Bài giảng Đánh giá nguy cơ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức – BS. Đặng Thị Xuân

Bài giảng Đánh giá nguy cơ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức – BS. Đặng Thị Xuân được biên soạn cung cấp những người học kiến thức về suy thận cấp, Xác định các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu; xác định các yếu tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồi sức có tổng thương thận cấp; các biện pháp dự phòng suy thận cấp.

ĐÁNH GIÁ NGUY C T N TH NG TH N C P

B NH NHÂN H I S C

BS Đ NG TH XUÂN GS.TS NGUY N TH D GS.TS NGUY N GIA BÌNH

Đ T V N Đ Suy th n c p:

• Là hội chứng thường gặp trong HSCC

• Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (>30), tỉ lệ STC khác nhau 1– 25%, BN nặng STC 36 – 67%

• TV: 19 – 83%, BN cần lọc máu hoặc SĐT tử vong từ 50 – 90%

• Nguyên nhân STC trong HSCC: thiếu dịch, NK, s c, sử dụng thu c độc với th n, … nhiều BN có vài nguy cơ cùng lúc

• Bellomo R (2006),"The epidemiology of acute renal failure: 1975 versus 2005", Curr Opin Crit Care, 12 (6), pp.557-60

• Metnitz P.G., Krenn C.G., Steltzer H et al (2002), "Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients", Crit Care Med, 30 (9), pp 2051-2058

• 3 mức độ nặng: R (risk – nguy cơ), I (Injury – tổn thương); F (Failure – suy);

• 2 mức độ h u qu L (Loss-m t chức năng th n), E (End stage-bệnh th n gđ cu i)

• Áp dụng nhiều tại ICU trên thế giới (LS và NC), chưa áp dụng hệ th ng

ở Việt Nam

• Để hạn chế tỉ lệ và mức độ AKI, hạn chế tử vong: đánh giá và điều trị sớm các nguy cơ

Đ T V N Đ

M c tiêu

1 Xác định các yếu t nguy cơ tổn thương th n c p ở bệnh

nhân hồi sức c p cứu

2 Xác định các yếu t nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồi

sức có tổn thương th n c p

1 SUY TH N C P

phẩ của chuyể hóa không itơ (điệ giải, kiề toan…)

Các RL phụ thuộ vào độ ặ g, thời gian suy thậ , các iểu hiệ : TCH,

tă g kali máu, thừa dị h , STC ặ g cùng với nguyên nhân gây ệ h có thể dẫ tới suy đa ơ quan: RLĐM, ARDS, tổ thươ g não, suy tuầ hoàn

T NG QUAN

Thiếu máu Nhiễm khuẩn

Biểu đồ 1.1 Nguyên nhân suy th n c p

Nguồn: Sushrut S.Waikar, Bonventre J.V , "Acute Kidney Injury", Harrison's principles of internal medicine, 2, p 2294

1.2.NGUYÊN NHÂN SUY TH N C P

1.3 NGUY C SUY TH N C P

gi m thể tích, hạ HA, nhiễm trùng nặng, tổn thương gan, suy tim, ĐTĐ, dùng

thu c độc với th n T i ICU: NKN thường gặp nh t, NN ph i hợp,

• Chi n l c chung phòng STC

• Tránh gây độc cho th n

• Gi m thiểu nhiễm trùng bệnh viện

• Can thiệp bằng thu c

• Can thiệp không dùng thu c

• Lameire N., Van Biesen W., Hoste E et al (2008), "The prevention of AKI: an in-depth narrative review Part 1:

volume resuscitation and avoidance of drug- and nephrotoxin-induced AKI", NDT Plus, 1 (6), pp 392-402

T NG QUAN

CÁC BI N PHÁP D PHÒNG STC

• Đ m b o th tích tuần hoàn h u hi u, duy trì áp l c t ới máu th n

T i ưu hóa huyết động: thể tích ban đầu phù hợp, VM để MAP≥65mmHg Norepinephrin trong SNK

• Khuy n cáo khi sử d ng thu c độc với th n: c n quang, ACE/ARB, NSAID; đt NK, n m, virus

