Bài giảng Đảo ngược chống đông ở bệnh nhân có biến chứng chảy máu

Bài giảng Đảo ngược chống đông ở bệnh nhân có biến chứng chảy máu trình bày việc sử dụng điều trị của thuốc chống đông; các cấp cứu chảy máu phổ biến nhất; các nhóm thuốc chống đông; đảo ngược tác dụng cho mỗi loại; quản lý và sử dụng của mỗi thuốc đảo ngược.

Đảo ngược chống đông ở bệnh nhân có biến chứng chảy máu

Monique McCray MD

Cleveland Clinic Abu Dhabi

Emergency Medicine Institute

Nội dung:

1 Việc sử dụng điều trị của thuốc chống đông

2 Các cấp cứu chảy máu phổ biến nhất

3 Các nhóm thuốc chống đông

4 Đảo ngược tác dụng cho mỗi loại

5 Quản lý và sử dụng của mỗi thuốc đảo ngược

Case

Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng

Cấp Cứu với chảy máu từ da đầu Bệnh nhân thấy chóng mặt

và đi vào phòng tắm của mình, anh ta ngã và đập đầu vào

bồn rửa Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy

máu Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và nói rằng một trong nhiều loại thuốc của bệnh nhân là

Coumadin Bệnh nhân không thể nhớ được INR cuối cùng của mình.

- Sau phẫu thuật

- Chảy máu mũi

Tại sao thuốc chống đông được sử dụng?

Thuốc chống đông ngăn chặn sự hình thành

Huyết khối

-Huyết khối động mạch: Sự gắn kết của tiểu cầu vào thành động mạch tạo ra các

mảng thường dẫn đến đột quỵ, thiếu máu cơ tim, thiếu máu tạng khác

- Huyết khối tĩnh mạch: hình thành ở những vùng máu ứ đọng ít lưu thông hoặctrong cá nhân có bệnh di truyền Dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnhmạch của chi hoặc các cơ quan khác

Sơ đồ đông máu

Thuốc chống đông

● Được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

● Dùng thông qua việc nhắm mục tiêu một số protein khác nhau có thể hạn chế hoặc ngăn chặn sự hình thành huyết khối

● Có giới hạn điều trị hẹp và hơn hoặc dưới ngưỡng chống đông có thể dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân.

● Lựa chọn thuốc chống đông sẽ dựa trên nhiều yếu tố bệnh nhân và chỉ định điều trị

Ai có chỉ định dùng thuốc này?

Bệnh nhân

● Bệnh tim (Rung tâm nhĩ, Bệnh cơ tim giãn nở)

○ Rung nhĩ

○ Bệnh cơ tim giãn nở

○ Van tim nhân tạo

● Huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc huyết khối phổi

● Một số bệnh nhân sau phẫu thuật

Yếu tố nguy cơ xuất huyết

- Aspirin

- khác

Chế phẩm

● Heparin trọng lượng phân tử thấp

● Thuốc đối kháng vitamin K - Warfarin

● Các chất ức chế thrombin trực tiếp (DTI): - Dabigatran (Pradaxa®)

● Yếu tố ức chế yếu tố di truyền:

- Rivaroxaban (Xarelto®)

- Apixaban (Eliquis®)

- Edoxaban (Đang nghiên cứu)

Heparin trọng lượng phân tử thấp

LMWH liên kết với anti-thrombin, và ức chế

chuyển prothrombin thành thrombin Do đó,

thrombin không thể chuyển đổi fibrinogen thành

sợi fibrin và cục máu đông

● An toàn khi mang thai

● Sử dụng thường xuyên sau phẫu thuật

● Lựa chọn đầu tay khi bắt đầu điều trị warfarin

Warfarin Warfarin là loại thuốc kháng đông phổ

biến nhất trên thế giới.

● Được phát hiện vào năm 1920 trong một đại dịch tử vong do xuất huyết ở gia súc.

○ Tử vong liên quan đến việc ăn

cỏ ngọt của con bò.

● Năm 1939, một sinh viên tốt nghiệp tên là Harold Campbell đã phân lập được dicoumarol là chống đông hoạt động.

● Warfarin là chất đối kháng cạnh tranh của Vitamin K Nó làm giảm mức độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.

