểm y tế tự nguyện tại Đồng Tháp, dựa trên mô hình hồi quy Minh et al (2012) sử dụng phương pháp PSM với dữ liệu VHLSS 2008 và phát hiện rằng thông tin bất cân xứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến người già, nhưng không đáng kể đối với người trẻ tuổi, chỉ đúng với KCB ngoại trú Cuong (2011) lại khẳng định rủi ro đạo đức xuất hiện ở cả KCB ngoại trú và nội trú, khi người sử dụng BHYT tự nguyện gia tăng tần suất khám chữa bệnh Phương (2013) đồng tình với Minh et al (2012) rằng rủi ro đạo đức chỉ tồn tại ở KCB ngoại trú Nghiên cứu tiếp theo của Minh et al (2012) với dữ liệu VHLSS 2008-2010 cho thấy rủi ro đạo đức gia tăng đáng kể vào năm 2010 so với năm 2008.
Năm 2008, rủi ro đạo đức chỉ xuất hiện ở nhóm tuổi từ 40-60, nhưng đến năm 2010, tình trạng này đã lan rộng ra hầu hết các nhóm tuổi Trong khi các nghiên cứu khác khẳng định sự tồn tại của rủi ro đạo đức, Jowett (2001) lại không tìm thấy bằng chứng về vấn đề này khi khảo sát tại ba tỉnh Hải Phòng, Ninh Bình, và Đồng Tháp vào năm 1999, nhằm đánh giá tác động của bảo hiểm y tế tự nguyện lên chi tiêu y tế Sự khác biệt trong kết quả có thể do bộ dữ liệu và thời điểm nghiên cứu khác nhau.
Thông tin bất cân xứng trên thị trường bảo hiểm y tế (BHYT) xuất phát từ việc người mua hiểu rõ về sức khỏe của mình hơn công ty bảo hiểm (Baker and Jha, 2012) Hiện tượng lựa chọn ngược có thể xảy ra khi cá nhân có quyền quyết định mua hoặc không mua BHYT (Akerlof, 1970), cùng với rủi ro đạo đức, là những vấn đề tiềm ẩn trong các thị trường BHYT do mọi người cùng sử dụng một quỹ khi khám chữa bệnh (Baker and Jha, 2012).
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam có thể gặp phải vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dựa trên dữ liệu tự khảo sát và VHLSS từ năm 2004 đến 2010 Các nghiên cứu của Jowett (2001), Ngãi và Hồng (2012), Ha và Leung (2010), Cuong (2011), Minh et al (2012), và Phương (2013) đã chỉ ra những thách thức này trong hệ thống BHYT.
TỔ NG QUAN V Ề BHYT VI Ệ T NAM
S ự hình thành và phát tri ể n BHYT Vi ệ t Nam
Bảo hiểm Y tế Việt Nam được thành lập vào cuối năm 1992 với Nghị định 299/1992, ban đầu chỉ áp dụng cho người lao động trong khu vực hành chính và sản xuất kinh doanh với mức đóng 3% lương Đến cuối năm 1994, loại hình Bảo hiểm Y tế học sinh sinh viên ra đời, góp phần tăng nguồn quỹ cho khám chữa bệnh Tuy nhiên, chính sách chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đã dẫn đến lạm dụng quỹ, gây bội chi Để khắc phục, vào ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998, áp dụng cơ chế cùng chi trả 20% chi phí từ 01/01/1999 và mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế, đồng thời quy định mức đóng cho Bảo hiểm Y tế tự nguyện và các điều khoản thanh toán cho dịch vụ y tế kỹ thuật cao.
Chính sách mới đã mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc, đồng thời chú trọng phát triển BHYT cho học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện Nhờ đó, tình hình bội chi quỹ BHYT tại một số tỉnh đã được hạn chế Từ năm 1999 đến năm 2005, việc tăng lương tối thiểu vào các năm 2000 và 2002 đã góp phần cải thiện tình hình này.
Năm 2003, mức thu bảo hiểm y tế (BHYT) gia tăng và chính sách cùng chi trả 20% đã giúp hạn chế lạm dụng quỹ trong khám chữa bệnh, góp phần ổn định và phát triển hoạt động BHYT, với quỹ bắt đầu kết dư Tuy nhiên, chính sách thắt chặt quỹ BHYT theo Nghị định 58 đã bị chỉ trích vì hạn chế quyền lợi của người tham gia, mặc dù quỹ đã kết dư 2.000 tỷ đồng trong thời gian này Để tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, việc thay đổi Nghị định đã được tiến hành.
Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định 63/2005 thay cho Nghị định
Luật số 58 có hiệu lực từ ngày 1/7/2005 đã bãi bỏ chính sách cùng chi trả, chuyển sang chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh và bỏ trần thanh toán nội trú, nhằm mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và khuyến khích BHYT tự nguyện Tuy nhiên, từ 2005 đến 2009, chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh chóng, dẫn đến quỹ BHYT liên tục bội chi, với số lỗ lũy kế đạt hơn 3.000 tỷ đồng vào cuối năm 2009.
