Bài viết trình bày sự thay đổi hình ảnh xquang của lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS lao phổi tiên phát; lao hậu tiên phát. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.
Trang 1THAY ĐỔI HÌNH ẢNH XQUANG CỦA LAO PHỔI
ĐỒNG NHIỄM HIV/AIDS
GS TS Bùi Xuân Tám 1 - TS Phạm Ngọc Thạch 2
TS Nguyễn Lam 3 - ThS Nguyễn Thế Anh 4
1Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y
2Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương
3Bệnh viện 103
4Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương
Trước đây khi chưa có dịch HIV/AIDS thì chẩn
đoán bệnh lao phổi phải dựa vào các đặc điểm sau:
+ Lao phổi tiên phát: (Müller HL etal 2001)
• Sưng hạch bạch huyết rốn phổi và trung thất
(trẻ em chiếm 95%, người lớn 30%)
• Đông đặc nhu mô phổi: trẻ em chiếm 70%,
người lớn 90%
• Hang lao: trẻ em 2%, người lớn 6%
• Tổn thương hạt kê: trẻ em 3%, người lớn 5%
• Tràn dịch màng phổi: trẻ em 5%, người lớn 30%
+ Lao hậu tiên phát:
• Khu trú ở phân thủy đỉnh hoặc phân thùy sau
của thùy trên (85%)
• Đông đặc phổi cục bộ từ 50% - 70%
• Hang lao: 20% - 45%
• Trên Xquang phổi chuẩn có các nối cục bộ từ
2 – 10mm (2 –25%)
• Trên phim HRCT có nốt ở trung tâm tiểu thùy:
80% - 95%
• Có những nốt lao lan tràn nội phế quản trên
X- quang phổi chuẩn: 10 – 20%
• Có những nốt lao lan tràn nội phế quản trên
HRCT (35 – 95%), hoặc có dấu hiệu cây nảy trồi
(tree in bud)
Từ khi có HIV:
+ Trên thế giới xấp xỉ 12% các bệnh nhân tử
vong do lao được cho là nhiễm HIV và xấp xỉ 11%
các trường hợp bệnh nhân HIV(+) tử vong do lao + Mặc dù mắc lao trong nhiễm HIV được điều trị HAART (Highly Active Anti Retro – viral Therapy)
đã giảm được từ 70 – 90% nhưng nó vẫn cao hơn nhiều so với bệnh nhân HIV âm tính
+ Lao là một chỉ điểm của AIDS ở bệnh nhân nhiễm HIV mà tế bào TCD4 < 200/ml (CDC 1992) + Chẩn đoán lao thường là vấn đề khó đặc biệt là bệnh nhân có AIDS Phản ứng da bằng test tuberculin chỉ (+) vào khoảng 1/3 số bệnh nhân bị AIDS Trong khi soi đờm thì:
+ xuất hiện dưới 50% ở bệnh nhân có HIV (+)
có lao hoạt động Rửa phế quản phế nang chỉ (+) vào khoảng 20% số trường hợp
+ Trong một thống kê trên 52 bệnh nhân AIDS thấy rằng, chẩn đoán lao phổi đã bị chậm trễ 48%
số bệnh nhân Nhiễm trùng lao ở giai đoạn sớm (TCD4<200/ml) thì bệnh lao thường không có sự khác biệt với trường hợp HIV (-)
+ Hình ảnh điển hình của lao tiên phát được xác định trên Xquang phổi chuẩn ở 80% bệnh nhân AIDS so với 30% ở bệnh nhân HIV (+) mà lâm sàng chưa có AIDS và chỉ có 11% ở bệnh nhân HIV (-) + Việc áp dụng HAART (1996) dẫn đến một sự thay đổi về biểu hiện Xquang của Lao ở bệnh nhân AIDS
+ Hình ảnh tiên phát hay gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng (TCD4 < 200/
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 15 tháng 12/ 2013 ISSN 1859 - 3925
Trang 2tb/ml) một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân mắc lao phổi khi
đang điều trị HAART thì xuất hiện hội chứng viêm
phục hồi miễn dịch (IRIS–Immune Reconsitution
inflammatory syndrome) Hội chứng này biểu hiện
điển hình là lâm sàng nặng lên và sưng hạch bạch
huyết nhiều chỗ, X- quang nặng lên sau 10 ngày
đến 7 tháng sau khi áp dụng HAART Những tổn
thương Xquang bao gồm sưng hạch trung thất rõ
ràng và có thể xuất hiện những tổn thương mới ở
nhu mô phổi Trong một nghiên cứu trên 51 bệnh
nhân AIDS có tổn thương trên X- quang phổi chuẩn
cho thấy tổn thương hạt kê chiếm gần 1 /2, sưng
hạch bạch huyết chiếm 1/3 số bệnh nhân
+ Xquang phổi bình thường không loại trừ được
tổn thương lao hoạt động Xquang phổi chuẩn bình
thường được báo cáo ở 15% số bệnh nhân mà nuôi
cấy đờm (+) kể cả ở những bệnh nhân số lượng tế
bào TCD4<200/tế bào/ml Trong một nghiên cứu hồi
cứu trên 133 bệnh nhân AIDS mà nuôi cấy đờm (+)
có 32% trường hợp Xquang phổi chuẩn không gợi ý
được về lao, chẩn đoán bình thường 13%
+ Một thống kê của trung tâm phòng chống
HIV/AIDS ở Hải Dương cho biết trong số 41 bệnh
nhân đờm (+) với lao AFB (+) thì thấy 7 bệnh nhân
Xquang phổi hoàn toàn bình thường (tỉ lệ 17,1%)
(Phạm Ngọc Thạch và Thế Anh)
