Bài giảng Sa sút trí tuệ ở bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ dạng thể Lewy

Bài giảng Sa sút trí tuệ ở bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ dạng thể Lewy được biên soạn nhằm thông tin đến người học kiến thức diễn tiến tự nhiên của bệnh Parkinson, tiến triển của tổn thương giả thuyết Braak, các triệu chứng sớm không phải vận động, giai đoạn tiền vận động, suy giảm nhận thức nhẹ, phân tích gộp cohort, suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Parkinson, rối loạn nhận thức trong Bệnh Parkinson...

Sa sút trí tuệ ở bệnh Parkinson

và sa sút trí tuệ dạng thể Lewy

Jean-Philippe Azulay Bệnh viện công cộng của Marseille

Đại học Aix-Marseille

Diễn tiến tự nhiên của bệnh Parkinson

• Giai đoạn tiền sinh lý

• Giai đoạn tiền lâm sàng

• Giai đoạn tiền vận động

• Khi bắt đầu có dấu hiệu vận động

• Giai đoạn tuần trăng mật

• Giai đoạn biến chứng: bệnh / điều trị

– Dấu hiệu không phải vận động: sa sút trí tuệ, sự thờ

ơ vô cảm, rối loạn TKTV, lú lẫn, ảo giác

mất khứu giác

RBD, táo bón

lo âu, trầm cảm Chứng chậm vận động, Tăng trương lực,

Run khi nghỉ (+ triệu chứng không vận động)

Biến chứng vận động:

Tắt / loạn vận động, Ảnh hưởng dáng đi và cân bằng,

Dị dạng trục, Loạn vận ngôn / khó nuốt

triệu chứng không vận động:

Suy giảm nhận thức/

Sa sút trí tuệ, loạn thần, Rối loạn TK tự chủ, Rối loạn ngủ-thức

Tiến triển của tổn thương:

giả thuyết Braak

Các triệu chứng sớm không phải vận động

Gợi ý có liên quan

• Rối loạn chức năng TK tự chủ (ví dụ, tim)

Giai đoạn tiền vận động

• Một số nghiên cứu đã cho thấy có suy giảm nhận thức (Thaler et al, 2012; Ross et al, 2012; Hawkins et al, 2010):

• Mặc dù phương pháp tiếp cận rất khác nhau:

– rối loạn các chức năng vận hành (trí nhớ công việc, sự trôi chảy trong lời nói, giảm tập trung)

• Sự hiện diện của rối loạn hành vi giấc ngủ REM

(RBD): chiếm 50% các bệnh lý tích tụ synucléin sau

12 năm

– rối loạn tương tự + rối loạn trí nhớ và không gian-thị giác – + Nguy cơ cao tiến triển đến suy giảm nhận thức nghiêm trọng

Suy giảm nhận thức nhẹ

(Nhóm Chuyên gia, The Lancet 2006)

• Được định nghĩa là một chứng rối loạn nhận thức ở người cao tuổi và trình độ học vấn xã hội nhưng

không ảnh hưởng đáng kể tới sinh hoạt hằng ngày

• 3-19% dân số> 65 tuổi

• Diễn tiến

– Ổn định

– Tiến tới sa sút trí tuệ

• Áp dụng đối với bệnh Parkinson:

– Xác định suy giảm nhận thức mà chưa phải là

sa sút trí tuệ

– Xác định các rối loạn mang 'nguy cơ cao'

Những vùng nào bị ảnh hưởng đầu tiên?

Foltynie et al, 2004, Levin và katzen, 2005; Muslimovic et al, 2005;

Levy et al, 2002; Mahieux et al, 1998

• Các khiếm khuyết thường gặp nhưng

không đồng nhất ở giai đoạn đầu

– Hội chứng rối loạn vận hành

– Sự trôi chảy lời nói

– Khiếm khuyết không gian - thị giác

– Trí nhớ và ngôn ngữ

• Bất thường nào có thể tiên đoán diễn

tiến tới sa sút trí tuệ?

