Bài giảng Lupus ban đỏ kinh nghiệm tại Việt Nam - PGS. TS. BS Huỳnh Thoại Loan

Bài giảng Lupus ban đỏ kinh nghiệm tại Việt Nam - PGS. TS. BS Huỳnh Thoại Loan sau khi học bài này các bạn sẽ nắm được Lupus ban đỏ tại Việt Nam; Lupus ban đỏ tổn thương thận, tổn thương thận màng, viêm thận và TMA, khảo sát nguyên nhân tử vong.

1

LUPUS BAN ĐỎ KINH NGHIỆM TẠI VIỆT NAM

PGS TS BS Huỳnh Thoại Loan

• 1 SLE TẠI VIỆT NAM

• 2 SLE TỔN THƯƠNG THẬN

• 3 SLE TỔN THƯƠNG THẬN MÀNG

• 4 SLE- VIÊM THẬN VÀ TMA

• 5 SLE- KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

• 6 TAKE HOME MESSAGE

3

Juvenile Systemic Lupus Erythematosus onset patterns

in Vietnamese children: A descriptive study

of 45 children

• Background: tần suất và bệnh cảnh lâm sàng của SLE thanh thiếu niên khác nhau giữa các dân tộc.

• Mục tiêu: Mô tả bệnh cảnh và theo dõi 6 tháng của 45 bệnh

nhi tại bệnh viện Nhi đồng 1.TP HCM.

• Kết quả: 45 bệnh nhi (f/m = 4/1) nhập viện trong vòng 12

tháng năm 2009

• Dung NTN Loan HT Nielsen Susan, Zak Marek, Pedersen Freddy

Karup

4

Kết quả

Tuổi trung bình khi chẩn đoán 12.8 y (SD=2.5)

37 (82%) đủ tiêu chuẩn viêm thận do lupus (LN)

Khi chẩn đoán chỉ số SLEDAI và ECLAM cao, TB (SD) = 23.8 (11.6) và 6 (2.3) và chỉ số SLEDAI thận TB là 8.2.

Giảm Hb (g/dL) TB (SD) = 8.5 (2.1, test Coombs dương tính 30/ 36 (83%)

Tăng Creatinine huyết tương và VS gặp trong nhiều trường hợp

• Tuổi bệnh nhân lúc chẩn đoán tường quan chặt với chỉ số

SLEDAI (p = 0.034) và ECLAM (p = 0.022)

• Sau 6 tháng theo dõi: 15 bệnh nhi hồi phục hoàn toàn, 5 hồi phục một phần, 6 bệnh ổn định, 3 tái phát, 3 bệnh tiến triển, 2 kháng trị và 4 tử vong

• 7 bệnh không theo dõi được

• Sinh thiết thận lần 2 cho thấy cải thiện chỉ số theo phân loại INS của 13 /15 trường hợp; 2 trường hợp không thay đổi.

6

Kết luận

• Nghiên cứu SLE ở trẻ em Việt nam cho thấy có sự

gia tăng đáng kể tỷ lệ test Coombs dương tính, tỷ lệviêm thận do lupus cao, và chỉ số SLEDAI rất cao

vào giai đoạn bệnh nhi được chẩn đoán

7

SLE tổn thương thận

• DTH, LS, CLS, GPB của bệnh nhi Δ SLE +

tổn thương thận Θ khoa Thận – Nội tiết BVNĐ

1 trong 4 năm (1/2011-1/2015)

• Tổng số trường hợp: 93

• Văn Công Trường- Huỳnh Thoại Loan

9

THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN

Tác giả Nơi thực hiện Thời gian (tháng) Chúng tôi BV NĐ 1 3,82 ± 6,7

BIỂU HIỆN TRƯỚC KHI XÁC ĐỊNH SLE

BIỂU HIỆN THẬN HƯ TRƯỚC Δ SLE

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN

Tiểu đạm ≥ 1g /24g

(Tiểu đạm ngưỡng TH)

Tổn thương thận tăng sau 1 thời gian Θ 23,2

Tiểu đạm 0,3-0,5g/24g

Tổn thương thận cấp trong khi điều trị 15,8

Tổn thương thận cấp tiến

-Miễn dịch huỳnh quang

SANG THƯƠNG GPB NHÓM II

a) Tăng sinh gian mạch cầu thận (b) Lắng đọng IgM lan toả tại gian mạch cầu

thận

BN: Nguyễn Thị Lan H., ám số GPB S14-246, ám số GPB: S14-387

SANG THƯƠNG GPB NHÓM III

(a) Tăng sinh một phần nội mạch (b) Lắng đọng IgM từng phần dưới tế bào

nội mô

BN: Chế Khánh L., ám số GPB: S13- 1804

SANG THƯƠNG GPB NHÓM IV

(a) Tăng sinh nội mạch tan toả có giảm đáng kể lòng ống (b) Lắng đọng IgM

tại thành mao mạch cầu thận trên MDHQ.

BN: Bùi Như T., ám số GPB: S14-3332

SANG THƯƠNG GPB NHÓM V

(a) Dày thành màng đáy cầu thận có gai và lỗ (b) Lắng đọng IgG lan toả

thành mao mạch cầu thận

BN: Đỗ Duy Q., ám số GPB: S13-2404

So sánh 2 nhóm sang thương GPB

ĐẶC ĐIỂM VIÊM CẦU THẬN MÀNG DO LUPUS

Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh nhi viêm cầu thận màng do lupus trong thời gian

3 năm từ 2012 đến 2014

Tất cả bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sau

1 Chẩn đoán Lupus phù hợp tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp học

Hoa Kỳ (ACR) 1982 (cập nhật năm 1997)

2 Giải phẫu bệnh mô sinh thiết thận lần đầu trước khi điều trị

thuộc nhóm V theo hiệp hội Thận quốc tế ISN/RPS 2003

Trần Hữu Minh Quân.Huỳnh Thoại Loan

22

• Trong ba năm từ tháng 1-2011 đến tháng 12-2013, tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng I, chúng tôi ghi nhận

có 8 trường hợp thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu

• Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi đáp ứng điều trị

đủ 3 tháng

• Đến 12 tháng chúng tôi đánh giá đáp ứng được 5

bệnh nhân và không có trường hợp tử vong

23

• Tuổi trung bình đến thời điểm chẩn đoán lupus là

10,5 ± 3,4 tuổi, nhỏ nhất 3 tuổi, lớn nhất 14 tuổi với tất cả đều là nữ

• Biểu hiện lâm sàng nhiều nhất là biểu hiện da niêm (75%, gồm hồng ban cánh bướm, nhạy cảm ánh

sáng), khớp (62,5%) và thận (37,5%, phù)

• nồng độ bổ thể bình thường chiếm 62,5% và tỉ lệ dsDNA dương tính chỉ chiếm 50%

anti-24

• ANA dương tính chỉ 42,86% (3/7 trường hợp).

• tiểu đạm ngưỡng thận hư chỉ chiếm có 37,5% (3/8

trường hợp) nhưng tất cả bệnh nhân đều có chức năng thận bình thường

• Phần lớn bệnh nhân có albumin máu bình thường

(2,749 ± 0,87 g/dl)

• 100% (6/6 trường hợp) đều có tăng nồng độ

cholesterol toàn phần trong máu

25

Kết quả giải phẫu bệnh

• số lượng cầu thận trung bình là 23,3 ± 11,5 cầu thận (tối thiểu 14 cầu thận và tối đa 41 cầu thận)

• 100% trường hợp có màng đáy cầu thận dày, có viền đôi, có gai, có lỗ, lắng đọng nhiều loại kháng thể dưới miễn dịch huỳnh quang với IgG và C1q dương tính mạnh

• Chỉ số hoạt động: 6,43 ± 1,6

• Chỉ số mạn tính: 1,86 ± 0,38

26

Điều trị với mycophenolate mofetil

• 75% (6/8 trường hợp) được phối hợp điều trị với

MMF

• Liều MMF trung bình 1030 ± 231,65 mg/m2/ngày

• đạt lui bệnh 83,3% (5/6 trường hợp) sau 3 tháng,

100% (5/5 trường hợp) sau 6 tháng và 100% (3/3

trường hợp) sau 12 tháng

29

Điều trị với prednisone

▪ 25% (2/8 trường hợp) còn lại được điều trịprednisone đơn thuần do sau sinh thiết thận đạmniệu có xu hướng cải thiện khi dùng prednisonenên được tiếp tục điều trị như cũ, không phối hợpthuốc ức chế miễn dịch thứ hai