• Sử d ng một s thu c phòng STC: Thu c lợi tiểu, thu c khác: chưa rõ

STC đáp ứng với truyền dịch STC không đáp ứng với truyền dịch

Nguy cơ cao

Cửa sổ điều trị

Chức năng th n

Tử vong

D phòng TT th n trong một s b nh t i khoa HSCC

• Tránh tăng G: Nên kiểm soát đường máu 120 – 140mg%

• TKNT: chiến lược b o vệ phổi, tránh Vt cao và Pplateau trên 30cmH2O

• TCV: g iám sát chặt: creat >130, CK>5000, đ m b o klth, CVVH

• Suy gan: Δ ,đt NK, hạ HA, ch y máu, tăng ALOB, tránh thu c độc th n, đ m b o al Lọc máu sớm

• Tăng áp l c b ng: Giám sát IAP, ACS: can thiệp và ph u thu t kịp thời

• Ph u thu t tim m ch: Cần gi m thời gian tim phổi nhân tạo

• Hội ch ng ly gi i kh i u: đủ thể tích, cùng thu c, CVVH

• Ngộ độc: thường gặp, tùy tác nhân và diễn biễn để điều trị phù hợp

T NG QUAN

BNHS tại khoa HSTC- BVBM vì các nhóm bệnh: nhiễm khuẩn, tim mạch,

hô h p, tiêu hóa, thần kinh, nội tiết, cơ xương khớp

• Lo i trừ:

• BN suy th n mạn

• Ngừng tuần hoàn trước vào ICU

• BN nằm viện ngắn hơn 2 ngày

• BN, người nhà không đồng ý

2 Ph ng pháp nghiên c u

• Thi t k NC: mô t

• C m u NC: Công thức của WHO ước lượng một tỷ lệ trong quần thể

Nội dung nghiên c u

Một s YTLQ tới m c độ STC BN HSCC theo phân độ RIFLE

• một s yếu t liên quan tới STC

• một s yếu t liên quan tới tử vong ở BN STC

Một s khái ni m, đ nh nghĩa, đánh giá các tiêu chí NC:

• Suy th n: creatinin máu ≥ 130µmol/l

• Phân độ STC theo RIFLE:

+ R: creatinin máu tăng g p từ 1,5 lần, NT <0,5ml/kg/giờ trong 6h

+ L, E: không đánh giá trong NC

• Ng i cao tu i: tuổi ≥ 65 năm

• R i lo n huy t động

• Thiếu dịch: CVP <8 cmH2O

• Tụt huyết áp: MAP<65mmH g

Một s khái ni m, đ nh nghĩa, đánh giá các tiêu chí NC:

• Tình tr ng nhi m khuẩn (ACCP/SCCM)

+ Có nhiễm khuẩn: có hc đáp ứng viêm toàn thân, ≥ 2/4 tiêu chuẩn sau:

• Tăng nhiệt độ trung tâm > 38oC hoặc < 36ºC

• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg

• Nhịp tim >90 lần/phút

• Bạch cầu >12000/mm3 hoặc <4000/mm3

+ Có ổ nhiễm trùng hoặc c y máu dương tính

• Tình tr ng nhi m khuẩn n ng : nhiễm khuẩn, ph i hợp với tụt HA (nhưng

v n còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc ph i hợp với gi m tưới máu hoặc RLCN một hoặc nhiều cơ quan: ARDS, RLYT, thiểu niệu, RLĐM, TCH, tăng a.lactic máu

• Chẩn đoán s c và các nguyên nhân c a s c

Một s khái ni m, đ nh nghĩa, đánh giá các tiêu chí NC:

• Suy gan: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của O’Grady (2005):

Thời gian diễn biến bệnh < 26 tuần Trong đó: vàng da, h/c não gan, INR >1,5 là đặc trưng trong SGC

• Tăng áp l c b ng : theo tiêu chuẩn Hiệp hội khoang bụng thế giới:

IAP ≥ 12 mmHg (16cmH2O)

Có Hc khoang bụng (ACS): IAP>20 mmHg và

RL chức năng cơ quan

Một s khái ni m, đ nh nghĩa, đánh giá các tiêu chí NC:

• Suy tim: tiền sử, phân loại hội Tim mạch học New York (NYHA)

