Bài giảng CT bụng tại khoa cấp cứu - Sự thật về sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh mạch

Bài giảng CT bụng tại khoa cấp cứu - Sự thật về sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh mạch trình bày nguy cơ phơi nhiễm bức xạ CT; tỷ trọng của mô trong hình ảnh CT; lựa chọn sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh mạch; bệnh thận do thuốc cản quang sự thật hay Giả thuyết; hiểu biết về chất cản quang trong chụp CT ổ bụng, chụp CT bụng/chậu để chẩn đoán tắc ruột, các chẩn đoán không cần sử dụng thuốc cản quang.

CT bụng tại khoa Cấp cứu

SỰ THẬT VỀ SỬ DỤNG CHẤT CẢN QUANG ĐƯỜNG UỐNG VÀ TĨNH MẠCH

JES S E R ID EOU T, M D, M PH , FAC E P

T U F T S M E D I C A L C E N T E R , B O S TO N

Tổng quan:

 Nguy cơ phơi nhiễm bức xạ CT

 Tỷ trọng của mô trong hình ảnh CT

 Lựa chọn sử dụng chất cản quang đường uống và tĩnh mạch

 Bệnh thận do thuốc cản quang: Sự thật hay Giả thuyết?

Sáng chế bởi Godfrey Hounsfield vào năm 1967.

Hounsfield xuất phát ý tưởng chế tạo máy CAT scanner vào năm

1967 trong một kỳ nghỉ tại đồng quê Ban đầu máy không được sử

dụng cho mục đích y tế tuy nhiên sau đó người ta nhận thấy rằng có

thể dễ dàng “ nhận biết một vật trong một cái hộp bằng cách xác định

các góc được hình thành xuyên qua hộp”

3

MÁY CT SCANNER ĐẦU TIÊN

Nobel Prize in Medicine, 1979

Raja, A S., Mortele, K J., Hanson, R., Sodickson, A D., Zane, R., & Khorasani, R (2011) Abdominal

imaging utilization in the emergency department: trends over two decades International Journal of

Emergency Medicine, 4(1), 19

Brenner, D J., & Hall, E J (2007) Computed tomography an increasing source of

radiation exposure The New England Journal of Medicine, 357(22), 2277–2284

Chụp CT: Nguy cơ nhiễm bức

xạ cho bệnh nhân

 Độ tập trung năng lượng của 1

J/kg mô tương đương với 1 gray (Gy)

Brenner, et al, NEJM 2007

1000x

6

Bức xạ nền: 3.0mSv

• Mức nhiễm bức xạ trung bình

hàng năm từ các nguồn tự nhiên

tính cho một cá thể tại Mỹ1 và Việt

Nam2 là khoảng 3.0 mSv.

– Khí radon = 2.0 mSv

– Nguồn tự nhiên = 0.6 mSv

– Quá trình chẩn đoán = 0.4 mSv

Tại Việt Nam: Cao nhất tại tỉnh Lai

Châu; Thấp nhất tại tỉnh Long An

Bay: Từ Boston tới Hà Nội với quãng

đường 13,000 km xấp xỉ 2mSv tương

đương với chụp CT sọ não

7

1 United States Nuclear Regulatory Commission Fact Sheet

2 Ngo Van Thanh Nguyen Thu Giang (Ed.) (2008) Study of the natural radiation background affected on the human body in some areas of Viet Nam Viet Nam: Science and Technics Publishing House.

Ước tính nguy cơ nhiễm bức

xạ từ chụp CT: Nguy cơ/Lợi ích

• Giả định:

– Tính toán từ phép ngoại suy mức nhiễm phóng xạ của người Nhật Bản sau vụ

nổ bom nguyên tử bằng cách sử dụng tương quan tuyến tính (Không hoànhảo nhưng nhiều chuyên gia cảm thấy hợp lý)

– 72 triệu lần chụp CT tại US (2007)

• Tổng kết:

– 2% của tất cả các ung thư sẽ được gây ra bởi chụp CT tại US (29,000 ca ung

thư trong tương lai)

– 1/2000 chụp CT sẽ gây ra ung thư

– 1/4000 chụp CT sẽ gây ra tử vong bởi ung thư

– Tỷ lệ nguy cơ nhiễm bức xa theo từng cá thể là thấp tuy nhiên chắc

chắn không phải là không có, vì vậy nếu chụp CT trong thực hành y khoa

là hợp lý thì lợi ích/nguy cơ cho các cá thể sẽ có thể rất lớn

8 Berrington de González, et al (2009) Projected cancer risks from CT scans performed in

the United States in 2007 Archives of Internal Medicine, 169(22), 2071–2077

Hiểu biết về chất cản

quang trong chụp CT ổ bụng

Tỷ trọng trên hình ảnh CT

 KHÍ tương ứng màu đen

 XƯƠNG tương ứng màu

Tỷ trọng của mô

KHÍ—bên ngoài cơ thể (A1)

trong ruột (A2)MỠ—dưới da (B1)

trong hoặc sau phúc mạc(B2)

canxi hóa động mạch(E2)

J Broder, MD, FACEP

CASE #1

Bệnh nhân nữ 36 tuổi

trước đó đã phẫu thuật

cắt buồng trứng nội soi

CHỤP CT BỤNG /CHẬU ĐỂ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT

CÓ CẦN THIẾT SỬ DỤNG CHẤT CẢN QUANG ĐƯỜNG UỐNG?

