Bài giảng Tổng quan về các dụng cụ hít hiện nay tại Việt Nam - ThS. Lê Khắc Bảo

Bài giảng Tổng quan về các dụng cụ hít hiện nay tại Việt Nam - ThS. Lê Khắc Bảo trình bày cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc cung cấp qua đường hít; đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay pMDI, DPI, Nebulizer; khuyến cáo lựa chọn các dụng cụ hít.

TỔNG QUAN VỀ CÁC DỤNG CỤ

HÍT HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM

Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo

ĐHYD TPHCM – BVNDGĐ

• Khảo sát quốc tế về BPTNMT tại 12 nước:

– 7 – 9% dân số chung

– Tăng hơn so với 10 năm trước

International Journal of COPD 2014:9 597–611

• Đa số không phối hợp động tác tốt

– 60% BN BPTNMT 1

– 92% BN Hen 2

1 Al-Showair RA Respir Med.101(11),2395 –2401 (2007);

2 Al-Showair RA Chest 131(6),1776–1782 (2007)

hít vào quá nhanh khi

sử dụng dụng cụ pMDI

TÌNH HÌNH BPTNMT VÀ SỬ DỤNG

BÌNH XỊT HIỆN NAY

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc

cung cấp qua đường hít

DPI, Nebulizer

III Khuyến cáo lựa chọn các dụng cụ hít

VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT

ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

KÍCH THƯỚC HẠT THUỐC QUYẾT

ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM

Bell J Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br J Prim Care Nurs 2, 37–39 (2008)

TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT THUỐC

QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM

lệ khối hạt có MMAD < 5.8 m m

TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC TẦNG THÁP

ĐO TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT

• Thông số đo lường:

– Thời gian phun khí dung

– Tốc độ di chuyển hạt khí dung

• Kỹ thuật đo lường:

– Quay video tốc độ cao

– Nhiễu xạ chùm tia sáng laser

Đầu phát tia laser

Đầu thu tia laser

Hochrainer D, Holz H, Kreher C, Scaffidi L, Spallek M, Wachtel H.J Aerosol Med 2005;18:273-282

ĐO VỊ TRÍ BÁM HẠT

 Hạt thuốc được gắn đồng vị phóng xạ Tc 99m

 Máy camera liên kết máy vi tính ghi lại xạ hình

 Phân phối thuốc cho từng vùng được tính toán

Newman SP J Aerosol Med 1999;12(suppl 1):S25-S31

ĐẶC ĐIỂM CỦA DỤNG CỤ HÍT CHO

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAO

• Tạo được hạt mịn có tỷ lệ lớn:

– Đường kính khí động học trung vị thấp

– Phân suất khối hạt mịn cao

• Tạo được luồng khí dung di chuyển chậm

– Không đòi hỏi BN hít vào quá nhanh

– Không kích thích phản xạ hít vào nhanh của BN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc

Bình hút bột khô

Turbuhaler Accuhaler Breezhaler Handihaler

Máy phun khí dung

Khí nén Siêu âm

BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU pMDI

TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT

• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:

– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc

– Cấu tạo đặc thù của từng dụng cụ

– Không phụ thuộc vào lực hít vào của bệnh nhân

• Tốc độ di chuyển hạt phụ thuộc:

– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc

– Lực hít vào của bệnh nhân

– Buồng đệm dùng kèm hay không

TẠO HẠT KHÍ DUNG

Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung Không lắc bình xịt sẽ không tạo được hạt khí dung !

Dev ice Throa

t (>1 0)

S0 (9.

0 - 10.

0) S1 (5.

8 - 9.

0) S2 (4.

7 - 5.

8) S3 (3.

3 - 4.

7) S4 (2.

1 - 3.

3) S5 (1.

1 - 2.

1) S6 (0.

7 - 1.

1) S7 (0.

4 - 0.

7) Filter (0 - 0.

4)

Total

ex-Actuat or

0 50

Phân suất khối hạt mịn (FPF) [nằm từ tầng 3 – 5]: HFA / CFC = 1.46

FPF

CÔNG THỨC THUỐC

• Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào

• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (4 - 5 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)

• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh

• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ

DỤNG pMDI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU + BUỒNG ĐỆM

• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:

– Lưu lượng hít vào: 30 l/phút

– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%

• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:

– Lưu lượng hít vào 15 l/ phút

– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%

• Buồng đệm giúp bệnh nhân dễ hít vào chậm hơn

SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI GIỮA

pMDI vs pMDI + BUỒNG ĐỆM

• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút

• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt

BÌNH HÚT BỘT KHÔ

TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT

• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:

– Lực & cách hút vào của bệnh nhân

– Kháng lực của dụng cụ hít

• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:

– Lực hút vào của bệnh nhân

Lực hít

vào

Lưu lượng hít vào

Tách hạt thuốc

và chât gắn

Phân tán thành hạt khí dung

Thuốc

Lactose

Luồng khí tạo ra khi bệnh nhân hít vào

Hạt khí dung hình thành nhờ sức hít vào của bệnh nhân

Năng lượng xoắn thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !

TẠO HẠT KHÍ DUNG

Adapted from Chrystyn Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J 2012;21(2):208-13

 P = Q x R

Lưu lượng hít vào (L/min)

Assi and Chrystyn J Pharm & Pharmacology 2000;52:58

TƯƠNG QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG HÍT

VÀO VỚI LỰC HÍT VÀO QUA DPI

DPI kháng lực thấp DPI kháng lực cao

LƯU LƯỢNG HÍT VÀO = TỐC ĐỘ x THỂ

TÍCH HÍT VÀO QUA DPI

THỜI ĐIỂM LƯU LƯỢNG HÍT VÀO CAO

QUYẾT ĐỊNH KHỐI HẠT THUỐC NHỎ

“ hít nhanh mạnh ngay từ đầu

và kéo dài lâu nhất có thể”

Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31

hít nhẹ chậm ngay từ đầu

• BN có thể tạo lưu lượng hít vào đủ lớn 30 l/phút

– Tạo lực hít vào lớn  DPI kháng lực cao

– Thể tích hít vào lớn  DPI kháng lực thấp ( * )

( * ) Thở ra hết trước khi hít vào  thể tích hít vào lớn

• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn bình xịt và hít vào

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ

DỤNG DPI

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

MÁY PHUN KHÍ DUNG

TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT

• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:

– Phân tán thuốc từ dạng dung dịch/ huyền dịch thành dạng khí dung

– Loại máy siêu âm hay áp lực

• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:

– Lực hút vào của bệnh nhân

TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER KHÍ NÉN

1. Tốc độ luồng khí: tốc độ lớn  kích thước hạt

nhỏ, khuyến cáo 8 lít/phút

2. Độ nhớt thuốc: độ nhớt cao  kích thước hạt

lớn Dung môi chứa benzalkonium chloride

3. Thể tích bầu đựng thuốc: lớn  lượng hạt khí

dung tạo ra càng nhiều, khuyến cáo 4 – 5 ml

4. Thời gian phun thuốc: ngắn  tuân thủ tốt, trẻ

em thời gian phun khí dung tối đa 5 phút

YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG KHÍ NÉN

1. Tần số sóng siêu âm: càng cao  hạt khí dung

càng nhỏ, khuyến cáo 1,3 – 2,3 Mega Hz

2. Biên độ sóng siêu âm: càng cao  lượng hạt

khí dung tạo ra càng nhiều

3. Bảng truyền sóng siêu âm phẳng hay lõm: lõm

 hạt nhiều hơn nhưng cần đủ lượng dịch

4. Đặc điểm dịch: độ nhớt  huyền dịch không

khuyến cáo dùng máy phun khí dung siêu âm

YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU

QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG SIÊU ÂM

Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622

1. Bảo trì tốt  hoạt động tốt sau 100 lần dùng;

Bảo trì kém  hoạt động  sau 40 lần dùng

2. Ngâm bầu đựng thuốc vào nước xà phòng, súc

sạch, để khô tự nhiên sau mỗi lần sử dụng

3. Ngâm bầu đựng thuốc vào acid acetic 2,5%

trong thời gian 30 phút sau mỗi ngày dùng

VỆ SINH BẦU ĐỰNG THUỐC PHUN KHÍ

DUNG KHÍ NÉN

Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622

1. Kiểu thở: chậm và sâu

2. Thở qua mũi hay miệng: 50% hạt sương lọc ở

mũi  khuyên há miệng hay thở qua ống ngậm

3. Tắc nghẽn luồng khí : nặng thì hiệu quả thấp

4. Thở luồng khí áp lực dương

5. Thở máy hay thở bình thường

YẾU TỐ BỆNH NHÂN ẢNH HƯỞNG HIỆU

QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG

Dean R Hess Respir Care 2000;45(6):609–622

• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút

• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt

và động tác hít vào

• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, thời gian sử dụng kéo dài, nguy cơ lây nhiễm cao là các hạn chế của máy phun khí dung

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ

DỤNG MÁY PHUN KHÍ DUNG

Toby GD Capstick, Ian J Clifton Expert Rev Respir Med 6(1), 91 –103 (2012)

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc

VẤN ĐỀ CẦN KHẮC PHỤC CỦA CÁC

pMDI, DPI, NEBULIZER

pMDI

Thông thường Hạt thuốc bị thất thoát ra ngoài

Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh

BA – pMDI Lực hút vào không đủ khởi động dụng cụ Kèm buồng

đệm

Hạt thuốc bị thất thoát ngoài buồng đệm,

Vệ sinh buồng đệm, tích tĩnh điện

DPI

Turbuhaler, Handihaler

Lực hút vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh

Accuhaler, Breezhaler

Thể tích hít vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh Nebulizer Áp lực Hạt thuốc thất thoát ra ngoài

Siêu âm Không tạo được hạt thuốc từ huyền dịch

CHỌN LỰA DỤNG CỤ PHÙ HỢP

DỰA TRÊN PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC & LƯU LƯỢNG HÚT VÀO

1 Hai yếu tố quyết định vị trí bám thuốc tại phổi:

– Kích thước hạt khí dung tạo thành

– Tốc độ di chuyển hạt thuốc

2 Đặc điểm của các dụng cụ hít hiện nay:

– pMDI: Hạt khí dung di chuyển nhanh

– DPI: Lực hút vào quyết định kích thước hạt

– Nebulizer: Thuốc mất ra môi trường ngoài

3 Hai đặc điểm giúp lựa chọn đúng dụng cụ hít

– Khả năng phối hợp động tác

– Lực / thể tích hít vào

KẾT LUẬN