Luận văn tiến hành đánh giá kết quả chăm sóc và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hupercapnia) Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh
Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là bệnh lý rất nặng nề, luôn đe dọa tính mạng của trẻ, để điều trị SHH ở trẻ sơ sinh đạt hiệu quả, ngoài những kỹ thuật điều trị SHH nói chung như đảm bảo thông khí, chống toan hóa máu, trợ tim mạch…, khi điều trị SHH cho trẻ sơ sinh cần đặc biệt quan tâm đến chăm sóc thân nhiệt của trẻ, tình trạng dinh dưỡng (chống suy kiệt), vệ sinh vô khuẩn để tránh lây nhiễm chéo cũng như nhiễm trùng cơ hội
Chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp sơ sinh đòi hỏi được thực hiện theo một quy trình điều dưỡng nghiêm ngặt, được thực hiện bởi các điều dưỡng chuyên khoa mới nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các tổn thương cơ quan và cải thiện tình hình tử vong Tuy nhiên, việc chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp cũng như ảnh hưởng của việc chăm sóc đến kết quả điều trị trẻ sơ sinh SHH vẫn chưa được nghiên
cứu, đánh giá Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng chăm
sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2019” nhằm 2 mục tiêu:
• Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh suy hô
hấp tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2019
• Đánh giá kết quả chăm sóc và phân tích một số yếu tố liên
quan đến kết quả chăm sóc đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa
Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm phát triển và chức năng hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh 1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.2 Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.2.1 Khái niệm
Suy hô hấp (SHH) là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng
Trang 2trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm O2 máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) [4] Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan
hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong đó, bệnh màng trong (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [4]
1.2.2 Dịch tễ học
1.2.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ
1.4.2 Điều trị nguyên nhân
1.5 Chăm sóc của điều dưỡng đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp
1.5.1 Nguyên tắc chăm sóc
- Dự phòng hạ thân nhiệt
- Đảm bảo thông khí
- Đảm bảo dinh dưỡng
- Đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn
- Đảm bảo vệ sinh
1.5.2 Chăm sóc cụ thể
a Chăm sóc dự phòng hạ thân nhiệt
b Quy trình chăm sóc và theo dõi thở oxy
c Chăm sóc trẻ thở CPAP
d Chăm sóc trẻ có đường truyền tĩnh mạch
e Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp
f Chăm sóc vệ sinh thân thể, chăm sóc rốn
g Chăm sóc bệnh nhi trước và sau bơm surfactant:
1.5.3 Phòng ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.6 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp
-Trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân có thể ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc trẻ Ở trẻ sơ sinh non tháng các hệ cơ quan chưa hoàn chỉnh, hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh, trung tâm điều hòa chưa hoàn chỉnh dẫn đến việc duy trì thân nhiệt trẻ sơ sinh non tháng khó khăn
Trang 3Mặt khác ở trẻ non tháng hệ thống tiêu hóa chưa hoàn chỉnh nên việc nuôi dưỡng trẻ khó khăn hơn
- Trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân việc thực hiện các thủ thuật trên cơ thể trẻ khó khăn hơn, đặc biệt là kỹ thuật đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, catherter ngoại vi khó khăn do thành mạch nhỏ, dễ
vỡ nên việc chăm sóc trẻ qua đường tĩnh mạch khó khăn
1.7 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
Nghiên cứu của Saeed Zaman và cộng sự năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24% Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng [46]
