Bài giảng Hội chứng Sézary – BS. Nguyễn Thị Thanh Thùy

Bài giảng Hội chứng Sézary – BS. Nguyễn Thị Thanh Thùy trình bày đại cương, triệu chứng lâm sàng của hội chứng Overlap, cận lâm sàng, tế bào sézary, mô bệnh học, hệ thống phân loại TNMB, chẩn đoán phân biệt...

Hội chứng Sézary

Bs Nguyễn Thị Thanh Thuỳ

Đại cương

• 1975: Edelson đề xuất Cutaneous T- cell

các khối u liên quan

• SS là một biến thể của MF (thể thường gặp nhất của CTCL)

– Bệnh này có thể phát triển từ bệnh kia

– Hình ảnh lâm sàng và mô học có thể

Đại cương

• CTCL mới mắc: 0.45/100.000 người/ năm

4

Triệu chứng lâm sàng

• Cơ năng: Ngứa, Cảm giác gai rét , rét run

• Đỏ da bong vảy toàn thân, +/- thâm nhiễm ở da

• Hạch to

• Dày sừng lòng bàn tay, bàn chân

• Nhiễm khuẩn thứ phát: nứt kẽ, tiết dịch

• Có thể thấy các khối u ở trên da

• Móng trở nên giòn, dễ gãy và loạn dưỡng

• Rụng tóc

• Hiện tượng lộn mi thường gặp ( giai đoạn muộn)

• Bệnh nhân SS phát triển từ MF có các thương tổn là các,dát đỏ, mảng hoặc khối u

6

Cận lâm sàng

• CTM, huyết đồ: tăng tế bào lympho, tăng tế bào mono, và/hoặc tăng bạch cầu ưa acid, tế bào Sézary ( đếm bằngmáy dễ nhầm tế bào đơn nhân)

• Xét nghiệm khác:

– Beta-2-microglobulin (B2MG) đồng liên kết với khángnguyên HLA-I trên bề mặt tế bào có nhân

– Nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh

là một chỉ số hoạt động sinh học trong một số u lympho, bao gồm MF/SS,

B2MG và LDH có thể dùng để theo dõi điều trị và tiên lượng

– Đo yếu tố tăng trưởng lympho T (IL-2) do tế bào T hoạthóa sản xuất Receptor IL2 hòa tan (SIL2-R) tăng cácbệnh nhân SS

• SC là tế bào T hỗ trợ CD4+ ác tính thuộc nhóm Th2

• Nó sản xuất các cytokines (IL-4, IL-5 và IL-10) giúp tăngcường khả năng biệt hóa và hoạt hóa các bạch cầu ưaacid và ức chế hoạt động của Th1

10

Tế bào sézary

• Dựa vào kích thước của nó Chia 3 thể

– Tế bào nhỏ có đường kính < 12 microns

– Tế bào lớn có đường kính > 12 microns

– Tế bào rất lớn có kích thước > 14microns

• Dựa vào hình thái: phân loại theo “Hội u lympho Quốctế” (ISCL) như sau:

– Thể tế bào nhỏ: hơn 80% SC là tế bào nhỏ

– Thể tế bào lớn: hơn 20% SC là các tế bào rất lớn

– Thể hỗn hợp: một số các tế bào ở giữa các tế bàolớn và nhỏ

• Vị trí nguyên phát của tế bào Sézary chưa được xácđịnh, thấy nhiều ở trung bì

Tế bào sézary

• Nhân tế bào (chiếm 4/5 tế bào) có

chu vi khác nhau từ lõm vào, có

khía răng cưa nhẹ đến dạng não

13

Flow cytometry

• Ở bệnh nhân SS, các tế bào TCD4+ thấy mất marker CD26 và ít gặp hơn là CD7

• Số lượng các TB TCD4+CD26- thường <30%

• TCD4+ hoặc TCD4+CD26- tăng: khả năng SS

• Các lympho T ác tính với KN bất thường

– Hiện tượng TCD4+CD26- tăng (>30%)