• TĐH, tiểu đường: đường máu ≥ 11 mmol/l hoặc tiền sử tiểu đường

• Tiêu c vân: CK > 1000 U/l, CK – MB < 5%

• Đánh giá tình trạng suy tạng dựa theo b ng điểm SOFA

• Đánh giá mức độ nặng của BN theo b ng điểm APACHE II

Ti n hành nghiên c u

• Phân tích một s YTLQ tới STC BNHSCC theo phân độ RIFLE

• Nhóm 1: không suy th n, creatinin máu < 130 mol/l

• Nhóm 2: có suy th n, creatinin máu ≥ 130 mol/l: R, I, F

So sánh giữa hai nhóm STC và không suy th n, xác định các YTLQ đến STC, tới

tử vong ở BN STC: tuổi, thiếu dịch, s c, SHH cần thở máy, suy tim, suy gan, TCV, NKN, suy đa tạng, điểm APACHE II

Ph ng ti n nghiên c u

3 Xử lý s li u: Theo PP th ng kê y học

• L.T.D.Tuyết: 51,2, Ng.V.H i ở BN VTC là 46,5; Ng.Th.Thủy ở BN NK: 53,4

• Cartin-Ceba R: 66 Bagshaw S.M: 120123 BNSTC 64,3 Shigehiko U.: 67

• Nihal Y Abosaif 65,2 Piccinni P.: 66 Garzotto F.: 66

560 (100%) 305 (100%) 255 (100%) Tuổi TB (năm) 55,3 ±18,72 53,1 ±19,10 57,9 ±17,93 p<0,01

Bảng Phân bố theo tuổi của các nhóm BN

K T QU và BÀN LU N

• L.T.D.Tuyết: 52,5% Salgado G.: AKI 40,9% > N-AKI (19,79%)

• Nele Bruselaers: STC ở BN b ng nặng TV 34,9%, BN ph i lọc máu 80% (chúng tôi 75%)

• Bellomo Rinaldo: trong 30 năm (1975 – 2005) tv v n kho ng 50%

K T QU và BÀN LU N

Biểu đồ 3.2 Kết qu điều trị của BN STC và không suy th n

2 Một s y u t liên quan tới STC

2 Một s y u t liên quan tới STC (ti p)

• Lameire N : tuổi cao, gi m V, hạ HA, NK, ST trước th n, RLCN gan/tim, ĐTĐ, thu c độc th n

• De Mendonca:40 ICUs-1441BN: suy tim, suy gan, RLĐM, TT thần kinh, >65 tuổi, thường có ngày từ vào viện

• Uchino S: đa TT 29.269BN ICU: SNK (47,5%), PT nặng (34,3%), s c tim (26,9%), gi m V (25,6%), lq thu c (19%),

hc gan th n (5,7%), tắc đường d n niệu (2,6%); NN khác (12,2%)

Suy đa t ng (≥2 t ng)

7,3

(2,96- 18,10) <0,001

Tăng áp l c b ng

6,2

(2,24- 16,99) <0,001

Tiêu c vân

5,1

(2,56- 10,02) <0,001

Thi u d ch

3,5

(1,73- 7,02) <0,001

Suy tim

2,6

(1,43- 4,55) <0,01

S c

2,5

(1,23- 5,23) <0,05

Suy gan, RLĐM

2,5

(1,09 - 5,64 ) <0,05

Đi m APACHE II vv ≥20

2,3

2,3 (1,31- 4,03) <0,01

Nhi m khuẩn n ng

2,1

(1,11- 3,95) <0,05

Tu i cao

1,8

(1,02- 3,13) <0,05

Đái tháo đ ng

0,70

(0,41- 1,20) >0,05

B ng 3.2: Hồi quy logistic suy th n c p và các yếu t liên quan

K T QU và BÀN LU N

Các YTNC của AKI trong nghiên cứu đều là những d u hiệu nặng của bệnh, là nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu oxi, cũng có thể là h u qu của tình trạng này Các yếu t này đã làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ

th n hoặc thiếu oxi th n, mà h u qu cu i cùng là tổn thương th n

So sánh với NC c a một s tác gi :

• Lameire N : tuổi cao, gi m V, hạ HA, NK, ST trước th n, RLCN gan/tim, ĐTĐ, thu c độc th n

• De Mendonca:40 ICUs-1441BN: suy tim, suy gan, RLĐM, TT thần kinh,

>65 tuổi, thường có ngày từ vào viện

• Uchino S: đa TT 29.269BN ICU: SNK (47,5%), PT nặng (34,3%), s c tim (26,9%), gi m V (25,6%), lq thu c (19%), hc gan th n (5,7%), tắc