Vào tháng 11/2008, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được ban hành và có hiệu lực từ 1/7/2009, cùng với Nghị định 62/2009 quy định chi tiết về thi hành Luật BHYT từ 01/10/2009, thay thế Nghị định 63 Nghị định 62/2009 quy định mức đóng BHYT bắt buộc là 4,5% mức lương hàng tháng và 4,5% mức lương tối thiểu cho BHYT tự nguyện, đồng thời áp dụng cơ chế cùng chi trả với tỷ lệ khác nhau tùy theo đối tượng và loại dịch vụ y tế Đặc biệt, nếu chi phí khám chữa bệnh vượt quá 40 tháng lương tối thiểu, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ viện phí Luật cũng quy định thời gian chờ hưởng chế độ cho các đối tượng đóng BHYT không liên tục hoặc tham gia lần đầu là 180 ngày, nhằm ngăn chặn tình trạng lựa chọn ngược và góp phần cân đối quỹ BHYT.
Việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) lên 4,5% và mức lương tối thiểu chung từ 650.000 đồng năm 2009 đến 1.050.000 đồng năm 2012, cùng với việc giá viện phí ổn định, đã tạo ra mức kết dư lớn cho quỹ BHYT Cuối năm 2012, quỹ BHYT đạt kết dư gần 13.000 tỷ đồng sau ba năm thực hiện Nghị định 62/2009.
Sau thời gian dài không điều chỉnh, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 04/2012 vào tháng 02/2012 để tăng giá dịch vụ y tế Đến tháng 10/2012, Chính phủ ban hành NĐ85/2012 quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh và lộ trình tăng giá các dịch vụ y tế từ năm 2013 Việc giá dịch vụ y tế gia tăng sẽ dẫn đến chi phí ngày càng cao, gây khó khăn cho chính phủ trong việc cân đối quỹ BHYT.
Vào ngày 13/6/2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008, có hiệu lực từ 1/1/2015 Luật này mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bổ sung các nhóm được cấp BHYT miễn phí, và thiết lập chế độ BHYT tự nguyện cho hộ gia đình Ngoài ra, luật cũng điều chỉnh mức hưởng chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho một số đối tượng nhằm tăng tỷ lệ tham gia BHYT, hạn chế lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, đồng thời bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.
H ệ th ống BHYT Nhà nướ c ở Vi ệ t Nam
Theo Luật BHYT Việt Nam 2008, bảo hiểm y tế (BHYT) nhà nước bao gồm hai hình thức: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, áp dụng cho các đối tượng khác nhau Ngoài ra, còn có hình thức BHYT dành cho học sinh, sinh viên BHYT bắt buộc được áp dụng cho các nhóm đối tượng phải mua bảo hiểm theo quy định của pháp luật, trong khi các nhóm đối tượng chính sách được cấp miễn phí.
5 Nguyễn Thị Bích Hồng Mức lương tối thiểu chung- một số vấn đề đặt ra Viện nghiên cứu phát triển TP.HCM Bảng 1,Trang 1-2.
6 Quy định về khung giá một phần viện phí được ban hành từ năm 1995 và được áp dụng đến cuối tháng 3/2012.
BHYT học sinh, sinh viên được thiết kế đặc biệt cho đối tượng này, ban đầu mang tính tự nguyện và được khuyến khích tham gia Tuy nhiên, từ năm 2014, BHYT đã trở thành trách nhiệm của học sinh, sinh viên, dù không chính thức gọi là bắt buộc, nhưng thực tế có thể coi là bắt buộc tham gia.
-BHYT tự nguyện được áp dụng cho tất cả người dân không nằm trong danh sách các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia.
3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT
Người lao động là đối tượng bắt buộc phải đóng bảo hiểm, với mức đóng hàng tháng hiện tại là 4,5% tiền lương, tiền công Trong đó, người sử dụng lao động đóng 3% và người lao động đóng 1,5%, số tiền này được trừ trực tiếp từ tiền lương hàng tháng.
Đối tượng được cấp miễn phí bao gồm người hưởng chế độ hưu trí, người nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, cũng như các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng như quân nhân, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.
Đối tượng được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo và học sinh, sinh viên Mức đóng BHYT hàng tháng cho người cận nghèo là 4,5% mức lương tối thiểu chung, với 70% được hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (NSNN) và người tham gia chỉ cần đóng 30% Đối với học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT hàng tháng là 3% mức lương tối thiểu chung, trong đó NSNN hỗ trợ 30% và học sinh, sinh viên phải đóng 70%.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện bao gồm hộ gia đình và các cá nhân khác Mức đóng hàng tháng cho BHYT tự nguyện là 4,5% của mức lương tối thiểu chung Để khuyến khích tất cả các thành viên trong hộ gia đình tham gia, mức đóng sẽ giảm dần cho các thành viên từ người thứ hai trở đi.
7 Từ 1/1/2015, mức đóng BHYT của HSSV tăng lên 4.5% mức lương tối thiểu chung (Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014).
Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT:
Các đối tượng được cấp miễn phí bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm người làm việc trong quân đội, người hưởng trợ cấp BHXH, các đối tượng chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, và người sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn, sẽ được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh do tổ chức BHXH và ngân sách nhà nước chi trả.
Mức hưởng là 95% và người khám chữa bệnh chi trả 5% đối với các đối tượng là người hưởng chế đội hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, trong khi họ phải chi trả 20% còn lại Các nhóm đối tượng bao gồm những người bắt buộc đóng, những người tham gia tự nguyện, và những người được cấp miễn phí hoặc nhận hỗ trợ mức đóng.
-Người lao động -Mức đóng hàng tháng: 4.5% tiền lương -Mức hưởng: 20%, mức chi trả 80%
- Đối tượng chính sách, người thuộc hộ nghèo, trẻ em