Nghiên cứu của Ghafoor và cộng sự năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% (trích dẫn từ [46]) Năm 2015, Maryam Saboute và cộng sự công bố nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm 2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai
<34 tuần nhập viện ở Khoa hồi sức tích cực Tất cả đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: cực kỳ non tháng (<28 tuần), rất non tháng (28 đến <32 tuần) và non tháng vừa phải (32 đến 34 tuần) Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc ARDS chiếm 65,6% số trẻ; tuy nhiên tỉ lệ mắc ARDS không khác nhau giữa ba nhóm Tuổi thai và tỉ lệ tử vong tỉ lệ
Trang 4nghịch với nhau (p = 0,05) Thời gian dùng Betamethasone trước khi sinh ở nhóm trẻ sống dài hơn ở nhóm tử vong (p<0,05) [47]
1.7.2 Tại Việt Nam
Phạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% Năm 2005, tác giả Đinh Phương Hòa công bố nghiên cứu cho thấy
có tỉ lệ mắc BMT lên tới 87,18% Mẹ vỡ ối sớm có tỉ lệ bệnh là 61,36%,
mẹ dùng corticoid trước sinh có thể làm giảm nguy cơ BMT 2,32 lần so với nhóm không dùng corticoid [14]
Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh năm 2010 tại Khoa Nhi sơ sinh – Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy nguyên nhân thường gặp là nhiễm khuẩn sơ sinh, ngạt, tim bẩm sinh, kết quả chăm sóc điều trị với tỉ lệ khỏi không bị di chứng là 91,7%, tỷ lệ tử vong là 6,4% và di chứng não thiếu khí là 1,9% [12]
Một nghiên cứu khác cũng của tác giả Trần Thị Yến Linh năm
2012 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế về đánh giá hiệu quả công tác chăm sóc ở trẻ sơ sinh được sử dụng surfactant đã đi đến kết luận: chăm sóc điều dưỡng tốt giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và rút ngắn thời gian nằm viện [13]
Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là trẻ suy hô hấp
- Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
- Sàng lọc 100% trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập viện Tất cả bệnh
nhân được khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Sau khi sàng lọc, chúng tôi chọn được 212 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
Trang 52.1.2 Địa điểm nghiên cứu
- Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/1/2019 đến 30/6/2019
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ
Trong đó:
n: số trẻ tối thiểu để nghiên cứu
Z2 1 - α/2: hệ số giới hạn tin cậy; (với α = 0,05 → Z1 - α/2 = 1,96) p: tỉ lệ SHH ở trẻ sơ sinh (theo NC của Christian L Hermansen
là 7% [19])
d: sai số mong muốn (chọn d = 0,05)
Thay vào công thức có cỡ mẫu tối thiểu là 101 trẻ
Theo công thức cỡ mẫu là 101 tuy nhiên trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 212 bệnh nhi vào đối tượng nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện: toàn bộ trẻ sơ sinh được chẩn đoán suy
hô hấp tại khoa sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán suy hô hấp, điều trị nội trú tại khoa Sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 6 năm 2019 được thu thấp các số liệu cần thiết theo mẫu hồ sơ bệnh án
Thu thập số liệu mục tiêu 1
Trang 6đầu chi, toàn thân, thở rên, rút lõm lồng ngực, có cơn ngừng thở
Cận lâm sàng
- Thu thập cận lâm sàng theo mẫu bệnh án:
+ Xét nghiệm khí máu động mạch PaO2, PaCO2 + Độ bão hòa oxy qua mao mạch SpO2
Thu thập số liệu mục tiêu 2
- Thu thập các biện pháp chăm sóc trẻ theo hồ sơ bệnh án: + Các chỉ số lâm sàng
+ Các thủ thuật cấp cứu suy hô hấp của bác sỹ
+ Các đánh giá của điều dưỡng
2.3 Các biến số nghiên cứu
2.4 Nội dung nghiên cứu
- Tất cả các trẻ sơ sinh vào điều trị tại Khoa sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin về phía mẹ bằng cách phỏng vấn trực tiếp
mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp được đưa vào nghiên cứu
- Hỏi bệnh sử, tiền sử: Tuổi thai, khai thác các yếu tố nguy cơ của mẹ, apgar lúc sinh và quá trình bệnh lý