▪ đạt lui bệnh hoàn toàn 100% sau 3 tháng, 6 tháng

và 12 tháng

30

Kết luận

• Tuổi trung bình 10,5 ± 3,4 tuổi

• Lâm sàng thường gặp hồng ban cánh bướm (75%), nhạy cảm ánh sáng (75%), viêm khớp (62,5%)

• 37,5% bệnh nhi tiểu đạm ngưỡng thận hư

• Phần lớn bệnh nhân có albumin máu bình thường, cholesterol máu cao, 62,5% bổ thể trong giới hạn bình thường, 42,86%

ANA dương tính và 50% anti-dsDNA dương tính.

• 75% (6/8 trường hợp) được điều trị với mycophenolate mofetil đạt lui bệnh 83,3% (5/6 trường hợp) sau 3 tháng, 100% (5/5

trường hợp) sau 6 tháng và 100% (3/3 trường hợp) sau 12

tháng

31

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HUYẾT KHỐI

VI MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN LUPUS TẠI BỆNH

VIỆN NHI ĐỒNG I

• Tất cả các kết quả sinh thiết thận trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có kết luận bệnh huyết khối vi mạch kèm viêm thận lupus từ tháng 1-2010 đến tháng 04-2016 được chọn vào nghiên cứu.

• Chẩn đoán Lupus phù hợp tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ 1982 (cập nhật năm 1997).

• Bệnh huyết khối vi mạch (Thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn đoán trên giải phẫu bệnh với hình ảnh huyết khối trong cầu thận và động mạch nhỏ (gồm tiểu động mạch và động mạch gian thùy) dưới kính hiển vi quang học.

Trần Hữu Minh Quân.Huỳnh Thoại Loan

32

• Tỉ lệ 1,4 % (5/352 ca sinh thiết thận).

• Tuổi trung bình mắc bệnh là 11,4 ± 2 tuổi (8-13 tuổi)

• Tất cả bệnh nhân là nữ

33

• hồng ban cánh bướm (80%), nhạy cảm ánh sáng

(80%), huyết áp cao (80%), viêm khớp (60%), phù (60%)

• albumin máu thấp với nồng độ trung bình 1,79  0,54 g/dl

• C3: 28,86  11 mg/dl, C4: 5,36  4 mg/dl

• 80% bệnh nhân bị tiểu đạm ở ngưỡng thận hư

• 80% bị suy thận với mức độ tổn thương thận cấp (2/5 trường hợp) và suy thận cấp (2/5 trường hợp)

34

• tổn thương huyết học khá thường gặp (4/5 trường

hợp, 80%) với thiếu máu (100%), giảm tiểu cầu

(80%)

• viêm thận lupus nhóm IV: 60%, nhóm III: 40% với chỉ số hoạt động cao 13,4 4,3 điểm/24 điểm, 40% trường hợp có liềm tế bào

35

37

39

• Biểu hiện tổn thương thận nặng trên lâm sàng, cận

lâm sàng và sinh thiết thận, đi kèm với thiếu máu vàgiảm tiểu cầu

• Y văn: đáp ứng kém với các biện pháp điều trị viêm thận truyền thống và có tiên lượng sống lâu dài thấp

• Chẩn đoán sớm (hội chứng antiphospholipid, hoạt

tính ADAMTS13, C4d) và điều trị sớm (kiểm soát

hoạt tính lupus, thay huyết tương) có thể cải thiện tiên lượng bệnh

40

TỬ VONG DO BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG TẠI

KHOA THẬN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Những bệnh nhân SLE (theo Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ1997) tử vong tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm (2005-2010)

Mô tả hồi cứu

Lại T Bích Thủy Nguyễn T Ngọc Dung Huỳnh Thoại Loan

41

• Có 21/270 Tỷ lệ 7.8%

• 9 trường hợp SLE cũ (42.8%), 12 trường hợp SLE mới (57.2%)

• TPHCM: 10% - Tỉnh: 90%

• 16 nữ (76%), 5 nam (24%), tỷ lệ: nữ/nam: 3,2/1

• Tuổi trung bình ở thời điểm tử vong 13.1 tuổi.

