Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn vị thận nhân tạo Bệnh viện Nội tiết trung ương

Luận văn tiến hành đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương. Qua nghiên cứu trên 114 người bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ sử dụng quả lọc Ponysulfone F6HPS của Đức dùng 6 lần trên cùng một bệnh nhân trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 6 tại bệnh viện Nội tiết trung ương.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HÀ NỘI

-o0o -

PHÙNG THỊ THÊU - C 01234

ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA LỌC MÁU SAU 6 LẦN

SỬ DỤNG LẠI QUẢ LỌC TẠI ĐƠN VỊ THẬN NHÂN TẠO

BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Điều Dưỡng

Mã số: 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Đỗ Thị Liệu

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của bệnh thận - tiết niệu

mạn tính do các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát gây ra

Số BN mắc bệnh giai đoạn cuối cần điều trị tại Mỹ và Nhật

tăng 7,0%, Việt Nam tăng 5000 BN mỗi năm

Khi suy thận mạn giai đoạn cuối cần áp dụng phương pháp

điều trị thay thế thận suy: Ghép thận hoặc lọc máu Có hai phương

pháp lọc máu ngoài thận là lọc màng bụng và thận nhân tạo.Trong

lọc máu bằng thận nhân tạo, việc sử dụng quả lọc 1 lần là điều lý

tưởng nhất nhưng rất khó thực hiện vì lý do kinh tế, chi phí cho

phương pháp điều trị này là khá tốn kém Chính vì vậy, hầu hết các

nước trên thế giới tái sử dụng quả lọc trong lọc máu chu kỳ Tại Mỹ,

3/4 số bệnh nhân lọc máu phải sử dụng lại quả lọc (13) Ở Việt Nam

100% các trung tâm lọc máu đều tái sử dụng lại quả lọc thận (1)

Đã có một số trung tâm thận nhân tạo đánh giá về hiệu quả

tái sử dụng lại quả lọc thận như: Khoa thận nhân tạo BV Bạch Mai,

Khoa Thận nhân tạo BV TƯQĐ 108 (8).Tại bệnh viện Nội Tiết

Trung Ương đã bắt đầu lọc máu cho bệnh nhân suy thận mạn giai

đoạn cuối từ tháng 1 năm 2017 Vì vậy chúng tôi chọn đề tài

“Đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn

vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương ” nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả lọc máu sau 6 lần sử dụng lại quả lọc tại đơn

vị thận nhân tạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc giải phẫu của thận

* Hình thể : Bình thường cơ thể người có 2 quả thận, hình hạt đậu, màu nâu nhạt

* Đại thể :

-Thận được bao bọc trong một bao mỏng Nếu bổ dọc một quả thận ra làm đôi, nhìn qua thiết đồ cắt đứng của thận ta thấy 2 phần: phần rỗng ở phía giữa là xoang thận có bó mạch, thần kinh và bể thận

đi qua Còn bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt được cấu tạo bởi hai phần khác nhau: phần tủy và phần vỏ

* Tủy thận gồm có :

+ Tháp Malpigi : được cấu tạo bởi các ống góp chung xếp thành khối hình nón gọi là tháp thận mà đỉnh tháp hướng về phía xoang thận, đáy tháp hướng về phía vỏ thận Mỗi thận có 8 - 12 tháp Malpigi Mỗi tháp Malpigi là một thùy thận

+ Cột Bertin: là những tổ chức liên kết và mạch máu xen giữa các tháp thận

* Vỏ thận, gồm có :

+ Phần tia: từ đáy tháp Malpigi tỏa ra vùng ngoại vi của thận cơ những khối hình tháp nhỏ hơn là tháp Ferrein mà đáy tháp thì nằm trên đáy tháp Malpigi, còn đỉnh tháp thì hướng về phía vỏ thận nhưng không tiến tới sát sát vỏ ấy Đáy mỗi tháp Malpigi mang chừng 400 - 500 tháp Ferrein là một tiểu thùy thận