- Khám lâm sàng: Nhiệt độ, cân nặng, tuổi thai, tình trạng ý thức, nhận định tình trạng suy hô hấp
- Thực hiện các quy trình điều dưỡng đối với trẻ sơ sinh bị suy
Trang 72.5 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Các chỉ số chung thu thập theo mẫu bệnh án
- Khám lâm sàng và thực hiện thủ thuật do bác sĩ khoa sơ sinh trực tiếp thực hiện Tiến hành đánh giá lâm sàng của điều dưỡng
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm khi máu động mạch bằng máy đo khí máu NOVA Biomedical tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
2.6 Sai số và cách khống chế sai số
• Sai số
Việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số do không đồng nhất giữa các điều tra viên cũng như thái độ hợp tác của đối tượng khi tham gia nghiên cứu
• Cách khắc phục
- Hướng dẫn cẩn thận và đầy đủ về cách điền phiếu khảo sát cho
điều tra viên, nói cho đối tượng hiểu về mục đích sử dụng thông tin
- Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý phải được yêu cầu nhóm
nghiên cứu bổ sung ngay
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành trên những đối tượng tự nguyện đồng ý tham gia nghien cứu
- Cam kết tiến hành nghiên cuwua với tinh thần trung thực, khách quan
- Tôn trọng hạnh phúc, quyền, lòng tin , nhận thức, phong tục tập quán của đối tượng nghiên cứu
- Hạn chế tối đa các nguy cơ có hại và phiền phức với đối tượng nghiên cứu
- Thông tin được giữ bí mật, phục vụ cho chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và nghiên cứu
- Đảm bảo tính công bằng trong nghiên cứu, đặt lợi ích và sức khỏe của đối tượng tham gia nghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu
Trang 8- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Được giám sát bởi Hội dồng khoa học bệnh viện,
- Nghiên cứu được sự tiến hành khi Hội đồng đạo đức phê duyệt
2.9 Sơ đồ nghiên cứu
Không đủ tiêu chuẩn
Các trẻ sơ sinh điều trị nội trú tại khoa
Sơ Sinh Các triệu chứng suy hô hấp:
- Thở nhanh >60l/phút, thở chậm<30 lần/phút
Đủ tiêu chuẩn, chọn vào nghiên cứu 212
Thực hiện các quy trình chăm sóc:
Hút dich, Đặt ống thông dạ dày, Chăm sóc nuôi dưỡng tĩnh mạch, Nằm lồng ấp,
Thở oxy, thở cpap, thở máy
Mô tả đặc điểm
lâm sàng, cận
lâm sàng
Mô tả thực trạng chăm sóc trẻ
- Đánh giá kết quả chăm sóc,
- Một số yêu tố liên quan
Trang 9CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=212)
Biều đồ 3.1 Phân bố trẻ bệnh theo giới tính
Nhận xét: Trong số 212 đối tượng nghiên cứu tỷ lệ trẻ sơ sinh
suy hô hấp ở nam (55,2%) cao hơn ở trẻ nữ (44,8%)
Bảng 3.1 Phân bố trẻ bệnh theo cân nặng (n=212)
Cân nặng (gram) Người bệnh Tỷ lệ (%)
Trang 10Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp chiếm 59,7%
số trẻ sơ sinh suy hô hấp
3.2 Nguyên nhân gây suy hô hấp
Bảng 3.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp
Nhận xét: Trong số nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh,
nguyên nhân do bệnh lý đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 49,5%,
tiếp đến là bệnh màng trong 43,9%
Bảng 3.4 Nguyên nhân gây suy hô hấp theo tuổi thai
Tuổi thai Nguyên nhân gây suy hô hấp
Nhận xét: Trẻ càng non tháng nguyên nhân suy hô do bệnh màng
trong càng lớn, ngược lại tỷ lệ viêm phổi càng cao khi tuổi thai càng lớn
Bảng 3.5 Nguyên nhân gây suy hô hấp theo cân nặng
Trang 11Nhận xét: Trẻ có cân nặng càng thấp thì nguyên nhân gây suy hô
do bệnh màng trong càng lớn Tỷ lệ viêm phổi cao khi cân nặng cao
3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh suy hô hấp
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n=212)
Nhận xét: Đánh giá triệu chứng lâm sàng của 212 trẻ suy hô
hấp sơ sinh khi nhập viện, chúng tôi nhận thấy: Biểu hiện rối loạn nhịp thở chiếm tỷ lệ lớn 125 trẻ chiếm 59%, giảm SPO2 <90 % chiếm
pH± SD PaCO2± SD PaO2± SD HCO3-± SD