SỬ DỤNG CẢN QUANG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỆU CÓ ÍCH?

Chậm trễ trong thời gian và sự không thoải mái của bệnh nhân khi uống chất cản quang

 Sử dụng chất cản quang đường

uống làm kéo dài thời gian bệnh

nhân lưu tại khoa Cấp cứu là bao

lâu?

Huynh, L N., Coughlin, B F., Wolfe, J., Blank, F., Lee, S Y., & Smithline, H A (2004)

Patient encounter time intervals in the evaluation of emergency department patients

requiring abdominopelvic CT: oral contrast versus no contrast Emergency Radiology,

10(6), 310–313

J Broder, MD, FACEP

Tại sao sử dụng cản quang đường tĩnh mạch có ích trong chẩn đoán tắc ruột?

 Cản quang tĩnh mạch không thay đổi độ nhạy trong chẩn đoán SBO

 Có thể có lợi trong chẩn đoán thiếu máu ruột

 phẫu thuật cấp cứu hay theo dõi với sonde dạ dày và nhịn ăn

 Thành ruột trong trường hợp tưới máu bình thường cho hình ảnh sáng

và thành mỏng sau khi tiêm cản quang.

 Giảm độ tương phản sau khi tiêm cản quang có độ đặc hiệu cao

(100%) nhưng độ nhạy thấp (33%)

Sheedy SP, et al CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in

emergency department patients: diagnostic performance evaluation Radiology 2006;241:729-36.

Hiệp hội Xquang Mỹ:

Không dùng cản quang đường uống trong chẩn đoán SBO

Thuốc cản quang đường uống rất hiếm khi cần để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Chụp CT không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa:

Viêm túi thừa: Có cần dùng

bất kỳ loại cản quang nào?

 Tack, et al Radiology (2005)

(không sử dụng đường uống):

 Độ nhạy = 94% vs 96%

 Độ đặc hiệu = 97% vs 98%

Túi thừa với phần mỡ tại vị trí đại tràng Sigma

Viêm túi thừa cấp tính không có thủng

Các chẩn đoán không cần sử dụng thuốc cản quang

 Viêm ruột thừa

 Viêm túi thừa

 Viêm tụy cấp

 SBO (mà không cần chẩn đoán thiếu máu ruột)

 Tràn khí ổ bụng

 Sỏi thận

Khi nào cần sử dụng cản

quang đường uống?

 Rất hiếm khi cần thiết trong Cấp cứu nhưng nhiều nhà

chẩn đoán hình ảnh có thể ưa thích

 Cần thiết trong tổn thương lấp đầy lòng - intraluminal

filling defects (ví dụ vật lạ, khối, vv)

Khi nào cản quang đường tĩnh mạch có ích?

 Tắc mạch hoặc phình mạch

 Chảy máu cấp tính( ví dụ chấn thương)

 Giảm tưới máu cơ quan đích

 Tăng tương phản áp xe

 Chẩn đoán phân biệt cấu trúc lân cận có tăng tưới

máu (vs u mô đặc)

Bệnh thận do cản quang:

Nguyên nhân, Yếu tố đi kèm hay…Giả thuyết

NGHIÊN CỨU LỚN NHẤT VỀ BỆNH THẬN CẢN QUANG Ở KHOA CẤP CỨU:

Với bệnh nhân có mức creatinine < 305mmol/L (tương ứng <4.0mg/dL) không liên quan đến sự phát triển của bệnh thận mạn tính.

Case #3

Bệnh nhân nam 58 tuổi tiền sử rung nhĩ sử dụng wafarin, bệnh thận mạn (Cr 250 mmol/L) có triệu chứng đau cấp tính vùng bụng dưới và đại tiện phân máu nhiều.

Nhợt nhạt và vã mồ hôi

HA 80/40, nhịp tim 120

CHẨN ĐOÁN CÓ THỂ

Hồi sức với dịch và truyền máu khi cần

Nếu xem xét nhu cầu cần thiết trong chẩn đoán tắcmạch, phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào nên sửdụng

A Chụp CT ổ bụng không thuốc cản quang

B Siêu âm để tránh nhiễm tia bức xạ

C Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang (không

sử dụng thuốc cản quang đường uống)

D Uống lượng nhỏ thuốc cản quang để tăng khảnăng nhìn tổn thương ruột

Tiêm thuốc cản quang cần thiết để xác định vị trí xuất

J Broder, MD, FACEP

Xuất huyết trong lòng ruột có thể bị che giấu khi uống thuốc cản quang

TỔNG KẾT

2 Chụp có uống thuốc cản quang làm chậm trễ chẩn đoán và tăng thời gian lưu tại khoa Cấpcứu, và chống chỉ định trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa

3 Các nghiên cứu ủng hộ khả năng chẩn đoán một số viêm các cơ quan (viêm ruột thừa, viêm túi thừa, vv) bằng chụp không cần dùng thuốc cản quang là rất tốt

4 Thuốc cản quang đường tĩnh mạch cần thiết trong xác định tình trạng mạch máu, thiếumáu ruột (vd tắc ruột) và xuất huyết cấp tính

5 Bệnh thận do thuốc cản quang có vẻ ít đe dọa tính mạng hơn so với bản thân bệnh củabệnh nhân với ít biến chứng đối với bệnh nhân có mức lọc cầu thận khoảng < 305mmol/L (hoặc <4.0mg/dL)

Cảm ơn

JES SE RIDEOUT@ TUFTS.EDU