1.2 Những chức năng sinh lý của thận

* Thận là cơ quan tạo thành, bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 4 cơ chế chủ yếu :

+ Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu 120 ml/phút gọi là mức lọc cầu thận

+ Tái hấp thu và bài tiết một số chất qua ống thận tạo nước tiểu cuối 1ml/phút

+ Sản xuất một số chất trung gian ở tổ chức nhu mô thận như : Renin , Erythropoietin, Calcitrion, Calcitonin…Do đó thận cũng có vai trò về chức năng nội tiết

+ Bài xuất nước tiểu để đào thải nước và các chất cần thải bỏ

* Vai trò sinh lý của bệnh thận :

+ Điều hòa cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan để duy trì sự hằng định của nội môi

- Điều hòa huyết áp động mạch thông qua hệ thống Angiotensin-Aidosteron Sản xuất các hormon tại chỗ để tự điều chỉnh dòng máu chảy qua thận như prostaglandin

Renin Góp phần điều hòa sản xuất hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoetin có tác dụng kích thích tủy xương biệt hóa hồng cầu

- Điều hòa chuyển caici, phospho thông qua sản xuất dạng hoạt hóa của Vitamin D3

- Điều hòa chuyển hóa thông qua các phân giải một số chất như Isulin, glucagon,…

1.3 Suy thận mạn và các phương pháp điều trị hiện nay

1.3.1 Định nghĩa và phân độ suy thận mạn [16 ]

1.3.1.1 Định nghĩa:

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm, mức lọc cầu thận (MLCT) giảm sút từ từ dẫn đến Urê và Creatinin máu tăng cao Nguyên nhân có thể

là do các tổn thương khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống, kẽ thận

hoặc ở mạch thận, gây xơ hoá và giảm dần số lượng các Nephron chức năng

1.3.1.2 Phân độ suy thận mạn :

* Phân độ suy thận mạn:

- Theo cách phân loại của Nguyễn Văn Xang:

Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn [11]

Mức độ suy

thận

MLCT (ml/phút)

Creatinin máu (mg/dl)

Creatinin máu (Mmol/l)

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính

Giai

đoạn Biểu hiện

MLCT (ml/phút/1 ,73m 2 )

tố nguy cơ tim mạch, làm chậm quá trình tiến triển bệnh thận

Giai

đoạn Biểu hiện

MLCT (ml/phút/1 ,73m 2 )

Chỉ định điều trị

3 Giảm mức lọc cầu

thận mức độ vừa 30 – 59

Chẩn đoán và điều trị các biến chứng do bệnh thận gây ra

Bắt buộc điều trị thay thế (nếu có hội chứng tăng ure máu)

1.4 Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ

1.4.1 Khái niệm về thận nhân tạo [11], [13]:

* Lọc máu là một phương pháp điều trị thay thế suy thận cấp

và mạn tính, sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận

1.4.2 Quả lọc thận nhân tạo [2] [35]

- Quả lọc thận là nơi diễn ra quá trình trao đổi nước và chất tan giữa máu bệnh nhân và dịch lọc thận, từ đó các sản phẩm ứ đọng của chuyển hóa sẽ được đào thải ra ngoài

1.4.3 Dây dẫn máu: gồm hai phần

+ Dây động mạch: Đưa máu từ bệnh nhân đến quả lọc (màu đỏ) + Dây tĩnh mạch: Đưa máu từ quả lọc trả về bệnh nhân (màu xanh

1.4.4 Hệ thống xử lý nước tinh khiết:

+ Khi lọc máu chu kỳ: cần làm cầu nối thông Động – tĩnh mạch

1.4.6 Máy thận nhân tạo: [38], [15]:

+Hệ thống tạo vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

+Hệ thống dịch lọc

+Hệ thống kiểm soát siêu lọc

1.4.7 Thành phần dịch lọc máu [38], [15], [26]:

+ Có2 loại dịch lọc máu: dịch Acetate và dịch Bicarbonate

1.4.8 Chống đông trong lọc máu [16], [34]

+ Heparin, enoxaparin…

1.4.9 Chỉ định lọc máu:

- Lọc máu chu kỳ cho BTMT giai đoạn cuối [1], [11:

Mức lọc cầu thận < 15ml/phút/1.73m2

- Lọc máu cấp :

+ Urê máu ≥ 30 mmol/l, Creatinin > 900

+ Tăng kali máu ≥ 6mmol/l

+ Vô niệu quá 48h, trơ với thuốc lợi tiểu

+ Thừa thể tích : phù toàn thân, phù não…

+ Có biểu hiện não như rối loạn tâm thần do hội chứng tăng uree máu

+ Đợt cấp của STM có một trong các biểu hiện trên,

+ Xử lý vật lý + Khử trùng tiệt khuẩn và bảo quản quả lọc + Các biện pháp tiệt trùng quả lọc:

+ Hoá chất: Peracetic acid + Nhiệt độ: nhiệt độ 80C, không bảo quản ở nhiệt độ

âm độ (0C)

1.5.1 Ưu điểm khi sử dụng lại quả lọc

- Giảm thiểu chất thải: + Tốt cho môi trường

+ Giảm chi phí xử lý chất thải

- Giảm các phản ứng màng lọc lần đầu

1.5.2 Nhược điểm khi sử dụng lại quả lọc

+ Nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus) nội độc tố và bệnh truyền nhiễm

1.5.3 Chống chỉ định của việc sử dụng lại quả lọc

- Đối với bệnh nhân: Có nhiễm HIV

1.5.4 Đánh giá hiệu quả của lọc máu [7]

* Chỉ số URR: Tỷ lệ hạ urê máu ( Urea Reduction Ratio)

URR (%) = ( Co - Ct)/ Co x100

Co: Nồng độ urê máu bệnh nhân trước buổi lọc

Ct: nồng độ urê máu bệnh nhân sau buổi lọc

* Tính Kt/V

Kt/V = -Ln {(Co/Ct) - 0.008 t} + [4 - 3.5 x (Co/Ct)] x UF/W

Co: Nồng độ Ure trong máu bệnh nhân trước buổi lọc tính bằng mmo/l Ct: Nồng độ Ure trong máu bệnh nhân ngay khi kết thúc buổi lọc tính bằng mmol/l

UF: số cân giảm của bệnh nhân trong buổi lọc tính bằng kg

W: Trọng lượng của bệnh nhân sau buổi lọc tính bằng kg

T: thời gian của buổi lọc được tính bằng giờ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện trên 114 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại đơn vị thận nhân tạo Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 06 năm 2019

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân khác nhau như viêm cầu thận mạn, viêm thận – bể thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống… đang được điều trị lọc máu thận nhân tạo tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thỏa mãn điều kiện sau đây :

+ Được lọc máu 3 lần/1tuần bằng máy Dialog - Hãng Bbraun + Bệnh nhân được sử dụng quả lọc F6HPS :

Qủa lọc F6HPS là quả lọc sợi rỗng sản xuất tại Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Lỗ thông động tĩnh mạch bị tắc, hẹp không đảm bảo lưu

lượng >250ml/ph

+ Đang có bệnh lý cấp tính như: phù phổi, viêm phổi nặng

cần có chương trình lọc máu riêng

+ Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

* Chỉ số cơ thể ( BMI – Body Mass Index) tính theo công thức :

BMI = cân nặng (kg ) / chiều cao (m) x chiều cao

*Chẩn đoán giai đoạn STMT(Theo Nguyễn Văn Xang)[11 ]

* Phân loại huyết áp cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên

(Liên uỷ ban về kiểm soát, đánh giá và điều trị tăng huyết áp -

Joint National Commite gọi tắt là JNCVII)

* 2.1.4 Đánh giá mức độ thiếu máu Theo tổ chức Y tế thế giới

(WHO)