– 25,8% suy giảm nhận thức nhẹ (MCI)

– YTNC: tuổi, giới tính nam, trầm cảm, độnặng của chức năng vận động, điểm H&Y

Suy giảm nhận thức nhẹ và

bệnh Parkinson

• Nhiều nghiên cứu cohort

• CamPalGN-Study (Williams-Gray et al:

Brain (2009) trong 5 năm và JNNP (2013) trong 10 năm

– 5 năm theo dõi: 17% có SSTT do Parkinson, với 3 YTNC: tuổi > 72,

độ trôi chảy ngữ nghĩa <20 trong 90s, dựng lại hình ngũ giác (OR 88) = suy giảm nhận thức của bệnh Parkinson?

– MAPT H1/H1 (OR 12,1) và tương quan với bệnh Parkinson thể Tau

• Kim et al, Neurology 2014

• Nghiên cứu Icicle-PD Neurology 2014

– 40% bệnh nhân có suy giảm nhận thức nhẹ > trí nhớ tương quan với nồng độ thể amyloid beta thấp hơn

Sơ đồ minh họa của các con đường nguyên nhân trên giả thuyết dẫn đến rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh Parkinson sớm và mối quan hệ của chúng đối với sự xuất hiện của SSTT 5 năm sau

đó Khiếm khuyết chức năng vận hành ở thùy trán ở giai đoạn sớm có lẽ là một hệ quả của tình trạng giảm dopaminergic trong vỏ não trán trước, mà tình trạng đó lại được điều hòa bởi kiểu gen

COMT và các thuốc dopaminergic.

Williams CH-Grey et al Brain 2009; 132: 2958-2969

– Tác động kinh tế (Finley et al, 2003)

Tiêu chuẩn của STTT của MDS :

Emre et al, 2007

1 Mắc bệnh Parkinson

2 Các dấu hiệu vận động xuất hiện trước rối loạn nhận

thức

3 Suy giảm nhận thức toàn bộ: MMSE <26 (<80 tuổi,

nghiên cứu 10 năm)

4 Tác động đến cuộc sống hàng ngày

5 Tổn thương nhiều hơn 1 vùng nhận thức

• a) Sự chú ý (trừ MMSE, tháng của năm về trước)

• b) Chức năng vận hành: sự trôi chảy từ vựng (chữ S 60s

<9m, test đồng hồ)

• c) Chức năng dựng hình thị giác (sao chép hình ngũ giác)

• d) Bộ nhớ: nhớ 5 từ MMSE

– 171 bệnh nhân ban đầu không có SSTT

– Sa sút trí tuệ: 25% sau 4,2 năm diễn tiến:

– Nguy cơ sa sút trí tuệ x 6 so với nhóm chứng

– Các yếu tố dự đoán: tuổi trung bình, HY> 2; MMS

<29

Tỷ lệ bệnh SSTT do Parkinson

bệnh tính theo năm

Rối loạn nhận thức trong Bệnh Parkinson

MDS: Goetz, Emre và Dubois (2008)

• Khiếm khuyết khả năng tập trung biến động

nhiều

• Rối loạn trí nhớ:

– 67% than phiền về trí nhớ– Trí nhớ ngắn hạn

– Lời nói, không phải lời nói và thị giác– Cải thiện với chỉ dấu (indiçage)

– Trí nhớ ngầm ít bị ảnh hưởng

• Rối loạn thị giác không gian> bệnh Alzheimer

• Rối loạn dựng hình thị giác

Rối loạn nhận thức trong

Bệnh Parkinson

• Rối loạn ngôn ngữ < Bệnh Alzheimer

• Hội chứng rối loạn vận hành:

– Chức năng thùy trán: trí nhớ làm việc, lập

kế hoạch, các nhiệm vụ tập trung, khái

niệm, chuyển đổi, làm chậm

– Thiếu hụt dopaminergic trong các đườngdẫn truyền trán – thể vân

• Sự trôi chảy: ngữ nghĩa > âm vị

(Thùy thái dương, Henry et Crawford, 2004)

Chẩn đoán thường dùng trên LS

Dujardin et al, 2010 (nhóm nghiên cứu điều hành)

• Công cụ nhanh

– Sàng lọc suy giảm nhận thức nhẹ MCI

– Sàng lọc cho SSTT trong Bệnh Parkinson

• Đánh giá ngắn hạn >> Đánh giá lâu dài

• 13/188 bệnh nhân: SSTT Parkinson sau bước 1

• 41/188 sau bước 2

• Độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 94,5%

• MMS <27; lặp lại 5 từ ngay lập tức, sự trôi chảy âm vị

<= 7 trong 60 giây, sinh hoạt hằng ngày do "thuốc", Tuổi > 69 năm

Dujardin et al, Rev Neurol (2016

Dujardin et al, Rev Neurol (2016)

SSTT thể Lewy và SSTT bệnh Parkinson: Một bệnh?