– Giảm hoặc không có tất cả các KN của tế bào T gốc(CD2, CD3, CD5),

– Không có các KN của tế bào T trưởng thành (CD4-, CD8-, CD7-, CD26),

– Xuất hiện đồng thời các KN tế bào T (CD4+, CD8+)

Một số dấu hiệu khác:

¾Tế bào là có KN CD45Ro ,CD43

¾Hiện tượng mất CD7 ở các lympho T ác tính lưu hành có tính đặc hiệu cao đối với CTCL

¾Tỷ lệ CD4+/CD8+ >10 là gợi ý nghi ngờ cao

SS trong máu

Mô bệnh học

SS nguyên phát (không qua giai đoạn MF)

– Không có hiện tượng hướng thượng bì và micro áp xe của

Pautrier

– Có dấu hiệu tập trung các tế bào không điển hình có nhân dạng não quanh mạch máu

chỉ trong 60% trường hợp CTCL và SS

Thâm nhiễm dạng lympho quanh mạch máu là dấu hiệu của bệnh

di chuyển vào máu khả năng cao bị SS ở một bệnh nhân có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào.

SS phát triển từ MF có trước đó

Có hiện tượng hướng thượng bì và micro áp xe của Pautrier

Thâm nhiễm dạng lympho quanh mạch với các tế bào lympho bất thường

18

Chẩn đoán

• Chẩn đoán sớm SS thường bị bỏ qua

– Chẩn đoán là chàm dai dẳng khởi phát ở người lớn, – Những người già có triệu chứng ngứa và khô da có thể mắc SS

• Triệu chứng SS kinh điển

– Đỏ da toàn thân bong vảy, hạch to và ngứa

– Tế bào Sézary> 20% hay > 1000tb/mm3

• Tiền SS:

– Có các dấu hiệu lâm sàng của SS

– Tế bào Sézary lưu hành trong máu < 1000tb/mm3

NCI (nuclear contour index): chỉ số chu vi nhân

Tế bào Sézary (NCI>6.5), các BC lympho trung bình (5.0 < NCI <6.5)

T4 Đỏ da toàn thân

N N0 Hạch không to

N1 Hạch to, không có biểu hiện về mô bệnh họcN2 Hạch không to, có biểu hiện về mô bệnh học N3 Hạch to, có biểu hiện về mô bệnh học

M M0 Không di căn nội tạng

M1 Di căn nội tạng

B B0 Tế bào sézary lưu hành < 5% số lượng lympho

B1 Tế bào sézary <20% số lượng lympho hoặc < 1000tb/mm 3

B2 Tế bào sézary >20% số lượng lympho hoặc > 1000tb/mm 3

đỏ da khác

hoặc ít

T4N0-3 B0-1M0-1

Chẩn đoán phân biệt

• Biểu hiện da của các phản ứng do thuốc (cutaneousdrug reactions)

• Các phản ứng giả u lympho do thuốc (drug-induced pseudolymphoma reactions)

• Viêm da ánh sáng dạng mạng lưới (Actinic reticuloid)

• Phản ứng chàm mạnh (severe eczematous reactions)

• Vảy nến (psoriasis)

• Á vảy nến (parasoriasis)

• Viêm da dầu nặng (severe seborrheic dermatitis)

• Vảy phấn đỏ nang lông (pityriasis rubra pillaris)

• Các bệnh da nhạy cảm với ánh sáng (photosensivity conditions) như lupus, viêm bì cơ

Điều trị triệu chứng

• Vi khuẩn: S aureus

– Kháng sinh chống tụ cầu toàn thân

– Kháng sinh chống tụ cầu tại chỗ: mỡ mupirocin ở lỗmũi ngoài, da bị nứt nẻ

– Rửa lại người bằng dd acid acetic 25% sau tắm

• Nấm ( vùng dày sừng)