13 g/dl (130 g/l ) ở nam giới

12 g/dl (120 g/l ) ở nữ giới

2.1.5 Phương pháp khử trùng quả lọc (xem phần phụ lục)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

* Cỡ mẫu : Tính theo công thức

Trong đó:

n: là cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu

Z: hê số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05, hệ số tin cậy Z=1,9

P = 0,92 (Nghiên cứu của khoa Thận nhân tạo bệnh viện Y học cổ

truyền Trung ương)

d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 0,05

Cỡ mẫu tính toán n = 114

* Phương pháp chọn mẫu : Chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Các bước tiến hành

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng trước, trong, sau khi lọc máu

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy

- Phát phiếu điều tra, làm bệnh án mẫu

- Thu thập số liệu và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê

2.3 Nội dung nghiên cứu:

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1.Đặc điểm tuổi giới

Biểu đồ 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

53,5 46,5

Nam Nữ

Thành thị Nông thôn

Biểu đồ 3.1 Nơi ở của đối tượng nghiên

Nhận xét: Phần lớn NB sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 63,2%

3.1.2 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Phần lớn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi có BMI ở mức độ vừa (18,5-22,9) chiếm 58,7% Chỉ có 32,5% bệnh nhân béo phì (≥ 23) BMI trung bình trong nghiên cứu là 21,75 ± 2,83

3.1.3 Đặc điểm thời gian lọc máu

Biểu đồ 3.3 Bảng phân bố bệnh nhân theo số năm đã lọc máu

Nhận xét :

Thời gian lọc máu của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu từ 1-5 năm chiếm 64,9% và chỉ có 0,9% bệnh nhân lọc máu <1 năm

Số năm lọc máu trung bình là 4,87±4,96 (năm)

3 1.4 Đặc điểm nghề nghiệp

Bảng 3.1.Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Hầu hết NB là lao động tự do (63,2%) và chỉ 1,8% là cán bộ,

nhân viên Số bệnh nhân hưu trí cũng chiếm tỷ lệ cao (34%)

Bảng 3.2 Các nguyên nhân gây suy thận mạn theo nhóm nghiên cứu

3.2 đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước và sau lọc

Bảng 3.3 Thay đổi huyết áp động mạch (mmHg) trong các lần lọc máu

Huyết áp động mạch Lần L 1 Lần L 6 P

Huyết áp

trước lọc

HATT 133,46±14,25 133,42±9,1 P >0,05 HATTr 82,35±8,01 82,39±6,39 P >0,05 Huyết áp

trong lọc

HATT 133,52±11,31 133,41±9,6 P> 0,05 HATTr 82,10±7,1 82,39±6,32 P >0,05 Huyết áp

sau lọc

HATT 132,53±11,09 132,26±9,9 P >0,05 HATTr 81,23±7,06 81,13±5,9 P >0,05

Bảng 3.4 Thay đổi chỉ số thân nhiệt (độ C) của bệnh nhân trước,

trong và sau lọc trong các lần lọc

Trước lọc 36,123,41 36,440,098 p>0,05 Trong lọc 36,760,12 36,780,105 p>0,05

Sau lọc 84,96±2,32 84,86±2,09 p>0,05

Nhận xét:

Sự khác biệt tần số mạch trước, sau lọc lần 1 và lần 6 không

có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.6 Các biểu hiện lâm sàng khác

Bảng 3.7 Phân nhóm cân siêu lọc trong các lần lọc

Tuy nhiên vẫn còn 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,0 % tăng > 3 kg giữa 2 lần lọc ở lần 1 và 21% tăng > 3 kg giữa 2 lần lọc ở lần 6

Bảng3.8 Đánh giá công thức máu của đối tượng nghiên cứu

3.3 chất lượng lọc máu qua các lần sử dụng

Bảng 3.10 Tỷ lệ hạ urê máu (URR) ở lần sử dụng quả lọc lần 1

Bảng 3.11 Tỷ lệ hạ urê máu (URR) sau sử dụng quả lọc lần 1

Tỷ lệ hạ ure máu sau lọc lần 1 và lần 6 ở nam thấp hơn nữ có

ý nghĩa thống kê với p<0,05 Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn đạt mức > 65%