Sự khác biệt: Các dấu hiệu và trình tự thời gian

• Các dấu hiệu vận động và nhận thức xuất hiệntrong cùng một năm

• Không khác biệt trên bệnh học thần kinh: các

nhánh và thể Lewy lan tỏa (+ thoái hóa sợi thầnkinh do tuổi già + tổn thương mạch máu)

Sa sút trí tuệ thể Lewy

• SSTT thoái hóa thứ 2 sau bệnh Alzheimer (4,2% của tất cả SSTT)

• Bệnh thể Lewy, Bệnh Parkinson, bệnh sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson: 3 biểu hiện cùng trong phổ bệnh thể Lewy

Tiêu chuẩn Mc Keith (2005)

• Sa sút trí tuệ + ít nhất 2 tiêu chí (dạng

có khả năng) hoặc 1 (dạng có thể)

1 Biến động về nhận thức, ý thức chú ý

2 Dấu hiệu vận động dạng parkinson

3 Ảo giác có cấu trúc mà không điều trị với

dopaminergic

Hội chứng SSTT

➢ Hội chứng rối loạn vận hành đáng kể

➢ Rối loạn khả năng chú ý trầm trọng

➢ Rối loạn thị giác không gian (vẽ đồng hồ, saochép hình )

➢ Biến động các hoạt động (giả lú lẫn) trong 60 đến 70% các trường hợp

Các dấu hiệu dạng parkinson

• Bắt đầu bằng các dấu hiệu dạng Parkinson vàcác dấu hiệu nhận thức trong cùng một năm:

➢ Mức độ nghiêm trọng của hội chứng vận

động ngoại tháp # bệnh nhân Parkinson cóhoặc không có bệnh sa sút trí tuệ

➢ Xu hướng trục nhiều hơn (tư thế, dáng đi, vẻmặt vô cảm)

➢ Run khi nghỉ ít gặp hơn

➢ Ít nhạy hơn với dopa

Ảo giác

• Khác với trong bệnh Parkinson

➢ Xuất hiện khi không điều trị (dopa, agonists)

➢ Thay đổi nhiều, tùy vào bất cứ lúc nào trongngày (so với đêm)

➢ Với mê sảng dạng diễn giải

➢ Dạng ảo ảnh như trong bệnh Parkinson vôcăn nhưng cũng có ảo giác xúc giác và thínhgiác

• Ảo giác thị giác

➢ Cảm nhận sự hiện diện thân thuộc hoặc

lạ lẫm (cha mẹ đã mất)

➢ Cảm nhận có người hoặc con vật đi

ngang qua hoặc chạm vào người

➢ Cảnh hoạt hình (phim câm)

➢ Ảo tưởng (tường và cửa ra cong vênh, động vật biến hình )

Ảo giác (2)

Các tiêu chí gợi nhớ

• Rối loạn hành vi giấc ngủ REM

(bệnh lý có tích tụ synuclein)

• Rất nhạy với các thuốc an thần

• PET-F-dopa hoặc DaTSCAN: giảm tái hấp thudopamine trong hạch nền

Các tiêu chí nhỏ hơn

➢ Rối loạn TK TV ++

➢ Ngất lặp đi lặp lại và té ngã

➢ Rối loạn ý thức không giải thích được

➢ Trầm cảm, sảng hoang tưởng hay ganh tị.

➢ Các cấu trúc thùy thái dương tương đối còn nguyên

➢ Hình ảnh lấp lánh đồ cơ tim (mIBG) bị

nhiễu loạn

➢ Băng đo EEG chậm lại

Các đề xuất trị liệu

• Tránh các loại thuốc làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn (thuốc kháng cholinergic, BZD)

• Luôn tìm kiếm nguyên nhân gây nên hội chứng lú lẫn