– Tại chỗ: mỡ, gel chống nấm kéo dài

– Toàn thân: uống terbinafine vài tháng: nếu nặng, thương tổn rộng

– Steroid tác dụng trung bình: triamcinolon

– Đắp khăn ẩm , ấm lên da 15-20 phút

– Tránh các chất tẩy rửa

• Kháng H1 gây ngủ: hydroxyzine, diphenhydralamine tối trước ngủ – Gabapentin 300mg 3 lần/ngày

– Corticoid đường uống, tiêm có hiệu quả nhưng hay bùng phát bệnh

Các liệu pháp điều trị

• Bệnh nhân SS suy giảm miễn dịch nặng, dễ bị dị ứng vì sản xuất quá nhiều cytokin của Th2 ( IL10, IL4)

• Phục hồi các cytokin của Th1 giúp cải thiện tình

Các liệu pháp điều trị

• Quang hóa trị liệu ngoài cơ thể (photopheresis)

Photopheresis

• Mỗi đợt điều trị 2 ngày, 4 tuần một đợt

• Đáp ứng tốt khi bệnh nhân còn khả năng miễn dịch và chưa giảm TCD8

• Quá trình điều trị ít nhất là 6 tháng, sau đó

giảm một cách từ từ tần suất điều trị

• Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, chóng mặt, sốt nhẹ

• Sau điều trị không tiếp xúc ánh sáng 24h, bôi kem chống nắng, đeo kính chống tia UV

Chất hỗ trợ đáp ứng sinh học

interferons

• Glycoproteins được tế bào sản xuất tự nhiên,

• Kháng vi rút, kháng u và điều hòa miễn dịch

• Thay đổi kiểu hình tế bào T từ Th-2 (sản xuất IL4,5) sang Th-1 (sản xuất interferon-gamma- và IL-2)

• Liều tối ưu interferon alpha chưa được xác định

• Đáp ứng tốt ở bệnh nhân chưa điều trị gì

• TD phụ: sốt, ớn lạnh, đau cơ, mệt mỏi, trầm cảm

• BN sinh ra KT chống interferon sau một thời gian

Ontak™ (denileukin diftitox)

• Là độc tố hỗn hợp (DAB389 IL-2) sử dụng trong điều trị CTCL kháng trị

• Ontak™ chứa thành phần gắn với IL-2 nhằm tiếp cận với receptor của IL-2 trên tế bào T và đưa chất độc vào tế bào Tế bào lympho, tế bào có receptor IL-2 tiếp nhận Ontak™, dẫn đến chết tế bào thông qua việc ức chế tổng hợp protein

• Tác dụng phụ: sốt, rét run, đau lưng và buồn nôn; hiếm gặp phát ban và sốc phản vệ

• Tretinoin và etretinate thường được sử dụng

trước đây, có tỷ lệ đáp ứng khoảng 50%.

• Isotretinoin liều 1 mg/kg , etretinate hoặc chất thay thế của nó acitretin liều 25 mg/ngày

Hoá trị liệu (chemotherapy)

Đơn hóa trị liệu

• Đơn hóa trị liệu

– Ngăn cản quá trình tống hợp và sửa chữa DNA

Đa hoá trị liệu

• Phác đồ cho giai đoạn muộn: tretinoin và interferon 4 tháng, phối hợp cyclophosphamide, methotrexate, etoposide và decadron (CMED), chiếu chùm electron toàn bộ bề mặt cơthể

• Cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin và prednisone

(CHOP) dùng để điều trị các CTCL muộn

• Methotrexate liều cao có tác dụng nhất để điều trị, có thể sử dụng đơn trị đường uống

• Kết hợp chlorambucil đường uống liều thấp với prednisone

có hiệu quả cải thiện tình trạng bệnh

Xạ trị (radiotherapy)

• Sử dụng tia X để diệt các tế

bào ung thư có thể chiếu

từng vùng hay toàn bộ cơ

electron toàn bộ da (total

skin electron beam radiation

therapy)

Vùng TB lành Vùng giáp gianh Khối U

Xạ trị

Cấy ghép tuỷ xương

(Bone marrow transplantation )

• Ghép tuỷ xương khác loại

• Cấy ghép TB gốc ngoại vi

40