+ Lao ở bệnh nhân HIV (+) có khuynh hướng
giống với lao tiên phát khi nó kết hợp với AIDS
Chụp cắt LVT có thể có các hình ảnh điển hình của
lao hậu tiên phát, các hình ảnh hay gặp bao gồm
sưng hạch bạch huyết trung thất và lan tràn hạt
kê, theo các tác giả NESTOR L.MILER MD; PhD
Richard Fraser MD 2001 thì lao phổi ở bệnh nhân
AIDS có đặc điểm biểu hiện Xquang:
+ Bệnh nhân có TCD4 > 200tb/ml:
• Hình ảnh giống như lao tái hoạt động
• Hang lao gặp phần lớn ở các trường hợp
• Sưng hạch bạch huyết gặp tương đối ít
• Hạch bạch huyết sưng to thì có tỉ trọng thấp
trên CLVT (CLVT)
+ Bệnh nhân có TCD4<200tb/ml:
• Hình ảnh giống như lao tiên phát
• Hang lao tương đối ít gặp
• Sưng hạch bạch tuyết gặp ở phần lớn các bệnh nhân
• Hạch bạch tuyết sưng to có tỉ trọng thấp trên CLVT
• Vào khoảng 20% Xquang phổi chuẩn bình thường (Leung và CS) tác giả so sánh hình ảnh CLVT của 42 bệnh nhân HIV(+) và 42 bệnh nhân
mà HIV(-) đã bị mắc lao phổi thì thấy các hình ảnh sau ít gặp hơn ở bệnh nhân HIV (+) so với HIV (-)
Hình ảnh HIV (+) HIV (-)
Hình ảnh lao tiên phát hay gặp ở bệnh nhân có TCD4<200tb/ml so với 16% ở bệnh nhân TCD4>200tb/ml Một số bệnh nhân điều trị HAART
có thể phát triển IRIS biểu hiện lâm sàng nặng lên
và sưng hạch bạch huyết rộng
+ Hội chứng phục hồi miễn dịch:
Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc và tử vong của HIV đã giảm đi một cách rõ rệt do áp dụng liệu pháp chống virus HIV tác dụng cao (HAART) Tuy nhiên vì hệ thống miễn dịch được tái tạo nên biểu hiện lâm sàng và Xquang của nhiễm trùng cơ hội trước đây tiềm tàng có thể trở nên rõ rệt hơn, hiện tượng này được biết là hiện tượng phục hồi miễn dịch Tỉ lệ phục hồi miễn dịch có báo cáo dao động
từ 3,6% - 25% ở bệnh nhân AIDS được điều trị bằng HAART
+ Triệu chứng HRCT ở lao hoạt động (Webb W.R et al 2009)
• Đông đặc phổi ở một bên phổi hoặc hai bên phổi
• Hang lao riềm dày hoặc mỏng
• Nốt rải rác, cấu trúc nhánh ở trung tâm tiểu thùy phổi có dấu hiệu cây nảy chồi (tree in bud)
• Ba dấu hiệu trên chồng lên nhau
• Tổn thương hạt kê nhỏ, dạng nốt, nhìn rõ
• Tràn dịch màng phổi, rò phế quản màng
ISSN 1859 - 3925 Số 15 tháng 12/ 2013 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
Trang 3phổi, túi mù mảng phổi phình lên thành ngực
• Hạch rốn phổi và hạch trung thất tỉ trọng
thấp
+ Chụp CLVT có vai trò hạn chế trong đánh giá
bệnh nhân AIDS mắc lao nhưng chụp CLVT có thể
sử dụng trong các trường hợp sau:
• Để khẳng định sự có mặt của tổn thương
nghi ngờ trên phim Xquang phổi
• Để xác định tổn thương hạt kê hoặc xác định tổn thương lan tràn nội khí quản
• Để xác định hang lao hoặc các biến chứng nhiễm khuẩn khác
• Để đánh giá hạch rốn phổi khi nghi ngờ hoặc hạch trung thất (80%) tổn thương hạch thấy trung tâm hạch tỉ trọng giảm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Webb W.R; Miiller NL; Naidich DP (2009) Tuberculosis in High CT of the lung Lippineott Williams
Wikins, pages.415 - 426
2 Hansel 1 PM, Armstrong p, Lynch DA et al (2005): (4thEd the immuno compromise patient p277
Mosby, Philadelphia
3 Miiler N.L; Fraser RS; Colman N.c et al (2001): Radiologic diagnosis of diseases of the chest, Saunders USA 790 pages
4 Naidich D.P; Miiler N.L, Webb W.R et al (3rd Ed) (1999): Computed Tomography and magnetic
resonance of the thorax Lippincontt Raven Philadelphia 772 page
5 Fishman A.P(2008): Tuberculosis and human immunodeficency virus VolII P2475, chapter 140.
Hình ảnh chụp tại khoa Lao Bệnh viện 108
Bệnh nhân M Ng chụp 3/1957 thời kỳ chưa
có dịch HIV chẩn đoán lao tiên phát Bệnh nhân Đoãn Tr chụp 5/1958 chẩn đoán lao tiên phát thời kỳ
chưa có dịch HIV
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 15 tháng 12/ 2013 ISSN 1859 - 3925
Trang 4Hình ảnh chụp tại Trung tâm dự phòng điều trị HIV/AIDS Hải Dương Việt Nam
Trần Thị Ng, 46t
TCD4: 62
CĐ: Lao tiên phát
Sưng hạch khi phế quản trái kèm thâm nhiễm
quanh hạch
Vũ Đình C, 29t
TCD4: 14
CĐ: PBSN lao TP
Dương Cao H, 33t TCD: 33
CĐ: Lao tiên phát, sưng hạch rốn phổi
ISSN 1859 - 3925 Số 15 tháng 12/ 2013 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI