Bài giảng Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật – PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân

Bài giảng Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật – PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân gồm 3 nội dung vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng phẫu thuật; các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; triển khai chương trình kháng sinh dự phòng.

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân

1 Vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng

phẫu thuật

2 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

3 Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng

NỘI DUNG

VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA

thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫuthuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật

có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant)

trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não

và các mô khác liên quan đến cuộc mổ Trong phẫu thuật cấyghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quanđến các thiết bị này

Hướng dẫn phòng ngừa

NKVM (2012) Bộ Y Tế

Clinical practice guidelines for antimicrobial

prophylaxis in surgery (2013), ASHP

NKVM sâu

NK cơ quan/ xa

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ

• Việt Nam: 5 – 10 %, tăng

thời gian nằm viện và chi

phí điều trị

20/05/2019 7

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ:

MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN

Clin Infect Dis 2015 Jun 1;60(11):1690-9.

• Tổng quan hệ thống về nhiễm khuẩn bệnh viện theo dữ liệu trên

14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á

Nghiên cứu từ Việt Nam

8

Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%)

Tỷ lệ NKVM cao nhất:

Phẫu thuật cắt cụt chi : 25%;

Phẫu thuật đại tràng: 33%,

Phẫu thuật ruột non: 21%

Nghiên cứu từ Việt Nam

9

Nguyen Viet Hung, Truong Anh Thu, et al.Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in Vietnam:Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium, SURGICAL INFECTIONS, Volume 17, Number 2, 2016, ª Mary Ann Liebert, Inc DOI: 10.1089/sur.2015.073

Các loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM RR p

- Phẫu thuật cắt cụt chi 25% vs 1,3% 20,0 0.001

- Phẫu thuật ruột thừa 8,8% vs 3,5% 2.54 0.001

- Phẫu thuật túi mật 13,7% vs 1,7% 7.76 0.001

- Phẫu thuật đại trực tràng 18.2% vs 4.0% 4.56 0.001

- Nắn xương hở 15.8% vs 3.4% 4.70 0.004

- Phẫu thuật dạ dày 7.3% vs 1.7% 4.26 0.001

- Phẫu thuật thận 8.9% vs 0.9% 10.2 0.001

- Phẫu thuật tuyến tiền liệt 5.1% vs 0.9% 5.71 0.001

- Phẫu thuật ruột non 20.8% vs 6.7% 3.07 0.001

- Phẫu thuật tuyến giáp hoặc cận giáp 2.4% vs 0,3% 9.27 0.019

- Cắt bỏ tử cung qua âm đạo 14.3 vs 1.2% 12.3 0.001

(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;

(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ

sinh tay chứa cồn;

(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật vàkhi chăm sóc vết mổ, v.v

(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật

(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ,

đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước

vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: MỘT TRONG CÁC BIỆN PHÁP

HIỆU QUẢ TRONG PHÒNG NGỪA NKVM

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: ĐỊNH NGHĨA

dụng ngay trước cuộc phẫu thuật

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN

Guideline for prevention SSI (1999), CDC

20/05/2019 13

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

ÁP DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

KHI NÀO?

20/05/2019 15

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Cần căn cứ dựa trên các yếu tố nguy cơ của NKVM

• Yếu tố thuộc về bệnh nhân

• Loại phẫu thuật

• Độ dài cuộc phẫu thuật

• Các yếu tố khác

PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT

VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng

CÂN NHẮC CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM:

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

 BN cao tuổi

 Béo phì (> 20% so với cân nặng lý tưởng)

 Đang nhiễm khuẩn tại một vị trí khác

 Nghiện thuốc lá/lào

sử dụng steroid)

 Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài

 Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú

Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141 Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

sử dụng thang điểm ASA

2 BN có bệnh lý toàn thân nhẹ

3 BN có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế

vận động (trừ BN bất động)

4 BN có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy

hiểm tính mạng

5 BN có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu

thuật hoặc không

Điểm số ASA ≥ 3 dự báo nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ

20/05/2019 19

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM:

Yếu tố thuộc độ dài cuộc phẫu thuật

Cuộc PT được coi là dài khi thời gian của cuộc PT đó lớn hơn thời gian 75%

các cuộc PT cùng loại được khảo sát

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM

20/05/2019 21

CHỈ ĐỊNH DÙNG KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT

Khuyến cáo bởi các Hướng dẫn điều trị

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

1 Chọn kháng sinh

2 Thời điểm đưa thuốc

3 Độ dài của đợt dự phòng

CĂN CỨ KHI LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS DỰ PHÒNG?