• Thời gian mắc bệnh trung bình 18 tháng (2 tuần đến 85 tháng)

• Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi tử vong 15.8 ngày

42

SLE mới (n=12) SLE cũ (n=9)

2 nhiễm trùng huyết (thương hàn, (-))

Bệnh hoạt tính 3 (25%) 1 (11,1%)

Truyền Edoxan 1 (11,1%)

• Tổn thương thận xuất hiện 100% các trường hợp

* 6 nhóm IV

* 8 nhóm III

* 1 sinh thiết thận thất bại

* 6 chưa thực hiện được sinh thiết thận

45

• Tổn thương huyết học hiện diện ở 18 trường hợp

(85%)

* 17 (81%) thiếu máu: 8 thiếu máu tán huyết với

Coomb’s test (+)

* 16 (76.2%) giảm lympho máu (<1500/mm3)

* 12 (57.1%) giảm bạch cầu máu (< 4000/mm3)

* 11 (52.4%) giảm tiểu cầu (< 100000/mm3

46

• Tổn thương tim có 9/21 trường hợp (42.8%):

* 2 suy tim

• 7 biểu hiện viêm cơ tim - sốc tim

Chẩn đoán sốc tim dựa vào

• Lâm sàng: mạch nhanh, gan to, tụt huyết áp, huyết áp kẹp, gallop T3;

• Tổn thương thần kinh trung ương 7/21 trường hợp (33.3%)

* Tất cả đều có biểu hiện bằng co giật, rối loạn tri giác, run chi; 1 trường hợp liệt nữa người

* Dịch não tủy: bình thường

*Chẩn đoán hình ảnh (5/7 trường hợp)

- 3 trường hợp được chụp CT scanner sọ não có hình ảnh teo não

- 2 trường hợp có MRI não có hình ảnh teo não và tổn thương

chất trắng

48

Nguyên nhân tử vong

1 Do nhiễm trùng: 11 (52.3%)

18/21 ca có tình trạng nhiễm trùng trong thời gian nằm viện 11 ca tử vong do

nguyên nhân trực tiếp từ nhiễm trùng

• 7 viêm phổi vi trùng

• 1 viêm phổi do Acinetobacter/ lao phổi

• 2 nhiễm trùng huyết staphylococcus aureus

• 1 do sốc nhiễm trùng /thủng hồi tràng

8/ 18 ca phân lập được tác nhân vi trùng trong máu hoặc dịch phế quản:

Acinetobacter (37.5%), Klebsiella spp (25%), Staphylococcus aureus (25%), Ecoli

(12.5%), Salmonella typhi (12.5%)

49

2 Không kiểm soát được hoạt tính của bệnh: 8 (38.1%)

* 7 trường hợp tử vong do viêm cơ tim → sốc tim

* 1 phù phổi/suy thận cấp tiến triển

3 Do tai biến điều trị: 2 (9,6%)

* 1 phù phổi cấp sau truyền máu

* 1 phù phổi cấp do CHA

50

• Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong:

* Giảm sức đề kháng của thể do bệnh (giảm khả năng thực bào, giảm lympho máu, giảm những cytokin, globulin miễn dịch và bổ thể),

* Giảm sức đề kháng do điều trị steriod và những thuốc ức chế miễn dịch.

• Viêm cơ tim nổi lên như một thách thức trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân SLE.

*Chẩn đoán viêm cơ tim trên bệnh nhân SLE còn gặp nhiều hạn chế

* Điều trị viêm cơ tim do bệnh SLE chưa có nhiều kinh nghiệm

51

TAKE HOME MESSAGE

1 NÊN NGHĨ ĐẾN SLE TRÊN TRẺ CÓ BIỂU HIỆN TỔN

THƯƠNG ĐA CƠ QUAN

2 SINH THIẾT THẬN KHI NGHI NGỜ CÓ TỔN THƯƠNG

THẬN

3 TỔN THƯƠNG THẬN NẶNG KHI: CHA, PHÙ, GIẢM

C3C4, GIẢM GFR, TIỂU ĐẠM NGƯỠNG THẬN HƯ

4 PHÁT HIỆN SỚM & KIỂM SOÁT TỐT NHIỄM TRÙNG,

HOẠT TÍNH BỆNH, TỔN THƯƠNG TIM

52