● Mất 3-5 ngày để điều trị

○ Xác định bằng INR của bệnh nhân

● Tương tác với nhiều loại thuốc và thực phẩm

● Có thể thách thức để duy trì INR trong một cửa sổ điều trị

Chảy máu và đảo ngược

• Warfarin

- Vitamin K • Uống hoặc đường tĩnh mạch tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu.

- Tươi đông lạnh Plasma

- Yếu tố tái tổ hợp VII

- Tập trung phức hợp Prothrombin (PCC)

Giữ warfarin và truyền vitamin K 2,5-5mg đường uống

Bất kì INR Nguy hiểm và

đe dọa tính mạng

Giữ wafarin và kiểm soát nồng độ phức hợp Prothrombin

và bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh mạch và xem xét nhắc lại khi cần thiết

Thay thế, Huyết tương tươi đông lạnh hoặc tái tổ hợp VIIa có thể bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh mạch có thể thay thế nồng độ phức hợp Prothrombin

Liều thấp giảm INRs 6-10 đến < 10 trong 14 ngày sau uống hoặc 24h sau tiêm TM Liều cao

đường tĩnh mạch vitamin K bắt đầu giảm INR trong 2h cùng liên kết mức bình thường trong

24h

Thuốc chống đông đường uống không phải loại kháng vitamin K NOACs

● Cho đến khi giới thiệu NOAC,

warfarin là thuốc chống đông

đường uống duy nhất có sẵn

● Một chất ức chế thrombin trực tiếp:

-Dabigatran (Pradaxa®

● Hai chất ức chế yếu tố Xa: -Apixaban (Eliquis®)

-Rivaroxaban (Xarelto®)

Chảy máu và đảo ngược

Heparin không phân đoạn và trọng

lượng phân tử thấp

● Tác dụng chống đông kéo dài 12 giờ

với liều 1U mỗi kg, và trong 24 giờ với

liều 1,5 U mỗi kg.

● Protamine là chất đảo ngược quá trình

trong điều kiện khẩn cấp.

○ Hiệu quả của nó hoạt động nhanh hơn

với heparin không phân đoạn và không

thể đảo ngược.

Bệnh nhân có quá liều Heparin phân tử thấp

có thể cần dùng liều lặp lại với protamine.

Đảo ngược của NOAC’s

Tác nhân đảo ngược của Dabigatran là Idarucizumab:

● Idarucizumab (Praxbind®) được sử dụng để đảo ngược tác dụng chống đông của dabigatran

● Nó được chỉ định khi yêu cầu đảo ngược nhanh chóng của dabigatran:

- cho phẫu thuật khẩn cấp / thủ thuật cấp cứu

- Chảy máu đe dọa tính mạng hoặc không kiểm soát được

● Idarucizumab có thể không khả dụng ở tất cả các cơ sở

- Nồng độ phức hợp Prothrombin (PCC) - Yếu tố tái tổ hợp VII

- Plasma

- Dabigatran có thể lọc

Chảy máu và đảo ngược

Hiệu ứng Rebound của thuốc

Chế phẩm đảo ngược chống đông

Tác nhân Thiết lập Quá trình Rebound của

chống đông

Protamine 5 phút Không thể đảo

ngược

Như liều SBQ có thể trì hoãn

Vitamin K 4-12 giờ Vài ngày theo dõi

Bệnh nhân nham 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng Cấp Cứu với chảy máu từ da đầu Bệnh nhân thấy chóng mặt và đi vào phòng tắm của mình, anh ta ngã và đập đầu vào bồn rửa Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy máu Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và nói rằng một trong nhiều loại thuốc của bệnh nhân là Coumadin Bệnh nhân không thể nhớ được INR cuối cùng của mình

- Dấu hiệu sinh tồn

● Điều trị ban đầu (áp dụng đè ép cho vết thương chảy máu,

cố định cột sống cổ, dịch truyền đường tĩnh mạch, loại và chéo)

● Labs (Toàn bộ số lượng máu, chất điện giải, PT / INR, men tim)

● Chụp ảnh (CT C-cột sống và đầu)

● Hình ảnh: CT sọ và cột sống cổ bình thường

● Pt vẫn chảy máu:

● Dấu hiệu sinh tồn Mạch 102, Nhịp thở

18, Huyết áp 98/54, Oxy Sat 98%

● Phòng thí nghiệm: hemglobin 9, INR 6

Điều trị:

- Khâu rạch

- Vitamin K uống hoặc truyền

-Cân nhắc Truyền máu toàn phần-Nhập viện để quan sát

Câu hỏi?