1 Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn

2 Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3 Nguy cơ VK kháng (tụ cầu kháng methicilin - MRSA)

4 Tỷ lệ hiện hành của nhiễm khuẩn C difficile tại bệnh viện

Vi khuẩn

1 Phổ tác dụng của thuốc

2 Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3 Dược động học (khả năng thấm tổ chức; thời gian bán thải)

4 Giá thành của thuốc

Thuốc

1 Tiền sử dị ứng kháng sinh

2 Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều KS)

Bệnh nhân

20/05/2019 24

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

20.7

13.7

7.9 7.5

5.7 4.7 4.7 4.4 4.3 2.8 2.8 2.20.5 0.5 0.4

17.1

Các chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng

vết mổ

Staphylococcus aureus Escherichia coli

Coagulase-negative staphylococcic Enterococcus faecalisd

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)

Bacteroides spp Enterobacter spp

Other Enterococcus spp Proteus spp.

Enterococcus faecium Candida albicans

Other Candida spp Candida glabrata

Lindsey M Weiner et al., Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the

National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011–2014, Infect Control Hosp Epidemiol 2016;1–14

20/05/2019 25

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Nguồn gốc của các vi sinh vật gây bệnh trong NKVM

VSV nội sinh

• VSV thường trú có ngay

trên cơ thể người bệnh

(biểu bì da, niêm mạc hoặc

• Dụng cụ, môi trường phòng

mổ, bàn tay phẫu thuật viên

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM TRONG MỘT SỐ LOẠI PHẪU THUẬT

Tim, mạch S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Thần kinh S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Chỉnh hình S.aureus, tụ cầu coagulase (-), trực khuẩn Gram (-)

Đại tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Dạ dày tá tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng (Peptostreptococci),

Streptococci Ruột thừa Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Đầu cổ S.aureus, streptococci, kị khí hầu họng (Peptostreptococci)

Sản phụ khoa Trực khuẩn Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí

Tiết niệu Trực khuẩn Gram (-)

Thay thế thiết bị cấy

ghép nhân tạo

S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141 Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM – Theo dữ liệu tại Việt Nam

P.aeruginosa (30%), Enterobacter (23%), E.coli (17%) A

baumanii (13%), Providencia species (10%), S.aureus (7%)

BV các tỉnh phía Bắc

2008

E.coli (20.5%), P.aeruginosa (20.5%), S.aureus (17,9%), E.faecalis (15,4%), S.epidermidis (12,8%), K.pneumoniae (7,7%)

E.coli (39%), K.pneumoniae (16%), Enterococcus (10%),

A baumanii (8%), Streptococcus spp (6%), Proteus mirabilis (6%), Candida spp (5%)

20/05/2019 28

Lưu ý về tính kháng của các vi khuẩn khi chọn KSDP

Dữ liệu tại Việt Nam

1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), BV Chợ Rẫy

2 Dữ liệu vi sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị (2018)

3 Clin Microbiol Infect 2014 Jul;20(7):605-23

Tỉ lệ MRSA lưu hành

- 74,1% Theo DL dịch tễ S.aureus tại Việt Nam, 2004 – 2006

- 72,6% - 100% Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

- 50% Theo DL vi sinh tại BV Hữu Nghị, 2018

Tỉ lệ E.coli hoặc Klebsiella sp sinh ESBL

- E.coli sinh ESBL: 45,5%

- Klebsiella sp sinh ESBL: 54,8%

*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

Cefazolin: Lựa chọn ưu tiên trong nhiều loại phẫu thuật

- Phổ phù hợp (Streptococci, tụ cầu nhạy methicillin, một số chủng Gram

âm)

- Đặc điểm dược động học phù hợp

- Đã được chứng minh về hiệu quả trong dự phòng NKVM

- Tính an toàn, chi phí

CG thế hệ 2: Mở rộng phổ trên gram âm hoặc kị khí

- Mở rộng phổ hơn trên G(-): cefuroxim

- Có phổ trên kị khí: cefotetan và cefoxitin

Thay thế trên BN có tiền sử gặp dị ứng nặng qua trung gian IgE:

- Thay thế bằng vancomycin hoặc clindamycin với phổ trên Gram (+)

- Thay thế bằng fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam với phổ

trên Gram (-)

Nguy cơ MRSA hoặc có MRSA cư trú: vancomycin

Kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ KSDP

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

Quyết định 708/QĐ-BYT về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật

20/05/2019 31

VÍ DỤ VỀ LỰA CHỌN KSDP– ASHP guideline 2013

Loại PT Thuốc khuyến cáo Thay thế khi BN dị ứng penicilin

Tim

Bắc cầu động MV Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin

Đặt dụng cụ/thiết bị tim Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin

Lồng ngực

Cắt giảm thể tích phổi Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

PT nội soi ngực Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon

Thủ thuật nội soi

Phiên, nguy cơ thấp

Phiên, nguy cơ cao

Không Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, amipicilin-sulbactam

Không Clindamycin; vancomycin + aminoglycoside; aztreonam; fluoroquinolone

Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon

Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ

20/05/2019 33

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 34

Đưa KS chậm hơn 3h sau mổ thì hiệu quả không còn

3 – 4H

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 35

Thời điểm đưa thuốc thường không đúng như khuyến cáo

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo thời điểm đưa thuốc

Classen et al., 1992 Steinberg et al., 2009

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 36

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn dẫn tới tăng đáng kể

nguy cơ NKVM, giảm/mất hiệu quả của KSDP

Medicine (Baltimore) 2017 Jul;96(29):e6903

• So sánh tỉ lệ NKVM liên quan đến các khoảng thời điểm đưa

20/05/2019 37

Khuyến cáo thời điểm đưa KSDP bởi các Hướng dẫn điều trị

Bộ Y Tế (2012) Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da

Không tiêm sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da

WHO (2016) Trong vòng 120 phút trước khi rạch da Cân nhắc đến

T1/2 của thuốc

SHEA/IDSA (2014) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da Hiệu quả vượt

trội trong vòng 0 – 30 phút khi so với 30 – 60 phút ASHP (2013) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da Với vancomycin,

fluoroquinolon, dùng trong vòng 2 giờ trước rạch da

vì thời gian truyền kéo dài Royal College of

Physicians of Ireland

(2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da Thời gian giữa kết thúc tiêm/truyền KS và cuốn garo cầm máu tối thiểu 15 phút.

USA Institute of Health

Improvement (2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Health Protection Scotland

bundle (2013)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

UK Intervention care

Bundle (2011)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO

20/05/2019 38

• Đưa KS trước rạch dao?

• Đưa sau khi kẹp dây rốn?

PT mổ đẻ

• Sử dụng KS trước khi quấn garo cầm máu

PT xương

khớp (các chi)

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

20/05/2019 39

BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT – WHO

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIÊN TRONG VÒNG 60 PHÚT TRƯỚC HAY CHƯA?

Neomycin PO*PO: Phối hợp với IV trong phẫu thuật đại trực tràng1 g 15 mg/kg

Liều của kháng sinh trong phác đồ KSDP?

Liều cao nhất dùng cho 1 lần

20/05/2019 41

Ưu tiên sử dụng đường dùng nào cho KSDP?

• Tiêm tĩnh mạch: Đưa thuốc sau khởi mê/ đưa trước thời điểm mổ 30’ – 1h

• Là đường đưa thuốc được khuyến khích

• Truyền tĩnh mạch: Tùy thời gian truyền

Đường

tĩnh

mạch

• Đưa thuốc trước phẫu thuật 30’ – 1h

• Dễ thực hiện, an toàn/nồng độ thuốc dao động

20/05/2019 42

Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng:

1. Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của kháng sinh

2. Mất máu trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)

Lưu ý:

1. Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2

của KS, ví dụ: bỏng nặng

2. Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều DP

(không phải từ khi bắt đầu PT)

3. Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)

Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

20/05/2019 44

Hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP

Bộ Y Tế (2012)

USA Institute of Health Improvement (2012)

Royal College of Physicians of Ireland (2012)

ASHP (2013)

Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP

tới 48 giờ.

dài để dự phòng NKVM

T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt cuộc phẫu thuật

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate

• Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác

dụng qua cuộc mổ Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ

• Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với PT tim)

• Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm

tăng tỉ lệ CDI và đề kháng KS !

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

20/05/2019 46

Nhiều Hướng dẫn về KSDP được ban hành

Ví dụ: ASHP (2013), WHO (2016), CDC (2017),…

Mục tiêu giảm tỉ lệ Clostridium difficile infections (CDI)

• So sánh tỉ lệ CDI khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐT

Mục tiêu tối ưu hóa sử dụng KSDP

• Tỉ lệ BN được dùng KSDP hợp lý (lựa chọn đúng KS, dùng đúng thời điểm, đúng liều, đúng cách dùng lặp lại liều, đúng khoảng thời gian sử dụng) (tính theo tuần/tháng)

Guide: auditing surgical antibiotic prophylaxis (2018), SHPN (CEC)

20/05/2019 Indicator Specification Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014), 48

Australian Commisson on Safety and Quality in Health Care,

Trích từ Bộ chỉ số đánh giá hiệu quả của CT QL SDKS của Úc

Indicator 9a: Surgical antibiotic prophylaxis in accordance with guidelines

Proportion of patients for whom surgical prophylactic antibiotics were

prescribed in accordance with guidelines.

Indicator 9b: Timely administration of prophylactic antibiotics prior to surgery

Proportion of patients who are administered indicated prophylactic antibiotics within 2 hours before a surgical procedure

Indicator 9c: Cessation of prophylactic antibiotics after surgery

Proportion of patients whose prophylactic antibiotics were discontinued within

24 hours after surgery, or 48 hours for vascular surgery

Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP

thông qua các chỉ số

Tổng quan từ 28 nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu Pubmed

về tuân thủ CT KSDP, giai đoạn 2011 – 2015