< 32 tuần 7,327±0,19 48,57±13,07 52,36±18,72 23,38±4,07 32-35 tuần 7,318±0,082 46,69±11,11 62,20±27,77 24,26±3,72 35-37 tuần 7,333±0,061 49.40±12,61 68,6±19,76 24,95±3,43
>37 7,332±0,098 48,63±13,13 61,35± 42,01 24,43±4,82
Trang 12Tổng 7,321±0,097 47,82±12,20 61,32±33,57 24,29±4,20
Nhận xét: Khí máu khi vào viện ở các tuổi thai đều có các biểu
hiện suy hô hấp với pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng, có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi thai tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê p>0.05
Nhận xét: Trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị thở máy, thở
cpap chiếm tỷ lệ 78,3% Không có trường hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp được phẫu thuật tại bệnh viện
3.5 Chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp
Bảng 3.10 Thực hiện các biện pháp chăm sóc sơ sinh
Thực hiện chăm sóc điều dưỡng Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều dưỡng thực
hiện các chăm sóc cơ bản nhằm đảm bảo các yếu tố thông khí, dinh dưỡng, cân bằng điện giải chiếm trên 80 %
Trang 13Biểu đồ 3.3 Tình trạng thân nhiệt của trẻ khi nhập viện
Nhận xét: Trong số 212 trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập viện có 7
trẻ (3,3%) bị hạ thân nhiệt do quá trình vận chuyển vào khoa
Nhận xét: Số trẻ được ủ ấm bằng phương pháp lồng ấp chiếm
tỷ lệ cao 83,6%, chưa áp dụng phương pháp kangaroo muộn tại khoa
Bảng 3.12 Kết quả chăm sóc thân nhiệt
Kết quả chăm sóc thân nhiệt Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp có 5
trường hợp hạ thân nhiệt
Bảng 3.13 Tình trạng nuôi dưỡng của trẻ qua đường tiêu hóa
Tình trạng nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp phải hỗ trợ dinh dưỡng
qua ống thông chiếm tỷ lệ 90,1%
Trang 14Bảng 3.14 Kết quả thực hiện nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
Kết quả nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Nhìn chung việc thực hiện nuôi dưỡng trẻ qua
đường tiêu hóa nhìn chung đảm bảo, các yêu cầu đều đạt trên 90%
Bảng 3.15 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Hỗ trợ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Người bệnh Tỷ lệ (%)
Bảng 3.16 Kết quả nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Kết quả nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Người bệnh Tỷ lệ
(%)
Theo dõi, phát hiện và xử trí sớm tai biến 169 96,6
Nhận xét: Trong 175 trẻ có nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
có 6 (3,3%) trẻ có biểu hiện đỏ nhẹ tại vị trí đặt kim luồn
Bảng 3.17 kết quả chăm sóc trẻ thở oxy
Kết quả chăm sóc trẻ thở oxy Người bệnh Tỷ lệ (%)
Đảm bảo nguồn, lưu lượng, độ ẩm oxy 75 100
Nhận xét: Trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp thở
oxy có 2 trường hợp (3%) bị tấy đỏ tại mũi do cố định không tốt
Trang 15Bảng 3.18 Kết quả chăm sóc trẻ thở cpap, thở máy
Kết quả chăm sóc trẻ thở cpap, thở máy Người bệnh Tỷ lệ (%)
Đảm bảo nguồn, chỉ số, độ ẩm oxy 186 100
Nhận xét: Trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp thở cpap, thở
máy có 6 trường hợp cố định ống nội khí quản chưa tốt để tuột nội khí quản
Bảng 3.19 Kết quả vệ sinh thân thể và rốn
Vệ sinh thân thể và rốn Người bệnh Tỷ lệ (%)
Tắm hay vệ sinh cơ thể hàng ngày và khi bẩn 212 100 Tắm trong phòng kín, không gió lùa 212 100
Nhận xét: 100% các trẻ sơ sinh suy hấp được vệ sinh cơ thể và
rốn hàng ngày và đảm bảo các yêu cầu khi vệ sinh
Bảng 3.20 Kết quả chăm sóc chung
Kết quả chăm sóc chung Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có 19 trẻ chưa nhận được kết quả chăm sóc tốt nhất là
đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng, thân nhiệt, hô hấp, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh cơ thể
Bảng 3.21 Kết quả điều trị và chăm sóc
Kết quả điều trị và chăm sóc Người bệnh Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 212 trẻ sơ sinh suy hô hấp có 25 (11,8%) trẻ
chuyển tuyến trên điều trị tiếp, có 10 trường hợp tử vong hoặc nặng xin về