Chỉ số Kt/V sau sử dụng quả lọc lần 1 (1,32±0,15) cao hơn có ý

nghĩa so với lần 6 (1,29±0,17) với p <0,05 Tuy nhiên chỉ số này vẫn

Nhận xét :

Chỉ số Kt/V ở nam khi sử dụng quả lọc lần 1 và lần 6 đều thấp hơn nữ có ý nghĩa với p<0,05 Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn đạt Kt/V ≥1,2

3.4 một số triệu chứng lâm sàng liên quan đến tái sử dụng quả lọc

Bảng 3.16 Biểu hiện lâm sàng trong quá trình sử dụng lại quả lọc

Bảng 1.17 Sự liên quan giữa tình trạng dị ứng của người bệnh

với quả lọc

Biến số nghiên cứu Người bệnh lọc máu

Bảng 3.18 Theo dõi dấu hiệu thoát màng (rách màng), đông máu trong Quá trình lọc máu

Hồng cầu trong dịch sau lọc

* Về tuổi và giới:

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,46 ± 14,94, cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất 26 Nhóm tuổi thường gặp từ 30 – 59 chiếm tỉ lệ 50,8% Ở người bình thường đây là độ tuổi lao động sung sức nhất, do đó mắc bệnh STM ở độ tuổi này sẽ làm ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao động, và cống hiến cho xã hội

4.2 Những thay đổi về số lượng hồng cầu, Hb, Hct, TC,BC của

NB chạy thận nhân tạo chu kỳ:

Số lượng HC, Hb, Hct trung bình của nhóm BN nghiên cứu thấy chủ yếu BN bị thiếu máu nhược sắc mức độ nhẹ (66,7%), vì NB trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng EPO

* Về cơ cấu các nguyên nhân gây STM

Qua nghiên cứu 114 NB lọc máu chu kỳ, chúng tôi thấy rằng nguyên nhân gây suy thận trong nghiên cứu chủ yếu do mắc bệnh đái tháo đường typ II chiếm tỉ lệ 62,3%, sau đó là viêm cầu thận mạn (29,8%)

* Về thời gian lọc máu

Thời gian lọc máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

là 4,87± 4,96 (năm), trong đó ngưòi lọc máu ít năm nhất là 1 năm và

cao nhất là >15 năm Có 64,9% NB thời gian lọc máu từ 1 – 5 năm Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng ( Bệnh viện Bạch Mai-2014) [19] cho biết số năm lọc máu TB của các bệnh nhân nghiên cứu là: 4,71 ± 3,14 năm, kết quả này ít hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi

4.3 Thay đổi các chỉ số thân nhiệt và huyết động của các BN trong các lần lọc máu:

* Sự thay đổi về thân nhiệt ( 0 C):

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thân nhiệt trước lọc ,trong và sau lọc của lần lọc ở từng lần lọc khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05, sự khác nhau này có thể là do trong quá trình lọc dịch lọc luôn được hâm nóng ở nhiệt độ từ 370C đến khoảng 380C nên sẽ làm cho thân nhiệt tăng lên trong và sau lọc, nhưng sự tăng lên này chỉ ở một mức nhất định chứ không gây tăng thân nhiệt quá cao hoặc gây sốt cho bệnh nhân

* Thay đổi tần số mạch trong các lần lọc (chu kỳ/phút-ck/f):

Chúng tôi cũng không thấy có sự thay đổi khi so sánh tần số mạch TB trước, trong hoặc sau lọc giữa các lần sử dụng lại quả lọc (p>0,05) Như vậy là việc sử dụng lại quả lọc đến lần thứ 6 không làm thay đổi tần số mạch của NB trước và sau lọc máu