đường d n niệu (2,6%); NN khác (12,2%)

số ti , %

2 Một s y u t liên quan tới tử vong BN STC

Nhóm

S ng (116 BN)

Một s y u t liên quan tới tử vong BN STC

• Shigehiko U.: ph i dùng VM (OR:1,95), ph i TM (OR; 2,11), SNK (OR: 1,36), s c tim (OR: 1,41, hc gan th n (OR: 1,87)

• Ostermann M.: tuổi (OR 1,02), APACHEII vv (OR 1,1), bệnh gđ cu i (OR 1,17), TM (1.52); STC độ R (OR 1,4) - I

(1.96),- F (OR 1,59), s tạng suy (OR 2.13); sau PT cc (OR 3,08); không PT (OR 3,92) Lọc máu không liên quan TV

• Dennen P.: cần lọc máu tv 50–70%, là NCTV; NK, TM, CT nặng, cầu n i chủ vành, b ng nặng, mức độ nặng của bệnh

• Michael Oppert: 3877 BNICU ở Đức, STC ở 41,4 % BN NKN-SNK STC là YTNC đl gây tv OR 2,11

Ph i th máy

34,1

(6,23 - 186,32) <0,001

S c

11,0

(3,26 - 37,40) <0,001

Suy đa t ng

8,3

(1,01- 68,02) <0,05

Đi m APACHE II vv ≥20

2,0

(1,09 - 3,66) <0,05

Tiêu c vân

1,2

(0,60- 2,48) >0,05

Nhi m khuẩn n ng

0,9

(0,34- 2,18) >0,05

B ng 3.4 Hồi quy logistic tử vong ở BN suy th n c p và các yếu t liên quan

K T QU và BÀN LU N

Những yếu t liên quan đến tử vong thường là các yếu t chỉ có ở bệnh nhân nặng, luôn đồng hành ở t t c các thời điểm suy th n

• Dennen P.: cần lọc máu tv 50–70%, là NCTV; NK, TM, CT nặng, cầu

n i chủ vành, b ng nặng, mức độ nặng của bệnh

• Michael Oppert: 3877 BNICU ở Đức, STC ở 41,4 % BN NKN-SNK STC

là YTNC đl gây tv OR 2,11

Liên quan c a độ suy th n theo RIFLE lúc vào vi n với tử vong

Liên quan c a độ suy th n theo RIFLE lúc STmax với tử vong

• Ricci Z: độ ST làm tăng tv: R (RR= 2,4), I (RR=4,15), F (6,37) p<0,0001 Phân độ RIFLE đơn gi n, áp dụng t t

• Cruz D.N : 19ICUs/Italy/2164 BN:10,8% STC: R-I-F là 19-35-46% TV R-I-F: 20- 29,3- 49,5% Độ STC lq tử vong

• Bagshaw S.M.: độ suy th n lqđl với tử vong: R (OR 1,58), I (OR 2,54), F (OR 3,22)

• Hoster EA : độ suy th n lqtv: độ I: OR 1,4 (CI95%:1,02- 1,88; p=0,037), độ F: OR 2,7 (CI95%:2,03 – 3,55; p<0,001)

K T QU và BÀN LU N

B ng 3.6 Liên quan của độ suy th n theo RIFLE lúc Stmax với tử vong

NC phân tích ở 560 BN hồi sức, 255 BN AKI và 305 BN không tổn thương th n, chúng tôi nh n th y:

Suy gan, RL đông máu (OR 2,5; p <0,05)

APACHE II_vv ≥20 đi m (OR 2,3; p <0,01)

Nhi m khuẩn n ng (OR 2,1; p <0,05)

Tu i cao (OR 1,8; p <0,05)

2 Một s y u t liên quan tới tử vong BNHS có AKI

B nh nhân ph i th máy (OR 34,1; p <0,001)

B nh nhân có s c (OR 11,0; p <0,001) Suy đa t ng (OR 8,3; p<0,05) Suy gan, RL đông máu (OR 4,4; p <0,01)

Đi m APACHE II_vv ≥ 20 (OR 2,0; p <0,05)

- Liên quan gi a m c độ AKI theo phân độ RIFLE và tử vong:

Mức độ tổn thương th n lúc vào viện không liên quan tới tử vong nhưng

F (OR 5,2)

K T LU N

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !